KATSAUS TIETEESSÄ NINA PYÖKÄRI LK Turun yliopisto nmk.pyo@utu.fi SINIKKA LUUTONEN LT, psykiatrian kliininen opettaja Turun yliopisto ja VSSHP, aikuispsykiatrian yksikkö SIMO SAARIJÄRVI professori Turun yliopisto ja VSSHP, nuorisopsykiatrian yksikkö Kohtauksittainen ahmintahäiriö on yleinen syömishäiriö Kohtauksittaisesta ahmintahäiriöstä kärsii noin 2 3 % väestöstä. Yleisyydestään huolimatta se tunnetaan vielä huonosti. Kohtauksittaisen ahmintahäiriön oireita ovat toistuvat hallitsemattomat ahmintakohtaukset, joiden jälkeen potilas tuntee ahdistusta, syyllisyyttä ja häpeää. Syömisrytmi on epänormaali, samoin syödyn ruoan määrä ja laatu ovat usein poikkeavia. Somaattinen ja psykiatrinen liitännäissairastavuus on tavallista. Yleislääkärin käytettävissä on potilaan itseohjautuvuuteen perustuvia hoito-ohjelmia. Terapiamuodoista käytetyimmät ovat kognitiivinen käyttäytymisterapia ja interpersoonallinen psykoterapia. Kohtauksittaisen ahmintahäiriön keskimääräinen kesto on yli kymmenen vuotta, joten jokainen kliinikko tapaa siitä kärsiviä potilaita säännöllisesti. VERTAISARVIOITU VV Syömishäiriöt jaetaan ICD-10:n mukaan laihuushäiriöön (anoreksia nervosa), ahmimishäiriöön (bulimia nervosa) ja epätyypillisiin syömishäiriöihin. Epätyypillisistä syömishäiriöistä kärsivät ovat näistä suurin potilasryhmä (noin 5 % väestöstä), kun laihuushäiriön ja ahmimishäiriön osalta esiintyvyydet jäävät pienemmiksi (noin 1 % ja 1 4 %). Syömiskäyttäytyminen voi olla huomattavan epäadekvaattia, vaikka varsinaisten syömishäiriöiden diagnostiset kriteerit eivät täyttyisikään. Näitä subkliinisiä tapauksia on todennäköisesti runsaasti kaikkiin syömishäiriöryhmiin liittyen, joten kyse on varsin yleisestä ongelmasta (1). Syömishäiriön varhainen toteaminen on ensiarvoisen tärkeää. Oireilu alkaa tavallisesti jo nuorella iällä; insidenssi on suurimmillaan 15 24 vuoden iässä (2). Nuorten syömishäiriöt ovat erityisen usein epätyypillisiin syömishäiriöihin luokiteltavia (1). Kohtauksittainen ahmintahäiriö (binge eating disorder, BED) on epätyypillisten syömishäiriöiden ryhmästä tarkimmin eritelty häiriö, jonka esiintyvyys väestössä on noin 2 3 % (3). Yleisyydestään huolimatta se tunnetaan vielä huonosti. Sen tutkimuskriteerit on määritelty DSM-IV:ssä (taulukko 1). Oireistossa korostuvat toistuvat hallitsemattomat ahmintakohtaukset, niiden aiheuttama ahdistus ja ahminnasta seuraava syyllisyyden, itsehalveksunnan ja masennuksen tunne. Bulimiasta poiketen kohtauksittaisesta ahmintahäiriöstä kärsivä ei pyri vapautumaan ahmimastaan ruoasta oksentamalla. Häiriöön ei myöskään kuulu laksatiivien, diureettien tai esim. kilpirauhaslääkkeiden väärinkäyttöä kertyvän painon kompensointiyrityksiin liittyen. Kohtauksittainen ahmintahäiriö johtaakin usein painon nousuun ja siitä seuraavien laihdutusjaksojen kautta suuriin painonvaihteluihin (1,4). Vaikean lihavuuden vuoksi hoitoon hakeutuvista jopa neljäsosan on arvioitu täyttävän kohtauksittaisen ahmintahäiriön kriteerit (5). Lisäksi muut samanaikaisesti esiintyvät fyysisen ja psyykkisen terveyden ongelmat ovat yleisiä (1). Ahmintaoireilun taustatekijät Syömisoireilun taustalla olevia tavallisia riskitekijöitä on kartoitettu Fairburnin ym. tutkimuksessa (7), joka perustui ahmintahäiriöpotilaiden haastatteluihin. Verrokeiksi oli valittu ryhmät terveitä, bulimia nervosaa sairastavia ja muista psykiatrisista häiriöistä kärsiviä. Kohtauksittaisesta ahmintahäiriöstä kärsivien ryhmässä korostuivat negatiivinen käsitys itsestä, epäsuotuisat kokemukset lapsuudessa (hyväksikäyttö, fyysinen väkivalta ym.) ja perheenjäsenten negatiiviset kommentit painosta. Raskaus havaittiin myös riskitekijäksi kohtauksittaisen ahmintahäiriön puhkeamiselle. Ahmintahäiriöpotilaiden riskinottotapojen on havaittu poikkeavan suhteessa muuten terveisiin ylipainoisiin. Svaldin ym. tutkimuksessa (6) menetelmänä käytettiin peliä, jossa tavoitteena oli maksimoida rahallinen voitto tekemällä valintoja: pienellä riskillä voitot ja menetykset Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66 1649
KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Lasten ja nuorten syömishäiriöt. Käypä hoito 20.8.2009. 2 Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr Opin Psychiatry 2006;19:389 94. 3 Hudson JI, Hiripi E, Pope HG Jr ym. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007;61:348 58. 4 Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M ym., toim. Psykiatria. Helsinki: Duodecim 2007;18:371 2. 5 Pull C. Binge eating disorder. Curr Opin Psychiatr 2004:17:43 8. 6 Svaldi J, Brand M, Tuschen- Caffier B. Decision-making impairments in women with binge eating disorder. Appetite 2010;54:84 92. 7 Fairburn CG, Doll HA, Welch SL ym. Risk factors for binge eating disorder. A community-based case-control study. Arch Gen Psychiatry 1998;55:425 32. 8 HUSLABin ohjekirja. http://www.huslab.fi/ohjekirja/8 207.html. 9 Brandao PP, Garcia-Souza EP, Neves FA ym. Leptin/adiponectin ratio in obese women with and without binge eating disorder. Neuro Endocrinol Lett 2010;31:353 8. 10 Mitchell JE, Devlin MJ, De Zwaan M ym. Binge-eating disorder: clinical foundations and treatment. Guilford Press 2007; 30. 11 Striegel-Moore RH, Rosselli F, Wilson GT ym. Nocturnal eating: Association with binge eating, obesity, and psychological distress. Int J Eat Disord 2009;25. Verkkojulkaisu. 12 Yanovski SZ, Leet M, Yanovski JA ym. Food selection and intake of obese women with binge-eating disorder. Am J Clin Nutr 1992;56:975 80. 13 Borges MBF, Jorge MR, Morgan CM ym. Binge-eating disorder in Brazilian women on a weightloss program. Obes Res 2002;10:1127 34. 14 Cremonini F, Camilleri M, Clark MM ym. Associations among binge eating behavior patterns and gastrointestinal symptoms: a population-based study. Int J Obes (Lond) 2009;33:342 53. 15 Papelbaum M, Appolinário JC, Moreira Rde O ym. Prevalence of eating disorders and psychiatric comorbidity in a clinical sample of type 2 diabetes mellitus patients. Rev Bras Psiquiatr 2005;27:135 8. 16 Kenardy J, Mensch M, Bowen K ym. Disordered eating behaviours in women with Type 2 diabetes mellitus. Eat Behav 2001;2:183 92. jäivät pieniksi ja suurella riskillä päinvastoin. Ahmintahäiriöryhmässä tutkittavat valitsivat merkitsevästi useammin riskialttiin vaihtoehdon kuin verrokkiryhmäläiset. Tämä viittaa huonompaan impulssikontrolliin ja välittömän palkinnon tavoittelun asettamiseen pitkällä aikavälillä mahdollisesti saavutettavan suuremman hyödyn edelle. Ahmimisen taustavaikuttimena saattaakin olla syömisen laukaisema välitön mielihyvän tunne, johon pyritään toistuvasti siitä huolimatta, että ajan mittaan seuraukset kääntyvät epäsuotuisiksi. Toisaalta palkkiot herättivät ahmintahäiriöryhmässä kuitenkin samanaikaisesti lievemmän positiivisen vasteen kuin verrokkiryhmässä. Usein tarvitaankin ajan mittaan suurempi määrä yhä kaloripitoisempaa ahmittavaa, jotta syömisellä voidaan saavuttaa aiempaa vastaava mielihyvän tunne. Rasvakudoksesta erittyvät hormonit vaikuttavat osaltaan syömishäiriöiden taustalla olevaan patologiaan. Leptiini on rasvasolujen tuottama peptidihormoni, joka vaikuttaa ruokahalua vähentävästi. Endokrinologisesti sen tehtävä on säädellä ravinnonottoa ja energia-aineenvaihduntaa. Ylipainoisilla leptiinitaso on tavallisesti koholla (8). Kohtauksittaisesta ahmintahäiriöstä kärsivien ylipainoisten, terveiden ylipainoisten ja terveiden normaalipainoisten tutkittavien seerumin leptiinipitoisuuksia verranneet Brandao ym. (9) havaitsivat kohtauksittaista ahmintahäiriötä sairastavien leptiinipitoisuudet ylipainoisten ryhmää matalammiksi, jopa normaalipainoisten verrokkien tasoisiksi. Tämä viittaa siihen, että leptiinin