Iäkkään rytmihäiriöpotilaan tutkimukset ja hoito

Tieteessä katsaus Sinikka Yli-Mäyry dosentti, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri TAYS, Sydänsairaala Oy sinikka.yli-mayry@uta.fi Iäkkään rytmihäiriöpotilaan tutkimukset ja hoito Sydämen rakenteelliset poikkeavuudet lisääntyvät ikääntyessä. Sen takia myös rytmihäiriöiden esiintyvyys lisääntyy. Iäkkään potilaan rytmihäiriöoireet ovat monimuotoisia ja usein niitä on vaikea tunnistaa. Ikääntymiseen liittyvä hauraus heikentää kykyä sopeutua tiheälyöntisyyteen. Korkea ikä ei sinänsä vaikuta tutkimuksen ja hoidon valintaan. Päätös tehdään yksilöllisesti. Rytmihäiriöitä estävä lääkevalikoima on pieni ja taustasairaudet rajaavat niiden käyttöä. Nykyään yhä useampi iäkäskin rytmihäiriöpotilas voidaan hoitaa parantavalla katetriablaatiolla. Tutkimus- ja hoitolinjaus tulee tehdä mahdollisimman aikaisin. Vertaisarvioitu Sydämen rakenteelliset poikkeavuudet lisääntyvät ikääntyessä, samoin erilaiset rytmihäiriöt. Epätietoisuus iäkkään potilaan tutkimus- ja hoitomahdollisuuksista voi johtaa pahimmassa tapauksessa pitkäaikaiseen laitoshoitoon. Iäkkäällä rytmihäiriöpotilaalla on erityispiirteitä, jotka tulee tunnistaa. Sosiaalisilla seikoilla ja taustasairauksilla on suurempi vaikutus iäkkäiden rytmihäiriöpotilaiden elämänlaatuun kuin nuorempien (taulukko 1). Ne voivat lisätä iäkkään rytmihäiriöpotilaan oireita ja turvattomuuden tunnetta. Iäkäs rytmihäiriöpotilas päivystyksessä Päivystyksessä iäkkään rytmihäiriöpotilaan elämä on enemmän yhden kortin varassa kuin nuorempien. Päivystävän lääkärin taito ja kliininen silmä joutuvat erityisen kovalle koetukselle. Kiireetön keskustelu oireista ja sairaus historiasta on diagnosoinnin perusta. Iäkäs potilas voi joutua helposti päivystyspoliklinikkakierteeseen (ks. tapaus 1). Hän voi tuskastua ja menettää elämänhalunsa. Tiheälyöntisyyteen tai epäsäännölliseen rytmiin liittyvän huimauksen seuraukset voivat olla iäkkäälle kohtalokkaat. Iäkkään henkilön hemodynamiikka mukautuu huonommin kuin nuorempien. Verenpaineen lasku, nestevajaus ja iskutilavuuden pieneneminen voivat johtaa pyörtymiseen. Potilaalle voi kehittyä sydämen vajaatoiminta. Tämä lisää yksinasuvan iäkkään kaatumis- ja murtumavaaraa. Kun tiheälyöntisyys tai muu rytmihäiriö on saatu päivystyspoliklinikalla hallintaan, rytmihäiriön tutkimus- ja hoitolinjaus tulisi tehdä heti alkuvaiheessa, tarvittaessa kardiologin kanssa. Tällainen menettely vähentää uusintakäyntejä. Rytmihäiriödokumentista voidaan päätellä rytmihäiriön syntytapa yli 90 %:ssa tapauksista. EKG:sta huomioitavat asiat ovat taulukossa 2. Jos yksinasuvan iäkkään arvioidaan pärjäävän kotona, hänet tulisi kotiuttaa aina päiväsaikaan. Mikä syynä tykytystuntemuksiin? Rytmihäiriöt aiheuttavat iäkkäälle monimuotoisia oireita. Tyypillisiä ovat hengenahdistus, huimaus, heikotus, unettomuus sekä masentuneisuus. Iäkkäälle tavanomaiset jumpsahtelut eli eteis- ja kammiolisälyönnit ovat usein merkki taustasairaudesta tai sydämen rakenteellisesta poikkeavuudesta. Epäsäännöllinen tiheälyöntisyys johtuu tavallisimmin eteisvärinästä. Tyypillinen tai epätyypillinen eteislepatus voi tuntua välillä tasaiselta ja välillä epätasaiselta. Tasainen tiheälyöntisyys voi olla ektooppista eteistakykardiaa, jonka syynä on sydämen poikkeava rakenne, sydänleikkauksen aiheuttama arpi eteisen sisäpinnassa tai keuhkoahtaumatauti. Yleisintä säännöllistä kaksijakoiseen eteiskammiosolmukkeeseen (AVNRT, atrioventricular node reentry tachycardia) perustuvaa tiheä- 1575

Kirjallisuutta 1 Mäkijärvi M, Kettunen R, Kivelä A, Parikka H, Yli-Mäyry S, toim. Sydänsairaudet, 2. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011. 2 Yli-Mäyry S. Tykyttää ja muljahtelee tarvitaanko lisäselvityksiä? Suom Lääkäril 1998;53:3915 27. 3 Epstein LM, Chiesa N, Wong MN ym. Radiofrequency catheter ablation in the treatment of supraventricular tachycardia in the elderly. J Am Coll Cardiol 1994;23:1356 62. 4 Zado ES, Callans DJ, Gottlieb CD ym. Efficacy and safety of catheter ablation in octogenarians. J Am Coll Cardiol 2000;35:458 62. 5 Essebag V, Hadjis T, Platt RW, Pilote L. Amiodarone and risk of bradyarrhythmia requiring permanent pacemaker in elderly patients with atrial fibrillation and prior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;41:249 54. 6 Zado E, Callans DJ, Riley M ym. Long-term clinical efficacy and risk of catheter ablation for atrial fibrillation in the elderly. J Cardiovasc Elec 2008;19:621 6. 