Vaaratilanneraportointi - toimivat ratkaisut ja sudenkuopat

Vaaratilanneraportointi - toimivat ratkaisut ja sudenkuopat 0. Hankkeen toteuttajasta 3T Ratkaisut on vuonna 2001 perustettu yksityinen työsuojelun ja tuottavuuden asiantuntijayritys. Yritys on kasvanut nopeasti tulorahoituksella, sen palveluksessa on jo kymmenen asiantuntijaa. Liikeideana on syvällisen työsuojeluasiantuntemuksen yhdistäminen uuden tietoteknologian kanssa. Asiantuntijapalveluiden ja koulutuksen ohella liiketoiminta-alueita ovat e-oppiminen ja riskienhallinnan tietojärjestelmät. Kaikilla näillä alueilla 3T:llä on jo vankka asema, eturivin asiakkaita ja hyvä yhteistyöverkosto. Me 3T:ssä arvostamme Suomalaista työmarkkinoiden yhteistyömallia ja työturvallisuustoimintaa tukevia vahvoja instituutteja. Hyvä yhteistyö on vahvuus myös työpaikkojen työturvallisuus- ja tuottavuustyössä. Me arvostamme samalla yrittäjyyttä ja uskomme, että myös työturvallisuuspalvelujen kohdalla terve kilpailu parantaa laatua ja lisää tuloksellisuutta. 1. Taustaa hankkeelle Pitkällä aikavälillä katsottuna tapaturmakehitys suomalaisissa yrityksissä on ollut hyvä. Työtapaturmataajuuden laskeva trendi on tosin hidastunut vähitellen turvallisuustason parantumisen myötä. Toisaalta yhteiskunnan kehittyessä erilaisten onnettomuuksien ja tapaturmien sietoraja laskee - tästä yhtenä esimerkkinä nollatapaturmaa ajattelun leviämien työpaikoilla. Yhtään tapaturmaa ei pidetä hyväksyttävänä. Myös eri sidosryhmien - tilaajien, päämiesten, asiakkaiden ja viranomaisten vaatimukset kasvavat jatkuvasti. Edellä mainituista syistä tapaturmien määrän merkitys turvallisuustason mittarina on vähentynyt. Ollaan menossa kohti ennakoivia mittareita ja turvallisuuskäyttäytymiseen vaikuttamista. Yhä useampi yritys on jo tiedostanut vaaranpaikoista ja läheltä piti - tilanteista raportoinnin olevan tehokas keino tapaturmien ja onnettomuuksien torjunnassa. Esimerkiksi kemianteollisuuden Safety 24H -ohjelmassa otettiin turvallisuuspoikkeamat keskeiseksi kehittämiskohteeksi. Hankkeessa oli osallisena 39 yritystä. Jäävuoriteoria tunnetaan: yhtä vakavaa tapaturmaa kohden sattuu useita lievempiä vahinkoja ja vielä enemmän vaaratilanteita. Uusi työturvallisuuslaki vaatii vaaratilanteiden huomioon ottamista osana työn vaarojen selvittämistä ja arviointia. Se edellyttää myös työntekijöiltä vaaratilanteiden ilmoittamista. Lieneekö lain eniten laiminlyöty kohta? www.3tratkaisut.fi 1

Vaaratilannetutkimuksen historia on ainakin lähes sata vuotta vanha. H.W. Heinrich totesi laajassa selvityksessään Yhdysvalloissa jo 1920-luvulla, että yhtä vakavaa turmaa kohti sattuu noin 30 lievää loukkaantumista ja 300 vaaratilannetta. 1961 Frank E. Bird, Suomessakin vieraillut International Loss Control Instituutin perustaja, lanseerasi Loss Control nimellä uudentyyppisen turvallisuustyön ohjelman, Se perustui esinevahinkojen, vaaratilanteiden ja henkilövahinkoon johtavien tapaturmien yhtäläisyyteen ja niiden kaikkien raportoinnin ja torjunnan yhdistämiseen. Birdin selvitysten mukaan näiden lukumäärien suhdeluvut olivat 1:100:500. Saksassa yleistyi 1970-luvulla erityisesti terästeollisuudessa vastaava käsite Schadenkontrolle. Suomessa J.Markkanen tutki vaaratilanteita Merihaan rakennusurakoissa myös jo 1970-luvulla. H.Laitinen jatkoi työtä Imatran Terästehtaalla väitöskirjaan