OPPIMATERIAALI HYYTYMISJÄRJESTELMÄSTÄ JA HYYTYMISTUTKIMUKSISTA

Transkriptio

1 OPPIMATERIAALI HYYTYMISJÄRJESTELMÄSTÄ JA HYYTYMISTUTKIMUKSISTA Janita Hiltunen Karolina Laine Opinnäytetyö Lokakuu 2015 Bioanalyytikkokoulutus

2 TIIVISTELMÄ Tampereen ammattikorkeakoulu Bioanalyytikkokoulutus 12BIO HILTUNEN, JANITA & LAINE, KAROLINA: Oppimateriaali hyytymisjärjestelmästä ja hyytymistutkimuksista Opinnäytetyö 52 sivua, joista liitteitä 3 sivua Lokakuu 2015 Hemostaasi on sarja monimutkaisia tapahtumia, jotka tasapainottelevat keskenään veren hyytymisen, hyytymisen eston ja hyytymän liuotuksen välillä. Hemostaasi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: primaariseen ja sekundaariseen hemostaasiin sekä fibrinolyysiin. Todellisuudessa nämä vaiheet sulautuvat toisiinsa muodostaen ketjureaktion, jonka päämääränä on verisuonivaurion korjaaminen. Opinnäytetyön aihe saatiin Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskukselta. Opinnäytetyön tarkoituksena oli laatia oppimateriaali hyytymisjärjestelmästä ja hyytymistutkimuksista Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskuksen kliinisen kemian työntekijöiden ja opiskelijoiden käyttöön. Opinnäytetyön tavoitteena oli lisätä työntekijöiden ja opiskelijoiden tietoa ja ammattitaitoa sekä selittää hyytymisjärjestelmän toimintamalli ja reagenssien toiminta hyytymistutkimuksissa. Opinnäytetyö on toiminnallinen opinnäytetyö, joka koostuu tuotoksesta ja raporttiosuudesta. Raporttiosuudessa käsiteltiin hyytymisjärjestelmä, Päijät-Hämeen keskussairaalan laboratoriossa tehtäviä hyytymistutkimuksia, hyytymisnäytteiden näytteenottoa ja näytteiden käsittelyä sekä ACL TOP 500 hyytymisanalysaattoria. Raportissa kuvailtiin myös opinnäytetyön tarkoitusta, tavoitetta ja tehtäviä sekä toiminnallisen opinnäytetyön menetelmää, oppimateriaalin laatimista sekä opinnäytetyön prosessia. Tuotoksena syntyi oppimateriaali, joka sisältää teoriaa hyytymisjärjestelmästä ja -tutkimuksista. Lisäksi materiaali sisältää muistilistan hyytymisnäytteiden näytteenotosta sekä kertauskysymyksiä. Jatkotutkimusaiheeksi ehdotamme oppimateriaalia hyytymissairauksista ja niihin liittyvistä laboratoriotutkimuksista. Asiasanat: hemostaasi, hyytymisjärjestelmä, hyytymistutkimus, hyytymisnäytteenotto, oppimateriaali

3 ABSTRACT Tampereen ammattikorkeakoulu Tampere University of Applied Sciences Degree Programme in Biomedical Laboratory Science HILTUNEN, JANITA & LAINE, KAROLINA: Learning Material on Blood Coagulation System and Coagulation Tests Bachelor's thesis 52 pages, appendices 3 pages October 2015 The objective of this study was to gather information and produce a learning material on blood coagulation system and coagulation tests performed by Päijät-Häme Centre for Laboratory Services. The main purpose of this study was to improve knowledge about blood coagulation and blood coagulation tests through learning material. The learning material is intended for biomedical laboratory scientists and the biomedical laboratory science students who will practice in the clinical haematology laboratory. The approach applied in this study was functional. It consists of the report and the learning material which is the functional part. The learning material consists of theory of haemostasis, primary and secondary haemostasis, fibrinolytic system and coagulation tests. The material includes guidelines on drawing blood as well as quiz questions and answers for revising. A suggestion for further study is to gather information on coagulation disorders and laboratory tests performed in diagnosing those diseases. Key words: haemostasis, blood coagulation system, coagulation tests, sample drawing, learning material

4 4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITE JA TEHTÄVÄT TOIMINNALLINEN OPINNÄYTETYÖ HYYTYMISTUTKIMUKSET PHSOTEY:SSÄ HYYTYMISJÄRJESTELMÄ JA FIBRINOLYYSI Primaarinen hemostaasi Verisuonen osuus hemostaasissa Trombosyyttien muodostus ja toiminta Sekundaarinen hemostaasi Hyytymistekijät ja muut hyytymisjärjestelmän komponentit Ulkoinen, sisäinen ja yhteinen hyytymisjärjestelmä -malli Soluun perustuva hyytymisjärjestelmä -malli Hyytymisjärjestelmän käynnistyminen Hyytymisreaktion vahvistus Hyytymisreaktion eteneminen Fibriinin muodostus Fibrinolyysi HYYTYMISTUTKIMUSNÄYTTEET Näytteenotto Näytteen käsittely, säilytys ja kuljetus HYYTYMISTUTKIMUKSET Plasman tromboplastiiniaika P-TT International normalized ratio P-INR Aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika P-APTT Fibriinin D-dimeerit P-FiDD Antifaktori X-aktiivisuus P-AntiFXa Fibrinogeeni P-Fibr ACL TOP 500 HYYTYMISANALYSAATTORI OPPIMATERIAALIN LAATIMINEN Oppiminen ja oppimateriaali Oppimateriaalin suunnittelussa huomioitavat asiat OPINNÄYTETYÖPROSESSI JA TUOTOKSEN KUVAUS Opinnäytetyöprosessi Tuotoksen toteutus ja testaus Tuotoksen kuvaus ja käyttö POHDINTA... 41

5 5 LÄHTEET LIITTEET Liite 1. Plasman hyytymistekijät Liite 2. Työssä mainitut säätelytekijät Liite 3. Oppimateriaali

6 6 1 JOHDANTO Hemostaasi ja hyytymisjärjestelmä on monimutkainen ja elimistön kannalta merkittävä tapahtumasarja. Mikäli hyytymisjärjestelmässä tapahtuu häiriö tai joitakin hyytymistekijöitä puuttuu, on vaarana verisuonitukos tai vuoto. Hyytymistutkimuksia tarvitaan akuutin hyytymishäiriön diagnostiikassa ja hoidon seurannassa sekä verenvuototaipumuksien ja poikkeavan tukostaipumuksen selvittämisessä. Lisäksi tutkimuksia tarvitaan antitromboottisen hoidon seurannassa. (Joutsi-Korhonen 2015, 152; Rodak, Fritsma & Keohane 2011, 627.) Opinnäytetyön tavoitteena on selvittää hyytymisjärjestelmän toimintamalli sekä reagenssien toiminta hyytymistutkimuksissa. Opinnäytetyön tarkoituksena on laatia oppimateriaali hyytymisjärjestelmästä ja hyytymistutkimuksista. Työ tehdään Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskukselle, joka kuuluu Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymään (Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä PHSOTEY). Yhteyshenkilönä toimii hematologian vastuuhoitaja. Tässä opinnäytetyössä käsitellään soluun perustuvaa hyytymisjärjestelmää sekä yleisimpiä hyytymistutkimuksia, joita tehdään Päijät-Hämeen keskussairaalan kliinisen kemian laboratoriossa. Näitä ovat plasman tromboplastiiniaika (P-TT), international normalized ratio (P-INR), aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika (P-APTT), fibriinin D-dimeerit (P-FiDD), fibrinogeeni (P-Fibr) sekä antifaktori X-aktiivisuus (P-AntiFXa). Käsittelemme tutkimusten indikaatioita, menetelmäperiaatteita, reagensseja, viitearvoja sekä kliinistä merkitystä. INR-tutkimuksen kohdalla otamme huomioon myös laskennallisen INR-arvon jokaiselle hoitopäivälle ja TTR-parametrin (time in therapeutic range). Opinnäytetyössä käsitellään myös ACL TOP 500 CTS analysaattoria, joka määrittää kyseiset hyytymistutkimukset. Valitsimme tämän opinnäytetyöaiheen, koska halusimme tuottaa materiaalia, josta on konkreettista hyötyä työelämässä. Koemme, että hyytymisjärjestelmä ja siihen liittyvät laboratoriotutkimukset ovat tärkeä osa nykyistä terveydenhuoltoa, sillä yhä useampi potilas käyttää lääkitystä, joka vaikuttaa veren hyytymiseen. Vuonna 2014 Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskuksessa kaikista hyytymistutkimuksista eniten tehtiin INR tutkimuksia, joiden avulla seurattiin oraalista antikoagulanttihoitoa (Syvänen 2015; PHSOTEY Laboratoriokeskus 2015b).

7 7 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITE JA TEHTÄVÄT Opinnäytetyön tarkoituksena on laatia selkeä ja mielenkiintoinen oppimateriaali hyytymisjärjestelmästä ja hyytymistutkimuksista Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskuksen työntekijöille ja siellä harjoittelua suorittaville bioanalytiikan opiskelijoille. Opinnäytetyön tavoitteena on lisätä työntekijöiden ja opiskelijoiden tietoa ja ammattitaitoa. Tavoitteena on myös selvittää hyytymisjärjestelmän toimintamalli sekä reagenssien toiminta hyytymistutkimuksissa. Työnantaja voi hyödyntää materiaalia uusien työntekijöiden ja opiskelijoiden perehdyttämisessä ja lisäkoulutuksessa. Opinnäytetyön tekijöiden tavoitteena on oppia hyytymisjärjestelmän toiminnasta ja ymmärtää hyytymistutkimusten periaatteet. Opinnäytetyön tehtävät: 1. Selvittää hyytymisjärjestelmä selkeästi ja ymmärrettävästi. 2. Selvittää hyytymistutkimusten menetelmäperiaatteet ja kliininen merkitys. 3. Selvittää hyvän oppimateriaalin ominaisuudet.

