HOITAJIEN KOKEMUKSIA YKSILÖVASTUISEN HOITOTYÖN TOTEUTUMISESTA HERTTONIEMEN SAIRAALAN VUODEOSASTOLLA Katja Ranne & Tiina Sainio Opinnäytetyö, kevät 2008 Diakonia-ammattikorkeakoulu Diak Etelä, Helsingin toimipaikka Hoitotyön koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Ranne Katja & Sainio Tiina. Hoitajien kokemuksia yksilövastuisesta hoitotyöstä Herttoniemen sairaalan vuodeosastolla.helsinki, kevät 2008, 47s., 5 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, DIAK, Etelä, Helsinki. Hoitotyön koulutusohjelma, Terveydenhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää miten yksilövastuisen hoitotyön periaatteet toteutuvat akuuttisairaalan vuodeosastolla hoitajien arvioimana. Lisäksi tutkittiin työntekijöiden tyytyväisyyttä yksilövastuisen hoitotyönmalliin. Tavoitteenamme oli saada tietoa yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden toteutumisesta osastolla ja mitkä ovat sen kehittämishaasteet. Opinnäytetyö tehtiin kvalitatiivisella tutkimusmenetelmällä. Tutkimusaineisto kerättiin kyselylomakkeilla helmikuussa 2007. Lomakkeita jaettiin 15 kappaletta yhden vuodeosaston kaikille vakinaisille työntekijöille sekä pitkäaikaisille sijaisille. Tutkimuksen kyselylomake sisälsi 12 avointa ja 15 strukturoitua kysymystä. Kyselylomakkeen kysymykset oli jaettu kuuteen eri osa-alueeseen. Nämä osaalueet olivat omahoitajuuden toteutuminen, hoidon suunnittelu, vastuullisuus, autonomia, jatkuvuus sekä työntekijän tyytyväisyys ja suhtautuminen yksilövastuiseen hoitotyöhön. Omahoitajan toimintamalli työyhteisössä koettiin epäselväksi ja yksilövastuisen hoitotyön toteutumisessa näkyi selviä eroja perus/lähihoitajien ja sairaanhoitajien välillä. Sairaanhoitajat kuvasivat omahoitajuuden toteutuvan osastolla huonosti, kun taas perushoitajat kuvasivat sen toteutuvan hyvin. Vastaajia askarrutti vastuun jakautuminen epätasaisesti. Lähes kaikki hoitajat olivat sitä mieltä, että yksilövastuinen hoitotyö ei toteutunut sille asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Vastaajat toivat vahvasti esille halunsa kehittää omahoitajuutta. Jatkokehittämishaasteeksi nousi edelleen kehittää ja syventää omahoitajuutta koulutuksen avulla. Uusien työntekijöiden perehdyttäminen osaston omahoitajamalliin tulisi ottaa osaksi perehdytysohjelmaa. Avainsanat: yksilövastuinen hoitotyö, omahoitajuus, kyselylomake, kvalitatiivinen
ABSTRACT Ranne Katja & Sainio Tiina. Nurses experiences of the realisation of primary nursing at Herttoniemi Hospital. 47p.,6 appendices. Language: Finnish. Helsinki, Spring 2008. Diaconia University of Applied Sciences. Degree programme in Nursing. Option in Health care. Degree: Public Health Nurse. The purpose of this thesis was to discover how the principles of primary nursing are realised at Herttoniemi Hospital in Helsinki. This hospital treats adult patients in need of medical care. Additionally, the satisfaction towards the model of primary nursing was studied among the employees. This thesis was conducted by using the qualitative research method. The data was collected by using questionnaires in February 2007. The questionnaires were given to all the employees at the ward including the permanent workers and the long term substitutes. The questionnaires included 12 open-ended questions and 15 structured questions. The questions were divided in six sectors. These sectors were: the realisation of the named nurse practise, planning of nursing, responsibility of the nurses, autonomy of the nurses, continuity of the nursing and the employees satisfaction and attitude towards primary nursing. The principles of primary nursing within the working environment were considered unclear and there were distinct differences between practical nurses and nurses in the realisation of primary nursing. Nurses described primary nursing to be poorly implemented, whereas the practical nurses experienced it to be successful. The distribution of responsibility was considered particularly worrying by all the nurses. Almost all the nurses considered the primary nursing not being realised according to the set principles. However, the respondents brought out strongly their willingness to develop the primary nursing at the ward. Based on the outcome of this study it appears that it would be necessary to develop and deepen primary nursing by education. Additionally, the introduction of the new employees should be included as a part of the recruiting program. Keywords: named nurse, primary nursing, questionnaire, qualitative
SISÄLLYS JOHDANTO... 7 1 HOITOTYÖ... 8 1.1 Hoitotyön toimintamallit... 8 1.2 Yksilovastuinen hoitotyö... 9 2 YKSILÖVASTUISEN HOITOTYÖN PERIAATTEET... 11 2.1 Autonomia... 11 2.2 Jatkuvuus... 12 2.3 Koordinointi... 12 2.4 Vastuullisuus... 12 2.5 Kattavuus... 13 3 TUTKIMUKSIA YKSILÖVASTUISESTA HOITOTYÖNMALLISTA... 14 3.1 Yksilövastuinen hoitotyö hoitohenkilökunnan kokemana... 14 3.2 Yksilövastuinen hoitotyö potilaiden kokemana... 16 3.3 Yksilövastuiseen hoitotyön malliin siirtymisen tuoma muutos hoitotyössä... 16 4 HELSINGIN KAUPUNGIN AKUUTTISAIRAALA TUTKIMUSYMPÄRISTÖNÄ... 18 4.1 Helsingin terveyskeskuksen arvot... 19 4.2 Herttoniemen sairaala... 21 4.3 Vuodeosaston kuvaus... 22 5 TUTKIMUKSEN TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 24 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN... 25 6.1 Tutkimuksen menetelmä... 25 6.2 Kyselylomake... 26 6.3 Aineiston keruu... 28 6.4 Aineiston analysointi... 28 6.5 Tutkimuksen luotettavuus... 30 6.6 Tutkimuksen eettiset ongelmat... 31
7 TUTKIMUSTULOKSET... 33 7.1 Yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden toteutuminen... 34 7.2 Hoitajien suhtautuminen yksilövastuiseen hoitotyöhön... 38 7.3 Kehittämisehdotukset... 39 9 YHTEENVETO JA POHDINTA... 41 LIITTEET... 51 Liite 1. MMSE Liite 2. RAVA Liite 3. Osaston omahoitajamalli Liite 4. Taulukko 1 Liite 5. Kyselylomake Liite 6. Taulukko 2
7 JOHDANTO Yksilövastuisen hoitotyönmalli sai alkunsa yhdysvalloissa 1960-luvulla. Englanninkielistä primary nursing käsitettä on suomenkielessä käytetty vastineena yksilövastuisesta hoitotyöstä. (Karpov 1988, 9.) Suomalaisena vastineena on ehdotettu myös sanoja omahoitaja, vastuuhoitaja, oma vastuuhoitaja ja yksilövastuinen kokonaishoitaja. Lisäksi joissakin keskusteluissa on ehdotettu käytettäväksi sanoja perhehoitaja ja lähihoitaja. Omahoitajajärjestelmä on nykyisin käytössä suurimmassa osassa maamme sairaaloita. Tullessaan osastolle potilaat usein kyselevät ja kaipaavat omahoitajaa. Opinnäytetyömme sai alkunsa työelämälähtöisesti Herttoniemen sairaalan vuodeosaston osastonhoitajan aloitteesta. Osastolla oli noussut aiheeksi omahoitajuus ja sen käytännön toiminta. Osaston työntekijät olivat saaneet koulutuksen omahoitajuuteen marras-joulukuussa 2003. Koulutuksesta huolimatta omahoitajajärjestelmä ei ole toiminut sille asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Omahoitajamallin sijaan osastolla hoidetaan potilaita modulaarisen hoitotyönmallin mukaisesti. Lähdimme mielenkiinnolla kartoittamaan ja tutkimaan omahoitajajärjestelmää Herttoniemen sairaalan vuodeosastolla, jossa omahoitaja järjestelmää on pyritty toteuttamaan jo muutaman vuoden ajan. Tutkimuksemme tarkoituksena on selvittää yksilövastuisen hoitotyön toteutuminen vuodeosastolla hoitajien arvioimana. Tavoitteena on saada tietoa yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden toteutumisesta osastolla ja mitkä ovat sen kehittämishaasteita. Terveyskeskussairaaloiden tavoitteena on, että potilas kotiutuu ja hoidon jatkuvuus turvataan kotihoidon kanssa. Potilaiden hyvä hoito tarkoittaa hyvää ja vaikuttavaa hoitoa kustannustehokkaasti tai potilaan rauhallisen ja hyvän kuoleman saattohoitoa. (Mattila & Rekola 2006, 2). Yksilövastuinen hoitotyö tukee ajatusta siitä, että hoitaja on vastuussa potilaastaan sekä potilaan saamasta hyvästä ja tavoitteellisesta hoidosta.
