KYTKE hanke 1.3.2010-31.10.2012. Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun

KYTKE hanke 1.3.2010-31.10.2012 Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun Loppuraportti Oulu Eteläinen osahanke

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ 1. JOHDANTO 4 2. PROJEKTIORGANISAATIO 6 2.1. Johtoryhmä 6 2.2. Projektihenkilöstö 7 3. HANKKEEN TOIMINNANKUVAUS 10 3.1 Hankkeen vaiheistus 10 3.2. Hankkeen viestintä 10 3.3. Hankkeen arviointi 11 4. SYÖPÄPOTILAAN SAATTOHOITOPROSESSI 13 4.1. Kehittämistyön tavoitteet 13 4.2. Kehittämistyön eteneminen 14 4.3. Kehitettyjen toimintamallien pilotointi ja viestintä alueilla 15 4.4. Kehittämistyön tulosten arviointi 19 4.4.1 Asiakkaiden ja ammattilaisten kokemukset 20 4.4.2. Kustannushyödyn toteutuminen 23 4.4.3. Järjestötoimijan näkökulma 26 4.5. Toimintamallien juurruttaminen ja levittäminen 26 4.6. Johtopäätökset ja jatkosuositukset 30 5. AIVOHALVAUSPOTILAAN KUNTOUTUSPROSESSI 32 5.1. Kehittämistyön tavoitteet 32 5.2. Kehittämistyön eteneminen 32 5.3. Kehitettyjen toimintamallien pilotointi ja viestintä alueilla 32 5.4. Kehittämistyön tulosten arviointi 37 5.4.1 Asiakkaiden ja ammattilaisten kokemukset 37 5.4.2. Kustannushyödyn toteutuminen 39 5.4.3. Järjestötoimijan näkökulma 41 5.5. Toimintamallien juurruttaminen ja levittäminen 42 5.6. Johtopäätökset ja jatkosuositukset 43 6. MIELENTERVEYSASIAKKAAN HOITO- JA KUNTOUTUSPROSESSI 45 6.1. Kehittämistyön tavoitteet 45 6.2. Kehittämistyön eteneminen 45 6.3. Kehitettyjen toimintamallien pilotointi ja viestintä alueilla 46 6.4. Kehittämistyön tulosten arviointi 47 6.4.1 Asiakkaiden ja ammattilaisten kokemukset 47 6.4.2. Kustannushyödyn toteutuminen 49 6.5. Toimintamallien juurruttaminen ja levittäminen 52 6.6. Johtopäätökset ja jatkosuositukset 52 7. PROSESSIEN HALLINTA JA OHJAAMINEN 53 8. OSAHANKKEEN KUSTANNUKSET JA RAHOITUS 54 9. YHTEENVETO TULOKSISTA SUHTEESSA HANKEKOKONAISUUDEN PÄÄTAVOITTEISIIN 55 LÄHTEET 57 2

TIIVISTELMÄ Kaste- ohjelmaan Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan palveluketjuun eli KYTKE- hankkeen (1.3.2010 31.10.2012) keskeisimpänä tavoitteena on ollut vahvistaa perusterveydenhuoltoa, kehittää asiakaslähtöisempiä toimintatapoja, selkeyttää peruserikoissairaanhoidon ja erityistason erikoissairaanhoidon järjestämistä, työstää hoitoprosesseja mahdollisimman toimiviksi ja kustannustehokkaiksi sekä käyttöönottaa ja hyödyntää uutta informaatioteknologiaa tiedonkulun parantamiseksi eri toimijoiden välillä. Kehittämistyössä on kiinnitetty erityistä huomiota kotona selviytymisen tukemiseen sekä prosessien saumattomaan kytkemiseen toisiinsa. Hankkeessa on pyritty myös tiivistämään sosiaali- ja terveydenhuollon sekä kolmannen sektorin välistä yhteistyötä. Hankkeen ideana on ollut luoda mallinnustapa ja pohja asiakaslähtöiseen, koko sosiaali- ja terveydenhuollon integroivaan sekä monikanavaista mallia toteuttavaan palvelujärjestelmään. Kehittämistyötä on tehty terveyshyötymallin viitekehyksessä. Terveyshyötymallin (Chronic care model) tavoitteena on parantaa hoidon laatua ja tuloksia. KYTKE- hankekokonaisuutta on koordinoinut Oulun kaupunki ja hankkeen kehittämistyössä on ollut mukana viisi osahanketta. Oulu Pohjoinen (maakunnan pohjoisosa), Oulu Eteläinen (maakunnan eteläinen osa) ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ovat kehittäneet yhteistyössä mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessia, aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessia sekä syöpäpotilaan saattohoitoprosessia. Tämä raportti kuvaa Oulun Eteläisen alueen kehittämistyötä. Eteläisen alueen osahanketta hallinnoi Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä. Kehitystyöhön osallistuivat lisäksi Kalajoen sote yhteistoiminta-alue, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio ja Oulaisten terveyskeskus sekä kolmannen sektorin edustajia Aivoliitosta ja Pohjois-Pohjanmaan Syöpäyhdistyksestä. Kehittämistyö toteutettiin kolmivaiheisena, mikä koettiin tärkeäksi hankkeen etenemisen kannalta. Vaiheet olivat: Osahankkeen käynnistäminen ja kehittäminen, osahankkeen kehittämistulosten pilotointi alueilla sekä osahankkeen tulosten juurruttaminen ja levittäminen (osittainen toteutuminen hankkeen aikana). Kehittämistyöhön kuului kiinteänä osana toiminnan systemaattinen arviointi. Jokaisesta asiakasprosessista tehtiin myös kustannushyötyanalyysit, jotka osoittivat kehitetyt toimintamallit kustannustehokkaiksi. Kehittämistyön tulokset ovat nähtävissä kaikissa kehitetyissä asiakasprosessissa. Kaikki prosessit mallinnettiin ja sillä tähdättiin asiakkaan oikea-aikaiseen hoitoon ja kuntoutukseen sekä ihanteelliseen hoidon porrastuksen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Uusien toimintamallien myötä perusterveydenhuollon asema ja osaaminen vahvistui sekä eri organisaatiotasoilla tehtävänkuvat selkiintyivät. Asiakkaan omahoidon tukea ja arjessa selviytymistä vahvistettiin ottamalla asiakas mukaan oman hoitonsa suunnitteluun ja asiakkaan asioita oli hoitamassa perusterveydenhuollossa nimetty hoidon koordinaattori. Asiakas sai hoitoon ja kuntoutukseen motivoivaa monipuolista ohjausta hankkeessa kehitettyjen ja päivitettyjen ohjeistuksien ja lomakkeiden pohjalta. Mielenterveyspotilaan hoito- ja kuntoutusprosessissa sekä aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessissa otettiin käyttöön erilaisia toimintakykymittareita hoidon tulosten ja vaikuttavuuden arvioimiseksi. Konsultaatiotoimintaa tehostettiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä hyödyntäen videovälitteisiä menetelmiä. Suojattu viestintä koettiin myös tarpeelliseksi välineeksi asiakastiedon siirtämisessä. Yhteisöllisten voimavarojen käyttöä tehostettiin tekemällä yhteistyötä potilasjärjestöjen kanssa. Alueella vertaistukihenkilöitä on koulutettu lisää ja ensitietotapahtumia alueellisesti on aloitettu järjestämään. 3

