Hypertensio 24.8.2012 Meilahti ls. 4 Ilkka Tikkanen Dosentti, osastonylilääkäri sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Medisiininen tulosyksikkö, nefrologian klinikka, ja Helsinki Hypertension Centre of Excellence Kohonnut verenpaine, Käypä hoito suositus Duodecim 2002; 118:110-126, 2. päivitys 23.11.2009 ESH/ESC Hypertension guidelines 2007, update 2009
Sydän- ja verisuonisairaudet: maailmanlaajuinen ongelma Kaplan MN, Opie LH,Lancet 2006; 367:168-176 Kohonnut verenpaine aiheuttaa eniten kuolemantapauksia Korkea verenpaine Tupakka Korkea kolesteroli Aliravitsemus Suojaamaton seksi Vähäinen hedelmien ja vihannesten käyttö Ylipaino Vähäinen liikunta Alkoholi Pilaantunut vesi ja puutteellinen hygienia Kiinteiden polttoaineiden sisätilasavut Raudan puutos Ilman saasteet Sinkin puutos A vitamiinin puutos Terv.huollon injektiot Työtapaturmat 0 2 4 6 8 Kuolemien määrä (miljoonia) World Health Organization 2002
Kohonnut verenpaine Sydän- ja verisuonisairauksien vaara lisääntyy tasaisesti verenpaineen noustessa Kohonnut verenpaine on monitekijäinen sairaus, jonka syntyyn vaikuttavat verenpaineen säätelytekijät ja geenit yhdessä ympäristötekijöiden kanssa Perintötekijöillä on arveltu olevan merkitystä 30% 60% sairastuneista Verenpaineen hoitosuosituksen mukaan verenpaine on kohonnut, jos se ylittää arvon 140/90 (Käypä hoito suositus. Kohonneen verenpaineen hoito. Duodecim 2002: 118; 110-126 ;päivitetty 26.9.2005, uusi päivitys 2009) Verenpaine ja aivohalvauskuolleisuus 61 tutkimusta, 12 000 aivohalvauskuolemaa Lancet 2002; 360:1903-1913
Verenpaine ja koronaaritautikuolleisuus 61 tutkimusta, 34 000 sepelvaltimotautikuolemaa Lancet 2002; 360:1903-1913 Verenpaine Suomessa Tietoisuus kohonneesta verenpaineesta ja hoitotilanne Noin puolella 35 64-vuotiaista miehistä ja kolmasosalla naisista on kohonnut verenpaine (>140 ja/tai 90 mmhg) Vain noin puolet arvon 140 tai 90 mmhg ylittävistä on tietoisia kohonneesta verenpaineestaan, noin puolet tietoisista käyttää verenpainelääkitystä ja vain 25 30 %:lla heistä verenpaine alittaa arvot 140 ja 90 mmhg. Epätyydyttävään hoitotilanteeseen on useita syitä: suomalaisten yleisesti korkea verenpainetaso kohonneen verenpaineen vaaratekijöiden puutteellinen hallinta hoidon suhteellisen myöhäinen aloittaminen lääkehoidon tehoton suuntaaminen ja toteutus. Duodecim 2002; 118:110-126, 2. päivitys 23.11.2009
Suurin osa potilaista ei ole hoitotavoitteessa Meriranta P et al. SLL. 2004;59(36):3253-3258 Wang, Y. R. et al. Arch Intern Med 2007;167:141-147 32 Verenpainetason arviointi
Mittauksen toteutus Mittausta edeltävän puolen tunnin aikana vältettävä raskasta fyysistä ponnistelua kofeiinipitoisia juomia (kahvi, tee, kolajuomat) tupakointia Ensimmäinen mittaus tehdään vasta, kun tutkittava on istunut 5 minuuttia mittauspaikalla mansetti olkavarteen kiinnitettynä Elohopeamittari tai testeissä hyväksytty malli, tarkistus ja kalibrointi joka toinen vuosi Oikeankokoinen mansetti Painelukemat luetaan ja kirjataan 2 mmhg (digitaalimittarilla 1 mmhg) tarkkuudella Mittaus tehdään yhdellä mittauskerralla vähintään kaksi kertaa; kahden viimeisen mittauksen keskiarvo (ns. kaksoismittaus) Mittauksen toteutus mittaustilanne on rauhoitettava psyykkisesti ja fyysisesti, ja puhumista vältettävä aktiviteetti SBP(mmHg) DBP (mmhg) työ +16 +13 kävely +12 +5,5 puhelinkesk. +9,5 +7,2 syöminen +8,8 +9,5 puhuminen +6,7 + 6,7 rentoutuminen 0 0 nukkuminen -10,0-7,6