7 Corrado A, Patel D, Riedlbauchova L ym. Efficacy, safety and outcome of atrial fibrillation ablation in septuagenarians. J Cardiovasc Elec 2008;19:807 11. 8 Yli-Mäyry S. Iäkäs rytmihäiriöpotilas tutkimus- ja hoitolinjauksia. Sydänääni 2014;25:2A:67 73. 9 Gupta A, Perera T, Ganesan A ym. Complications of catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:1082 8. Taulukko 1. Iäkkään rytmihäiriöpotilaan hoidon erityispiirteitä. Sosiaaliset seikat Taustasairaudet lyöntisyyttä esiintyy kaikenikäisillä, myös iäkkäillä. Piilevään oikorataan liittyvää tiheälyöntisyyttä (AVRT, atrioventricular reentry tachycardia) esiintyy vähemmän. Tiheälyöntisyys voi paljastua myös kammiotakykardiaksi. Sitä tulee epäillä, jos sydämessä on rakenteellinen vika tai EKG:ssa on Q-aalto merkkinä sairastetusta sydäninfarktista. Koska sepelvaltimotauti lisääntyy ikääntyessä, se on tärkein syy kammioperäisten rytmihäiriöiden osuuden lisääntymiseen. Tutkimukset Iäkkäälle rytmihäiriöpotilaalle tehdään tutkimukset samaan tapaan kuin muillekin (1,2). Koska taustasairauksia on enemmän, voi oireiden syyn tunnistaminen olla vaikeaa (taulukko 1). Kiireetön keskustelu oireista ja sairaushistoriasta on kaiken perusta. Iäkkään liikuntakyky ja ravitsemustilan arvio tulee muistaa. Kotona selviytymiseen liittyvät asiat tulee kartoittaa huolellisesti. Perustutkimukset Perustutkimuksiin kuuluvat verenkuva ja munuaisten sekä kilpirauhasen toimintakokeet. Poikkeavan korkeat ja matalat verenpainelukemat tulee ottaa huomioon. Kotiverenpainemittarissa näkyvä epätavallisen korkea syketaso voi myös herättää rytmihäiriöepäilyn. Kaulasuonten kuuntelu voi paljastaa ahtauman, joka Yksin asuminen yleistä Heikot asuinolosuhteet: kynnykset, ulko-wc, puutteelliset pesutilat Taloudelliset huolet Riittämätön kotiapu ja kotisairaanhoito lääkkeen otto epäsäännöllistä, monilääkitys Hoitava lääkäri puuttuu tai vaihtuu tiheästi kuntien väliset erot palvelujen tarjoamisessa Kohonnut verenpaine Sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta Diabetes läppävika keuhkoahtaumatauti Tuki- ja liikuntaelinsairaudet Muistisairaudet aiheuttaa pyörtymisen. EKG:ssa voi näkyä hidaslyöntisyyttä, eriasteisia johtumishäiriötä, Q-aalto, lisälyöntejä tai rytmihäiriö. Kaikukuvaus Sydämestä kuuluvat erilaiset sivuäänet ovat iäkkäällä tavallisia. Sivuäänten vaikeusaste tai vakavuus selviää kaikukuvauksessa, joka on lähes aina aiheellinen. Rakenteelliset poikkeavuudet, kuten eriasteiset läppäahtaumat, läppävuodot, vasemman kammion seinämän paksuuntuma tai -liikehäiriö, eteisten ja kammioiden koko sekä vasemman kammion pumppausvoima, vaikuttavat rytmihäiriön hoidon valintaan. Rasituskoe ja vuorokausinauhoitus Jos rasituskoe on mahdollista suorittaa, se antaa tietoa iäkkään kunnosta, sykkeen muutoksista, johtumishäiriöistä, rytmihäiriöistä, hapenpuutteesta sekä verenpaineen mukautumisesta. Vuorokausinauhoitus voi paljastaa oireisia taukoja ja tykytyksiä, vaikka liikuntakyky olisi rajoittunut. Rasituksessa esiin tuleva rytmihäiriö ei siksi välttämättä tule esiin. Rasituksen aikaiset oireet tulee kirjata huolellisesti. Oireenaikainen EKG auttaa lääkehoidon tehon seurannassa ja rytmihäiriön hoitolinjauksessa. Iäkkään potilaan rytmihäiriöiden hoito Lääkehoito Aluksi hoito suunnataan rytmihäiriötä aiheuttavien sairauksien, kuten kohonneen verenpaineen, kilpirauhasen toimintahäiriön, anemian, läppävian, sydämen vajaatoiminnan, sepelvaltimotaudin ja keuhkosairauden hoitoon. Rytmihäiriön hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin itse rytmihäiriö. Yleislääkäri voi määrätä beetasalpaajia sekä kalsiuminsalpaajia. Varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden (IC-ryhmä: flekainidi ja propafenoni, III-ryhmä: sotaloli, amiodaroni ja dronedaroni) vaikutusmekanismit ja vasta-aiheet tulee tuntea. Hoidon aloituksen arvioi erikoislääkäri. Jos sydänfilmissä PQ- ja QT-ajat pitenevät tai QRS-heilahdus levenee merkittävästi, pitää rytmihäiriölääkkeen annosta pienentää tai vaihtaa toiseen valmisteeseen (3). Kajoava hoito Työikäisten rytmihäiriöiden kajoavasta hoidosta saadut hyvät tulokset avasivat tien vähitellen 1576