ravinnonottoa jarruttava vaikutus on puutteellinen kohtauksittaista ahmintahäiriötä sairastavilla. Somaattinen liitännäissairastavuus Useissa tutkimuksissa mielenkiinnon kohteena on ollut ahmintaoireilun yhteys ylipainoisuuteen, metaboliseen oireyhtymään ja tyypin 2 diabetekseen. On muistettava, etteivät kaikki kohtauksittaisesta ahmintahäiriöstä kärsivät ole ylipainoisia, vaikka siihen obesiteetti usein liittyykin. Lihavuuden ja kohtauksittaisen ahmintahäiriön syysuhteista ei vallitse yksimielisyyttä; lihavuus voidaan nähdä altistavaksi tekijäksi ahmintahäiriölle tai päinvastoin. Kun ahmintaoireilu nähdään ylipainon aiheuttajaksi, syy on yksinkertaisimmillaan ahminnasta aiheutuva positiivinen energiatasapaino ja siten ylimääräisten kalorien muuttuminen ylipainoksi. Mikäli sen sijaan ajatellaan ylipainon johtavan ahmintakohtauksiin, välittävänä tekijänä voi olla laihduttaminen, jolloin ruoan määrän ja laadun rajoittaminen johtaa ajoittain hallitsemattomaan ahmintaan (10). Epäsäännölliset ruokailuajat ovat yksi piirre häiriintyneessä syömiskäyttäytymisessä. Yösyönnillä onkin osoitettu olevan yhteys ahmintakäyttäytymiseen odotetusti niin, että yöllä jääkaapilla käyvät kärsivät useammin myös ahmintakohtauksista (11). Tutkittaessa kohtauksittaista ahmintahäiriötä sairastavien syömistä laboratorio-olosuhteissa (12) heidän todettiin nauttivan ylipainoisia verrokkeja enemmän kaloreita ateriaa kohden. Sama tulos oli havaittavissa normaalin aterioinnin ja varsinaisen ahminnan yhteydessä. Pyydettäessä tutkittavia syömään normaali ateria kohtauksittaista ahmintahäiriötä sairastavat nauttivat keskimäärin jopa 700 kilokaloria enemmän ateriaa kohti kuin muista ylipainoisista koostuva verrokkiryhmä. Ohjattaessa tutkittavia ahmimaan ero nousi edelleen 950 kilokaloriin. Ahminnan yhteydessä ahmintahäiriöryhmä sai merkittävästi suuremman osan näistä kaloreista rasvasta, proteiinin osuuden jäädessä pienemmäksi. Normaalien aterioiden yhteydessä rasvan, proteiinin ja hiilihydraattien suhteelliset määrät vastasivat verrokkiryhmän aterioita. Jälkiruoat ja naposteltavat olivat kuitenkin ahmintahäiriöryhmän suosiossa niin normaalin aterioinnin kuin ahminnan yhteydessä. Osa tutkittavista oli kokeen lopussa ilmaissut ahmintaosion jääneen vajaaksi heidän henkilökohtaisten suosikkiruokiensa puuttuessa koejärjestelyiden valikoimista. Koska tutkimuksen ryhmien tutkittavat olivat painoltaan kaltaistettuja, ahmintahäiriöryhmäläisten voidaan päätellä pitkällä aikavälillä kompensoivan saamansa huomattavasti suuremmat energiamäärät ajoittaisella syömättömyydellä ja laihduttamisella. Kohtauksittaisesta ahmintahäiriöstä kärsivien on lopulta vaikeampi ylläpitää saavutettuja laihdutustuloksia kuin muiden ylipainoisten (13); toisin sanoen ahmintahäiriöpotilas lihoo laihduttamansa kilot takaisin useammin ja nopeammin. Suuret painonvaihtelut lyhyellä aikavälillä ovatkin tyypillisiä kohtauksittaista ahmintahäiriötä sairastaville. Suurien ruokamäärien nauttiminen kerralla ja syömisrytmin epäsäännöllisyys asettavat haasteita myös ruoansulatukselle. Ahmintakäyttäytymiseen liittyykin usein välittömästi ilmeneviä epänormaalin syömisen aiheuttamia ruoan- 1650 Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66
TIETEESSÄ 17 Castellini G, Mannucci E, Mazzei C ym. Sexual function in obese women with and without binge eating disorder. J Sex Med 2010:16. Verkkojulkaisu. 18 Kolotkin RL, Westman EC, Ostbye T ym. Does binge eating disorder impact weight-related quality of life? Obes Res 2004;12:999 05. 19 Grilo CM, White MA, Masheb RM. DSM-IV psychiatric disorder comorbidity and its correlates in binge eating disorder. Int J Eat Disord 2009;42:228 34. 20McElroy SL, Frye MA, Hellemann G. Prevalence and correlates of eating disorders in 875 patients with bipolar disorder. J Affect Disord. Painossa. 