Katsaus tieteessä Johanna Palmio LT, neurologian erikoislääkäri, kliininen opettaja TAYS, neurologian klinikka ja Tampereen yliopisto Satu Sandell LL, neurologian ja kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri Seinäjoen keskussairaala, neurologian poliklinikka satu.sandell@epshp.fi Akuutti lihasheikkous Äkillinen lihasheikkous vaatii nopeaa arviointia. Lihasheikkouden syyn selvittämisessä potilaan huolellinen kliininen tutkiminen on tärkeintä. Ylemmän ja alemman motoneuronin vaurion erottaminen vie diagnostiikkaa oikeaan suuntaan. Myasteenisen kriisin ja etenevän polyradikuliitin viiveetön diagnosointi ja hoidon aloitus voivat pelastaa potilaan hengen. Selkäytimen puristusoireiden syyn nopea selvittäminen voi vaikuttaa merkittävästi potilaan toipumisennusteeseen. Vertaisarvioitu VV Äkillinen lihasheikkous on dramaattinen oire, joka vaatii nopeaa arviointia ja tavallisesti jatkotutkimuksia, mutta se voi liittyä myös moniin sairauksiin lievänä yleisoireena. Tässä esityksessä keskitymme ensisijaisesti neuromuskulaarijärjestelmän häiriöistä johtuviin sairauksiin. Olemme jättäneet pois akuutit sisätaudit, infektiot ja endokrinologiset häiriöt, samoin kuin yksittäisen hermon tai lihasryhmän heikkoutta aiheuttavat tilanteet, kuten peroneuspareesin. Akuutilla lihasheikkoudella tarkoitamme tässä tuntien tai enintään vuorokausien aikana kehittynyttä oireistoa. Hitaasti kehittyviä tiloja on tarkasteltu kattavasti kahdessa tuoreessa artikkelissa (1,2). Lihasheikkousoireista kärsivälle potilaalle tulee tehdä riittävän laaja yleistutkimus ja sen jälkeen tarkentava neurologinen tutkimus, jolloin tasodiagnostiikan arvio tarkentuu. Huolellisen anamneesin ja statustutkimuksen merkitystä ei tässä tilanteessa voi korostaa liikaa. Näiden perusteella lihasheikkouden syyt voidaan pääpiirteissään erottaa toisistaan. Tavallinen, ja jatkohoidon kannalta usein katastrofaalinen, virhe on ylemmän motoneuronin eli aivojen tai selkäytimen vaurion merkkien huomiotta jättäminen (taulukko 1). Selkäydinvamma tai muu keskushermostovaurio Selkäytimen vaurioituessa ylempi motoneuroni vaurioituu. Vauriotason alapuolella on lihasheikkous- tai halvausoireita ja tuntohäiriöitä. Lisäksi voi kehittyä rakko- ja suolipareesi. Hyvin nopeasti, tuntien kuluessa, kehittyvä selkäydinvaurio voi liittyä akuuttiin vammaan tai selkäytimen verenkiertohäiriöön. Tällöin ylemmän motoneuronin vaurion kuva ei ole ehtinyt kehittyä, vaan todetaan spinaalisokki: vauriokohdan alapuolinen velttohalvaus, arefleksia, virtsaumpi ja täydellinen tuntopuutos. Päivien aikana kehittyvän selkäydinvaurion taustalla voi olla degeneratiivisten muutosten aiheuttama selkäytimen kompressio, selkäydintä puristava kasvain, selkäytimen tulehdus eli myeliitti tai selkäytimen vaskulaariset muutokset. Hitaammin kehittyvien selkäydinmuutosten takana voi olla esim. sädehoidon jälkitila, syringomyelia tai B 12 -vitamiinin puutos. Tuntien tai päivien aikana kehittynyt lihasheikkous, johon liittyy ylemmän motoneuronin vaurion löydöksiä, vaatii aina päivystystutkimuksia. Jos selkäytimen puristuminen on aiheuttanut täydellisen paraplegian, on sen korjaamiseen aikaa noin vuorokausi, muuten halvaus jää pysyväksi (3). Myös aivoston vaurio mistä syystä tahansa aiheuttaa ylemmän motoneuronin vaurion. Aivopuoliskotason infarkti, aivoverenvuoto tai subduraalihematooma aiheuttavat hemipareesioireiston, jossa