10 Rostock T, Risius T, Ventura R ym. Efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the elderly. J Cardiovasc Elec 2005;16:608 10. 11 Hoffmann BA, Kuck KH, Andresen D ym. Impact of structural heart disease on the acute complication rate in atrial fibrillation: Results from the German Ablation Registry. J Cardiovasc Elec 2014;25:242 9. 12 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus 24.4.2015. www.kaypahoito.fi 13 Blandino A, Toso E, Scaglione M ym. Long-term efficacy and safety of two different rhythm control strategies in elderly patients with symptomatic persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Elec 2013;24:731 8. 14 Oral H, Morady F. How to select patients for atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm 2006;3:615 8. 15 Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay N, Ellenbogen KA. Clinical outcomes after ablation and pacing for atrial fibrillation. Circulation 2000;101:1138 44. 16 Hsieh MH, Tai CT, Lee SH ym. Catheter ablation of atrial fibrillation versus atrioventricular junction ablation plus pacing therapy for elderly patients with medically refractory paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Elec 2005;16:457 61. 17 Raatikainen P, Yli-Mäyry S, Huikuri H. Miten hoidan ja tutkin kammiolisälyöntejä. Duodecim 2002;118:145 54. 18 Holmes DR, Reddy VY, Doshi SK ym. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374:534 42. myös iäkkäiden potilaiden kajoavalle hoidolle (4,5,6,7,8,9,10). Tähän vaikutti lisäksi iäkkäiden potilaiden huono lääkityksen sieto, pieni lääkevalikoima ja toisaalta muut sairaudet, erityisesti sepelvaltimotauti. Iäkkään potilaan kajoavaan hoitoon voi liittyä joitakin iästä johtuvia erityistilanteita. Jos on päädytty katetriablaatioon, sen kulku ja haittatapahtumat (2 5 %) selvitetään tarkasti (5,9,11). Iäkkään potilaan vatsan alueen pääsuonet ovat usein mutkaisia, koska selkä nikamien kuluminen on lyhentänyt pituutta. Tällöin katetrien ohjaaminen haluttuun kohtaan sydämen sisällä voi vaikeutua. Aorttaläpän kalkkeuman takia oikean ja vasemman eteisen väliseinän läpi eli transseptaaliteitse tehtävärytmihäiriön Taulukko 2. Iäkäs rytmihäiriöpotilas päivystyksessä. Mitä sydänfilmissä? Miten edetään? Löydös katetriablaatio on ensisijainen toimenpidereitti. Sydänsairaalassa vuonna 2013 suoritetuista ablaatioista 17 % tehtiin yli 70-vuotiaille. Eteisperäiset rytmihäiriöt ja niiden hoidot Eteisvärinä Valtaosa eli noin 80 % eteisvärinäpotilaista on yli 65-vuotiaita. Eliniän pidentyessä on todennäköistä, että yhä useampi vaikeaoireinen (EHRA III IV) eteisvärinäpotilas on yli 70-vuotias (taulukko 3). Eteisvärinän luokittelu helpottaa hoitovalintaa. Kyseessä voi olla kohtauksittainen, jatkuva, pitkään jatkunut tai pysyvä eteisvärinä. Ensimmäinen eteisvärinä käännetään sinusrytmiin, jos se on kestänyt alle 48 tuntia ja käännölle ei Päätelmä Hidaslyöntisyys Hidastavien lääkkeiden vähennys tai tauotus 1 Eriasteiset johtumishäiriöt Hidastavien lääkkeiden vähennys tai tauotus 1 Q-aalto Sepelvaltimotaudin vaikeusasteen arvio 1 Eteislisälyönnit Rakenteellisen vian poissulku 1 Kammiolisälyönnit Rakenteellisen vian poissulku 1 - V 1 -kytkennässä vasen haarakatkos Paikantuu oikeaan kammioon - V 1 -kytkennässä oikea haarakatkos Paikantuu vasempaan kammioon Kapeakompleksinen säännöllinen takykardia - SVT: AVNRT, AVRT, AT Jos hemodynamiikka vakaa: adenosiini 6 12 mg i.v. Jos epävakaa: rytminsiirto 1 - eteislepatus Sähköinen rytminsiirto, ellei vasta-aihetta 1 Kapeakompleksinen epäsäännöllinen takykardia - eteisvärinä kesto ALLE 48 TUNTIA Jos epävakaa: välitön rytminsiirto Jos vakaa: - ei rakenteellista sydänvikaa: flekainidi 2 mg/kg/t - jos rakenteellinen sydänvika: amiodaroni 5 mg/kg/t kesto YLI 48 TUNTIA Jos epävakaa: kaikututkimus ruokatorven kautta, rytminsiirto Jos vakaa: varfariini tai suora antikoagulaatiohoito uudelleen PÄIVYSTYKSESSÄ korkeintaan kaksi tai kolme rytminsiirtoa Hoitolinjaus 1 Leveäkompleksinen säännöllinen takykardia Välitön sähköinen rytminsiirto - SVT-aberraatio: AVNRT, AVRT, eteislepatus katetriablaatioarvio 1 - proarytmia: flekainidi Flekainidin lopetus 1 - kammiotakykardia Rakenteellisen vian poissulku 1 Leveäkompleksinen epäsäännöllinen takykardia - eteisvärinän aberraatio Hoitolinjaus 1 - WPW-oireyhtymä kiireellinen lähete katetriablaatioon AVNRT, atrioventricular node reentry tachycardia; AVRT, atrioventricular reentry tachycardia; AT, atrial ectopic tachycardia; SVT, supraventikulaarinen takykardia; WPW, Wolf-Parkinson-Whiten oireyhtymä 1 Kardiologiset tutkimukset 1577

