COPD-potilaan palliatiivinen hoito Mitä se on? TYKS 17.03.2015 Juho Lehto Keuhkosairauksien el., Vs. palliatiivisen lääketieteen prof./ylilääkäri, Palliatiivinen yksikkö, Syöpätautien va, TAYS/TaY
Mitä on palliatiivinen hoito? Palliatiivinen hoito on pitkälle edenneestä sairaudesta kärsivän potilaan ja hänen läheistensä aktiivista ja kokonaisvaltaista hoitoa, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole. Ennuste arvioidaan jollakin tavoin rajalliseksi (etenevä sairaus) Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa - sen loppuvaihe Tavoite: Kärsimyksen ehkäisy ja lievitys Fyysinen Psykososiaalinen Eksistentiaalinen
Kuolema Kuratiivinen Saattohoito Jälkihoito Syöpä Palliatiivisen hoidon ajoitus Parantava hoito Ei-parantava tautiin kohdistuva hoito Palliatiivinen hoito Hoidon tavoite muuttuu - Palliatiivinen hoitolinja
COPD-potilaan palliatiivinen hoito Koska se muka alkaa Ensimmäinen tupakka Tupakkayskän alku Hengenahdistus = COPD diagnoosi 5-50v. Sairaalareissut usein Haurastuminen ja kuihtuminen Kuolema
Tärkeä ero Levinnyt keuhko-ca COPD FEV1 3 v. ennuste > 80% va:sta? 50-80% va:sta 89 % 30-50% va:sta 85 % < 30 % va:sta 76 % 2 v. 3 v.
Tärkeä ero Levinnyt keuhko-ca COPD FEV1 3 v. ennuste > 80% va:sta? 50-80% va:sta 89 % 30-50% va:sta 85 % 2 v. 3 v. < 30 % va:sta 76 % Mutta: Vaikean pahenemisvaiheen 1 v. kuolleisuus ad. 40-50%
Tärkeä ero Levinnyt keuhko-ca COPD FEV1 3 v. ennuste > 80% va:sta? 50-80% va:sta 89 % 30-50% va:sta 85 % 2 v. 3 v. < 30 % va:sta 76 % Mutta: Vaikean pahenemisvaiheen 1 v. kuolleisuus ad. 40-50%
COPD vs. keuhkosyöpä Ennustaminen vaikeampaa COPD:ssä ja menehtyminen useammin ns. pahenemisvaiheessa (Claessens et al 2000) Vaikeata COPD:tä sairastava potilas ei välttämättä koe sairauttaan kuolemaan johtavaksi ( ainakaan vielä ) (Pinnock et al. BMJ 2011, White et al. 2011) Ns. palliatiivinen hoitolinjaus usein mielekkäämpi syövässä MUTTA
% (Englanti) Edmons et al Pall Med 2001 Oireet viimeisen elinvuoden aikana
COPD vs. keuhkosyöpä Ennustaminen vaikeampaa COPD:ssä ja menehtyminen useammin ns. pahenemisvaiheessa (Claessens et al 2000) Vaikeata COPD:tä sairastava potilas ei välttämättä koe sairauttaan kuolemaan johtavaksi ( ainakaan vielä ) (Pinnock et al. BMJ 2011, White et al. 2011) Ns. palliatiivinen hoitolinjaus usein mielekkäämpi keuhkosyövässä MUTTA: COPD-potilaan elämänlaatu ja toimintakyky on huonompi sekä oireet vähintään yhtä hankalia viimeisen 6 elinkuukauden aikana kuin keuhkosyövässä (Habraken et al. 2009, Heffner 2011, Edmonds et al 2001) COPD-potilaat saavat palliatiivista hoitoa vähemmän kuin esim. keuhkosyöpäpotilaat (Partridge et al 2009, Gore et al 2000, Goodridge et al 2010) Advanced care planning (ACP)
Advanced Care Planning Tulevaisuuden käsittely, kun potilas vielä tolkuissaan Hoidon tavoitteiden tarkentaminen (Hoitolinjaus) Hoidot (lääkkeet), joista hyötyä nyt vs. tulevaisuudessa Painopiste oireita helpottavaan hoitoon? Hoidon tavoitteet seuraavassa pahenemisvaiheessa Suhtautuminen elvytykseen, intubointiin, tehohoitoon (DNR) Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma (End-of-life care) Potilaan käsitys hyvästä elämän loppuvaiheesta (kuolemasta)? Tilanteet, joihin ei halua joutua (ennemmin kuolisi)? Kotona vai hoitokodissa vai sairaalassa vai teholla? Miten käytännössä järjestetään elämän loppuvaiheen hoito?
