Hengitysvajauksen palliatiivinen hoito SKLY:n syyskokous Juho Lehto

Transkriptio

1 Hengitysvajauksen palliatiivinen hoito SKLY:n syyskokous Juho Lehto LT, Keuhkosairauksien el., vs. palliatiivisen lääketieteen prof. TAYS (palliatiivinen yksikkö)

2 Mitä on palliatiivinen hoito? Palliatiivinen hoito on pitkälle edenneestä sairaudesta kärsivän potilaan ja hänen läheistensä aktiivista ja kokonaisvaltaista hoitoa, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole. Ennuste arvioidaan jollakin tavoin rajalliseksi (etenevä sairaus) Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa - sen loppuvaihe Tavoite: Kärsimyksen ehkäisy ja lievitys Fyysinen Psykososiaalinen Eksistentiaalinen

3 Mitä on hengitysvajaus? Hengitysfysiologinen tyypitys Kaasujen vaihtohäiriö: PaO2, keuhkovika (Tyyppi I) Ventilaatiohäiriö: PaCO2, hengityspumpun vika (Tyyppi II) Näiden sekamuoto Kehittymisnopeuden mukainen tyypitys Akuutti Krooninen Näiden sekamuoto (acute on chronic)

4 Mitä oireita hengitysvajauksesta on? Hengenahdistus Erityisesti akuutissa tai pahentuneessa kroonisessa hengitysvajauksessa Väsymys Uneliaisuus Tajunnan tason lasku Päänsärky Uupumus, suorituskyvyn lasku Kognitiiviset häiriöt ja masentuneisuus Limaisuus ja hengitystieinfektiot

5 Hengitysvajauksen oirehoito Korjataan hengitysvajaus Perusongelman hoito, jos mahdollista Hengitysvajauksen hoito non-invasiivisesti tai invasiivisesti

6 Filosofiaa ja peruskysymyksiä Ihmisen kuollessa hengitys vaimenee ja lopulta pysähtyy (hengitysvajaus). Onko potilas kuolemassa hengitysvajaukseen vai onko potilaalla hengitysvajaus, koska hän on kuolemassa? Onko potilas kuolemassa lähiaikoina vai onko hengitysvajaus hänen perusominaisuutensa/vammansa? Voimmeko hengitysvajauksen hoidolla parantaa kokonaisoireisuutta ja pidentää laadukasta elämää?

7 Akuutin hengitysvajauksen hoito Äkillinen sairaus suhteellisen terveellä Tavoite: Parantaminen (kuratiivinen hoito) Esim. vaikea pneumonia aiemmin suhteellisen terveellä Pitkälle edennyt sairaus taustalla ( acute on chronic ) Tavoite: Palliatiivinen hoito ja/tai lisäaika COPD Keuhkofibroosi Syöpä Neuromuskulaarisairaus Sydämen vajaatoiminta

8 Kroonisen hengitysvajauksen hoito Stabiili sairaus Tavoite: Elämää ylläpitävä hoito Esim. kyfoskolioosi, korkea tetraplegia Pitkälle edennyt/etenevä sairaus taustalla Tavoite: Palliatiivinen hoito ja/tai lisäaika COPD Etenevä neuromuskulaarisairaus (ALS) Keuhkofibroosi Jne

9 Advanced Care Planning (ACP) Laadukkaan elämän pidentäminen ja kärsimyksen ehkäisy ACP-keskustelu kun potilas tolkuissaan Hoidon tavoitteiden tarkentaminen (Hoitolinjaus/Hoitotahto) Hoidon tavoitteet seuraavassa pahenemisvaiheessa Suhtautuminen elvytykseen, intubointiin, tehohoitoon (DNR/DNI?) Hoitotahto etenevässä kroonisessa ventilaatiovajauksessa Tavoite: Potilaan arvojen ja toiveiden mukainen hoito, joka on lääketieteellisesti perusteltu Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma (End-of-life care) Potilaan käsitys hyvästä elämän loppuvaiheesta (kuolemasta)? Kotona vai hoitokodissa vai sairaalassa vai teholla? Miten käytännössä järjestetään elämän loppuvaiheen hoito?