Taulukko 3. Eteisvärinän oireluokitus EHRA European heart rhythm association. I II III IV Oireeton Lievät oireet, ei haittaa arkielämää Vaikeat oireet, haittaa merkittävästi arkielämää Erittäin vaikeat oireet, liikkuminen lähinnä sisätiloissa ole vasta-aihetta. Muussa tapauksessa aloitetaan varfariini- tai suora antikoagulaatiohoito (12). Kun INR on ollut hoitotasolla vähintään kolme viikkoa tai suora antikoagulantti käytössä vähintään neljä viikkoa, voidaan suorittaa sähköinen rytminsiirto (taulukko 4). Jos eteisvärinä uusii estolääkityksestä huolimatta, viimeistään kolmannen rytminsiirron yhteydessä tulisi tehdä hoitolinjaus. Potilaan oireisuudella, mielipiteellä, sydämen vasemman eteisen koolla ja potilaan taustasairauksilla on ratkaisussa keskeinen merkitys. Mikäli eteisvärinä valitaan pysyväksi rytmiksi, tavoitteena on taloudellinen eteisvärinän aikainen syke. Sykkeenhallinnassa epäsäännöllisestä sykkeestä aiheutuvia oireita voidaan lievittää beetasalpaajalla. Elimistö tottuu yleensä muutamassa viikossa pysyvään eteisvärinään, eikä se vaikuta ennusteeseen. Vuorokausinauhoituksella on tärkeä varmistaa, että keskisyke on taloudellinen (alle 90/min). Rytminsiirto Jos kohtauksittainen eteisvärinä aiheuttaa vaikeita oireita ja potilas on muuten terve, tulee rytminhallintaa harkita myös iäkkäälle potilaalle. Sinusrytmin saavuttamiseksi voidaan joutua tekemään toistuvia rytminsiirtoja. Tämä on tärkeä selvittää potilaalle etukäteen. Osalle estolääkitys tehoaa ja pitää rytmin kurissa. Eteisvärinää estävä lääkevalikoima on kuitenkin pieni. Lääkityksen sieto voi olla huonompaa ja haittavaikutuksia saattaa esiintyä enemmän kuin nuoremmilla. Nämä seikat ovat lisänneet myös iäkkäiden potilaiden oireisen kohtauksittaisen ja jatkuvan eteisvärinän katetriablaatiohoitoa (11,13,14). Katetriablaatio Lukuisissa kansainvälisissä eteisvärinän katetriablaation seurantatutkimuksissa on ollut ja on mukana yli 70-vuotiaita eteisvärinäpotilaita (4,5). Potilasmäärät ovat olleet melko pieniä, eikä satunnaistettuja tutkimuksia toistaiseksi ole julkaistu. Tähänastiset hoitotulokset eivät ole merkittävästi eronneet alle 70-vuotiaiden ryhmästä. Sen sijaan on nähtävissä suunta iäkkäille sattuvien haittatapahtumien lisääntymisestä. Aiemmin sairastettu aivotapahtuma, kohonnut verenpaine, diabetes sekä ikä näyttäisivät altistavan katetriablaatiosta aiheutuville haittatapahtumille, joskin tulokset ovat osin ristiriitaisia (6,7,11,14). Päätös ablaatiohoidosta tehdään aina tapauskohtaisesti (ks. tapaus 2). Taulukko 4. Iäkkään eteisvärinäpotilaan hoito eteisvärinän luokituksen mukaan. Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Sinikka Yli-Mäyry: luentopalkkiot (Suomen Kardiologinen Seura), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim). Eteisvärinän jaottelu 1. Kohtauksittainen eteisvärinä: Pysähtyy itsestään seitsemän vuorokauden aikana tai rytminsiirrolla saadaan sinusrytmi alle 48 tunnissa. 2. Jatkuva eteisvärinä: Eteisvärinä kestänyt yli seitsemän vuorokautta, mutta sinusrytmi palautuu joko lääkkeellisellä tai sähköisellä rytminsiirrolla. 3. Pitkään jatkunut: Eteisvärinä kestänyt yli vuoden, mutta katetriablaatiolla pyritään palauttamaan sinusrytmi. 4. Pysyvä eteisvärinä. Hyytymän muodostumisen esto Pitkäaikaissairauksien hyvä hoito Rytminhallinta tavoitteena sinusrytmi: 1 (ja 2) - rytminsiirto ks. taulukko 2. - rytmihäiriötä estävä lääkitys: IC-lääkkeet, flekainidi, propafenoni, amiodaroni, dronedaroni, sotaloli - katetriablaatiohoito harkitaan yksilöllisesti Sykkeenhallinta - tavoitteena taloudellinen syke (1), 2,3,4 - lääkehoito: beetasalpaajat, kalsiuminestäjät - tahdistimen asennus ja tarvittaessa eteis-kammioliitoksen katkaisu 1578

Eteis-kammioliitoksen katkaisu Ikääntyessä sydämen johtumisjärjestelmä rappeutuu. Se voi aiheuttaa sinussolmukkeen vajaatoimintaa, välillä hidasta ja välillä nopeaa eteisvärinää, taukoja ja muuttaa johtumisominaisuuksia. Potilasta voi huimata tai pyörryttää. Sykettä on tällöin vaikea hallita lääkkeellä. Leposyke voi olla jatkuvasti yli 90/min ja keskisyke yli 100 minuutissa. Tämä voi heikentää iäkkään potilaan sydänlihasta ja johtaa oireiseen sydämen vajaatoimintaan. Kardiologin arvio eteis-kammioliitoksen katkaisusta on aiheellista (15,16). Jos yksinasuva vanhus pärjää kotona, hänet tulisi kotiuttaa aina päiväsaikaan. Näin käyttäytyvän iäkkään eteisvärinän hoidossa edetään tavallisesti portaittain, eli ensin asennetaan sydämen