1. JOHDANTO Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristössä, lainsäädännössä sekä toiminnan rakenteissa tapahtuu suuria muutoksia lähivuosien aikana. Pitkään jatkunut erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon sekä osittain myös sosiaalihuollon eriytyneisyys tarjoaa integraation avulla paljon mahdollisuuksia toimintojen tehostamiseen organisaatioiden ja prosessien uudistamisen kautta. Tehokas tiedon välitys on kaikkien nykyajan toimintojen lähtökohta. Osaavan henkilöstön rekrytointiongelmat, ikääntyvän väestön lisääntyvät palvelutarpeet ja kuntien talouden nopea heikkeneminen ovat luoneet voimakkaat uudistustarpeet sosiaali- ja terveydenhuoltoon. KYTKE- hankkeen (1.3.2010 31.10.2012) keskeisimpänä tavoitteena on ollut vahvistaa perusterveydenhuoltoa, kehittää asiakaslähtöisempiä toimintatapoja, selkeyttää peruserikoissairaanhoidon ja erityistason erikoissairaanhoidon järjestämistä, työstää hoitoprosesseja mahdollisimman toimiviksi ja kustannustehokkaiksi sekä käyttöönottaa ja hyödyntää uutta informaatioteknologiaa tiedonkulun parantamiseksi eri toimijoiden välillä. Kehittämistyössä on kiinnitetty erityistä huomiota kotona selviytymisen tukemiseen sekä prosessien saumattomaan kytkemiseen toisiinsa. Hankkeessa on pyritty myös tiivistämään sosiaali- ja terveydenhuollon sekä kolmannen sektorin välistä yhteistyötä. Hankkeen ideana on ollut luoda mallinnustapa ja pohja asiakaslähtöiseen, koko sosiaali- ja terveydenhuollon integroivaan sekä monikanavaista mallia toteuttavaan palvelujärjestelmään. Kehittämistyötä on tehty terveyshyötymallin viitekehyksessä. Terveyshyötymallin (Chronic care model) tavoitteena on parantaa hoidon laatua ja tuloksia. Mallin mukaisella toiminnalla on mahdollisuus hillitä kustannusten nousua käyttämällä resurssit entistä tehokkaammin ja tarkoituksenmukaisemmin terveyshyödyn tuottamiseen. Mallilla halutaan myös siirtyä pitkäaikaissairauksien hoidossa reaktiivisesta, hajautetusta ja sairauskeskeisestä hoidosta kokonaisvaltaiseen, suunnitelmalliseen ja ennakoivaan hoitoon. (Muurinen 2010.) Terveyshyötymalliin sisältyvä pitkäaikaissairaiden hoitosuunnitelma, omahoidon tuki ja moniammatillinen yhteistyö ovat keinoja puuttua hoitoketjujen pirstaleisuudesta, hoidon jatkuvuuden puutteista ja hoitokäytäntöjen vaihtelusta aiheutuviin ongelmiin (Keskimäki ym. 2011). 4

Kuvio 1. KYTKE- hankekokonaisuutta on koordinoinut Oulun kaupunki ja hankkeen kehittämistyössä on ollut mukana viisi osahanketta. Oulu Pohjoinen (maakunnan pohjoisosa), Oulu Eteläinen (maakunnan eteläinen osa) ja PPSHP ovat kehittäneet yhteistyössä mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessia, aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessia sekä syöpäpotilaan saattohoitoprosessia. Kainuun osahankkeessa on kehitetty omahoidon vahvistamisen välineitä sekä nopean diagnostiikan yksikön kotoa kotiin -prosessia ja ylisektorista johtamista. Keski- Pohjanmaan sairaanhoitopiiri on kehittänyt aivohalvauspotilaan keskitettyä kuntoutusta ( Kuvio 1.). Tämän Oulun Eteläisen alueen loppuraportin on koonnut Leena Virranniemi ja mukana laadinnassa ovat olleet Tiia Saarela, Jyrki Seppä ja Minna Sipilä 5

2. PROJEKTIORGANISAATIO 2.1. Johtoryhmä Oulu Eteläisen osahankkeen johtoryhmän tehtävänä oli johtaa hankkeen työskentelyä ja päättää hankkeen linjauksista, hyväksyä osahankkeen suunnitelmat, ohjata ja valvoa projektin toiminnallisten tavoitteiden toteutumista ja ehdottaa tarvittaessa muutoksia. Johtoryhmä myös käsitteli ja hyväksyi väliraportit ja loppuraportin tuloksineen. Oulu Eteläisen osahankkeen johtoryhmän kokoonpano koostui Oulun Eteläisen alueen sosiaali- ja terveydenhuollon edustajista (taulukko 1.). Johtoryhmän jäsenistöön valittiin moniammatillisesti edustusta sosiaali- ja terveydenhuollon puolelta. Johtoryhmän kokouksissa oli kutsuttuna mukana myös tarpeen mukaan hankehenkilöstöä hankekoordinaatiosta. Johtoryhmän kokoonpano muuttui 2.5.2011 alkaen. Osahankkeen johtoryhmänä toimi osahankkeen loppuajan Jokilaaksojen sote- kokouspiiri, johon kuului eteläisen alueen sosiaali- ja terveydenhuollon johdon edustajia. Oulu eteläisen osahankkeen johtoryhmä kokoontui hankeajalla kuusi kertaa. (18.8.2010., 18.10.2010, 13.1.2011.,2.5.2011., 18.10.2011, 13.1.2012, 11.5.2012. Näistä kokouksista kokoukset 18.10.2011 ja 11.5.2012 pidettiin puhelinneuvotteluna. Taulukko 1. Johtoryhmän kokoonpano 2.5.2011 saakka. Johtoryhmän jäsenet Hannu Kallunki, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Eija Komulainen, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi, virkavapaan sijainen Antti-Jussi Vahteala Varajäsenet Minna Alatalo Ritva Hantula Johanna Kiiskilä, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne Anne Mäki- Leppilampi. Kalajoen sote yhteistoiminta-alue Rainer Kolppanen, Oulaisten kaupunki Pirjo Säynäjäkangas, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio Tuula Lokasaari Elsa Pyy Kerttu Illikainen 1.1.2012 alk. Jarmo Kivimäki Leena Virranniemi, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 6

Taulukko 2. Johtoryhmän kokoonpano 2.5.2011 alkaen. Johtoryhmän jäsenet Hannu Kallunki, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Eija Komulainen, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi, virkavapaan sijainen Antti-Jussi Vahteala Johanna Kiiskilä, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne Anne Mäki- Leppilampi. Kalajoen sote yhteistoiminta-alue Rainer Kolppanen, Oulaisten kaupunki Jarmo Kivimäki, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio Merja Haapakorva- Kallio, Terveysalan Oulaisten yksikkö Satu Pinola, Terveysalan Oulaisten yksikkö Leena Virranniemi, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 2.2. Projektihenkilöstö Oulu Eteläisen osahankkeen projektihenkilöstöön kuului osa-aikainen projektipäällikkö( 60 %) sekä kehitettyjen hoito- ja palveluprosessien projektivastaavat 50 100% työajalla (taulukko 3). Projektihenkilöstö kokoontui keskimäärin kerran kuukaudessa yhteiseen kokoukseen, jossa tarkasteltiin prosessien kehittämistytön etenemistä, hankekoordinaatiosta tulleet asiat ja muita ajankohtaisia hankeasioita (taulukko 4). Osa kokouksista toteutettiin videovälitteisesti. Lisäksi osahankkeen kehittämistyössä oli eteläiseltä hankealueelta mukana paljon kehittäjätyöntekijöitä sosiaali- ja terveydenhuollon sektorilta (taulukko 5). Taulukko 3. Oulu Eteläisen osahankkeen projektihenkilöstö. Nimi työaika% Työssäoloaika Leena Virranniemi, projektipäällikkö Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Minna Sipilä, projektivastaava, AVH-prosessi Kalajoen so-te yhteistoiminta-alue Jyrki Seppä, projektivastaava, MT-prosessi Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Tiia Saarela, projektivastaava, Saattohoitoprosessi Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 60 % 5/2010 09/2012 50% 11/2010-9/2012 50% 9/2010 9/2012 40-60 % 9/2010-9/2012 7