oireet voivat olla ylä- tai alaraajapainotteiset vaurion paikasta riippuen. Aivopuoliskotason vaurioihin liittyy usein muitakin ei-motorisia oireita, esim. afasiaa, apraksiaa tai neglect-oireita. Salakavala falxmeningeooman aiheuttama parapareesi voi aiheuttaa hitaasti eteneviä, molemminpuolisia motorisia oireita. Aivorungon alueen vaurio voi myös aiheuttaa molemminpuolisia oireita, joihin liittyy usein dysartriaa, dysfagiaa tai silmänliikkeiden häiriöitä (4). Pikkuaivojen vauriosta johtuva toistai molemminpuolinen lihasten koordinaatiohäiriö saattaa muistuttaa lihasheikkoutta. Basilaarivaltimon tukoksessa molemminpuoliset sensomotoriset puutosoireet etenevät jopa neliraajahalvaukseksi, ja oireisiin liittyy usein dysartriaa ja internukleaarinen oftamoplegia. Aivoston vauriosta johtuvat lihasheikkousoireet 397
katsaus Taulukko 1. Ylemmän ja alemman motoneuronin vaurioon viittaavat statusmuutokset. Vaurio Lihasvoima Lihasjänteys Jänneheijasteet Babinskin merkki Faski kulaatiot Lihasatorfiat Hyperakuutti ylemmän motoneuronin vaurio Ylemmän motoneuronin vaurio Alemman motoneuronin vaurio Heikentynyt Veltto Normaalit + tai Heikentynyt Spastinen Vilkastuneet, klooniset Heikentynyt Heikentynyt Heikentyneet, puuttuvat + Voi olla + (inaktiivisuudesta johtuen) + + (kroonisessa) kehittyvät joskus salamannopeasti, joskus tuntien kuluessa (4). Cauda equina -oireyhtymä Lanneselän degeneratiiviset ja hermojen pinnetilat kehittyvät tyypillisesti asteittain, mutta harvinainen, akuutti cauda equina -oireyhtymä vaatii päivystysluonteista leikkausarviota. Leikkaus on tehtävä, jos potilaalle kehittyy akuutti alaraajan halvausoireisto, ratsupaikka-anestesia, virtsaumpi ja ulosteen pidätyskyvyn heikkous. Tuseeraus on hyvä muistaa, sillä heikentynyt anaalisfinkterin tonus voidaan todeta noin 70 %:lla cauda equina -potilaista (5). Guillain-Barré ja muut polyradikuliitit Polyradikuliiteiksi nimitetyt nopeasti etenevät ääreishermoston sairaudet ovat akuutteja, immuunivälitteisiä polyneuropatioita, joissa joko hermoa ympäröivä myeliinikerros tai hermon sisällä sijaitsevat aksonit vaurioituvat. Ensimmäisen polyradikuliitin kuvasi todennäköisesti ranskalainen lääkäri Landry de Thezillat jo vuonna 1859, mutta ensimmäisen useampia potilaita sisältäneen artikkelin julkaisivat Guillain ja Barré vuonna 1916. Polyradikuliitin tyypillinen oire on ääreisosista alkava, proksimaalisuuntaan nopeasti leviävä lihasheikkous. Sensoristen oireiden määrä vaihtelee äärimmäisen kivuliaasta ihotuntohäiriöstä vähäiseen puutumiseen. Alaraajoista alkava subakuutti lihasheikkous, jossa jännerefleksit puuttuvat, vaatii ensisijaisesti päivystyksellisiä sairaalatutkimuksia. Lihasheikkous voi edetä nopeasti ja vaatia jopa respiraattorihoitoa, vaikkakin vain pieni osa taudinkuvista etenee näin dramaattisella vauhdilla. Tavallisempi taudinkuva on päivien tai muutaman viikon aikana etenevä alaraaja-alkuinen lihasheikkous, jonka yhteydessä esiintyy sensorisia oireita ja joka korjautuu niin ikään itsestään viikkojen ja joskus kuukausien kuluessa. Polyradikuliitin ennuste on lähtökohtaisesti hyvä, mutta vaikeaasteiseen aksonaaliseen taudinkuvaan voi liittyä hidas ja epätäydellinenkin toipuminen. Osa polyradikuliittina alkaneista taudinkuvista uusiutuu myöhemmin ja diagnoosiksi tarkentuu krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia (CIDP) tai multifokaalinen motorinen