Hyytymisjärjestelmän perustutkimukset Tuukka Helin, LL Erikoistuva lääkäri, kl kemia Helsingin kaupunki, HUSLAB Labquality-päivät 6.2.2014
Sidonnaisuudet Työsuhteet Helsingin kaupunki, HUSLAB Matka-avustukset ammatillisiin koulutuksiin Leo Pharma Tutkimusapurahat Laboratoriolääketieteen edistämissäätiö, HYKS-instituutti
Sisältö - Hyytymisjärjestelmän toiminta - Tavallisimmat hyytymisjärjestelmän toimintaa mittaavat laboratoriotutkimukset: käyttöaiheet ja tulkinta 1) INR 2) TT 3) Fi 4) APTT
Hyytymisjärjestelmän toiminta Verisuonivaurio Primaarihemostaasi: verihiutalekasauma Hyytymiskaskadi: Fibriinin muodostus Fibrinolyysi Fibriinin lujittuminen (FXIII)
Hyytymisaktiivisuus: fysiologiset tekijät Veren ominaisuudet Hyytymistekijät Verihiutaleiden määrä ja aktiivisuus Punasolujen määrä (Hb, Hkr) Verisuonen ominaisuudet Endoteelin rakenne Virtausolosuhteet Valtimo vs laskimo Virchowin triadi Virtaus
Primaarihemostaasi Valkosolu P-selektiini IL-1 TNF AP TXA Serotoniini Ca TF Verihiutale GpIIb/IIIa GpIb Endoteeli vwf
Hyytymiskaskadi: fysiologinen malli FXI FIX FVIIa TF FVII FVIII FIXa FVIIIa tenaasi FV FX FVa FXa protrombinaasi Fibrinogeeni FIIa Fibriini
HMWK FXII FXI FIX FVIII Aktivaatioreittimalli Sisäinen reitti Ulkoinen reitti APTT TF FVII FX TT FV FII Fibr
TT eli tromboplastiiniaika Mittaa hyytymiskaskadin ulkoista reittiä, eli tekijöiden FVII, FX ja FII yhteisvaikutusta Käytetyimpiä hyytymisjärjestelmän tutkimuksia TT voi olla poikkeava Maksan vajaatoiminta (heikentynyt synteesi) Vuoto tai tukos (lisääntynyt kulutus) K-vitamiinivajaus Varfariinihoito, muut antikoagulantit Yksittäisten faktoreiden puutostilat
INR (International Normalized Ratio) INR on yleisimmin käytetty hyytymisjärjestelmän laboratoriotutkimus Käytetään varfariinihoidon seurannassa, yleensä hoitotaso INR 2,0-3,0 Saadaan laskennallisesti TT:stä INR=( TT tutkittava TT normaali)isi ISI: International Sensitivity Index Kuvastaa TT-reagenssin ominaisuuksia, useimmiten ISI ~ 1,0
TTR varfariinihoidon laadun mittarina Yksittäisten INR-mittausten tarkastelun sijaan voidaan johtaa laskennallinen INR arvo jokaiselle hoitopäivälle saadaan aika hoitoalueella: Time in Therapeutic Range* *Rosendaal FR ym. Thromb Haemost 1993 Hoitoalueella ~ 69/120 pv: TTR = 58 %
INR-seuranta HUS-alueen perusterveydenhuollossa v. 2010 INR-tutkimuksia n= 355 507 potilaita n= 26 559 13,2 tutkimusta/ potilas/ v. (vaihteluväli 10,2-16,5) Mittausten osuus tuloksista (%) 60% INR-tulostasot hyviä: 63,6 % alueella 2,0-3,0 (vaihteluväli kunnittain 62 66%) 77,5 % alueella 1,9 3,5 (76-80%) 12,2 % INR <1,8 1,6 % INR >4,5 INR-taso Helin T ym. SLL 2012 Helin T ym. SLL 2013
TTR varfariinihoidon laadun mittarina Varfariinihoidon voidaan katsoa toteutuvan hyvin, kun TTR on yli 70 % V. 2010 oululaisaineistossa TTR oli keskimäärin 66 %, n=4273 Vantaan kaupungin aineistossa TTR oli keskimäärin 61 %, n=3528 Leskelä SR ym. SLL 2013; Helin T ym. SLL 2013
TTR Vantaan kaupungin avoterveydenhuollossa TTR < 60 %, 40 % potilaista Helin T ym. SLL 2013
TTR ongelmakohtia Mitkä INR-tulokset sisällytetään laskentaan Hoidon aloitus vs. vakiintuneessa hoidossa olevat Varfariinin tauotukset esim. toimenpiteiden ajaksi Vuodot, infektiot tai muut sairaalahoitoa vaativat tilat Pitkät INR-mittausvälit (yli 60 päivää) TTR tulisi laskea riittävän pitkältä aikaväliltä mahdollisimman stabiilissa vaiheessa Phillips, Ansell. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008