asti 1980-luvun alussa. Perinteiset jäävuorimallit ovat olettaneet, että mikä tahansa vaaratilanne voisi johtaa vakavimman luokan seurauksiin. Laitisen väitöskirjassa osoitettiin tämä oletus vääräksi. Sen mukaan osa vaaratilanteista on potentiaalisesti vakavia mutta eivät kaikki. Vakavuus voidaan arvioida yksinkertaisella luokituksella tarkastelemalla mahdollisesti ihmiseen kohdistuvan onnettomuusenergian määrää ja laatua. Työntekijöillä näyttävät itsekin subjektiivisesti arvioivan tilanteiden vakavuutta. He ilmoittavat herkemmin tilanteita, jotka olisivat voineet johtaa kuolemaan tai muuten vakavaan vammaan. Ilmoitettujen tapausten laatu voikin osin korvata määrää, kun päästään lukuisten vakavien riskien äärelle ennen vahinkojen sattumista. Monet yritykset ovat jo pitkään keränneet ja tutkineet vaaratilanteita, läheltä piti - tilanteita. Tuloksia on myös saavutettu, kun asiaan on paneuduttu pitkäjänteisesti. Työpaikan turvallisuuskulttuurin kehittymisen kannalta hyvin hoidettu vaaratilanneraportointi on tärkeä asia. Se osoittaa organisaatiolta vastuullista suhtautumista. Jokainen raportoimatta ja tutkimatta jäänyt vakava vaaratilanne puolestaan on osoitus välinpitämättömyydestä, joka ei voine olla heijastumatta muuhunkin toimintaan. Siksi on erityisen tärkeää nostaa esiin vaaratilanneilmoittelun hyviä toteutusmalleja ja levittää niiden käyttöä. Vaaratilanneilmoittelun toteutukseen työpaikalla ei riitä tieto, kuinka se pitäisi tehdä. Tarvitaan myös kättä pitempää; ihmisiä kiinnostavia ja helppokäyttöisiä kouluttamisen, tiedottamisen ja kampanjoinnin tukimateriaaleja. 2. Tavoitteet ja tehtävät Hankkeen tavoitteena oli edistää vaaratilanteiden raportointia ja niistä kertyvän tiedon hyväksikäyttöä Suomalaisilla työpaikoilla. Alatavoitteina on www.3tratkaisut.fi 2

1. Selvittää vaaratilanneraportoinnin nykytilannetta, onnistuneita ratkaisuja ja kohdattuja ongelmia suomalaisissa yrityksissä. Tämä toteutettiin nettikyselynä ja haastatteluin Työsuojelurahaston rahoituksella. 2. Kehittää koulutusmalli sekä koulutus- ja kampanjamateriaalia yritysten vaaratilannehankkeiden tueksi ja pilotoida niitä työpaikoilla. Hankeen yhteydessä laaditaan kaksi multimediatietoiskua. a. Ilmoita vaarasta (valmis) b. Näin tutkit vaaratilanteen (valmistuu kesä/heinäkuu 2005) Tietoiskut toteutetaan kahden asiakasyrityksen ja 3T:n omalla rahoituksella. Yksi pilottihanke on menossa yritysrahoituksella Työsuojelurahaston soveltamisavustuksen tukemana. 3. Tuloksia Kysely toteutettiin internetissä täytettävänä joulu-tammikuussa 2004 2005. Pyyntö osallistua lähetettiin sähköpostitse Työsuojelupäälliköt ry:n sekä Kunnalliset työsuojelupäälliköt ry:n jäsenille. Lisäksi kyselystä tiedotettiin muun muassa Haastamme -kilpailun sähköpostitiedotteessa sekä Työsuojelurahaston, 3T Ratkaisut Oy:n ja Työsuojelupäälliköt ry:n www-sivuilla. Kyselyyn vastasi yhteensä 152 henkilöä, jotka edustavat erikokoisia organisaatioita eri päätoimialueilta. Vastaajista 63 % edustaa teollisuuden organisaatioita. Julkisen hallinnon, terveydenhuolto- ja sosiaalipalveluiden sekä kuntasektorin toimialoja edustaa yhteensä noin 20 % vastaajista. Loput vastaajat sijoittuvat melko tasaisesti muille toimialoille. Erilaisten toimialojen lisäksi kyselyn vastaajat edustavat myös erikokoisia organisaatioita. Noin puolet vastaajien