neuropatia (MMN). Ne ovat pitkäaikaisia, immuunivälitteisiä relapsoivia polyneuropatioita, jotka vaativat useimmiten pitkäaikaista immunologista hoitoa (6). Polyradikuliitin ja muiden immunologisten polyneuropatioiden diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, likvorin suurentuneeseen proteiinipitoisuuteen, mahdollisten gangliosidivastaaineiden osoittamiseen ja tyypilliseen ENMGlöydökseen, joka kehittyy täyteen mittaansa vasta 2 3 viikon kuluessa sairauden alusta. Toisaalta ENMG-tutkimuksella voidaan sulkea pois merkittävä määrä muita syitä oireiden taustalta jo akuuttivaiheessa. Monet bakteeritoksiinit voivat laukaista polyradikuliittiin johtavan immunologisen tapahtumaketjun. Tavallisimmin polyradikuliitti liitetään Campylobacter jejuni- ja Hemofilus influenzae -infektioihin. Niin ikään yksittäistapauksina on kuvattu ympäristömyrkkyihin, lääkeaineisiin ja rokotuksiin liittyviä immunologisia reaktioita, jotka ovat johtaneet polyradikuliitin tyyppiseen taudinkuvaan. (7) Ei-immunologiset polyneuropatiat etenevät yleensä hitaasti, eivätkä aiheuta akuutteja motorisia oireita. Väestötasolla tavallisimmat polyneuropatiat ovat diabeettinen ja ureeminen polyneuropatia, jotka ovat tyypillisesti sensomotorisia, aksonaalisia ja alaraajavoittoisia. Diabeet 398
tieteessä Kirjallisuutta 1 Korpela M, Pettersson T, Strandberg T, Löfberg M, Kiuru-Enari S. Vanhusten lihasongelmat. Suom Lääkäril 2011;66:2409 16. 2 Palmio J. Heikkenevät alaraajavoimat taustalla neurologinen syy? Suom Lääkäril 2011;66:463 7. 3 Schmalstieg WF, Weinshenker BG. Approach to acute or subacute myelopathy. Neurology 2010;75:S2 S8. 4 Sairanen T, Rantanen K, Lindsberg PJ. TIA:n diagnostiikka ja nykyhoito. Duodecim 2010;126:1401 10. 5 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Alaselkäsairaudet. Käypä hoito -suositus, 2008. www.kaypahoito.fi/web/kh 6 Elovaara I, Pirttilä T, Färkkilä M, Hietaharju A, toim. Kliininen neuroimmunologia. Helsinki: Yliopistopaino 2006. 7 Ueda M, Kusunoki S. Autoimmune neuropathies: diagnosis, treatment, and recent topics. Brain Nerve 2011;63:549 55. 8 Morimoto J, Suzuki Y, Tada A, Akui M, Ozawa Y, Maruyama T. Time-course changes in nerve conduction velocity (NCV) in type 2 diabetes. J Diabetes Complications 2012;26:237 40. 9 Wilbourn AJ. Plexopathies. Neurol Clin 2007;25:139 71. 10 Roivainen M, Hovi T. Akuutti polio on mahdollinen myös Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:1913 6. 11 Partanen J, Cheour M, Salmi T, toim. Kliininen neurofysiologia. Helsinki: Duodecim 2006. 12 Lange WR. Puffer fish poisoning. Am Fam Physician 1990;42:1029 33. 13 Warren JD, Blumbergs PC, Thompson PD. Rhabdomyolysis: a review. Muscle Nerve 2002;25:332 47. 14 Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med 2007;2:210 8. 15 Berardo A, DiMauro S, Hirano M. A diagnostic algorithm for metabolic myopathies. Curr Neurol Neurosci Rep 2010;10:118 26. 16 Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Clinical review: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Crit Care 2008;12:238. 17 Latronico N, Bolton CF. Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol 2011;10:931 41. 18 Pirilä R, Lehmus S, Somer H, Baumann P. Hyperkaleeminen jaksoittainen paralyysi. Duodecim 2002;118:1475 9. 19 Raja Rayan DL, Hanna MG. Skeletal muscle channelopathies: nondystrophic myotonias and periodic paralysis. Curr Opin Neurol 2010;23:466-76. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Johanna Palmio, Satu Sandell: Ei sidonnaisuuksia. tisessa polyneuropatiassa sensoriset oireet edeltävät aina motorisia oireita. Vaikea ja kivulias diabeettinen polyneuropatia voi kehittyä myös täysin ilman motoristen säikeiden vauriota, kun ohuet myelinoitumattomat kipua johtavat säikeet vaurioituvat (8). Neuriitit Hartia- tai lannehermopunoksen neuriitit ovat tulehdusperäisiä kivuliaita tiloja, joissa motorinen heikkous tulee usein esiin vasta kovimman kivun väistyttyä muutaman päivän tai 1 2 viikon kuluttua kipuoireen alusta. Varsinkin hartiahermopunosneuriittiin liittyvä kipu voi olla äärimmäisen kovaa. Lanne-ristipunoksen vauriot ovat harvinaisia ja niissä yli puolessa tapauksista syynä on lantion alueen kasvain (9). Niin hartiapunoksen kuin lanne-ristipunoksenkin neuriiteissa vaurio voi sijaita eri osissa hermopunosta tai se voi olla multifokaalinen, ja näin eri hermosegmenttien vaurioituessa kliininen löydös voi hieman vaihdella. Lannehermopunosvaurioita esiintyy yleisimmin diabetespotilailla, mistä juontaa juurensa aiemmin käytetty nimi diabeettinen amyotrofia. Yksittäisten hermojen akuutit idiopaattiset neuropatiat käyttäytyvät oirekuvansa perusteella kuten hermopunosneuriitit: voimakasta kipua seuraa lihasheikkous. Periaatteessa akuutti neuriitti voi kohdistua mihin tahansa ääreishermoon, mutta niillä on kuitenkin tiettyjä tyypillisiä kohteita (n. suprascapularis, n. thoracicus longus, n. interosseus anterior). Polio Poliovirusinfektioon voi liittyä nopeasti etenevä lihasheikkous. Virus vaurioittaa selkäytimen etusarven soluja ja aiheuttaa alemman motoneuronin vaurion, johon ei liity mitään tuntopuutosoireita. Vaikka polioepidemioita ei Suomessa ole vuosiin esiintynyt, on poliotartunta ainakin periaatteessa mahdollinen, koska jätevesissä on jälleen todettu polioviruskantoja (10). Myastenia gravis Myastenia gravis on melko harvinainen hermolihasliitoksen toimintahäiriö, jossa oireena on poikkijuovaisen lihaksen vaihteleva-asteinen heikkous. Myastenia gravis on autoimmuunisairaus, jossa tavallisimmin kehittyy vasta-aineita hermo-lihasliitoksen asetyylikoliinireseptoria kohtaan. Hermo-lihasliitoksessa on myös muunlaisia reseptoreja, ja ylipäänsä hermon sähköisen impulssin muuntumiseen kemialliseksi lihasta stimuloivaksi impulssiksi liittyy monenlaisia mekanismeja. Hermo-lihasliitoksen toimintahäiriö voi olla pre- tai postsynaptinen; näistä erilaisista mekanismeista johtuvista sairauksista myastenia gravis on yleisin. Suomessa diagnosoidaan noin 50 uutta tapausta vuosittain. Eaton-Lambertin myasteeninen oireyhtymä on presynaptinen, harvinainen hermo-lihasliitoksen toimintahäiriö, joka ei aiheuta fluktuoivaa tai okulaarista oireistoa vaan tyypillisemmin pysyvän proksimaalispainotteisen lihasheikkouden. Eaton-Lambertin myasteeninen oireyhtymä voi olla autoimmuunipohjainen tai paraneoplastinen, jolloin tavallisin taustalla oleva pahanlaatuinen sairaus on pienisoluinen keuhkokarsinooma. Myastenia graviskaan ei varsinaisesti ala äkillisesti, vaan hermo-lihasliitoksen asetyylikoliinireseptorien vasta-aineiden määrä lisääntyy vähitellen. Vasta kun suuri määrä hermo-lihasliitoksia salpautuu, tulevat raajojen lihasheikkousoireet esiin, mutta esim. silmän liikuttajalihasten lamaantumiseen riittää pienempikin määrä heikentyneitä lihassoluja. Lihasheikkousoireet