8 1 HOITOTYÖ Hoitotyö edellyttää hoitajan ja potilaan välistä kanssakäymistä. Hoitotyö on taitona kykyä auttaa muita itsehoidon suunnittelussa ja toteuttamisessa niin, että inhimillinen toimintakyky paranee tai pysyy ennallaan. Hoitotyö taitona käsittää kaksi puolta: auttamisen taidot ja auttamisen keinot. Hoitotyön taitoon kuuluvat myös tilanteisiin sopivat auttamistavat ja järjestelmät. (Orem1986, 22.) Hoitamisen kantavina ajatuksina on ihmisen kunnioittaminen, terveyden edistäminen, lohduttaminen ja kärsimyksen lievittäminen. Hoitotyön tavoitteena on, että potilas tulee autetuksi. Potilaan itsemääräämis- ja tiedonsaantioikeutta tuetaan, jotta hänellä on paremmat edellytykset ottaa myös itse vastuuta omasta hoidostaan. Sairauksien ennaltaehkäisy on osa sairaanhoitoa. 1.1 Hoitotyön toimintamallit Potilaskohtainen hoitotyönmalli on vanhin hoitotyön malleista. Jo Florence Nigtingale kuvaa hoitotyön toiminta mallia kirjassaan vuonna 1853. Potilaat hoidettiin 1800- luvun alussa pääosin kotona ja sairaanhoitajat asuivat potilaiden kotona hoitaen heitä 24 tuntia vuorokaudessa. Käytännössä tämä merkitsi sitä, että hoitajalla oli vain yksi potilas hoidettavanaan. Tänä päivänä tämä malli on yhä käytössä joillakin teho-osastoilla, jossa potilas vaatii jatkuvaa hoitoa ja seurantaa. (Voutilainen & Laaksonen 1994, 69-70.) Tehtäväkeskeisessä hoitotyönmallissa hoitaja huolehtii tiettyjen tehtävien suorittamisesta tiettyyn aikaan. Näin potilaiden yksilölliset tarpeet eivät juuri tule huomioiduiksi. (Voutilainen & Laaksonen 1994, 72.) Modulaariselle hoitotyönmallille on ominaista se, että hoitotyössä pyritään toteuttamaan yksilövastuista hoitotyötä käyttäen koko hoitohenkilökuntaa, sairaanhoitajia sekä perus- ja lähihoitajia. Modulaarisessa työnjakomallissa jokaisella potilaalla on nimetty omahoitajaksi sekä perushoitaja että sairaanhoitaja.
9 Perushoitajat toimivat sairaanhoitajien ohjauksessa. Henkilökunta hoitaa ryhmätyönä pientä potilasryhmää, eli moduulia. (Luottolinna-Lybeck & Leino-Kilpi 1991, 10.) 1.2 Yksilovastuinen hoitotyö Yksilövastuisessa hoitotyössä potilaalle on nimetty omahoitaja, joka vastaa ja on vastuussa potilaan hoidosta aina sairaalaan tulosta kotiin tai jatkohoitopaikkaan pääsyyn asti. Omahoitaja on vastuussa omien potilaidensa hoidosta, hoidon suunnittelusta ja arvioinnista. Omahoitaja vastaa hoitotyön prosessista 24 tuntia vuorokaudessa koko hoitojakson ajan. Omahoitaja on vastuussa potilaastaan myös poissa ollessaan, tämä mahdollistuu hyvän ja kattavan hoitosuunnitelman sekä korvaavan hoitajan avulla. Omahoitaja määrittelee yhdessä potilaan kanssa hoitotyön tarpeet ja tavoitteet hoitojaksolle ja laatii tämän perusteella hoitosuunnitelman. Omahoitaja arvioi hoitoa ja tavoitteiden saavuttamista päivittäin ja tarvittaessa hoitosuunnitelmaan tehdään muutoksia. Potilaan kotiutuessa omahoitaja arvioi koko hoitojakson kulkua. Ominaista yksilövastuisen hoitotyön ajattelutavalle on terveyskeskeisyys, jolla tarkoitetaan potilaan omien voimavarojen hyväksikäyttämistä ja niiden vahvistamista. (Suonsivu 1993, 33 39.) Yksilövastuinen hoitotyö on potilaan ja hoitajan, kahden yhdenvertaisen ihmisen yhteistyösuhde, jossa molemmat työskentelevät potilaan sen hetkisen terveyden edistämiseksi. Potilas elää ainutlaatuista elämäntilannetta ja omahoitaja antaa yhteistyösuhteessa potilaan käyttöön oman henkilökohtaisen ammatillisuutensa. Yhteistyösuhteessa potilas voi kokea läheisyyttä, turvautua toiseen ihmiseen ja tulla oikeaan aikaan autetuksi. Kahdenkeskisessä suhteessa potilas voi lisätä tietoisuutta itsestään ja näin avautuvien mahdollisuuksien kautta edistää terveyttään ja saada energiaa, jonka avulla hän voi hallita omaa elämäänsä. Yhteistyö edellyttää aikaa ja jatkuvuutta. (Munnukka 1993, 9.) Yksilövastuinen hoitotyö toteutuu moniammatillisena tiimityönä, jossa sairaanhoitaja-perushoitaja pari on vastuussa omista nimetyistä potilaistaan. Omahoita-
10 jan tehtävissä painotetaan yhteistyötä potilaan ja omaisten kanssa koko hoitoprosessin ajan. Osastojen tilanteen mukaan on siirrytty pääosin yksilövastuiseen hoitotyöhön osittain vielä ryhmätyöskentelyä toteuttaen. (Mattila & Rekola 2006, 32.) Virtasen (2002) mukaan yksilövastuisen hoitotyöntekijän näkökulmasta omahoitajuus on yksilöllistä vastuuta ja päätöksentekoa. Hoitotyö kohdistuu tiettyihin potilaisiin ja hoitotyöntekijä on vastuussa heistä. Omahoitajuus antaa myös hoitotyöhön itsenäisyyttä, jatkuvuutta ja kokonaisvaltaisuutta. (Munnukka 2002, 13.) Yksilövastuinen hoitotyö on koko työyhteisöä koskeva kehittymisprosessi. Yksilövastuinen hoitotyö edellyttää, että omahoitaja voi toteuttaa vastuutaan laajaalaisesti. Jotta yksilövastuinen hoitotyö voi toteutua täytyy omahoitajalla olla valtuudet toiminnalleen ja mahdollisuudet vastata itsenäisesti potilaidensa hoidosta. (Paasovaara 2000, 22.)