Verenpainetason arviointi Lasketaan vähintään neljänä eri päivänä tehtyjen kaksoismittausten keskiarvo Kohonnut verenpaine Terveydenhuollon mittaus vs kotimittaus vs pitkäaikaisrekisteröinti RR systolinen >140 mmhg tai diastolinen >90 mmhg - vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo Kotimittaus: >135/85 mmhg - vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo Pitkäaikaisrekisteröinti: 24 tunnin keskiarvo >130/80 mmhg valvetaso >135/85 mmhg unitaso >120/70 mmhg
Kohonnut verenpaine, Käypä hoito -suositus, 2. päivitys 23.11.2009 Hypertensiopotilaan perustutkimukset ja sekundaarisen hypertension poissulku
Hypertensiopotilaan perustutkimukset pvk P-K, P-Na S-krea (egfr) U-prot, U-eryt (U-alb/kreat-suhde) veren glukoosi kol, LDL-kol, HDL-kol, trigly EKG (Sokolow-Lyonin ja Cornellin kriteerit) thorax-rtg (sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä) Hypertension eksogeeniset syyt Ravinto- ja nautintoaineet runsas suolan käyttö alkoholi tupakka ja tupakkavalmisteet huumeet (amfetamiini, kokaiini, stimulantit) lakritsiuutetta sisältävät tuotteet Lääkkeet tulehduskipulääkkeet glukokortikoidit, mineralokortikoidit, anaboliset steroidit sympatomimeettejä sisältävät nuha-, yskän- ja allergialääkkeet jotkut psyykenlääkkeet siklosporiini, takrolimuusi erytropoietiini e-pillerit
Lakritsi ja verenpaine hypertensio hypokalemia natriumretentio pienetkin määrät riittävät - kynnys annosta ei luotettavasti määritelty osa ihmisistä herkkiä - verenpainevaikutus vaihtelee mekanismi täysin tunnettu - lakritsihappo estää munuaisissa kortisolin muuttumista inaktiiviseksi kortisoniksi - ylimääräinen aktiivinen kortisoli sitoutuu voimakkaasti mineralokortikoidireseptoreihin Lakritsi Primaari aldosteronismi
Lakritsi ja verenpaine (2) kaikki tummat karkit, purkat ja salmiakit; lisäksi lakritsiuutetta sisältävä tee, jotkut luontaistuotteet ja lääkkeenomaiset valmisteet ja jotkut alkoholijuomat sisältävät vaihtelevia määriä lakritsihappoa lakritsin käytön loputtua verenpainevaikutus kestää pitkään, jopa kuukausia Suositus * hypertensiopotilaan syytä välttää tummia makeisia ja lakritsiuutetta sisältäviä tuotteita Epäily sekundaarisesta hypertensiosta Nuori potilas (kaikki <20 v., jos lääkehoito <30 v.) Sekundaariseen hypertensioon viittaavat oireet tai löydökset Systolinen verenpaine >220 mmhg tai diastolinen verenpaine >120 mmhg Äkkiä alkanut tai vaikeutunut hypertensio Kolmois- neloslääkityksellä ei hoitotavoitteessa Munuaisten vajaatoiminta, proteinuria tai hematuria Hypokalemia
Sekundaarisen hypertension syyt Tavalliset Munuaissairaudet Renovaskulaarinen hypertensio Primaarinen aldosteronismi Harvinaiset Muut endokrinologiset syyt akromegalia Cushingin oireyhtymä feokromosytooma kilpirauhasen toimintahäiriöt primaarinen hyperparatyreoosi Muut syyt uniapnea aivokasvaimet aortan koarktaatio geneettiset syyt (mm. Liddlen oireyhtymä) Sekundaarisen hypertension seulonta Munuaissairaudet: plv, S-kreat, munuaisten kaikututkimus Renovaskulaarinen hypertensio: munuaisten magneettiangiografia (doppler uä, CT-angiografia, kaptopriilinefrografia) Primaarinen hyperaldosteronismi: P-kalium, P-aldosteroni/ reniinisuhde Feokromosytooma: du-metanefriinit Muut endokrinologiset sairaudet - kilpirauhassairaudet: S-TSH - Hyperparatyreoosi: S-kalsium - Cushingin oireyhtymä: 1 mg:n dexametasonikoe Aortan koarktaatio: verenpaine ja pulssit käsistä ja jalasta Uniapnea: anamneesi, status
Sydän - ja verisuonitautivaaran arviointi (muut vaaratekijät, kohdeelinvauriot) Keskeiset sydän- ja verisuonitautien vaaratekijät Verenpainetaso Tupakointi Diabetes Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt Sukurasite