21 Touchette E, Henegar A, Godart NT ym. Subclinical eating disorders and their comorbidity with mood and anxiety disorders in adolescent girls. Psychiatry Res 2010;21. Verkkojulkaisu. 22 Becker DF, Masheb RM, White MA ym. Psychiatric, behavioral, and attitudinal correlates of avoidant and obsessivecompulsive personality pathology in patients with bingeeating disorder. Compr Psychiatry 2010;51:531 37. 23 Wilson GT, Wilfley DE, Agras WS ym. Psychological treatments of binge eating disorder. Arch Gen Psychiatry 2010;67:94 101. 24 Vaidya V, toim. Health and treatment strategies in obesity. Adv Psychosom Med. Basel: Kargel 2006;27:86 93. 25 Wilfley DE, Welch RR, Stein RI ym. A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the treatment of overweight individuals with binge-eating disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59:713 21. 26 Wott CB, Carels RA. Overt weight stigma, psychological distress and weight loss treatment outcomes. J Health Psychol 2010;15:608 14. 27 Denk F, Walton ME, Jennings KA ym. Differential involvement of serotonin and dopamine systems in cost-benefit decisions about delay or effort. Psychopharmacology 2005;179:587 96. 28 Arnold LA, McElroy SL, Hudson JI ym. A placebo-controlled trial of fluoxetine in the treatment of binge eating disorder. J Clin Psychiatry 2002;63:1028 33. 29 McElroy SL, Hudson JI, Capece JA ym. Topiramate for the treatment of binge eating disorder associated with obesity: a placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2007;61:1039 48. 30Pope HG Jr., Lalonde JK, Pindyck LJ ym. Binge eating disorder: A stable syndrome. Am J Psychiatry 2006;163:2181 3. 31 Schlup B, Munsch S, Meyer AH ym. The efficacy of a short version of a cognitive-behavioral treatment followed by booster sessions for binge eating disorder. Behav Res Ther 2009;47:628 35. sulatuskavavan oireita. Närästys, mahansisällön regurgitaatio, turvotuksen tunne, nielemisvaikeudet, ylävatsakivut, ripuli ja ummetus ovat kaikki merkitsevästi yleisempiä oireita kohtauksittaisesta ahmintahäiriöstä kärsivillä kuin muulla väestöllä (14). Lihavuus on tunnettu tyypin 2 diabeteksen riskitekijä, mutta häiriintyneen syömiskäyttäytymisen suhde diabetekseen on vielä epäselvä. Syömishäiriöiden esiintyvyyttä tyypin 2 diabeetikoilla tutkineet Papelbaum ym. (15) totesivat 20 %:n tutkimukseen osallistuneista henkilöistä täyttävän syömishäiriön kriteerit. Puolella heistä syömishäiriö oli kohtauksittainen ahmintahäiriö. Tulos on samansuuntainen muutamaa vuotta aiemmin tehdyn Kenardyn ym. tutkimuksen (16) kanssa, jossa oli todettu 13,5 %:n tyypin 2 diabeetikoista täyttävän kohtauksittaisen ahmintahäiriön kriteerit. Osuus on huomattavan suuri verrattuna häiriön esiintyvyyteen valtaväestössä. Looginen ajatusketju olisi, että ahminta myötävaikuttaa lihavuuteen, joka puolestaan lisää tyypin 2 diabetekseen sairastumisen riskiä. Ahmintakäyttäytyminen olikin edeltänyt diabeteksen diagnosointia valtaosalla tutkimukseen osallistuneista; vain muutama tutkimukseen osallistunut henkilö oli kuvannut vastakkaisen ilmenemisjärjestyksen. Ahmintaoireilu ja sen taustatekijät ymmärrettävästi huonontavat diabeetikon hoitomyöntyvyyttä ja välillisesti hoitotasapainoa, joten häiriintyneen syömiskäyttäytymisen kartoitus diabeteksen hoidon yhteydessä on tärkeää. Ahmintaoireilun elämänlaatua huonontava vaikutus näkyy seksuaalikäyttäytymisenkin alueella. Kohtauksittaisesta ahmintahäiriöstä kärsiviä, muita ylipainoisia ja normaalipainoisia henkilöitä verranneiden Castellinin ym. tutkimus (17) osoitti ahmintahäiriöryhmän olevan näistä vähiten seksuaalisesti aktiivinen ryhmä mitattuna yhdyntöjen lukumäärällä. Verrokeista ahmintahäiriöryhmän erotti selkeimmin voimakkaampi impulsiivisuus ja negatiivisempi kehonkuva. TAULUKKO 1. Kohtauksittaisen ahmintahäiriön tutkimuskriteerit (DSM-IV). 