Miksi ACP tarvitaan? Potilas saa parasta mahdollista hoitoa Kokonaishyöty vs. kokonaishaitta Potilaan toiveiden ja arvojen mukainen hoito, joka on lääketieteellisesti perusteltu Mahdollistetaan loppuelämän päätökset, järjestelyt ja valmistautuminen Oikeaan aikaan oikealle potilaalle tarjottuna ACP lisää hoitotyytyväisyyttä eikä lisää ahdistusta/depressiota (Detering et al BMJ 2010; Wright et al. JAMA 2008) Resurssien ja hoidon oikea kohdentaminen
COPD Milloin Advanced Care Planning? Huolimatta optimaalisesta hoidosta FEV1 alle 30 % viitearvosta Huono suorituskyky (kävelymatka < 100 m) Hengenahdistus levossa tai < 100 m kävellessä Useita pahenemisvaiheita/12 kk (sairaalareissut) Useita muita sairauksia (co-morbiditeetit) Hypoksemia tai hyperkapnia Tahaton laihtuminen (kakeksia) Cor pulmonale Ei ole yllättävää, jos potilas kuolee < 12 kk, vaikka moni elää vuosiakin ACP-keskustelun aika Curtis ERJ 2008; Rocker et al. J Pall Med 2007; Benzo et al. J Pain Symptom Manage 2013
Advanced Care Planning Toivotaan parasta ja varaudutaan pahimpaan Kanteluissa usein toistuva lause on "miksi minulle ei kerrottu potilaan lähestyvästä kuolemasta". Omaisilla saattaa olla vaikeuksia ymmärtää kotona vuosia yksin asuneen, sydänsairaan vanhuksen yleiskunnon romahtamista infektiotaudin yllättäessä, ja tilanteen nopeaa etenemistä saattohoitoon asti. Sari Anttila, Ylilääkäri, Valvira
Oireet loppuvaiheen COPD:ssä Oire Hengenahdistus Yskä Kipu Fatique Depressio/anxiety Anoreksia Esiintyvyys 90-95 % 50-60 % 34-77 % 68-80 % 35-75 % 19-35 % Solano JP et al. J Pain Symtom Manage 2006 Blinderman CD et al. J Pain Symptom Manage 2009 Jansen et al. J Palliative Med 2011
Hengenahdistus
COPD:n perushoito ja palliatiivinen etu Bronkodilataattorit Antikolinergit, β-agonistit Em. kombinoimalla hieman parempi teho dyspneaan Inhal. Steroidi Pahenemisvaiheen esto vs. sivuvaikutukset Lopeta kuolevalla potilaalla Systeeminen steroidi Pahenemisvaiheissa Pysyvästä po. steroidista ei näyttöä (voi olla jopa haitallista) Antibiootti Pahenemisvaiheissa Hyöty limaisuudessa? Keuhko-ca potilaista n. 50-70 % sairastaa myös COPD:tä
COPD:n perushoito ja palliatiivinen etu Tupakoinnin lopettaminen Liikunta ja fysioterapia Ennuste Oireet PV:n esto Merkitys saattohoidossa + + + - + + + (+) Happi 1 + (+) - (+) Lyhytvaikutteinen avaava lääke Pitkävaikutteinen avaava lääke Inhaloitava steroidi - + - + 3 - + + + 3 (+) (+) + - Roflumilasti - - + - Teofylliini - (+) - - Opioidi 2 - + 2 - + 1) Hypokseemisella potilaalla. 2) Vain pitkälle edenneessä taudissa muiden hoitojen ollessa riittämättömiä. 3) Saattohoidossa riittää yleensä yksi avaava lääke, josta potilas saa avun.
Opioidit hengenahdistuksen hoidossa
Opioidien vaikutusmekanismi? Keskushermosto: Herkkyys afferentille stimulukselle (mm. hyperkapnia) Dyspnean aistimus keskushermostossa Minuuttiventilaatio, Hengitysfrekvenssi Kipu helpottaa (hengityslihakset)? Ahdistuneisuus helpottaa?
