KOKO ELÄMÄ KOTONA. Ikääntyneiden kotiin annettavien palveluiden ja kuntoutuksen kehittäminen. HANKESUUNNITELMA Versio 0.6

1 KOKO ELÄMÄ KOTONA Ikääntyneiden kotiin annettavien palveluiden ja kuntoutuksen kehittäminen HANKESUUNNITELMA Versio 0.6 Päiväys: 19.9.2013

HANKESUUNNITELMA 2 (20) Sisällys Sisällys 1 Johdanto...3 1.1 Tausta... 3 1.2 Hankkeen tarve toimijoiden näkökulmasta... 3 1.3 Hankkeen tavoitteet suhteessa Kaste-ohjelman tavoitteisiin... 4 2 Hankkeen päämäärä, tavoitteet, tulokset...5 2.1. Päämäärä ja tavoitteet... 5 2.1 Tuotokset, tulokset ja vaikutukset... 6 3 Kohderyhmä...6 4 Hankkeen toteuttajatahojen välinen yhteistyö...7 5 Tunnistetut hankkeeseen liittyvät hyvät käytännöt...7 6 Hankkeen toimenpiteet ja niiden aikataulu...8 7 Aikataulu...16 8 Organisointi...16 9 Työmäärä ja kustannusarvio...16 10 Arviointi...17 11 Tulosten juurruttaminen ja levittäminen...18 12 Riskien arviointi...19

HANKESUUNNITELMA 3 (20) 1 Johdanto 1.1 Tausta Ikääntyvien määrä Suomessa kasvaa koko ajan. Esimerkiksi Satakunnan alueella vuoteen 2030 mennessä 75 vuotta täyttäneiden määrä lisääntyy 1,8 -kertaiseksi, kun taas terveydenhuollon resurssiindeksi pienenee 0,52:een. Vanhukset voivat sairastaa useaa sairautta yhtä aikaa, ja tarvita palveluja monilta eri sosiaali- ja terveydenhuollon sektoreilta. Vanhusten sairaudet ja sairauksien lääkitykset vaikuttavat suuresti vanhusten yleisvointiin sekä toimintakykyyn. Laitospaikkojen vähentyessä rinnalle on kehitettävä arviointi- ja kuntoutuspainotteisten yksiköiden toimintaa kotihoidon ja kotona asumisen tueksi. Iäkkäät ihmiset toivovat voivansa asua omassa kodissaan silloinkin, kun heidän toimintakykynsä on alentunut. Painopistettä on siirrettävä ehkäisevän, varhaisen tuen ja jalkautuvan työn suuntaan. Kokonaisvaltaisella ja kuntouttavalla työotteella voidaan ylläpitää, ja jopa parantaa, iäkkään ihmisen toimintakykyä silloinkin, kun sitä olisi vain vähän jäljellä. Vanhuspalveluiden alueella on lisättävä yhteistyötä eri toimijoiden välillä. Lisäksi erilaista osaamista on yhdistettävä mielekkäiksi palvelukokonaisuuksiksi. Vanhenemisen kaikki puolet on tunnistettava ja tuettava iäkkäiden osallisuutta yhteisön jäsenenä ja toimijana. Gerontologisen kuntoutuksen käsite ei ole toistaiseksi vakiintunut Suomessa. Gerontologisen kuntoutuksen peruslähtökohta on vanhenemisilmiön laaja-alainen ymmärtäminen. Iäkkään henkilön oikea-aikaisten palvelujen tarve on arvioitava yhdessä hänen ja hänen läheistensä kanssa kokonaisvaltaisesti ja moniammatillisesti. Arvioinnissa on otettava huomioon toimintakyvyn eri osa-alueet, ja myös ulkoisten olosuhteiden vaikutus hänen mahdollisuuksiinsa suoriutua itsenäisesti kotiympäristössään. Tutkimusten ja käytännön kokemusten mukaan vapaaehtoistyö voi parhaimmillaan edesauttaa ikäihmisen omatoimista selviytymistä. Suurten ikäluokkien ikääntyminen edellyttää lähitulevaisuudessa vanhuspalvelujen osalta joustavaa monituottajamallia, ja uudenlaisten hoivaratkaisujen kehittämistä. Vapaaehtoistyö voi osaltaan edistää ikäihmisen kotona asumista. 1.2 Hankkeen tarve toimijoiden näkökulmasta Länsi-Suomen alueella toteutettiin ansiokkaasti Kaste-rahoitteisia Toimintakykyisenä ikääntyminen ja Toimintakykyisenä ikääntyminen juurruttamishankkeita, joiden puitteissa on jo tehty monia hyviä toimintamalleja. Esimerkiksi Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän alueella kehitettiin kotiutuskäytäntöjä ja sujuvoitettiin kotiin tarjottavien palvelujen yhteistyötä. Vaikka monia hyviä asioita on jo toteutettu, kehittämistä on tarpeen jatkaa kuntoutuksen uusien mallien kehittämisenä. Ikääntyneiden palvelutarpeen arviointia on tarve kehittää kokonaisvaltaisemmaksi. Palvelu- ja hoitosuunnitelmissa tulee huomioida kuntoutuksen osuus entistä paremmin. Ikääntyvät tarvitsevat kuntoutusta eri elämänvaiheissa eri sisältöisenä. Kotona asumista on tarpeen tukea mahdollisimman matalan kynnyksen palveluilla, jotta raskaampien palvelujen tarve voi siirtyä myöhempään ikävaiheeseen. Palvelujärjestelmän erilaisissa siirtymäkohdissa tarvitaan kokonaisvaltaista kuntoutusta ja kuntouttavaa työotetta. Erityisosaamisen hyödyntämiselle myös kotihoidon tukena on tarvetta yhä useamman ikääntyneen asuessa omassa kodissaan. Teknologian käyttäminen konsultaatioissa ja erilaiset mentoroinnin ja koulutuksen mallit edistävät osaamisen laajempaa hyödyntämistä. Kuntoutuksen moninaisuuden vuoksi yhteistyö organisaatioiden palvelualuerajojen yli on välttämätöntä. Erikoissairaanhoito on pitkälle erikoistunutta, jolloin potilasta katsotaan usein oman kapean sektorin näkökulmasta. Potilaat siirretään nopeasti pois erikoissairaanhoidosta, jolloin hoito ja erityisesti vaativaakin osaamista edellyttävä kuntoutus jää pääosin perustason hoidettavaksi. Terveyskeskuksiin ja kotihoitoon