organisaatioista on pk-yrityksiä ja noin puolet yrityksiä, joiden henkilöstömäärä on yli 250. Alle viidenkymmenen henkilön yrityksiä vastaajissa on noin 10 % ja noin 15 % on yrityksiä, joiden henkilöstömäärä ylittää 1000 henkilöä. Puhelimessa ja työpaikkakäynneillä haastateltiin 15 työpaikan edustajaa. Haastatellut edustivat raportoinnissa parhaiten onnistuneita työpaikkoja. Noin viidesosa edusti julkisia palveluita ja loput teollisuutta. Kaksi haastatelluista oli pieniä ja loput keskisuuria ja suuria työpaikkoja. www.3tratkaisut.fi 3

Tähän on koottu kyselyn ja haastattelujen tuloksia yrityksissä olevista käytännöistä ja kokemuksista vaaratilanteiden ilmoittamisessa, tutkinnassa ja raportoinnin avulla saadun tiedon hyödyntämisessä. Vaaratilanneraportoinnin yleisyys Kuva 1 esittää, miten kauan työpaikoilla on toteutettu vaaratilanneraportointia. Vastaajista 30 % edustaa organisaatioita, joissa vaaratilanneraportointia on toteutettu jo yli viisi vuotta. Yhtä paljon on organisaatioita, joissa raportointi on vasta suunnitteilla tai sitä on toteutettu vasta vähän aikaa. Kuva 1. Toteutetaanko työpaikallanne vaaratilanneraportointia? Kuvassa 2 on koonti asioista, jotka kuuluvat työpaikoilla vaaratilanneraportoinnin piiriin. Kyselyn mukaan raportointi koskee yleisimmin läheltä piti tilanteita ja puutteita työympäristössä tai olosuhteissa. Kuvassa mainittujen asioiden lisäksi vastauksissa mainittiin mm. kemikaalivuodot, ympäristö- ja laatupoikkeamat sekä liikenteessä tapahtuvat läheltä piti tilanteet. Kahdessa vastauksessa mainittiin kiusaaminen tai psykososiaaliset riskit mutta esimerkiksi tietoturvariskit eivät kuulu vastaajaorganisaatioissa vaaratilanne-raportoinnin piiriin. Kuva 2. Mitä vaaratilanneraportointi työpaikallanne koskee? Ilmoitusaktiivisuus ja ilmoituskäytännöt www.3tratkaisut.fi 4

Kuvaan 3 on koottu kyselyn organisaatioissa vuonna 2004 ilmoitettujen vaaratilanteiden määrä sataa henkilöä kohti. Luvut on järjestetty pienimmästä suurimpaan ja jokainen kuvan piste esittää yhtä organisaatiota. Kuvasta nähdään, että ilmoitettujen vaaratilanteiden määrä on lähes kaikissa yrityksissä vähäinen. Noin kymmenellä työpaikalla ilmoituksia oli ainakin puolet henkilöstön määrästä, parhailla 2,5 kertaa henkilöstön määrä. Parhailla työpaikoilla tehtiin lähes kaksisataa ilmoitusta yhtä työtapaturmaa kohti. Parhaiten sijoittuneiden yritysten joukossa on sekä pieniä että suuria yrityksiä eri toimialoilta. Osassa yrityksistä vaaratilanneraportointia on toteutettu vasta vähän aikaa ja osassa käytäntöä on toteutettu jo yli viisi vuotta. Vaaratilanneilmoituksia/100 hlöä 300 250 200 Kpl 150 100 50 0 Kuva 3. Kyselyn organisaatioissa vuonna 2004 ilmoitettujen vaaratilanteiden määrä / 100 henkilöä Vaaratilanteista ilmoittamiseen on vastaajien organisaatioissa useita käytäntöjä. Suuressa osassa (77 %) raportointia varten on käytössä lomake. Yli 70 % vastaajista ilmoittaa, että työntekijät täyttävät itse ilmoituslomakkeen mutta myös käytäntö, että työntekijät ilmoittavat vaaratilanteesta suullisesti esimerkiksi työnjohtajalle, joka täyttää lomakkeen, on yhtä yleistä. Vastaajista 67 % ilmoittavat, että ilmoituksen voi tehdä tietokonepäätteellä. Puhelimitse vaaratilanneilmoituksen voi tehdä 23 %:ssa organisaatioista. Lomakkeita on yleisimmin saatavilla työpisteissä ja esimiehillä. Myös taukotiloissa lomakkeita on saatavilla noin 25 %:lla vastaajista. Yrityksen ilmoitustaulut ja intranetit www.3tratkaisut.fi 5