10 Milloin ACP:n aika? Keuhkoahtaumatauti* Keuhkofibroosit* Etenevä NMD (ALS) 1 Hypoksemia, Hyperkapnia FEV1 < 30% tai < 0.75 l Lepohengenahdistus Kävelymatka < 150 m Useita vaikeita pahenemisvaiheita vuoden aikana - Vaikean pahenemisvaiheen jälkeen Laihtuminen/kakeksia Korkea keuhkoverenpaine Hypoksemia DCO < 35% FVC/DCO laskee yli % alle 6 kk:ssa Heikko suorituskyky (NYHA III- IV) Runsaat hunajakennomuutokset HRTT:ssä Aloitus diagnoosin asettamisen jälkeen Viimeistään, kun ensimmäiset hengitysvajauksen merkit PEG-tarve/-harkinta Heikkeneminen 2 seuraavista kolmesta (kädet, jalat, bulbaarialue) Runsasta lääkitystä vaativa kipu Runsaat muut sairaudet (mm. sydämen vajaatoiminta) *Jos useita tekijöitä maksimaalisesta hoidosta huolimatta eikä suunnitella keuhkonsiirtoa. 1 Bede P et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011 (mukaeltu)

11 Detering et al BMJ 2010 Yli 80 v. potilaita, jotka joutuivat akuuttisairaalaan n. 1/3 keuhkopotilaita, 1/3 sydänpotilaita ja 1/3 muita Randomointi: Strukturoitu ACP-keskustelu vs. standardihoito ACP(n=133) Control(n=139) Tyytyväisyys sairaalareissuun - Hyvin tyytyväinen 93% 65 % p < Tyytyväinen 5 % 29 % - Tyytymätön 2 % 6 % Tyytyväisyys informaatioon - Hyvin tyytyväinen 86 % 42 % p < Tyytyväinen 10 % 40 % - Tyytymätön 4 % 18 % Menehtyi ACP (n=29) Control (n=27) p=0.75 Kuolemisen laatu - Omainen hyvin tyytyväinen 83 % 48 % P= Omainen arvioi potilaan hyvin tyytyväiseksi 86 % 37 % P<0.001

12 Hengitysvajauksen hoidot Happi Tyyppi 1 hengitysvajauksessa = hypoksemia Non-invasiivinen ventilaatio (NIV) Invasiivinen mekaaninen ventilaatio (IMV)

13 Happi 70 % palliatiivisen hoidon lääkäreistä (aiemmin) tarjosi potilaille happihoitoa hengenahdistukseen (Abernethy et al. 2005)

14 Happi Ilman tyyppi 1 hengitysvausta Abernethy AP et al. Lancet potilasta COPD 64 % Keuhko-ca 14 % PaO2 > 7.3 kpa mean 10.2 kpa range kpa Ei happihoidon kriteereitä Happi ei auta hengenahdistukseen ilmavirtaa enempää, jos ei ole hapen puutetta (Tyyppi 1 hengitysvajausta)

15 Clemens et al. Support Care Cancer 2009 Pitkälle edennyt syöpä PAL-osaston potilaita Hypoksemia (Sat. < 90%) n=18 Median survival 16 vrk Ei-hypoksemiaa (Sat. > 90%) n= 28 Median survival 28 vrk

16 Happi Tyyppi 1 hengitysvauksessa (PaO2 ) Hypokseemisella COPD-potilaalla Parantaa ennustetta (BMC, NOTT) Voi hieman vähentää rasitusdyspneaa (Uronis H et al. Cochrane rew 2011) Vaikutus lepodyspneaan ja elämänlaatuun on epäselvä varsinainen palliatiivinen indikaatio vaatii yksilöllisen harkinnan Hypokseemisilla palliatiivisen vaiheen potilailla tehtyjen tutkimusten tulokset ristiriitaisia (Clemens et al 2009, Bruera et al 1993) Onko hypoksemian korjaamisesta muuta hyötyä kuin hengenahdistuksen helpotus? (Delirium) Happi voi lievittää hypokseemisen potilaan oireita, mutta kokonaismerkitys on epäselvä