HANKESUUNNITELMA 4 (20) siirtyy haastavia asiakkaita, joiden toimintakyvyn ylläpito voi vaarantua vääränlaisten toimenpiteiden seurauksena. Iäkäs potilas laitostuu helposti. Esimerkiksi sairaalaan joutuessaan hänen toimintakykynsä voi olla hyvä, mutta se heikkenee nopeasti, jos sitä ei tietoisesti ylläpidetä ja mahdollisuuksien mukaan kehitetä koko hoitoprosessin ajan. Kotiutuminen voi viivästyä tai jopa estyä kokonaan, jos potilas tai omainen tuntee pelkoa ja turvattomuutta ajatellessaan kotiin paluuta. Potilaan toimintakykyä ylläpitävän työotteen, toimintakyvyn toistuvien arviointien, potilaan ja omaisten osallistamisen, sairaalajaksolla potilaan omatoimisuutta lisäävän asenteen sekä ennakkoon suunnitellun ja saatetun kotiutuksen avulla iäkäs potilas voidaan pitää toimintakykyisenä sairaalajakson ajan ja kotiuttaa hoidon päätyttyä turvallisesti. Ikääntyneet omaishoitajat ovat oma ryhmänsä, jonka jaksamiseen ja tukemiseen on tarpeen etsiä tukitoimenpiteitä. Esimerkiksi Huittisissa on ikääntyneitä (yli 65-v.) omaishoitoperheitä n. 70, ja omaishoitajien tukimuotoina on tällä hetkellä maksuton siivouspalvelu. Omaishoitoperheiden osalta on olemassa selkeä tarve kehittää omaishoidon tukipalveluja edelleen siten, että perheiden yksilölliset tuen ja kuntoutuksen tarpeet huomioidaan entistä paremmin. Erityistä huomiota on kiinnitettävä omaishoitajien aseman vahvistamiseen ja jaksamisen tukemiseen. Vaikka vanhusten mielenterveysongelmien esiintyvyys on tutkimusten mukaan sama kuin muulla väestöllä, ikääntyvien määrän kasvu tulee lisäämään mielenterveysongelmien esiintyvyyttä ja erilaisten, uusien tukimuotojen tarvetta. Ikääntyminen elämänvaiheena jo sinällään altistaa mielenterveyden heikentymiselle (menetykset, yksinäisyys, terveydelliset muutokset, syrjäytymisriski, merkityksellisyys). Suurten ikäluokkien eläköityessä päihteiden käyttö lisääntyy. Satakunnan alueelta puuttuu mielekäs päivätoiminta yli 65-vuotiaille päihde- tai mielenterveyshäiriöistä kärsiville. Toisaalta suuri joukko virkeitä tekemistä vailla olevia ihmisiä eläköityy, ja heillä olisi paljon osaamista ja annettavaa vapaaehtoistoiminnalle. Tällainen yhteistyössä julkisen ja 3. sektorin toimijoiden kanssa tehtävä työ saattaisi estää raskaampien palveluiden ja laitoshoidon tarvetta. Oman erityisryhmänsä muodostavat myös vanhempiensa kotona asuvat ikääntyvät kehitysvammaiset, jotka tarvitsevat erilaisia kuntoutus- ja asumisratkaisuja joko oman tai huoltajiensa tilanteen takia. Heidänkin osaltaan on tehtävä samanlainen palvelutarpeen kartoitus kuin muille palveluja tarvitseville, ja laadittava palvelu- ja kuntoutussuunnitelmat. Satakunnan alueella tarvitaan monialaiseen kuntoutukseen keskittyvä osaamisverkosto, joka yhdistää perus- ja erityistason ja muiden toimijoiden osaamista ja voimavaroja. Kunnissa ja erikoissairaanhoidossa on oltava laaja-alaisen kuntoutuksen mahdollistavat asianmukaiset tilat, mutta toiminta ei saa olla paikkaan sidottua. Oleellista on eritasoisen asiantuntemuksen saatavuus ja osaamisen lisääminen alueella siten, että asiakkaan kuntoutus hoidetaan kaikki hänen erityistarpeensa huomioiden. Tarkoitus on tuoda palveluja lähemmäs kotia siten, että ikäihmiset voidaan hoitaa lähes kaikissa tilanteissa muualla kuin laitoshoidossa. Myös henkilökunnan asenteita on tarve muuttaa myönteisemmiksi kuntouttavaan hoitotyöhön ja toimintakyvyn ylläpitämisen edistämiseen. Oma erityisalueensa on Parainen saaristokaupunkina, jossa tarvitaan lisäksi kaksikielistä osaamista vanhuslain tavoitteiden toteuttamisessa ikääntyvän väestön osalta. 1.3 Hankkeen tavoitteet suhteessa Kaste-ohjelman tavoitteisiin Hanke liittyy sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman osaohjelmaan III, ja tukee toimenpiteiden 6. ja 7. toteutumista alueella. Hankkeen tavoitteena on edesauttaa ikäihmisten kotona asumista. Päätavoitteena on ennakoinnin ja oikea-aikaisten palvelujen kehittäminen. Hankkeessa parannetaan ja yhdenmukaistetaan palvelutarpeen arviointikäytäntöjä. Hanke vastaa myös toimenpidettä, jossa parannetaan palveluketjujen koordinaatiota ja sujuvuutta. Hankkeessa mm. vahvistetaan matalan kynnyksen palveluja, monipuolistetaan kotiin an-

HANKESUUNNITELMA 5 (20) nettavia palveluja ja kuntoutusta, kehitetään menetelmiä ikääntyvien erityistarpeisiin mielenterveyspalveluissa, sekä vahvistetaan kotona asumisen mahdollisuuksia. Hankkeessa kehitetään myös omaishoitoperheiden monimuotoista tukea erityisesti kuntoutuksen näkökulmasta. Kaste-ohjelman toimeenpanosuunnitelmassa tavoitellaan myös palveluiden sisällön kehittämistä ja vanhenemisen liittyvän osaamisen lisäämistä, joista erityisesti jälkimmäinen on yksi hankkeen tavoitteista. Hankkeessa on tarkoitus kehittää moniammatillista osaamista muun muassa vahvistamalla yhteistyöverkostoja eri toimijoiden välillä ja järjestämällä osaamista lisäävää koulutusta. Lisäksi hankkeessa luodaan Mieli-suunnitelman mukaisia iäkkäiden mielenterveyttä edistäviä palveluja. 2 Hankkeen päämäärä, tavoitteet, tulokset 2.1. Päämäärä ja tavoitteet Hankkeen päämääränä on, että ihmiset voivat iästään tai kunnostaan riippumatta elää koko elämänsä kotona. Päätavoitteena on ennakoinnin ja oikea-aikaisten palvelujen kehittäminen. Tarkoituksena on tukea kotona asumista sekä ennalta ehkäistä iäkkäiden muuta palveluntarvetta siten, että tehokkaan, tarpeisiin vastaavan kuntoutuksen myötä ikääntyneet selviytyvät arjessa toimintakykyisinä mahdollisimman pitkään. Hankkeella on kaksi toinen toistaan tukevaa pääteemaa, jotka koskevat kaikkia hankkeen toimenpiteitä ja tavoitteita. Teemat ovat 1) moniammatillisen arviointiosaamisten kehittäminen, ja 2) yhtenäisten kuntoutusketjujen kehittäminen. Tarkoitus on, että hankkeen päättyessä hankkeeseen osallistuvilla kunnilla on yhtenäiset kuntoutus- ja kotiin annettavien palveluiden ketjut ja menetelmät, ja organisaatiot osaavat tehdä verkostoitunutta yhteistyötä. Tämä palvelee myös tulevaa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistustyötä. Hankkeelle on asetettu seuraavia tavoitteita: 1) Vahvistetaan iäkkään henkilön ja hänen omaistensa mahdollisuutta vaikuttaa hänelle järjestettävien sosiaali- ja terveyspalveluihin sisältöön ja toteuttamistapaan. Lisätään ikääntyneiden ja heidän omaistensa toimijuutta ja osallistumista mm. kehittämällä asiakkaiden palautejärjestelmää. 2) Luodaan moniammatillinen, organisaatiorajat ylittävä, kuntoutustarpeet huomioiva palvelutarpeen arviointimalli, joka on asiakaslähtöinen ja kokonaisvaltainen. 3) Yhtenäistetään kuntoutusketjuja, ja kehitetään ennakoivaa kuntoutusta. 4) Kehitetään joustavan ja nopeasti tarpeisiin vastaava konsultointimalli mm. videoyhteyksiä hyödyntäen. Mahdollistetaan reaaliaikainen etäkonsultaatio esimerkiksi vanhuksen kotona, ja vakiinnutetaan muutakin palveluiden laatua ja kustannustehokkuutta parantavan teknologian käyttöä. 5) Kehitetään kuntoutus- ja palvelusuunnitelmien seurantaa. 6) Eri toimijoiden ja erikoisalojen osaajien välille luodaan yhteistyöverkostoja, jotka vahvistavat toimijoiden osaamista kuntoutuksen kokonaisvaltaisessa arvioinnissa ja toteuttamisessa. 7) Lisätään henkilöstön verkostoitumista, osaamista ja toimintakykyä ylläpitävän työotteen omaksumista. Hankkeessa hyödynnetään mahdollisimman paljon aiempaa kehittämistyötä, ja otetaan käyttöön muualla jo hyväksi havaittuja toimintamalleja.

HANKESUUNNITELMA 6 (20) 2.1 Tuotokset, tulokset ja vaikutukset Hankkeella tavoitellaan seuraavia tuotoksia ja tuloksia: 1. Ikäihmisen kotona selviytymisen moniammatillinen arviointimalli. 2. Yhtenäiset, moniammatilliset ja organisaatiorajat ylittävät kuntoutusketjut 3. Reaaliaikainen, teknologiaa hyödyntävä konsultaatiomalli mm. kotihoidon tueksi 4. Ikääntyneiden omaishoitoperheiden tuen ja kuntoutuksen malli 5. Erilaiset moniammatilliset verkostot, joissa asiakas on keskiössä. 6. Ammattilaisten osaamisen lisääntyminen (mm. kuntoutus- ja arviointiosaaminen, toimintakykyä ylläpitävä työote, verkostoyhteistyöosaaminen) 7. Kirjallinen aineisto, joka hankkeessa syntyy (esimerkiksi arviointikertomukset, loppuraportti, mahdolliset opinnäytetyöt) Hankkeen tavoiteltavat vaikutukset ovat: 1. Iäkkäät pystyvät asumaan turvallisesti kotona entistä pidempään toimintakykyisinä ja merkityksellistä elämää viettäen. 2. Ikäihmisillä ja heidän omaisillaan on mahdollisuus vaikuttaa palveluiden kehittämiseen sekä omiin palveluihinsa. Osallisuuden kokemus lisää tyytyväisyyttä palveluihin. 3. Tarvelähtöiset ja oikea-aikaiset palvelut vastaavat paremmin asiakkaiden usein moninaisiin tarpeisiin. 4. Ikääntyneiden omaishoitoperheiden kotona selviytyminen ja hyvinvointi lisääntyvät, jolloin ympärivuorokautisen hoidon tarve myöhentyy. 5. Yhteistyö ja yhteistyöosaaminen eri organisaatioiden ja ammattiryhmien välillä parantuu, ja toimintakäytännöt yhtenäistyvät. Yhteistyö eri sektoreiden välillä on sujuvaa ja joustavaa, ja tiedonsiirto onnistuu. 6. Ikäihmisten sosiaali- ja terveyspalveluiden laatu paranee. Laitos- ja palveluasumispainotteisuutta saadaan purettua kotiin annettavien palveluiden kehittämisen myötä. Sairaaloissa on pääasiassa potilaita, jotka tarvitsevat sairaalahoitoa, ei enää jatko-hoitoon odottavia. Myös vanhustenhuollon kustannusten nousua saadaan hillittyä laitostumisen vähetessä. 7. Henkilökunnan työhyvinvointi ja työssä jaksaminen lisääntyvät. 3 Kohderyhmä Hankkeen kohderyhmänä ovat kuntoutusta tai kotiin annettavia palveluja tarvitsevat ikääntyneet ja heidän omaisensa. Eri toimenpiteissä kohderyhmät saattavat painottua johonkin tiettyyn tarkennettuun asiakasryhmään. Seuraavassa on listattu hankkeen erityisiä kohderyhmiä: - Asiakkaat, joiden liikunta- ja toimintakyky on alentunut tai vaarassa alentua, ja kotona selviytymisessä alkaa olla ongelmia. - Kotisairaanhoidon ja kotipalvelun uudet asiakkaat - Sairaalasta kotiutuvat potilaat - Ikääntyneet omaishoitoperheet, joilla tuen ja kuntoutuksen tarve on lisääntynyt - Terveyttä edistävien kotikäyntien ja terveystarkastusten asiakkaat - Psyykkisesti sairaat ikääntyneet - Ikääntyvät, joiden alkoholin käyttö on riistäytymässä tai jo riistäytynyt ongelmalliseksi - Yksinäiset, syrjäytymisvaarassa olevat vanhukset