Sydän- ja verisuonisairaudet ja kohde-elinvauriot sydänsairaudet ja -vauriot vasemman kammion hypertrofia sepelvaltimotauti sydämen vajaatoiminta aivoverisuonisairaudet perifeerinen valtimosairaus munuaisvaurio retinopatia 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension European Society of Hypertension European Society of Cardiology Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 Journal of Hypertension 2009;27, October issue
Factors influencing Prognosis Risk Factors Systolic and diastolic BP levels Levels of pulse pressure (in the elderly) Age (M>55 years; W>65 years) Smoking Dyslipidaemia TC>5.0 mmol/l (190 mg/dl) or LDL-C >3.0 mmol/l (115 mg/dl) or HDL-C:M <1.0 mmol/l (40 mg/dl), W <1.2 mmol/l (46 mg/dl) or TG >1.7 mmol/l (150 mg/dl) Fasting plasma glucose 5.6-6.9 mmol/l (102-125 mg/dl) Subclinical Organ Damage Electrocardiographic LVH (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*ms) or Echocardiographic LVH (LVMI M 125g/m², W 110 g/m²) Carotid wall thickening (IMT >0.9 mm) or plaque Carotid-femoral pulse wave velocity >12 m/sec Slight increase in plasma creatinine: M: 115-133 mol/l (1.3-1.5 mg/dl); W: 107-124 mol/l (1.2-1.4 mg/dl) Low estimated glomerular filtration rate (<60 ml/min/1.73 m ²) or creatinine clearance (<60 ml/min) Abnormal glucose tolerance test Ankle/Brachial BP index <0.9 Abdominal obesity (Waist circumference >102cm (M), 88cm (W)) Family history of premature CV disease (M at age <55 years, W at age <65 years) Microalbuminuria 30-300 mg/24h or albumin-creatinine ratio: 22 (M), or 31 (W) mg/g creatinine Sydän ja verisuonitautivaaran arviointi vastaanotolla Sydämen ja valtimoiden auskultaatio Perifeeristen valtimoiden tunnustelu Paino, painoindeksi ja vyötärönympärys EKG (Sokolow-Lyonin ja Cornellin kriteerit) sydämen ultraäänitutkimus tarvittaessa S-krea, egfr munuaisten ultraäänitutkimus tarvittaessa U-prot; mikroalbuminuria fp-glukoosi, kol, LDL-kol, HDL-kol, trigly silmänpohjat (diastolinen paine >120 mmhg)
Systolinen verenpaine (mmhg) 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 Ei tupakoi Naiset Tupakoi 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 4 5 6 7 3 3 3 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 1 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 8 9 10 11 13 5 6 7 8 9 3 4 5 5 6 2 3 3 4 4 4 5 5 6 7 3 3 4 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ikä 65 60 55 50 40 Miehet Tupakoi 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 SCORE Kokonaiskolesteroli mmol/l Ei tupakoi 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 9 11 13 15 18 18 21 24 28 33 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24 4 5 6 7 9 3 3 4 5 6 8 10 12 14 17 6 7 8 11 12 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 3 4 5 6 7 2 3 3 4 5 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 150 200 250 300 mg/dl 2003 ESC 15% tai enemmän 10% -14% 5%-9% 3%-4% 2% 1% < % Taulukkoa käytetään Kuolemaan johtavan kardiovaskulaaritapahtuman riski Euroopan korkean riskin maissa kaikissa Euroopan maissa lukuunottamatta niitä, joissa katsotaan riskin olevan matalampi (Belgia, Ranska, Kreikka, Italia, Luxemburg, Espanja, Sveitsi, Portugali) De Backer G, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl 1):S1-S78. Kohonneen verenpaineen hoito