1. Ahmintakohtauksia on vähintään kaksi kertaa viikossa kuuden kuukauden ajan. 2. Muiden syömishäiriöiden kriteerit eivät täyty. 3. Ahmintakohtaukset ovat toistuvia ja niitä luonnehtivat suuret lyhyessä ajassa nautitut ruokamäärät ja hallinnan menetyksen tunne syömisen aikana. 4. Ahmintaoire aiheuttaa ahdistuneisuutta. 5. Edellisten lisäksi vähintään kolmen kohdan seuraavista tulee täyttyä: ei koettua nälkää syöminen tapahtuu normaalia nopeammin syöminen ei noudata normaalia ateriarytmiä syöminen tapahtuu muilta piilossa syöminen jatkuu pahoinvointiin asti jälkeenpäin koetaan itsehalveksunnan, masennuksen ja syyllisyyden tunteita Psykiatrinen liitännäissairastavuus Kohtauksittaista ahmintahäiriötä sairastavien yleistä koettua elämänlaatua syömiskäyttäytymiseltään normaaleihin tutkittaviin verranneet Kolotkin ym. (18) havaitsivat ahmintahäiriöryhmän elämänlaadun alhaisemmaksi. Tässä ryhmässä esiintyi lisäksi enemmän muuta psyykkistä oireilua ja masennusta. Grilon ym. tutkimuksessa (19) arvioitiin 404 ahmintahäiriöpotilaan muuta samanaikaista psykiatrista sairastavuutta puolistrukturoitujen haastattelujen pohjalta. Vähintään yksi muu psykiatrinen häiriö oli 43,1 %:lla tutkittavista, elämänaikaisen esiintyvyyden ollessa jopa 73,8 %. Mieliala- (26,0 %) ja ahdistuneisuushäiriöt (24,5 %) olivat yleisimpiä kohtauksittaisen ahmintahäiriön kanssa samanaikaisesti esiintyviä häiriöitä. Lisäksi aiemmissa elämänvaiheissa 24,8 %:lla oli esiintynyt päihde- tai riippuvuusongelmia. Liitännäissairastavuuteen liittyi varhaisempi syömishäiriöön sairastumisikä ja suurempi elämänaikainen painoindeksi. Syömishäiriö oli myös oireiltaan vaikea-asteisempi useampaa psykiatrista häiriötä sairastavilla negatiivisen tunnemaailman korostuessa ja itsetunnon ollessa heikompi. Borgesin ym. tutkimuksessa (13) masennukseen sairastumisen riski oli kolminkertainen ahmintahäiriöpotilailla verrattuna muihin ylipainoisiin. Samassa tutkimuksessa havaittiin yhteys kohtauksittaisen ahmintahäiriön ja aleksitymian (tunteiden tunnistamisen ja ilmaisun vaikeus) välillä. Muiden tutkimusten tuloksia mukaillen ahmintahäiriöryhmän painoindeksit olivat ainakin käyneet korkeammalla, kuin niin ikään ylipainoisten verrokkien. Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy väes töä yleisempi syömishäiriön esiintyvyys. McElroyn ym. tutkimuksessa (20) 14,3 %:lla kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista tutkittavista todettiin samanaikainen syömishäi- Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66 1651
KATSAUS 32 Agras WS, Crow S, Mitchell JE ym. A 4-year prospective study of eating disorder NOS compared with full eating disorder syndromes. Int J Eat Disord 2009;42:565 70. 33 Fichter MM, Quadflieg N, Hedlund S. Long-term course of binge eating disorder and bulimia nervosa: Relevance for nosology and diagnostic criteria. Int J Eat Disord 2008;41:577 86. 34 Dingemans AE, Spinhoven P, van Furth EF. Predictors and mediators of treatment outcome in patients with binge eating disorder. Behav Res Ther 2007;45:2551 62. 35 Hilbert A, Saelens BE, Stein RI ym. Pretreatment and process predictors of outcome in interpersonal and cognitive behavioral psychotherapy for binge eating disorder. J Consult Clin Psychol 2007;75:645 51. 36 Fichter MM, Quadflieg N, Hedlund S. Long-term course of binge eating disorder and bulimia nervosa: Relevance for nosology and diagnostic criteria. Int J Eat Disord 2008;41:577 86. 37 Keel PK, Brown TA. Update on course and outcome in eating disorders. Int J Eat Disord 2010;43:195 204. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Nina Pyökäri ja Simo Saarijärvi: Ei sidonnaisuuksia. Sinikka Luutonen on saanut lääkeyrityksiltä (Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Lilly, MSD, Pfizer ja Dosera Oy) luentopalkkiot ja saanut lääkeyritykseltä (Astra Zeneca) korvauksen koulutusaineiston tuottamisesta. Hän on saanut lääkeyrityksiltä (Astra Zeneca ja Bristol-Myers Squibb) palkkiot konsultoinnista ja lääkeyritykset (Astra Zeneca, Lilly ja Servier) ovat maksaneet matka-, majoitus tai kokouskuluja. riö, tavallisimmin kohtauksittainen ahmintahäiriö (8,8 %). Mikäli tutkimusaineistosta otetaan huomioon vain naiset, kohtauksittaisen ahmintahäiriön osuus nousee 12,4 %:iin syömishäiriöiden kokonaisesiintyvyyden ollessa 21 %. Syömishäiriöistä subkliinisesti kärsiviä nuoria tyttöjä tutkineiden Touchetten ym. (21) päätelmien mukaan vakavaa masennusta ja yleistä ahdistuneisuutta esiintyy useammin painostaan huolissaan olevilla kuin ulkomuotoonsa tyytyväisillä verrokeilla. Erityisesti kohtauksittaiseen ahmintaoireiluun havaittiin liittyvän vakavaa masennusta, dystymiaa, eroahdistusta ja yleistynyttä ahdistuneisuutta. Persoonallisuuden psykopatologiaa 347 ahmintahäiriöpotilaan otoksesta tutkineiden Bec - kerin ym. (22) havainnoissa tärkeimmiksi häiriöiksi kohtauksittaisen ahmintahäiriön rinnalle nousivat estynyt persoonallisuus (15 %) ja pakko-oireinen häiriö (12 %). Piirteitä molemmista löytyi kahdeksalta prosentilta. Kohtauksittainen ahmintahäiriö ja persoonallisuushäiriöt on kuitenkin nähtävä toisistaan erillisinä sairaustiloina, sillä varsinaiseen ahmintakäyttäytymiseen persoonallisuushäiriön esiintymisellä ei todettu olevan vaikutusta; ahmintahäiriöstä ja persoonallisuushäiriöstä samanaikaisesti kärsivillä potilailla ahmintakäyttäytyminen ei ollut vaikeampaa kuin niillä, joilla oli pelkästään ahmintahäiriö. Toisaalta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä ruumiinkuvaan ja painoon liittyvä ahdistus kuvattiin suuremmaksi. Edelleen masennus- ja ahdistuneisuushäiriöt, psykologisen toimintakyvyn alentuminen ja huono itsetunto olivat yleisempiä persoonallisuushäiriöiden yhteydessä. Lähes kaikkien liitännäissairastavuutta koskevien tutkimusten yhteisenä ongelmana on suuri kato tutkimukseen osallistuneiden henkilöiden määrässä tutkimusten aikana, mutta yleinen suuntaus näyttäisi kuitenkin tukevan ajatusta, että kohtauksittaiseen ahmintahäiriöön liittyy usein myös muita fyysisen ja psyykkisen terveyden häiriötiloja. Mielialahäiriöiden ja persoonallisuushäiriöiden diagnostiikan ja hoidon yhteydessä tulisikin kiinnittää huomiota mahdolliseen samanaikaiseen syömisoireiluun. Kohtauksittaisen ahmintahäiriön hoito Kustannustehokkainta ensilinjan hoitoa kohtauksittaiseen ahmintahäiriöön ovat ohjatut, potilaan itsenäisesti toteuttamat hoito-ohjelmat. Potilaan elämäntapojen muutokseen pohjautuvaa painonpudotusohjelmaa on käytetty lihavuuden ja kohtauksittaisen ahmintahäiriön hoidossa. Tavoitteena on hallittu painonpudotus rajoittamalla energian saantia ja lisäämällä fyysistä aktiivisuutta. Toinen itseohjautuvuuteen perustuva hoito-ohjelma on tehty kognitiivisen käyttäytymisterapian periaatteita noudattaen pyrkimällä vaikuttamaan suoremmin varsinaiseen ahmintakäyttäytymiseen. Näiden menetelmien etuna on niiden käyttökelpoisuus perusterveydenhuollossa. Samalla varhaiset interventiot mahdollistuvat. Lääkärin tehtävä on ohjata potilasta itsehoito-ohjelman käytössä, asettaa yhdessä potilaan kanssa realistiset tavoitteet hoidolle, potilaan motivointi ja hoidon edistymisen seuranta (23). Yleisimmin kohtauksittaisen ahmintahäiriön hoidossa käytetyt varsinaiset terapiamuodot ovat kognitiivinen käyttäytymisterapia ja interpersoonallinen psykoterapia. Ensin mainittu perustuu potilaan virheellisten ja epätarkoituksenmukaista käyttäytymistä aiheuttavien ajatusmallien ja käsitysten muuttamiseen. Syömishäiriöitä hoidettaessa keskitytään kehonkuvan muuttamiseen positiivisemmaksi, korjaamaan ruokaan ja ruokailuun liittyviä epäterveitä ajatus- ja toimintamalleja sekä niihin liittyvien tunteiden tunnistamiseen. Tavoitteena on terveempi