Hylek EM. J Thromb Thrombol 2013 Phillips, Ansell. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008 Varfariinihoidon toteutuminen Suomessa Valikoitumattomista INR-tuloksista 63,6 % hoitoalueella 2,0-3,0; TTR keskimäärin yli 60 % N. 60 % potilaista TTR on yli 60 % Suomi hyvää kansainvälistä tasoa (tutkimuksissa TTR vaihtelu kansainvälisesti luokkaa 50-60%)
APTT eli aktivoitu partielli tromboplastiiniaika Mittaa hyytymisjärjestelmän sisäisen reitin toimintaa, eli tekijöitä FXII, FXI, FVIII, FIX, FV, FX, FII Käytetyimpiä hyytymisjärjestelmän seulontakokeita APTT voi olla poikkeava Maksan vajaatoiminta (heikentynyt synteesi) Vuoto tai tukos (lisääntynyt kulutus) Fraktioimaton hepariinihoito ja muut antikoagulantit (etenkin trombiiniestäjät) Yksittäisten faktoreiden puutostilat (Hemofiliat, FXII-vajaus)
Fibriinin lujittuminen ja fibrinolyysi Fibriini E E E E FXIII FXIII lujittaa fibriinin ristisidoksin E Fibrinolyysi Plasmiini Plasminogeeni t-pa u-pa -dimeeri t-pa Tissue plasminogen activator u-pa Urokinaasi
Fi 1 Plasman -dimeerin pitoisuus kuvastaa fibrinolyysin aktiivisuutta Kiihtynyt fibrinolyysi heijastaa lisääntynyttä hyytymisaktivaatiota -dimeeri on akuutin tukoksen markkeri Normaalialueella oleva -dimeeri poissulkee syvän laskimotukoksen 95 %:n todennäköisyydellä Kliiniset kriteerit auttavat päätöksenteossa
Käypä Hoito -suositus: Laskimotukos ja keuhkoembolia 2010
Fi 2 Koholla olevan -dimeerin spesifisyys laskimotukoksen ja keuhkoembolian suhteen vaihtelee voimakkaasti ikäryhmittäin 58 % 51-60-vuotiailla 15 % yli 80-vuotiailla Ikääntyminen, tulehdustilat ja raskaus nostavat -dimeeritasoa kuvastaa lisääntynyttä hyytymisaktivaatiota em. tiloissa -dimeerin päätösrajaksi on ehdotettu myös [potilaan ikä] x 0,01 mg/l Schouten HJ et al. BMJ 2013
Fi - Mittausmenetelmä ELISA-pohjainen detektiometodi: -dimeeri Fluoresoiva vasta-aine vasta-aineet Heterofiiliset vasta-aineet johtavat erittäin korkeisiin pitoisuuksiin Lippi G et al. Blood Coag Fibrinol 2013
Hyytymismittausten virhelähteet 1 Preanalytiikka Rutiinisti ei mitata lainkaan primaarihemostaasia eikä fibrinolyysiä Aina poikkeava tulos ei korreloi vuoto/tukostaipumukseen: esim. FXII ja APTT suhteutettava kliiniseen tilaan Fi heterofiiliset vasta-aineet, muistettava virhelähteenä, joka muissa yleisesti käytetyissä hyytymistutkimuksissa ei esille
Hyytymismittausten virhelähteet 2 Mittaaminen on epäfysiologinen tapahtuma: Ensin estetään hyytymän muodostuminen sitraatilla sitten mitataan koeputkessa lisätyn fosfolipidin ja Ca läsnäollessa syntyvää hyytymää Hyytymiskaskadin mittaus: TT:n ja APTT:n mittaus loppuu, kun ensimmäinen fibriini muodostuu (n. 5 % trombiinin muodostuksesta Tromboelastografia (harmaa viiva) Trombiinigeneraatio (musta viiva) Katkoviiva : TT/APTT reaktio päättyy y Bolliger et al, Transf Med Rev 2012 Callum & Rizoli, Blood 2012.
Yhteenveto Yleisimmin käytetyt hyytymistutkimukset ovat INR, TT, APTT ja Fi Varfariinihoidon seuranta on edelleen yleisin indikaatio hyytymistutkimuksille INR-arvojen rinnalla voidaan käyttää TTR-parametria varfariinihoidon toteutumisen onnistumista arvioitaessa TTR > 70 % hyvä hoitotasapaino varfariinilla TTR-arvo tulisi laskea hoidon stabiilissa vaiheessa Hyytymistutkimuksiin liittyy useita virhelähteitä Reaktio on epäfysiologinen Yleensä mitataan vain hyytymiskaskadia Seulontatutkimuksissa reaktio loppuu, kun trombiinia on muodostunut n. 5 % kokonaismuodostuksesta Tulokset tulee aina suhteuttaa kliiniseen tilanteeseen