8 8 3 TOIMINNALLINEN OPINNÄYTETYÖ Toiminnallinen opinnäytetyö on työelämän kehittämistyö, jonka tarkoituksena on muun muassa kehittää ja ohjeistaa käytännön työtä. Se on useimmiten toimeksiantajan kehittämistarpeesta tai ongelmasta lähtevä tutkimuksellinen työ, joka voi integroitua työharjoitteluun. Toiminnallinen opinnäytetyö koostuu kahdesta osasta, toiminnallisesta osuudesta sekä opinnäytetyön raportista. Toiminnallisesta osuudesta syntyy tuotos, joka pohjautuu ammattiteorialle ja sen tuntemukselle. Tuotos voi olla ohje, opas, näyttely, kehittämissuunnitelma, tapahtuman toteuttaminen tai jokin muu projekti. Tuotoksen valintaan vaikuttaa käytännön ongelma sekä kohderyhmä, jonka tarpeisiin tuotos luodaan. Opinnäytetyöraportin tulisi kuvata tuotoksen toteutus ja sen tulokset. Raporttiin sisältyy teoreettinen viitekehys sekä perustelut opinnäytetyöprosessissa tehdyille valinnoille ja ratkaisuille. Raportista ilmenee myös se, miten tuotoksen tekijä arvioi omaa oppimista ja onnistumista. (Jääskeläinen 2005, 62,63; Lumme ym. 2006, Vilkka & Airaksinen 2003, 40, 65.) Tämän opinnäytteen toteutusmuoto on toiminnallinen opinnäytetyö ja se koostuu tuotoksesta ja raporttiosuudesta. Tuotoksena on hyytymisjärjestelmää ja hyytymistutkimuksia käsittelevä opiskelumateriaali, joka on suunnattu laboratorion henkilökunnalle ja laboratoriossa harjoittelua suorittaville bioanalytiikan opiskelijoille. Tuotoksen ja raporttiosuuden luotettavuus perustuu laadukkaaseen ja ajankohtaiseen lähdeaineistoon.

9 9 4 HYYTYMISTUTKIMUKSET PHSOTEY:SSÄ Opinnäytetyön toimeksiantaja on Päijät-Hämeen laboratoriopalvelujen liikelaitos, joka käyttää myös toiminimeä Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskus. Tässä opinnäytetyössä käytetään nimeä Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskus. Päijät-Hämeen sosiaali-ja terveydenhuollon kuntayhtymä (PHSOTEY), johon Laboratoriokeskus kuuluu, aloitti toimintansa vuonna Kuntayhtymään kuuluvat erikoissairaanhoidon, sosiaali- ja perusterveydenhuollon sekä ympäristöterveydenhuollon toimialat. (Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä 2014.) Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskuksen tulosyksiköihin kuuluu muun muassa kliinisen kemian laboratorio, jonka toimintaan sisältyy näytteenotto, kliinisen kemian tutkimukset, eritetutkimukset, hormonimääritykset sekä hematologian ja verikeskuksen tutkimukset. Kliininen kemia on akkreditoitu laboratorio ja noudattaa standardin EN ISO mukaista laatujärjestelmää. (Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä 2015.) Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskuksen kliinisen kemian laboratoriossa hyytymistutkimukset tehdään hematologian työpisteessä. Hyytymistutkimukset määritetään kahdella ACL TOP 500 CTS analysaattorilla. Vuonna 2014 Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän laboratoriokeskuksella tehtiin yhteensä hyytymistutkimusta (taulukko 1). Taulukossa 1 mainittujen tutkimuksien lisäksi hematologian työpisteessä tutkitaan trombosyyttien toimivuutta ja takertumista kudostekijöihin PF100- laitteella. (Syvänen 2015.) TAULUKKO 1. Vuonna 2014 tehdyt hyytymistutkimukset Tutkimus Määrä (kpl) P-TT 1380 P-INR P-APTT 2588 P-FiDD 1360 P-AntiFXa 361 P-Fibr 68

10 10 5 HYYTYMISJÄRJESTELMÄ JA FIBRINOLYYSI Hemostaasi on sarja monimutkaisia tapahtumia, jotka tasapainottelevat keskenään veren hyytymisen, hyytymisen eston ja hyytymän liuotuksen välillä. Hemostaasi pitää veren juoksevana, kunnes verisuonivaurion seurauksena hemostaasi käynnistää hyytymisjärjestelmän ja vaurion korjauduttua liuottaa hyytymän. (Laffan & Manning 2012, 394; Rodak ym. 2012, 627.) Normaalisti verisuonen sisäpinta on sileä ja reagoimaton. Vasta sisäinen tai ulkoinen verisuonivaurio tekee suonten pinnasta reaktioherkän ja käynnistää hyytymisjärjestelmän. (Bja lie ym. 2011, 326; Hoffbrand & Moss 2011, 315, 320.) Hyytymisjärjestelmä koostuu monista mekanismeista, joihin osallistuvat verisuonen seinämä eli endoteeli, trombosyytit, plasman hyytymistekijät ja niiden inhibiittorit sekä fibrinolyyttiset proteiinit (Laffan & Manning 2012, 394). Hemostaasi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: primaariseen ja sekundaariseen hemostaasiin sekä fibrinolyysiin. Ensimmäisessä vaiheessa vaurioitunut verisuoni supistuu, jonka jälkeen muodostuu trombosyyttitulppa. Toisessa vaiheessa kehittyy tulppaa vahvistava hyytymä. Välittömänä hyytymisvasteena alkaa hyytymän hidas liuottaminen eli fibrinolyysi. Todellisuudessa nämä vaiheet sulautuvat toisiinsa muodostaen ketjureaktion, jonka päämääränä on verisuonivaurion korjaaminen. Yhdenkin vaiheen muutokset voivat vaikuttaa järjestelmään joko sitä liiallisesti heikentäen tai vahvistaen. (Rodak ym. 2012, ; Lassila 2012, ) Hemostaasia säätelevät verisuonen ominaisuudet, kuten endoteelin rakenne, veren ominaisuudet sekä virtausolosuhteet verisuonissa, joita kuvataan Virchowin triadilla (kuva 1). Veren ominaisuuksiin vaikuttavat hyytymistekijät, trombosyyttien määrä ja aktiivisuus sekä erytrosyyttien määrä. (Helin 2014c.) Muuttuneet virtausolosuhteet verisuonissa, esimerkiksi pysähtynyt veren virtaus, voimistavat hyytymisjärjestelmän aktivaatiota (Lassila 2012, 425). Näiden lisäksi hyytymisjärjestelmän voimakkuuteen vaikuttavat verisuoniseinämän vaurion syvyys ja kohta. Mitä syvempi vaurio on, sitä voimakkaampia hyytymistä käynnistäviä tekijöitä paljastuu endoteelin alta. Vaurion lisäksi myös tulehdukset ja syövät edistävät veren hyytymistä ja tukostaipumusta, sillä tulehdukselliset

11 sytokiinit, endotoksiinit ja kudosvauriot lisäävät kudostekijän synteesiä. (Lassila 2015, 31, 37.) 11 Veri erytrosyytit, trombosyytit, viskositeetti, hyytymistekijät, fibrinolyysi Virtaus esim. valtimo, laskimo, tekoläppä, eteisvärinä, paine Virchowin triadi Suonenseinämä esim. endodeelin rakenne, proteolyysi-tulehdus, maligniteetti amyloidoosi, aneurysma KUVA 1. Tekijät, jotka säätelevät hemostaasia (Porkka ym Veritaudit, muokattu) 5.1 Primaarinen hemostaasi Verisuonen sisäpinnan rakenne, joka muodostuu endoteelisoluista, estää normaalitilassa hyytymistä. Primaarisen hemostaasin käynnistää pieni verisuonivaurio tai luonnollinen kuolleiden ja vaurioituneiden endoteelisolujen hilseily (Rodak ym. 2012, 627). Endoteelin vaurioituessa seinämästä paljastuu hyytymistä aktivoivia rakenteita kuten kollageenia ja von Willebrand -tekijää (VWF). Von Willebrand -tekijä saa verenkierrossa olevat trombosyytit pyörimään suonivaurion alueelle, jossa ne kiinnittyvät vauriokohtaan (adheesio). Kollageeni puolestaan liimaa ja aktivoi tarttuneita trombosyytteja. Aktivoituneet trombosyytit muuttavat muotoaan ja paljastavat pinnalleen molekyylejä, joiden välityksellä ne pystyvät takertumaan toisiinsa (aggregaatio). Lisäksi aktivoituneet trombosyytit vapauttavat varastorakkuloistaan monia veritulpan syntyä ja haavan paranemista edistäviä välittäjäaineita (degranulaatio). Verisuoniseinämän sileät lihassolut supistuvat trombosyyteistä vapautuneen tromboksaani A2:n ja serotoniinin vaikutuksesta, jolloin verisuonen läpimitta pienenee ja vuodon määrää vähenee. (Lassila 2015, 31, 33; Mahlamäki 2004, ).

