SAATTOHOIDON JA PALLIATIIVISEN HOIDON TOIMINNALLINEN SUUNNITELMA Tausta HUS:n johtajaylilääkärin nimeämässä työryhmässä on suunniteltu saattohoidon järjestämistä ja tuottamista pääkaupunkiseudulla. Espoon edustajina työryhmässä ovat olleet sairaalan päällikkölääkäri Jorma Teittinen ja ayl Aija Vanhanen. Työryhmä on kokoontunut syksyn 2014 - kevään 2015 aikana 4 kertaa. Aikaisemmin (1) on linjattu, että Terhokoti tuottaa vaativan tason saattohoidon voimassa olevien kriteerien mukaan. Espoo on maksanut Terhokodin käytöstä n. 200.000 vuodessa. Tavoitteena on toteuttaa erityistason saattohoito ja palliatiivinen hoito integroidusti erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä Jorvin sairaala-alueella. Läheteohjaus Terhokotiin on muuttunut: maksusitoumukset myönnetään 1.4.2015 lähtien keskitetysti HYKS:n palliatiivisesta yksiköstä. Kunnissa olevat resurssit huomioidaan hoitoon ohjauksessa. Uudessa maksusitoumuskäytänteessä Terhokodin käytön kriteerit eivät Espoon osalta muuttuneet. Suunnitelmissa on, että Jorvin kampuksella annettava saattohoito ja palliatiivinen hoito keskitetään Espoon uuteen sairaalaan, ja se toteutetaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integroituna yhteistyönä. Toimintakonseptia kehitetään tämän periaatteen pohjalta ja se tuodaan kommentoitavaksi valmistuttuaan. Espoolaisen saattohoidon ja palliatiivisen hoidon toimintakonseptia kehittämään johtoryhmä asetti 18.12.2014 työryhmän: dos Reino Pöyhiä (pj), ayl Aija Vanhanen, prof Tiina Saarto, esh Kirsi Suutari, oh Susanna Mäntyniemi, vs oh Karita Rautanen ja esh Sari Virtapuro- Siponen.Työryhmä valitsi sihteeriksi esh Suutarin. Työryhmän toimintaan tulivat mukaan myös oh, TtM Kirsi Uurto, ylihoitaja Tiina Pahikainen ja Jorma Teittinen. Johtoryhmä toivoi myös ryhmän käsittelevän kroonisten kipupotilaiden hoidon järjestämistä Meilahden sairaalan vaikean jonotilanteen takia. Selvityksen perusteena on kuvan 1 esittämä palliatiivisen hoidon ja saattohoidon välinen suhde. Lisäksi selvityksessä on huomioitu saattohoidon eri tasot (Taulukko 1)(2). Kuva 1. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon suhde. PALLIATIIVINEN HOITO SAATTO- HOITO 1
Taulukko 1. Saattohoidon eri tasojen määritelmät. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon nykytila Espoossa Oire- ja saattohoitoon keskittyneitä yksiköitä Espoon sairaalassa on kolme: osasto 3D ja kotisairaala Puolarmetsän sairaalassa sekä osasto TK1 Jorvin sairaalassa. Jälkimmäinen palvelee erityisesti kotisairaalan tukiosastona. Näiden yksiköiden toimintojen etuja ja haittoja on esitetty taulukossa 2. Taulukko 2. Espoon saattohoidon/palliatiivisen hoidon nykymahdollisuudet Yksiköt Edut Puutteet Kotisairaala, Puolarmetsä - n. 200 lähetettä/v - n. 100 potilasta hoidon piirissä - n. 50 kotikuolemaa/v osaava ja motivoitunut henkilökunta; moniammatillinen yhteistyö; hyvä yhteistyö ESH:n kanssa; työnohjaus; jatkuva toiminnan ja ammatillisen osaamisen kehittäminen, pitkä kokemus. Selkeät toimintaprosessit. HYKS saattohoitoketjussa edustaa B tasoa. henkilöstön palliatiivisen hoidon osaamisessa vaihtelua; kehittämisen tarvetta kuoleman jälkeisessä omaisen tukemisessa; puutteelliset kirjalliset hoito-ohjeet; psykososiaaliseen tukeen ei ole erityisresursseja. Osasto 3D, Puolarmetsä 6 vuodesijaa Osasto TK1, Jorvi 1-2 vuodesijaa osa henkilöstöä motivoitunut ja osaavaa, hyvä yhteistyö ks:n kanssa, muutama vapaaehtoinen avustaja lähellä Jorvin päivystystä Ei mahdollisuuksia keskittyä pelkästään saattohoitoon, psykosos tuen resurssit niukat; puutteelliset kirjalliset hoito-ohjeet. HYKS saattohoitoketjussa edustaa A tasoa, ei täytä B tason