ovat yleisesti käytössä mutta ainoastaan muutamassa organisaatiossa raportointilomakkeita on työntekijöillä itsellään. Kuva 4 osoittaa, millaisia tietojärjestelmiä organisaatiot käyttävät vaaratilanneraportointiin ja tiedon keräämiseen. Kaupallinen järjestelmä on 16 %:lla ja itse tehty sovellus 40 %:lla vastaajista. Itse tehtyä atk-sovellusta tulkittiin vastauksissa laajasti siten, että osassa yrityksistä on käytössä esimerkiksi intranetissä toimiva Exceltaulukko ja osassa laajempi yritykselle räätälöity tietojärjestelmä. Noin 40 %:lla yrityksistä ei ole tietojärjestelmää käytössään. Monissa yrityksissä, joissa ei ole tietojärjestelmää käytössä, vaaratilanneilmoituksen voi tehdä sähköpostitse, mutta useimmissa ainoastaan paperisen lomakkeen täyttämällä. Kaupallinen tietojärjestelmä Itse tehty atk-sovellus Ei tietojärjestelmää 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % % vastaajista (N=126) Kuva 4. Millaista tietojärjestelmää ilmoitteluun ja raportointiin käytetään? Myös vaaratilanneraportoinnin aktivointiin työpaikoilla on käytössä erilaisia tapoja. Lähes kaikki vastaajat ilmoittavat, että työntekijöitä opastetaan ilmoittamaan vaaratilanteet esimerkiksi perehdytyksen yhteydessä. Kampanjoita, palkkioita ja muita aktivointitapoja on käytössä alle puolessa organisaatioista. Käytössä olevia palkitsemistapoja ovat muun muassa ilmoitusten tekijöiden välillä arvottavat tavarapalkinnot sekä kilpailut, joissa pyritään saavuttamaan tietty tavoite raporttien määrässä. Monissa organisaatioissa vaaratilanneraportointi on osa aloitejärjestelmää ja muutamissa vaaratilanneilmoitukset vaikuttavat osaltaan tuottavuus- tai kannustuspalkkioihin. Tiedottaminen ja toimenpiteiden toteuttaminen nähdään erittäin tärkeäksi osaksi aktivointia. www.3tratkaisut.fi 6

Selvityksen mukaan aktivointitapoihin on melko tai erittäin tyytyväisiä 29 % vastaajista, kun taas melko tai erittäin tyytymättömiä aktivointiin on 36 % vastaajista. Seuraavassa on muutamia poimintoja hyväksi todetuista aktivointikeinoista: Vaaratilanneilmoituksesta, jossa on kirjattuna ehdotus korjaavista toimenpiteistä, saa pullakahvit ja joka kolmannesta lounaan. Tehdyt vaaratilanneilmoitukset ovat pienellä painoarvolla mukana kannustepalkkiojärjestelmässä. Tärkein aktivointikeino on, että raporttien korjaavat toimenpiteet tehdään ja niitä seurataan ja ilmoitetaan tekijälle korjauksista. Tehdystä raportista kahvilippu. Palaute pyritään antamaan 24h kuluessa. Vaaratilanteiden tutkinta ja tiedon hyödyntäminen Kyselyyn vastanneista organisaatioista 60 %:ssa on vaaratilanteiden tutkintaa varten lomake ja ohjeistus. Vastausten mukaan 78 %:ssa tapauksista tutkinta ja toimenpiteet ovat ensisijaisesti työnjohdon tehtävänä mutta 92 %:ssa tutkintaan osallistuu myös muita, useimmiten työsuojelupäällikkö ja -valtuutettu. Alle puolella vastaajien organisaatioista on käytössä luokittelutapoja vaaratilanteiden, syiden tai toimenpiteiden jaotteluun. Toimenpiteiden toteutusta seurataan 64 %:ssa selvityksen organisaatioista. Toimenpiteiden toteutumisen seurannan laajuus ja tavat vaihtelevat eri työpaikoilla erittäin paljon. Useimmissa tapauksissa toimenpiteiden seuranta on työsuojeluhenkilöstön vastuulla ja niihin