Jennings A-L et al Thorax 2002
Opioidit Annoksia hengenahdistuksen hoidossa Jos ei aik. opioidia 1. Ajoittainen dyspnea: - LV-Morfiini/oksikoni 3-5-10 mg p.o. tarv. ad. 2-4 h välein - LV fentanyylivalmisteet? 2. Jatkuva dyspnea: - PV-Morfiini/oksikoni 10-20 mgx2/vrk + LV tarv. (vrt. kivun hoito) 3. Akuutti ja vaikea tilanne: Morfiini/Oksikoni 2-6 mg i.v./s.c. toistaen 10-30 min välein, kunnes helpottaa Toisto 4 h-välein+tarv. tai siirtyminen p.o. tai i.v./s.c.-infuusio Jos aik. opioidi kivun hoitona Läpilyöntiannos n. 25-50 %, kunnes helpottaa LV = Lyhytvaikutteinen PV = Pitkävaikutteinen Jos ei ota p.o. i.v./s.c. infuusio tai bolukset (n. 30-50% po-annoksesta)
Opiaatit ja CO2-retentio? Jennings et al. Cochrane database review 2001 Annostelu hengenahdistusoireen mukaan 11 tutkimusta raportoi CO2 -tasoa Vain yhdessä lievää pco2 nousua (< 5.5 kpa), muissa ei muutoksia Ei muutoksia SaO2/PaO2 tasoissa Merkittävän hengitysvajauksen riski on vähäinen, kun opioideja annostellaan vain sen verran kuin on tarpeen hengenahdistuksen lievittämiseksi
Ummetus ja hengenahdistus MUISTA AINA UMMETUKSEN ESTOHOITO OPIAATIN KANSSA
Hengenahdistus Ahdistuneisuus ALS COPD p=0.039 Baseline Morfiinin jälkeen Livermore et al. AJRCCM2008 Clemens KE et al. Eur J Neurol 2008
Bentsodiatsepiinit Milloin? Simon ST et al. Cochrane review 2010: Ei näyttöä dyspnean hoidossa, mutta voi kokeilla, jos opiaatti/muut keinot ei auta Opioidi+bentso = kombinoitu teho? (Navigante et al. 2006) Jos mukana ahdistuneisuutta ja paniikkia Miten? Esim. Loratsepaami 0.5-1mg x 2-3 p.o. Akuuttitilanne: Esim. Midatsolaami 1-2,5 mg i.v./s.c. i.v./s.c. infuusio tarv.
Liikkuminen ja lihasvoimien ylläpito Voimien rajoissa hyödyllistä myös vaikeassa COPD:ssä! Kuolevaa potilaan hoidossa järjen käyttö Ohjaus, fysioterapia, apuvälineet, liikkuminen (Bausewein et al. Cochrane database review 2009) Ohjattu hengitysharjoitus Huulirako- ja palleahengitys, paniikin hallinta Liikkumisen apuvälineet (Rollaattori) (Neuromuskul. elektrostimulaatio (NMES)) (Rintakehän vibraatio (CWV)) Ilmavirta Lääkkeettömiä konsteja Tuuletin, ikkuna auki Placebovaikutus vai trigeminus-stimulaatio?
Hengenahdistuksen kierre HENGENAHDISTUS Lihasvoimat Fatigue Masentuneisuus Hengästymisen välttäminen Hengenahdistuksen pelko Fyysinen aktiivisuus Toimintakyky
Happi 70 % palliatiivisen hoidon lääkäreistä tarjoaa potilaille happihoitoa hengenahdistukseen (Abernethy et al. 2005) Hypokseemisilla COPD-potilailla ennuste (BMC, NOTT) Väheneekö dyspnea? Voiko olla haittaa? Psyykkinen riippuvuus Ylähengitysteiden kuivuus Laitteisto rajoittaa liikkumista
239 potilasta COPD 64 % Keuhko-ca 14 % PaO2 > 7.3 kpa mean 10.2 kpa range 7.5 17.6 kpa Ei happihoidon kriteereitä Happi ilman hypoksemiaa Abernethy AP et al. Lancet 2010 Happi ei yleisesti auta hengenahdistukseen ilmavirtaa enempää, jos ei ole hapen puutetta - Onko rasitusdyspnea ehkä poikkeus joillakin COPD-potilailla? (Uronis et al.2011)
Hapen oirehyöty hypoksemiassa? Hypokseemisella COPD-potilaalla yleensä Parantaa ennustetta (BMC, NOTT) Vaikutus lepodyspneaan ja elämänlaatuun on epäselvä varsinainen palliatiivinen indikaatio vaatii yksilöllisen harkinnan Hypokseemisilla palliatiivisen vaiheen potilailla tehtyjen tutkimusten tulokset ristiriitaisia (Clemens et al 2009, Bruera et al 1993) Onko hypoksemian korjaamisesta muuta hyötyä kuin hengenahdistuksen helpotus? (Delirium) Happi voi lievittää hypokseemisen potilaan oireita, mutta kuolevalla potilaalla merkitys on epäselvä