kriteereitä. Nykytilaan kuuluu myös, että espoolaisia potilaita saattohoidetaan Terhokodin lisäksi kaikilla Espoon sairaalan osastoilla sekä erikoissairaanhoidon osastoilla ja hoivakodeissa. Yhtenäiset saattohoidon periaatteet eivät ole jalkautuneet kaikkiin hoitopisteisiin. Espoossa toteutuva saattohoito vastaa nykyisellään tasoja A-B. Espoolaisen saattohoidon ja palliatiivisen hoidon uusi konsepti Lähtökohtana espoolaisen saattohoidon ja palliatiivisen hoidon konseptin suunnittelulle on ollut STM:n saattohoidon suositukset (2), European Association for Palliative Care, EAPCsuositukset (4,5) sekä Espoon kaupungin strategia, Espoo tarina. Jälkimmäisen kulmakiviä 2
ovat kotihoito ja asiakaslähtöisyys. Toimintakonseptin eri palvelumuotojen tulisi järjestyä potilaalle saumattomasti. Suunnitellun toimintaprosessin avulla palliatiivisessa hoidossa oleva espoolainen saa palvelut viiveettä matalalla kynnyksellä ja välttää palliatiiviseen hoitoon liittyvät päivystypoliklinikkakäynnit Työryhmä esittää, että Espoon uuteen sairaalaan perustettaisiin Palliatiivisen hoidon yksikkö, jonka osa-alueet ja sisältö on esitetty taulukossa 3. Työryhmän näkemyksen mukaan Espoon palliatiivisen hoidon yksikkö sijoittuu käynnistämisen jälkeen valtakunnalliselle tasolle C. Yksikkö toimii läheisessä yhteistyössä HYKS:n palliatiivisen yksikön kanssa. HUS-alueen toimintasuunnitelmassa (1) Helsingissä sijaitsevan Terhokodin asema säilynee espoolaisten saattohoidossa määriteltyjen vaativan erityistason kriteerien mukaisesti, mutta epäilemättä Espoon sairaalan Palliatiivisen hoidon yksikkö voi vähentää tämän hoitolaitoksen käytön tarvetta. Taulukko 3. Espoon sairaalan Palliatiivisen hoidon yksikkö Osa-alue Palliatiivinen poliklinikka - ma-pe 8-16 Päiväsairaalan palliatiivinen toiminta - 1 pv/vko Kotisairaalan palliatiivinen toiminto - 24/7 Saattohoito-osasto - 24/7 Sisältö/toiminnat Lähetekäsittely ja alustava hoidon suunnittelu sairaanhoitajan ja lääkärin toimesta. Palveluohjaus toteutetaan pkl:lta. (palveluohjauskontaktin avulla potilas siirtyy ns. soittolistalle) Vastaanotot potilaille; sairaanhoitaja ja/tai lääkäri sekä erityistyöntekijät (psykosos tuki, ravitsemusohjaus, jne) joko omana toimintana tai konsultaatiotoimintana. Arviointikäynnit eli ns. palveluohjaus potilaan kotiin pkl:lta käsin. Palveluohjaus voi tapahtua myös pkl:lla Konsultaatiotiimi (sairaanhoitaja/lääkäri) Espoon ja Jorvin sairaalan osastoille ja hoivakodeille ja tarvittaessa Kauniaisen ja Länsi-Uusimaan kunnille. Saattaen vaihdettavat potilaat ESH:ta Hoitopuhelut: pkl:lta yhteys potilaaseen tai potilas ottaa yhteyttä pkl:lle. Potilaan sähköinen kontaktipyyntö ja näköpuheluyhteyttä hyödynnetään. Ohjaus saattohoito-osastolle. EUS:n päiväsairaalan tiloissa. Suunnitelmallinen hoito palliatiivisille potilaille: tavoitteina potilaan psykososiaalinen tukeminen, sopeutumisen edistäminen ja vertaistuen mahdollistaminen oirehoidon lisäksi. Sairaanhoitajan ja lääkärin puhelinkontaktit sekä kotikäynnit (potilaiden tilan seuranta ja hoito); oirehoito, kotisaattohoito, psykososiaalinen tuki potilaalle ja omaiselle sekä omaisten tuki kuoleman jälkeen. Tuki potilaille 24/7 (ns. soittolistan potilaat) Suositusten mukaan 1 tiimi (= sh + lääk + tarvittaessa erityisammattilainen)/ 100 000 asukasta 15 vuodepaikkaa (suositusten mukaan 1/10000 asukasta). - saattohoitopotilaille, jotka hyötyvä psykososiaalisesta vuorovaikutuksesta kuoleman läheisyydessä; joilla oireiden vaikeus estää kotisaattohoidon ja joille kotisaattohoito ei ole riittävän turvallista. - myös lyhytaikaista hoitoa oirelievityksen (esim. kivunhoito) tehostamiseksi siirtyäkseen takaisin kotisairaalaan/ toimenpidepotilaat (esim askites punktio) - vuodeosastolla tulee olla 1-2 ns akuuttipaikkaa, jonne voidaan ottaa kotisairaalasta vuode-osastohoitoa 3