12 12 Trombosyytit tarttuvat suonenseinämään, von Willebrandin tekijään, kollageeniin ja fibriiniin muodostaen trombosyyttitulpan, jota kutsutaan myös valkoiseksi veritulpaksi eli runsaasti trombosyytteja sisältäväksi hyytymäksi. Tulpan ansiosta veren paikallinen hyytyminen käynnistyy ja verenvuoto suonen ulkopuolelle estyy. (Lassila 2012,425.) Primaarinen hemostaasi on välitön, nopea ja lyhytkestoinen reaktio verisuonivauriolle. Yksinään se ei kuitenkaan riitä tyrehdyttämään isoja verenvuotoja. Sen tähden tarvitaan vielä sekundaarinen hemostaasi, jonka seurauksena trombosyyttitulppa vahvistuu fibriinillä. (Rodak ym. 2012, 627.) Verisuonen osuus hemostaasissa Verisuonen sisäpintaa peittää yksikerroksinen endoteelisolukko. Endoteelisolujen vinoneliö-muotoinen rakenne muodostaa sileän ja katkeamattoman pinnan, joka edesauttaa veren virtaamista ja estää haitallisten pyörteiden syntymistä. Endoteelisolukkoa tukee sen alla oleva kimmoinen sisäkalvo ja löyhä sidekudos. Sisäkalvo koostuu elastiinista ja kollageenistä. Sidekudoksessa on kollageenia tuottavia fibroblasteja. Valtimoita ympäröivissä sidekudoksissa on myös sileää lihassolukkoa, joka supistuu primaarisessa hemostaasissa (kuva 2). (Rodak ym. 2012, 628.) KUVA 2. Verisuonen rakenne (Rodak ym Hematology, muokattu) Ehjä verisuoni pyrkii estämään verenvuodon sekä tromboosin. Endoteelisolukko erottaa veren ja kudosten hyytymistekijät, kuten kollageenin ja kudostekijän, toisistaan. Lisäksi endoteelisolut tuottavat ja erittävät aineita, jotka edesauttavat veren normaalia virtausta

13 13 ja vaurion tapahtuessa estävät trombosyyttitulpan leviämisen vaurioalueen ulkopuolelle. Näitä aineita ovat prostasykliini, joka estää trombosyyttien aggregaatiota sekä typpioksidi, joka vastustaa suonten supistumista. Endoteelisolut tuottavat myös kudostekijätien estäjää (TFPI, tissue factor pathway inhibitor) sekä trombomoduliinia ja hepariinisulfaattia, jotka estävät trombiinin muodostusta. (Rodak ym. 2012, 628.; Lassila 2015, 37 38; Hoffbrand & Moss 2011, 320, 324.) Vaurioitunut verisuoni edesauttaa hyytymistä. Vaurion seurauksena valtimoiden sileät lihassolut supistuvat, jolloin verisuonen ontelo (lumen) kapenee tai sulkeutuu ja veren kulku vauriokohdan läpi estyy. Lisäksi verisuonen supistuminen eli vasokonstriktio kasvattaa virtausvoimia, jotka painavat trombosyyttejä verisuonen seinämää vasten ja edesauttavat adheesiota. Huolimatta siitä, että laskimoissa ja kapillaareissa ei ole sileitä lihassoluja, verenvuoto kudoksiin aiheuttaa suonen ulkopuolelle painetta, joka vähentää veren virtausta. Paljastunut sidekudoksen kollageeni sitoo ja aktivoi trombosyyttejä. Vaurioituneet endoteelisolut erittävät Von Willebrand -tekijää sekä muita molekyylejä, jotka edesauttavat trombosyyttien adheesiota. Vaurion seurauksena sileiden lihassolujen ja fibroblastien soluseinämästä vapautuu kudostekijää eli kudostromboplastiinia (TF, tissue factor). Verisuonella on tärkeä merkitys myös fibrinolyysin säätelyssä, sillä verisuonen endoteelisolut erittävät molekyylejä, jotka edistävät tai estävät fibrinolyysiä. (Rodak ym. 2012, 629; Hoffbrand & Moss 2011, 324., Lassila 2015, 35.) Trombosyyttien muodostus ja toiminta Trombosyytit eli verihiutaleet ovat pieniä ja kiekkomaisia veren soluja, joiden tilavuus on keskimäärin 7 11 femtolitraa (fl). Niillä ei ole tumaa, joten ne eivät kykene jakautumaan. Trombosyytit kiertävät verenkierrossa noin 10 päivää, jonka jälkeen maksan ja pernan makrofagit hajottavat ne. (Hatton, Hughes-Jones, Hay, Keeling 2013, 116; Hoffbrand & Moss 2011, 2 3, ) Trombosyytit syntyvät fragmentoitumalla megakaryosyyteistä. Megakaryosyytin kypsyessä sen tuma jakautuu endomitoottisesti useaan lohkoon ja sen tilavuus kasvaa. Tuman jakauduttua useaan otteeseen sytoplasmassa alkaa muodostua granuloita. Trombosyytit irtoavat megakaryosyytistä joko luuytimessä tai pian megakaryosyyttien saavuttua verenkiertoon. Yhdestä megakaryosyytistä voi syntyä jopa 5000 trombosyyttiä (kuva 3). (Hoffbrand & Moss 2011, 2 3, ; Guyton & Hall 2011, 451.)

14 14 Monikykyinen kantasolu CFUGEMM Monikykyinen kantasolu CFUMeg Megakaryosyytin esisolu Megakaryosyytti Trombosyytit KUVA 3. Trombosyyttien kehittyminen (Hoffbrand & Moss Essential haematology, muokattu) Vaikka trombosyyteillä ei ole tumaa, niillä on kuitenkin sisällään erilaisia varastorakkuloita kuten α-granuloita. α-granulat sisältävät muun muassa fibrinogeeniä ja Von Willebrand -tekijää sekä muita hyytymistekijöitä. Lisäksi trombosyytit sisältävät tiheitä δ- granuloita, jotka sisältävät adenosiinidifosfaattia (ADP), adenosiinitrifosfaattia (ATP), kalsiumia ja serotoniinia. Trombosyyttien toiminta jakautuu adheesioon, aggregaatioon sekä granuloiden sisällön vapauttamiseen. (Hoffbrand & Moss 2011, ; Howard & Hamilton 2011, 12, Rodak ym. 2012, 630.) Trombosyyttien tehtävä on kuljettaa hyytymisjärjestelmä suonivaurion alueelle sekä muodostaa trombosyyttitulppa. Trombosyytit aktivoituvat niiden kohdatessa verisuonivaurion seurauksena paljastuneen kollageenin. Ne turpoavat ja alkavat muuttaa muotoaan muodostaen pseudopodeja eli valejalkoja. Trombosyyttien voimakas supistelu aiheuttaa niiden sisältämien granuloiden vapautumisen. Tämä aiheuttaa sen, että trombosyyteistä tulee tahmeita ja ne takertuvat vaurioituneen kudoksen pinnassa olevaan kollageeniin ja Von Willebrandin -tekijöihin adheesioreseptorien avulla. Trombosyytit vapauttavat suuria määriä ADP:tä ja entsyymejä, jotka muodostuvat tromboksaani

15 15 A2:sta. ADP ja tromboksaani A2 aktivoivat viereiset trombosyytit. (Lassila 2015, 32; Guyton & Hall 2011, ; Hoffbrand & Moss 2011, ) 5.2 Sekundaarinen hemostaasi Primaarisen hemostaasin käynnistyessä myös plasman hyytymistekijöiden aktivoitumiseen perustuva sekundaarinen hemostaasi käynnistyy. Sekundaarisessa hemostaasissa hyytymiskaskadi aktivoituu isojen verisuoni- ja kudosvaurioiden yhteydessä, kun kudostekijää vapautuu verenkiertoon. Sekundaarinen hemostaasi aktivoituu hitaammin kuin primaarinen hemostaasi ja on sitä pitkäkestoisempi. Sen lopputuloksena muodostuu vahvempi ja pysyvämpi fibriinisäikeitä ja trombosyyttejä sisältävä hyytymä eli punainen veritulppa. Punainen väri johtuu punasoluista, jotka jäävät kiinni fibriiniverkkoon. (Rodak ym. 2012, 627; Lassila 2015, 35.) Hyytymistekijät ja muut hyytymisjärjestelmän komponentit Plasmassa on 16 hyytymistekijää, joita kutsutaan myös koagulaatioproteiineiksi (liite 1). Lukemisen helpottamiseksi hyytymistekijät numeroidaan roomalaisten numeroiden avulla I-XIII. Mikäli jokin hyytymistekijä aktivoituu, se merkitään lisäämällä roomalaisen numeron jälkeen pieni kirjain a. Tietyistä hyytymistekijöistä käytetään numeroinnin lisäksi kansainvälistä nimistöä. Näitä ovat muun muassa tekijä I, eli fibrinogeeni, tekijä II, eli protrombiini ja tekijä III, eli kudostekijä. (Kallio 2013, 598; Rodak ym. 2012, ) Suurin osa hyytymistekijöiden glykoproteiineista syntetisoituu maksassa. Tekijät VII, X, XI, XII sekä prekallikreiini (pre-k) ovat entsyymien esiasteita eli tsymogeeneja, jotka kiertävät veressä inaktiivisessa muodossa. Tsymogeenit aktivoituvat, kun toinen proteaasi tarrautuu spesifiseen kohtaan tsymogeenissä hyytymismekanismien aikana. Aktivaatio on tarkkaan säädeltyä ja se rajoittuu vauriokohtaan. (Rodak ym. 2012, ) Osa hyytymistekijöistä toimii kofaktoreina, jotka sitovat ja vakauttavat tiettyjä entsyymejä sekä nopeuttavat reaktioita. Kofaktorit muodostuvat joko proteiineista tai glykoproteiineista. Ne kiertävät veressä inaktiivisessa muodossa ja aktivoituvat tartuttuaan solukalvopintoihin. Kofaktoreina toimivat kudostekijä, hyytymistekijät V ja VIII sekä raskas-

