23.2.2015 Ikäihmisten toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi Etelä-Kymenlaaksossa Etelä-Kymenlaakso / Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi-työryhmä Päivitetty 23.1.2015
2 SISÄLLYS Liitteet:... 2 1 Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi, tausta... 3 2 Etelä-Kymenlaakson toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin toimintamalli - ohje työntekijälle... 3 2.1 Käyntien sisältö... 4 2.2 Asiakkaan tarkistuslista... 4 2.3 Mittarit... 6 3 Kirjaaminen ja tilastointi... 7 Liitteet: 2. Puhelinhaastelulomake 3. Asiakkaan tarkistuslista KAAVAKE 4. RAVA 5. Fyysisen toimintakyvyn testien lomake 5.1 Ohje fyysisen toimintakyvyn testeihin 6. MMSE 6.1 Kellotaulu 7. AUDIT 8. GDS-15 9. Sosiaalisen toimintakyvyn arvioinnin apukysymykset 10. Fraasi 11. Tilastointi 12. Kirjaamismallit 1 & 2
3 1 Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi, tausta Vanhuspalvelulain (980 / 2012) luku 3 määrittää seuraavasti: Kunta vastaa siitä, että iäkkään henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden hänen hyvinvointiaan, terveyttään, toimintakykyään ja itsenäistä suoriutumistaan tukevien palvelujen tarve selvitetään kokonaisvaltaisesti yhdessä iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa Palveluntarpeiden selvittämisen yhteydessä on arvioitava iäkkään henkilön toimintakyky monipuolisesti ja luotettavia arviointivälineitä käyttäen. Toimintakykyä arvioitaessa on selvitettävä, miltä osin iäkäs henkilö pystyy suoriutumaan tavanomaisista elämän toiminnoista asuin- ja toimintaympäristössään, ja missä asioissa hän tarvitsee tukea ja apua. Arvioinnissa on otettava huomioon iäkkään henkilön fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky sekä hänen ympäristönsä esteettömyyteen, asumisensa turvallisuuteen ja lähipalvelujensa saatavuuteen liittyvät tekijät. Kunnan on järjestettävä iäkkäälle henkilölle laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka ovat hänen tarpeisiinsa nähden oikea-aikaisia ja riittäviä. Palvelut on toteutettava niin, että ne tukevat iäkkään henkilön hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä, itsenäistä suoriutumista ja osallisuutta. Muun palveluntarpeen ennalta ehkäisemiseksi on kiinnitettävä huomiota erityisesti kuntoutumista edistäviin ja kotiin annettaviin palveluihin. Jotta vanhuspalvelulakiin voidaan toiminnassa vastata, tulee toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin perustua yhteisesti sovittuihin asioihin ja mittareihin. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi tulee selvittää monipuolisesti, luotettavia arviointimenetelmiä käyttäen. Tämä malli antaa tähän ohjeistuksen työntekijän tueksi. Kuntalaisten tasapuolisen ja oikeudenmukaisen kohtelun kannalta on tärkeää, että jokainen toteuttaa toimintamallia sovittujen käytäntöjen mukaisesti. 2 Etelä-Kymenlaakson toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin toimintamalli - ohje työntekijälle Etelä-Kymenlaakson alueella käytettävä toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin toimintamalli sisältää vaiheittaisen ohjeistuksen palvelutarpeen arvioimiseksi sekä listan käytettävistä mittareista ja testeistä. Ohjeistuksen tavoitteena on tarjota toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointiin ns. tsekkaus-lista asioista, joita arvion tekijän tulee vähintään selvittää käyntien ja keskusteluiden yhteydessä. Saatujen tietojen perusteella tulee tehdä päätös palveluiden antamisesta ja antaa ohjeistus palveluiden hankkimisesta asiakkaalle. Tämä toimintakyvyn arviointi on käytössä kaikissa kunnan ikäihmisten toimipisteissä. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi alkaa, kun asiakas ei ole palvelujen piirissä tai tarvitsee arviointia hoiva paikan tarpeesta. Yhteydenottoja varten on laadittu apuvälineeksi puhelinhaastattelulomake (liite). Yhteydenotot kirjataan aina Efficaan. Asiakkaalle varataan tarvittaessa aika kotikäynnille ja palveluohjaukselle. Palvelutarpeiden selvittämien on aloitettava viipymättä ja saatettava loppuun ilmaan aiheeton viivytystä.