HANKESUUNNITELMA 7 (20) 4 Hankkeen toteuttajatahojen välinen yhteistyö Koko hankkeen hallinnoijana toimii Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, joka toteuttaa hallinnoinnin lisäksi oman kuntoutuksen osakokonaisuutensa. Hankkeen organisointi on kuvattu 8. luvussa. Hankkeeseen osallistuvat seuraavat kunnat tai kuntayhtymät: - Huittisten kaupunki - Köyliön kunta - Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä (Eurajoki, Harjavalta, Kokemäki, Luvia, Nakkila) - Paraisten kaupunki - Peruspalveluyhtymä Akseli (Masku, Mynämäki, Nousiainen) - Pohjois-Satakunnan peruspalvelu-liikelaitoskuntayhtymä PoSa (Honkajoki, Jämijärvi, Kankaanpää, Karvia, Lavia, Pomarkku, Siikainen). - Rauman kaupunki Huittinen, Keski-Satakunnan thky, Parainen, PoSa, Rauma, sairaanhoitopiiri ja Sote-Akseli toteuttavat hankkeessa omia toimintakokonaisuuksiaan, jotka tukevat yhteisiä tavoitteita, ja joiden tulokset levitetään muille toimijoille. Hankkeessa tehdään yhteistyötä useiden eri tahojen kanssa. Esimerkiksi kunnissa tehdään yhteistyötä kunnan eri sektoreiden, kuten sosiaali- ja terveys-, kulttuuri- ja liikuntatoimien, kanssa. Yhteistyökumppaneina ovat myös erilaiset järjestökentän toimijat, seurakunnat ja yritykset, jotka toimivat ikääntyneiden ja heidän omaistensa kanssa. Esimerkiksi Länsi-Suomen Diakonialaitoksella on vahvaa geriatrian osaamista käytössään. Järjestöjen osaamista voidaan hyödyntää mm. erilaisissa verkostoissa ja toimintamallien toteuttamisessa, vertaistuen organisoinnissa ja hankkeen arvioinnissa. Lisäksi esimerkiksi vanhusneuvostoilla, joita on jo useilla alueilla, koetaan olevan tärkeä rooli hankkeessa. Myös alueen oppilaitokset ja tutkimusorganisaatiot otetaan mukaan hankkeeseen. Nyt jo Satakunnan ammattikorkeakoulu ja Turun ammattikorkeakoulu ovat ilmaisseet halukkuutensa olla hankkeessa mukana. Oppilaitosten osaamista toivotaan erityisesti koulutuksien ja asiantuntijapalveluiden toteuttamisessa. Lisäksi opiskelijoita voi käyttää projektiluonteisissa tehtävissä. Esimerkiksi työharjoitteluja, erillisiä kehittämistehtäviä ja opinnäytetöitä voidaan tehdä hankkeen puitteissa. Hankealueen sosiaalialan osaamiskeskuksista ainakin Pikassos on mukana hankkeessa. 5 Tunnistetut hankkeeseen liittyvät hyvät käytännöt Monia tämän hankkeen tavoitteita on jo kehitetty ja pohdittu valtakunnallisesti tai erilaisissa alueellisissa kehittämishankkeissa. Jo olemassa olevat mallit otetaan mahdollisuuksien mukaan käyttöön tässä hankkeessa, jotta hyvät käytännöt leviävät. Länsi-suomen alueella on aiemmin kehitetty vanhuspalveluita Toimintakykyisenä ikääntyminen vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi-Suomessa 2010 2012 - hankkeella, sekä sitä jatkavalla Toimintakykyisenä ikääntyminen -juurruttamishankkeella. Ensimmäisen hankkeen aikana kehitettiin uusia käytäntöjä, ja juurruttamishankkeen aikana niitä vakiinnutettu käytäntöön. Hankkeissa aikaansaatuja käytäntöjä ovat mm. ikäkausittaiset hyvinvointikyselyt ja terveystarkastukset 75 -vuotiaille, järjestöjen ja kuntien yhteistoimintamalli, matalan kynnyksen neuvontakeskukset, järjestöjen kanssa toteutetut ikäinfoiltapäivät haja-asutuskeskuksissa, kotiutumista edistävät moniammatilliset hoitoneuvottelut, liikuntasopimus sekä interaktiivinen etäkuntoutus-malli. Näiden lisäksi Satakunnan sairaanhoitopiirissä on mallinnettu Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku.

HANKESUUNNITELMA 8 (20) Myös muilla Kaste-alueilla on toteutettu ikääntyneiden palveluiden kehittämishankkeita. Väli-Suomen alueella on toteutettu IKÄKASTE ÄLDRE-KASTE -hankkeita, joiden tavoitteena on ollut kehittää mm. asiakaslähtöisiä palvelukonsepteja, ikääntyvien neuvontaa ja palveluohjausta sekä palvelutarpeen arviointia. Itä- ja Keski-Suomessa vanhuspalveluita on kehitetty Vanhus Kaste II -hankkeella. Hankkeen kehitystavoitteina oli mm. ikäihmisten palveluiden laadun, vaikuttavuuden sekä saatavuuden parantuminen, ikäihmisten terveyden ja hyvinvoinnin lisääntyminen sekä terveyserojen kaventuminen. Kotona kokonainen elämä -hanke kehittää ikääntyvien ihmisten kotiin annettavia palveluja Etelä-Suomen alueella. Hankkeen teemoina ovat palvelutarpeen arviointi ja hyvinvoinnin edistäminen, kotihoidon sisällön ja työprosessien kehittäminen sekä muistisairaiden palveluiden kehittäminen. Kaste-hankkeiden lisäksi hyviä käytäntöjä on kehitetty myös muissa tutkimus- ja kehittämishankkeissa. Esimerkiksi Kelan geriatrisen kuntoutuksen kehittämisen GERI-hanke on vuodesta 2000 lähtien kehittänyt geriatrista kuntoutusta. Hankkeessa suunnitellaan ikääntyneille kuntoutusmalleja ja tehdään vaikuttavuustutkimusta osana harkinnanvaraista kuntoutusta. Vuosina 2008 2009 hanketta on tutkimustulosten pohjalta monipuolistettu aloittamalla uusia kehittämishankkeita. Myös valtakunnan tason strategiset linjaukset ohjaavat palveluiden kehittämistä. Esimerkiksi kansallisen muistiohjelman yhtenä tavoitteena on hyvän elämänlaadun varmistaminen mm. kuntoutuksen turvin. Muistiohjelmassa ehdotetaan, että sairaanhoitopiirit tarjoavat asiantuntemusta ja tukea kunnille mm. järjestämällä koulutusta ja levittämällä hyviä käytäntöjä. Satakunnassa on saatu hyviä kokemuksia tämäntyyppisestä toiminnasta aikaisemmissa hankkeissa. Professori Sirkka-Liisa Kivelä laati jo vuonna 2006 STM:lle tekemässään selvityksessään ehdotukset toimenpiteistä, joiden avulla geriatrista hoitoa ja vanhustyötä voidaan laadullisesti kehittää vastaamaan uusinta tutkimustietoa. Hän ehdotti mm. erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden yhteistyön lisäämistä, sekä geriatristen arviointi- ja kuntoutusosastojen sekä vanhuspsykiatristen osastojen avopalveluineen perustamista kaikkiin sairaanhoitopiireihin ja kaupunkien perusterveydenhuoltoon. Hanke vastaa osaltaan tähän ehdotukseen. 6 Hankkeen toimenpiteet ja niiden aikataulu Oheisiin taulukoihin on koottu hankkeen yksilöidyt toimenpiteet, niiden vastuutahot, työmäärä, aikataulut ja vaikutukset Toimenpide 1. Hankkeen organisointi ja hankehallinto Kuvaus: Hankkeelle rekrytoidaan henkilöstö. Satakunnan sairaanhoitopiiri rekrytoi hankejohtajan ja projektisihteerin, jotka muodostavat hankehallinnon henkilökunnan. Sairaanhoitopiiri palkkaa lisäksi toiminnallisen osakokonaisuutensa projektisuunnittelijat. Hankkeen muut toteuttajatahot palkkaavat kukin oman hankehenkilöstönsä omaan organisaatioonsa. Sairaanhoitopiiri pyytää kuntia ja muita yhteistyökumppaneita nimeämään edustajansa hankkeen ohjausryhmään. Hankkeen alkuvaiheessa järjestetään ohjausryhmän ensimmäinen kokous. Ohjausryhmä kokoontuu vähintään 5 kertaa hankkeen aikana. Ohjausryhmä seuraa hankkeen etenemistä hankesuunnitelman mukaisena. Hankehallinnon henkilöstö laatii hankehallinnon ohjeistuksen ministeriön ohjeiden mukaan, ja tiedottaa siitä kaikille asianosaisille. Ohjeistusta päivitetään tarpeen mukaan. Hankehallinto huolehtii hankkeen aloitusilmoituksen sekä kuntien kanssa solmittavien sopimusten tekemisestä. Hankkeelle laaditaan tarkempi päivitetty hankesuunnitelma ministeriön ohjeiden mukaan. Lisäksi tehdään hankkeen tiedotus-, koulutus-, arviointi- ja juurruttamissuunnitelmat, joita päivitetään tarvittaessa.