16 16 ketjuinen kininogeeni (HMWK high-molecular-weight kininogen). Kudostekijä on transmembraaninen eli solukalvon läpäisevä reseptori. Normaalioloissa se esiintyy verisuonen ulkopuolisissa soluissa, kuten fibroblasteissa, sileissä lihassoluissa sekä perisyyteissä. Kudostekijää on erityisen paljon muun muassa aivoissa, keuhkoissa, sydämessä ja munuaisissa. Myös makrofagit syntetisoivat kudostekijää. Kudostekijää on havaittu kiertävän myös veren mikrovesikkeleissä tulehdusten ja syöpien yhteydessä. (Lassila 2015, 36; Rodak ym. 2012, ) Hyytymisjärjestelmään osallistuvat myös fibrinogeeni, tekijä XIII, fosfolipidit, kalsiumi ja von Willebrand -tekijä. Fibrinogeenin tehtävänä on stabiloida tukos, kun trombiini muuntaa fibrinogeenin fibriiniksi. Endoteelin solukalvon fosfolipidit muodostavat yhdessä trombosyyttien kanssa pinnan, jonka päällä hyytyminen tapahtuu. Seriiniproteaasit kiinnittyvät negatiivisesti varautuneeseen fosfolipidikalvoon positiivisesti varautuneiden kalsium-ionien avulla. (Rodak ym. 2012, 629, , Lassila 2015, 34.) Fosfolipidikalvo nopeuttaa hyytymisreaktiota, sillä siihen kiinnittyvät proteiinit ovat lähempänä toisiaan (DeLoughery 2004, 3). Von Willebrand -tekijä mahdollistaa trombosyyttien tarttumisen kollageeniin etenkin valtimoissa, joissa veri virtaa nopeasti (Rodak ym. 2012, 634). Osa hyytymistekijöistä on riippuvaisia K-vitamiinista. Näitä ovat pääasiassa maksassa muodostuneet protrombiini, hyytymistekijät VII, IX, X sekä hyytymistä estävät proteiinit C, S ja Z. K-vitamiini toimii gammakarboksylaasin kosubstraattina mahdollistaen proteiinien täydellisen gammakarboksylaation. Negatiivisesti varautuneiden gammakarboksiglutamaattiryhmien avulla kyseiset hyytymistekijät pystyvät kiinnittymään Ca 2+ -ionien välityksellä solukalvojen negatiivisesti varautuneille fosfolipidipinnoille. Varfariinihoito perustuu gammakarboksylaation estoon, jolloin hyytymistekijöiden sitoutuminen solukalvoihin heikkenee. (Freese & Voutilainen 2012, Rodak ym. 2012, ; Lassila 2015, 36.) Ulkoinen, sisäinen ja yhteinen hyytymisjärjestelmä -malli Hyytymisjärjestelmää on usein kuvattu ja tutkittu näyteputkessa tapahtuvan hyytymisjärjestelmän näkökulmasta. Sen tiedon varassa on rakennettu malli hyytymisjärjestelmän reaktioista, joka koostuu ulkoisesta ja sisäisestä hyytymisjärjestelmästä, jotka yhtyvät muodostaen hyytymän. Ulkoinen hyytymisjärjestelmä aktivoituu, kun veri kohtaa ulkoisen tekijän eli kudostekijän, joka vapautuu vaurioituneesta kudoksesta. Sisäisen

17 17 hyytymisjärjestelmän käynnistää veressä olevan hyytymistekijän XII kontakti negatiivisesti varautuneen näyteputken lasipinnan kanssa. Huolimatta siitä, että hyytymisjärjestelmät aktivoituvat eri reittiä, tutkimuksissa on painotettu, että molemmat järjestelmät toimivat yhteistyössä ja usein samanaikaisesti saadakseen veren hyytymään. (De- Loughery 2004, 1; Bja lie ym. 2011, 329; Laffan & Manning 2012, 397.) Sisäisen ja ulkoisen hyytymisjärjestelmän malli on laajasti käytetty laboratoriotestien tulkinnassa ja tautien diagnostiikassa. Se ei kuitenkaan pysty kuvaamaan suoraan in vivo eli elimistön sisällä tapahtuvaa hyytymisjärjestelmää. Eri verenvuototautien mekanismeja seuratessaan tutkijat ovat huomanneet, että sisäinen ja ulkoinen hyytymisjärjestelmä eivät ole lainkaan itsenäisiä tai vaihtoehtoisia järjestelmiä, vaan ne ovat vahvasti riippuvaisia toisistaan. (Monroe & Hoffman 2006; Laffan & Manning 2012, 396.) Tässä opinnäytetyössä keskitytään kuvaamaan in vivo tapahtuvaa hyytymisjärjestelmämallia, jota kutsutaan myös soluun perustuvaksi hyytymisjärjestelmäksi (Cell-Based Coagulation) tai uudeksi järjestelmäksi (new pathway). (Rodak ym. 2012, 629, , De- Loughery 2004, 3.) Soluun perustuva hyytymisjärjestelmä -malli Soluun perustuva hyytymisjärjestelmä -malli huomioi erityisesti eri solujen myötävaikutuksen hemostaasin säätelyssä. Siinä keskitytään verihiutaleisiin sekä soluihin, jotka sisältävät kudostekijää. Soluun perustuva hyytymisjärjestelmä -malli voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen, jotka tapahtuvat limittäin (kuva 4.). Ensimmäinen vaihe, käynnistyminen (initiation), sisältää hyytymisjärjestelmän käynnistymisen kudostekijää sisältävien solujen pinnalla. Toisen vaiheen aikana, joka on nimeltään vahvistus (amplification), trombosyytit ja trombosyyttien pinnalla olevat hyytymistekijät aktivoituvat. Viimeisessä vaiheessa, eli etenemisessä (propagation), muodostuu suuria määriä trombiinia, mikä osallistuu hyytymän muodostamiseen. (Monroe & Hoffman 2006; Rodak ym. 2012, 636.) Hyytymisjärjestelmän käynnistyminen Hyytymisjärjestelmä on jatkuvasti käynnissä pienissä määrin verenkierron ulkopuolella, vaikkei verisuonivauriota olisi tapahtunut. Hyytymistekijät VII, IX ja X ovat läsnä sekä verisuonien ulkopuolella, että verenkierrossa, jolloin ne ovat myös yhteydessä verisuo-

18 18 nen ulkopuolisissa soluissa olevan kudostekijän kanssa. Matala hyytymisreaktion käynnistyminen ei kuitenkaan voi muodostaa hyytymää, koska normaalioloissa veressä olevat suurikokoiset trombosyytit ja hyytymistekijä VIII:vonWillebrand -tekijä -kompleksi puuttuvat. (Monroe & Hoffman 2006, Rodak ym. 2012, 638.) Hyytymisjärjestelmä käynnistyy kudostekijää sisältävien solujen pinnalla. Kudostekijä sitoutuu hyytymistekijän VII kanssa. Hyytymistekijän VII on oltava aktiivisessa muodossa, jotta hyytymisreaktio voi jatkua. Normaalisti hyytymistekijän VII määrästä noin 1 % tai vähemmän on aktiivisessa muodossa. Kudostekijän ja hyytymistekijän VII sitoutuminen aktivoi pieniä määriä hyytymistekijää IX. Tämä yhdessä kofaktorin VIII kanssa (tenaasikompleksi) aktivoi tekijän X. Aktiivinen hyytymistekijä Xa sitoutuu kofaktorin Va kanssa muodostaen protrombinaasikompleksin, joka tuottaa ei-aktiivisesta protrombiinista hyvin pieniä määriä trombiinia eli hyytymistekijää IIa. Trombiinin määrä ei vielä riitä muodostamaan hyytymää. Hyytymistekijän V aktivoi joko hyytymistekijä X, aktiivisista trombosyyteistä erittyneet α-granulat (verisuonivauriossa) tai ei-koagulatiiviset proteaasit. Protrombinaasikompleksi kiinnittyy soluihin ja säätelyproteiinit edesauttavat sen aktiivista toimintaa. Mikäli kompleksi erkaantuu soluista, sen toiminta lakkaa proteaasi-inhibiittorin TFPI ja antitrombiinin vaikutuksesta. Antitrombiini estää myös aktiivisia hyytymistekijöitä IX, X, XI, ja XII. (Monroe & Hoffman 2006, Rodak ym. 2012, 638.) Hyytymisreaktion vahvistus Hyytymisreaktio jatkuu ja vahvistuu ainoastaan, mikäli tapahtuu verisuonivaurio. Sen yhteydessä trombosyytit ja hyytymistekijä VIII:vonWillebrand -tekijä -kompleksi leviävät verenkierrosta verisuonen ulkopuolelle. Trombosyytit aktivoituvat sekä edellisessä vaiheessa muodostuneen trombiinin vaikutuksesta että kiinnittymällä paljastuneeseen kollageeniin. Näin aktivoituneita trombosyyttejä kutsutaan myös COAT-trombosyyteiksi (collagen- and thrombin- activated platelets). COAT-trombosyyteillä on korkeampi koagulaatioaktiivisuus kuin pelkästään adheesion avulla aktivoituneilla trombosyyteillä. Trombosyyttien aktivoimisen lisäksi trombiini aktivoi trombosyyttien pinnalla olevat hyytymistekijät V, VIII ja XI. (Monroe & Hoffman 2006, Rodak ym. 2012, 638.)