11 2 YKSILÖVASTUISEN HOITOTYÖN PERIAATTEET Filosofisen näkökulman mukaan yksilövastuinen hoitotyönperiaate merkitsee näkemystä ja kokemusta hoitotyöstä inhimillisenä, potilaskeskeisinä ja kokonaisvaltaisena toimintana. (Luottolinna-Lybeck & Leino-Kilpi.1991, 1.) Hegyvary (1991) ja Munnukka (1993) määrittelevät yksilövastuisen hoitotyön asenteen olevan hoitotyön toteuttamisen lähtökohta, omahoitaja sitoutuu yhteistyöhön potilaan kanssa laaja-alaisesti. Autonomia merkitsee hoitotyössä päätöksentekoa, tällöin potilas ja omahoitaja tekevät yhdessä päätöksiä potilaan hoidosta. Jatkuvuudella tarkoitetaan, että potilas on jatkuvasti tietoinen omasta tilanteestaan ja hoidon suunnitellusta. Potilas tietää, milloin omahoitaja on saatavilla. Koordinointi tarkoittaa, että omahoitaja koordinoi potilaan hoitotyötä sovittaen sen hänen kokonaishoitoonsa. Potilaskeskeisyys tarkoittaa, että omahoitaja tukee potilasta itseohjautuvuuteen. Neuvottelu on keskeinen hoitotyön muoto, jolloin potilaan omat mielipiteet otetaan huomioon. Vastuullisuus on omahoitajan paneutumista potilaan asioihin tarkasti ja omahoitaja huolehtii siitä, että potilas saa tarvittavaa apua. Omahoitaja kirjaa hoidon tarkoituksen ja tavoitteet tarkasti ja siirtää tiedot potilaan hoidosta korvaavalle hoitajalle. 2.1 Autonomia Autonomialla tarkoitetaan hoitajan tekemiä hoitotyötä koskevia päätöksiä ja niiden mukaan toimimista (Hegyvary 1991, 18). Pukuri (2002) taas näkee päätöksenteossa tärkeänä sen, että päätökset tehdään yhdessä potilaan kanssa. Yhteistyösuhteessa omahoitaja antaa potilaan käyttöön henkilökohtaisen ammatillisuutensa, mikä vaatii autonomiaa omahoitajalta. Yhteistyösuhteessa potilas voi löytää uusia mahdollisuuksia itsestään ja omahoitaja toimii joustavasti, tekee päätöksiä, ohjaa ja tukee häntä. On tärkeää, että vastuunjako on selkeä ja työskenneltäessä muistamattomien potilaiden kanssa tulee kiinnittää erityistä huomiota vallankäyttöön. (Munnukka 2002, 64.)
12 2.2 Jatkuvuus Jatkuvuudella tarkoitetaan, että potilas on jatkuvasti tietoinen omasta tilanteestaan ja hoidon suunnitellusta. Oikea-aikainen tieto on jatkuvuuden takuu. Jotta potilas voisi todella vaikuttaa ratkaisuihin ja päättää omista asioistaan, hänen on saatava tietoa ja ymmärrettävä oman hoitonsa kannalta merkittävät asiat. Tieto auttaa myös pelon ja epätoivon tunteiden hallintaan, niin potilaan kuin hänen omaistensakin kannalta. Turvallisuutta lisää sekin, että potilas tietää, milloin omahoitaja on työssä ja saatavilla. Samoin auttaa tieto siitä, kenen puoleen voi kääntyä kun omahoitaja on poissa. (Munnukka 2002, 63.) 2.3 Koordinointi Hoitotyön koordinoinnilla varmistetaan se, että kaikilla potilasta hoitavilla henkilöillä on yhteiset päämäärät ja käsitykset hoidosta. (Hegyvary 1991,17) Hoitotyössä omahoitaja on päätöksentekijänä yhdessä potilaan kanssa. Hoidon suunnittelussa on tärkeää se, että mahdollisuuksien mukaan omahoitaja, potilas ja/tai hänen omaisensa otetaan mukaan suunnittelemaan hoitotyötä. Omahoitaja toimii myös tiedon välittäjänä ja toimii yhteistyössä toisten ammattiryhmien kanssa potilaan ehdoilla. Omahoitaja toimii usein tulkkina eri ammattialoilta saadun tiedon suhteuttamisessa potilaan elämään ja arjen toimintaan. Jatkohoidon omahoitaja valmistelee yhdessä potilaan, hänen omaistensa sekä hoitoa jatkavien kanssa. (Munnukka 2002, 64.) 2.4. Vastuullisuus Vastuullisuudella tarkoitetaan sitä, että yksi ja sama hoitaja on vastuussa potilaan hoitotyön prosessista ympäri vuorokauden tulohetkestä kotiutukseen. Omahoitajamallissa potilaan hoidosta vastaa nimetty hoitaja eikä ryhmä. Potilaan sekä omaisten tulisi tietää omahoitajan nimi. Omahoitaja on vastuussa potilaalle suunnitellusta hoitotyöstä, työtovereille hyväksyttyjen standardien ylläpitämisestä, työnantajalle suunniteltujen palvelujen toteuttamisesta sekä yhteis-
13 kunnalle lakien ja asetusten noudattamisesta. Omahoitajan poissa ollessa potilaat tietävät, kuka on heidän korvaava hoitajansa. (Hegyvary 1987, 17, Perkinen 1998, 27, Pukuri 2002, 63.) Pukuri (2002) näkee vastuullisuuden periaatteen toteutuvan siten, että omahoitaja paneutuu potilaan asioihin tarkasti ja huolehtii, että potilas saa apua aikanaan. Omahoitaja kirjaa hoidon tarkasti ja siirtää tiedot potilaan hoidosta korvaavalle hoitajalle. Yksilövastuinen hoitotyö mahdollistaa potilaslähtöisemmän ja siten potilaan kannalta parhaan tavan tehdä hoitotyötä. Omahoitaja suostuu laaja-alaiseen vastuullisuuteen 24 tuntia vuorokaudessa, mikä on yhteistyösuhteen perusta. Tämä kysyy omahoitajalta kannanottoa työstä ja siihen sitoutumisesta. Omahoitajuuteen sitoutuessaan omahoitaja toimii vastuullisesti siten, ettei suostu sellaisiin järjestelyihin, jotka vaikeuttavat potilaiden asioiden hoitamista. Vastuullisuus potilaan hoidossa kuuluu omahoitajan työhön myös siten, että hän tehokkaasti huolehtii potilaansa terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä. Tämä ei onnistu, ellei hän hoida potilastaan ja paneudu hänen asioihinsa. (Munnukka 2002, 63.) 2.5 Kattavuus Kattavuudella tarkoitetaan sitä, että jokainen hoitotyöntekijä huolehtii potilaan kaikista tarvittavista hoitotoimista työvuoronsa aikana hoitosuunnitelman mukaisesti silloinkin, kun omahoitaja on poissa (Hegyvary 1991,18). Omahoitaja luovuttaa hoitotyön toimeenpanon korvaavalle hoitajalle, kun hän ei ole työvuorossa. Vaikeissa tilanteissa omahoitajan tulee voida luottaa toisen apuun ja tukeen, sillä kollegiaalisuus on yksilövastuisen hoitotyön edellytys. Samoin kuin potilaan ja omahoitajan välillä, osastonhoitajan ja omahoitajan välinen luottamuksellinen suhde on välttämätön. (Munnukka 2002, 27-29.)