Kohonneen verenpaineen hoito Lääkkeetön hoito Lääkehoito - yhdistelmähoitoa tarvitaan yli puolella potilaista hoitotavoitteen saavuttamiseksi Muiden riskitekijöiden hoito - tupakointi, diabetes, dyslipidemia, valtimotukosalttius Kohonnut verenpaine, Käypä hoito -suositus, 2. päivitys 23.11.2009
Elintapamuutokset kohonneen verenpaineen ehkäisyssä ja hoidossa Elintapamuutosten verenpainevaikutukset Elintapa Elintapamuutoksen Verenpainevaikutus suuruus Natrium -2000 mg (-5 g NaCl) -7/-4 mmhg Kalium +2000 mg -3/-2 mmhg Kalsium +1000 mg -2/0 mmhg Magnesium +400 mg 0/-2 mmhg Kuitu +11 g -2/-2 mmhg Kalarasvat +4800 mg -3/-1.5 mmhg Alkoholi -21-28 annosta/vko -4/-2 mmhg Liikunta Säännöllinen liikunta -5/-4 mmhg Painon lasku 4-8 % painon lasku -6/-3 mmhg Duodecim 2002; 118:110-126, 2. päivitys 23.11.2009
Suola ja verenpaine Suolan (NaCl:n) käyttö keskimäärin 8-10 g/vrk Tavoite 5 g/vrk Suolarajoitus tehoaa 100 mmol:n eli 6 g:n vähennys -> RR laskee 9/5 mmhg vasemman kammion massa pienenee kardiovaskulaaritapahtumien vaara vähenee (BMJ 2007) Suolan käyttöä voidaan mitata du-natrium 100 mmol/vrk vastaa n. 6 g suolaa (NaCl:ia) Suolarajoitus osana lääkehoitoa tehostaa ACE:n estäjien ja ATR-salpaajien vaikutusta tehostaa myös beetasalpaajien vaikutusta vähentää diureettilisän tarvetta Runsas suolan käyttö ja ennuste 24-elok-12
Suolan vähentäminen ja ennuste Cook et al., BMJ 2007 Pienikin suolankäytön vähentäminen pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä! 24-elok-12
Pienikin suolankäytön vähentäminen pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä! Suolan käytön vähentäminen 3 grammalla henkilöä kohti väestötasolla on yhtä tehokkaasta kuin tupakoinnin lopettaminen laihduttaminen kolesterolin alentaminen Hyöty koskettaa kaikkia henkilöitä On erittäin kustannustehokasta 24-elok-12 Bibbins-Domingo et al. NEJM, Jan 20, 2010 Onnistuneella elintapahoidolla voidaan alentaa verenpainetta ja vähentää jopa yli 75% sydän- ja verisuonisairauksia Franco OH et al., BMJ 329:1147-1150, 2004
Kohonneen verenpaineen lääkehoito Lääkehoidon tavoitteet Lääkehoidon tärkein tavoite on estää verenpainetaudin aiheuttamia seuraussairauksia alentamalla verenpaine normaalille tasolla ja korjaamalla sydän- ja verisuonimuutoksia Vähentää kuolleisuutta ja sairastavuutta Essentielliin verenpainetautiin ei ole spesifistä lääkehoitoa, koska taudin etiologia on tuntematon Käytössä olevat lääkkeet vaikuttavat elimistön verenpainetta sääteleviin järjestelmiin
Lääkehoidon aloitusrajat aina kun RR >160/100 mmhg mikäli RR >140/90 mmhg ja potilaalla diabetes munuaissairaus kohde-elinvaurio (LVH, mikroalbuminuria) sydän- ja verisuonisairaus (koronaaritauti, sydämen vajaatoiminta, stroke, TIA, perifeerinen ASO) useita muita riskitekijöitä (SCORE>5%) Duodecim 2002; 118:110-126, 1. päivitys 26.9.2005 Verenpaineen hoidon tavoitetasot Verenpainetta alentavan hoidon tavoite <140/85 mmhg <130/80 mmhg jos potilaalla on diabetes, munuaissairaus, sairastettu aivohalvaus tai sydäninfarkti <125/75 mmhg mikäli diabeettiseen tai ei-diabeettiseen munaissairauteen liitty proteinuria yli 1 g/vrk <150/85 mmhg voi olla käytännön tavoite yli 80-vuotiailla Kotimittausten tavoitetasot 5/5 mmhg matalammat Duodecim 2002; 118:110-126, 2. päivitys 23.11.2009
Päätetapahtumat vs. verenpaineen lasku Lancet 2003; 362:1527-1535 Hyvän verenpainehoidon merkitys tyypin 2 diabeteksessa Kun RR tasolle 144/82 vs 154/87 mmhg niin: diabetekseen liittyvä kuolleisuus 32 % kokonaiskuolleisuus 18 % sydäninfarktit 21 % aivohalvaus 44 % diabeteksen liitännäissairaudet 24 % amputaatiot 49 % UKPDS, BMJ 1998;317:703-713.