HANKESUUNNITELMA 9 (20) Hankehallinto sopii yhdessä muiden toimijoiden kanssa tarvittavista koulutus-, asiantuntija- ja muista hankinnoista, ja hoitaa hankintaprosessin. Hankehallinto toteuttaa koulutusta tai asiantuntijapalvelua, joka hyödyttää kaikkia hankkeessa mukana olevia kuntia ja kuntayhtymiä. Hankejohtaja ja projektisihteeri tukevat hanketyöntekijöitä heidän toteuttaessaan hankkeen toimenpiteitä. Hankejohtaja valvoo, että hanke toteutetaan suunnitelman mukaisesti, ja toimenpiteet tukevat yhteisiä tavoitteita. Hankehallinto kokoaa erilaiset tarvittavat verkostot ja teemaryhmät, ja järjestää tapaamiset. Verkostojen ja teemallisten tapaamisten kautta tieto eri puolilla tehtävistä hankkeen toimenpiteistä leviää kaikille toimijoille, jotka voivat hyödyntää muiden tekemiä toimintamalleja omassa työssään. Samalla eri kuntien toimijat saavat vertaistukea toinen toisistaan. Hankkeen internet-sivut tulevat osoitteeseen www.satshp.fi. Projektisihteeri huolehtii internet-sivujen ylläpidosta ja muusta tiedottamisesta. Projektisihteeri huolehtii hankkeen talousseurannasta ja maksatushakemusten kokoamisesta. Muut toimijat huolehtivat, että heidän osuutensa taloushallinnosta on suoritettu hankehallinnon ohjeiden mukaisesti. Hankehallinnon henkilöstö huolehtii hankkeen loppuraportoinnin kokoamisesta. Em. lisäksi hankehallinnon tehtävänä ovat muut hankkeen hallinnon ja parhaan mahdollisen toteutuksen kannalta tarvittavat toimet. Vastuutaho: Tulokset ja vaikutukset: Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Hankkeeseen osallistuvat muut kunnat ja kuntayhtymät - Ohjausryhmän nimeäminen ja kokoontumiset (vähintään 5 kertaa) - Hallinnon ohjeet - Aloitusilmoitus - Tarvittavat sopimukset - Tiedotussuunnitelma - Koulutussuunnitelma - Arviointisuunnitelma - Juurruttamissuunnitelma - Erilaiset teemaryhmät ja verkostot - Internet-sivut - Loppu- ja muut hankkeen raportit ja selvitykset Toimenpide 2. Asiakkaiden osallistamisen ja asiakkaan kohtaamisen toimintamallien kehittäminen ja kokeileminen Kuvaus: Käytännössä on todettu, että asiakkaiden ottaminen mukaan toiminnan kehittämiseen sen kaikissa vaiheissa suunnittelusta toteutukseen ja arviointiin parantaa palveluiden ja tarpeiden kohtaamista sekä lisää sitä kautta hyvinvointia. Asiakkaan kohtaamisessa on tapahduttava yleinen kulttuurimuutos. Ammattilaisten on ymmärrettävä, että jokainen asiakas on asiantuntija omassa asiassaan. Ihmisten ongelmat ovat monitahoisia, eikä lokeroitu palvelu vastaa asiakkaan kaikkia tarpeita tai tavoita kaikkia asiakkaita. Myös asiakkailta vaaditaan ymmärrystä omasta roolistaan sekä yhdenvertaista osallistumista. Asiakkaat ovat aktiivisia toimijoita, eivät passiivisia toiminnan kohteita. Asiakkaan nostaminen keskiöön vaatii henkilöstön kouluttamista ja uudenlaisen työ-

HANKESUUNNITELMA 10 (20) otteen omaksumista. Hankkeessa otetaan käyttöön ja kehitetään toimintamalleja asiakkaan kohtaamiseen ja asiakasymmärrykseen. Asiakaslähtöisyys edellyttää avoimuutta ja yhteistyötä eri tahojen kesken. Tähän liittyy oleellisesti asiakastiedon kerääminen ja hyödyntäminen palveluiden kehittämisessä. Ikääntyneet otetaan mukaan hankkeen toiminnan suunnitteluun aktiivisina toimijoina, joiden näkemykset huomioidaan keskeisesti palvelujen kehittämisessä ja arvioinnissa. Esimerkiksi osallistuminen ohjaus- ja tukiryhmien toimintaan, erilaiset asiakasraadit ja kyselyt ovat keinoja tuoda asiakkaan ääni kuuluviin. Hankkeessa kokeillaan myös mahdollisuutta, jolla mobiililaitteiden avulla asiakkaiden kuntoutustiedot ja toimintakyvyn kehittyminen tuodaan asiakkaiden nähtäväksi säännöllisesti ja reaaliaikaisesti Vastuutaho: Tulokset ja vaikutukset: Hankehallinto ja kaikki osakokonaisuudet - Toimintamallit asiakkaiden osallistamiseksi, esimerkiksi erilaiset asiakasraadit ja työryhmät tai asiakaspalautejärjestelmät. - Asiakkaiden osallisuus lisääntyy ja palvelut vastaavat entistä paremmin tarpeisiin - Ammattilaisten ja asiakkaiden kumppanuuteen perustuva vuorovaikutussuhde ja toimijoiden välinen yhteistyö Toimenpide 3. Henkilöstön osaamisen ja yhteistyön lisääminen Kuvaus: Hankkeen tavoitteet ovat vahvasti ennaltaehkäiseviä ja kuntouttavaa työotetta edellyttäviä. Tätä varten on vahvistettava ikääntyneiden ja heidän omaistensa kanssa toimivien osaamista monella eri sektorilla. Koulutukset Hankkeessa järjestetään sekä koko hankkeen yhteisiä että tarvittaessa paikallistason koulutuksia mm. seuraavista teemoista: 1) Geriatrinen koulutus - Kartoitetaan geriatrisen osaamisen tasoa ja koulutuksen tarvetta hankealueella, ja järjestetään tämän perusteella tarvittava koulutus. - Edistetään koulutuksella henkilöstön valmiutta huomioida ikääntyneen tarpeita ja voimavaroja kokonaisvaltaisesti. 2) Toimintakykyä ylläpitävä, kuntouttava ja ennakoiva työote sekä toimintakyvyn arviointi - Koulutuksia henkilöstölle kuntouttavan toiminnan ja arviointiosaamisen lisäämiseksi: Palvelujärjestelmän erilaisissa siirtymäkohdissa tarvitaan kokonaisvaltaista kuntoutusta ja kuntouttavaa työotetta, joka perustuu tarvittavaan erityisosaamiseen. Erityisosaamisen hyödyntämiselle myös kotihoidon tukena on tarvetta yhä useamman ikääntyneen asuessa omassa kodissaan. 3) Kirjaaminen ja tiedonsiirto - Lyhyitä koulutuksia koko henkilökunnalle esim. kerran kuukaudessa 4) Yhteistyökoulutus - Henkilöstön asennemuokkaus- ja ryhmätyötaitojen koulutus - Asennekoulutus on tärkeää, sillä tavoitteena on ei kuulu mulle -asenteen poiskitkeminen. 5) Liikuntasopimuskoulutukset - Sopimuksilla liikunnalliseen harjoitteluun sitoutettujen kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn säilymisestä ja kohentumisesta on näyttöä. Lisäksi järjestetään muita osaamista ja tavoitteita tukevia koulutuksia myöhemmin laadittavan koulutussuunnitelman mukaisesti. Koulutussuunnittelua tehdään yhteis-