14 3 TUTKIMUKSIA YKSILÖVASTUISESTA HOITOTYÖNMALLISTA Aiemmat aiheesta tehdyt tutkimukset tukevat sitä käsitystä, että yksilövastuisesta hoitotyönmallista hyötyvät niin potilaat kuin hoitajatkin. Tutkimuksista käy ilmi, että potilaat ovat tyytyväisempiä ja he saavat osallistua hoitoonsa enemmän kun osastoilla noudatetaan yksilövastuista hoitotyön mallia. Omahoitaja luo potilaalle turvallisuuden ja luottamuksellisen tunteen ja hänelle on helpompi kertoa omista asioista. 3.1 Yksilövastuinen hoitotyö hoitohenkilökunnan kokemana Koivuselkä ym. (2002) tekivät tutkimuksen omahoitajuuden toteutumisesta Tampereen yliopistollisen sairaalan konservatiivisella tulosalueella. Tutkimuksen tarkoituksena oli saada tietoa millainen on potilaiden tieto omahoitajuudesta hoitohenkilökunnan arvio sekä miten yksilövastuisen hoitotyön periaatteet toteutuvat. Tutkimustulosten mukaan hoitohenkilökunta arvioi potilaidensa tietävän oman hoitajansa, hänen saatavilla olon ja korvaavan hoitajan kohtalaisesti. Yleisesti tieto omahoitajasta ja korvaavasta hoitajasta siirtyy potilaalle osaston esittely paperista tai hoitajien itsensä esittelemisellä. Autonomian koettiin toteutuvan kaikkein parhaiten. Tulosten mukaan vastuullisuuden, koordinoinnin ja potilaskeskeisyyden osioiden arvioitiin toteutuvan hyvin. Heikoimmaksi arvioitiin asennoituminen omahoitajuuteen, joka arvioitiin kohtalaiseksi. Kehittämisehdotukseksi mainittiin se, että osastonhoitajien tulisi jatkossa palata lähemmäs käytäntöä määritellessään omahoitajuutta ja pohtia yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa mitä omahoitajuus osastolla merkitsee. Saikkonen selvitti työssään vuonna 2004 vastuuhoitajamallin kehitysvaiheita vuodeosaston osastonhoitajien arvioimana. Tutkimuksen keskeisinä tuloksina Saikkonen mainitsi muun muassa sen, että vastuuhoitajamallin kehittämisessä ei saatu riittävästi tukea ylihoitajilta, mutta osastonhoitajien johtamistoiminta oli pääosin vastuuhoitajamallin mukaista. Yhtenä jatkotutkimushaasteena Saikko-
15 nen ja Eriksson mainitsivat sen, että tulisi selvittää hoitotyön johdon (osastonhoitajien ja ylihoitajien) osuus omahoitajuuden edistämisessä. Saikkonen (2004) kertoi Erikssonin (1998) Helsingin kaupungin sairaalan kehittämisprojektista, jossa tutkimustehtävinä oli selvittää hoitotyön henkilöstön käsitystä yksilövastuisen hoitotyön käsitteestä sekä yksilövasituisen hoitotyön nykyisestä tilanteesta. Tutkimuksen tavoitteena oli luoda yhteisesti hyväksytyt kriteerit yksilövastuiselle hoitotyölle, sekä kehittää sen kehittämiskohteet yksiköissä. Tulosten mukaan yksilövastuinen hoitotyö edistää potilaan hyvinvointia ja auttaa henkilökohtaisessa ammatillisessa kehittymisessä. Estäviksi tekijöiksi mainittiin useimmin hoitohenkilöstön rakenne ja vähyys, ajan puute, sijaiset sekä epäselvä työnkuva. Persoonallisissa tiedoissa ja taidoissa koettiin puutteita, esimerkiksi kirjaamistaidoissa. Yksilövastuisen hoitotyön toteutumisessa ilmeni eroja teorian ja käytännön välillä. Saman osaston henkilökunta oli arvioinut käytössä olevan mallin eritavoin, mitä osoitti, ettei yhteistä käsitystä yksilövastuisesta hoitotyöstä ollut vielä kehittynyt. (Saikkonen 2004, 8.) Perkiö-Kuosmanen (2004) on tutkinut, miten hoitotyöntekijät arvioivat työssä oppimista ja yksilövastuisen hoitotyön toteutumista hoitotyössä. Yksilövastuista hoitotyötä työnjakomallina soveltavissa työyksiköissä työssä oppiminen, kokemuksellisuus ja yhteisöllisyys todettiin paremmiksi kuin muissa työnjakomalleja soveltavissa työyksiköissä. Vakituiset hoitotyöntekijät arvioivat yksilövastuisen hoitotyön toteutumisen määräaikaisia hoitotyöntekijöitä paremmaksi. Yksilövastuinen hoitotyö toteutui parhaiten terveyskeskuksissa ja heikoimmin työyksiköissä, joiden toiminta oli selviämistä päivästä kerrallaan.
16 3.2 Yksilövastuinen hoitotyö potilaiden kokemana Nymanin (2006) tekemässä tutkimuksessa selvitettiin omahoitajuuden toteutumista potilaiden arvioimana yliopistosairaalan neljällä osastolla. Tutkimuksen mukaan omahoitajuus toteutui hyvin tai kiitettävästi sen sijaan omaisten mukaan ottaminen ei vastaajien mielestä toteutunut riittävän hyvin. Munnukka (1993) on tehnyt toimintatutkimuksen, jonka tulokset viittaavat siihen, että yksilövastuisen hoitotyön avulla voidaan edistää potilaiden hyvää oloa ja terveyttä. Tämä mahdollistuu, kun potilaan ja omahoitajan yhteistyösuhde on sellainen, että potilas voi ottaa vastaan turvaa ja läheisyyttä, tulla autetuksi ja hallita omaa elämäänsä ja nähdä itselleen uusia mahdollisuuksia. Haavisto (1991) käsitteli tutkimuksessaan potilaiden tarpeiden tyydyttämistä yksilövastuisessa hoitotyössä. Tutkimustuloksena oli, että yksilövastuisessa ja ryhmätyömallia toteuttavissa hoitotyössä ei ollut eroa potilaan inhimillisten tarpeiden tyydyttämisessä. Tässä tutkimuksessa potilaat olivat erittäin tyytyväisiä saamaansa hoitoon molemmissa hoitotyön käytännöissä. 3.3 Yksilövastuiseen hoitotyön malliin siirtymisen tuoma muutos hoitotyössä Yksilövastuiseen hoitotyöhön siirtymiseen vaikuttavat ihmisten asenteet, käsitykset ja heidän voimavaransa tehdä muutos. Siirtyminen vaatii tietojen hankkimista sekä suunnittelua etukäteen. On tarkasteltava henkilökunnan määrää, rakennetta, nykyistä hoitotyön tasoa sekä henkilökunnan kiinnostusta ja halua muuttua. (Hegyvary 1991, 25.) Pakarinen (1999) tutki niitä muutoksia, joita siirtyminen yksilövastuiseen hoitotyöhön tuo tullessaan. Tulosten mukaan muutosta tapahtui potilaan ja hoitajan välisessä yhteistyössä sekä eri työntekijöiden välisessä yhteistyössä. Toiminta yksilövastuisina hoitajina lisääntyivät ja potilaan mahdollisuudet osallistua omaan hoitoonsa lisääntyivät. Myönteiset kokemukset henkilökunnan riittävyydestä lisääntyivät. Vastuullisuuden, kokonaishoidon ja turvallisuuden katsottiin
17 sujuvan helpommin. Hoitajien valmiudet toimia omahoitajina lisääntyivät, potilastietoja hyödynnettiin aiempaa enemmän ja hoitosuunnitelmien tekeminen tehostui. Harkilan (1991) tutkimuksesta selvisi, että muutos yksilövastuisen hoitotyön toteuttamiseksi on hidas prosessi, jonka tueksi tarvitaan koulutusta. Lähtökohtana muutokselle on hoitajien halu muuttaa käytäntöä ja osallistua muutokseen. Osastojen on itse luotava omahoitajakäytäntö. Siinä on otettava huomioon henkilökunnan rakenne, potilaiden tarpeet sekä yhteiset tavoitteet joihin muutoksella tähdätään. Munnukan (1993) tutkimuksen tarkoituksena oli kehittää hoitotyötä tarkastelemalla sitä miten hoitajien työ sekä osaston sisäinen yhteistyö muuttuvat, kun henkilökunta alkaa toteuttaa yksilövastuista hoitotyötä. Tutkimuksissa nousi esiin omahoitajuuden vaikutus potilaan hyvään oloon ja terveyteen. Potilaiden, omaisten, hoitohenkilökunnan sekä lääkäreiden tutkimustulokset toivat esiin yksilövastuisen hoitotyön sopivuuden yliopistolliseen sairaalaan. Tuloksia voidaan verrata omaan hoitotyönkäytäntöön, jonka jälkeen hoitotyö on toteutettavissa halutulla tavalla. Tulokset tukevat ajatusta työn kautta oppimiselle. Myllypuron pitkäaikaissairaalan vuodeosastoilla kehitettiin ja syvennettiin omahoitajamallia ja luotiin yhteiset kriteerit omahoitajan toiminnalle ja arvioinnille. Toimintatutkimuksen tehtävänä oli kartoittaa osaston nykyiset hoitotyön toimintamallit sekä kartoittaa henkilökunnan käsityksiä omahoitajuudesta. Omahoitajuus ilmeni hyvänä yhteistyönä potilaan, omaisen ja omahoitajan välillä. Omahoitajamallin kehittäminen koettiin pääosin tärkeäksi ja henkilökunta katsoi kehittämisessä tärkeäksi työvuorosuunnittelun, omahoitajuuden tukemisen, yhteneväiset linjaukset hoitajien toimintaan, vastuun lisäämisen ja kokonaisvaltaisen hoitotyön toteuttamisen. Henkilökunnalla oli myös koulutustoiveita, jotka liittyivät yksilövastuiseen hoitotyön periaatteisiin, hoitotyön suunnitteluun ja toteutukseen, vuorovaikutustaitoihin sekä lääketieteelliseen osaamiseen eri alueilla. (Ristolainen 2005.)