tahdistin. Jos potilaalla on rakenteellisen sydänsairauden aiheuttama vasemman kammion systolinen vajaatoiminta, asennetaan kahden kammion tahdistinjärjestelmä eli vajaatoimintatahdistin. Noin kuukaudessa tahdistinjohdot kiinnittyvät sydämen sisäpintaan riittävän tukevasti. Tahdistimen suojassakaan tiheää sykettä ei aina saada lääkityksellä hallintaan. Tällainen potilas ohjataan rytmikardiologille eteis-kammioliitoksen katkaisuun. Eteisten ja kammioiden välisen liitoksen katkaisun jälkeen tiheät eteissupistukset eivät etene enää kammioon. Potilaan sykettä säätelee nyt tahdistin, joka ohjelmoidaan yksilöllisesti. Toimenpiteen jälkeen eteisvärinän kammiovastetta hidastavaa lääkitystä voidaan vähentää tai lopettaa se kokonaan, ellei lääkitys ole muista syistä aiheellinen. Beetasalpaajia vähennetään asteittain, jotta vältytään poisjättö -ilmiöltä. Koska eteisvärinä jatkuu, on antikoagulaatiohoidon tarve pysyvä. Eteislepatuksen hoito Eteislepatus on iäkkäillä suhteellisen yleistä, vaikka sydänfilmistä sitä ei ole aina helppo tunnistaa (ks. tapaus 3). Tyypillisesti syke on yli 100/min. Beetasalpaaja voi lievittää oireita, mutta ei estä lepatusta. Jos se kestää useita vuorokausia tai viikkoja, voi seurauksena olla takykardian aiheuttama vasemman kammion pumppausvoiman heikentyminen (takykardiamyopatia) ja sydämen vajaatoiminta. Antikoagulaatiohoidon aiheet ovat samat kuin eteisvärinän. Jos lepatus on hyvin nopea (yli 130/min), rytminsiirto voidaan tehdä, mikäli ruokatorven kautta tehdyssä kaikututkimuksessa ei todeta hyytymää. Varsinainen rytmihäiriölääkitys ei tehoa käytännössä lainkaan eteislepatukseen. Sen takia potilas tulisi lähettää varhaisessa vaiheessa katetriablaatioarvioon. Ablaatiossa tehdään linja trikuspidaaliläpästä alaonttolaskimoon, jolloin sähköinen rintama ei pääse enää kiertämään. Arpitakykardian hoito Parsimalla tai paikalla suljettu eteisväliseinän aukko (ASD, atrial septum defect), voi vuosienkin kuluttua aiheuttaa leikkausarpea kiertävää arpitakykardiaa. Lääkitys ei tehoa siihen juuri lainkaan. Rytmihäiriöiden kolmiulotteiset kartoitusmenetelmät (CARTO, EnSite) ovat parantaneet myös iäkkäiden arpitakykardian ablaatiohoidon tuloksia. Jos ablaatio ei onnistu tai arpitakykardia palautuu, voidaan turvautua tahdistimen asennukseen ja toisessa vaiheessa eteiskammioliitoksen katkaisuun. Ektooppisen eteistakykardian hoito Ikääntyessä joko äkillinen tai pitkäaikainen sairaus voi altistaa eteistakykardialle (ks. tapaus 1). Sen takia hoito kohdennetaan ensin itse sydänsairauteen. Suonensisäinen adenosiini ei käännä tätä rytmihäi riötä juuri koskaan eikä rytmihäiriötä estävä lääkitys tehoa käytännössä lainkaan. Hoitotulokset ovat parantuneet merkittävästi uusien kartoitusmenetelmien ansiosta. Jos katetri ablaatio ei kuitenkaan onnistu, on tahdistimen asennus ja eteis-kammioliitoksen katkaisu tässäkin hyvä vaihtoehto. Tiheälyöntisyyden hoito Yleisintä säännöllistä supraventrikulaarista kaksijakoiseen eteis-kammiosolmukkeeseen perustuvaa tiheälyöntisyyttä (AVNRT) esiintyy kaikissa ikäryhmissä, ja väestön eliniän pidentyessä myös yhä iäkkäämmillä. Tiheälyöntisyys tulee usein yllättäen, aiheuttaa huimausta ja voi johtaa kaatumiseen. Jos pieniannoksinen beeta salpaaja tai kalsiuminestäjä ovat tehottomia, arvio katetriablaa- 1579

tion soveltuvuudesta on tärkeä. Saksalaisessa tutkimuksessa tehtiin hitaiden säikeiden ablaatio 70:lle yli 75-vuotiaalle potilaalle (10). Katetriablaatio onnistui kaikille, mutta iäkkäiden läpivalaisu- ja toimenpideajat olivat pidempiä. Kammioperäiset rytmihäiriöt Normaalirakenteinen sydän Myös iäkkäillä esiintyy oireista terveen sydämen kammiolisälyöntisyyttä ja kammiotakykardiaa. Jos vuorokausinauhoituksessa esiintyy yli 5 000 10 000 yhdenmuotoista kammiolisälyöntiä, jotka aiheuttavat hankalia oireita, voidaan katetriablaatiota harkita. Sydänfilmissä kammiolisälyönti on tyypillisesti vasemman haarakatkoksen muotoinen. Tällöin se paikantuu oikean kammion ulosvirtauskanavaan. Beetasalpaajahoito tehoaa harvoin. Rytmikardiologin arvio kajoavasta hoidosta on erityisen tärkeää, koska oireet aiheuttavat herkästi huimausta ja pyörtymistä. Ne rajoittavat etenkin iäkkäiden potilaiden liikkumista (17). Myös vasempaan kammioon paikantuva lisälyöntisyys voi aiheuttaa iäkkäälle oireita. Sydänfilmissä kammiolisälyönti on oikean haarakatkoksen kaltainen. Jos sydämen rakenteessa ei todeta vikaa ja