17 NIV

18 NIV COPD:n vaikea pahenemisvaihe (PaCO2 ) Päätetapahtuma Riskin (95 % CI) NNT (95 % CI) Kuolleisuus 0.41 ( ) 8 (6-13) Intubaatio-tarve 0.42 ( ) 5 (4-7) Dyspnea + muut oireet lievittynee paremmin Kotiin toipuu COPD (ei rajauksia): jopa 90 % COPD + DNI: reilut 50 % ( range n %) Vuoden kuluttua elossa COPD (ei rajauksia): n % COPD + DNI: ehkä vain n. 30 % (?) Lightowler et al. BMJ 2003;326:185 DNI-potilaat ovat heterogeeninen ryhmä! (prosentit vaihtelevat tutkimuksissa) Chu et al. Crit Care Med 2004, Meduri et al. 1994, Plant et al. 2000, Smith et al. 2012, Hoogendoorn et al. ERJ 2011, Nava et al. Age Ageing 2011, Fernandez et al. Intensive Care Med 2007, Schettino et al. Crit Care Med 2005, Käypähoito: Äkillinen hengitysvajaus

19 200 syöpäpotilasta DNR/DNI Arvioitu ennuste < 6 kk PaO2/FiO2 < 250 mmhg + Dyspnea, kliininen hengenahdistus tai HF > 30/min. NIV vs. O2 NIV Levinnyt syöpä ja akuuttitilanne Nava et al. Lancet Oncol 2013 NIV-ryhmässä: Dyspnea lievittyi nopeammin MO-tarve pienempi Keskeytyksiä enemmän (11 % vs 0 %)

20 NIV Pitkäaikaisesti COPD:n hengitysvajauksessa? Käypähoitopäivitys 2014: Yönaikainen NIV stabiilissa keuhkoahtaumataudissa hyperkapnisilla potilailla ei todennäköisesti vähennä pahenemisvaiheita tai sairaalahoidon tarvetta eikä paranna kaasujenvaihtoa, rasituksensietokykyä, elämänlaatua, hengityslihasvoimaa tai unen tehokkuutta, mutta se saattaa vähentää kuolleisuutta (C). Hengenahdistus voi joillakin potilailla vähentyä (Casanova C et al. Chest 2000; Clini E et al. Eur Respir J 2002) Ennuste voi parantua (McEvoy RD et al. Thorax 2009) Elämänlaadusta ristiriitaisia tuloksia (McEvoy RD et al. Thorax 2009, Struik FM et al. Thorax 2014) Struik FM et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD Kokeilla voi, mutta jatkamiselle ei liene perusteita, jos potilas ei koe saavansa hyötyä

21 Elinaika NIV Pitkäaikaisesti ALS:ssa Bourke SC et al. Lancet neurology 2006 Elämänlaadun säilyminen Bulb.-/+ Bulb.+++ Bulb.-/+ Bulb.+++ NIV-hoitoa suositellaan kaikille ALS potilaille, joilla hengitysvajaus: Parantaa ennustetta Vähentää oireita Parantaa elämänlaatua Hyötyvätkö > 65 v. pot. enemmän? (Siirala et al. BMC palliative care 2013) Hyötyvätkö myös bulbaarioireiset nykyään?