18 4 HELSINGIN KAUPUNGIN AKUUTTISAIRAALA TUTKIMUSYMPÄRISTÖNÄ Helsingin terveyskeskuksen akuuttisairaala muodostuu kuudesta tulosyksiköstä Herttoniemen, Malmin, Laakson ja Koskelan sairaaloissa. Akuuttisairaalaosaston tehtävänä on huolehtia somaattisen akuuttisairaanhoidon palveluista vuodeosastoilla ja poliklinikoilla. Lisäksi akuuttisairaala tuottaa lääkäripalvelut pitkäaikaissairaaloille sekä fysioterapiapalvelut terveysasemille. Akuuttisairaala vastaa myös lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista. (Terveyskeskus 2007.) Akuuttisairaaloiden tulosyksiköissä jokaiselle potilaalle on nimetty omahoitaja ja korvaavahoitaja. Osastokohtaiset menettelytavat omahoitajien määräytymiseksi, tunnistamiseksi ja tavoittamiseksi ovat olemassa. Työvuorot ja työnjako suunnitellaan niin, että omahoitaja saa tukea ja apua, sekä tarvitsemaan lisäkoulutusta.(läntinen terveyskeskussairaala, akuuttitoimintojen tulosyksikkö 2000.) Potilaat otetaan jatkohoitoon akuuttisairaalan vuodeosastoille päivystyspoliklinikalta, erikoissairaanhoidon vuodeosastolta tai suoraan kotihoidon lähettämänä. Osalle potilaista vuodeosastotasoista hoitoa voidaan tarjota kotisairaalassa. Akuuttihoito-osastoilla on perussisätautien hoitoa, geriatrista arviointia ja kuntoutusta sekä neurologisten ja kirurgisten potilaiden jatkohoitoa ja kuntoutusta. Päivystyksen osastohoito toimii Malmin sisätautipäivystyksen tukena. Kuntoutusosastojen potilaat saavat intensiivistä, moniammatillista ja neurologista kuntoutusta. Akuuttisairaalan tehtävänä on myös tarjota päiväsairaalassa kuntouttavaa hoitoa ikääntyville helsinkiläisille kotona asumisen tukemiseksi. Akuuttisairaalan poliklinikat tuottavat helsinkiläisille sisätautien, neurologian ja fysiatrian ajanvarauspalveluja. Poliklinikat toimivat läheisessä yhteistyössä terveysasemien kanssa. Päivystyksen palveluja ovat aikuisten terveyskeskuspäivystykset ja pientraumapäivystykset Mariassa ja Malmilla, lasten terveyskeskuspäivystys Lasten ja nuorten sairaalassa sekä Malmin sisätautipäivystys ja selviämisasema. Akuuttisairaaloissa on sairaansijoja yhteensä 775, kotisairaalapaikkoja 86 ja päiväsairaalapaikkoja 20 (Terveyskeskus 2007.)
19 Vastuullisuuden osalta rakenne on Helsingin akuuttitoimintojen tulosyksiköissä kirjattu seuraavasti: henkilökunta tuntee osaston hoitofilosofian ja vastaa omalta osaltaan sen toteutumisesta. Osastonhoitajan vastuu on toimia niin, että yksilövastuisen hoitotyön rakenteet toteutuvat ja työvuorosuunnittelu onnistuu niiden mukaisesti. Osatonhoitaja toimii tukihenkilönä, joka pystyy arvioimaan koulutustarpeen ja järjestämään kehityskeskustelut kerran vuodessa. Hänen vastuulla on uuden työntekijän perehdytyksestä huolehtiminen. Hoitajat tietävät omahoitajan tehtävät. Ylihoitaja toimii niin, että henkilökuntarakenne tukee yksilövastuista hoitotyötä. (Läntinen terveyskeskussairaala, akuuttitoimintojen tulosyksikkö 2000.) Terveyskeskussairaaloiden tavoitteena on, että potilas kotiutuu joko kotihoidon turvin tai saa vointiaan vastaavan jatkohoitopaikan. Potilaiden jatkohoitopaikan selvittäminen tarkoittaa sitä, että vastuuhoitaja tekee yhteistyötä moniammatillisen tiimin kanssa arvioiden potilaiden toimintakykyä. Potilaiden hyvä hoito tarkoittaa hyvää ja vaikuttavaa hoitoa kustannustehokkaasi. Terveyskeskushoidon tavoitteena voi myös olla potilaan rauhallinen ja hyvä kuolema saattohoidossa. (Mattila-Rekola 2006,2.) 4.1 Helsingin terveyskeskuksen arvot Yksilövastuisen hoitotyön mallin ominaisuuksia ovat tunnistettavat arvot toiminnan perusteesta. Ihminen oletetaan yksilölliseksi, vastuulliseksi ja ainutkertaiseksi kokevaksi olennoksi. Ihmisten oletetaan olevan keskenään tasavertaisia, jolloin vallankäyttö jää tarpeettomaksi. Asiantuntija tarjoaa asiantuntemuksensa potilaan käyttöön ja potilas käyttää asiantuntemusta oman elämäntilanteensa muuttamiseen. Toiminta etenee tavoitteellisesti, yhteistyössä, dialogin avulla, tulevaisuuteen suunnaten ja lähtee liikkeelle potilaan elämäntilanteesta. Potilas on vastuullinen yhdenvertainen yhteistyökumppani. (Munnukka, 2002, 20. ) Terveyskeskuksen vuosien 2007-2009 strategiasuunnitelman mukaan terveyskeskuksen toimintaa ohjaavat arvot ovat asiakaslähtöisyys ja palvelujen kehittäminen väestön tarpeista lähtien. Potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioitetaan
20 ja hänellä on mahdollisuus vaikuttaa hoitoaan koskeviin päätöksiin. Potilaalla on myös mahdollisuus vaihtaa omalääkäriä ja omahoitajaa. Asiakaspalvelun tulee olla ystävällistä ja sujuvaa ja palvelua kehitetään potilailta saadun palautteen perusteella. Äidinkielelliset palvelut turvataan suomen ja ruotsin kielellä ja palveluja kehitettäessä otetaan huomioon monikulttuurisuus. Kestävällä kehityksellä helsinkiläisten terveyden edistäminen ja sairauksien hallintaan panostamalla voidaan saavuttaa ratkaisuja, jotka pitkällä tähtäimellä tuovat väestölle inhimillisempää ja laadukkaampaa elämää. Erityinen huomio kiinnitetään lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseen. Henkilöstön hyvinvoinnista huolehtiminen on keskeinen menestystekijä. Terveyskeskus toimii kestävän kehityksen periaatteiden mukaisesti palveluja tuottaessaan ja ottaa huomioon toiminnan vaikutukset elinympäristöön ja yhteiskuntaan. Oikeudenmukaisuudella tarkoitetaan, että käytettävissä olevat voimavarat jaetaan väestön terveystarpeiden mukaan. Voimavarojen kohdentaminen perustuu parhaaseen mahdolliseen näyttöön ja väestöllä on oikeus samantasoiseen palveluun asuinalueesta riippumatta. Palvelut tuotetaan tehokkaasti ja kokonaistaloudellisesti. Palveluja arvioidaan niiden tuottaman terveyshyödyn ja vaikuttavuuden lähtökohdista. Turvallisuutta lisää se, että helsinkiläiset tuntevat kaupungin terveyspalvelut ja luottavat niihin. Tarpeellisten terveydenhuollon palvelujen saanti turvataan myös kriisitilanteissa. Syrjäytyneiden palveluista huolehditaan ja näin edesautetaan turvallisen kaupunkikuvan säilymistä. Johtamistapa tukee yksittäisten työntekijöiden mahdollisuutta toimia joustavasti ja aloitteellisesti, vastata potilaistaan, sitoutua työhönsä ja vaikuttaa työyhteisönsä parhaan tuloksen aikaansaamiseen. Kolmannen sektorin toimijoilla sekä terveydenhuollon yrityksillä on oma roolinsa Helsingin terveydenhuollon palveluketjun sujuvuudessa. Yhteistyötä jatketaan ja kehitetään siltä osin kuin se on molemmille edullista.