HANKESUUNNITELMA 11 (20) työssä alueen oppilaitosten kanssa. Verkostomaisen yhteistyön kehittäminen Arvioinnin ja kuntoutuksen osalta on lisättävä yhteistyötä mm. erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon, kotihoidon, omaisten, sosiaalipalveluiden, talotoimen, kunnan kulttuuri- ja liikuntapalveluiden sekä kolmannen sektorin toimijoiden kanssa siten, että asiakkaan hoitopolku on sujuva ja tiedonsiirto on joustavaa (rajapintojen hiominen). Toimijoiden tietoisuutta siitä, mitä muut toimijat tekevät asiakkaan asiassa, lisätään esimerkiksi tavoitteellisen, suunnitellun ja systemaattisen mentorointi-prosessin kautta. Mentorointia on käytetty muissa hankkeissa, joissa on todettu, että prosessin myötä toimijoiden erityisosaaminen lisääntyy ja tietoisuus toinen toistensa roolista kasvaa. Jo olemassa olevien verkostojen lisäksi kehitetään uusia verkostoja, ja tuetaan aktiivisesti toimijoiden välistä yhteistyötä. Vastuutaho: Tulokset ja vaikutukset: Hankehallinto ja kaikki osakokonaisuudet - Henkilökunnan osaamisen lisääntyminen - Henkilökunnan asennemuutos - Yhteistyön lisääntyminen eri toimijoiden kesken, kasvanut ymmärrys eri asiantuntijoiden roolista/tehtävästä asiakkaan hoidon ja kuntoutuksen kokonaisuudessa - Yhteistyö ja yhteistyöosaaminen perusterveydenhuollon ja esikoissairaanhoidon välillä lisääntyy. - Yhteistyö eri sektoreiden välillä on sujuvaa ja joustavaa ja tiedonsiirto onnistuu. - Toimivien moniammatillisten ja organisaatiorajat ylittävien verkostojen syntyminen ja jalkautuminen pysyviksi - Työhyvinvoinnin lisääntyminen Toimenpide 4. Ennakoiva ja oikea-aikainen yhteistyömalli ikääntyvien palvelutarpeen arviointiin Kuvaus: Iäkkään henkilön oikea-aikaisten palvelutarpeen arviointi on selvitettävä yhdessä hänen ja läheistensä kanssa kokonaisvaltaisesti ja moniammatillisesti. Arvioinnissa on otettava huomioon toimintakyvyn eri osa-alueet, sekä lisäksi ulkoisten olosuhteiden vaikutus hänen mahdollisuuksiinsa suoriutua itsenäisesti kotiympäristössään. Hankkeessa yhdenmukaistetaan hoidontarpeen arviointijärjestelmää huomioiden erityisesti kuntouttava näkökulma. Lisäksi kehitetään hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelmien seurantaa. Palvelutarpeen arviointimallissa on huomioitava asiakkaan oman toimintakyvyn, itsenäisen suoriutumisen sekä osallisuuden näkökulmat. Arviointijärjestelmän kehittämisen alussa on laadittava nyky- ja tavoitetilan kuvaukset, joiden perusteella valitaan etenemisreitit tavoitteisiin pääsemiseksi. Nämä tehdään moniammatillisessa työryhmässä. Etenemisreitin valinta ja toteutus vastuutetaan pienemmälle työryhmälle. Tukena käytetään tarvittaessa ostopalveluja. Arviointimallin kehittämisessä on huomioitava tarvittaessa kaksikielisyyden vaatimukset. Ikääntyneen sairaalapotilaan ja kotihoidon uuden säännöllisen asiakkaan osalta kokonaisvaltainen fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset ja ympäristöolosuhteet huomioon ottava arviointi tuottaa nopeammin oikean hoitolinjauksen ja paremman hoidon lopputuloksen. Tavoitteena on, että riskiasiakkaista mahdollisimman moni palaa takai-

HANKESUUNNITELMA 12 (20) sin kotiin, eivätkä päädy esimerkiksi pitkäaikaiseen laitoshoitoon. Arviointia voi tehdä myös systemaattisesti ennakoivasti, jotta mahdolliset kotona asumisen tuen tarpeen saadaan näkyviksi, ja näin ollen raskaampien palveluiden tarve siirtyy myöhemmäksi. Esimerkkinä ennakoivan arvioinnin kehittämisprosessista voidaan ottaa Keski- Satakunnan mallintamistyö. Keski-Satakunnassa käynnistetään entistä tiiviimpi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä kuntien välinen yhteinen mallintamistyö, joka tähtää ennakoivaan ja oikea-aikaiseen palvelujärjestelmään ikäihmisille. Malli jakaantuu kolmeen ikävaiheeseen (63-v,. 75-v. ja 80-v.). Arviointimallia hyödynnetään kuntoutuksen eri vaiheissa ja muodoissa (esimerkiksi omaishoidon tukena, intervalli- ja kuntoutusosastoarvioinnin tukena, osastohoidon kotiutustilanteessa). Mallilla tuetaan mahdollisimman pitkää ja turvallista ikäihmisen kotona asumista. Aiemmista hankkeista etsitään hyviä käytäntöjä, jotka voidaan ottaa käyttöön nyt luotavassa yhteisessä mallissa. Keski-Satakunnan mallissa 63 vuotiaille tarjotaan moniammatillisena yhteistyönä samansisältöinen voimaannuttava ohjaus- ja informaatiokokonaisuusuus, jonka tavoitteena on asiakkaan motivaation herättäminen oman fyysisen kunnon ja sosiaalisen ja psyykkisen hyvinvoinnin ylläpitämisestä. 75-vuotiaiden asiakkaiden palvelutarpeen kartoittamiseksi luodaan kyselymalli kokonaisvaltaiseen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin kartoittamiseen. Kehittämistyöryhmä luo seudullisen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin ja palvelutarpeen arviointimallin, jota toteutetaan alueen kunnissa 80-vuotiaiden ikäryhmälle. Arviointimallia kokeillaan koko kuntayhtymän alueella, mikä mahdollistaa vertailutiedon. Mallia kehitetään vuorovaikutuksessa asiakkaiden ja alueen toimijoiden kanssa. Tavoitteena on moniosaamiseen perustuva palvelukokonaisuus, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja erityisosaajien sekä muiden yhteistyökumppaneiden yhteistyö saadaan hyödynnettyä asiakkaiden parhaaksi. Mallia testataan sosiaali- ja terveydenhuollon käytännön työssä, sekä jatkokehitetään moniammatillisessa työryhmässä käytännön tarpeiden pohjalta. Testaamalla saadaan kokemusta mallin toimivuudesta. Moniammatillisen arvioinnin tuloksena asiakkaalle kirjoitetaan kotona asumista tukeva resepti Reseptin vaikuttavuuden seuranta säännöllisesti. Tavoitteena on reseptin kirjoittaminen entistä varhaisemmassa vaiheessa, jolloin kotona asumisen tukemiseksi voidaan tehdä erilaisia toimenpiteitä. Myös asiakas tulee tietoiseksi siitä, miten hän itse voi edistää terveyttään ja kotona asumistaan. Vastuutyöntekijät (vrt. ikälaki) ovat merkittävässä roolissa palvelujärjestelmän kehittämisessä. Asiakkaan ensikontaktista alkaen käynnistyy hyvinvointia ja kuntoutumista tukeva palveluketju. Hankkeessa kokeiltavista ja kehitettävistä menetelmistä kootaan alueellinen arvioinnin työkalupakki, jossa on määritelty arvioinnin sisällöt ja käytännön keinot palvelutarpeen arviointiin ja fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen kuntoutukseen. Tarvittaessa luodaan yhtenäinen sähköinen arviointialusta. Lisäksi sovitaan arviointisuunnitelmien ja kuntoutusohjelmien seurantajärjestelmästä, jolla varmistetaan, että kuntoutus on toteutunut yhteisesti sovitulla tavalla. Samalla pyritään jalkauttamaan liikuntasopimusmallia, jolla kannustetaan ikääntyneitä omaehtoiseen terveyden edistämiseen ja kuntoutukseen. Vastuutaho: KSTHKY Parainen