alkavat kuitenkin usein äkillisenä ja etenevät nopeahkosti. Myastenia graviksen tyypillinen ensioire on silmien fluktuoivat kaksoiskuvat ja/ tai riippuluomet. Subjektiivisesti potilas ei yleensä liitä tätä lihasheikkouteen, ja oire tulee usein esiin vasta erikseen kysyttäessä. Myastenia graviksen okulaarinen alku on tavallinen ja osalla potilaista muita kuin silmäoireita ei ilmene jatkossakaan. Useimmiten sairaus kuitenkin yleistyy myöhemmin. Varsin suurella osalla okulaarista myasteniaa sairastavista nähdään hermo-lihasliitoksen toimintahäiriön merkkejä raajalihastenkin kliinisneurofysiologisissa tutkimuksissa, mutta subjektiivisesti potilaat pysyvät oireettomina pitkään, joskus loppuelämänsä ajan. Diagnoosi perustuu asetyylikoliinireseptorivasta-aineiden osoittamiseen verestä ja kliinisneurofysiologisiin tutkimuksiin. Näitä ovat ENMG täydennettynä toistostimulaatiomittauksilla ja tarvittaessa yksisäie-emg:llä (11). Aiemmin käytetyn Tensilon-testin diagnostinen arvo on nykyään vähäinen. Diagnoosivaiheessa tehdään myös rintakehän TT- tai magneettikuvaus mahdollisen tyymushyperplasian tai tymooman 399
katsaus Selkäytimen puristumisen aiheuttaman paraplegian korjaamiseen on aikaa noin vuorokausi, muuten halvaus jää pysyväksi. toteamiseksi. Kateenkorvan poistoa suositellaan kaikille alle 60-vuotiaille yleistynyttä tautia sairastaville ja iästä riippumatta kaikille tymoomapotilaille. Myastenia graviksen lääkehoidon kulmakivi ovat kolinergiset lääkkeet, kaliumkorvaushoito ja immunosuppressiiviset lääkehoidot. Sairauteen voi liittyä akuutteja pahenemisvaiheita kuten muihinkin autoimmuunisairauksiin. Pahenemisvaiheeseen voi liittyä akuutti ns. myasteeninen kriisi, joka on pahimmillaan hengenvaarallinen, kiireellistä hoitoa vaativa tila. Pahenemisvaiheiden hoidossa voidaan käyttää plasmafereesiä, laskimonsisäistä immuniglobuliinihoitoa tai jättiannoskortisonihoitoa (6). Toksiinit Monet bakteeritoksiinit ja myös ympäristötoksiinit voivat vaikuttaa neuromuskulaarijärjestelmän toimintaan aiheuttaen nopeasti kehittyvän ja usein etenevän lihasheikkousoireiston. Toksiinit voivat aiheuttaa ääreishermojen toimintahäiriön joko immunologisella mekanismilla (difterotoksiini, kasvitoksiinit, punkkitoksiini, lyijy), suoran toksisen vaikutuksen aiheuttamana (jotkut käärmemyrkkytoksiinit) tai useilla eri mekanismeilla (organofosfaatit). Tavallisimpia, mutta onneksi silti varsin harvinaisia ovat toksiinien vaikutukset hermolihasliitokseen (useimmat käärmemyrkkytoksiinit, botuliini). Botuliinimyrkytyksiä on esiintynyt Suomessa harvakseltaan, yleensä kotitekoisten liha- ja kalasäilykkeiden nauttimisen seurauksena, mutta hiljattain myös ulkomaisen oliivisäilykkeen aiheuttamana. Takavuosien tarhakettukuolemat botuliinitoksiinia sisältäneen rehun syömisen seurauksena herättivät Pohjanmaalla huolta turkistarhaajien keskuudessa. Yhtään aerosolivälitteistä tartuntaa ihmiseen ei kuitenkaan todettu, vaikka tämäkin mekanismi on periaatteessa mahdollinen. Nopeasti etenevä botuliinimyrkytys voi olla kohtalokas. Ensisijaisesti botuliinimyrkytyksen hoito on oireenmukaista, ja respiraattorihoitoa tarvitaan usein. Botuliinialatyypeille A, B ja E on myös olemassa spesifinen vasta-aine. Kehittyneissä maissa todennäköisesti yleisin kuolemaan johtava toksiinin aiheuttama neuromuskulaarijärjestelmän häiriö on kuitenkin tetrodotoksiinimyrkytys. Japanissa tähän