19 Hyytymisreaktion eteneminen Hyytymisreaktion viimeinen vaihe tapahtuu aktivoituneiden trombosyyttien pinnalla. Aktivoitunut hyytymistekijä IX sitoutuu hyytymistekijään VIIIa trombosyyttien pinnalle. Hyytymistekijän XI ja trombosyyttien sitoutumisen avulla muodostuu lisää hyytymistekijää IXa. Tenaasikompleksi eli IXa:VIIIa kompleksi aktivoi hyytymistekijän Xa, joka puolestaan sitoutuu tekijään Va. Protrombinaasikompleksi eli Xa:Va kompleksi muuttaa suuria määriä plasman protrombiinia trombiiniksi. Suuri määrä trombiinia kykenee muodostamaan hyytymän. (Monroe & Hoffman 2006, Rodak ym. 2012, 638, Lassila 2015; 37.) VIIa VIII VWF trombiini TF VIIa kudostekijää sisältävä solu TF VIIa Xa Va XIa Va trombosyytti VIIIa IXa VIIIa aktivoitunut trombosyytti Xa Va hyytymisjärjestelmän käynnistyminen hyytymisreaktion vahvistus hyytymisjärjestelmän eteneminen suuri määrä trombiinia KUVA 4. Soluun perustuva hyytymisjärjestelmä (Rodak ym. 2012, 638. Hematology, muokattu)

20 Fibriinin muodostus Trombosyyttien aktivoitumisen jälkeen seuraa fibriinin muodostus, joka vahvistaa trombosyyttien muodostamaa löyhää tulppaa. Trombiini pilkkoo jokaisesta fibrinogeenistä neljä kevytketjuista peptidiä. Näistä muodostuu yksi molekyyli, fibriinimonomeeri. Fibriinimonomeerillä on kyky sitoutua muiden fibriinimonomeerien kanssa muodostaen fibriinikuituja. Alkuun fibriinimonomeerit ovat kiinni toisissaan heikoin sidoksin. Trombiini aktivoi fibriiniä stabiloivan tekijän XIII (fibrin stabilizing factor), joka synnyttää fibriinimonomeerien välille kestävät kovalenttiset sidokset, jolloin muodostuu fibriinipolymeeri. Hyytymistekijän XIII vaikutuksesta fibriinipolymeeristä muodostuu stabiili fibriini (kuva 5). (Guyton & Hall 2011, ; Hoffbrand & Moss 2011, ; Rodak ym. 2012, ) Fibrinogeeni Trombiini Fibriinimonomeeri XII I Fibriinipolymeeri XIII a Stabiili fibriini KUVA 5. Fibriinin muodostuminen (Hoffbrand & Moss Essential haematology, muokattu)

21 Fibrinolyysi Fibrinolyysin tehtävänä on liuottaa hyytymä ja estää trombia kasvamasta liian suureksi rajaamalla hyytymisreaktio suonivaurion alueelle. Fibrinolyysi myös viimeistelee haavan paranemisen sileälihassolujen migraation kautta. Fibrinolyysiin osallistuu plasmiini, plasminogeenin kudosaktivaattori (TPA, tissue plasminogen activator), urokinaasi, plasminogeenin aktivaattorin inhibiittori ja α2-antiplasmiini. Liian voimakas tai ennenaikainen fibrinolyysi voi aiheuttaa verenvuotoa. Vastaavasti riittämätön fibrinolyysi voi johtaa hyytymän laajenemiseen ja aiheuttaa verisuonitukoksen. Siksi tarvitaan aktivaattoreita ja inhibiittoreita säätelemään ja tasapainottamaan fibrinolyysiä. (Rodak ym. 2012, 628, ; Lassila 2012, 425; Lassila 2015, 39.) Plasminogeenin kudosaktivaattori erittyy verisuonten endoteelisoluista ja aktivoi fibrinolyysin. Plasminogeeni on maksan tuottama seriiniproteaasi ja sen aktiivinen muoto plasmiini pilkkoo fibriinin ja fibrinogeenin välisiä sidoksia. Plasminogeeni aktivoituu plasmiiniksi, kun plasminogeeni ja TPA tarttuvat fibriiniin. Plasminogeeniä aktivoi myös plasmassa vapaana kiertävä urokinaasi, joka erittyy virtsateiden epiteelisoluista, monosyyteistä ja makrofageista. Lisäksi hyytymistekijä XII, prekallikreiini ja suurimolekyylinen kininogeeni aktivoivat plasminogeeniä. (Howard & Hamilton 2013, 13; Lassila 2015, 39; Rodak ym. 2012, ) Fibrinolyysissä inhibiittorina toimii muun muassa plasminogeenin aktivaattorin inhibiittori 1 (PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1), jonka tehtävänä on inhiboida TPA:n ja urokinaasin toimintaa. Normaalisti TPA:ta on määrällisesti saman verran kuin PAI-1:tä ja ne kulkevat veressä sitoutuneena toisiinsa. Verisuonivaurion seurauksena TPA:ta erittyy enemmän kuin PAI-1:tä, jolloin ylimääräinen TPA laukaisee fibrinolyysin ja muuntaa plasminogeenin plasmiiniksi. (Howard & Hamilton 2013, 13; Lassila 2015, 39 40; Rodak ym. 2012, ) Toisena fibrinolyysin inhibiittorina toimii α2-antiplasmiini, joka on maksan tuottama proteiini ja plasmiinin ensisijainen inhibiittori. Verenkierrossa vapaana kulkeva plasmiini pilkkoo plasman fibrinogeeniä, hyytymistekijää V ja VIII sekä fibronektiiniä aiheuttaen vakavan fibrinolyysin. α2-antiplasmiini sitoo nopeasti ja peruuttamattomasti vapaata plasmiinia, jolloin fibrinolyysi hidastuu. (Lassila 2015, 40; Rodak ym. 2012, )

22 22 Fibrinolyysissä inhibiittorina toimii myös TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor), jota aktivoi trombiini-trombomoduliini kompleksi. TAFI inhiboi fibrinolyysiä estämällä TPA:n ja plasminogeenin sitoutumista toisiinsa, jolloin plasmiinin määrä vähenee. (Lassila 2015, 40; Rodak ym. 2012, ) Fibrinolyysin seurauksena muodostuu fibriinifragmentteja X,Y, D ja E:tä sekä D-dimeeriä. Fragmentit X, Y, D ja E syntyvät joko fibriinin tai fibrinogeenin hajoamisesta. D- dimeeri on fibriinin hajoamistuote. Näistä fragmenteista useat toimivat hemostaasin inhibiittoreina ja edistävät verenvuotoa estämällä trombosyyttien aktivaatiota sekä häiritsemällä fibriinin muodostusta. Fibrinolyysin lopputuotteista D-dimeeri on erikseen havaittavissa immunokemiallisella tutkimuksella ja sitä käytetään muun muassa tunnistettaessa kroonista ja akuuttia DIC-oireyhtymää. Lisäksi D-dimeeriä tutkitaan laskimotromboembolian poissulkemiseksi. (Rodak ym. 2012, ) TAFI estää TPA:n ja plasminogeenin sitoutumista plasminogeeni α2-antiplasmiini sitoo vapaata plasmiinia TPA plasmiini PAI-1 inhiboi TPA:ta aktivoitunut trombosyytti fibriini fibrinolyysiä inhiboivat tekijät Kuva 6. Fibrinolyysi. TPA = plasminogeenin kudosaktivaattori, TAFI = trombiinista riippuva fibrinolyysin säätelijä, PAI-1 = plasminogeenin aktivaattorin inhibiittori 1 (Porkka ym Veritaudit, muokattu)

23 23 6 HYYTYMISTUTKIMUSNÄYTTEET 6.1 Näytteenotto Hyytymistutkimuksissa suurin osa virheistä 60 80% sattuu preanalytiikassa (Javela 2015). Eniten preanalyyttisiä virheitä aiheuttavat näytteenotto, näytteen käsittely ja kuljetus. Näytteiden otossa preanalyyttisten virheiden minimoimiseksi on huomioitava kokonaisprosessi: näytteenottovälineiden valinta, pistotekniikan ja -kohdan valinta, putken täyttyminen ja näytteen sekoittaminen. (Javela 2015, 22 23; Joutsi-Korhonen, 2010, ; Joutsi-Korhonen 2015, 152; Nikiforow 2014.) Näytteenottoputkien täytyy olla valmistettu reagoimattomasta materiaalista kuten polypropeenimuovista, jottei hemostaasi aktivoidu näytteen osuessa putken pintaan. Antikoagulanttina hyytymisnäytteissä Suomessa käytetään yleisesti 3,2-prosenttista sitraattia (109 mm natriumsitraattia). Vaihtoehtoisena voitaisiin käyttää myös 3,8 % natriumsitraattia, mutta sillä saadaan pidempiä hyytymisaikoja, joten kyseiselle pitoisuudelle täytyy olla laskettuna omat viitearvonsa. Natriumsitraatti sitoo näytteessä olevat kalsiumionit ja stabiloi ph:n, mikä estää hyytymiskaskadin etenemisen ja näytteen hyytymisen. Hyytymisnäytteitä otettaessa tulisi käyttää G (Gauge) kokoista neulaa. Tarpeeksi suuren neulan käyttö on tärkeää, sillä huonosti putkeen virrannut näyte voi hemolysoitua tai hyytyä. Liian suuri virtaus putkeen voi myös aktivoida näytteen hyytymistekijät. (Javela 2015, 22 23; Joutsi-Korhonen, 2010, ; Joutsi-Korhonen 2015, 152; Nikiforow 2014; Rodak ym. 2012, 738.) Pistokohdan tulisi olla terve ihonkohta, jossa ei ole mustelmia ja laskimon tulisi olla hyvin tunnusteltavissa. Näyte tulisi ottaa onnistuneesti ensimmäisellä pistolla käyttäen staasia mahdollisimman lyhyen ajan. Näin saadaan minimoitua kudosnesteen joutuminen näytteeseen ja estettyä hyytymisen käynnistyminen näytteessä. Kun näyte on saatu otettua, täytyy se sekoittaa huolellisesti, jotta antikoagulantti sekoittuisi tasaisesti eikä näytteeseen muodostuisi hyytymiä. Näytettä tulee sekoittaa varovasti käsin ylösalaisin kääntäen 4 7 kertaa. Näytteen liian voimakasta sekoittamista tulee välttää, sillä voimakas sekoittaminen aiheuttaa näytteeseen hemolyysiä ja trombosyyttien aktivoitumista. (Javela 2015, 22 23; Nikiforow 2014.)