Taulukko 4. Projektivastaavien kokoukset Kokousajat 28.9.2010, 10.11.2010, 1.12.2010, 3.1.2011, 28.1.2011, 24.2.2011, 18.3.2011, 7.4.2011, 20.5.2011, 10.6.2011, 21.6.2011, 3.8.2011, 11.8.2011, 8.9.2011, 4.10.2011, 25.10.2011, 14.11.2011, 29.11.1201, 8.12.2011, 10.1.2012, 30.1.2012, 21.2.2012, 12.3.2012, 3.4.2012, 3.5.2012, 19.6.2012, 7.8.1202, 28.8.2012, 12.9.2012 ja 28.9.2012 Taulukko 5. Osahankkeen kehittämistyössä mukana olleet kehittäjätyöntekijät. Nimi työaika% Työssäoloaika Minna Männikkö, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Kaisa Luoto, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Riitta Marjala, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Heli Karhu, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 20 % 1/2011-9/2012 20 % -100 % 19/2011-6/2012 20 % -40 % 2/2011-12/2011 20 % 9/2011-2/2012 Pauliina Yliniitty, Oulaisten terveyskeskus 20 % 9/2010-9/2012 Veikko Hertteli, Oulaisten terveyskeskus ja Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 100 % 9/2011-6/2012 Paula Arvola, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio 10-50 % 8/2011-6/2012 Tarja Sorvisto, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio Tuula Lokasaari, Kalajoen sote yhteistoimintaalue 20 % 11/2011-9/2012 10 % 11/2010-9/2012 Sari Yrjänä, Kalajoen sote yhteistoiminta-alue 5 % 12/2010-4/2012 Sari Lehtinen, Kalajoen sote yhteistoimintaalue Sinikka Parttimaa, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne Paula Kallatsa-Siekkinen, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 20 % 5/ 2011-9/2012 20 % 11/2010 12/2011 20 % 11/2010 12/2011 Terttu Piippo, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 20 % 10/2010-9/2012 Liisa Saarikoski, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 20 % 11/2010-9/2012 Riitta Väisänen, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 20 % 9/2011-6/2012 Tarja Similä, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 20 % 9/2011-6/2012 Asta Kovalainen, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 5 % 9/ 2011-6/2012 Anne Tuovila, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 5 % 9/2011-6/2012 Mari Moisala, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 5 % 9/2011-6/2012 8

Paula Isola, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 5 % 9/2011-6/2012 Juha Tikkanen, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne Marja- Leena Mäkinen, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne Marika Ylinen, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne Merja Hummastenniemi, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne Katri Parkkila, Peruspalvelukuntayhtymä Selänne 5 % 9/2011-6/2012 5 % 9/2011-6/2012 5 % 9/2011-6/2012 5 % 9/2011-6/2012 5 % 9/2011-6/2012 Varsinaisen projektihenkilöstön ja kehittäjätyöntekijöiden lisäksi hanketyössä oli mukana terveydenhuollon ammattilaisia, joiden työpanos yksittäisten tuntien osalta siirrettiin osahankkeen kustannukseksi. Kaikki osahankkeeseen osallistuvat pitivät erillistä työajanseurantaa käytetystä työajasta. Tuntiseurantaa käytettiin palkanmaksun perusteena. Eteläisellä alueella hankehenkilöstön rekrytointi vei syksyllä 2010 jonkin verran aikaa ja se näkyi hienoisena viivästymisenä projektin täysipainoisena käynnistymisessä. Hankkeen sujuvan aloituksen kannalta olisi tärkeää rekrytoida hankehenkilöstö mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Lisäksi hankkeen etenemisen kannalta tulisi tarkkaan pohtia realistinen henkilöresursointi hankkeen ajalle. Osahankkeessa pilotointiajan jatkuminen toi lisähaastetta henkilöstörekrytointiin. Samoin haasteelliseksi koettiin hanketyöhön osallistuminen oman työn ohella. Sen vuoksi olisi tärkeää, että jatkossa hankkeissa etenkin projektin kehittämistyöstä vastaavat henkilöt olisivat kokoaikaisesti hanketyössä. Osahankkeessa koettiin tärkeäksi kehittäjätyöntekijöiden tiivis osallistuminen hoito- ja palveluprosessien kehittämistyöhön. Kehittäjätyöntekijät ovat avainasemassa toimintamallien juurruttamisessa pilottikohteissa. Projektihenkilöstön vaihtuvuutta oli saattohoitoprosessissa ja aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessissa pilotointivaiheen aikana. Tämän vuoksi Peruspalvelukuntayhtymä Selänne päätti lopettaa osallistumisensa pilottiin ja kehitystyöhön saattohoidon osalta. Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymässä saatiin rekrytoitua suhteellisen nopeasti hankkeen loppuajalle mukaan uusi henkilö aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessiin. Pilotointiajan pienet prosentuaaliset työpanokset eivät riittäneet kattamaan kaikkia pilotoivia kohteita prosesseissa. Pieniin työpanosprosentteihin päädyttiin kunkin organisaation omasta päätöksestä. 9

3. HANKKEEN TOIMINNANKUVAUS 3.1 Hankkeen vaiheistus Toiminnan selkeyttämiseksi Oulu Eteläisen osahankkeen kehittämistyö jaettiin kolmeen vaiheeseen koko hankeajalle (kuvio 2). Hankkeen aikana jokaisen vaiheen kohdalla raportoitiin, miten se on prosentuaalisesti saavutettu. Vaiheistus koettiin tärkeäksi hankkeen etenemisen seurannassa. Kuvio 2. Hankkeen vaiheistus. 3.2 Hankkeen viestintä Alkuvaiheessa viestintä oli lähinnä hankkeesta tiedottamista Oulu Eteläisen alueen Soteorganisaatioille sekä muille yhteistyötahoille. KYTKE- hanketta käytiin esittelemässä Raahen Seudun hyvinvointikuntayhtymässä, Oulaskankaan sairaalassa, Oulaisten terveyskeskuksessa, Kalajoen sote yhteistoiminta-alueella, Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa, Peruspalvelukuntayhtymä Selänteellä ja Sosiaali- ja terveyspiiri Helmessä useissa eri kokouspiireissä. Kehitettävistä prosesseista työstetyt nykytilan analyysit laitettiin tiedoksi osahankealueen organisaatioihin. Osahankkeessa toteutettiin viestintää suunnitelmallisesti koko hankkeen ajan hankekoordinaatiossa laaditun viestintäsuunnitelman mukaisesti. Viestintää toteutettiin sisäisesti ja ulkoisesti. Sisäisen viestinnän avulla luotiin perusta ulkoiselle viestinnälle ja motivoitiin mukaan kehittämistyöhön. Sisäisen viestinnän tavoitteena oli lisätä tietoisuutta hankkeen tavoitteista, etenemisestä ja tuloksista. Sisäisen viestinnän avulla sitoutettiin henkilökuntaa uusien toimintamallien mukaiseen toimintaan ja vähennettiin sitä kautta muutosvastarintaa. Sisäisen viestinnän kohderyhmiä olivat hankkeessa hanketyöntekijät, hankkeen johtoryhmän jäsenet, osahankealueen kuntien sosiaali- ja terveystoimen johtavat viranhaltijat sekä työntekijät. Sisäisen viestinnän vastuuhenkilöinä olivat osahankkeen projektipäällikkö sekä kehitettyjen hoito- ja palveluprosessien projektivastaavat. 10