21 Terveyskeskuksen arvomaailma näkyy omahoitajuudessa. Omahoitajuus alkaa siitä kuin potilas vastaanotetaan ja omahoitaja nimetään. Arvojen mukaisesti jokaisella potilaalla on samanlaiset oikeudet samanarvoiseen hoitoon. Potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioitetaan ja hänet otetaan mukaan oman hoitonsa suunnitteluun. Hoidossa hyödynnetään moniammatillisen tiimin mahdollisuudet ja arvioidaan niiden tuottaman terveyshyödyn sekä vaikuttavuuden lähtökohtia. 4.2 Herttoniemen sairaala Yksi Helsingin kaupungin akuuttisairaaloihin kuuluvista kuudesta tulosyksiköstä on Herttoniemen sairaala, jossa on kuusi osastoa, joilla on yhteensä 150 sairaansijaa. Sairaalassa hoidetaan aikuispotilaita, jotka tarvitsevat sairaanhoitoa, yleislääketieteen, geriatrian ja sisätautien alalta tai neurologista ja kirurgista jatkohoitoa. Sairaalassa annettava hoito on kuntouttavaa ja moniammatillista. Moniammatillisen tiimin osastolla muodostavat lääkäri, sairaanhoitaja, perus- tai lähihoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti sekä sosiaalihoitaja. Lisäksi saatavilla on puhe- ja ravitsemusterapiaa sekä erikoislääkärien konsultaatioita Hoidon tavoitteena on tukea potilaan kotona selviytymistä. (Herttoniemen sairaala 2005.) Helsingin Akuuttisairaalassa hoitotyössä toimitaan yksilövastuisen hoitotyön mallin mukaan. Laakson sairaalassa on laadittu vuonna 2000-2002 yksilövastuisen hoitotyön ohjeet, joita ovat potilaskeskeisyys, yksilöllisyys, jatkuvuus, koordinointi ja vastuullisuus. Nämä yksilövastuisen hoitotyön periaatteet on konkretisoitu tulosyksikön käytäntöön. (Mattila-Rekola 2000,10-12.) Rakennekriteereissä potilaskeskeisyydelle ja yksilöllisyydelle on asetettu osastoilla seuraavat vaatimukset: hoitofilosofia sekä arvot on kirjattu, ja ne ovat esillä osastolla, yksilövastuisen hoitotyön kriteerit ovat olemassa, potilasopas on sekä suomeksi, että ruotsiksi, menettely esitteen käytöstä on sovittu. Kirjallisen hoitotyönsuunnitelman kriteerit ovat olemassa osastokohtaisesti. (Läntinen terveyskeskussairaala, akuuttitoimintojen tulosyksikkö 2000.)
22 4.3 Vuodeosaston kuvaus Kyselyyn vastanneet hoitajat työskentelevät 25 vuodepaikkaa sisältävällä osastolla. Osastolla on kahdeksan potilashuonetta, viidessä huoneessa on neljä vuodepaikkaa sekä yksi ns. ylipaikka. Lisäksi osastolla on kaksi kahden hengen huonetta ja yksi yhden hengen huone. (Perttula 2006.) Vakituista henkilökuntaa on 15, ja määräaikaisia työntekijöitä on 5. Työntekijöistä on sairaanhoitajia 9 ja perushoitajia 6. Työvuorossa osastolla on aamuvuorossa yleensä kaksi sairaanhoitajaa ja kolme perushoitajaa. Iltavuorossa on yksi sairaanhoitaja ja kolme perushoitajaa. Yö-vuorosta vastaavat sairaanhoitaja perushoitaja pari. (Perttula 2006.) Potilaat tulevat osastolle jatkohoitoon pääosin Malmin sairaalan päivystyspoliklinikalta sekä Marian ja Meilahden osastoilta. Vuonna 2007 osaston potilaiden keski-ikä oli 80- vuotta ja keskimääräinen hoitojakson pituus oli 25 vuorokautta. Hoidon tavoitteena on potilaan kotiuttaminen, yhteistyötä tehdään tiiviisti kotihoidon kanssa. Aina ei kotiuttaminen kuitenkaan ole mahdollista, jolloin moniammattillinen tiimi arvioi potilasta kokonaisvaltaisesti ja etsii potilaalle sopivan jatkohoitopaikan. (Perttula 2006.) Arvioinnissa moniammatillinen tiimi käyttää apunaan muistia ja toimintakykyä kuvaavia mittareita. (Liitteet 1-2) Osastolla on lääkäri käytettävissä arkisin virka-aikana. Lääkärinkierto on kaksi kertaa viikossa ja kierrolla ovat mukana osastonhoitaja, sosiaalihoitaja, fysioterapeutti, ylilääkäri ja osastonlääkäri sekä sairaanhoitaja. (Perttula 2006.) Osaston henkilökunta sai koulutusta omahoitajuuteen marras- joulukuussa 2003. Muutosta modulaarisesta hoitotyönmallista yksilövastuisen hoitotyönmalliin vastustettiin voimakkaasti. Muutosvastarinnan jälkeen hoitajilla on säilynyt mielenkiinto omahoitajamallia kohtaan. (Perttula 200.) Yleisesti ottaen muutosvastarinnan keskeisiksi syiksi ovat vakiintuneet työntekijöiden haluttomuus ottaa vastaan uudenlaista vastuuta. Halutaan pidättäytyä vanhassa ja turvalliseksi koetussa tavassa. Itsensä jatkuvaan kouluttautuminen
23 tuo pelkoa lisääntyvästä työmäärästä. Usein perusteet vastustukselle ovat varsin emotionaalisia, muutosta vastustetaan enemmän periaatteesta kuin varsinaisesti pätevistä, oikeutetusti perustelluista syistä. (Jokinen 2005,19.) Työntekijän myönteinen suhtautuminen muutoksiin näkyy hoitotyöntekijän joustavuutena ja haluna olla mukana kehittämistoiminnassa. Se näkyy myös sitoutumisena sovittuihin uusiin käytäntöihin ja kokeiluihin. (Hilden. 2002, 29.) Hegyvaryn (1991) mukaan yksilövastuiseen hoitotyöhön siirtymisessä vaikuttavat ihmisten asenteet, käsitykset sekä heidän voimavaransa tehdä muutos. Siirtyminen vaatii tietojen hankkimista ja suunnittelua etukäteen. On tarkasteltava henkilökunnan määrää ja rakennetta, nykyistä hoitotyön tasoa sekä henkilökunnan kiinnostusta ja halua muuttua. Osastolle on määritelty perustehtävä, jonka mukaan osaston tehtävänä on vastata kokonaisvaltaisesti potilaiden hoidon tarpeeseen, pitää yllä potilaiden toimintakykyä, kuntouttaa, kotiuttaa ja/tai turvata potilaan hyvä kuolema. Omahoitajan vastuualueet ja tehtävät olivat eriteltyinä selkeästi. (Liite 3) Koulutuksesta huolimatta omahoitajajärjestelmä ei ole toiminut sille asetettujen tavoitteiden mukaisesti vaan omahoitajamallin sijaan osastolla hoidetaan potilaita enemmän modulaarisen hoitotyönmallin mukaan. Osasto oli jaettu kahtia ja osastolla puhuttiin alku- ja loppupään hoitajista. (Perttula 2006.) Hegyvaryn (1991) mukaan modulaarinen hoitotyö on järkevä sekoitus ryhmätyötä ja yksilövastuista hoitotyötä silloin, kun kaikki henkilökunnan jäsenistä eivät kykene huolehtimaan potilaan hoidosta yksilövastuisen hoitotyömallin mukaan. Henkilökunnan koostumus on Hegyvaryn mukaan määräävä tekijä toteutettaessa yksilövastuista hoitotyötä.