ravintolassa nautitun pallokalan myrkkyyn kuolee vuosittain keskimäärin kolme henkilöä (12). Rabdomyolyysi Rabdomyolyysi on akuutista massiivisesta lihassoluvauriosta johtuva tila, jossa lihaskudoksen hajoamistuotteita, erityisesti myoglobiinia, erittyy virtsaan. Tähän voi liittyä merkittävä munuaisvaurion riski, minkä estäminen onkin hoidon ensisijainen tavoite. Lihasvaurion suuruutta kuvaava kreatiinikinaasiarvo (CK) voi nousta rabdomyolyysissä kymmeniin tuhansiin. On vaikeaa määritellä, minkälaisten kreatiinikinaasiarvojen kohdalla tulisi puhua rabdomyolyysistä. Jo kreatiinikinaasin arvo 1 000 voi aiheuttaa virtsan näkyvän tummenemisen, kun pigmenttipitoinen myoglobiini lisääntyy. Munuaiskomplikaatioiden riski liittyy kuitenkin selvästi suurempiin kreatiinikinaasiarvoihin. Tasolla 8 000 10 000 munuaiskomplikaatioiden riski on jo huomattava. Rabdomyolyysi voi liittyä suurienergiaisiin lihasvammoihin ja kovaan fyysiseen rasitukseen erityisesti huonosti nesteytettynä sekä alkoholin, huumeiden tai lääkkeidenkin käyttöön. Tavallisin syy lienee makuupainauman aiheuttama lihasvaurio intoksikaatiotilassa. Lääkkeistä tavallisimmin rabdomyolyysitaipumukseen yhdistetään statiinit, mutta monien muidenkin lääkkeiden on kuvattu aiheuttaneen yksittäisiä rabdomyolyysitapauksia. Lihasaitio-oireyhtymän aiheuttamaa rabdomyolyysia ei myöskään pidä unohtaa. Lontoon pommitusten aikana 1940 rabdomyolyysi yhdistettiin pehmytkudosvammoihin, myoglobiinin erittymiseen virtsaan ja suurentuneeseen kreatiinikinaasipitoisuuteen. Rabdomyolyysissä lihasvaurion käynnistää sarkolemma-solukalvon toiminnan häiriintyminen joko kemiallisesta tai mekaanisesta syystä. Solukalvon vaurioituminen johtaa intrasellulaarisen kalsiumpitoisuuden nousuun. Suuri kalsiumpitoisuus on solulle toksista ja johtaa solun energia-aineenvaihdunnan häiriintymiseen. Se aktivoi myös kalsiumriippuvaisia proteaaseja ja fosfolipaaseja, jotka tuhoavat lihaksen myofibrillirakennetta, solun tukirankaa ja lihaskalvoproteiineja. Tämän seurauksena lysosomit pyrkivät poistamaan lihassolun jäänteet (13). Kliinisinä oireina rabdomyolyysi näyttäytyy lihaskipuna ja -arkuutena, proksimaalispainotteisena heikkoutena ja lihasten turpoamisena. Virtsan tummuminen liittyy rabdomyolyysiin aina ja kuumekin usein. Osa rabdomyolyysin oireista voi olla lieviä. Lapsilla rabdomyolyysi on harvinainen, mutta voi liittyä infektioihin tai 400
tieteessä maligniin hypertermiaan (kuten harvinaisissa tapauksissa aikuisillakin). Yksittäinen, hoidettu rabdomyolyysi, jonka etiologia on tiedossa tai todennäköinen, ei edellytä jatkotutkimuksia. Kuitenkin, jos rabdomyolyysi toistuu ilman selvää syytä tai esim. poikkeuksellisen vähäisen fyysisen rasituksen seurauksena, ovat jatkotutkimukset paikallaan. Toistuvien rabdomyolyysiepisodien taustalla voi olla esim. metabolinen lihassairaus tai mitokondriaalinen lihassairaus (14). Metaboliset myopatiat Lihaksen synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt ovat harvinaisia, mutta voivat olla akuutin, tyypillisesti rasitukseen liittyvän, lihasheikkouden aiheuttajia. Kyse on lihaksen energiametabolian biokemiallisesta häiriöstä, joka aiheuttaa ATPaasin vähenemisen. Rasituksen alussa glukoosi on lihaksen tärkein energian lähde, pitempään kestäneessä rasituksessa (20 30 min jälkeen) myös rasvahapot, ja ne ovat pääasiallinen energianlähde tunnin rasituksen jälkeen. Metaboliset