sepelvaltimokuvaus on normaali, voidaan harkita katetriablaatiota. Edellytyksenä on oireisuus ja lääkityksen riittämätön teho. Rakenteellinen sydänvika Kammiotakykardiaa esiintyy 2 10 %:lla iäkkäistä henkilöistä, jos heillä on jokin sydänsairaus. Sydämen vajaatoimintaa sairastavista jopa 80 %:lla todetaan kammiotakykardiaa. Jos sydänfilmissä näkyy Q-aalto ja potilasta pyörryttää aika ajoin, syynä voi olla kammioperäinen rytmihäiriö. Potilas pitää lähettää kiireellisesti kardiologisiin tutkimuksiin. Kaikukuvaus ja sepelvaltimokuvaus ohjaavat jatkohoitoa. Erityisesti sydäninfarktin runtelemaan sydämeen tulee harkita rytmihäiriötahdistimen asennusta. Sydänsairaalassa vuonna 2013 asennetuista rytmihäiriötahdistimista 26 % asennettiin yli 70-vuotiaille. Tehokkaasta lääkityksestä ja rytmihäiriötahdistimesta huolimatta pieni osa iäkkäistä potilaista kärsii ongelmallisesta kammiotakykardiasta. Jos se on hemodynaamisesti siedetty, voidaan ablaatio tehdä jatkuvan takykardian aikana. Kartoitusmenetelmien avulla arpialue voidaan rajata ja ablaatioyritys voidaan tehdä myös sinusrytmissä. Ablaatioarvio tehdään yksilöllisesti. Erityistilanteet Tiheälyöntisyydestä kärsivän iäkkään potilaan rytmihäiriön syntytapa tulee selvittää ja hoitoarvio tehdä ennen suunniteltua avosydän leikkausta. Katetriablaatio on tavallisesti aiheellinen ennen sitä. Avosydänleikkauksen (läppä- tai ohitusleikkaus tai molemmat) yhteydessä tehtävä eteisvärinän katetriablaatio edellyttää eteisvärinän ominaisuuksien, sen aiheuttamien oireiden sekä potilaan mielipiteen selvittämistä etukäteen. Hoitopäätöksen tulee perustua rytmikardiologin ja sydänkirurgin yhteiseen arvioon. Eteisvärinä voi aiheuttaa eteiskorvakkeeseen hyytymän, joka voi irrotessaan johtaa aivohalvaukseen. Jos potilaalla on vuototaipumus tai muu antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, voidaan harkita vasemman eteiskorvakkeen sulkua (18). Toimenpide ei sovellu potilaalle, jolla on mekaaninen keinoläppä. Eteiskorvakkeen sulkua harkitaan tapauskohtaisesti ja se suoritetaan yliopistosairaalassa. Yhteenveto Yhä useampi rytmihäiriöpotilas on yli 70-vuotias. Hänellä on enemmän taustasairauksia kuin nuoremmilla. Tärkeintä on huolellinen kliininen tutkimus, perustutkimukset sekä sydämen kaikukuvaus. Rytmihäiriöstä aiheutuvat oireet, potilaan mielipide ja muut sairaudet vaikuttavat hoitoratkaisuun. Hoito kohdistuu ensin taustasairauksien hyvään hoitoon. Iäkäs rytmihäiriöpotilas tulisi ohjata mahdollisimman varhaisessa vaiheessa kardiologin arvioon. Kun tietoisuus iäkkään rytmihäiriöpotilaan tutkimus- ja hoitomahdollisuuksista lisääntyy, vältytään päivystyspoliklinikkakierteeltä. Iäkkään rytmihäiriöpotilaan hoito ei poikkea nuorempien hoidosta. Jos lääkehoidon teho ei riitä tai sillä on haittavaikutuksia, tulee harkittavaksi kohdennettu, joko palliatiivinen (tahdistimen asennus ja eteis-kammioliitoksen katkaisu) tai rytmihäiriön parantava katetriablaatiohoito. Huolellinen ohjeistus potilaan kotiutuessa joko poliklinikalta tai sairaalasta pitää muistaa (taulukko 5). 1580

Taulukko 5. Iäkkään rytmihäiriöpotilaan kotiutus. Hoito-ohjeet selkokielellä Reseptien ja lääkekortin päivitykset Varfariinihoidon ohjeet ja seuranta Missä ja milloin seurantakäynti? Missä ja mitä seurantakokeita? Tieto kotiutumisesta kotihoitoon Yhteenveto potilaalle ja omalääkärille Tapaukset Tapaus 1. Ektooppinen eteistakykardia 81-vuotias, yksin kotona asuva virkeä rouva käytti kohonneeseen verenpaineeseen beetasalpaaja- ja ACE:n estäjälääkitystä. Hän oli joutunut käymään kahden kuukauden aikana 11 kertaa päivystyspoliklinikalla tiheälyöntisyyden takia. Adenosiini ei pysäyttänyt takykardiaa. Kohtauksia oli hoidettu sähkösokilla yhdeksän kertaa. Ambulanssi toi hänet syntymäpäiviltä jälleen päivystykseen. EKG:ssa nähdään kapeakompleksinen takykardia, jossa P-aaltoa on vaikea erottaa (kuvat 1A ja B). Rytminsiirron jälkeen päivystäjä konsultoi rytmikardiologia, joka varasi ajan rytmihäiriöpoliklinikalle. Rouva joutui kuitenkin jälleen päivystykseen. Hänet otettiin osastolle. Sydämen kaikukuvaus ja perusverikokeet olivat normaalit. Elektrofysiologisessa tutkimuksessa käynnistyi ektooppinen eteistakykardia, joka hoidettiin onnistuneesti katetriablaatiolla kolmiulotteisella kartoitusmenetelmällä (CARTO). Hän kotiutui oireettomana ablaation jälkeisenä päivänä. Tapauksen 1 arvio Tärkein syy katetriablaation viivästymiseen oli