Verenpainelääkkeiden valinta Verenpaineen säätely Sympaattinen hermosto, aivot Reniini-angiotensiinijärjestelmä Verisuonten endoteeli Ääreisvastus Kalsiumkanavat Munuaiset: suola- ja nestetasapaino
Lääkkeiden vaikutustapa Munuaisten toimintaan vaikuttaminen (diureetit) Sympaattisen hermoston aktiivisuuden muuttaminen (beetasalpaajat) Reniini-angiotensiini-aldosteroni järjestelmän aktiivisuuden vähentäminen (ACE:n estäjät, ATR-salpaaja, reniininestäjät) Verisuonen supistumiseen tai laajentumiseen vaikuttaminen solunsisäistä kalsiumtasapainoa muuttamalla (kalsiumkanavan salpaajat) Verenpainelääkkeen valinta Komplisoitumaton essentielli hypertensio Lääke valitaan yksilöllisesti. Valintaan vaikuttaa hypertension vaikeusaste, siihen liittyvät elinvauriot, muut samanaikaiset sairaudet ja lääkitykset sekä lääkehoidon kustannukset Hoito aloitetaan ACE:n estäjällä, angiotensiinireseptorin salpaajalla, beetasalpaajalla, diureetilla, tai kalsiumkanavan salpaajalla. Beetasalpaajia sekä erityisesti beetasalpaajien ja diureetin yhdistelmää ei suositella ensisijaislääkityksenä potilailla, joilla on lisääntynyt riski sairastua diabetekseen Tärkeintä on riittävä verenpaineen lasku, mihin useimmiten tarvitaan yhdistelmähoitoa. Duodecim 2002; 118:110-126, 2. päivitys 23.11.2009 ESH/ESC guidelines, JHypertens 2007;25:1105-1187; J Hypertens October 2009
Uuden diabeteksen kehittyminen verenpainetutkimuksissa Elliot WJ, Meyer PM, Lancet 369: 201-207, 2007 Reniini-angiotensiinijärjestelmä sydän- ja verisuonisairauksissa Vasokonstriktio Verisuonten hypertrofia ja remodelling Endoteelidysfuntio Ateroskleroosi Aivohalvaus Hypertensio RAAjärjestelmä LVH Fibroosi Remodelling Apoptoosi Sydämen vajaatoiminta Sydäninfarkti Rytmihäiriöt Kuolema GFR Proteinuria Glomeruloskleroosi Munuaisten vajaatoiminta
RAA-järjestelmää estävät lääkkeet Angiotensinogeeni Reniini Reniinin estäjät Bradykiniini Angiotensiini I ACE:n estäjät ACE Inaktiiviset fragmentit Angiotensiini II Non-ACE entsyymit AT 1 -reseptorin salpaajat AT 1 reseptori AT 2 reseptori Verenpainelääkkeen valinta ACE:n estäjät/ ATR-salpaajat Reniiniestäjät? Käyttöä puoltaa diab nefropatia muut munuaissairaudet sairastettu sydäninfarkti sydämen vajaatoiminta aivoverenkiertohäiriö LVH suuren riskin potilas MBO Käyttöä rajoittaa raskaus ja imetys mol. puoleinen munuaisvaltimoahtauma tai muusta syystä johtuva munuaisten perfuusiohäiriö ACE:n estäjillä yskä, angioneuroottinen turvotus Tikkanen I, Duodecim 2010; 126:891-896
Verenpainelääkkeen valinta kalsiumkanavan salpaajat Käyttöä puoltaa helppokäyttöisyys, laaja ennustenäyttö ja usein hyvä teho erityisesti iäkkäillä potilailla yhdistelmähoito angina pectoris perifeeriset verenkiertohäiriöt Käyttöä rajoittaa nilkkaturvotus ja muut sivuvaikutukset: (päänsärky, takykardia, vatsaoireet, ienhyperplasia) verapamiililla ja diltiatseemilla bradykardia, AVjohtumishäiriöt, Tikkanen I, Duodecim 2010; 126:891-896 Verenpainelääkkeen valinta diureetit -salpaajat Käyttöä puoltaa suola- ja nesteretentio sydämen vajaatoiminta yhdistelmähoito sepelvaltimotauti sydämen vajaatoiminta rytmihäiriötaipumus raskaus Käyttöä rajoittaa elektrolyytti- ja nestetasapainohäiriöt kihti diabetogeenisyys raskaus AV-katkos, bradykardia fyysisen suorituskyvyn lasku, väsymys astma/copd diabetogeenisyys Tikkanen I, Duodecim 2010; 126:891-896