liittyviä asioita käsitellään työsuojelutoimikuntien kokousten yhteydessä. Joissain organisaatioissa toimenpiteiden toteutumista seurataan viikoittain esimerkiksi aamupalavereissa. Monilla työpaikoilla toimenpiteet ja niiden aikataulu on nähtävissä yrityksen intranetissä tai ilmoitustauluilla, joihin toimenpiteistä vastaava henkilö kuittaa asian tehdyksi. Seurantatapoina käytetään myös tarkastuskierroksia ja soittoja. Selvityksessä käy hyvin ilmi, että vaaratilanneilmoituksista ja tutkinnasta saatavan tiedon hyödyntämisessä on parantamisen varaa. 90 %:ssa vastauksista todetaan, että ilmoitukset ja tutkinnan tulokset käsitellään työsuojelutoimikunnassa tai muussa yhteistyöelimessä. 75 %:ssa organisaatioista tutkinnan tuloksista tiedotetaan aina vaaratilanteen ilmoittajalle mutta vain 35 %:ssa tutkinnan tuloksista tiedotetaan säännöllisesti henkilöstölle. Perehdyttämiseen tietoa hyödynnetään 40 %:ssa vastauksista. Sen sijaan riskien arvioinnin päivittämiseen tuloksia käytetään 68 %:ssa vastauksia. Onkin todettava, että www.3tratkaisut.fi 7

monissa organisaatioissa vaaratilanneraportointi on vasta aloitusvaiheessa, jolloin on vasta keskitytty tiedon keräämiseen eikä niinkään tiedon hyödyntämiseen. Tyytyväisyys vaaratilanneraportointiin Kuva 5 esittää yhteenvedon vastaajien tyytyväisyydestä vaaratilanneraportointiin. Kyselyyn vastanneista yleisesti eniten tyytyväisiä ollaan vaaratilanneilmoitusten tekotapojen toimivuuteen ja helppouteen. 67 % vastaajista ilmoittaa olevansa siihen joko erittäin tyytyväinen tai melko tyytyväinen. Erittäin tyytymättömiä on ainoastaan 4 % vastaajista. Vastaajat ovat melko tyytyväisiä myös toimenpiteiden toteutukseen sekä tiedon käyttöön riskien arvioinnissa. Eniten tyytymättömyyttä raportoinnissa aiheuttavat ilmoitusten vähäinen määrä. Melko tyytymättömiä tai erittäin tyytymättömiä määrään on yhteensä 55 % vastaajista. Erittäin tyytyväisiä ilmoitusten määrään on alle 10 % vastaajista. Tyytyväisyys vaaratilanneraportointiin 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Ilmoitustapojen helppous Ilmoitusten teon aktivointitavat Ilmoitusten määrä Tutkintamenetelmän ohjeistus Toimenpiteiden toteutus Tiedon käyttö perehdytyksessä Tiedon käyttö riskienarvioinnissa Käytössä oleva atk-sovellus Erittäin tyytyväinen Melko tyytyväinen Ei tyytyväinen eikä tyytymätön Melko tyytymätön Erittäin tyytymätön Kuva 5. Tyytyväisyys vaaratilanneraportointiin www.3tratkaisut.fi 8

Sudenkuoppia ja kehittämistarpeita Selkeästi suurimmaksi ongelmaksi vaaratilanteista oppimisessa vastaajat nostivat asenteet ja motivaation puutteen, jotka koskevat sekä esimiehiä että työntekijöitä. Urautuneet työskentelytavat ja vaarojen vähättely ovat yleisiä organisaatioissa. Asenteiden lisäksi ongelmana on usein myös tiedon puute, huono tiedottaminen sekä pelko syyllistämisestä, jos vaaratilanteeseen on ollut itse osallisena. Muutamissa vastauksissa todettiin myös vaaratilanneilmoitusten tekemisen olevan ihmisille vaikeaa. Ongelmat jakautuvat vastauksissa selkeästi neljään tyyppiin, joita seuraavat kommentit kuvaavat hyvin: Vaaratilanteita ei edes tunnisteta, saatikka niistä raportoitaisiin! Se, että ne kirjataan mutta ei oteta tulevassa toiminnassa eikä suunnittelussa huomioon. Jäävät vain pölyttymään. Työntekijät eivät raportoi vaaratilanteesta eteenpäin, mikäli ovat jossain