4 2.1 Käyntien sisältö Ensimmäisellä käynnillä arvion tekijä kiinnittää havainnoissaan huomiota asiakkaan selviytymiseen ympäristössään. Havaintoja täydennetään tarvittavilla kysymyksillä ja asiakasta pyydetään selvittämään omia voimavarojaan. Havainnoinnissa ja kyselyssä käytetään apuna alla olevaa tarkistuslistaa. Tehdyt havainnot ja haastattelemalla saatu aineisto kirjataan yhteisesti sovitulla tavalla asiakastietojärjestelmään Efficaan (liite 10 ja liite 12). Asiakkaalta kysellään sairauksista ja meneillään olevista hoidoista sekä jokapäiväisestä suoriutumisesta. Kyselyä ja havainnointia tehdessä tulee muistaa, että arvioinnin tavoitteena on löytää asiakkaalle tarpeen mukainen hoito ja hoiva. Asiakkaalta pyydetään lupa terveys- ja asiakastietojen tarkastamiseen asiakastietojärjestelmästä. 2.2 Asiakkaan tarkistuslista Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi Tarkistuslista Asiakkaan nimi Osoite Syntymäaika Puhelin Omaisen nimi + yhteystiedot Tulosyy: Havainnoitavat asiat (esitiedot) Sairaudet ja meneillään olevat hoidot: Olemassa olevat avut / palvelut: Lääkehoito: Havainnoitavat asiat (nykytila) Asuminen: Kodin turvallisuus Valaistus Matot Kaiteet / muutostyöt tai niiden tarve Palovaroitin Kodin siisteys Havainnoitavat asiat (toimintakyky) Henkilökohtainen hygienia: Pukeutuminen Vaatteiden siisteys
5 Wc suoriutuminen, vaippa Peseytyminen Suunhoito Liikkuminen Aistitoiminnot: Sisällä: Ulkona: Kaatumiset vuoden sisällä Apuvälineet: Kuulo Näkö Puhe Kaatumisvaaran arviointi apuvälineiden lisätarve apuvälineiden lisätarve Ravitsemus Ruokatarpeet Ruokahalu Ruokailusta suoriutuminen (lämpöisen ruuan syönti) Kauppa Asiointi: Muut henkilökohtaiset voimavarat: Kauppa-asioiden hoito Pankkiasioiden hoito muu asiointi Puhelimen/ Internetin käyttö Apteekki Päivärytmi Levon määrä Psyyke Muisti lisäselvityksen tarve Sosiaalinen toimintakyky: Osallistuminen kodin ulkopuoliseen toimintaan Sosiaalinen verkosto (ystävät, omaiset) Yksinäisyyden kokeminen Tulevaisuuden toiveet Havainnoitavat asiat (kirjataan nykytila kohtaan) Sosiaaliset etuudet: Taloudellinen tilanne Eläkettä saavan hoitotuki Kotitaloustyön verovähennys Asumistuki lisäselvityksen tarve
6 Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin koonti (hoidon tulokset) Asiakkaan oma kokemus terveydentilasta ja palveluntarpeesta Hoidon tarve - toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin perusteella syntyneet palvelutarpeet tai ei palvelun tarvetta Testaaminen / mittarit RAVA Fyysisen toimintakyvyn testit MMSE AUDIT C tarvittaessa GDS - 15 Seuraavilla käyntikerroilla asiakkaan kotona tehdään sovitut toimintakyvyn mittaukset. Toimintakyvyn mittauksella saadaan tarvittava standardoitu tieto asiakkaan toimintakyvystä. 