HIV tänään 243.2012 Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka
Vih Vaihe Ensitauti ti Oireeton ja Oireita Immuunipuutosoireyhtymä vähäoireinen aiheuttava vaihe AIDS HIV-infektio Taudin- Kuume Suurentuneet Kuumeilu Tuberkuloosi Kurkkukipu kuva imusolmukkeet Ripuli Candida-esofagiitti Ihottuma Ihon bakteeriinfektiot Lihas- ja nivelkivut Painonlasku Väsymys Yöhikoilu Vyöruusu Suun sammas Anemia Leukopenia Trombosytopenia Pneumocystis cariniikeuhkokuume Kaposin sarkooma Mycobacterium avium -infektiot St Sytomegalovirusretiniitti Kesto 1 kk 2-15 vuotta ½ - 2 vuotta ½ - 2 vuotta Veren CD4 4+ lym mfosyytit (10 0E9/l) 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 000 0,00 0 1 1 2 3 4 5 6 7 1000000 100000 10000 1000 - l) Veren HIV pitoisuus (kopiota/m
Survival with HIV from age 25 years Lohse, N. et. al. Ann Intern Med 2007;146:87-95
Impact of PI-based HAART: opportunistic infections HIV-infected subjects with <100 CD4 + cells/mm 3 ears tunistic erson-ye f opport r 100 pe mber of ons per Num infectio 20 15 10 5 0 Cytomegalovirus M. avium complex P. carinii pneumonia 1994 1995 1996 1997 Year F Pallela et al. New Engl J Med 1998; 338: 853 60
HIV-potilaiden kuolleisuus 1993-2004 HYKS Infektiosairauksien klinikka 12 Kuolle eet / 100 0 potilas ta 10 8 6 4 2 0 Kuolleisuus 93-96 Ilman AIDS-dg kuolleet Edeltävä AIDS-dg 1993 1995 1997 1999 2001 2003
Lääkeyhdistelmät HIVlääkitystä aloitettaessa A) 2 nukleosidijohdosta + 1 (2) proteaasinestäjä B) 2 nukleosidijohdosta + 1 NNRTI-lääke
EACS Guidelines 2011
HIV-lääkityksen tavoitteet Hoidon tavoite: Plasman HIV-pitoisuus < 50 /ml HUS Infektiosairauksien klinikassa n. 90 % potilaista pääsee tavoitteeseen IDU >80 % tavoitteessa HIV-pitoisuus >1000-5000 /ml: Ennen pitkää syntyy lääkeresistenttejä HIVkantoja
High Levels of Adherence Required for Successful HAART But Not Always Attained tectable (%) hing Unde LOQ 400 ( Pati ients Reac HIV RNA Relationship of adherence (measured by MEMS) to virologic success 1 100 Mean adherence rate 81 75 64 P =.00001 50 50 25 25 6 0 >95% 90%-95% 80%-90% 70%-80% <70% Greatest danger zone for developing resistance 95% adherence is required for optimal virologic suppression Paterson. Ann Intern Med 2000;133:21.