Kohonnut verenpaine, Käypä hoito -suositus, 2. päivitys 23.11.2009 Verenpainelääkkeen valinta Hypertensiivinen hätätilanne (korkea RR + sydämen vajaatoiminta, aivo-oireet, nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta, silmänpohjavuodot): Erikoissairaanhoitoon. i.v. labetalololi, nitroprussidi, nitroglyseriini, klonidiini. Ensihoitona avohoidossa keskipitkävaikutteinen vasodilatoiva kalsiumkanavan salpaaja. Kiireellinen tila (ei kohde-elin oireita): Verenpaineen lasku 24-28 tunnin kuluessa. Per os keskipitkävaikutteinen vasodilatoiva kalsiumkanavan salpaaja, ACE:n estäjä, klonidiini, labetaloli.
Lääkehoidon periaatteet ja yhdistelmähoito Lääkehoidon periaatteita aloitus matalalla annoksella pitkävaikutteiset valmisteet suotavia vasteen ja sivuvaikutusten perusteella joko annoksen nosto, lääkeryhmän vaihto tai kombinaatiohoito pienten annosten yhdistelmähoito jos korkean riskin potilas tai lähtötaso korkea nopeasti tai suoraan yhdistelmähoito (yhdistelmähoitoa tarvitaan yli puolella potilaista)
VERENPAINELÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUKSET Annosriippuvuus 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Haittavaikutusten esiintyminen (%) lääkehoidon aikana ½xannos 1xannos 2xannos -5,00 Thiazides Betablockers CCBs ACE inhibitors ARBs Law et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomized trials. BMJ.COM 2003;326:1427 Law MR et al., BMJ 2009; 338:b1665
Law MR et al., BMJ 2009; 338:b1665 Verenpainetta alentavan yhdistelmähoidon valinta ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja Diureetti Kalsiumsalpaaja -dihydropyridiinit -verapamiili -diltiatseemi? -salpaaja
ACCOMPLISH-trial: Kaplan Meier for Primary Endpoint Cumulative event rate ACEI / HCTZ CCB / ACEI 20% Risk Reduction 650 526 p = 0.0002 Time to 1 st CV morbidity/mortality (days) HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) INTERIM RESULTS Mar 08 Lääkkeiden vaikutuksen tehostaminen/optimoiminen Munuaisten toimintaan vaikuttaminen diureettihoidon tehostaminen usein auttaa spironolaktonilisä Sympaattisen hermoston aktiivisuuden muuttaminen beetasalpaaja-annos pulssitason mukaan sentraalista sympatolyyttiä voi kokeilla lisälääkkeenä Reniini-angiotensiini-aldosteroni järjestelmän aktiivisuuden vähentäminen riittävän pitkävaikutteiset valmisteet vain erityistapauksissa kaksoisesto MUISTA!: kreat ja K seuranta Verisuonen supistumiseen tai laajentumiseen vaikuttaminen kalsiumkanavan salpaajista riittävän pitkävaikutteiset valmisteet pitkävaikutteisesta nitraatista tai alfasalpauksesta voi olla hyötyä
Milloin suoraan yhdistelmävalmiste? Sydän- ja verisuonisairauksien suhteen korkean riskin potilas Korkea verenpaine pysyvästi rajaa ei sovittu (>180/110 mmhg?) arvioi yksilöllisesti, onko turvallista aloittaa Hoitokomplianssi usealle tabletille epävarmaa Elintapahoidon toteutuminen puutteellista Syitä kohonneen verenpaineen huonoon hoitovasteeseen Sitoutumattomuus hoitoon - potilaasta johtuva - hoitoprosessista johtuva Lääkehoidon tehottomuus - riittämätön lääkeannos tai huono lääkeyhdistelmä - puutteellinen diureettihoito ja tilavuuskuormitus - yksilölliset erot lääkevasteissa - lääkeaineinteraktiot Verenpainetta nostavat ulkoiset tekijät - suola, lihominen, puutteellinen elintapahoito - lakritsi, alkoholi, tupakka, huumeet - verenpainetta kohottavat lääkkeet Mittausongelmat - valkotakkihypertensio, piilevä hypertensio - pseudohypertensio Sekundaarinen hypertensio