HANKESUUNNITELMA 13 (20) Tulokset ja vaikutukset: Peruspalvelukuntayhtymä Akseli PoSa Satakunnan sairaanhoitopiiri - Yhtenäiset, moniammatilliset palvelutarpeen ja ikäihmisen kotona selviytymisen arviointimallit - Arvioinnin työkalupakki : mm. toimivat työkalut ja hyvät käytännöt kotihoitoon - Asiakkaille ennakoivat, tarvelähtöiset ja oikea-aikaiset palvelut - Henkilökunnalla on ikääntyvien toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen arviointiosaamista, jota tehdään yhteistyössä verkostomaisella ja aktiivisella työotteella. - Asiakkaan osallisuus mahdollistuu - Ikääntyneiden omatoiminen kotona asuminen pidentyy, ja raskaampien palveluiden tarve myöhentyy. Myös elämänlaatu paranee - Henkilökunnan työhyvinvoinnin lisääntyminen - Laitos- ja palveluasumispainotteisuus pienenee. Toimenpide 5. Yhtenäisen kuntoutusketjun kehittäminen Kuvaus: Kuntouttavaan toimintaan liittyy oleellisesti toimiva arviointikäytäntö, jonka kehittämistä on kuvattu edellisessä toimenpiteessä. Yhtenäisen kuntoutusketjun kehittämisen lähtökohtana on, että asiakkaan palvelutarve on arvioitu yhdessä hänen tai hänen omaistensa kanssa, ja hänelle on laadittu moniammatillisessa yhteistyössä kokonaisvaltainen kuntoutussuunnitelma. Kuntoutuksen kentällä on monia eri toimijoita ja rajapintoja. Usein myös kuntoutusketju katkeaa hoitopaikasta toiseen siirryttäessä. Esimerkiksi erikoissairaanhoidosta kotiutettava potilas voi tarvita sekä fyysistä, psyykkistä että sosiaalista kuntoutusta, joiden tarjoajia on useita. Asiakkaiden ongelmat ovat monialaisia, ja ryhmätyönä havaitaan enemmän kuin jokainen asiantuntija erikseen hoidon ja kuntoutuksen tarpeen arviota ja suunnitelmaa tehdessään. Hankkeessa kehitetään toimintatapaa, jossa peruspalveluiden tekemän kartoituksen ja/tai muutoin ilmi tulleen asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaan kootaan moniammatillinen, organisaatiorajat ylittävä tiimi, joka laatii kokonaisvaltaisen, yksilöllisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman yhdessä asiakkaan tai hänen omaistensa kanssa. Suunnitelman toteutus ja seuranta turvataan läpi hoitoketjun. Toiminnassa kokeillaan esimerkiksi lääkäri hoitaja -työparityöskentelyä yli organisaatiorajojen. Käytännöt mallinnetaan ja niiden toimivuutta arvioidaan. Teknisten apuvälineiden käyttömahdollisuuksia hoitoneuvotteluissa, palavereissa ja konsultaatioissa selvitellään, kokeillaan ja arvioidaan. Esimerkiksi PoSan ja Rauman alueella kokeillaan mallia, jossa moniammatillinen ryhmä tarkastelee erityisesti sairaalasta kotiutujan kuntoutustarvetta ja menetelmiä kotiutuskynnyksen madaltamiseksi. Tavoite on, että potilaat kuntoutetaan mahdollisimman nopeasti kotiin, jossa kuntoutus jatkuu saumattomasti yhteisesti sovittujen tavoitteiden ja keinojen mukaisesti. Raumalla perustetaan kotihoitoon kuntoutuksen tueksi akuuttikotiutustiimi, johon kuuluu sairaanhoitaja ja kaksi lähihoitajaa, ja jota täydennetään koordinoivalla kotiutusfysioterapeutilla. PoSassa kuntouttava hoitotyö juurrutetaan osaksi perushoitoa sekä terveyskeskussairaalassa että kotihoidossa. Lisäksi kotiutettaessa potilas erikoissairaanhoidosta suoraan kotiin kuntoutumaan tehdään fysioterapeutin ohjaus- ja neuvontakotikäynti kotihoidon osaamisen vahvistamiseksi. Kuntoutusketjuun liittyy myös kotihoidon asiakkaiden monipuolinen, osallistava kuntoutuksen suunnittelu. Esimerkiksi PoSassa on tarkoitus kehittää kotihoidon asiakkaille arkiliikuntasopimusmalli. Sopimuksilla liikunnalliseen harjoitteluun sitoutettujen

HANKESUUNNITELMA 14 (20) kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn säilymisestä ja kohentumisesta on näyttöä. Tavoitteena on, että arkiliikuntasopimus laaditaan kotihoidon uusille säännöllisen hoidon asiakkaille fysioterapeutin ohjauksessa. Fysioterapeutin asiantuntijuutta hyödynnetään kotihoidon hoitajien kouluttamisessa arkiliikuntasopimusten laatimiseen. Arkiliikuntasopimuksen laatii vanhuspalvelulaissa tarkoitettu vastuutyöntekijä. Vastuutaho: Tulokset ja vaikutukset: KSTHKY PoSa Rauma Satakunnan sairaanhoitopiiri - Ikäihminen selviytyy omassa kodissaan mahdollisimman pitkään tilapäisestä toimintakyvyn laskusta huolimatta. - Vaikutukset näkyvät siten, että sairaaloissa on pääasiassa potilaita, jotka tarvitsevat sairaalahoitoa, eikä enää jatkohoitoa odottavia. Kotoa sairaalaan tuleva potilas kotiutuu hoidon jälkeen pääsääntöisesti kotiin. - Käytössä on ikäihmisen ennakoiva kotiutussuunnittelu ja kotona selviytymisen moniammatillinen toimintamalli - Erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirtyvien iäkkäiden potilaiden hoidon jatkuvuus ja kuntoutuksen aktiivinen ote turvataan. Kompleksisten tapausten yhteydessä ei toimimatonta hoitoketjua vaan toimivaa yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Erikoissairaanhoidon kuntoutuksessa olleiden ikääntyvien asiakkaiden kuntoutussuunnitelma toteutuu suunnitellusti ja taataan hoidon jatkuvuus eri kuntoutusta antavissa yksiköissä. - Päällekkäisyys vähenee ja hoidon pirstaloituminen estetään - Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon henkilökunta toimeenpanee kokonaisvaltaista kuntoutumissuunnitelmaa ikääntyneiden kotona. - Henkilöstön osaaminen kasvaa - Organisaatioiden yhteistyö paranee Toimenpide 6. Etäkonsultaation kehittäminen Kuvaus: Monia erityisosaajia, kuten geriatreja, ravitsemusterapeutteja ja fysioterapeutteja, tarvitaan asiakkaan palvelutarpeen arvioinnissa tai kuntoutusprosessissa, mutta paikan päällä saatavaa palvelua ei ole riittävästi saatavilla. Erityisesti kotihoidon asiakkaiden osalta tämä on suuri ongelma, mutta myös palvelu- ja laitosasumisessa kaivataan lisäkonsultaatiota. Hankkeessa kehitetään malli, jolla erikoisosaamista voidaan hyödyntää etäkonsultaationa arvioinnissa ja kuntoutuksessa laajemmin kuin nykyisin, tarvittaessa myös asiakkaan kotona. Konsultaatiota varten tarvitaan etäyhteyslaitteet (yksinkertaisimmillaan puhelin). Jos tarvitaan uusia laitteita, henkilökunta koulutetaan niiden käyttöön. Etäkonsultaatiomallin tuottamia hyötyjä ja haittoja arvioidaan hankkeen aikana. Hankkeessa kokeillaan myös mahdollisuutta, jolla mobiililaitteiden avulla asiakkaiden kuntoutustiedot ja toimintakyvyn kehittyminen tuodaan asiakkaiden nähtäväksi säännöllisesti ja reaaliaikaisesti Vastuutaho: Tulokset ja vaikutukset: KSTHKY PoSa Satakunnan sairaanhoitopiiri - Teknologiaa hyödyntävien konsultaatiomallien käyttöönotto hoitotyön tehostamiseksi - Reaaliaikainen audiovisuaalinen konsultaatio ikäihmisen kotona tulee mahdolliseksi. - Perusterveydenhuollon yksiköt saavat vaihtoehdon sairaalaan toimittamiselle tai potilaan siirtämiselle muualle