Sisäistä viestintää toteutettiin erilaisten kokousten, sähköpostiviestien ja työryhmätyöskentelyn avulla. Kokousmuistiot ja muu materiaali tallennettiin KYTKE-hankkeen sähköiseen työtilaan, (https://ottila2g.ouka.fi/sites/kytke/default.aspx), jossa hankkeessa mukana olleet henkilöt pystyivät niitä tarkastelemaan. Työryhmät hyödynsivät työskentelyssään myös aktiivisesti videoneuvotteluyhteyksiä. Osahankealueen johtavia viranhaltijoita tiedotettiin säännöllisesti hankkeen etenemisestä sähköisen uutiskirjeen muodossa. Osahankkeen ulkoisen viestinnän avulla tehtiin hanketta tunnetuksi, informoitiin suurta yleisöä ja lisättiin tietoa hankkeen kehittämistyöstä. Ulkoisen viestinnän avulla kerrottiin laajemmalle väestölle myös hankkeen etenemistä ja siihen liittyvistä tapahtumista. Ulkoisen viestinnän tavoitteena oli tuoda esiin laajemmalle väestölle hankkeen tavoitteet, niihin liittyvä toiminta ja tulokset, tiedottaa terveyshyötymallin mukaisesta kehittämistoiminnasta, tavoittaa keskeiset kolmannen sektorin ja yksityissektorin toimijat, lisätä asiakkaiden ja heidän läheistensä aktiivisuutta ja tietoisuutta hyvinvointiinsa liittyen, edesauttaa hankkeiden välistä verkostoitumista, lisätä toimijoiden välistä yhteistyötä ja jakaa hyviä käytäntöjä hankkeiden välillä, alueittain ja kansallisesti. Ulkoisen viestinnän avulla myös tiedotettiin muita hankkeita päällekkäisen kehittämistyön välttämiseksi, oppilaitoksia opinnäytetyömahdollisuuksista ja Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelmaa hankkeen kehittämistyöstä. Osahankkeen ulkoisen viestinnän kohderyhmiä olivat pilotoitujen prosessien asiakkaat ja heidän läheisensä, kolmannen sektorin toimijat (järjestöt ja seurakunnat), yksityiset toimijat, paikallinen väestö, muut KASTE-hankkeet ja hyvinvointihankkeet, oppilaitokset (Oulun ja Oulaisten terveydenhuolto-oppilaitos), maakunnalliset hyvinvointiohjelmat, rahoittaja, poliittiset päättäjät ja media. Ulkoisen viestinnän tueksi osahankkeen käyttöön hankittiin roll up ja KYTKE-logolla olevat kynät. Lisäksi työstettiin useita esitteitä graafikko Malla Melan toimesta. Esitteitä jaettiin seminaareissa, messuilla ja erilaisissa esittelytilaisuuksissa. Ulkoista viestintää toteutettiin myös lehdistötiedotteiden ja lehtiartikkeleiden avulla. Osahanke oli hankeaikana esillä paikallislehdissä. Myös Pohjoinen Kastelehti ja Pohjois-Pohjanmaan liitto julkaisi hankkeen tiedotteita ja uutiskirjeitä. Hankekokonaisuudelle luotiin www-sivut (http://ouka.fi/kytke/), johon Oulu Eteläinen osahanke työsti ja päivitti oman osuutensa. WWW-sivuille tallennettiin myös hankkeen materiaalia. Eteläisen alueen soteorganisaatiot ovat liittäneet omille www-sivuille tietoa Kytke- hankkeesta. Osahanke osallistui aktiivisesti hankeaikana erilaisiin seminaareihin ja messuille, jolloin hanke sai laajalti näkyvyyttä. Ulkoisen viestinnän tueksi koordinaatiohanke hankki keväällä 2012 jokaisen osahankkeen käyttöön viestintäkonsultin, jonka tehtävänä oli työstää mediatiedotteita hankkeen tulosten viestimiseksi. Viestintäkonsultti työsti kaksi mediatiedotetta hankkeessa saavutetuista tuloksista. Niiden seurauksena osahanke sai enemmän näkyvyyttä etenkin lehdistössä. Ulkoiseen viestintään osallistui myös Oulun kaupungin hyvinvointipalveluiden tiedottaja, joka toimitti mediatiedotteet laajalle medialistalle ja Oulun kaupungin terveyspalveluiden etusivulle (www-sivut). Ulkoisen viestinnän vastuuhenkilöinä osahankkeessa oli projektipäällikkö yhteistyössä koordinaatiohankkeen projektisuunnittelijan kanssa. Osahankkeen tarkempi sisäinen ja ulkoinen viestintä on kuvattu tässä raportissa jokaisen kehitetyn hoito- ja palveluprosessin käsittelyn yhteydessä. (KYTKE-hankkeen viestintäsuunnitelma 2010.) 3.3. Hankkeen arviointi Oulu Eteläisen osahankkeen kehittämistyöhön kuului kiinteänä osana toiminnan systemaattinen arviointi. Osahankkeen arvioinnin avulla pyrittiin tekemään näkyväksi hankkeessa kehitettyjä hyviä käytäntöjä ja tukemaan niiden käyttöönottoa. Arviointia toteutettiin koordinaatiohankkeessa laaditun arviointisuunnitelman mukaisesti (Kanto 2010) ja sitä suunniteltiin prosessikohtaisissa moniam- 11

matillisissa työryhmissä kevään 2011 aikana. Arvioinnin suunnittelu tehtiin siten, että tuloksia on mahdollista tarkastella myös terveyshyötymallin elementtien mukaisesti. Yhteistyössä osahankkeiden kanssa työstettiin arviointimatriisi jokaisen kehitettävän hoito- ja palveluprosessin osalta. Arviointimatriisiin kerättäviä asioita olivat: tavoitteet, toimenpiteet, tulosodotukset, arviointikysymykset, mittarit, aineistot ja menetelmät, vastuu ja aikataulutus sekä raportointi. Syöpäpotilaan saattohoitoprosessissa, aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessissa, mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessissa kehittäjätyöntekijät täydensivät lisäksi pilotteja varten laadittuun sähköiseen taulukkoon sellaisia seurantatietoja, joita ei voinut tallentaa perustietojärjestelmään. Hankkeen alussa pohdittiin THL:n ACIC- ja PACIC-mittareiden käyttöä mutta hankkeen edetessä todettiin, että mittarit eivät soveltuneet KYTKE-hankkeessa kehitettyjen hoito- ja palveluprosessien arviointiin. Hankearvioinnin avulla pyrittiin varmistamaan osahankkeen onnistuminen siten, että arviointi tuki kehittämistyön etenemistä asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Hankearvioinnin keskiössä oli osahankkeessa saavutettujen tulosten arviointi. Tuloksia tarkasteltiin asiakas- ja henkilöstönäkökulmasta sekä kustannustehokkuuden, tiedonkulun toimivuuden ja prosessien toimivuuden näkökulmasta. Osahankkeen tarkempi arviointi on kuvattu tässä raportissa jokaisen kehitetyn hoito- ja palveluprosessin käsittelyn yhteydessä. Osahankkeessa toteutettiin hankkeen ajan myös itsearviointia vähintään kerran vuodessa. Itsearvioinnista todettiin olleen hyötyä projektin hallinnassa, esimiestyössä sekä hankkeen sisäisen toiminnan kehittämisessä ja ohjaamisessa. Oulu Eteläisen osahankkeessa toteutettiin myös jokaiseen kehitettyyn hoito- ja palveluprosessiin kustannushyötyanalyysi KPMG:n konsultin Juha Sutelaisen johdolla. Kustannushyötyanalyysit osoittivat kehitetyt hoito- ja palveluprosessit kustannustehokkaiksi. Lisäksi koordinaatiohanke järjesti palautekeskustelutilaisuudet kolmannen sektorin toimijoille liittyen aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessin ja syöpäpotilaan saattohoitoprosessin kehittämistyöhön. Yhteenvetojen perusteella kehittämisyhteistyö hankkeen ja järjestöjen välillä nähtiin tärkeäksi ja onnistuneeksi. Molemmat järjestöt olivat hyötyneet yhteistyön kehittämisestä ja saaneet hankkeen myötä enemmän näkyvyyttä. Molemmat toimijat kokivat myös, että sosiaali- ja terveydenhuollon ja järjestön väliselle yhteistyölle on luotu verkosto hankkeen myötä ja nykyistä toimintaa on tärkeää jatkaa. KYTKE-hankkeeseen toteutettiin keväällä 2012 laaja käyttäjäkysely koskien sähköistä viestintäpalvelua. Kysely lähetettiin kaikille niille työntekijöille, jotka osahankealueilla käyttivät suojattua viestintäpalvelua. Myös videokonsultaatioiden käytöstä kerättiin palautetietoa. Lisäksi hankkeeseen tehtiin useita opinnäytetöitä hankeaikana. Kaikista näistä on löydettävissä tarkempaa tietoa hankekokonaisuuden loppuraportin liitteenä olevasta arviointiraportista. KYTKE-hankkeessa ei ollut varattuna rahoitusta ulkoiseen arviointiin vaan arviointi toteutettiin osana osahankkeessa työskentelevien henkilöiden muuta työnkuvaa. Osahankkeen arvioinnin toteutukseen osallistuivat projektivastaavat yhteistyössä projektipäällikön kanssa. Osahanke toteutti käyttäjäpalautteiden keruun ja analysoinnin sekä toi koosteet arviointituloksista tiedoksi hankekoordinaatioon, jolla oli arvioinnin kokonaisvastuu. Hankekoordinaatio raportoi rahoittajalle arvioinnin tuloksista, kiteytti arvioinnin keskeiset johtopäätökset ja antoi konkreettiset suositukset hankkeen tai toimintaprosessien parantamiseksi yhteistyössä projektipäällikön ja projektivastaavien kanssa. Oulun eteläisen alueen johtoryhmän itsearviointi toteutettiin helmikuussa 2011 Webropol- kyselynä. Tämän arvioinnin pohjalta esiin tuotiin suurimpina haasteina kehittämistyön onnistumiselle seuraavia asioita: Riittävä resursointi; henkilöstön ja talouden osalta Perustehtävästä vaikea irrottautua Työntekijöiden motivaatio Henkilökunnan sitouttaminen Riittävä tiedottaminen Pysyvien tulosten aikaansaaminen siten, että hoito painottuu kotiin ja avopuolelle 12