22 NIV palliatiiviselta kannalta Pitkäaikainen NIV (kotona) ALS:ssa hyöty osoitettu Valikoidut COPD-potilaat voivat hyötyä (CO2-retentio) Hyöty saattohoidossa oirehoitona epäselvä Akuutti NIV pahenemisvaiheessa COPD ilman hoidonrajauksia: Hyöty osoitettu COPD + DNI: Hyöty ei samaa luokkaa, mutta osoitettu Mahdollisuus toipua kotiin Voi auttaa oireisiin (dyspnea) paremmin kuin kons. hoito Metastasoinut syöpä: Valikoiden voi olla hyötyä Potilas voi vielä toipua (n. 50% potilaista), jos tilapäinen paheneminen (esim. infektio) (Cuomo et al. Palliative Medicine 2004) Voi auttaa hengenahdistukseen (Nava et al. Lancet Oncol 2013) Palliatiivisessa mielessä NIV on perusteltu, jos: Potilas saa oirehyötyä tai pahenemisvaihe väistyy Potilas ei ole vääjäämättä kuolemassa myös muista syistä kuin hengitysvajauksesta johtuen

23 IMV

24 Vaikea COPD (FEV1 < 1L) Selviäminen invasiivisesta ventilaatiosta (IMV): Sairaalasta kotiin n % 6 kk n. 60 % 12 kk n. 50 % 3 v. n % (ennen NIV-aikaa) (Nevins et al. Chest 2001, Breen et al. Thorax 2002, Connors et al. AJRCCM 1996) NIV-failure IMV sairaalakuolleisuus ad % (?) (Morretti et al. Thorax 2000, Plant et al. Lancet 2000, Schnell et al. Intensive Care Med 2014) Huono suorituskyky, co-morbiditeetit, korkea ikä Survival Intubointipäätös yksilöllisesti (ACP) Pitkälle edennyt IPF: IMV Sairaalakuolleisuus ad. 87 % (Mallick et al. Resp Med 2008) Intubointi ei yleensä ole viisasta (ellei edetä keuhkonsiirtoon ) ALS IMV akuuttitilanteessa To intubate or not to intubate? Intubointiin ei pitäisi joutua akuuttitilanteessa (ACP!)

25 IMV pysyvänä ratkaisuna Eettisesti hankala päätös etenevissä sairauksissa Päätös vaatii paljon keskustelua ja kirjaamista Monilla shp:llä hyvät ohjeet ja protokollat Jos etenevä tauti, niin käsiteltävä myös tulevat tilanteet Hoitotahto olisi hyvä olla kaikilla (päivitys vuosittain) Kuoleman lähestyminen Monet lopulta kuolevat muihin sairauksiin, mutta näiden hoitoon potilaan perustilanne vääjäämättä vaikuttaa Vaikeita hoitolinjausasioita tulee ennemmin tai myöhemmin Suhtautuminen elvytykseen, tehohoitoon, antibioottihoitoon jne. Saattohoitamisessa omat haasteensa

26 Hengitysvajauspotilaan palliatiiviset tarpeet Oireita loppuvaiheessa: Keuhkopotilas Oire COPD Keuhkofibroosi* Hengenahdistus Yskä Kipu Fatique Depressio/anxiety Anoreksia % % % % % % 93 % 60 % 38 % 29 % 22 % 18 % Solano JP et al. J Pain Symtom Manage 2006 Blinderman CD et al. J Pain Symptom Manage 2009 Jansen et al. J Palliative Med 2011 *Bajwah et al. Lung 2012

27 % (Englanti) Edmons et al Pall Med 2001 Oireet viimeisen elinvuoden aikana

28 Hengitysvajauspotilaan palliatiiviset tarpeet Oireita loppuvaiheessa: ALS Hengenahdistus n. 85 % (lopussa lähes kaikilla) Kipu n % Muskuloskeletaaliset ongelmat, painehaavaumat, spastisuus, krampit/faskikulaatiot Limaisuus/sylkiretentio n. 50 % Depressio n % Sekoittuu hypoventilaation oireisiin Pseudobulbaarioireet Kognitiiviset häiriöt dementia 10 % Ahdistuneisuus ja sekavuus Bourke et al. Respiratory Care in Neuromuscular Disease: Integr.palliative care of respiratory diseases 2013 Blackhall LJ. Muscle Nerve 2012

