Tarkennettu toimintasuunnitelma Posa Johanna Ahde-Koponen Sara Sillanpää Anne Vanhatalo 1. Gerontologinen kokonaisarviointi Ikääntyneen sairaalapotilaan ja kotihoidon uuden säännöllisen asiakkaan gerontologisen kokonaisarvioinnin sisällön määrittely ja mallinnus (fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset ja ympäristöolosuhteet huomioon ottava arviointi) geriatrian professori Jaakko Valvanteen suosituksen mukaisesti. Kokonaisvaltainen arviointi tuottaa tuottaa nopeammin oikean hoitolinjauksen valinnan ja paremman hoidon lopputuloksen. Tavoitteena on riskiasiakkaiden vähäinen päätyminen pitkäaikaispotilaiksi, ja kotihoidossa yksilölliseen gerontologiseen kokonaisarviointiin perustuva hoito- ja palvelusuunnitelmat. Tavoitteena on, että riskiasiakkaista mahdollisimman moni palaa takaisin kotiin. 1.1 Tarkennettu tavoite Ensin selvitettävä, mitä tarkoitetaan gerontologisella kokonaisarvioinnilla ja mitä sillä haetaan. Tarkoitus on hyödyntää hyvinvointikyselyitä ja niiden kautta muokataan niitä kattavammiksi. Vaatii edelleen tutustumista muissa paikoissa tehtyihin gerontologisiin kokonaisarviointeihin ja hyvinvointikyselyihin. Jaakko Valvanteen suosituksella tarkoitetaan ajatusta potilaan/asiakkaan huomioimista kokonaisvaltaisesti ja osallistaen. Kotihoidossa otetaan arviointikäynnillä gerontologinen kokonaisarviointi käyttöön ja sen perusteella kartoitetaan asiakkaan palveluntarvetta. Seniorineuvolassa hyödynnetään samaa lomaketta asiakkaiden vastaanotto käyntien yhteydessä. 1.1.1 Rajaus Gerontologisen rajaaminen geriatrisesta, koska geriatri on vain yhden aamupäivän viikossa käytössä. Kotihoidossa kysely tehdään uusille säännöllisen hoidon asiakkaille. 1.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Katkaistaan sairaalakierre ja pystytään mahdollistamaan kotona selviytyminen mahdollisimman pitkään. 1.2.1 Konkreettiset tulokset Gerontologinen kokonaisarviointilomake on nyt valmis. Henkilöstö opettelee hyödyntämään kokonaisarviointia muistilistana, osana omaa työtään. 1.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset
Ikääntyneet pärjäisivät mahdollisimman pitkään kotonaan, tuntisivat olonsa turvalliseksi ja ovat osallisena vaikuttamassa heitä koskeviin asioihin. Osataan ennaltaehkäisevästi ohjata ajoissa tarvittavien palveluiden piiriin. 1.3 Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu Lomakkeen käyttöönottoa kotihoidossa, tk-sairaalassa kotiutushoitaja ja geronomi, seniorineuvolassa, kuntouttavassa päivätoiminnassa ja kotiin kuntoutumisyksikössä. Henkilökunnalle järjestetään käyttöönottoinfoja, sisältö määrittyy myöhemmin, ajankohtana olisi syksy 2015. 1.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Rajapinnat, kotihoidon ja tk-sairaalan kanssa. Näiden tahojen mukaan saaminen toimintaan ja toiminnan vakiinnuttaminen. 2. Moniammatillinen arviointiryhmä Moniammatillisen arviointi- ja kuntoutusryhmän perustaminen (fysioterapeutti / osakokonaisuuden työntekijä, sairaanhoitaja, palveluohjaaja + tarvittaessa lääkäri, sosiaalityöntekijä, puheterapeutti, toimintaterapeutti, kuntoutusohjaaja, psykologi jne) terveyskeskussairaalasta kotiutujan palvelu- ja kuntoutustarvetta arvioimaan sekä suunnittelemaan menetelmiä kotiutuskynnyksen madaltamiseksi. Riskiasiakkaiden ongelmat ovat moninaisia ja ryhmätyönä havaitaan enemmän kuin jokainen asiantuntija erikseen hoidon ja kuntoutuksen tarpeen arviota ja suunnitelmaa tehdessään. Tavoitteena on, että arviointi- ja kuntoutusryhmä arvioi riskiasiakkaan viikoittain. 