24 24 Näytteenottoputkessa on oltava oikea suhde näytettä, sillä liian pieni määrä näytettä suhteutettuna antikoagulanttiin aiheuttaa pidennettyjä hyytymisaikoja eli virheellisen matalia aktiivisuuksia. Mikäli näytettä on liian paljon suhteutettuna antikoagulanttiin, ei antikoagulantti välttämättä riitä estämään näytteen hyytymistä. Hyytymisnäytteen täyttöaste saa vaihdella korkeintaan ± 10 % optimista. (Javela 2015, 22 23; Joutsi-Korhonen 2010, ) Aikaisemmin suositeltiin hukkaputken käyttöä, jotta näytteeseen ei joutuisi kudostekijää. Näytteenottotekniikan kehittymisen myötä näytteen laatu on parantunut, eikä hukkaputkea enää tarvitse ottaa. Erikoistutkimuksiin hukkaputki on kuitenkin tarpeellinen. Erikoistutkimuksia ovat esimerkiksi vuototaipumuksen selvittely (P-Vuotot) ja hyytymistutkimus, suppea (P-Hyyttek). Myös siipineulaa käytettäessä hukkaputkea on käytettävä, jotta näyteputkeen ei joudu ilmaa eikä putki jää vajaaksi. Tutkimusten näytteenotossa on noudatettava yleisiä esivalmisteluohjeita. Näytteet tulisi ottaa aamulla kevyen aterian jälkeen. Tupakointia, alkoholia ja fyysistä rasitusta tulisi välttää näytteenottoa edeltävän vuorokauden aikana. (Javela 2015, 22 23; Joutsi-Korhonen 2015, 152; PHSOTEY Laboratoriokeskus 2015a.; PHSOTEY Laboratoriokeskus 2014.) 6.2 Näytteen käsittely, säilytys ja kuljetus Preanalyyttisia virheitä tapahtuu myös näytteen käsittelyssä ja kuljetuksessa. Tämän vuoksi tulisi olla huolellinen hemostaasinäytteitä käsiteltäessä. Näyte sekoitetaan välittömästi näytteenoton yhteydessä ja sentrifugoidaan tavallisimmin 15 minuuttia 2500g. Sentrifugointiohjelman tulee olla tarpeeksi voimakas, jotta näyte saadaan trombosyyttivapaaksi plasmaksi (platelet-poor plasma, PPP), sillä trombosyytit häiritsevät hyytymistutkimuksia. Hyytymisnäytteet säilyvät huoneenlämmössä tavallisimmin kahdeksan tuntia. Hyytymisnäytteiden säilyvyyksistä löytyy kuitenkin eroja ja jokaisen tutkimuksen kohdalla on noudatettava näytteelle laadittuja käsittelyohjeita. (Javela 2015, 22 23; Joutsi-Korhonen 2010, 208.) Tromboplastiiniaika- ja INR-tutkimusten näytteet säilyvät vuorokauden huoneenlämmössä kokoverenä. Mikäli näytettä ei saada toimitettua analysoitavaksi vuorokauden si-

25 25 sällä, näyte tulee sentrifugoida. Plasma erotellaan ja pakastetaan, sillä hyytymistekijät eivät muuten säily. Jos näyte on pakastettu, täytyy se myös lähettää määrityspaikkaan pakastettuna. (PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012c; Huslab laboratoriot 2014c.) Fibrinogeeni, antifaktori X-aktiivisuus ja aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika -tutkimusten näytteet säilyvät huoneenlämmössä kahdeksan tuntia kokoverenä. Jos kyseisiä näytteitä ei voida toimitta analysoitavaksi kahdeksan tunnin sisällä huoneenlämmössä, tulisi näytteet sentrifugoida, erottaa plasma ja pakastaa. Aktivoidun partiaalisen tromboplastiinitutkimuksen näytteet tulee sentrifugoida tunnin sisällä, jos kyseessä on hepariinipotilaan näyte. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskuksessa antifaktori X-aktiivisuusnäyte tulee toimittaa analysoitavaksi kokoverenä neljässä tunnissa. Mikäli näyte voidaan toimittaa analysoitavaksi vasta 4 8 tunnin kuluessa näytteenotosta, tulee näyte sentrifugoida ja toimittaa +4 asteessa. Jos näytettä ei pystytä toimittamaan 8 tunnin kuluessa näytteenotosta, tulee näytteen plasma erotella ja pakastaa. (Huslab laboratoriot 2014b; Huslab laboratoriot 2014e; Huslab laboratoriot 2014f; PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012a; PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012b; PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012d.) Fibriinin D-dimeerit -tutkimuksen näyte tulee analysoida samana päivänä, kun näyte on otettu. Mikäli näytettä ei pystytä toimittamaan analysoitavaksi saman päivän aikana tulee näytteen plasma erotella ja säilyttää jääkaapissa. Fibriinin D-dimeerit -tutkimuksen näyte säilyy jääkaapissa neljä vuorokautta. Näytettä ei tulisi pakastaa. Näytteen käsittely on tärkeä osa preanalytiikkaa ja siksi on tärkeää noudattaa näytteen käsittelyohjeita, jotta vältytään mahdollisilta virhelähteiltä. (Javela 2015, 22 23; PHSOTEY Laboratoriokeskus 2013.)

26 26 7 HYYTYMISTUTKIMUKSET 7.1 Plasman tromboplastiiniaika P-TT Tutkimusta käytetään verenvuototaipumuksien selvittelyssä sekä maksasairauksien arvioinnissa (PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012c). Tutkimuksen avulla voidaan arvioida myös K-vitamiinin aineenvaihduntaa ja selvittää akuutteja verenvuotoja. Tutkimusta ei pitäisi käyttää oraaliseen antikoagulanttihoidon seurantaan. (Huslab laboratoriot 2014b.) Plasman tromboplastiiniajan mittauksessa käytetään Owrenin menetelmää. Owrenin menetelmässä reagenssin (Owrens s PT, Prothrombin Complex reagent) ja potilaan plasman yhteisvaikutuksesta käynnistyy hyytymisreaktio ja hyytymän muodostumiseen kulunut aika mitataan (Medirox 2009.). Hyytymisreaktio käynnistyy ulkoisen reitin kautta, kun reagenssin kudostekijä aktivoi näytteessä olevan hyytymistekijän VII. Sen seurauksena tekijät X ja V aktivoituvat, protrombiini aktivoituu trombiiniksi ja fibrinogeenistä muodostuu fibriiniä. Näin ollen tromboplastiiniaika tutkii K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden II (protrombiinin), VII ja X aktiivisuutta. (Rodak 2012, 748.) Reagenssi sisältää kanista peräisin olevaa kudostekijää sekä naudasta peräisin olevia plasman komponentteja, kuten fibrinogeeniä, hyytymistekijää V sekä fosfolipidejä. Reagenssin plasmasta on poistettu hyytymistekijät II, VII ja X. Reagenssin lisäksi tutkimusta varten tarvitaan kalsiumkloridia (voi sisältyä jo reagenssiin), Owrenin puskuria, laimenninta sekä kontrolleja. Normaalin ja patologisen tason kontrollit eivät sisälly reagenssikittiin. (Medirox 2009.) Analysaattorissa puskuri ja näyte esilämmitetään ja inkuboidaan, jonka jälkeen näytteeseen lisätään reagenssia. Reagenssin lisäyksen jälkeen hyytymisreaktio käynnistyy ja hyytymän muodostumiseen kulunut aika mitataan. ACL TOP 500 havaitsee hyytymän turbidimetrisesti 671 nm aallonpituudella. Hyytymisreaktion aikana syntyneet partikkelit aiheuttavat turbiditeetin kasvua ja valon määrän vähenemistä. (Rodak 2012, 748, 749; Medirox 2009; Husgafvel 2014.) Tulos ilmoitetaan prosentuaalisena hyytymisosuutena normaalista hyytymisaktiivisuudesta. (Mahlamäki 2004, 317). Viitearvoissa on reagenssikohtaisia eroja, mutta yleisesti