HANKESUUNNITELMA 15 (20) - Asiakas saa tarvitsemaansa hoitoa kokonaisvaltaisesti tutussa ympäristössä tutuilta hoitajilta ja välttyy sairaalaan toimittamisilta tai muualle siirtämisiltä - Asiakasta voidaan hoitaa omassa perushoitopaikassaan - Oikea-aikaisuus ja nopea interventio parantavat yhteistyötä esimerkiksi perustason ja erikoissairaanhoidon välillä ja ovat kustannustehokkaita. Toimenpide 7. Ennakoivan kotikuntoutusmallin kehittäminen omaishoidon tueksi Kuvaus: Kun ikääntyneiden omaishoitoperheiden hoitaja uupuu, päädytään tilanteeseen, jossa pahimmassa tapauksessa sekä hoitaja että hoidettava tarvitsevat palveluasumistai laitospaikkaa. Ikääntyneiden kehitysvammaisten osalta voi käydä niin, että hoidettava joutuu muuttamaan pois vanhempiensa luota täysin tilanteeseen sopeutumattomana, jolloin muutos tulee hänelle täydellisenä shokkina. Jotta omaishoitoperheet voisivat asua kotona mahdollisimman pitkään tai mahdolliset muutokset eivät tule yllätyksenä, ennakoivaa palvelutarpeen arviointia ja kotikuntoutusta on kehitettävä. Hankkeessa nykyisten ikääntyneiden omaishoitoperheiden kokonaistilanne ja kuntoutusmuotojen tarve kartoitetaan kokonaisvaltaisesti hyödyntäen mm. olemassa olevia toimintakykymittareita. Kartoituksen myötä saadaan selville, millaista sosiaalista tukea sekä fyysistä ja psyykkistä kuntoutusta omaishoitoperheet tarvitsevat. Uutena palvelumuotona on erityisesti omaishoitajien ennakoiva kuntouttaminen, ja siihen on kehitettävä erilaisia tukimuotoja hankkeen aikana. Omaishoitoperheitä tuetaan myös osallistumaan, esimerkiksi laaditaan kotihoidon asiakkaille arkiliikuntasopimuksia. Yhteistyötä kunnan eri sektoreiden, järjestöjen ja yksityisen palvelutuotannon välillä lisätään. Myös vanhempiensa kanssa kotona asuvien ikääntyvien kehitysvammaisten omaishoitoperheiden tilanne kartoitetaan. Samoin kuin muilla ikääntyneiden omaishoitoperheillä, myös kehitysvammaisten omaishoitoperheillä tarvittavat tukitoimet vaihtelevat. Heidän osaltaan on kuitenkin myös pohdittava, miten hallittu elämänmuutos mahdollistetaan. Arvioinnissa on huomioitava mm., mitkä ovat hoidettavan voimavarat ja selviytymisen taidot, miten mahdollinen erilleen muuttaminen on paras toteuttaa ja mitkä ovat asumisen muodot, ja millaisia mahdollisuuksia esimerkiksi intervallihoito tarjoaa. Vastuutaho: Tulokset ja vaikutukset: Huittinen Satakunnan sairaanhoitopiiri - Ennakoiva kotikuntoutusmalli omaishoitoperheille - Omaishoitoperheiden tukena oleva toimijaverkosto laajenee ja yhteistyö toimijoiden välillä paranee - Omaishoitoperheet voivat asua mahdollisimman pitkään kotona - Mahdollinen muiden asumismuotojen piiriin siirtyminen tapahtuu hallitusti. Toimenpide 8. Matalan kynnyksen palveluiden kehittäminen Kuvaus: PoSan osakokonaisuudessa kehitetään mallia, jossa seniorineuvola ohjaa kotona ilman säännöllisiä kotihoidon palveluita selviytyviä asiakkaita aktiivisesti kaupungin / kuntien, kansalaisopistojen, järjestöjen ja yhdistysten sekä yritysten tuottamiin liikunta- ja kuntoilupalveluihin. Seniorineuvola järjestää yhteistyössä liikunta- ja kulttuuritoimien, kolmannen sektorin ja yrittäjien kanssa 65 vuotta täyttäville hyvinvointikursseja, joiden tavoitteena on tutustuttaa ikääntyvät paikalliseen liikunta- ja kuntoilutarjontaan, sekä ohjata tunnistamaan omia riskitekijöitään ja ottamaan vastuuta omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan. Tavoitteena on lisäksi kotona asuvien 70-, 75- ja 80-vuotiaiden riskiasiakkaiden tunnistaminen hyvinvointikyselyiden avulla ja interventioiden kohdentaminen heihin, painopistealueena kuntoutukselliset tarpeet. Satakunnan sairaanhoitopiirin osakokonaisuudessa kartoitetaan lisäksi mahdollista toimijapartneria tai yhteistyökuviota matalan kynnyksen päivätoiminnan käynnistämi-

HANKESUUNNITELMA 16 (20) seen ja kehittämiseen. Päivätoiminta tarjoaisi ennaltaehkäisevää/kuntouttavaa toimintaa kotona asuville ikääntyneille huomioiden myös asiakkaat, joilla on erityistä riskiä (liikunta- ja toimintakyky alentunut tai vaarassa alentua, ikääntyneiden omaishoitoperheet, yksinäiset, syrjäytymisvaarassa olevat vanhukset sekä psyykkisesti sairaat tai alkoholin liikakäytöstä kärsivät ikääntyneet). Vastuutaho: Tulokset ja vaikutukset: PoSa Satakunnan sairaanhoitopiiri - Ennakoivan ja omaehtoisen kuntouttavan toiminnan malli riskiryhmille - Asiakkaiden aktivoiminen ottamaan vastuuta omasta hyvinvoinnistaan - Yhteistyö eri toimijoiden kesken monipuolisesti - Asiakkaiden kotiin annettavien palveluiden tarve voi siirtyä, tai saadaan näkyviin piilevät palvelutarpeet. - Ikääntyneet saavat sosiaalisia kontakteja ja vertaistukea toinen toisistaan. 7 Aikataulu Hanke käynnistyy 1.1.2014 ja päättyy 31.10.2016. 8 Organisointi Koko hankkeen hallinnoijana toimii Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Hankkeen vastuullinen johtaja on johtajaylilääkäri Olli Wanne. Sairaanhoitopiiri nimeää hankkeelle hankejohtajan ja projektisihteerin. Hankkeelle nimetään ohjausryhmä, johon kuuluvat hallinnoijan ja hankkeeseen osallistuvien kuntien tai kuntayhtymien edustus. Lisäksi ohjausryhmään kutsutaan aluejohtoryhmän, asiakkaiden, 3. sektorin, alueen sosiaalialan osaamiskeskusten, oppilaitosten, THL:n ja STM:n edustus. Ohjausryhmän kokoonpanoa voidaan täydentää tarvittaessa. Ohjausryhmä seuraa hankkeen kulkua ja tavoitteiden saavuttamisastetta. Hankkeelle palkattava hankejohtaja ja projektisihteeri muodostavat hankehallinnon henkilökunnan, joka vastaa hankehallinnon pyörittämisestä. Sairaanhoitopiirin hankekoordinaattori ohjaa ja valvoo heidän toimintaansa. Hankehallinnon tehtävät on kuvattu tarkemmin toimenpiteessä 1. Osakokonaisuudet toteutetaan liitteenä olevien tarkempien suunnitelmien mukaisesti. Osakokonaisuuksien talous- ja henkilöstöhallinnosta vastaa ao. kunta tai kuntayhtymä. Osakokonaisuuksien on huolehdittava, että hankkeen kustannukset kirjataan omalle kustannuspaikalleen vastuutahon kirjanpitoon. Osakokonaisuuteen palkattava henkilöstö on työsuhteessa ko. kuntaan tai kuntayhtymään. Sairaanhoitopiiri perii osakokonaisuuksien omarahoitusosuuden niissä mukana olevilta kunnilta tai kuntayhtymiltä. Osakokonaisuuksien tueksi voidaan nimetä tukiryhmiä, jotka omalta osaltaan ohjaavat kehittämistyötä ja seuraavat tavoitteiden toteutumista. Osakokonaisuuksien toteuttajat vastaavat itse tukiryhmän toiminnasta. 9 Työmäärä ja kustannusarvio Hankkeen suurimmat kustannukset muodostuvat hankkeeseen palkattavan henkilöstön palkoista ja sivukuluista. Lisäksi asiantuntijatyöpanoksen hankkiminen, koulutukset sekä matka- ja majoituskulut muo-