Ajankäytön suunnittelu Pystyä sopimaan alueellisesti toimivista toimintamalleista Osahankkeen projektissa työskenteleville henkilöille suunnattiin kaksi kertaa Webropol- itsearviointikysely kesäkuussa ja joulukuussa 2011. Kyselyissä haettiin vastauksia, miten osahanke on edennyt, osahankkeen vahvuuksia ja heikkouksia kehittämistyössä sekä miten toimintaa pitäisi jatkossa kehittää. Itsearvioinnin tuloksista todettiin olleen hyötyä projektin hallinnassa, esimiestyössä ja hankkeen sisäisen toiminnan kehittämisessä sekä ohjaamisessa. 4. SYÖPÄPOTILAAN SAATTOHOITOPROSESSI 4.1. Kehittämistyön tavoitteet Syöpäpotilaan hoitoketjun haasteiksi nykytila-analyysien pohjalta nousivat esiin potilaiden osin epäselvät hoitolinjat. Potilaiden ja läheisten informoiminen, tuki ja ohjaus olivat puutteellisia, mikä aiheutti sairastuneelle turvattomuuden tunnetta ja epäselvyyttä siitä, kuka hoitaa mitäkin. Haasteeksi nousivat myös ongelmat tiedonkulussa. Syöpäpotilaan hoito koettiin erikoissairaanhoitopainotteiseksi ja konsultaatiotoiminta oli puutteellista. Sosiaalitoimen koettiin olevan irrallaan potilaan hoidosta. Potilaan asioita selvitettiin moneen kertaan, jolloin tehtiin päällekkäistä työtä. Järjestöjen hyödyntäminen potilaan hoitoketjussa oli sattumanvaraista. Syöpäpotilaan saattohoitoprosessin tavoitteet: 1. LUODA MALLI PALLIATIIVISEN HOITOON JA SAATTOHOITOON SIIRTYMISEN PÄÄTÖKSENTE- OSTA Asiakas ja koti kytketään sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan palvelujärjestelmään. Syöpää sairastavan palliatiiviseen hoitoon ja saattohoitoon siirtymisen hoitoketju on turvattu perusterveydenhuollossa erikoissairaanhoidollisten parantavien syöpähoitojen jälkeen. Syöpäsairaanhoitajan (asiakasvastaavan) vastaanottotoiminnan aloittaminen ja syöpäsairaanhoitajien erityisosaamisen hyödyntäminen ja verkostoituminen Potilaan sairauskertomustiedot, hoitotiedot, sosiaalihuollon asiakaskertomus ja jatkohoitosuunnitelmat siirtyvät reaaliajassa esh:n ja pth:n sähköisten potilasjärjestelmien välillä; Hoitoketju on turvattu Tiedon siirtyminen on katkeamaton Jatkohoitosuunnitelmia hyödynnetään sairauden aiheuttamissa muuttuvissa elämäntilanteissa kotona, oman lääkärin vastaanotolla ja sairaalassa/vuodeosastolla. 2. KONSULTAATIOMAHDOLLISUUKSIEN KEHITTÄMINEN Kustannustehokkuus (vältytään turhilta ja potilasta rasittaviltakin käynneiltä erikoissairaanhoidossa). Tieto siirtyy reaaliajassa ja hoidon jatkuvuus on turvattu. Potilasturvallisuus paranee. Saattohoidon osaaminen vahvistuu perusterveydenhuollossa. Kotisaattohoidon edellytykset mahdollistuvat/paranevat. Vältytään tarpeettomilta sairaalasiirroilta oirehoidon ja/tai hoitolinjaristiriitojen yhteydessä. 13

Hoidon porrastus tapahtuu oikealla tavalla. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon järjestäminen on perusterveydenhuollon tehtävä, mutta erikoissairaanhoidon tulee tarjota vaativan erityistason hoito ja konsultaatiotuki. 3. YHTEINEN HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA Tiedonsiirto on saumatonta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon sekä sosiaali- ja terveydenhuollon välillä. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon hoitoketju on katkeamaton. Suunnitelmassa on ennakoitu yksilöllisesti potilaan hoidontarve ja potilas tulee paremmin tietoiseksi hoitoonsa osallistuvista tahoista. Eri toimijoiden välinen tehtäväjako on selkeä jolloin vältytään epätarkoituksenmukaisilta potilassiirroilta ja hoitoratkaisuilta. Hoito on kustannustehokasta. 4. SELKIYTTÄÄ SAATTOHOIDON KOORDINOINTIA Perusterveydenhuollon osuus potilaan hoitoketjussa vahvistuu. Potilaan arjessa ja kotona selviytyminen paranee. Hoitoketjussa hyödynnetään kaikkia hoitoon osallistuvia tahoja ja palveluita. Potilaat ja omaiset tulevat kuulluiksi ja he ovat tietoisia heille kuuluvista palveluista ja etuisuuksista. Tukihenkilötoiminta ja sielunhoito tukevat potilaan ja omaisten jaksamista. Potilas tulee kuulluksi ja hänen itsemääräämisoikeus vahvistuu. Kehitetyn toimintamallin tarkoituksena oli siirtää palliatiivisessa vaiheessa olevan syöpäpotilaan hoidon painopistettä perusterveydenhuoltoon ja korostaa etenkin kotona tapahtuvaa hoitoa. Tavoitteena oli, että asiakas, läheiset, sosiaalitoimi ja kolmas sektori nivoutuvat saumattomasti hoitoketjuun. Katkeamattoman hoitoketjun edellytyksenä on parempi tiedonkulku eri terveydenhuollon toimijoiden ja sosiaalitoimen välillä sekä perusterveydenhuollon riittävä konsultaatiotuki erikoissairaanhoidosta. Tällä pyritään takaamaan se, ettei tule väliinputoajia eli tyhjän päälle jääviä potilaita/asiakkaita kun hoito siirtyy perusterveydenhuoltoon. Tavoitteena oli, että kirjoitetut hoitotiedotteet ja hoitotyön epikriisit olisivat mahdollisimman ohjeistavia ja ennakoivia ja niissä olisi selkeästi kuvattu tehdyt hoitolinjaukset. Tiedon siirtymisessä reaaliajassa eri tietoverkostojen ja organisaatioiden välillä, videokonsultaatio mahdollisuuksilla ja moniammatillisella verkostolla saadaan aikaan potilasturvallisuutta, kustannustehokkuutta ja luodaan paremmat edellytykset kotona tapahtuvalla hoidolle ja kotisaattohoidolle. Hankkeen yhtenä tulosodotuksena oli terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistyön parantaminen testaamalla yhteistä hoito,- kuntoutus ja palvelusuunnitelmaa, joka on laadittu moniammatillisesti. Saattohoitoprosessissa oli tavoitteena kehittää potilaskohtainen lomake työvälineeksi, eli palliatiivinen hoitosuunnitelma, joka kulkee potilaan mukana paperiversiona. 4.2. Kehittämistyön eteneminen Projekti käynnistyi keräämällä nykytilan analyysit Oulun eteläiseltä alueelta. Saattohoitoprosessin nykytilaan saatiin kuvaukset eteläiseen alueeseen kuuluvilta kuntayhtymiltä, kaupungeilta ja kunnilta (lukuun ottamatta yhtä kaupunkia) sekä kolmannen sektorin toimijoilta. Analyysejä hyödynnettiin toimintasuunnitelmaa tehtäessä. Toimintasuunnitelma tehtiin yhteistyössä Oulu pohjoisen ja sairaanhoitopiirin kanssa. Toimintasuunnitelmaan tarkennettiin ja selkiytettiin prosessin tavoitteet terveyshyötymallin mukaisiksi. Toimintasuunnitelman tavoitteiden mukainen toiminta aloitettiin yhteistyössä Oulu pohjoisen ja sairaanhoitopiirin kanssa. Yhteisiä suunnittelupalavereja pidettiin. Oulu eteläiselle perustettiin oma työryhmänsä, jossa vetäjänä oli projektivastaava Tiia Saarela, mukana oli myös peruspalvelukun- 14