27 viitearvona pidetään %. Oraalisen antikoagulanttihoidon aikana tulos on % luokkaa. (Medirox 2009.) 27 Tromboplastiiniaika on pidentynyt (%-osuus alentunut) muun muassa K-vitamiinin puutostiloissa, koska mitattujen hyytymistekijöiden VII ja X synteesi maksassa on riippuvainen K-vitamiinista. K-vitamiinin puutostila voi johtua riittämättömästä K-vitamiinin saannista ravinnosta, imeytymishäiriöstä tai laajakirjoisista antibioottihoidoista. K-vitamiinin vaikutusta hyytymistekijöiden synteesissä estää oraalinen antikoagulanttihoito. Tromboplastiiniaika pitenee nopeasti maksan vajaatoiminnassa, johtuen hyytymistekijän VII lyhyestä puoliintumisajasta, sekä DIC-oireyhtymässä (disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio). DIC-oireyhtymässä suonensisäinen hyytyminen on lisääntynyt, jolloin fibrinogeenin ja muiden hyytymistekijöiden kuluminen altistaa verenvuodolle. (Huslab laboratoriot 2014b; MedlinePlus 2013.) 7.2 International normalized ratio P-INR Tromboplastiiniaika voidaan ilmaista myös INR-tulostusmuodossa, joka yhtenäistää eri P-TT -menetelmien tulostason. INR tulee englannin kielen sanoista international normalized ratio ja se tarkastelee mitatun TT-ajan suhdetta normaaliin TT-aikaan. Toisin sanoen INR kertoo kuinka monta kertaa normaalia hitaammin potilaan veri hyytyy. (Huslab laboratoriot. 2015, Mahlamäki 2004, 317.) INR arvo saadaan laskettua kaavan (1) mukaisesti (PHSOTEY Laboratoriokeskus 2015b). INR = ( potilaan hyytymisaika vertailuplasman hyytymisaika )ISI (1) ISI = reagenssin herkkyysindeksi (international sensitivity index) Eri laboratoriot käyttävät P-TT -mittauksissa eri valmistajien reagenssia. Jotta laboratorioiden välillä saataisiin yhdenmukainen tulostaso ja siten mahdollisimman vertailukelpoiset tulokset, TT-suhdetta korjataan reagenssi- ja laitekohtaisella ISI-arvolla vastaamaan kansainvälisellä vakioreagenssilla saatavaa tulosta. ISI tulee englannin kielen sanoista international sensitivity index (Helin 2014a; Mahlamäki 2004, 317.). ISI-arvo kuvastaa reagenssin herkkyyttä ja on arvoltaan useimmiten 1 (Huslab laboratoriot 2014d.; Helin 2014a).

28 28 INR-tulostusmuotoa käytetään erityisesti varfariinilla toteutetun antikoagulanttihoidon seurannassa (Huslab laboratoriot 2015). Marevan on yleisessä käytössä oleva oraalinen antikoagulanttilääke ja sen vaikuttava aine on varfariini. Sitä käytetään ennaltaehkäisemään veritulppien muodostumista tai veritulppien hoidossa, esimerkiksi sydäninfarktin jälkihoidossa. Marevan lääkettä voidaan käyttää myös sydämen keinoläppäleikkauksen jälkeen (Marevan 2014). Varfariinihoitoa seurattaessa näyte voidaan ottaa mihin aikaan päivästä tahansa riippumatta ruokailusta tai lääkeannoksen otosta (Huslab laboratoriot 2015). Terveellä potilaalla, jolla ei ole oraalista antikoagulanttilääkettä käytössä INR-tulos on normaalisti välillä 0,92 1,20 (Medirox 2009). Varfariinihoidon terapeuttinen alue on suhteellisen kapea ja riippuu hoidon indikaatiosta. Paras suoja haittatapahtumia vastaan saavutetaan kun INR-tulos on 2,0 3,0. Mikäli INR-tulos on alle 2, verisuonitukoksen riski kasvaa. Korkea INR-tulos (yli 3,5) kohottaa verenvuotoriskiä siten, että suurin riski on tuloksen ylittäessä 4,0. Jos potilaalla on korkea riski saada verisuonitukos, esimerkiksi mekaanisen keinoläpän takia, INR-tavoitetaso voidaan nostaa välille 2,5 3,5. Potilaan tilanteesta ja terveydentilasta riippuen INR-tavoitetasoa voidaan lääkärin harkinnan mukaan myös laskea. Esimerkiksi tasolle 1,7 2,7. (Helin 2014b, 160, PHSOTEY Laboratoriokeskus 2015b.) Säännöllisesti varfariinia käyttävän potilaan yksittäisten INR-mittausten tarkastelun sijaan voidaan jokaiselle hoitopäivälle johtaa laskennallinen INR-arvo ja TTR-parametri (time in therapeutic range). Näin pystytään arvioimaan varfariinihoidon toteutumista ja hoidon tasapainoa. TTR kuvastaa aikaa (%), jolloin varfariinihoito on ollut terapeuttisella INR alueella. (Huslab laboratoriot 2014d.) Varfariinihoidon voidaan katsoa toteutuneen hyvin, mikäli TTR on yli 70 %, eli INR on yli 70 % ajasta hoitoalueella. TTR-arvo suositellaan laskettavaksi mahdollisimman pitkältä aikaväliltä kun potilas on säännöllisessä seurannassa ja stabiilissa hoidossa siten, että potilaan hoitoannos on vakiintunut. Näin ollen TTR-arvoa ei pitäisi tarkastella hoidon aloitusvaiheessa, jolloin voi kestää useita viikkoja, ennen kuin varfariinihoito on tasapainossa. TTR-arvoa ei pitäisi myöskään laskea vakavien infektioiden, tapaturmien tai leikkausten jälkeen. TTR-arvo on epäluotettava, mikäli viimeisimmästä INR-kontrollista on pitkä, yli kahden kuukauden mittainen tauko. (Helin 2014b.)

29 Aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika P-APTT Aktivoidun partiaalisen tromboplastiiniajan tarkoituksena on mitata sisäistä hyytymisjärjestelmää eli tekijöiden XII, XI, IX, VIII, X, V ja protrombiinin toimintaa. Tutkimusta käytetään vuototaipumuksen selvittelyssä ja fraktioimattoman hepariinihoidon seurannassa. (HemosIL 2012a; Joutsi-Korhonen 2015, 156.) APTT tutkimuksessa näytteen plasmaan lisätään reagenssia ja näytettä inkuboidaan 37 C asteessa. Reagenssi (Hemosil APTT-SP) saa aikaan näytteessä kontaktiaktivaation. Inkuboinnin jälkeen näytteeseen lisätään kalsiumia, joka laukaisee hyytymisen. APTT tutkimuksessa mitataan aika, joka kuluu hyytymän muodostumiseen näytteessä. Tutkimuksessa hyytymän muodostuksen seuraus tapahtuu turbidimetrian avulla. (HemosIL 2012a; Rodak ym. 2012, ; Husgafvel 2014.) Hyytymän muodostumisessa kestää normaalisti noin sekuntia. APTT-aika pitenee, kun hyytymistekijöiden XII, XI, IX, VIII, X tai V aktiivisuudet laskevat alle 20 % normaalista. Edellä mainitut hyytymistekijät ovat hitaamman alkupään hyytymiskaskadin tekijöitä. Jos jonkin loppupään hyytymistekijän, kuten protrombiinin määrä laskee alle 10 % normaalista tai fibrinogeenin määrä on g/l, johtavat nämä myös aktivoidun partiaalisen tromboplastiiniajan pitenemiseen. Hepariinihoitojen yhteydessä arvot pyritään pitämään 1,5 2,5 kertaisena lähtöarvosta. APTT-tutkimuksen tuloksen on todettu pitenevän verenvuototaudeissa kuten hemofilioissa ja von Willebrandin taudissa sekä hepariinihoitojen yhteydessä (Fimlab Laboratoriot Oy 2014; PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012b.) 7.4 Fibriinin D-dimeerit P-FiDD D-dimeeri on fibriinin hajoamistuote, jota syntyy fibrinolyysin seurauksena. Fibriinin D- dimeerit tutkimusta käytetään keuhkoembolian ja syvän laskimotukoksen poissulkemisessa sekä epäiltäessä DIC-oireyhtymää. Lisäksi tutkimusta käytetään tukoksen uusiutumisriskin arvioinnissa. (PHSOTEY Laboratoriokeskus 2013; Huslab laboratoriot 2014a; Joutsi-Korhonen 2014; Joutsi-Korhonen 2015, 156.) Fibriinin D-dimeerin määrittämisessä käytetään immunokemiallista menetelmää. D-dimeeriä määritettäessä käytetään lateksireagenssia (D-dimer HS latexreagent). Reagenssi