Kokonaisvaltainen hoito lipidit Verenpainepotilaan muiden riskitekijöiden hoito tukostaipumus DM tupakoinnin lopettaminen
Systolisella verenpaineella ja kolesterolilla on additiivinen vaikutus valtimotautikuoleman riskiin 18.0 SCORE kuolemanjohtavan kardiovaskulaaritapahtuman 10 vuoden riski (%) 8.0 TC (mmol/l) 6.0 6.0 9.0 4.0 5.0 12.0 6.0 3.0 120 9.0 5.0 140 13.0 7.0 160 11.0 SBP (mm Hg) 180 60 vuotias tupakoimaton mies, korkean riskin maa. SBP = systolinen verenpaine; SCORE = Systematic Coronary Risk Evaluation System; TC = kokonaiskolesteroli. mukailtu De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. Verenpainetta ja kolesterolia alentavan hoidon yhteisvaikutus ASCOT-tutkimuksessa Endpoint Fatal MI and non-fatal CHD Rates / 1000 patient years Amlodipine perindopril + statin Atenolol thiazide + placebo Relative risk reduction 4.8 9.2 48% Fatal and non-fatal stroke 4.6 8.2 44%
Kokonaisvaltainen hoito ja kardiovaskulaaritapahtumat tyypin 2 diabeteksessa Gaede P et al., NEJM 358: 580-591, 2008 Kokonaisvaltainen hoito ja kuolleisuus tyypin 2 diabeteksessa Gaede P et al., NEJM 358: 580-591, 2008
Yhteenveto Kohonneen verenpaineen hoito Keskeinen sanoma Kokonaisriskin arviointi, sydän- ja verisuonitautivaaran kokonaisvaltainen pienentäminen Huolelliset kaksoismittaukset, kotimittausten käyttö, tarvittaessa ambulatorinen vuorokausirekisteröinti Elintapahoito hoidon perusta Lääkehoidon aloitusrajat: aina kun RR >160/100 mmhg; >140/90 mmhg, mikäli diabetes, munuaisten vajaatoiminta, kohde-elinvaurio, tai merkittävä sydän- ja verisuonisairaus Yksilöllinen lääkevalinta Verenpaineen tavoitetaso: <140/85 mmhg, diabeetikoilla ja muilla korkean riskin potilailla <130/80 mmhg Yhdistelmähoito Hoidon toteutuminen ja seuranta Hoito on kustannusvaikuttavaa
Verenpainepotilaan seuranta Hoidossa olevan potilaan seuranta hoitotasapaino hyvä (<140/85 mmhg) yksi lääl ääkärin kontrolli ja 1-41 4 hoitajan kontrollia/v hoitotasapaino kohtalainen (141/86-159/99 159/99 mmhg) kontrollit lääl ääkärillä ja hoitajalla 3 kk:n välein, v kunnes hoitotasapaino hyvä ja muut vaaratekijät t hallinnassa hoitotasapaino huono (>160/100 mmhg) kontrollit lääl ääkärillä ja hoitajalla 1-31 3 kk:n välein, v kunnes hoitotasapaino hyvä ja muut vaaratekijät hallinnassa. Erikoislää ääkärin konsultaatio, jos hoitotasapaino huono huolimatta kolmen lääl ääkkeen yhdistelmäst stä. hoitotasapaino erittäin in huono (>180/110 mmhg) erikoislää ääkärin konsultaatio
Lääkehoidon vähentäminen ja lopettaminen Voidaan harkita, jos verenpaine on lievässä komplisoitumattomassa hypertensiossa pysynyt lääkehoidon ja elintapamuutosten vaikutuksesta normaalina normaalina ainakin yhden vuoden ajan Lääkehoidon lopettamisen jälkeen verenpainetasoa on seurattava määrävälein Milloin verenpainepotilas lähetetään jatkotutkimuksiin? Päivystystilanne - verenpainekriisi Epäily sekundaarisesta hypertensiosta - nuori potilas (kaikki <20 v., lääkehoidon aloitus <30 v.) - korkeat painearvot (RR>220/120 mmhg) - äkkiä alkanut tai vaikeutunut hypertensio - kolmoislääkityksellä ei hoitotasolla - munuaisten vajaatoiminta - proteinuria tai hematuria - hypokalemia Hoito-ongelmat - lääkitysvaikeudet Raskaudenajan hypertensio - aina