mielessä itse toiminnallaan tai laiminlyönnillään myötävaikuttaneet tapahtumiin Asenteet ja välinpitämättömyys: Näin on aina tehty ja tämä ei koske minua. Vastaajat korostavat tiedottamisen ja kouluttamisen tärkeyttä vaaratilanneraportoinnin kehittämisessä. Samoin johdon vahva sitoutuminen on erittäin tärkeää, jotta organisaatioon saadaan luotua myönteinen ilmapiiri turvallisuuden kehittämistä kohtaan. Vaaratilanteista ilmoittamisen kehittämistoimenpiteistä vastaajat nostavat esiin ohjeistuksen lisäämisen ja koulutuksen sekä lomakkeen yksinkertaistamisen ja ilmoituskäytännön selkeyttämisen. Vaaratilanneraportoinnin siirtäminen sähköiseen muotoon on myös monelle yritykselle tärkeä kehittämiskohde. Lisäksi aktiivisuutta pyritään lisäämään erilaisten kampanjoiden ja palkitsemisen avulla. Myös palautteen anto ja aiheen pitäminen jatkuvasti esillä koetaan tärkeäksi motivointikeinoksi. Vaaratilanteiden tutkinnan osalta kehittämiskohteet jakautuvat selkeästi kahteen pääkohteeseen: tutkintamallin kehittämiseen ja esimiesten rooliin. Tutkintamenetelmiin toivotaan erityisesti systemaattisuutta ja sitä, että huomio kiinnitetään vaaratilanteen perimmäisiin syihin. Esimiesten osallistumiseen paremmin vaaratilanteiden tutkintaan sekä esimiesten asenteiden muutokseen on vastausten mukaan selkeä tarve. Koulutuksen lisäämiselle onkin tarvetta useilla työpaikoilla. Myös resurssien suuntaaminen tutkinnassa toimenpiteille ja vaaratilanteiden todelliselle poistamiselle koettiin muutamissa vastauksissa tarpeelliseksi. Tiedon hyödyntämisessä ja toimenpiteiden toteutuksessa www.3tratkaisut.fi 9

tärkeimmiksi kehityskohteiksi vastauksissa nostetaan tiedottaminen, hyvien käytäntöjen siirtäminen muille työpaikoille sekä toimenpiteiden toteutumisen seuranta. Ilmoittamisen hyviä käytäntöjä Hyvistä käytännöistä ja onnistumisista vaaratilanteiden ilmoittamisessa ei ole kyselyn vastausten perusteella tehtävissä selkeää jaottelua vaan esimerkkejä laidasta laitaan. Organisaatioissa on hyviä kokemuksia mm. aamu- tai osastopalavereista, itse kehitetystä ilmoituslomakkeesta ja yksittäisistä turvallisuuskampanjoista. Monia piileviä vaaratilanteita on saatu poistettua ja muutamilla työpaikoilla on otettu opiksi muissa yksiköissä tapahtuneista vaaratilanteista. Monet käytännöistä ovat normaaliin työskentelyyn liittyviä pieniä parannuksia tai ratkaisuja mutta esimerkkejä mainittiin myös tilanteista, jotka ovat johtaneet suuriin muutoksiin yrityksessä. Seuraavassa on esimerkkejä onnistumisista vaaratilanteiden ilmoittamisessa: Vaaratilanne herätti osaston tekemään tarkemman työkuvauksen kyseisestä tehtävästä. Tarralomakkeet läheltä piti ilmoituksia varten Ilmoitukset on tehtävä 24 tunnin sisällä Ilmoitusten tekeminen tehtaan tietoverkossa => tieto leviää nopeasti organisaatiossa Yksi henkilö teki 4 kpl vaaratilanneilmoituksia peräjälkeen, kun hänelle oli neuvottu ilmoitusmenettely. Korjaavat toimenpiteet toteutettiin noin viikon kuluessa ilmoituksesta. Vaaratilanne johti ryhmäprojektiin, jonka perusteella tehtiin mittava layout muutos Tutkinnan hyviä käytäntöjä Hyviksi koetuista käytännöistä vaaratilanteiden tutkinnassa kyselyssä mainittiin mm. esimiesten turvallisuusjohtamiskoulutus sekä laaja tiedottaminen tutkinnan tuloksista ja korjaustoimenpiteistä. Myös vaaratilanteen nopea käsittely ja tapa, jossa tutkinnassa ovat olleet mukana kyseiseen työhön päivittäin osallistuvat henkilöt, on koettu hyväksi. Tosin muutamissa organisaatioissa ulkopuolisen tutkijankin avulla on saatu hyviä tuloksia. Onnistuneet esimerkit liittyvät useissa tapauksissa siihen, että tietyn vaaratilanteen jälkeen on löydetty selkeitä parannusalueita, jotka ovat johtaneet suuriinkin muutoksiin. www.3tratkaisut.fi 10