suhde ruokaan ja syömiseen, kyky ymmärtää paremmin omia reaktioita ja toimia tarkoituksenmukaisesti psyykkistä ja fyysistä terveyttä edistävällä tavalla ruokaan liittyvissä valinnoissa. Kognitiivista käyttäytymisterapiaa on mahdollista antaa myös ryhmämuotoisena terapiana. Interpersoonallisessa terapiassa keskitytään vaikuttamaan erityisesti ihmissuhteisiin ja niiden kautta potilaan negatiiviseen minäkuvaan ja huonoon itsetuntoon. Näiden ajatellaan olevan vahingollisten syömistapojen taustatekijöitä, joita positiiviseen suuntaan muuttamalla voidaan vaikuttaa samalla syömisoireiluun (24). Wilfleyn ym. tutkimuksessa (25) molempien terapiamuotojen havaittiin vaikuttavan lopulta samoihin ongelma-alueisiin, vaikka painotukset ovatkin erilaisia. Kognitiivinen käyttäytymisterapia vähensi myös ihmisten välisten suhteiden vaikeuksia ja interpersoonallisella psykoterapialla hoidettujen ryhmässä tapahtui positiivista muutosta suhtautumisessa ruokaan, painoon ja kehon muotoon. Lisäksi molemmat hoitomuodot paransivat yleistä psyykkistä toimintakykyä. 1652 Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66
TIETEESSÄ Kohtauksittaisen ahmintahäiriön esiintyvyys väestössä on noin 2 3 %. English summary www.laakarilehti.fi > in english Binge eating disorder Potilaan omalla suhtautumisella ylipainoon ja ylipainoisiin ihmisiin on myös vaikutusta yleiseen psyykkiseen hyvinvointiin ja hoitotuloksiin. Negatiivinen suhtautuminen ylipainoisuuteen lisää Wottin ym. mukaan ahmintaoireilua, vaikeuttaa laihduttamista ja huonontaa hoitotuloksia (26). Lääkehoito Ahmintakäyttäytymisen hoitoa lääkkein on tutkittu toistaiseksi niukasti. Kohtauksittaisen ahmintahäiriön hoidossa on käytetty serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI-lääkkeet) ja d-fenfluramiinia, joka on serotoniiniagonisti. Serotonergisen ja dopaminergisen järjestelmän uskotaan olevan osallisena syömiseen liittyvissä päätöksentekoprosesseissa ja viivästetyn palkkion sietämisessä (27). Arnold ym. totesivat 60 ahmintahäiriöpotilaan tutkimuksessaan (28) fluoksetiinin vähentävän merkitsevästi ahmintajaksoja ja vaikuttavan suotuisasti painon kehitykseen. Haittavaikutuksia raportoitiin vain vähän. Toinen ahmintahäiriön hoidossa mahdollisesti hyödylliseksi osoittautuva lääke on topiramaatti, jonka vaikutus perustuu glutamaattireseptorien antagonisointiin. Sen ruokahalua vähentävä vaikutus on havaittu sattumalöydöksenä epilepsiatutkimuksien yhteydessä. On löydetty viitteitä siitä, että topiramaatilla on vaikutusta myös impulssikontrolliin, ahminnasta saatavaan mielihyvään ja jopa suoraan energia-aineenvaihduntaan (29). Topiramaatin käytöstä ahmintahäiriön hoidossa on kuitenkin toistaiseksi hyvin rajallisesti tutkimuksia. Ennuste Syömishäiriöt ovat monitahoisia ja pääsääntöisesti pitkäaikaisia sairauksia. Syömishäiriöiden kroonistumista tutkineet Pope ym. (30) havaitsivat kohtauksittaisesta ahmintahäiriöstä kärsivien ilmoittaman sairauden keskimääräisen keston (14,4 vuotta) merkittävästi pidemmäksi kuin anoreksiaa tai bulimiaa sairastavien (5,7 ja 5,8 vuotta). Remission saavuttaneiden osuus vaihtelee käytetystä hoitomuodosta riippuen 25 %:sta (31) aina 82 %:iin (32). Neljän vuoden seurannan aikana kohtauksittaisen ahmintahäiriön ennuste on merkittävästi parempi (82 % remissioon), kuin anoreksian (57 %) tai bulimian (47 %) (33). Toisaalta pidemmällä aikavälillä ero bulimiaan tasoittuu remissioon päässeiden osuuden ollessa 12 vuoden seurannassa noin 67 % molempien häiriöiden osalta (32). Kohtauksittaisen ahmintahäiriön ennustetta huonontaviksi tekijöiksi on yksittäisissä tutkimuksissa kuvattu mm. psykiatrinen liitännäissairastavuus (34), interpersoonalliset ongelmat (35), epäadekvaatit selviytymisstrategiat ja seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuminen (36). Toistettuja tutkimustuloksia ei