epätietoisuus sen soveltuvuudesta iäkkäälle rytmipotilaalle. Rytmihäiriön hoitosuunnitelma tulisi tehdä viimeistään toisen päivystyspoliklinikkakäynnin yhteydessä. Kyseessä on epävakaaseen angiinaan verrattava taudinkuva. Tällaisia potilaita varten pitäisi olla mahdollista saada kiireellinen sydämen elektrofysiologinen tutkimus. Jos adenosiini ei pysäytä tiheälyöntisyyttä, kyse on todennäköisesti muusta kuin kaksijakoiseen eteis-kammiosolmukkeeseen perustuvasta tiheälyöntisyydestä tai kätkeytyneestä oikoradasta. Tapaus 2. Kohtauksittainen eteisvärinä 74-vuotiaalla rouvalla oli esiintynyt kohtauksittaista eteisvärinää viisi vuotta. Kilpirauhasen vajaatoiminnan lisäksi hänellä ei ollut muita sairauksia. Edeltävän vuoden aikana hän oli joutunut viisi kertaa päivystykseen. Suonensisäinen flekainidi oli kääntänyt rytmin neljä kertaa. Kerran rytmi palasi sinukseen itsestään. Dronedaroni aiheutti haittavaikutuksia. Amiodaronia ei voitu käyttää kilpirauhasen vajaatoiminnan takia. Hän käytti varfariinia ja bisoprololia 2,5 mg kaksi kertaa päivässä. Eteisväri- Kuvat 1A ja B. 81-vuotiaan rouvan EKG:ssa näkyvä kapeakompleksinen, ektooppinen takykardia, jossa P-aaltoa on vaikea erottaa (syke 165/min). A B 1581

Kuvat 2A ja B. 74-vuotiaan rouvan eteisvärinän aikana otettu EKG. A B Kuva 2C. Vasemman eteisen havainnekuva takaa (PA). Vasemman eteisen oikeanpuoleiset ja vastaavasti vasemmanpuoleiset keuhkolaskimosuuaukot on eristetty pareittain. LSPV, left superior pulmonal vein LIPV, left inferior pulmonal vein RSPV, right superior pulmonal vein RIPV, right inferior pulmonal vein nän aikana hänellä oli invalidisoivat EHRA 3 -oireet. Mitään matkoja hän ei uskaltanut tehdä. Hänet ohjattiin rytmikardiologin katetriablaatioarvioon. Sydämen kaikukuvauksessa vasen eteinen oli lievästi laajentunut (45 mm) ja ejektiofraktio oli normaali. Sinusrytmissä syke oli 57/min ja eteisvärinän aikana otetussa EKG:ssa 111/min (kuvat 2A ja B). Haittatapahtumat (4 6 %) kerrottiin tarkasti: pistopaikan verenpurkauma, aivoverenkiertohäiriö, tunnelin muodostuminen vasemman eteisen ja ruokatorven välille, keuhkolaskimosuuaukon kaventuma, sydänpussiin ilmaantuva veri (tamponaatio), palleahermon halvaus muun muassa ja ablaatiohoidon hoitotulokset (60 70 % ensimmäisen hoidon jälkeen). Rouva toivoi helpotusta oireisiin. Hänelle tehtiin keuhkolaskimon suuaukkojen eristys (PVI) (kuva 2C). Vuoden seurannassa rouva oli oireeton. Bisoprololi lopetettiin. CHA 2 DS 2 -VASc riskipisteitä oli kaksi: sukupuoli ja ikä. Marevan-hoito jäi pysyväksi. Tapauksen 2 arvio Koska lääkehoito ei tehonnut ja siitä aiheutui haittavaikutuksia, omalääkäri lähetti potilaan ablaatioarvioon. Tärkeimmät syyt ablaatiohoitoon päätymiseen iästä huolimatta olivat vaikeat oireet, toistuvat päivystyskäynnit ja sydämen normaali rakenne. Kilpirauhasen vajaatoimintaa lukuun ottamatta potilaalla ei ollut muita taustasairauksia. Hoitopäätös on aina yksilöllinen, ja ennen toimenpidettä rytmihäiriöpoliklinikalla ablaatio ja siihen liittyvät haittatapahtumat selostetaan tarkasti. Potilas päättää hoidosta viime kädessä. Tapaus 3. Tyypillinen eteislepatus 84-vuotias yksin asuva miespotilas, joka pärjäsi ilman kotiapua. Kohonneen verenpaineen hoitoon hän käytti ACE:n estäjää. Hän kävi vuosittain omalääkärin tarkastuksessa. Mitatessaan 1582

Kuvat 3A ja B. 84-vuotiaan miespotilaan EKG:ssa näkyy eteislepatukselle tyypillinen pokasahakuvio. A B Kuva 3C. Eteislepatuksen ablaatiohoito. Hoitokatetrilla tehdään linja trikuspidaaliläpästä alaonttolaskimoon. verenpainetta syke oli 130/min. Hän hakeutui terveyskeskuksen päivystykseen, jossa todettiin nopea eteislepatus. Potilaan sydänfilmissä näkyi eteislepatukselle tyypillinen pokasahakuvio (kuvat 3A ja B). Hänet otettiin seurantaan. Beetasalpaaja ei hidastanut sykettä. Perusverikokeissa ei ollut poikkeavaa. TNT oli tykytyksestä johtuen lievästi koholla, 27. Hän hengästyi jo puhuessa ja istuessa. Terveyskeskuslääkäri lähetti potilaan sairaalaan. Miehellä todettiin sydämen vajaatoiminta. Verenpaine oli matala, tasoa 88/54 mmhg. Ruokatorven kautta tehdyssä kaikututkimuksessa sydämen vasen korvake ei näkynyt luotettavasti. Siksi rytminsiirtoa ei voitu tehdä. Kaikukuvauksessa sydän oli normaalirajoissa Päädyttiin tyypillisen eteislepatuksen katetriablaatioon. Hoitokatetrilla tehtiin linja trikuspidaaliläpästä alaonttolaskimoon (kuva 3 C). Potilas kotiutui kahden päivän