2.1 Tarkennettu tavoite Tk-sairaalassa toimii säännöllisesti moniammatillinen arviointiryhmä, johon kuuluu tällä hetkellä osaston lääkäri, kotiutushoitaja, osaston fysioterapeutti ja sairaanhoitaja. Kotihoidon palveluohjaajat osallistuvat tarvittaessa palaveriin. Kotihoidon palveluohjaajat ja kotiutushoitaja tapaavat säännöllisesti, palveluohjaajat vievät tiedon mukanaan tiimeihin. 2.1.1 Rajaus Jos potilaiden asiat ovat hankalia, tarvittaessa mukaan kutsutaan erikoisosaajia. Tksairaalan mielestä on riittävää, kun ryhmä kokoontuu joka toinen viikko viikoittaisen sijaan. 2.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset 2.2.1 Konkreettiset tulokset Potilaiden moninaisiin ongelmiin löydetään paremmin vastauksia, kun niitä mietitään ryhmässä. Näin potilaan hoito on laadukkaampaa ja suunnitellumpaa. Myös
kaikki osalliset saavat tiedon, mitä potilaan hoitoketjussa on tapahtunut tai mitä on suunnitelmissa. 2.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Ikääntyneiden palveluketjut jatkuvat saumattomasti peruspalveluista kotihoitoon. Virheiden tekeminen pienenee, kun ollaan paremmin tietoisia mitä potilaan hoidossa on tapahtunut ja mitä tulee tapahtumaan. 2.3 Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu Moniammatillisen arviointiryhmän toiminnan jatkuminen ja kehittäminen. 2.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Moniammatillinen yhteistyö asiakkaan hoitoon osallistuvien kanssa. 3. Kotiutusfysioterapeutin toimintamalli FT/Kehittämisosion työntekijä juurruttaa riskiasiakkaiden tunnistamisen sekä yksilöllisten kuntoutusohjelmien ja kuntoutussopimusten laatimisen tk-sairaalassa osaksi osastoilla työskentelevien hoitajien ja fysioterapeuttien toimintaa. Kuntouttava hoitotyö juurrutetaan osaksi perushoitoa sekä sairaalassa että kotihoidossa kuntoutuskoulutuksen avulla. Kotiutusfysioterapeutin toimintamalli hankkeessa todettiin riskiasiakkaiden kunnon kohentuvan fysioterapeutin intervention avulla. Koulutuksen tavoitteena on saada henkilökunta asennoitumaan myönteisesti kuntoutukseen osana omaa perushoitotyötä ja toteuttamaan sitä käytännössä tietoisemmin. Koulutuksen tavoitteena on lisätä yhteistyötä eri toimijoiden kesken ja lisätä ymmärrystä eri asiantuntijoiden roolista / tehtävistä asiakkaan hoidon ja kuntoutuksen kokonaisuudessa. 3.1 Tarkennettu tavoite Toimintamalli ei tule toteutumaan alkuperäisen suunnitelman mukaan, vaan se muokkautuu osaksi terveyskeskuksen osaston fysioterapeuttien ja kotiin kuntoutumisyksikön sekä kotihoidon toimintaa. 1.1-30.9.2013 oli käynnissä Kotiutusfysioterapeutin toimintamalli- hanke. Hankkeesta saatiin paljon positiivista palautetta ja riskiasiakkaita kotiutui hyvin tuloksin. Hankeaika oli kovin lyhyt eikä juurtumista ehtinyt tapahtua. Alkuperäinen toimintamalli ei sovellu nykyisiin resursseihin, työ tarvitsisi tekijän. Toimintamallin kuvaa on nyt tarkoitus keventää ja sisältöä muuttaa, jotta toiminta saadaan juurtumaan osaksi osastonhenkilökunnan tehtäviä. 3.1.1 Rajaus Kotiutusfysioterapeutin tehtävänkuvaa kevennetään niin, että jätetään kuntoutumissopimusten tekeminen ja asiakkaiden kirjallinen sitouttaminen pois. Osaston hoitohenkilökunta tunnistaa edelleen riskipotilaita. Osaston henkilö-