29 Hengitysvajauspotilaan palliatiivinen hoito Esimerkkejä lääkkeistä Hengenahdistus Esim. MO 2-10 mg p.o. x 4-6 Jos ei p.o/peg: esim. MO mg/vrk (1 mg/h) ja/tai 2-4 mgx4-6 i.v./s.c. Tarv. bentsodiatsepiini (esim. loratsepaami 1mg x 2-3 ) Kipu Opioidit soveltaen syöpäkivun hoitosuosituksia Sekavuus ja ahdistuneisuus Esim. Haloperidoli 0,5-1 mg x2-3 po. tai 2,5-5 mg/vrk s.c./i.v. Esim. loratsepaami 1 mg x 2-3 po. tai midatsolaami 5-10 mg/vrk (1-2,5 mg tarv.) s.c./i.v. Limaisuus, sylkiretentio, death rattle Esim. Amitriptyliini po., atropiini-silmätipat kielelle, skopolamiinilaastarit Esim. glykopyrrolaatti 0,4-1,2 mg/vrk tai 0,2 mgx3 s.c./i.v.

30 Opioidi ja CO2-retentio? 6 ALS-potilasta saattohoitokodissa Dyspnea + Anxiety CO2-taso Baseline 30min 60 min 90 min 120 min Baseline Morfiinin jälkeen Clemens KE et al. Eur J Neurol 2008

31 Hengitysvajauksen hoidosta saattohoitoon Kommunikointi, informointi ja psyk.sos.tuki Potilas, Omaiset ja Henkilökunta Lopetetaan turha mittaaminen ja touhuaminen Monitorit, Lab. (Astrupit!), Rtg Hengitystuen tavoite on oireiden helpotus kärsimystä pitkittämättä Oirelääkkeitä jatketaan ja tehostetaan, muut lopetetaan Yritetään luoda saattohoitoympäristöä

32 Hengitysvajauksen hoidosta saattohoitoon NIV:stä luopuminen? NIV voi jatkua loppuun saakka (ALS), jos potilas kärsii enemmän ilman NIV:iä NIV:n lopetuksen aiheet Potilas tuskainen NIV:llä Kärsimys pitkittyy Potilas toivoo NIV:n lopettaminen Suora lopetus Lääkkeellinen hengenahdistuksen ja muiden oireiden hoito Ilmavirta, happi ja muu lääkkeetön hoito Asteittainen vieroitus ( Terminal weaning ) Taustafrekvenssi pois asteittainen ventilaatiotuen lasku Lääkkeellinen hengenahdistuksen ja muiden oireiden hoito Ilmavirta, happi ja muu lääkkeetön hoito

33 Hengitysvajauksen hoidosta saattohoitoon IMV:sta luopuminen akuuttihoidossa Dying with Dignity in the Intensive Care Unit. Cook and Rocker NEJM 2014;370:

34 Hengitysvajauksen hoidosta saattohoitoon Pitkäaikaisesta IMV:sta luopuminen? Dreyer PS et al. J Palliative Med 2012 (Tanska) 12 pot.: ALS, IMV (median 22 kk, range 1-35 kk) Hoitotahto: Eivät halunneet IMV:tä jatkettavan, jos locked in IMV:n lopetukset: Locked in 2 potilasta (hoitotahdon perusteella) Oma pyyntö ennen locked in 10 potilasta ( loss of meaning of life ) Tarkka protokolla toistetusta tahdonimaisusta tai locked in tilanteen toteamisesta Syvä sedaatio (MO + Diatsepaami) Kuolema keskimäärin 28 min IMV:n lopettamiseta 1 kk kysely omaisille: Jäänyt käsitys arvokkaasta ja rauhallisesta kuolemasta Partanen et al. SLL 1994 (Suomi) Tapausselostus: 41 v. MS-tautia sairastanut nainen, 14 kk IMV Respiraattorihoidosta luovuttiin potilaan toistetusta vakaasta pyynnöstä