vaativa potilas päivystyksellisesti Sururyhmät (yhdessä kotisairaalan kanssa). Vertais- ja omaistukitoimintaa. Vapaaehtoisten maallikoiden koulutus osaston tehtäviin. Lisäksi työryhmä ehdottaa pohdittavaksi jonkun hoivakodin toiminnan painopisteen muuttamisen saattohoitoon suuntautuneeksi: tällöin tavoitteena on tukea hoivan tarpeessa olevia palliatiivisia ja saattohoitopotilaita, jotka eivät enää selviydy turvallisesti tuen avulla kotona, mutta eivät ole sairaalahoidon tarpeessa. Kuvassa 2 on esitetty toimintakonsepti prosessikaaviona. Palliatiivinen yksikkö antaa tukea hoivakoteihin saattohoidon toteutuksessa ja huolehtii hoivakotien henkilöstön suunnitelmallisesta kouluttamisesta. Palliatiivisen yksikön toimintaan kuuluu lisäksi julkinen tiedotttaminen, toiminnan kehittäminen ja jatkokoulutus paikallisesti. Espoon sairaalan palliatiivinen yksikkö osallistuu alan koulutukseen, kehittämiseen ja tutkimukseen yhdessä yliopistosairaalan palliatiivisen yksikön kanssa. Kuva 2. Palliatiivisen yksikön toiminnan prosessi. Toiminnan seuranta Työryhmä ehdottaa määriteltäväksi toiminnan laatustandardit ja niiden mittaamisen erillisen suunnitelman mukaisesti. Potilaat Käytännön kokemuksen ja kansainvälisen kirjallisuuden mukaan suurin osa palliatiivisessa yksikössä hoidettavista potilaista on syöpätauteja sairastavia potilaita. Muita potilasryhmiä ovat joidenkin kroonisten sairauksien (esim. COPD:n, keuhkofibroosin, munuaissairauksien, 4
sydämen vajaatoiminnan, maksasairauksien ja eräiden neurologisten sairauksien kuten ALS) loppuvaiheessa olevat potilaat. Ei-malignien sairauksien esiintyvyystietojen perusteella Espoossa voidaan arvioida olevan 21 000 COPD:aa, 27 000 sydämen vajaatoimintaa (> 80 v) 27 000, ja yli 25 ALS:a sairastavaa potilasta. Tavallisimpia kuolinsyitä ovat edelleen verenkiertoelimistön sairaudet, syöpä ja erilaiset dementiat. Vuonna 2014 Espoon sairaalan osastoilla kuoli 388, pitkäaikaishoidossa 343, saattohoito-osastolla 3D 127 ja koko avohoidossa 1331 potilasta. Vaikka thl:n sairastuvuus-indeksi (3) onkin Espoossa (75,8) matalampi kuin HYKS-erva-alueella (88,5) koko maan keskiarvo (100), kroonisten sairauksien loppuvaiheiden voidaan olettaa kuormittavan terveydenhuoltoa ja lisäävän palliatiivisen hoidon/saattohoidon tarvetta. Espoon väestö ikääntyy ennusteen mukaan voimakkaasti, mikä myös lisännee palliatiivisen hoidon tarvetta. Palliatiivisen hoitoyksikön henkilöstöresurssi ja johtaminen 1) Henkilöstö Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon tärkein resurssi on osaava henkilöstö. Toiminnan vaatima henkilöresurssi riippuu viime kädessä toiminnan laajuudesta. Kansainvälisten suositusten (4,5) mukaan saattohoito-osaston sairaanhoitaja-tarve on 1.2 sh/sairaansija ja lääkäritarve 0.15 lääkäriä/sairaansija. Hoitohenkilöstöä ehdotetaan käytettäväksi joustavasti eri pallitiivisten toimintojen välillä siten, että palliatiivisen poliklinikan ja päiväsairaalan toiminnan hoitohenkilöstö tulee kotisairaalasta ja saattohoito-osastolta. Henkilöstön joustava käyttö lisää osaamista, vähentää toiminnan haavoittuvuutta ja tukee työssä jaksamista. Osaston ja kotisairaalan toiminta on ympärivuorokautista, mikä on huomioitava henkilöstöresursoinnissa. Lääkärien päivystysjärjestelmä on määritettävä erikseen. Työryhmä ehdottaa seuraavaa resursointia, jolla turvattaneen toiminta myös vuosilomien ajaksi: Sairaanhoitajat a) Saattohoito-osasto -suositusten mukaan saattohoito-osastolla tulisi olla 18 sairaanhoitajan vakanssia (tai osa