INR mittaustavat: perinteinen laboratoriomittaus ja pikamittaus (vieritestaus)

Transkriptio

1 INR mittaustavat: perinteinen laboratoriomittaus ja pikamittaus (vieritestaus) Elina Porkkala-Sarataho Tuotantopäällikkö Fimlab Laboratoriot Oy Keski-Suomen alue 1 Sisältö Tromboplastiiniaika, INR tulostus INR mittaustavat Laboratorio/vierianalytiikka Hyytymistutkimusten preanalytiikka Näytteenotto Antikoagulantin vaikutus Näytteiden lähettäminen Sentrifugointi Luotettavan INR vierianalytiikan toteutus 2 1

2 Tromboplastiiniaika: INR Mittaa kudostekijän kautta aktivoituvaa ulkoista järjestelmää Varfariini (Marevan) toimii elimistössä K-vitamiinin vastavaikuttajana muuttaen K- vitamiini-riippuvaisten hyytymistekijöiden (FII, FVII, FIX ja FX) synteesiä. 3 INR-mittaustavat (1) Quick-menetelmä valtamenetelmä, maailmalla 90 %:sti mittaa fibrinogeeniä ja faktorit II, V, VII, X näytetilavuus reaktiossa 33 % vierianalytiikka hoitosuositukset 4 2

3 INR-mittaustavat (2) Owren menetelmä käytössä: Pohjoismaat, Benelux ja Japani mittaa faktorit II, VII, X näytetilavuus reaktioseoksessa 5 % häiriötekijät laimentuvat (sitraatti, hepariini, lääkkeet) 5 INR - laboratoriomittaus Mittaa hyytymistekijöitä FII, FVII ja FX. Sitraattiplasmanäyte laimennetaan ja esilämmitetään laitteella. Näytteeseen lisätään reagenssi ja mitataan hyytymän muodostumiseen kulunut aika. Mittaus suoritetaan +37 C:ssa. Laboratorioseurannassa käytetään tromboplastiiniajan määrityksen INR-tulostusmuotoa (International Normalized Ratio) INR lasketaan kaavasta, jossa ISI=reagenssin herkkyyttä kuvaava indeksi. INR-tulostusmuoto mahdollistaa tulosten vertailun riippumatta eri laboratorioissa käytössä olevista reagensseista. Laboratorio määrittää tarvittaessa käyttämänsä reagenssin ISIarvon (laitekohtainen) kansainvälisen vakioreagenssin avulla. 6 3

4 INR - laboratoriomittaus Perehdytys Käyttäjähuollot Määräaikaishuollot Laitteen inkubointilämpötilan, pipetointitilavuuksien jne kalibrointi ISI-kalibrointi reagenssierän vaihtuessa (tarvittaessa) Sisäinen laadunohjaus: kontrollit useita kertoja/vrk Ulkoinen laadunarviointi 7 Preanalyyttinen vaihe - Tutkimustarpeen määrittelystä analysoinnin aloittamiseen Preanalyyttisiä virheitä vaikea todeta jälkikäteen Jos näytteen näytteenotto/käsittely on epäonnistunut preanalyyttisen vaiheen aikana, tulos ei kuvasta potilaan kliinistä tilaa Näytteen laatuun vaikuttavia tekijöitä; v näytteen otto, käsittely, kuljetus, säilytys Pyritään estämään kudostekijän joutuminen näytteeseen, hyytymisjärjestelmän aktivoituminen ja plasman solukontaminaatio v potilaasta riippuvat kliiniset tekijät; intravaskulaarinen hemolyysi, lipeemisyys, ikteerisyys Merkittävin virhelähde 8 4