Happi/ilmavirta palliatiivisena hoitona PaO2 < 7.3-8 kpa tai Sat. < 88-90 % PaO2 > 8 kpa tai Sat. > 88-90 % Happihoito Muut konstit - Ilmavirta? Galbraith S et al. 2010 Palliatiivisessa hoidossa hoitoa on mielekästä jatkaa vain, jos hengenahdistus helpottaa tai potilas muutoin hyötyy
NIV ja palliatiivinen hoito Pitkäaikainen NIV (kotona) Valikoidut COPD-potilaat voivat hyötyä (CO2-retentio) Hyöty saattohoidossa oireiden suhteen epäselvä Akuutti NIV pahenemisvaiheessa COPD ilman hoidonrajauksia: Hyöty osoitettu COPD + DNI: Hyöty ei samaa luokkaa, mutta osoitettu Mahdollisuus toipua kotiin (n. 30-60% potilaista) Voi auttaa oireisiin (dyspnea) paremmin kuin kons. hoito Palliatiivisessa mielessä NIV:iä tulee jatkaa vain, jos potilas saa oirehyötyä tai pahenemisvaihe väistyy Tavoite on pitkittää elämää, ei kuolemaa
Kipu
COPD-potilaan kipu Yleistä (n. 30-70 %), mutta vähän tutkittua (Elkington et al 2005, Claessens et al 2000, Blinderman et al 2009) Syitä? Rintakehä: Musculoskeletaalinen, pleuraalinen Osteoporoosi Murtumat Hypoksia iskemia? Immobilisaatio, ummetus jne.
Goodridge D et al. Int J COPD 2010
WHO:n kipuportaat (Suunniteltu syöpäkipuun, mutta voinee soveltaa myös loppuvaiheen keuhkopotilailla) 1. Non-opioidi NSAID:t Parasetamoli ± adjuvantti-kipulääke 2. Heikko opioidi Tramadoli Kodeiini Buprenorfiini ±NSAID,parasetamoli ± adjuvantti-kipulääke 3. Vahva opioidi Morfiini Oksikodoni Fentanyyli Metadoni Hydromorfoni ± NSAID,parasetamoli ± adjuvantti-kipulääke Suoraan vahva opioidi ainakin, jos kipu voimakasta (2. hypätään yli) Adjuvantit: Esim. neuropaattisen kivun lääkkeet
Psyykkinen vointi Depressio/ahdistuneisuus dyspnea Depressio COPD: n. 40-70%:lla Hoito: Kuntoutus ja fyysinen aktiviteetti hyödyllisiä Lääkitys kuten muillakin (ei spes. näyttöä keuhkopotilailla) Ahdistuneisuus + uni COPD: n. 35 % unettomuutta ja n. 40-50 % ahdistuneisuutta Unettomuuden syy? Hengenahdistus, yskä, kipu vai muu unettomuus Lääkitys kuten muillakin (ei spes. näyttöä keuhkopotilailla)
Muutos saattohoitoon siirryttäessä Pall.hoidon alkuvaihe Saattohoito Tutkittu tieto Toimenpidekeskeisyys Läheisten merkitys Henkiset seikat K u o l e m a Fyysiset seikat
Kuolevan keuhkopotilaan diagnoosi Kuoleman merkit syövässä (toimiiko COPD:ssä?) o Vuodepotilaaksi o Sekavuus o Tajunnantaso laskee o Hengitys epäsäännöllistä, haukkovaa o Eriteretentio Sudenkuoppia o CO2 retentio (jos hoidettavissa/mielekästä hoitaa) o Lääkesivuvaikutus (opiaatti, bentso) o Infektio/sepsis (jos hoidettavissa) o Hypoaktiivinen delirium, vaikea depressio Epävarmuus on suuri ei-maligneissa keuhkosairauksissa ( Toivotaan parasta ja varaudutaan pahimpaan )
Verikokeet viimeisen elinvrk:n aikana 1.6. 31.12.2009 HyS:n kons. osastoilla kuolleet potilaat (n=110) % 90 84 % 86 % 88 % 80 70 60 50 50 % 40 30 20 10 0 Kaikki DNR Ei hoitolinjausta Pall.hoito Lehto J ym. SLL 41/2011 vsk 66 3046-7
% (Englanti) Edmons et al Pall Med 2001 Omaiset
COPD-potilaan palliatiivinen hoito Oireita tulee hoitaa aina Yhteenveto Ennusteen epävarmuus ei saisi olla palliatiivisen hoidon este (ACP) Hengenahdistus on COPD-potilaan tyyppioire, mutta ei ainoa oire Opioidia saa antaa hallitusti myös COPD-potilaalle Happi ei ole perushoito kaikkeen Jokainen kuoleva potilas ansaitsisi saattohoidon