24 5 TUTKIMUKSEN TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää yksilövastuisen hoitotyön toteutuminen vuodeosastolla hoitajien arvioimana. Tavoitteenamme oli saada tietoa yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden toteutumisesta osastolla ja mitkä ovat sen kehittämishaasteet. Tutkimuskysymykset ovat: 1. Miten yksilövastuisen hoitotyön periaatteet toteutuvat osastolla hoitajien arvioimina? 2. Miten hoitajat suhtautuvat omahoitajuuteen? 3. Mitkä ovat omahoitajuuden kehittämishaasteet osastolla?
25 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimus toteutettiin kyselylomakkeiden avulla, jotka analysoitiin laadullisen analyysin sisällön periaatteiden mukaisesti. Tutkimusaineisto kerättiin keväällä 2007 ja saman vuoden aikana vastaukset analysoitiin. Tutkimuskohteena olivat yksittäisen osaston henkilökunta ja hoitohenkilökunnan yksittäiset käsitykset sekä kokemukset yksilövastuisesta hoitotyöstä. Tutkimusta voidaan luonnehtia ainutkertaiseksi, koska henkilöiden kokemukset ovat yksilöllisiä ja he toivat siten esiin ainutlaatuisia näkemyksiään. 6.1 Tutkimuksen menetelmä Laadullinen tutkimus on käyttökelpoinen silloin, kun ilmiötä tarkastellaan sisältäpäin, sellaisena kun asianosaiset sen itse näkevät. Tutkija etsii aineistostaan kuvauksia ja olennaisia piirteitä. Tutkimus itsessään on tapahtuma, jossa teoria rakentuu vaiheittain. Teoria pätee vain valitussa tutkimustilanteessa ja on merkityksellinen vain tutkimushetken osalta. (Field & Morse1985, 23 24.) Laadullisella tutkimusmenetelmällä toteutetussa tutkimuksessa tutkimusaineiston kokoa ei säätele määrä vaan laatu. Tavoitteena on, että tutkimusaineisto toimii apuvälineenä asian tai ilmiön ymmärtämisessä tai teoreettisesti mielekkään tulkinnan muodostamisessa. Tähän tavoitteeseen päästään pienelläkin tutkimusaineistolla, mikäli analyysi tehdään perusteellisesti. (Vilkka 2005, 126.) Tässä tutkimuksessa hyödynnettiin ensisijaisesti laadullisen tutkimuksen keinoja. Kyselylomakkeeseen yhdistettiin myös numeraalinen arviointiosuus, jotta tutkimus antaisi mahdollisimman hyvän ja luotettavan kokonaiskuvan tutkimuskohteena olevan osaston toiminnasta hoitajien arvioimana. Laadullinen ja määrällinen tutkimus nähdään usein toistensa vastakohtina ja kilpailevina suuntauksina, mutta parhaimmillaan ne voivat täydentää toisiaan usealla eri tavalla. Määrällisiä ja laadullisia menetelmiä voidaan käyttää rinnak-
26 kain, määrällinen vaihe voi edeltää laadullista vaihetta tai määrällistä käytetään laadullisen tutkimuksen esikokeena. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2005, 127, Janhonen & Nikkonen 2003, 7.) Laadullinen tutkimus on käyttökelpoinen silloin, kun kohteena on ihminen ja ihmisen maailma. Laadullinen lähestymistapa pyrkii tulkitsemaan ja ymmärtämään ihmisten ajatuksia, merkityksiä, kokemuksia ja käyttäytymistä eri ympäristöissä. Laadullista menetelmää on hyödyllistä käyttää etsittäessä tutkimuskohteesta uutta tietoa uudesta näkökulmasta. Laadullinen tutkimus pyrkii ymmärtämään eikä selittämään. Sen eri lähestymistapojen yhteisenä tavoitteena on löytää tutkimusaineistosta toimintatapoja, samanlaisuuksia tai eroja. (Varto 1992, 23, Krause & Kiikkala 1996, 77 78, Syrjälä, Ahonen,Syrjäläinen & Saari 1996, 116, Latvala & Vanhanen-Nuutinen 2001, 21.) 6.2 Kyselylomake Kyselylomakkeen pohjana käytimme Munnukan tutkimuksessaan vuonna 1993 käyttämää kyselylomaketta. (Munnukka 2002, 14.) Aluksi pohdimme millaisilla kysymyksillä saamme vastaukset tutkimuskysymyksiimme. Laadullisia kysymyksiä työstettiin yhdessä ohjaavien opettajien ja opponenttien avulla. Ensimmäinen koekyselylomake jaettiin varsinaista kyselyyn osallistuvaa osastoa vastaavan osaston hoitotyöntekijöille. Tarkoituksenamme oli saada vinkkejä ja kehittämisehdotuksia kyselylomakkeen kehittämistä ja muokkaamista varten. Koekyselylomakkeen täyttäneet arvioivat kysymysten sisältöä ja määrää, lomakkeen selkeyttä, sekä vastaamiseen käytettyä aikaa. Vastaajien mielestä kysymyksiä oli liikaa, ja he kokivat kyselyyn vastaamisen vievän liian paljon aikaa. Koekyselylomakkeessa avoimia kysymyksiä oli 25 ja strukturoituja 15. Saadun palautteen perusteella kyselylomaketta muokattiin niin, että lopulliseen kyselylomakkeeseen avoimien kysymysten määrä vähennettiin kahteentoista. Strukturoitujen kysymysten määrä säilyi ennallaan, mutta vastausten arviointiasteikkoa vähennettiin viisinumeroisesta nelinumeroiseksi. Alkuperäisessä
27 koekyselylomakkeessa vastausvaihtoehdot kohtalaisesti ja jonkin verran olivat mielestämme liian lähellä toisiaan. Munnukan tutkimuksessaan käyttämässä kyselylomakkeessa oli myös kohta jonkin verran jonka poistimme omasta varsinaisesta kyselylomakkeesta. Koekyselylomakkeeseen vastanneiden hoitajien aikaa oli strukturoituihin kysymyksiin käytetty 20 minuuttia ja avoimiin kysymyksiin vastausaikaa oli tarvittu 20-30 minuuttia. Kokonaisuudessaan vastaamiseen käytetty aika oli 40-50 minuuttia, jota vastaajat pitivät liian pitkänä. Esitestauksessa pidimme tärkeänä sitä, että testikyselyyn vastanneet vastasivat sitä ryhmää johon lomakkeiden lopullinen versio oli tarkoitettu. Kysymysten vähentämisen myötä arvioimme vastaamiseen kuluvan ajan vähenevän riittävästi vastaajien mielenkiinnon ylläpitämiseksi. Kyselylomakkeen kysymykset olivat jaettu kuuteen eri osa-alueeseen. Nämä osa-alueet olivat omahoitajuuden toteutuminen, hoidon suunnittelu, vastuullisuus, autonomia, jatkuvuus sekä työntekijän tyytyväisyys ja suhtautuminen yksilövastuiseen hoitotyöhön. Taustamuuttujina kysyttiin tutkimukseen osallistuvien ikää, virka-asemaa, työsuhteen pituutta sekä omahoitajuuteen saamaa koulutusta. Strukturoituihin kysymyksiin kyselyyn vastaajat arvioivat toimintaansa numeraalisesti asteikolla 1-4. 1=huonosti/ei koskaan, 2=tyydyttävästi, 3= hyvin, 4= erittäin hyvin. Kyselylomakkeessa vastaajat vastasivat kysymyksiin, jotka koskivat omahoitajuuden toteutumista. Kyselylomakkeen etuna pidettiin sitä, että vastaaja pysyy anonyyminä, eikä tekijä voi omalla läsnäolollaan vaikuttaa vastaajaan. Kyselyyn osallistuja pystyy vastaamaan omien kykyjensä mukaan, mahdollista kritiikkiä antaen, tulematta tunnistetuksi vastauksistaan.