kunta tiedottaa osaston fysioterapeuttia potilaasta. Tämä tutustuttuaan tekee tarvittavat testit. Havainnoinnin perusteella osaston fysioterapeutti laatii potilaalle yksilöllisen harjoitteluohjelman, joka sisältää kokonaisvaltaisesti huomioiden potilaan toimintakykyä kohentavia harjoitteita, ei hoidettaisi vain syytä minkä vuoksi potilas on joutunut osastohoitoon. 3.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset 3.2.1 Konkreettiset tulokset Konkreettisena tuloksena on uuden toimintatavan käyttöön otto, jossa hoitohenkilökunta käyttää kuntoutuksen osaamistaan ja gerontologista kokonaisarviointia. Lomakkeen perusteella saadaan kokonaisvaltaisempi, selkeämpi kuva potilaan palvelun tarpeesta. 3.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Potilaiden kanssa aloitettu tehokkaampi kuntoutus hoitohenkilökunnan ja fysioterapeuttien ohjeistusten jälkeen potilaat saavat tehokkaan alun kuntoutumiselleen. Tästä tilanteesta olisi helpompi jatkaa. 3.3 Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu Osaston henkilökuntaa velvoitetaan huomioimaan toimintakykyä tukeva ote työskentelyssään, kuntoutus toimintona ei ole pelkästään fysioterapeuteilla. Potilaita kannustetaan ja annetaan mahdollisuus toimia aktiivisesti päivittäisissä toiminnoissaan. Kevennettyä toimintaa suunnitellaan syksyllä 2015. Suunnittelua aloitetaan ensin esimiesten, sitten työntekijöiden kanssa. Mietitään kuinka toimintaa lähdettään kokeilemaan ja mitä siinä pitäisi muuttaa. Yhteistyö ja verkostomaisen työotteen koulutus oli huhtikuussa 2015. Nyt myös mietityttää aiheuttaako kotiutusfysioterapeutin toimintamallin muuttaminen vastarintaa. Koska viime hankkeessa toiminnan käyttöönotto tuotti vaikeuksia, asenne koulutuksen järjestäminen on paikallaan. Koulutuksen järjestäminen tukee hoitohenkilökunnan yhteistyötä ja uuden toimintatavan omaksumista. Myös esimiehet osallistuvat tähän. Yhteistyön kehittämiseksi ja yhteishengen kohentamiseksi järjestetään kehittämisiltapäivä syksyn 2015- kevään 2016 välisenä aikana. Osallistujia tähän tulisi osastoilta, fysioterapiasta, kotihoidosta sekä erityistyöntekijät. Tarkoituksena on lisätä tietoisuutta työntekijöiden tehtävänkuvista ja lisästä yhteistyötä ryhmätoiminnan kautta. 3.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Osaston hoitohenkilökunnan yhteistyön parantuu saman tavoitteen myötä. Tiedon kulku ja kommunikointi parantuu hankkeen myötä. Myös tiedon kulun kotihoidon ja
osaston hoitohenkilökunnan välillä parantuu. Kotihoidon on helpompi jatkaa asiakkaan kanssa kotiutumisen jälkeen, koska toimintakykyä ja avuntarpeita on selvitetty. Asiakas on helppo ottaa vastaan hyvän alkutyön jälkeen riippuen kotiutumispaikasta, kun tk-sairaalassa on tehty toimintakyvyn- ja avuntarpeidenkartoitus, sekä aloitettu tehokkaampi kuntoutus. Tämä on luonnollinen jatkumo myös siirryttäessä kuntoutumisyksikköön. 4. Arkiliikuntasopimukset Kotihoidon asiakkaille laaditaan arkiliikuntasopimuksia. Fysioterapeutin / osakokonaisuuden työntekijän asiantuntijuutta hyödynnetään kotihoidon hoitajien harjoitellessa arkiliikuntasopimusten laatimista ja asiakasarviointia sopimuksen pohjaksi. Sopimuksilla liikunnalliseen harjoitteluun sitoutettujen kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn säilyttämisestä ja kohentumisesta on näyttöä. Tavoitteena on, että arkiliikuntasopimus laaditaan kotihoidon uusille säännöllisen hoidon asiakkaille fysioterapeutin ohjauksessa. Arkiliikuntasopimuksen laatii vanhuspalvelulaissa tarkoitettuvastuutyöntekijä. Kotiutettaessa potilas erikoissairaanhoidosta kotiin suoraan kuntoutumaan tehdään fysioterapeutin /osakokonaisuuden työntekijän ohjaus- ja neuvontakäynti kotihoidon osaamisen vahvistamiseksi. 