tayhtymä Kallion ja peruspalvelukuntayhtymä Selänteen projektityöntekijät. Sekä Kalliossa että Raahessa muodostettiin omat pientyöryhmät jotka pyrittiin kokoamaan moniammatillisesti. Säännöllisistä tapaamisista sovittiin. Kolmannen sektorin edustajia (Pohjois-Suomen syöpäyhdistys, Omaiset ja läheiset Ry, seurakunta) osallistui työryhmätyöskentelyyn. Syöpäpotilaan saattohoitoprosessin tavoitetilan mallinnus aloitettiin tammikuussa 2011 ja mallinnustapaamiset aikataulutettiin tapahtuvaksi kerran kuukaudessa. Kunkin prosessin osan tarkentavaan mallinnukseen osallistui/konsultoitiin kunkin osa-alueen asiantuntijoita. Mallinnus toteutettiin yhteensä 12 kokoontumisena. Osa kokoontumisista toteutettiin etäyhteyksin eri paikkakunnilta. Toukokuussa 2011 oli mallinnusten yleisesittely. Mallinnus oli valmis kesäkuussa 2011. Valmiista mallinnuksesta tehtiin toimintataulukot. Kuvio 3. Pilotointisuunnitelma valmistui elokuussa 2011 mutta tarpeen mukaan siihen tehtiin myöhemminkin päivityksiä. Pilotoinneissa Kallion peruspalvelukuntayhtymässä keskuspaikkana oli Ylivieskan terveyskeskus, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymässä Raahen sairaala ja Selänteen peruspalvelukuntayhtymässä Haapajärven terveyskeskus. Pilotoinnit koskettivat kuitenkin kaikkia kuntayhtymien kuntia. Pilotoinnit alkoivat syyskuussa 2011 ja kestoajaksi sovittiin puoli vuotta. Pilotointia kuitenkin pidennettiin alkuperäisestä suunnitelmasta ensin huhtikuun loppuun ja sen jälkeen kesäkuun loppuun. Loppuaika (touko-kesäkuu) oli kohdennettu uuden toimintamallin perehdyttämiseen. 4.3. Kehitettyjen toimintamallien pilotointi ja viestintä alueilla Oulun eteläisellä pilotoitiin syöpäsairaanhoitajan vastaanottoa Kallion peruspalvelukuntayhtymässä sekä Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymässä. Syöpäsairaanhoitajan vastaanoton pilotointiin sisältyi myös palliatiivisen hoitosuunnitelman ja saattohoitosuunnitelman käyttöönotto sekä visuaalisen opaskartan hyödyntäminen potilaan/asiakkaan hoidossa ja sen suunnittelussa. Edellä mainittuja osioita suunniteltiin pilotoitavaksi myös Selänteen peruspalvelukuntayhtymässä. Suojattua viestintäalustaa ja tietoteknologisia konsultaatiovälineistöä pilotoitiin kaikissa syöpäpotilaan saattohoitoprosessiin osallistuvissa kuntayhtymissä (Raahe, Kallio ja Selänne). 15

Syöpäsairaanhoitajan vastaanoton osalta pilotoinnit käynnistyivät Kallion peruspalvelukuntayhtymässä 1.9.2011 ja Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymässä 12.9.2011. Suojatun viestintäalustan ja tietoteknologian konsultaatiovälineistön pilotoinnit käynnistyminen viivästyi niin, että suojatun viestintäalustan käyttöönotto tapahtui lokakuussa 2011 ja videokonsultaatioiden käyttöönotto vasta tammikuussa 2012. Syynä videokonsultaatioiden pilotoinnin viivästymiseen oli laitekilpailutuksen, laitteiden asennusten ja henkilöstön perehdytyksen viivästyminen. Koulutusta viestintäalustan käytöstä oli projektiväestä valituille vastuukäyttäjille lokakuussa 2011 Oulussa. Vastuukäyttäjät puolestaan opastivat muuta pilottiin osallistuvaa henkilökuntaa (hoitohenkilöstö, lääkärit, sosiaalipuoli) suojatun viestintäalustan käytöstä joko lähiopetuksella tai puhelimen välityksellä loka-marraskuun 2011 aikana. Koulutusta videoneuvottelu välineistön käytöstä järjestettiin lokakuussa 2011 projektivastaaville ja valituille tukihenkilöille jotka puolestaan opastivat ja ohjasivat muita pilotointiin osallistuvia välineistön käytössä, niiden asennusten jälkeen. Videokonsultaatio pilotointiin osallistuivat pääsääntöisesti kuntayhtymien lääkärit yhteistyössä PPSHP:n onkologi Eeva Rahkon kanssa. Konsultaatiorinkiä oli kuitenkin tarkoitus hyödyntää muun muassa syöpäsairaanhoitajan vastaanotoilla sekä sosiaalipuolen yhteistyöllä. Suojattun viestintäalustan pilotointiin osallistuivat Kallion peruspalvelukuntayhtymästä ja Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymästä lääkäreitä, hoitajia sekä sosiaalipuolen edustajia. Selänteen peruspalvelukuntayhtymästä osallistuivat lääkäri ja syöpäsairaanhoitaja. Pilotoitavissa kohteissa ja pilottien keskuspaikoissa ei tapahtunut muutoksia pilotointiaikana, lukuun ottamatta Selänteen peruspalvelukuntayhtymän osuutta. Selänteen peruspalvelukuntayhtymän alueella mukana ollut syöpäsairaanhoitaja joutui jättäytymään pois projektista henkilökohtaisista syistä. Hänen tilalleen projektiin ei nimetty ketään, joten Selänteen alueella uutta kehitettyä toimintamallia ei pilotoitu lainkaan. Helmikuussa 2012 pidetyn palaverin jälkeen Selänteen kuntayhtymä päätyi lopettamaan mukana olonsa hankkeessa, vaikka hankkeen taloudellinen tilanne olisi mahdollistanut pilotoinnin jatkumisen helmikuun lopusta huhtikuun loppuun ja mahdollisesti jopa kesäkuun 2012 loppuun asti. Pilotoinnit etenivät pilotointisuunnitelmien mukaisesti. Kaikilla pilotointiin osallistuneilla tahoilla pilotoinnin alku oli hiljainen, pilotoinnin loppua kohti asiakkuuksia oli enemmän. Asiakkaat ohjautuivat pilottiin joko Oulun yliopistollisen sairaalan kautta, omien organisaatioiden sisältä, omaisten yhteydenoton perusteella tai he itse soittivat suoraan syöpäsairaanhoitajalle. Asiakkaat kävivät joko syöpäsairaanhoitajan vastaanotolla tai syöpäsairaanhoitaja teki kotikäynnin. Myös käyntejä osastohoidossa olevien potilaiden luona toteutettiin. Tieto palliatiiviseen vaiheeseen siirtyneestä asiakkaasta tuli pääsääntöisesti puhelimen välityksellä. Muutamasta asiakkaasta tieto tuli suojatulla viestillä. Tuolloin aina projektissa mukana olevan onkologi Eeva Rahkon kautta. Suojattua viestintää pilotoinnin aikana käytettiin konsultaatioissa palliatiivisen hoidon vastaanotolle tai sosiaalipuolelle. Palliatiivisen hoidon vastaanotolle suunnatuissa konsultaatioissa oli kyse lähinnä ravitsemus-, kivunhoito- ja sedaatioasioista ja sosiaalipuolelle erinäisistä etuisuuskysymyksistä. Lisäksi palliatiivisen hoidon vastaanotolta ilmoitettiin uusista palliatiiviseen vaiheeseen siirtyneistä potilaista suojatulla viestillä. Videokonsultaatiot alkoivat pilotointipaikoissa vuoden 2012 alussa, kun laitteistot oli asennettu ja tarvittava perehdytys käyttäjille oli annettu. Videokonsultaatiomahdollisuuksia syöpäsairaanhoitajat hyödynsivät hoitoneuvottelutilanteessa palliatiivisen hoidon vastaanotolle. Myös osaston lääkäri oli käyttänyt videokonsultaatiomahdollisuutta osaston potilaan hoidossa. 16