Kun vaaratilanteiden ilmoittaminen on aktiivista ja ilmoituksia tulee paljon, on tarpeen luokitella tilanteet niiden merkityksen mukaan. Usein käytetty luokittelu perustuu mahdollisiin seurauksiin, ns. potentiaaliseen vakavuuteen. Jotkut luokittelevat ne kahteen ryhmään, korkean riskin ja matalan riskin tapauksiin. Jotkut käyttävät hienojakoisempaa, esimerkiksi 5-portaista luokitusta. Vakavammat tapaukset tutkitaan lieviä perusteellisemmin. Seuraavassa on muutamia poimintoja työpaikkojen onnistuneista käytännöistä ja tapauksista: Ilmoitus tuotevirheestä johti selkeän vaaratilanteen löytämiseen. Valokuvat ja niistä tehty näyttely esimerkiksi siten, että toisessa on ennen tapausta ja toisessa kuvat tapauksen korjaustoimenpiteiden jälkeen. Ei vaadi paljoa, helposti toteutettava ja hyvin informatiivinen ja näkyvä. Kaikilla mahdollisuus nähdä korjattavien toimenpiteiden tilanne verkosta Käsittelytapa ei ratkaise vaan porukan asennoituminen Olemassa olevassa laitteistossa havaitut riskit saatiin poistettua siitä ja myös jo tilatusta uudesta vastaavasta prosessilaitteesta. Tiedon hyödyntämisen hyviä käytäntöjä Tiedon hyödyntämiseen liittyviä esimerkkejä kyselyn vastauksissa mainittiin huomattavasti vähemmän kuin ilmoitteluun ja tutkintaan liittyviä esimerkkejä. Osaltaan tämä varmasti johtuu siitä, että monissa yrityksissä vaaratilanneraportointi on vasta alkuvaiheessa. Toisaalta tiedon hyödyntämiseen liittyviä onnistumisia tuli esiin myös edellä mainituissa esimerkeissä. Yleisesti vaaratilanneilmoituksista ja tutkinnasta saatavaa tietoa hyödynnetään yrityksissä perehdyttämisen yhteydessä sekä erilaisissa kampanjoissa ja turvallisuuskoulutuksessa ja infoissa. Parhaimmillaan saatua tietoa on pystytty hyödyntämään myös laajemmin ja se on vaikuttanut yleiseen turvallisuuskulttuuriin. Seuraavassa on muutamia poimintoja esimerkeistä: Valtakunnallisilla yhtiön työturvallisuuspäivillä käsitellään koko yhtiötä koskevia työsuojeluasioita www.3tratkaisut.fi 11

Tapaturmien vastaisessa kampanjassa käytettiin läheltä piti tilanteita elävinä esimerkkeinä riskeistä Työntekijä on oma-aloitteisesti mennyt tarkistamaan onko uusi urakoitsijan henkilö tietoinen aikaisemmin tapahtuneesta vaaratilanteesta ennen samanlaisen työn aloittamista sekä neuvonut miten ko. työ pitää tehdä oikein. 4. Yhteenveto Vaaratilanneraportoinnin käsitteet ja tavat vaihtelevat kyselyn perusteella paljon eri organisaatioiden välillä. Myös onnistuneita ratkaisuja ja käytäntöjä on laidasta laitaan aina tietynlaisesta lomakemallista erilaisiin palkitsemistapoihin ja tutkintamalleihin. Tästä huolimatta organisaatioissa, joissa vaaratilanneraportoinnin on todettu toimivan hyvin, on selkeästi yhteisiä tekijöitä. Näitä onnistumisen avaimia ovat: - Systemaattinen ja avoin toimintatapa - Palaute ilmoituksen tekijälle - Toimenpiteistä tiedottaminen - Kouluttaminen - Myönteinen ilmapiiri järjestelmää kohtaan Systemaattisuudella ja avoimuudella