4.1 Tarkennettu tavoite Posan arkiliikuntasopimuskoulutuksen järjestäminen ja käyttöönotto. Arkiliikuntasopimus tehdään uusille kotihoidon säännöllisille asiakkaille, huomioiden asiakkaan suostumus. Sopimuksen tekijä on asiakkaan omahoitaja, joka huolehtii arvioinnista ja seurannasta. Seniorineuvolan työntekijät osallistuvat myös koulutukseen. 4.1.1 Rajaus Asiakkaiden suostumus on otettava huomioon. Sopimuksen laatiminen edellyttää kotihoidon säännöllisiä palveluita. 4.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Koulutuksen myötä henkilökunnan osaaminen vahvistuu ja toimintakykyä ylläpitävätoiminta tulee osaksi asiakkaan arkea, tämä tukee asiakkaan kotona pärjäämistä. Kuntoutuksen osaamisalan ammattilaiset pystyvät nyt paremmin hyödyntämään oppimansa käytännössä. 4.2.1 Konkreettiset tulokset Asiakkaiden tietoisuus lisääntyy liikkumisen hyödyistä. Kotihoidon osaamisen lisääntyy. Asiakkaat kokevat pärjäävänsä ja jaksavansa fyysisesti paremmin päivittäisten toimien rasitusta. 4.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Asiakkaiden säännöllisen harjoittelun myötä huomataan parantumista toimintakyvyssä ja päivittäistoiminnoissa. Asiakkaat saavat onnistumisen kokemuk-
sia ja luottamus kotona pärjäämisestä vahvistuu. Sairaalajaksot vähentyvät. Asiakkaat ottavat vastuuta omasta kuntoilustaan ja kuntoutumisestaan. 4.3 Toimenpiteet ja niiden toteuttamisaikataulu Sisältö on suunniteltu työryhmän kanssa. Arkiliikuntasopimuskoulutusta järjestetään syksyllä 2015 koko Posan kotihoidolle. Arkiliikuntasopimus otetaan heti käyttöön. Arkiliikuntasopimustyöryhmä kokoontuu vielä käyttöönoton jälkeen ja tarvittaessa tehdään muutoksia käyttökokemuksien perusteella. 4.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Kotihoito joutuu tiivistämään yhteistyötä yhteisten asiakkaiden vuoksi sekä tiedonkulun varmistamiseksi. 5. Seniorineuvolan yhteistyö Seniorineuvola ohjaa kotona ilman säännöllisiä kotihoidon palveluita selviytyviä asiakkaita aktiivisesti kaupungin / kuntien, kansalaisopistojen, järjestöjen ja yhdistysten sekä yritysten tuottamiin liikunta- ja kuntoilupalveluihin. Seniorineuvola järjestää yhteistyössä liikunta- ja kulttuuritoimien, kolmannen sektorin ja yrittäjien kanssa 65-v. täyttäville hyvinvointikursseja, joiden tavoitteena on tutustuttaa ikääntyvät paikalliseen liikunta- ja kuntoilutarjontaan, sekä ohjata tunnistamaan omia riskitekijöitään, ja ottamaan vastuuta omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan keinoja ja menetelmiä esitellen. Seniorineuvolan tavoitteena on lisäksi kotona asuvien 70-, 75- ja 80-vuotiaiden riskiasiakkaiden tunnistaminen hyvinvointikyselyiden avulla ja interventioiden kohdentaminen heihin, painopistealueena kuntoutukselliset tarpeet. 5.1 Tarkennettu tavoite Liikuntaneuvonnan suhteen on tullut toivetta ja siksi arkiliikuntasopimuskoulutukseen osallistuminen palvelisi tätä tarvetta. Eli seniorineuvolan henkilökunta osallistuu myös arkiliikuntasopimuskoulutukseen. Hanketyöntekijä tutustuu hyvinvoinnin portaisiin, hyvinvointikyselyihin ja iäkkäille järjestettäviin tilaisuuksiin. 5.1.1 Rajaus Yhteistyö rajataan arkiliikuntasopimuskoulutukseen ja sen hyödyntämiseen seniorineuvolan hyödyntämiseen. 5.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset 5.2.1 Konkreettiset tulokset Seniorineuvolan terveydenhoitajat pystyvät antamaan paremmin ohjeistusta liikkumisen ja liikunnan suhteen. He myös pystyvät hyödyntämään arkiliikuntasopimusta sellaisenaan tai ottamalla osia siitä.