Teknologian käytössä ja yhteyksissä ei ollut ongelmia. Aluksi käyttöä hidasti se, että kaikki käyttäjät eivät olleet saaneet tietoa käyttöohjeista. Oulu eteläisellä alueella pilotointiaikana oli yhteensä 36 asiakasta. Kotikäyntejä syöpäsairaanhoitajat tekivät heidän luonaan yhteensä 38 kpl, vastaanottokäyntejä oli 8 kpl. Asiakkaista 26 kpl tuli erikoissairaanhoidosta (pääsääntöisin Oysista). Palliatiivisia hoitosuunnitelmia pilotoinnin aikana tehtiin yhteensä 20 kpl ja saattohoitosuunnitelmia 1 kpl. Videokonsultaatioita palliatiivisen hoidon vastaanotolle oli yhteensä 4 kpl. Oulun seudun ammattikorkeakoulussa Oulaisten yksikössä sairaanhoitajiksi opiskelevat Somero Tuula, Mikkonen Tarja ja Pulli Kaisu tekivät opinnäytetyönään laadullisen tutkimuksen, jonka aiheena ovat syöpäsairaanhoitajien kokemukset potilaan ohjauksesta. Opinnäytetyö on osa Kytke hanketta ja sen antamia tuloksia hyödynnettiin hankkeen arvioinnissa. SISÄINEN VIESTINTÄ Saattohoidon työkokouksia ja suunnittelupalavereja on pidetty yhteensä 15 kpl, osallistujamäärät kokouksissa ovat vaihdelleet 3-10 hengen välillä. Kokouksia on pidetty niin Raahessa, Ylivieskassa kuin Haapajärvelläkin. Mallinnusta suunniteltiin Oulussa yhteensä 12 kokoontumisen aikana. Osa toteutettiin etäyhteyksin eri paikkakunnilta. Toukokuussa 2011 pidettiin mallinnusten yleisesittely Oulussa. Projektivastaavat Oulu eteläiseltä, Oulu pohjoiselta ja sairaanhoitopiiristä ovat pitäneet hankkeen aikana yhteensä 30 yhteispalaveria/suunnittelukokousta. Palaverit pidettiin joko Oulussa tai Raahessa. Lisäksi toukokuussa 2012 pidettiin Raahessa projektipäälliköiden, koordinaation ja projektivastaavien kesken yhteinen suunnittelupalaveri. Pilotoinnissa mukana olleet syöpäsairaanhoitajat ovat kokoontuneet projektivastaavien johdolla Ouluun kolme kertaa vuoden 2012 aikana. Kustannushyöty palavereja pidettiin Oulussa yhteensä viisi kertaa, lisäksi helmikuussa 2012 pidettiin Oulussa kustannushyötyesittely kaikista prosesseista. Marraskuussa 2011 pidettiin Raahessa koko hankeväelle verkostotapaaminen. Osallistujia tuossa tapaamisessa oli yhteensä 55 hanketyöntekijää. Hanke aikana edustajia kaikista prosesseista (avh, mtt ja saattohoito), projektin osallistuneet sosiaalityöntekijät (Oulu pohjoiselta) sekä kehittämispäällikkö Poskesta pitivät kehittämispalavereja, joissa tarkoituksena oli hahmottaa yhteisen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelmien rakennetta, sisältöä, tavoitteita jne. Näitä tapaamisia pidettiin marraskuun 2011 ja maaliskuun 2012 välisenä aikana yhteensä kuusi kappaletta. Kaikissa tapaamisissa pyrittiin hyödyntämään teknologisia ratkaisuja, muun muassa mallinnuspalavereissa joihin osa osallistui videovälitteisesti. Hankkeessa mukana olleet ovat toteuttaneet viestintää sähköpostitse, videovälitteisesti, puhelimitse tai käyttämällä suojattua viestintäkanavaa. Taulukko 6. Kehittämistyön palaverit Saattohoidon työkokoukset 31.8.2010, 5.10.2010, 14.12.2010, 1.1.11-30.9.11 välisenä aikana 4 kpl, 23.2.11, 7.4.11, 1.6.11, 16.8.1, 3.10.11, 31.10.11, 16.1.2012, 17.9.12 Mallinnuspalaverit 12.1.11, 27.1.11, 3.2.11, 18.2.11, 16.3.11, 22.3.11, 31.3.11, 6.4.11, 15.4.11, 27.4.11, 5.5.11, 13.5.11 JA 17

23.5.11 (yleisesittely) Syöpäsairaanhoitajien palaverit 15.2.12, 28.5, 3.9.12 Kustannushyötypalaverit 24.10.2011, 26.10.2011, 21.11.2011, 30.11.2011, 14.12.2011. Kustannushyötyesittely 10.2.2012 Verkostotapaaminen hankeväelle 15.11.2011 Hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman kehittämispalaverit 1.11.2011, 23.11.2011, 7.12.2011, 21.12.2011, 13.1.2012, 16.3.2012 ULKOINEN VIESTINTÄ Saattohoitoprosessin ja hankkeen esittely järjestötoimijoille pidettiin tammikuussa 2011 Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymässä ja maaliskuussa 2011 Kallion peruspalvelukuntayhtymässä. Saattohoitoprosessia esiteltiin osana hanke esittelyä helmikuussa 2011 Selänteen peruspalvelukuntayhtymässä ja maaliskuussa 2011 Oulaisissa. Kytke- hanke ja sen kolme kehitettävää prosessia ovat olleet esillä myös Kaste seminaareissa elokuussa 2011 Kalajoella ja kesäkuussa 2012 Oulussa. Saattohoitoprosessi oli esillä myös Helsingissä järjestetyillä sairaanhoitajapäivillä maaliskuussa 2012 sekä alueellisessa elämän loppuvaiheen koulutuksessa, joka järjestettiin toukokuussa 2012 Oulussa. Oulun yliopistollisessa sairaalassa järjestettiin helmikuussa 2012 Pohjois-pohjanmaan sairaanhoitopiirin syöpäsairaanhoitajien ja syöpäpotilaan hoidosta kiinnostuneiden hoitajien verkostoitumispalaveri jossa saattohoitoprosessi oli esillä. Saattohoitoprosessi oli mukana myös muiden prosessien kanssa Oulussa pidetyissä terveys- ja talouspäivillä elokuussa 2012. Hankkeen loppuseminaari pidettiin Oulussa syyskuussa 2012. Toinen syöpäsairaanhoitajien verkostoitumispalaveri, jossa samalla esiteltiin hankkeen tuloksia, pidettiin syyskuussa 2012 Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Yllä olevien esittelyjen lisäksi prosessia on esitelty ja hankkeesta tiedotettu paikallistasolla pilottiin osallistuvissa kuntayhtymissä esimerkiksi paikallislehdessä, osastokokouksissa, osastoalueen palavereissa jne. Taulukko 7. Hanke-esittelyt Prosessin ja hankkeen esittely järjestötoimijoille Prosessin esittely ja hanke esittely 14.1.2011 Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä, 18.3.2011 Kallion peruspalvelukuntayhtymä 22.9.2010 Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä, hoitotyön meeting 23.9.2010 Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä lääkärimeeting 6.10.2010 Hoitotyön kokous Nivala 11.11.2010 Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Vanhustyön johtoryhmä 21.10.2010 Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä esimiesforum Kalajoen sote- yhteistoiminta-alueen hoitotyön 18