2.3 Mittarit Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin mittarit ovat seuraavat: RAVA Fyysisen toimintakyvyn testit: istumasta ylösnousu siirtyminen seisominen silmät kiinni esineen nostaminen lattialta kääntyminen 360 astetta MMSE AUDIT C indeksi yli 2 => toimintakyky todistettavasti alentunut. Indeksien viitearvot: 1.29-1.49 satunnainen avun tarve 1.50-1.99 tuettu hoito 2-2.49 valvottu hoito 2.50-2.99 valvottu hoito 3-3.49 tehostettu hoito 3.50-4.03 täysin autettava Kokonaispistemäärä 16p. tai alle=> yhteys fysioterapeuttiin Viitearvot: 30-24p. normaali tai lievästi heikentynyt kognitiivinen toimintakyky 23-18p. lievä dementia 17-12p. keskivaikea dementia 11-0p. vaikea dementia Alle 24 tuloksella jatkotoimenpiteet / tarkennetaan hoitopalvelusuunnitelma laatimista, huomioidaan mahdollinen erityistarve palveluihin tulos 5 tai yli tehdään koko AUDIT=>
7 GDS 15 tarkennetaan hoito- ja palvelusuunnitelman laatimista sekä huomioidaan mahdollinen erityistarve palveluihin arvo yli 6 => hoitosuunnitelmaan keino, jolla psyykkistä hyvinvointia tuetaan, tarkennetaan hoito- ja palvelusuunnitelman laatimista sekä huomioidaan mahdollinen erityistarve palveluihin Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin lopputuloksena on palvelupäätös, jossa palvelujen tarve perustellaan toimintakyvyn alenemisella. Mikäli palvelua ei myönnetä, perustellaan tämä päätös asiakkaan jokapäiväiseen selviämiseen riittävällä toimintakyvyllä. Asiakkaan kokonaistilanne on ratkaisevassa osassa palvelun ja avuntarvetta arvioitaessa. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin ohje kattaa keskeiset ulottuvuudet, joiden avulla pystytään tekemään oikeudenmukainen ja toistettavissa oleva arvio asiakkaan toimintakyvystä. 3 Kirjaaminen ja tilastointi Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioijan tulee tehdä yhteenveto havainnoistaan ja saamistaan vastauksista. Yhteenvedossa arvioinnin tekijä kirjaa luonnehdinnan asiakkaan toimintakyvystä ja erityistä tukea tarvitsevat toimintakyvyn osa-alueet Efficaan. Arvioinnin tekijä kiinnittää huomiota erityisesti asiakkaan suoriutumiseen jokapäiväisissä asioissa. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi kirjataan Effican HOIYHT lehdelle (rinnakkaisnäkymäksi KHTIIV) käyttäen fraasia väliarvio (Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi) (liite 10). Jos mittarit tehdään eri käynnillä, kuin havainnointi ja haastattelu, tehdään uusi kirjaus. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi tilastoidaan (liite 11): Kontaktilaji kotikäynti (jos arviointia tehdään sairaalan vuodeosastolla, kontaktilajiksi voidaan valita vuodeosasto käynti) Käyntityyppi terveydenhoito / sairaanhoito - riippuen kotikäynnin sisällöistä, jos on tehty mittareita merkintä on sairaanhoito Kiireellisyys: valitaan tilanteen mukaan (välitön hoidon tarve - saman päivän aikana, kiireellinen hoidon tarve - 1-7 vrk, ei-kiireellinen hoidon tarve) Käyntisyy: esim. A98 terveyden ylläpito / sairauden ennalta ehkäisy Ensikäynti: kyllä / ei Kävijäryhmä: yksilö / ryhmävastaanotto (ryhmävastaanottoa käytetään kun ammattihenkilöitä on useampia) Palvelumerkintä: Tunnus on Abarvio1 Palvelutarpeen arviointi Mittarit kohtaan merkitään käynnillä tehdyt mittarit Sisältömerkinnät kuntakohtaisesti