Protocol 035: Five-Year Follow-Up Median Changes in CD4 Cell Counts from Baseline after Treatment with Indinavir +ZDV+3TC + - Intent-to-Treat to Analysis 500 500 Double - Double- Open-Label Only Blind Blind 400 Only and 400 Open - Label 300 300 200 100 200 100 0 0 0 1 2 3 Study Year 4 5 Number of Contributing Patients* 33 31 31 31 30 30 Baseline Median = 133 cells/mm 3 *For patients who withdrew for therapy-related reasons or whose last RNA was >500 copies/ml, the last value was carried forward to subsequent weeks; 18 patients remained in the study at year 5. Adapted from Gulick RM et al. Indinavir (IDV), Zidovudine (ZDV) and Lamivudine (3TC): 5-Year Follow-up. Presented at the 1st International AIDS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Buenos Aires, Argentina July 8-11, 2001
Survival with HIV from age 25 years Lohse, N. et. al. Ann Intern Med 2007;146:87-95
Suomessa käytössä olevat antiretroviraaliset lääkkeet HIV:n soluun tunkeutuminen HIV:n nukleiinihappojen käänteiskopiointi Viraalisen DNA:n integraatio isännän DNA:han Fuusion estäjä CCR5 - antagonisti Nukleosidijohdokset Muut estäjät Integraasin estäjä HIV:n vaipan muodostus Proteaasin estäjät enfuvirtidi idi maraviroki abakaviiri bk iii efavirentsi i raltegraviiri i atatsanaviiri i didanosiini etraviriini darunaviiri emtrisitabiini nevirapiini fosamprenaviiri lamivudiini stavudiini tenofoviiri tsidovudiini indinaviiri lopinaviiri sakinaviiri tipranaviiri (ritonaviiri)*
Answering the Questions: Cardiovascular Risk in HIV Framingham Underpredicts MI Risk in HIV-Infected Infected Patients 1000 Pers son-yrs Rates per 8 7 6 5 4 3 2 1 0 None Observed and Predicted MI Rates According to ART Exposure (D:A:D Study) < 1 1-2 2-3 3-4 > 4 Duration of cart Exposure (Yrs) Observed rates Best estimate of predicted d rates Law MG, et al. HIV Med. 2006;7:218-230. clinicaloptions.com/hiv
Answering the Questions: Cardiovascular Risk in HIV Prevalence of Traditional Cardiac Risk Factors at Baseline in the D:A:D Study Large cohort of HIV-infected patients on HAART followed longitudinally (N = 23,468) 18,962 (80.8%) with previous ART exposure; 4506 (19.2%) antiretroviral naive Pe ercentage of Cohort With Risk Factor at Baselin ne 100 80 60 40 20 0 11.4 Family History of CHD 1.4 Previous History of CHD 51.5 Friis-Møller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193. 3.5 8.5 2.5 22.2 Current BMI HTN Diabetes Total Smoking >30 Cholesterol 33.8 TG clinicaloptions.com/hiv
SMART Study Design CD4+ cell count >350 cells/mm 3 n = 3000 n = 3000 Virologic Suppression Drug Conservation (VS) Strategy (DC) Strategy [Stop or defer ART until CD4+ [Use of ART to maintain viral load as low as possible < 250; then episodic ART throughout follow-up] based on CD4+ cell count to increase counts to > 350] Plan: 910 primary endpoints, 8 years average follow-up
Answering the Questions: Cardiovascular Risk in HIV SMART: Treatment Interruption Associated With Increased CV Risk 2 HIV treatment strategies assessed for overall clinical benefit: CT or CD4- guided TI TI associated with significantly greater disease progression or death, compared with CT: RR: 2.5 (95% CI: 1.8-3.6; P <.001) Parameter HR (95% CI) Death from any cause 1.8 Death from major cardiovascular, renal 1.7 and hepatic events Risk of Complica ations 0.1 Favors TI 1.0 Favors CT 5.0 El-Sadr W, et al. N Engl J Med. 2006;355:2283-2296. clinicaloptions.com/hiv
HIV-lääkitys ja sen onnistuminen HYKS Infektiosairauksien klinikka 31.12.2008 Riskiryhmä Potilaita HIV- HIV-Nh <50 lääkityksellä (<400) IDU 179 149 (83%) 81% (91%) MSM 406 332 (82%) 88% (96%) Heteros. 351 248 (71%) 89% (94%) Muu 32 20 (63%) 90% (95%) Kaikki 968 749 (77%) 87% (94%)
EACS Guidelines 2011
Suomessa todetut HIV-tapaukset riskiryhmittäin 100 90 80 70 60 Homoseksi 50 Heteroseksi 40 IV-huumeet 30 20 10 0 THL, tartuntatautirekisteri 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009
HIV-diagnoosin ajankohta Suomessa eri riskikäyttäytymisryhmissä (Kivelä et al. 2010) Figure 1. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0,9 0,8 0 0,7 0,6 MSM / Finland 05 0,5 Non-late presenters 0,4 Late presenters 0,3 Median CD4 0,2 0,1 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0,9 0,8 07 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0 0,2 0,1 Hetero / Finland Non-late presenters Late presenters Median CD4 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 90 09 0,9 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 IDU / Finland Non-late presenters Late presenters Median CD4,, 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ikäkohortit diagnoosihetkellä Suomessa todetuista HIV-tapauksista 140 120 100 0-14 15-24 25-49 >49 Cases 80 60 40 20 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0-14 0 0 1 2 7 11 7 5 4 7 4 2 2 15-24 12 9 8 6 28 28 18 8 16 16 22 20 16 25-49 54 54 51 63 103 89 82 97 85 82 85 126 99 >49 7 4 12 10 13 24 28 21 27 25 31 46 55 Year KTL, UNGASS COUNTRY PROGRESS REPORT FINLAND, 2008
HIV-infektoituneilla lisääntynyt sairastumisriski sydän- ja verisuonisairaudet maksasairaudet munuaissairaudet syövät keuhkosairaudet? neurologiset sairaudet?