HANKESUUNNITELMA 17 (20) dostavat merkittävän kuluerän. Hankkeeseen kertyy myös hallinto-, toimisto- ja erilaisia vuokrakustannuksia, sekä vähäisessä määrin aineita ja tarvikkeita. Hankehallinnon omarahoitusosuus katetaan Satakunnan sairaanhoitopiirin jäsenkuntien osalta sairaanhoitopiirin budjetista. Kunnat vastaavat toteuttamiensa osakokonaisuuksien kustannuksien omarahoitusosuudesta. Varsinais-Suomen kuntien osalta sairaanhoitopiiri perii myös hankehallinnon omarahoitusosuuden osakokonaisuuksien mukaisessa suhteessa. Tarkempi selvitys kustannuksista ja henkilöstöstä on hankesuunnitelman liitteenä. Kustannusarvio ( ) Kustannuslaji v. 2014 v. 2015 v. 2016 Yhteensä % Henkilöstökulut 634 663 636 063 392 481 1 663 207 81,40 % Hankkeeseen palkattava henkilöstö 446 680 443 080 263 184 1 152 944 Työpanoksen siirto kunnalta 187 983 192 983 129 297 510 263 Aineet ja tarvikkeet 2 200 2 200 2 100 6 500 0,32 % Palvelujen ostot 97 084 110 234 85 282 292 600 14,32 % Toimisto-, pankki- ja asiantuntijakulut 46 000 49 900 32 700 128 600 Painatukset ja ilmoitukset 5 250 5 500 5 750 16 500 Majoitus ja ravitsemus 8 200 8 200 6 500 22 900 Matkustus- ja kuljetuspalvelut 14 100 14 100 11 000 39 200 Koulutus- ja kulttuuripalvelut 20 117 29 617 26 766 76 500 Muut palvelujen ostot 3 417 2 917 2 566 8 900 Vuokrat 21 566 22 166 18 972 62 704 3,07 % Muut menot 16 300 1 000 1 000 18 300 0,90 % Koneet ja kalusto 16 300 1 000 1 000 18 300 Yhteensä 771 813 771 663 499 835 2 043 311 100,00 % Haettava avustus (%) 578 860 578 747 374 876 1 532 483 75 % Huittisten omarahoitusosuus 5 288 5 288 2 645 13 220 2,57 % Keski-Satakunnan omarahoitusosuus 41 026 41 026 34 273 116 325 22,58 % Paraisten omarahoitusosuus 8 706 9 613 10 077 28 396 5,51 % Akselin omarahoitusosuus 22 167 24 888 22 837 69 892 13,57 % PoSan omarahoitusosuus 14 763 14 775 11 038 40 576 7,88 % Rauman omarahoitusosuus 38 250 38 250 76 500 14,85 % SATSHP omarahoitus 64 560 60 368 45 382 170 310 33,06 % Omarahoitusosuus yhteensä 194 760 194 208 126 252 515 219 25 % 10 Arviointi Hankkeen käynnistysvaiheessa hankkeelle laaditaan tarkennettu arviointisuunnitelma, joka sisältää myös osakokonaisuuksien arvioinnin. Arviointisuunnitelmassa määritellään indikaattorit, joiden mukaan hankkeen eri toimenpiteiden onnistumista seurataan. Hankkeelle asetetaan aikataulutettuja välitavoitteita. Arviointiprosessi käynnistetään heti hankkeen käynnistyessä siten, että arviointia tehdään koko ajan erilaisia metodeja hyödyntäen. Esimerkiksi erilaiset kyselyt, joista laaditaan yhteenvedot, ovat hyviä tapoja seurata hankkeen onnistumista ja vaikuttavuutta. Myös tilastollisia seurantoja ehditään tehdä, sillä hankkeen aikajana kattaa lähes kolme vuotta. Uusien ja vanhojen työtapojen tehokkuuden arvioimiseksi laa-

HANKESUUNNITELMA 18 (20) ditaan kustannustehokkuuslaskelmat. Hankkeen aikana tehtävän arvioinnin perusteella on vielä mahdollista tarkistaa hankkeen toimenpiteitä ja niiden oikeaa kohdentumista. Hankkeessa työskentelevät henkilöt sekä muut hankkeen toimenpiteisiin osallistuvat ammattilaiset tekevät jatkuvasti itsearviointia, jonka muodosta sovitaan arviointisuunnitelmassa. Eri kuntien toimijat tekevät keskenään vertaisarviointia. Itsearvioinnin tarkistuspisteet ovat vuosittain vähintäänkin väli- ja loppuarvioinnin yhteydessä. Hankkeen kohderyhmään kuuluvien ääntä kuullaan aktiivisesti, jotta voidaan arvioida hankkeen vaikuttavuutta asiakkaiden näkökulmasta. Asiakkaat saavat mahdollisuuden arvioida ja kehittää palveluita ja näin vaikuttaa palveluiden sisältöön. Kirjallisten tai internet-pohjaisten kyselyjen lisäksi tehdään henkilökohtaisia haastatteluja sekä perustetaan erillisiä asiakasraateja tarvittaessa. Asiakaspalautteesta tehdään analyysit. Ulkoisen arvioinnin osaamista hankitaan sitä tarjoavilta oppilaitoksilta tai yrityksiltä hankintalainsäädännön kriteerit huomioiden. 11 Tulosten juurruttaminen ja levittäminen Tulosten juurruttaminen aloitetaan heti hankkeen käynnistyessä. Tarkoitus on, että hankkeessa luotavat toimintamallit juurtuvat hankkeessa mukana olevilla alueilla normaaleiksi käytännöiksi hankkeen loppuun mennessä. Tässä johtavilla viranhaltijoilla on oleellinen rooli siten, että he velvoittavat ja mahdollistavat toimintamallien juurtumisen. Johdon sitouttaminen hankkeeseen heti alusta alkaen onkin erityisen tärkeää, jotta hankkeessa luodut toimintatavat otetaan aktiivisesti heti käyttöön. Hankkeessa luotavat toimintamallit on tuotava myös päättäjien tietoisuuteen. Toimijoiden osallistaminen hankeaikana on hyvä keino mahdollistaa tulosten juurtuminen. On hienoa, jos hankkeeseen osallistuvat henkilöt jäävät omien organisaatioidensa palvelukseen myös hankkeen päätyttyä, jottei osaaminen häviä heidän mukanaan. Näin he toimivat niin hankkeen aikana kuin sen jälkeenkin toimintamallien kouluttajina. Lisäksi kun he osallistuvat toiminnan suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin aktiivisesti, toimintamallit muodostuvat organisaation näköisiksi, ja niiden juurtuminen helpottuu. Hankkeessa luotavat toimintamallit ovat monelta osin geneerisiä, ja niitä voidaan soveltaa myös muissa kunnissa ja kuntayhtymissä. Toimintamalleihin määritellään vastuutahot ja niistä laaditaan prosessikuvaukset. Toimintamallit kuvataan myös THL:n ylläpitämään Innopankkiin. Hankkeen etenemisestä tiedotetaan aktiivisesti hyödyntäen eri kanavia. Tuloksia levitetään koko hankkeen ajan sekä kirjallisesti, sähköpostitse ja erilaisten tapahtumien kautta. Hankkeessa eri alueiden toimijoita kootaan yhteen siten, että kokemusten jakaminen on mahdollista. Tälläkin tavalla saadaan eri alueilla luotuja hyviä käytäntöjä leviämään. Tärkein tiedon levittämisen kanava on hankkeen kotisivut, joiden kautta hankkeen toimenpiteet ovat otettavissa käyttöön valtakunnallisesti. Tiedottamisessa huomioidaan erityisesti ikääntyneiden oma osallisuus, joka toteutuu myös niin, että he osallistuvat aktiivisesti hankkeen suunnitteluun ja toteutukseen. Näkyvyyttä hankkeelle ja sen tuloksille saadaan pitämällä tiedotustilaisuuksia kohderyhmään kuuluville, joissa kohderyhmään kuuluvat ovat itse mukana esittelemässä hankkeen toimintaa. Hanke tarjoaa myös opinnäytetyön mahdollisuuksia oppilaitoksille. Sairaanhoitopiiri vastaa pääosin tulosten levittämisestä ja tiedottamisesta. Kuitenkin myös hankkeeseen osallistuvat muut tahot huolehtivat tiedottamisesta omalla alueellaan.

HANKESUUNNITELMA 19 (20) 12 Riskien arviointi Hankkeen riskeiksi arvioidaan seuraavia: Riski 1 Kuvaus: Vakavuus: Varautuminen: Riski 2 Kuvaus: Vakavuus: Varautuminen: Riski 3 Kuvaus: Vakavuus: Varautuminen: Toimijat eivät ole sitoutuneita hankkeen tavoitteisiin Hankkeessa mukana olevien tahojen johto ja/tai muut kriittiset toimijat eivät ole sitoutuneet hankkeen toimenpiteisiin. Suuri Oleelliset johtohenkilöt ovat jo mukana hankkeen suunnittelussa, ja heidät pidetään ajan tasalla hankkeen toiminnasta koko ajan. Hankehenkilöstö pyritään rekrytoimaan organisaatioiden omasta henkilökunnasta. Eri ammattiryhmät ja organisaatiot eivät osaa tehdä yhteistyötä Professioiden ja organisaatioiden välinen kuilu on liian suuri, eivätkä toimijat osaa tehdä yhteistyötä. Suuri Verkostoituminen aloitetaan heti, jotta toimijat oppivat tuntemaan toisensa, ja tietoisuus toisten tehtävistä kasvaa. Tavoitteet ovat niin hyvin määriteltyjä, että kaikki osapuolet ymmärtävät ne samalla tavalla ja voivat sitoutua niihin. Pyritään rakentamaan luottamusta toimijoiden välillä. Hankkeen aikataulu on liian tiukka tai resurssit riittämättömät Kaikkia hankkeessa tehtäväksi suunniteltuja toimenpiteitä ei ehditä tehdä tai niihin ei saada riittävästi osaavaa henkilökuntaa. Keskisuuri Tavoitteet määritellään siten, että hankeaika on riittävä. Rekrytointiin kiinnitetään erityistä huomiota, jotta hankkeeseen saadaan parhaat mahdolliset tekijät. Liitteet Liite 1. Liite 2. Liite 3. Liite 4. Liite 5. Liite 6. Liite 7. Liite 8. Liite 9. Huittisten kaupungin toimenpiteet Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän toimenpiteet Paraisten kaupungin toimenpiteet Peruspalveluyhtymä Akselin toimenpiteet Pohjois-Satakunnan peruspalvelu-liikelaitoskuntayhtymän toimenpiteet Rauman kaupungin toimenpiteet Satakunnan sairaanhoitopiirin toimenpiteet Henkilöstöselvitys Hankkeen kustannustaulukot