28 6.3 Aineiston keruu Kvalitatiivisen eli laadullisen tutkimuksen aineiston keruussa käytetään menetelmiä, jotka vievät tutkijan lähelle tutkittavaa kohdettaan. Tutkimuksen tarkoituksena on tavoittaa tutkittavien näkökulma tutkittavasta ilmiöstä. Tyypillisiä aineistonkeruu menetelmiä ovat haastattelu ja havainnointi, mutta myös muu arkipäivän elämäntilanteissa syntynyt materiaali. (Aaltola & Valli 2001,68.) Tutkimusaineisto kerättiin kyselylomakkeilla Herttoniemen sairaalan vuodeosastolla helmikuussa 2007. Osastonhoitaja jakoi kyselylomakkeet henkilökunnalle ja henkilökunnalla oli mahdollisuus täyttää kyselylomake erillisen osastotunnin aikana. Kyselyyn vastasivat sillä hetkellä työssä olevat vakinaiset työntekijät sekä pitkäaikaiset sijaiset. Kyselylomake jaettiin 15 työntekijälle ja niistä palautui 12. Palautettu aineisto kerättiin suljetuissa kirjekuorissa laatikkoon, joka oli aikaisemmin sovitussa paikassa. 6.4 Aineiston analysointi Sisällön analyysi on menettelytapa, jolla voi analysoida dokumentteja systemaattisesti ja objektiivisesti. Sisällön analyysissa kerätty tietoaineisto tiivistetään niin, että tutkittavia ilmiöitä voidaan kuvailla lyhyesti ja yleistävästi tai siten, että tutkittavien ilmiöiden väliset suhteet saadaan selkeinä esille. Strukturoimaton analyysirunko on väljä, jolloin sen sisälle muodostetaan aineistosta kategorioita. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 3-12, Latvala & Vanhanen-Nuutinen 2003, 23, 26.) Aineiston analyysi suoritettiin laadullisella sisällönanalyysillä. Sisällön analyysillä pyrittiin järjestämään tutkimusaineisto tiiviiseen ja selkeään muotoon kadottamatta sen sisältämää informaatiota. Analyysin tarkoituksena oli luoda selkeyttä aineistoon, jotta sen perusteella voitiin tehdä selkeitä ja luotettavia johtopäätöksiä tutkittavasta ilmiöstä. Sisällön analyysin ensimmäinen vaihe oli analyysiyksikön määrittäminen. Analyysiyksikön valintaa ohjaavat tutkimuksen tehtävät ja aineiston laatu. Analyysiyksikkönä voi olla yksi sana, sanayhdistelmä,
29 lause, lausuma tai ajatuskokonaisuus. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 3-12.) Tässä tutkimuksessa valittiin analyysiyksiköksi lause. Aineiston analysointi aloitettiin lukemalla kyselylomakkeet useaan kertaan läpi. Tarkoituksena oli saada mahdollisimman laaja yleiskuva aineistosta. Aineiston ryhmittelyssä käytiin alkuperäiset ilmaukset tarkasti läpi ja etsittiin samankaltaisuuksia ja/tai eroavuuksia kuvaavia käsitteitä. Samaa asiaa tarkoittavat käsitteet ryhmiteltiin ja yhdistettiin luokaksi sekä nimettiin luokan sisältöä kuvaavalla käsitteellä. Tutkimusmateriaalista poimittiin tärkeiksi havaittuja ilmaisuja jotka alleviivattiin ja kirjoitettiin erillisille papereille. Aineisto ryhmiteltiin kokoamalla kaikista vastauksista samansisältöiset ilmaisut, joista muodostui kuusi eri luokkaa. Luimme aineistoa läpi yhä uudelleen. Jokaisesta luokasta nousi alaluokkia, joille annettiin niitä kuvaava nimi. Järjestimme aineiston alaluokittain, jolloin saimme aineiston selkeään muotoon. Ryhmittelimme aineistoa yhdistämällä samansisältöisiä luokkia, jolloin alaluokkia jäi 5. Tässä vaiheessa tapahtui aineiston abstrahointia eli käsitteellistämistä. Luokittelussa aineisto tiivistyi, kun yksittäiset tekijät sisällytetiin yleisempiin käsitteisiin. Abstrahoimme samansisältöiset alaluokat ja saimme näin 2 yläluokkaa, jotka nimesimme niitä kuvaavilla ilmaisuilla. Lopuksi nimesimme yläluokkia yhdistävän pääluokan. Analysoinnin edetessä päädyttiin yhteen pääluokkaan, jonka jaoimme kahteen yläluokkaan ja saimme niiden alle alaluokat pelkistettyjen ilmaisujen mukaan. Pelkistetyt ilmaisut valittiin samansisältöisten vastausten perusteella. Esimerkki luokittelusta on liitteenä. (Liite 4). Strukturoitujen kysymysten analysoinnissa käytettiin Exell- taulukkolaskentaa. Strukturoitujen kysymysten vastaukset vaikuttivat tukevan avoimista kysymyksistä saatuja tuloksia, joten niiden lähempi tarkastelu jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle.
30 6.5 Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen luotettavuuden arviointi laadullisen tutkimuksen ollessa kyseessä on vaikeaa, koska ei ole olemassa yhtä selkeitä kriteereitä kuin kvantitatiivisen tutkimuksen kodalla. Ei voida pois sulkea sitä etteivätkö tekijöiden persoonalliset näkemykset, jotka sisältävät heidän omat tunteensa ja intuitionsa vaikuttaisi tuotettuun tulkintaan. Laadullisen tutkimuksen voidaan katsoa olevan luotettavaa, kun tutkimuksessa saadaan tietoa tutkitusta ilmiöstä tai asiasta. Luotettavuutta lisää mahdollisimman monipuolinen aineisto. Jotta tutkija kykenee liittämään erityisen ilmiön tai asian laajempaan yhteyteen, hänellä tulee olla riittävästi tietoa tutkittavista asioista ja tutkimuksen taustasta tarkoituksenmukaisista lähteistä. (Krause, Kiikala. 1996, 72 73.) Laadullisella tutkimusmenetelmällä tehdyssä tutkimuksessa luotettavuuden kriteerinä ovat tutkijat itse, koska arvioinnin kohteena ovat tutkijoiden tutkimuksessaan tekemät teot, valinnat ja ratkaisut. (Vilkka 2005, 159). Tutkijat arvioivat tutkimuksensa luotettavuutta jokaisen tekemänsä valinnan kohdalla ja arviointia tehdtiin perustellen ja dokumentoiden koko ajan. Tämän opinnäytetyön tekijöitä on kaksi, mikä monipuolistaa tutkimusta ja antaa laajempia näkökulmia tutkimukseen molempien yhdessä ja erikseen sitä arvioiden ja kehittäen. Tekijät ovat olleet avoimia aineiston suhteen ja pitäneet mielessään sen, että tutkimusaineisto kertoo ja on koottu rajatusta aineistosta, tässä tapauksessa yhden osaston henkilökunnasta. Tekijöinä olemme olleet ehdottoman rehellisiä tutkimuksia tehdessämme, tekijät itse ovat tutkimuksensa luotettavuuden kriteeri. (Eskola & Suoranta. 1998, 211). Vastaajien jääminen anonyymeiksi vahvistaa tutkimuksen luotettavuutta, sillä uskomme kunkin vastaajan olleen itselleen rehellinen arvioidessaan toimintatapaansa. Kyselomakkeessa olevien sekä avoimien, että strukturoitujen kysymysten vuoksi tutkimustulos ei anna vain rajoittunutta ja yksipuolista kuvaa, vaan mahdollisti aineiston analysoimisen laajasti ja monipuolisesti. Tutkimusta käy-