5.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Asiakkaiden säännöllisen harjoittelun myötä huomataan parantumista toimintakyvyssä ja päivittäistoiminnoissa. 5.3 Toimenpiteet ja niiden toteuttamisaikataulu Yhteinen palaveri on suunniteltu syksylle 2014, jolloin toimintaa ja tavoitteita pystytään paremmin määrittelemään. Arkiliikuntasopimus koulutus tulee 2015 keväällä. Seniorineuvolan työntekijät osallistuvat hankkeen kautta (mahdollisesti) järjestettävään Geriatriseen ja vanhuspsykiatriseen koulutukseen, jota suunnitellaan syksylle 2015. 5.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Seniorineuvolan ja kotihoidon tiedonkulun parantuminen yhteisten asiakkaiden myötä. 6. Päivätoiminnan käynnistyminen Kotihoidon tiimi on muun työn ohella pyörittänyt päivätoimintaa. Nyt päivätoiminnalla on omat työntekijänsä. Mittareita ei ole ollut käytössä. Toiminnan suunnitelmallisuus on ollut hankalaa toteuttaa, ohjelmaa on mietitty saman päivän aamuna. Jos oli ollut resurssipulaa, päivätoiminta suljettiin, koska kenttäasiakkaat on pitänyt hoitaa. Nyt mallinnetaan uutta kuntouttavan päivätoiminnan mallia. 6.1 Tarkennettu tavoite Tavoitteena on kehittää toimintamalli joka tukee toimintakyvyn eri osa-alueita kokonaisvaltaisesti. Toiminnan tarkoituksena on ylläpitää ja edistää kotona selviytymistä ja tukea arjentoimintoja. Päivätoiminnan alkaessa laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma ja tehdään fyysisentoimintakyvyn testi, joka päivitetään noin kolmen kuukauden välein. Toiminnassa korostuu suunnitelmallisuus, yksilöllisyys ja seuranta. 6.1.1 Rajaus Asiakkaiksi rajataan sellaisia asiakkaita jotka hyötyvät toiminnasta. Kuntouttavaan päivätoimintaan haetaan hakemuksella, jonka jälkeen tehdään kotikäynti, ellei asiakas jo ole säännöllisen kotihoidon piirissä. Toiminnan ei ole tarkoitus olla jatkuvaa, jaksot myönnetään 3-4 kuukauden välein jonka jälkeen arvioidaan tilanne uudelleen. 6.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset 6.2.1 Konkreettiset tulokset
Toiminta alkoi 18.8.2014. Fyysisentoimintakyvyn testejä seurataan kolmenkuukauden välein, joista kerätään tuloksia. Tuloksista tehdään yhteenvetoa. 6.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Kotona asumisen tukeminen ja hoitavan omaisen vapaan mahdollistaminen, omaisten ilta on suunnitteilla. Tarkoituksena on kehittää kodin ja päivätoiminnan yhteistyötä ja lisätä omaisten tietoisuutta. Päivätoiminnan tavoitteena on fyysisen ja psyykkisen hyvinvoinnin ylläpitäminen ja edistäminen. Suunnitteilla onkin ottaa mukaan psyykkisen hyvinvoinnin mittari. Asiakastyytyväisyyspalautetta kerätään syksyltä 2015 alkaen. 6.3 Toimenpiteet ja niiden toteuttamisaikataulu Asiakastyytyväisyyslomakkeen laatiminen ja omaisten illan järjestäminen syksyllä 2015. 6.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Kotihoidon, tk-osastojen, kotiin kuntoutumisyksikön ja omaisten kesken tiedonkulun, toimintakäytäntöjen ja yhteistyön kehittäminen. 7. Kotiin kuntoutusyksikön toiminnan käynnistyminen 7.1 Tarkennettu tavoite Vastaavaa toimintaa ei ole ennen ollut käytössä. Nyt on suunnitelmassa mahdollisen yksikön perustaminen. Asiakkaita ovat tk-sairaalasta kotiutuneet kuntoutujat, joidenka kotona pärjääminen on vielä heikkoa, mutta eivät tarvitse sairaanhoidollista hoitoa. 7.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset 7.2.1 Konkreettiset tulokset Asiakkaita tulee Tk-sairaalasta, kotihoidon riskiasiakkaat, intervalliasiakkaat ja hätäsijoitukset sosiaalisin syin. Toimintamallia on kehitetty nyt niin, että asiakkaille tehdään tulo- ja loppuarviointi. Jakson aikana toteutetaan yksilöllisiä harjoitteita, jotka tukevat kotona pärjäämistä. 7.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Kotona pärjäämisen tukeminen, omien voimavarojen aktivoiminen ja sairaalapäivien väheneminen, sekä oikea aikaisten palveluiden tarjoaminen asiakkaalle. 7.3 Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu
Toiminta alkoi kesäkuussa 2015, koeaikaa toiminnalle on saatu joulukuun loppuun 2015. Tavoitteena on että henkilökunta osaa työskennellä toimintamallin mukaisesti. Henkilökunnan osaamista vahvistetaan kotiin kuntoutumisyksikköön räätälöidyn kunnon hoitaja-koulutuksen tuella. 7.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Kotihoidon, tk-osastojen, kuntouttavan päivätoiminnan ja omaisten kesken tiedonkulun, toimintakäytäntöjen ja yhteistyön kehittäminen.