toistaiseksi ole käytettävissä, mutta kohtauksittaisen ahmintahäiriön osalta näyttö viittaisi siihen, että erityisesti ihmisten välisten suhteiden ongelmat huonontavat ennustetta (37). Lopuksi Kohtauksittaisen ahmintahäiriön esiintyvyys väes tössä on noin 2 3 %, joten jokainen kliinistä työtä tekevä lääkäri saa hoidettavakseen kohtauksittaisen ahmintahäiriön kriteerit täyttäviä potilaita säännöllisesti. Joka neljännen, ylipainoisuuden vuoksi lääkäriin hakeutuvan, potilaan arvioidaan kärsivän myös kohtauksittaisesta ahmintahäiriöstä, joten ylipainon hoidon yhteydessä tulisi aina kiinnittää huomiota mahdolliseen syömishäiriöön. Ahmintahäiriöpotilailla on muihin ylipainoisiin verrattuna monesti suurempi painoindeksi ja lihavuuden hoito on haastavampaa. Laihdutustulokset ovat heikompia ja usein lyhytaikaisia, koska potilailla on samanaikaisesti puutteita impulssikontrollissa. Muut samanaikaiset psykiatriset häiriöt vaikeuttavat tilannetta entisestään, mieliala- ja persoonallisuushäiriöiden ollessa yleisimpiä komplisoivia tekijöitä. Sairauden keskimääräinen kokonaiskesto on ahmintahäiriöpotilailla huomattavan pitkä verrattuna tyypillisiin syömishäiriöihin, jotka on ehkä helpompi havaita ja siten interventiot nopeutuvat. Ahmintahäiriöpotilaan ensilinjan hoidossa käytettävät kustannustehokkaat ohjatut itsehoito-ohjelmat ovat erityisen käyttökelpoisia yleislääkärin vastaanotolla. Kohtauksittaisen ahmintahäiriön hoidossa eniten käytettyjä terapiamuotoja ovat kognitiivinen käyttäytymisterapia yksilö- tai ryhmämuotoisena ja interpersoonallinen psykoterapia. Molemmilla menetelmillä on saavutettu erityisesti ahmintakäyttäytymiseen vaikuttavia tuloksia. Lisäksi lääkehoidolla voi olla paikkansa kohtauksittaisen ahmintahäiriön hoidossa terapiaan yhdistettynä. SSRI-lääkkeillä ja mahdollisesti myös topiramaatilla voidaan vaikuttaa painon nousun taustalla olevaan ahmintakäyttäytymiseen esim. parantamalla impulssikontrollia ja vähentämällä ahminnalla saavutettavaa palkitsevuuden kokemusta. Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66 1653
TIETEESSÄ NINA PYÖKÄRI B.M. University of Turku nmkpyo@utu.fi ENGLISH SUMMARY Binge eating disorder Eating disorders are long-term psychiatric disorders which are characterised by inappropriate eating behaviour. The largest subgroup within the eating disorder cluster is eating disorders not otherwise specified (EDNOS). The best defined EDNOS is binge eating disorder (BED) which affects about 3% of the general population. Its main symptom is an uncontrollable need to consume large amounts of food in a short period of time, followed by feelings of shame and guilt. Overeating is not compensated by purging or misuse of laxatives, hence in time BED often leads to obesity due to excessive calorie intake. BED patients have poor impulse control and an inadequate ability to tolerate delayed rewards. Comorbidity is common, including personality disorders, depression, anxiety, type 2 diabetes, and metabolic disorder. General quality of life is poor and self-esteem is low. The first-line treatment available for use by a general practitioner is a guided self-help programme. Most commonly used therapeutic methods for BED are cognitive-behavioural therapy and interpersonal therapy, which have proved equally effective. SSRIs are sometimes used as pharmacotherapy. BED is a chronic disorder with an approximate duration of over ten years. Nonetheless, it has a fairly good prognosis with proper treatment as 82% of patients reach remission in four years. Results were maintained by 67% of patients during a twelve-year follow-up. Given the high prevalence of BED, clinicians should take into account the possibility of disturbed eating patterns when treating patients for obesity-related illnesses or psychiatric disorders. Suomen Lääkärilehti 20/2011 vsk 66 a