kokous 2.12.2010 23.2.11 Selänteen peruspalvelukuntayhtymä 24.3.2011 Oulainen Sosiaali- ja terveysmessut Kasteseminaari Sairaanhoitajapäivät Toukokuu 2011, Espoo Toukokuu 2012, Tampere 1.-2.9.2011 Kalajoki, 4.6.12-5.6.12 Oulu 22.3.12-23.3.2012 Helsinki Terveys- ja talouspäivät 23.8.12-24.8.2012 Oulu Alueellinen elämän loppuvaiheen koulutus Hankkeen loppuseminaari Syöpäsairaanhoitajien verkostoitumispalaveri + hankkeen tulosten esittely 14.5.2012 Oulu 5.9.2012 Oulu 7.9.2012 Oulun yliopistollinen sairaala Kaikki hankkeen aikana työstetty materiaali ja tehty mallinnus- ja pilotointimateriaali on koottu yhteen CD:lle, joka levitetään koko hankealueelle. Jokainen organisaatio voi tallentaa levykkeeltä tarvitsemansa materiaalin omiin tiedostoihinsa ja siten materiaali on kaikkien käytössä. Materiaalin tallentaminen koneelle edesauttaa tietojen päivittämistä. Lisäksi saattohoitoprosessista on kerätty tietoa myös Kytkeen www-sivuille, joka on siellä käytettävissä kahden vuoden ajan hankkeen päättymisen jälkeen. TYÖPANOKSET/RESURSSIT Työpanosta osahankkeelle on ollut Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymästä, Kallion peruspalvelukuntayhtymästä ja Selänteen peruspalvelukuntayhtymästä. Alla olevaan taulukkoon on koottuna projektissa mukana olleiden työpanokset ja niiden ajankohdat. Taulukko 8. Käytetyt työpanokset saattohoitoprosessissa Projektivastaava sairaanhoitaja Tiia Saarela, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Projektityöntekijä sairaanhoitaja Paula Arvola, peruspalvelukuntayhtymä Kallio Projektityöntekijä osastonhoitaja Tarja Sorvisto, peruspalvelukuntayhtymä Kallio Syöpäsairaanhoitaja Sinikka Parttimaa, peruspalvelukuntayhtymä Selänne Osastonhoitaja Marge Fingerroos, sosiaali- ja terveyspiiri Helmi 13.9.2010-31.12.2011 40 % 1.1.2011 11.9.2011 50 % 12.9.2012 29.2.2012 60 % 1.3.2012 30.9.2012 50 % 1.8.2011 30.6.2012 50 % 1.7.2012 30.9.2012 erillisen työajan seurannan mukaisesti 1.3.2010 31.12.2010 20 % 1.1.2011 30.9.2012 erillisen työajan seurannan mukaisesti 20 % Erillisen työajan seurannan mukaisesti 4.4. Kehittämistyön tulosten arviointi Arviointipalautetta Oulu eteläisellä alueella kerättiin Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymästä ja Kallion peruspalvelukuntayhtymästä. Pilotointi ajanjakso oli 1.9.2012 30.6.2012. Raportointimateriaali koostuu 15.6.2012 mennessä saaduista arviointimateriaaleista ja saaduista palautteista. Selänteen peruspalvelukuntayhtymästä palautetta ei saatu, koska pilotointi ei siellä toteutunut alkuperäisen suunnitelman mukaan henkilöstöresurssien vuoksi. 19

Oulu eteläisellä alueella pilotointiaikana oli yhteensä 36 asiakasta. Kotikäyntejä syöpäsairaanhoitajat tekivät heidän luonaan yhteensä 38 kpl, vastaanottokäyntejä oli 8 kpl. Asiakkaista 26 kpl tuli erikoissairaanhoidosta (pääsääntöisin Oysista). Palliatiivisia hoitosuunnitelmia pilotoinnin aikana tehtiin yhteensä 20 kpl ja saattohoitosuunnitelmia 1 kpl. Videokonsultaatioita palliatiivisen hoidon vastaanotolle oli yhteensä 4 kpl. Asiakkailta saatiin yhteensä viisi palautetta, joista yksi toteutettiin puhelinhaastatteluna. Loput neljä palautetta asiakkaat täyttivät kotonaan yhdessä läheistensä kanssa. Syöpäsairaanhoitajilta saatiin kaksi arviointipalautetta. Vastanneet syöpäsairaanhoitajat olivat iältään 38 ja 51 vuotta. Heidän työkokemuksensa alalta oli 9 ja 18 vuotta. Pilotoinnin aikana pidettyjen yhteisten hoito-, kuntoutus ja palvelusuunnitelmien kehittämispalaverien tarkoituksena oli hahmottaa yhteisen hoito-, kuntoutus ja palvelusuunnitelmien rakennetta, sisältöä, tavoitteita jne. Tavoitteena oli kehittää sosiaali- ja terveydenhuoltopuolelle yhteinen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelmamalli, jolla olisi yhteinen ydin. Kehittämistyön lähtökohtana olivat sekä nykyisen että uudistuvan sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön holistiset periaatteet. Aikaan saatua luonnosta ei ehditty kokeilla eikä arvioida KYTKE hankkeen puitteissa. Todettiin, että suunnitelman jatkokehittäminen vaatii hankeorganisaatiota tukevammat puitteet, sillä kehitystyössä on kyse kahdesta erilaisin perustein toimivasta osakokonaisuudesta joiden yhteen saattaminen vaatii muun muassa eri lainsäädäntöjen määrittämien tehtävien, erillissuunnitelmien, erilaisten tietoperustojen ja erilaisten toimintakulttuurien ja periaatteiden yhteensovittamista. 4.4.1 Asiakkaiden ja ammattilaisten kokemukset Suurin osa asiakkaista koki hoitonsa siirtymisen erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon raskaana. He tunsivat olonsa epätietoisiksi ja tunsivat jäävänsä tyhjän päälle, koska eivät saaneet tarpeeksi tietoa jatkohoidosta. He toivoivat, että hoidot olisivat jatkuneet erikoissairaanhoidossa ja tieto hoitojen lopettamisesta tuli yllättäen. Vastanneista osa oli kuitenkin tyytyväisiä siihen hoitoon jota olivat saaneet etenkin syöpäsairaanhoitajan kotikäynnin jälkeen. Noin puolet asiakkaista koki etteivät he saaneet riittävästi tietoa jatkosta tai ohjausta siihen keneen ottaa yhteyttä perusterveydenhuollossa. Osa koki koko tilanteen erikoissairaanhoidossa epäselväksi ja sekavaksi. He kokivat, ettei erikoissairaanhoidossa annettu informaatio mennyt perille. Tämä johti tunteeseen siitä, että tietoa ei oltu saatu, joka vaikutti mielialaan negatiivisesti. He toivoivat säännöllisiä kontrollikäyntejä vähintäänkin hoitajan kanssa tai yhteyshenkilöä joka on perillä asioista ja ottaa vastaan hoidon siirtyessä perusterveydenhuoltoon. Syöpäsairaanhoitajilta saatujen kokemusten myötä tietojen siirtyminen ja niiden vastaanottaminen koettiin sekä positiivisesti että negatiivisesti. Negatiivisena koettiin, että mikäli syöpäsairaanhoitajaa ei heti tavoitettu esimerkiksi puhelimella, ei yritetty myöhemmin uudelleen, jolloin tieto uudesta asiakkaasta ei siirtynyt. Kokemuksena oli myös, että vieläkin on olemassa paljon potilaita joista tieto ei siirry ollenkaan. Erikoissairaanhoidosta tulee vieläkin potilaita jotka ovat selvästi saattohoitovaiheessa mutta hoitolinjauksia ei ole tehty. Uusi toimintamalli (suojattu viestintä/syöpäsairaanhoitaja) koettiin positiivisena asiana. Uudella toimintamallilla saatiin palliatiivisessa vaiheessa olevasta potilaasta hyvät tiedot ja nopeasti. Koettiin, että tieto siirtyy paremmin ja tavoittaa oikean ihmisen. Nämä myönteiset kokemukset tulivat etenkin palliatiivisen hoidon vastaanoton ja syöpäpoliklinikan kautta tulleista potilaista. Palliatiivisen hoidon vastaanotolla kirjoitettujen siirtoepikriisien sisällön toimivuuden koettiin parantuneen, jolloin jatkohoidon suunnittelu oli helpompaa. Molemmat vastanneista olivat sitä mieltä, että siirtoepikriisien siirtyminen tapahtuu reaaliajassa, muutaman päivän viiveellä tiedon saamisesta Vastaanoton jälkeen syöpäsairaanhoitajille jäi koordinoitavaksi seuraavia asioita; tuki- ja etuisuusasiat, jatkohoito, lääkärin vastaanotolle ajanvaraukset, lupapaikka, kotihoidon järjestämiset, apuvälineet, lääkitysasioita ja hoitosuunnitelman kirjoitusta. Syöpäsairaanhoitajien kokemusten mukaan vastaanottotilanteet olivat olleet myönteiset ja ne olivat onnistuneet hyvin. Pääsääntöisesti tapaami- 20