HIV ja keskushermosto (CNS) l iää i di h d ä HIV leviää ensitaudin yhteydessä keskuhermostoon Pienellä osalla potilaista enkefaliitti seuraa ensitautia HIV potilaan keskushermosto oireet voivat aiheutua: HIV:n aiheuttamasta aivojen kudosvauriosta HIV infektion seurannaistaudeista Muista syistä Kemialliset syyt Psyykkiset syyt
HIV:n CNS seurannaistaudit Aivojen toksoplasmoosi Progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PMLE) Kryptokokki meningiitti kki i ii i Aivolymfooma Aivojen tuberkulooma VZV enkefaliitti, Herpes enkefaliittienkefaliitti CMV enkefaliitti
HIV infektion vaikutus ajokykyyn j y yy Marcotte ym. Neurology 2004;63:1417 22 Ajokortin omaavia henkilöitä (40 HIV+, 20 HIV ) j 4, Neuropsykologinen tutkimus 11/40 HIV+ neurokognitiivinen häiriö / HIV k itii i häi iö Kaksi ajosimulaattoria Advanced routine and emergency driving Virtual city y
Comparison of group perfomance on simulator accidents (A) and city blocks beyond optimal perfomance on the Virtual City (B) Marcotte ym. Neurology 2004;63:1417-22
USA:n Ilmailuhallituksen ohjeistus 2010 HIV positiiviset hyväksytään edellyttäen Virallisen ohjeistuksen mukainen lääkitys Anottava erityislupaa Aikaisempi HIV infektion kulku, VL, CD4 Neurokognitiivinen tutkimus tehtävä Anottaessa HIV VL <1000 kopiota/ml p Seurattava HIV lääkityksen tulosta 6 kuukauden välein Neurokognitiivinen arvio kerran vuodessa HIV lääkityksen epäonnistuminen johtaa luvan peruuttamiseen http://www faa/about/office org/headquarters/avs/offices/aam/ame/guide/dec c http://www.faa/about/office_org/headquarters/avs/offices/aam/ame/guide/dec_c ons/disease_prot/hiv 2.2.2012
Vaatimukset HIV+ lentäjän lupakirjalle Aviation Medicine Advisory Service Uusi lupakirja Lupakirjan uudistaminen i AIDS diagnoosi Ei Kyllä Ei Kyllä HIV VL VL, CD4 >0,350 <1000 <1000 (x2) <10000 (x2) <10000 (x2) VL, 0,200<CD4<0,350 <1000 Ei myönnetä <5000 (x2) Ei myönnetä CD4 <0,200 Ei myönnetä Ei myönnetä Ei myönnetä Ei myönnetä Hoidettu AIDS sairaus > 6 kk aik. > 6 kk aik. Laboratorikokeet + + < 6 kk < 6 kk CogScreen AerMed + + 12 / 24 kk väl 12 / 24 kk väl Kliin. kognitiivinen tutk + + 3 kk välein 3 kk välein CMV retiniitti Oftalm. tutk. Oftalm. tutk. // / / f?f http://aviationmedicine.com/articles/index.cfm?fuseaction=displayarticle&articleid=57 2.2.2012