5 Näytteenotto: INR-laboratoriomittaus hyytymisreaktiot eivät saa käynnistyä ennenaikaisesti oikea näytteenotto neulan koko, putkimateriaali, näytteenottotekniikka, putkijärjestys, putken sekoittaminen jne. 3,2% sitraatti (109 mm natriumsitraatti) oikea putken täyttöaste ei vajaatäyttöputkien yhdistämistä (väärä antikoagulantti-suhde) näytteen sekoittaminen oleellista, putken kääntely 3-6 x ei ravistamista (hemolyysi/trombosyyttiaktivaatio) 9 Antikoagulantin vaikutus: INR laboratoriomittaus Hyytymisnäyteputkissa antikoagulanttina 3.2 % Na-sitraatti oikea veri antikoagulantti suhde oleellinen (1/10 näytevol) vajaatäyttö -> ylimäärin sitraattia -> reagenssin Ca2+ riittämätön liian täysi putki (avonäytteenotto), hyytyminen voi käynnistyä näytevolyymiä ei saa täyttää yhdistämällä vajaatäyttöputkia 10 5

6 Näytteiden lähettäminen: INR-laboratoriomittaus Hyytymistutkimusnäytteet tulee lähettää laboratorioon kokoverenä huoneenlämmössä, mikäli ovat perillä tuntia ennen maksimisäilyvyysaikojen täyttymistä. Muutoin näytteet sentrifugoidaan, plasma erotetaan, säilytetään ja lähetetään pakastettuna. Hyytymistutkimukset Säilyvyys kokoverenä P -APTT P -Fibr P -Hepar P -INR P TT-NT 8 h 12 h 8 h 24 h 24 h Ei plasman eikä kokoveren kylmäkuljetusta (n. 2 8 C) 11 Näytteen sentrifugointi: INR-laboratoriomittaus Sentrifugointi huoneenlämmössä trombosyytit tulisi saada tasolle <10 x10exp9/l vältettävä trombosyyttien aktivaatiota ja punasolujen lyysiä Fimlab 10 min 2700g 12 6

7 INR - pikamittaus Vierianalytiikka laitteet: antikoaguloimaton kokoveri Quick tromboplastiini näytteenotto tehdaskalibrointi 13 Näytteen imu liuskalle 14 7

8 Roche CoaguChek XS Testin periaate tromboplastiiniajan sähkökemiallinen mittaus mitataan trombiinin aktiivisuutta 1. Testiliuskalla humaania tromboplastiinia ja peptidisubstraattia. 2. Lisätään näyte 3. Tromboplastiini aktivoi hyytymisen muodostuu trombiinia 4. Trombiini pilkkoo substraatin, mikä synnyttää sähköisen signaalin 5. Testiliuskan mittaava elektrodi mittaa jännitteen muutoksen 15 Näytteenotto sormenpäästä (ihopistosnäytteenotto) Verinäyte otetaan sormenpään sivusta (lämpimät kädet) Sormea EI saa painaa tai puristaa

9 CoaguChek XS Virhelähteet Pesu desinfektioaineet hemolyysi Näytteenotto kudosnesteen joutuminen näytteeseen tulos liian matala liian pieni näytemäärä laite hälyttää näytteenä ei ensimmäinen pisara Suoritus näyte liuskalle yli 15 s kuluttua pistosta tulos liian korkea väärä koodisiru tulos liian korkea, oikea tai matala liuskat vahingoittuneet säilytyksen aikana laite hälyttää 17 Potilasperäisiä tekijöitä hematokriittiarvot < 25 % ja > 55 % fosfolipidivasta-aineet (altistavat tukostaipumukselle) saattavat aiheuttaa virheellisiä tuloksia pikamittareilla siirtymävaiheessa saatu hepariini ( enintään 0,8 U/mL) > 2 IU/ml pienimolekyylinen hepariini > 513 µmol/l bilirubiini ( norm arvo 5-25 umol/l) > 5,7 mmol/l Trigly ( norm arvo < 2,0 mmol/l) Huomioi mm. seuraavien tekijöiden vaikutus INR-arvoon antibiootit kipu- reuma- sieni- ja flunssalääkkeet luontaistuotteet 18 9