kuluttua. Tapauksen 3 arvio Iäkäs miespotilas oli pitänyt hyvää huolta terveydestään. Tämän potilaan kohdalla korkea syke kotiverenpainemittarissa aikaisti päivystykseen menon ja esti sydämen vajaatoiminnan vaikeutumisen. Terveyskeskuslääkäri konsultoi erikoislääkäriä alle vuorokaudessa. Terveyskeskuslääkärin valppaus auttoi ratkaisevasti potilaan hoidon nopeaa etenemistä, ehkäisi sydämen vajaatoiminnan vaikeutumista ja lyhensi miehen sairaalajaksoa. Tapaus 4. Oikean kammion lisälyöntisyys Kyseessä on 74-vuotias rouva, jolla esiintyi vuosien ajan kammiolisälyöntisyyttä. EKG:ssa nähdään tyypillinen vasen haarakatkos V 1 -kytkennässä. Lisäksi I-III sekä avf- kytkennöissä QRS-kompleksi on positiivinen (kuvat 4A ja B). Löydös sopii oikean kammion ulosvirtauskanavaan paikantuvaan kammiolisälyöntisyyteen. Vuorokausinauhoituksessa kammiolisälyöntien määrä vuorokaudessa oli 24 430 (26 % kaikista QRS-komplekseista). Beetasalpaaja lisäsi huimausoiretta. Sepelvaltimoiden varjoaine kuvauksessa ei ollut erityistä. Potilas pelkäsi liik- 1583

Kuvat 4A ja B. 74-vuotiaan rouvan oikean kammion ulosvirtauskanavaan paikantuva kammiolisälyöntisyys. EKG:ssa I-III sekä avf- kytkennöissä QRS-kompleksi on positiivinen sekä tyypillinen vasen haarakatkos kytkennässä V 1. A B kua ulkona. Potilaan oma terveyskeskuslääkäri lähetti potilaan rytmikardiologin hoitoarvioon. Katetriablaatio tehtiin onnistuneesti oikean kammion ulosvirtauskanavasta kolmiulotteisella kartoitusmenetelmällä (CARTO). Ablaation jälkeisessä vuorokausinauhoituksessa oli kolme kammiolisälyöntiä. Potilas viettää taas normaalia elämää. Kuva 4 C. Havainnekuva oikean kammion ulosvirtauskanavasta takaapäin. Kammiolisälyönnin hoitokohta (punaiset pallot). Tapauksen 4 arvio Hankalaoireinen iäkkään potilaan invalidisoiva kammiolisälyöntitaipumus voidaan myös hoitaa katetriablaatiolla. Potilaan oma terveyskeskuslääkäri oli ajan tasalla. Hän oli avainasemassa ohjatessaan potilaan jatkotutkimusarvioon. English summary www.laakarilehti.fi in english The treatment of arrhythmias in the elderly 1584

English summary Sinikka Yli-Mäyry M.D., Ph.D., Consultant Cardiologist Tampere University Heart Hospital sinikka.yli-mayry@uta.fi The treatment of arrhythmias in the elderly As the population continues to age, physicians are presented with the challenge of treating a variety of medical conditions in the elderly. Antiarrhythmic agents are less well tolerated and may be associated with a higher incidence of toxicity in this age group. Age-related degenerative alterations of hepatic and kidney function increase the risk of drug tolerance, side-effects and pro-arrhythmia. Additionally, degenerative changes in the conduction system may predispose to both sick sinus and tachycardia-bradycardia syndrome. Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia. There is an increase in the incidence of AF with age. The median age of patients with AF is 75 years, with a prevalence of 2.3% and 5.9% in people older than 40 years and 65 years, respectively. As many as approximately 70% of individuals with AF are between 65 and 85 years. Elderly patiens are more likely to have comorbidities including hypertension, heart failure and left ventricular hypertrophy. They are thus at increased risk of tromboembolic complications of AF. Current guidelines do not consider elderly patients separately regarding recommendations for AF ablation. The risk associated with AF ablation needs to be carefully weighed against the individual symptomatic benefit. Importantly, randomized trials of catheter ablation will be necessary before this procedure can be promoted for wider use in the older patient. Catheter ablative therapy in the elderly for atrial flutter and atrio-ventricular juction ablation for rapid ventricular response to atrial fibrillation are appropriate therapeutic options. Slow pathway ablation in patients with atrioventricular nodal re-entry tachycardia is both safe and effective and should be considered as the first line therapy in the elderly, too, despite a higher incidence of pre-existing prolonged PR interval in these patients. It is important to avoid repeated hospital emergency room visits especially in the elderly. Therefore, it is crucial particularly in patients over 70 years of age for the cardiologist to choose the optimal treatment, i.e. medical or ablative therapy, as early as possible. 1584a