35 Hengitysvajauksen hoidosta saattohoitoon Pitkäaikaisesta IMV:sta luopuminen? Protokolla on ainakin TYKS, OYS, TAYS Potilaan toistuva tahdonilmaisu ja toistuva informoiminen seurauksista Harkinta-aikaa Neurologin +/- psykiatrin kons. Päätöksen jälkeen IMV:n lopetus vähintään 2 vkon päähän Saattohoidon käytänteet Tapahtuma: Vielä kysytään Oirelääkitys/Sedaatio IMV lopetus Käytännössä näitä tilanteita ei ole juuri ollut (sähköpostikysely keuhkoylilääkäreille), mutta on periaatteessa mahdollista/laillista

36 Hengitysvajauspotilaan saattohoito Palliatiivinen sedaatio (jos muu ei auta) Lääke Bolus (tarv.) Infuusio Midatsolaami 2,5-5 mg 0,5 20 mg/h (yleensä 1-10 mg/h) Propofoli mg mg/h Dexmedetomidiini - 0,2-0,7 ug/kg/h Kuoleva potilas (ennuste määritetty) Muuhun hoitoon reagoimaton sietämätön kärsimys Potilaan/perheen suostumus Hätätilassa potilaan parhaaksi Intentio erottaa eutanasiasta Ei välttämättä lyhennä elinaikaa (aika mahdoton tutkia) Hamunen K et al. SLL 2007, Cherny et al. Palliative Medicine 2009;23:581 Have H et al. J Pain Symptom Manage 2014;47:123, Maltoni et al. Ann Oncol 2009

37 Saattohoitoketju ilman hoitoketjua ESH:n pkl: Hoitolinja (Ei aina kirjattu) Jatkohoito: Epikriisi omalle lääkärille tai kontrolli ESH KOTI Päivystyspkl NIV Tk/vuode-os. ESH/vuode-os. NIV Tk/Omalääkäri

38 KOTI Saattohoitoketju (käytännössä syöpäpotilaita) Hoitolinjaus (ESH): Z51.5 Palliatiivinen hoito Saattaen vaihto (PAL-yksikkö tukee) KSH/Kotisairaala/ (pkl) - Hoitoturva 7/24 h, puhelinnumero - Saattohoitopäätös (jos erikseen tarpeen) - A B C Tukiosasto (A B C) Joustava konsultaatioapu - PAL-yksikkö (Pshp:n esh:n palliatiiviset palvelut) - Pirkanmaan hoitokoti (Pshp:n saattohoidon tuki) - B-tason saattohoitoyksiköt (alueellinen saattohoidon tuki) Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

39 KOTI Saattohoitoketju Syövästä Kr. hengitysvajaus potilaaseen Hoitolinjaus (ESH): Z51.5 Palliatiivinen hoito Saattaen vaihto (PAL-yksikkö tukee) KSH/Kotisairaala/ (pkl) NIV - Oirelähtöinen seuranta - Hoitoturva 7/24 h, puhelinnumero - Saattohoitopäätös (jos erikseen tarpeen) - A B C Tukiosasto (A B C) Joustava konsultaatioapu - PAL-yksikkö (Pshp:n ESH:n esh:n mutkaton palliatiiviset palvelut) tuki - Pirkanmaan hoitokoti (Pshp:n saattohoidon tuki) - B-tason saattohoitoyksiköt (alueellinen saattohoidon tuki) Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

40 Yhteenveto Ennuste riippuu taudista, ei hengitysvajauksesta Ajoissa tehty hoitolinjaus takaa potilaan arvojen ja toiveiden mukaisen lääketieteellisesti perustellun hoidon NIV voi olla osa palliatiivista hoitoa, mutta palliatiivinen hoito on muutakin kuin NIV Myös hengitysvajauspotilas ansaitsee hyvän saattohoidon, vaikka se voi olla haastavaa Hengitysvajauspotilaan saattohoitopolut edellyttävät perus-niv-osaamista saattohoitoyksikköihin