10 Mistä johtuvat mahdolliset erot laboratorio vs. pikamittari? 1. preanalytiikkavirhe i. laboratoriomenetelmä: näytteenoton ongelmat tai näyteputket, näytteen säilytysvirhe jne. ii. pikamenetelmä: viive näytteen applikoinnissa, näytteessä liikaa kudosnestettä jne. 2. virhe mittauksen suorittamisessa 3. häiritsevät tekijät (lupusantikoagulantti, hematokriitti) 4. menetelmäperiaate-/tekniset erot 5. selittämättömät, biologiset erot 19 INR-pikamittareiden käyttöönotto Suomen Lääkärilehti 42/2010 vsk Laitteen valinta 2. Koulutus 3. Laadunvarmistus 4. Potilaan soveltuvuus INR-pikamäärityksiin 20 10

11 21 Luotettavan INR vieritestauksen toteutus (1) INR vieritestauksen soveltuvuus potilaalle Hoidon aihe, kesto, INR tavoite Sopivuus Muut hoidot (esim. Hepariini) Hematokriitti Fosfolipidivasta-aineet Hyytymistekijäerot ym. Stabiloitunut hoito -> Arvioitava kunkin potilaan tilanne yksilöllisesti kliinisin perustein Menetelmän soveltuvuuden arviointi ja seurannan ylläpito kuuluvat lääkärin vastuulle

12 Luotettavan INR vieritestauksen toteutus (2) Menetelmät, laitteen valinta ja virhelähteet Laitteen ja menetelmän sopivuus (käyttötarkoitus, luotettava ja helppokäyttöinen) Tulostaso (liuskojen eräerot, tromboplastiinireagenssien herkkyydet) Näytteenotto (kriittisin vaihe) Laadunvarmistus Kontrolliluokset (laitteen käyttövarmuus, reagenssien toimivuus, mittauksen oikea suoritus) Ulkoinen laadunarviointi Vertailu laboratorionäytteen kanssa (näytteenotto, laitteen tulostaso, laitteen käyttövarmuus, reagenssien toimivuus, mittauksen oikea suoritus) VIERITESTAUKSEN LAADUN TULEE OLLA YHTÄ HYVÄ KUIN VARSINAISEN LABORATORIOTUTKIMUKSEN -> Laboratoriotiedote 10/2007, Suositus: vierianalytiikkaan soveltuvat INR pikamittalaitteet ja testiliuskat 23 INR-vieritestauksen perehdytyskoulutuksen sisältö (3): Varfariinihoidon periaatteet ja seuranta INR-määrityksen perusteet Laitteen esittely Laitteen käyttöohje ja työohje Tarvikkeiden käsittely ja hankinta Näytteenotto ja -käsittely Näytteiden analysointi Virhelähteet Tulos ja tulosten vastaaminen Tulostasovertailut (laadunvalvonta) Käytännön harjoitus: 3 onnistunutta näytettä otettuna rinnakkain laskimonäytteen kanssa (THL, 2011) 24 12

13 INR-pikamittaus: Uuden laitteen käyttöönotto Ennen jokaisen laitteen käyttöönottoa tehdään suppea käyttöönottotestaus toimintayksikössä 5 potilasta, joiden INR arvo määritetään sekä INR pikamittarilla että laboratoriossa suoninäytteestä tulokset toimitetaan laboratorioon, jossa arvioidaan tulokset, annetaan palaute ja käyttölupa laitteelle

14 INR-pikamittaus: Uusi laitteen käyttäjä Ennen menetelmän käyttöönottoa, jokaisen uuden käyttäjän tulisi analysoida noin 10 asiakkaan INR sekä pikamenetelmällä että ottaa suoninäyte analysoitavaksi laboratoriossa. Tulokset merkitään potilasnäytevertailu tuloslomakkeelle Pika INR ja suoninäytteestä analysoidun INR tulosten ero tulisi olla < 0.4 INR yksikköä

15 INR-pikamittaus: vertailumittaukset laboratoriomenetelmällä uusi potilas, 3 ensimmäistä näytettä jokainen potilas joka 6 kk tai lääkärin ohjeen mukaan poikkeamatilanteet avattaessa uusi liuskapurkki liuskaerän vaihtuessa ongelmatilanteissa 29 Kiitos! 30 15