tarkoitetaan, että raportointia varten on olemassa selkeä järjestelmä, joka on jokaisen työntekijän tiedossa: Kun henkilö huomaa vaaratilanteen, hän tietää miten ja kenelle siitä ilmoitetaan ja miten asia käsitellään. Systemaattisuus koskee sekä vaaratilanneilmoittamista, vaaratilanteen tutkintaa että tiedon hyödyntämistä esimerkiksi perehdyttämisessä, koulutuksessa ja riskinarvioinnissa. Esimerkkejä systemaattisista toimintatavoista ovat mm: vaaratilanteiden tutkintaa varten on ohjeistus ja lomake, toimenpiteiden toteutusta seurataan systemaattisesti ja tuloksia käytetään systemaattisesti henkilöstön perehdyttämisessä. Jokainen tilanne on tutkittava syyllistämättä mitenkään ilmoitusten tehneitä. Avoimuuteen kuuluu myös, että jokaisella on mahdollisuus saada tietoa tapahtuneista vaaratilanteista. Yrityksen koosta ja toiminnasta riippuen vaaratilanteet voidaan pitää nähtävillä esimerkiksi sisäisessä verkossa, tiedotteissa tai ilmoitustaululla. Kun ilmoitettujen vaaratilanteiden määrä kasvaa suureksi, on varmistettava, että resurssit suunnataan erityisesti potentiaalisesti vakavien tapausten tutkintaan. Vaaratilanteiden luokittelun avulla voidaan poimia vakavat tapaukset lieviä tapauksia perusteellisempaan tarkasteluun. www.3tratkaisut.fi 12

Palautteen antaminen vaaratilanneilmoituksen tekijälle on erittäin tärkeää. Sen on useissa organisaatioissa todettu olevan ehdottomasti tärkein keino motivoida ja palkita ilmoitusten tekemiseen. Ilmoittamisaktiivisuutta lisää myös se, että tilanteet käsitellään mahdollisimman nopeasti. Tällöin ilmoittajille viestitetään, että järjestelmä toimii ja heidän toiminnallaan on merkitystä turvallisuuden kehittämisessä. Kouluttaminen, tiedottaminen ja kampanjointi ovat tärkeitä sekä raportointikäytännön aloitusvaiheessa että myöhemmin asian pitämiseksi esillä. Kouluttamiseen sisältyy sekä ilmoitusmenetelmän kouluttaminen, esimerkiksi tietojärjestelmän käyttö että yleinen turvallisuuskoulutus. Vaaratilanneilmoitusten tekeminen edellyttää, että vaaratilanteet tunnistetaan ja niiden ilmoittaminen ymmärretään tärkeäksi osaksi turvallisuuden kehittämistä. Yleisellä ilmapiirillä ja erityisesti esimiesten asenteella on suuri merkitys ilmoitusaktiivisuuteen. Etenkin vaaratilanneilmoittelun alkuvaiheessa ja kampanjoinnin yhteydessä erilaisilla palkkioilla voidaan tehostaa ilmoitusten tekemistä. Myös osastojen välisillä kilpailuilla on ollut hyviä vaikutuksia ilmoitusmäärän kasvuun. Jotta tulokset eivät jää väliaikaisiksi, asiaa on kuitenkin pidettävä jatkuvasti esillä. Vaaratilanneilmoitusten määrän nostaminen pysyvästi ja tulosten hyödyntäminen vaativat pitkäjänteistä työtä. Kun vaaratilanneraportointi on saatu toimimaan, sillä on selvä vaikutus tapaturmien vähenemiseen. Vaikutukset saattavat näkyä jo yksittäisen kampanjan aikana, mutta yleensä se on pitkäaikaisen työn tulosta. Raportoinnilla voidaan vaikuttaa myös työympäristön siisteyteen ja järjestykseen, työoloihin ja ergonomiaan. Kyselyssä esiin tulleissa onnistumisissa onkin lukuisia esimerkkejä, joissa mitättömältä kuulostanut vaaratilanneilmoitus on johtanut suuriin parannuksiin esimerkiksi työtavoissa tai valmistettavassa tuotteessa. Tämän vuoksi ilmoituskynnys onkin pidettävä mahdollisimman matalalla. Periaatteena on, että turhia vaaratilanneilmoituksia ei ole. www.3tratkaisut.fi 13