lähihoitajjan) - lisäksi mahd. palliatiivisen päiväsairaalan( 1 työpäivä/ vko) ja palliatiivisen pkl:n resurssi ( 2 sh ) b) Kotisairaala: nykyinen resurssi eli 20 sh vakanssia yhdessä infektiopotilaiden hoidossa c) Päiväsairaalan palliatiivinen toiminta - ei nimettyjä vakansseja - 1sh työpäivä/viikko; resurssi joko saattohoito-osastolta tai kotisairaalasta d) Palliatiivinen poliklinikan toiminnot - 2 sh, resursoidaan kotisairaalasta tai saattohoito-osastolta, ei nimettyjä vakansseja Lääkärit - toiminnasta vastaava lääkäri: 1 ylilääkäri, joka osallistuu myös kliiniseen työhön (50 %) - kotisairaala 2 lääkäriä (ayl, 50 % + 1,5 erl) - vuodeosasto 1,5 erl - pkl: 1 erl - kotisairaalan ayl:a lukuun ottamatta muut lääkärit osallistuvat kaikkien työpisteiden työhön - pätevyysvaatimus: palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; 1 lääkäri koulutuksessa oleva - ylilääkärin lisäksi vähintään 2 lääkärin tulee tehdä pelkästään palliatiivista lääketiedettä. Muu henkilöstö 5
Lisäksi palliatiivisessa yksikössä pitäisi olla käytettävissä Espoon sairaalan erityistyöntekijät kuten fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, psykoterapeutti, farmaseutti ja pappi (Espoon seurakuntayhtymä). Saattohoito-osastolle tulisi rekrytoida ja kouluttaa vapaaehtoisia tukihenkilöitä potilaiden tukemiseen ja mahdollisesti muihin tehtäviin. Tämä vaatii erillisen suunnitelman. Vapaaehtoisten kouluttamisen pitäisi alkaa syksyllä 2015. Henkilöstöresursoinnissa on vielä selvitettävä HYKS:n Jorvin sairaalan henkilöstön (esim lääkärien) mahdollisuuksia työskennellä Palliatiivisessa yksikössä. 2) Osaaminen Tehtäviin valittujen lääkäreiden tulee omata palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys tai olla kouluttautumassa siihen. Esimiestehtävässä edellytetään lisäksi esimieskokemusta ja hallinnollista kouluttautumista. Hoitohenkilöstöä rekrytoitaessa kiinnitetään erityistä huomiota palliatiivisen hoitotyön osaamiseen, motivaatioon ja kykyyn kehittää edelleen omaa sekä oman yksikön ammatillista osaamista palliatiivisten potilaiden hoitotyössä. Lisäksi ammattikorkeakoulusta ehdotetaan tilattavaksi työnantajan toimesta palliatiivisen potilaan hoitotyön koulutusohjelma, joka räätälöidään Espoon sairaalan toiminnan osaamistarpeiden mukaisesti. 3) Johtaminen Palliatiivinen hoito on lääketieteellisesti määriteltyä, mistä syystä koko toiminnalla tulee olla vastuuylilääkäri. Ylilääkäri vastaa toiminnasta lääketieteellisesti, lääkäriresurssista ja toimii lääkäreiden esimiehenä sekä yhdessä osastonhoitajan yksikön organisoinnista, kehittämisestä ja ohjeistuksesta. Hoitotyön johtamien tapahtuu Espoon sairaalan yleisten johtamiskäytäntöjen mukaisesti. Kroonisten kipupotilaiden hoito Työryhmä keskittyi pelkästään palliatiivisen ja saattohoidon suunnitteluun, sillä puheenjohtajan saaman tiedon mukaan Kipuklinikan ylilääkäri, dosentti Katri Hamusen ja Espoon terveyspalvelujohtajan LL Eetu Salosen toimesta on parast aikaa menossa kroonisen kivun hoitopolkujen rakentaminen. Tästä syystä ei nähty mielekkääksi kroonisen kivunhoidon prosessien päällekkäistä selvittämistä. Viitteitä: 1. Saattohoito HYKS sairaanhoitoalueella. HYKS-alueen saattohoitotyöryhmän muistio. Helsinki 2011 2. Hyvä saattohoito Suomessa - Asiantuntijakuulemiseen perustuvat saattohoitosuositukset. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2010:6 3. https://www.thl.fi/fi/tilastot/tilastotietokannat 4. Radbruch L et al. White paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1, Eur J Pall Care 2009; 16: 278-289 5. Radbruch L et al. White paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1, Eur J Pall Care 2010; 17: 22-33 6