30 30 on eläinperäinen suspensio, joka sisältää polystyreenilateksipartikkeleita. Nämä partikkelit on päällystetty monoklonaalisella vasta-aine F(ab )2-fragmentilla, joka on spesifinen D-dimeerille. F(ab )-fragmentin käyttö reagenssissa edesauttaa D-dimeerin tarkempaa havaitsemista näytteessä ja vähentää ristireaktioita endogeenisten tekijöiden kuten reumatekijöiden kanssa. (HemosIL 2012b.) Tutkimuksessa plasmaan sekoitetaan lateksireagenssia ja reaktiopuskuria. Näytteessä oleva D-dimeeri muodostaa päällystettyjen lateksipartikkeleiden kanssa agglutinaation. Agglutinaation määrä on suoraan verrannollinen D-dimeerin määrään näytteessä. Agglutinaation mittaus suoritetaan turbidimetrisesti. (HemosIL 2012b.) D-dimeeri tulos ilmoitetaan kansainvälisesti käytössä olevana FEU-yksikkönä (fibrinogen equivalent unit). Tuloksen ollessa alle 0,5 mg/l, voidaan 95 % varmuudella poissulkea tukoksen mahdollisuus. Koholla oleva D-dimeeri ei kuitenkaan aina viittaa DIC-oireyhtymään tai tukokseen, sillä D-dimeeri voi olla koholla muun muassa raskauden aikana. D-dimeerin arvo voi kohota myös vaikean maksan vajaatoiminnan, trauman tai syövän takia. (PHSOTEY Laboratoriokeskus 2013; Eskelinen 2014, Joutsi-Korhonen, 2014, ) 7.5 Antifaktori X-aktiivisuus P-AntiFXa Antifaktori X-aktiivisuus -tutkimuksella seurataan hyytymistekijän X aktiivisuuden estoon käytettävien lääkkeiden vaikutuksia. Näitä ovat hepariini ja sen kaltaiset antikoagulantit, jotka ovat pienimolekyylisiä hepariineja. Lääkkeiden seuranta on suositeltavaa lapsipotilailla, sekä suurentuneen vuotoriskin, raskauden, maksan tai munuaisen vajaatoiminnan yhteydessä. Tutkimusta voidaan käyttää myös oikean hepariiniannoksen määrittelemisessä yli- ja alipainoisten potilaiden kohdalla. Lisäksi antifaktori X-aktiivisuutta seurataan plasmanvaihtojen ja dialyysin yhteydessä. (PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012a.; Huslab laboratoriot 2014f.) Tutkimuksessa näytteeseen lisätään reagenssia, joka sisältää hyytymistekijää Xa. Näytteen plasmassa oleva antitrombiini muodostaa kompleksin näytteessä olevan hepariinin kanssa. Näytteessä oleva kompleksi neutralisoi tekijän Xa. Näytteeseen lisätään myös kromogeenistä substraattia, joka muodostaa värin muuttuessaan paranitroaliiniksi aktiivisen tekijän X vaikutuksesta. Värin muodostumista seurataan absorbanssilla 405 nm:n

31 31 aallonpituudella. Hepariinin konsentraatio on kääntäen verrannollinen värillisen substraatin pitoisuuteen verrattuna. Jos potilaan antitrombiinitaso on alle 70 % normaalista, ei reagenssin tekijä Xa neutraloidu, koska kompleksia muodostuu vähemmän (HemosIL 2011; Husgafvel 2014.) Antifaktorin Xa tutkimuksessa tärkeää on näytteenoton ajoitus. 3 4 tuntia lääkepistoksen jälkeen saavutetaan huippupitoisuus, jonka vaste tulisi olla yleensä < 0.7 antifxa U/ml. Mikäli näyte otetaan 3 4 tuntia pistoksen jälkeen, jää lääkeannoksen muutostarpeen arvioimiseen riittävästi aikaa. 2-pistoshoidossa näyte otetaan usein noin 10 tuntia ensimmäisen pistoksen jälkeen eli hiukan ennen seuraavaa pistosta. Tässä hoitomuodossa tavoitearvot ovat anti-fxa U/ml, mikäli potilaalla ei ole perussairauksia kuten esimerkiksi maksakirroosia, joka vaikuttaa veren hyytymiseen, ja potilaan hemostaasi toimii muuten normaalisti. Mikäli tulokset jäävät liian mataliksi, suositellaan tehtäväksi antitrombiini III -tutkimus, sillä matala antitrombiini III -pitoisuus vaikuttaa antifaktorin Xa tuloksiin. (PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012a.; Huslab laboratoriot 2014f.) 7.6 Fibrinogeeni P-Fibr Tutkimusta käytetään vuototaipumuksen selvittelyssä, etenkin jos potilaalla epäillään fibrinogeenin puutetta. Mahdollisesti tutkimusta voidaan käyttää korvaushoidon seurannassa sekä lisätutkimuksena DIC-oireyhtymän, maksasairauksien tai tulehdussairauksien selvittämisessä. (PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012d; HemosIL 2012c.) Valmistajan Q.F.Q. Thrombin reagenssipullo sisältää naudasta peräisin olevaa trombiinia sekä puskuria, antihepariinia ja säilöntäaineita. Reagenssi liuotetaan ja seisotetaan huoneenlämmössä 30 minuuttia sekä sekoitetaan hellävaraisesti ennen käyttöönottoa. Tutkimusta varten tarvitaan reagenssin lisäksi plasmaa kalibrointia varten, kontrolleja, laimennosainetta sekä puhdistusaineita. (HemosIL 2012c.) Tutkimus perustuu Claussin menetelmään, jossa hyödynnetään trombiinia fibrinogeenin määrän mittaamisessa. Potilaan laimennettuun sitraattiplasmaan lisätään trombiinia, jolloin fibrinogeeni muuttuu fibriiniksi ja muodostuu hyytymä. Hyytymän muodostumiseen kulunut aika on kääntäen verrannollinen näytteen fibrinogeenin määrään. Tulos saadaan vertaamalla kulunut aika vakiokuvaajaan eli tunnettuihin fibriinipitoisuuksien hyytymisaikoihin. (PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012d; HemosIL 2012c)

32 32 Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskuksessa fibrinogeenin viitearvoksi on määritelty g/l. Plasman fibrinogeenipitoisuus on alentunut vaikeissa maksavaurioissa johtuen fibrinogeenin tuotantohäiriöstä. DIC-oireyhtymässä sekä fibrinolyyttisissä tiloissa fibrinogeenipitoisuus on alentunut lisääntyneen kulutuksen myötä. Matalia tuloksia esiintyy myös harvinaisessa synnynnäisessä hypofibrinogenemiassa, trombiiniestäjähoidon seurauksena ja liuotushoidon aiheuttaman systeemisen fibrinolyysin takia. Fibrinogeeni on akuutin vaiheen proteiini, joten sen pitoisuus lisääntyy akuuteissa tulehduksissa sekä maligniteeteissa. Lisäksi fibrinogeeni on koholla loppuraskauden aikana sekä joissain nefroottisissa syndroomissa. Kohonneet fibrinogeenipitoisuudet lisäävät valtimo- ja laskimotromboosin riskiä. (PHSOTEY Laboratoriokeskus 2012d; Mahlamäki 2004, 318; Huslab laboratoriot 2014e.)

33 33 8 ACL TOP 500 HYYTYMISANALYSAATTORI Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän Laboratoriokeskuksessa on käytössä kaksi ACL TOP 500 CTS -hyytymisanalysaattoria. Laitteiden valmistaja on Instrumentation Laboratory. Yksi laite kykenee analysoimaan 240 näytettä tunnissa. Laitteessa on 80 näytepaikkaa ja 40 reagenssipaikkaa (Instrumentation Laboratory 2014). Näytteet tulee sentrifugoida analysointia varten, mutta näyteputkien korkkeja ei tule poistaa. ACL TOP 500 CTS -analysaattorilla voidaan määrittää hemostaasitutkimuksia, joissa käytetään turbidimetrisiä tai immunologisia menetelmiä tai absorbanssimittauksia. (Instrumentation Laboratory 2004). ACL TOP 500 koostuu analyysiyksiköstä ja ohjausyksiköstä. Ohjausyksikkö on tietokone Windows-käyttöjärjestelmällä. Analyysiyksikköön kuuluu valvontapaneeli, kyvettien, näytteiden ja reagenssien latauspaikka, kyvettien jätesäiliö, tislatun veden ja jäteveden säiliöt, sekä viivakoodin lukija ja hätäpysäytyspainike (kuva 7). (Instrumentation Laboratory 2006; Instrumentation Laboratory 2011) Analyysiyksikkö Tislatun veden ja jäteveden säiliöt Ohjausyksikkö Valvontapaneeli Kyvettien latauspaikka Näytteiden latauspaikka Reagenssien latauspaikka Kyvettien Viivakoodinlukija jätesäiliö Hätäpysäytyspainike KUVA 7. ACL TOP 500 (Kuva: Karolina Laine 2015)

34 34 Kyvetit asetetaan laitteen kyvettien latauspaikkaan, jonne mahtuu enintään 800 kyvettiä. Laitteessa on sähköinen sensori, joka havaitsee kyvettien määrän. Tämän ansiosta laite ilmoittaa, mikäli laiteessa on liian vähän kyvettejä. Kyvettejä voidaan lisätä, vaikka näytteiden analyysi olisi kesken. Laite poistaa käytetyt kyvetit analyysiyksikön sisällä olevaan kyvettien jätesäiliöön. (Instrumentation Laboratory 2006; Instrumentation Laboratory 2011.) Laitteessa on kahdeksan näytetelinepaikkaa ja yhteen telineeseen mahtuu kymmenen potilasnäytettä (kuva 8). Laitteessa on myös kaksi laimennintelinepaikkaa ja neljä reagenssitelinepaikkaa. Paikka, johon näytteet, reagenssit ja laimentimet syötetään, valitaan latauspaikan painikkeista. Viivakoodinlukija siirtyy valittuun telineen syöttökohtaan ja lukee putkien kyljissä olevat viivakoodit. (Instrumentation Laboratory 2006; Instrumentation Laboratory 2011.) Jotta analysaattorilla saadaan oikeita ja luotettavia tuloksia, tulee hyödyntää laadunvarmistusmenettelyjä. Näitä voivat olla muun muassa osallistuminen vertailumittauksiin, sisäiset vertailut sekä laboratorioiden väliset vertailut. (Finas 2012.) Lisäksi analysaattori tulee kalibroida ja kontrollit tulee määrittää säännöllisesti. KUVA 8. Näyteteline. (Kuva: Karolina Laine 2015)