lihastaudit voidaan jakaa kolmeen pääalueeseen: glykolyysin/glykogenolyysin häiriöihin (oireet lyhyestä rasituksesta), lipidiaineenvaihdunnan häiriöihin (oireet pitkästä rasituksesta) ja mitokondrion hengitysketjun häiriöihin (oireet epätavallisesta rasituksesta). Oireena on useimmiten ohimenevät rasitusoireet: lihasheikkous, lihaskipu ja krampit. Pahimmillaan voi esiintyä rabdomyolyysiepisodeja, jotka ovatkin aina viite metabolisesta taudista, ellei kyse ole mekaanisesta tai toksisesta vauriosta. Ongelmalliseksi metabolisten lihastautien diagnosoinnin tekee se, että tavanomaisten lihastutkimusten tulokset ovat usein normaalit. Lihasbiopsian glykogeeni- ja lipidivärjäykset paljastavat vain hyvin vaikeat metaboliset häiriöt, mutta eivät varmuudella lievempiä. Toisaalta huono rasituksen sieto ja siihen liittyvät lihasoireet ovat tavallisia ja epäspesifisiä oireita, jotka voivat liittyä moniin lihaksen sinänsä fysiologisiin ominaisuuksiinkin. Metabolisen myopatian mahdollisuus kannattaa ottaa huomioon, jos lihasväsyvyysoireet aiheuttavat työkyvyttömyyttä tai rajoittavat huomattavasti liikkumista tai jos usealla henkilöllä suvussa esiintyy samanlaisia oireita (15). Kriittisesti sairaan myopatia Kriittisesti sairaan myopatia (critical illness myopathy, acute quadriplegic myopathy, myosin loss myopathy) on nopeasti etenevä, potentiaalisesti hengenvaarallinen ja usein jopa respiraattorihoitoon johtava lihaskatosairaus, jossa lihaksen myosiini hajoaa. Lihasheikkous alkaa proksimaalisesti ja etenee distaalisuuntaan muutamassa päivässä. Tyypillinen potilas on noin 60-vuotias tehohoidossa pitkään ollut henkilö, joka on saanut suuria kortisoniannoksia. Myosiinikadon tarkkaa mekanismia ei tunneta, mutta sen ajatellaan ainakin osittain välittyvän kalpaiinireitin kautta. Kortisonin tarkkaa vaikutusta sairausmekanismiin ei myöskään tunneta, mutta eläinkoemallissa on osoitettu samantyyppinen selektiivinen myosiinin kato eläimen raajassa, kun sille on immobilisaation ja/tai denervaation jälkeen annettu suuri deksametasoniannos. Toipuminen tapahtuu hitaasti ja kestää useita kuukausia. Sairauteen liittyy merkittävä kuolleisuus (30 50 %), suureksi osaksi liitännäissairauksien kautta. Joskus rabdomyolyysi vaikeuttaa alkutilannetta. Useimmiten kreatiinikinaasiarvot ovat kuitenkin matalalla tasolla, ja kahden viikon kuluttua alkutilanteesta ne ovat kaikilla potilailla normaaleja. Kriittisesti sairaan myopatian diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja muiden sairauksien, erityisesti polyradikuliitin ja kriittisesti sairaan polyneuropatian poissulkemiseen ENMGtutkimuksella. Sen tulos voi olla alkuvaiheessa normaalikin. Myöhemmin nähdään myopaattisia pienikokoisia yksikköpotentiaaleja. ENMG:ssä hermonjohtonopeudet ja sensoriset vasteet ovat normaaleja. Distaaliset motoriset vasteet ovat pienikokoisia; tätä ei tule pitää aksonaalisen vaurion merkkinä, vaan muistaa kriittisesti sairaan myopatian mahdollisuus (16,17). Jaksoittaiset paralyysit Toistuvat, lyhytkestoiset halvausoireet voivat johtua harvinaisista geneettisistä ionikanavataudeista. Jaksoittaiset paralyysit on luokiteltu perinteisesti oireen aikaisen kaliumpitoisuuden mukaan hypo-, normo- tai hyperkaleemisiin paralyyseihin. Normokaleemista muotoa pidetään kuitenkin hyperkaleemisen jaksoittaisen paralyysin alamuotona, jossa kaliumpitoisuus ei muutu lihasheikkouden aikana (18). Tärkeimmät näitä tiloja aiheuttavat dominantit mutaatiot on kuvattu natriumkanava- tai kalsiumkanavageeneissä, SCN4A ja CACNA1S. Tavalli 401