Lisäkuvia Alkoholi ja verenpaine jatkuvasti yli 2 annosta/vrk nostaa verenpainetta suurkuluttajilla alkoholi on tavallisin hypertension ja hoitoresistenssin syy viikonloppukännääjät - verenpaineen vrk-rekisteröinti ma>to
Alkoholi ja verenpaine (2) mekanismit - sympaattisen hermoston aktiviteetti nousee - kortisolieritys kasvaa - solukalvojen ominaisuudet muuttuvat - insuliiniresistenssi Alkoholi ja verenpaine (3) jos alkoholin suurkulutus loppuu, verenpaine laskee selvä yhteys todettu esim. aivohalvauksen ja alkoholin suurkulutuksen välillä suositus - alkoholin käytön kohtuullistaminen 1-2 annosta/pvä
Tupakka ja verenpaine yksi savuke nostaa akuutisti verenpainetta noin 7/4 mmhg yhden savukkeen vaikutus kestää noin 30 min toleranssia ei kehity sikarit, nuuska myös, mutta ei nikotiinilaastari tupakoinnin muut haitat - epäedulliset lipidivaikutukset - endoteelin toimintahäiriö - insuliiniresistenssi suurin yksittäinen kardiovaskulaarinen elintapariskitekijä suositus tupakoinnin lopettaminen Kahvi ja verenpaine + muut kofeiinipitoiset juomat (kola, tee) nostavat 3/4-15/13 mmhg verenpainetta toleranssi kehittyy, ei kaikille - ohi 12h:ssa mekanismi: - antagonismi endogeeniselle adenosiinille tutkimustulokset jnkvrn ristiriitaisia - hypertensiopotilaat reagoivat yl. voimakkaammin
Kahvi ja verenpaine (2) kahvin kulutus ja kardiovaskulaarisen sairastavuus ei yhteyttä suositus - herkkien ihmisten tulisi siirtyä kofeiinittomaan kahviin - kotimittauksilla herkkyyden voisi testata NSAID - hypertensio Verenpaineen nousu jopa 5-10 mmhg Mekanismi prostaglandiinien synteesin esto munuaisissa -> natriureesi heikkenee -> vasodilataatio heikkenee -> suola- ja nesteretentio Heikentävät verenpainelääkkeiden tehoa diureetit, beetasalpaajat, ACE:n estäjät, ATRsalpaajat ei kalsiumkanavan salpaajat Vanhukset herkkiä
Valkotakkihypertensio Koholla oleva verenpaine vastaanotolla, mutta kotimittauksen tai ambulatorisen verenpaineen seurannan perusteella normotensio Prevalenssi n. 20% Kardiovaskulaarinen riski lievästi suurentunut Seuranta, elintapahoito Ei lääkehoitoa Naamioitu hypertensio Kotona tai pitkäaikaisrekisteröinnillä mitattu verenpaine on kohonnut (>135/85), mutta vastaanotolla mitattu verenpaine on normaali (< 140/90) potilailla on useita muitakin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä kohde-elinvaurioiden riski on lisääntynyt sydän- ja verisuonitautiriski on kohonnut kotimittaukseen perustuva dg voidaan mittaustekniikan puutteita epäiltäessä varmistaa amb RR mittauksen avulla hoitopäätös tehdään kotimittauksen ja/tai pitkäaikaisrekisteröinnin tulosten perusteella toimistomittauksilla normotensiiviseksi todetuilla suomalaisilla 14%:lla on naamioitu hypertensio
Pseudohypertensio Epäsuorasti mitattu verenpaine korkeampi kuin todellinen valtimonsisäinen paine Kliiniset viitteet iäkkäät potilaat kalkkeutuneet suonet Oslerin merkki systolinen pseudohypertensio tavallisempi korkeat lukemat, lääkkeet eivät näytä tehoavan painetasoon nähden vähäiset kohde-elinvauriot Kohonnut verenpaine, Käypä hoito -suositus, 2. päivitys 23.11.2009