katsaus Taulukko 2. Akuutin lihasheikkouden syitä ja löydöksiä. Syy Sairastuvuus Oireiden kehittymisnopeus Keskeiset löydökset Aivoinfarkti 11 500/v Sekunneissa minuuteissa Puolioireet, myös sensoriset oireet Selkäydinvamma 100 200/v Sekunneissa tunneissa Ylemmän motoneuronin vaurio, tuntoraja Polyradikuliitti 50/v Vuorokausien aikana Alemman motoneuronin vaurio, etenevä oireisto Myastenia gravis 50/v Viikkojen kuukausien aikana Okulaarinen alku, oireiden vuoro kausivaihtelu Rabdomyolyysi? Tuntien aikana Lihaskipu, tumma virtsa, edeltävä fyysinen rasitus Kriittisesti sairaan myopatia? Vuorokausien aikana Tehohoitopotilas: proksimaalisvoittoinen etenevä lihasheikkous, matala kreatiinikinaasitaso (CK) Metabolinen myopatia 20 30/v Tunneissa Huono rasituksensieto, rabdomyolyysiherkkyys Jaksottaiset paralyysit alle 10/v Minuuteissa, fluktuoiva Toistuvat 1 4 tunnin kestoiset lihasheikkousjaksot rasituksen tai aterian jälkeen sin taudin hypokaleeminen muoto, jossa yöllä tai aikaisin aamulla ilmaantuva lihasheikkous kestää tunneista päiviin. Hyperkaleemisessa jaksoittaisessa paralyysissä heikkousoireet kestävät vähemmän aikaa, tavallisesti 1 4 tuntia. Oireet alkavat lapsuudessa, mutta hypokaleeminen jaksoittainen paralyysi voi alkaa myöhemminkin. Lihasheikkous provosoituu rasituksen jälkeisen lyhyen levon tai hiilihydraattipitoisen aterian jälkeen hypokaleemisessa jaksoittaisessa paralyysissä ja kaliumlisän jälkeen taudin hyperkaleemisessa muodossa. Veltto lihasheikkous voi olla paikallista tai yleistynyttä. Joissakin tapauksissa heikkousoireet voivat kehittyä pysyviksikin (19). Lopuksi Äkillisen lihasheikkouden arvioinnissa on tärkeää erottaa kiireellistä hoitoa vaativat tilanteet vähemmän kiireellisistä. Yleiset sairaudet ja harvinaisten sairauksien mahdollisuus täytyy suhteuttaa kliinisen tilanteeseen (taulukko 2). Ylemmän ja alemman motoneuronin vaurion merkkien erottaminen ohjaa diagnostiikkaa parhaiten oikeaan suuntaan (taulukko 1). Myös toiminnallisten lihasoireiden mahdollisuus kannattaa ottaa huomioon, jos oireistossa on runsaasti epätyypillisiä piirteitä. Jos tilanne vaikuttaa kovin epäselvältä tai herää epäily harvinaisesta sairaudesta, kannattaa konsultoida neurologia. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Acute muscle weakness 402
tieteessä english summary Satu Sandell M.D., Specialist in Clinical Neurophysiology Department of Neurology Seinäjoki Central Hospital satu.sandell@epshp.fi Johanna Palmio M.D:, Ph.D., Specialist in Neurology Tampere University Hospital Acute muscle weakness Rapid clinical evaluation is needed when a patient presents with acute weakness. Usually this symptom requires further assessment in the emergency room, but weakness can also be associated with systemic illness. General and neurological examination creates a basis for etiological consideration and is critical to determine whether the patient has signs of upper or lower motor neuron lesions. Some neuromuscular diseases cause muscle weakness that can develop quite rapidly. Myasthenic crisis or acute polyradiculitis are conditions which are important to diagnose and treat immediately, and the cause of acute spinal cord compression must also be determined without delay. 402a