Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikuttavuus

JOHANNA TURJA Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikuttavuus Kuntoutus osana työpaikan terveyden edistämistä Esitetään Tampereen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Tampereen yliopiston Pinni B:n luentosalissa B1096, Kanslerinrinne 1, Tampere, tammikuun 9. päivänä 2009 kello 12. English summary TAMPEREEN YLIOPISTO

AKATEEMINEN VÄITÖSKIRJA Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos Työterveyslaitos Ohjaaja Professori Clas-Håkan Nygård Tampereen yliopisto Esitarkastajat Professori Esko Mälkiä Jyväskylän yliopisto Dosentti Juha Liira Turun yliopisto Myynti Tiedekirjakauppa TAJU PL 617 33014 Tampereen yliopisto Kannen suunnittelu Juha Siro Puh. (03) 3551 6055 Fax (03) 3551 7685 taju@uta.fi www.uta.fi/taju http://granum.uta.fi Acta Universitatis Tamperensis 1375 ISBN 978-951-44-7558-0 (nid.) ISSN 1455-1616 Acta Electronica Universitatis Tamperensis 797 ISBN 978-951-44-7559-7 (pdf) ISSN 1456-954X http://acta.uta.fi Tampereen Yliopistopaino Oy Juvenes Print Tampere 2009

Sisällysluettelo Osajulkaisujen luettelo 5 Tiivistelmä 7 Summary 9 1 Johdanto 11 2 Kirjallisuuskatsaus 14 2.1 Terveys ja työkyky 14 2.2 Terveyden edistäminen 16 2.2.1 Terveyden edistämisen malleja 17 2.2.1.1 Precede-Proceed -malli 18 2.2.1.2 Käyttäytymisen muutosvaihemalli 19 2.3 ASLAK -kuntoutus osana terveyden edistämistä 20 2.4 Työkykyä ylläpitävä toiminta osana terveyden edistämistä 22 2.4.1 Työn ja työolojen kehittäminen 23 2.4.2 Työyhteisön ja -organisaation kehittäminen 24 2.4.3 Ammatillisen osaamisen sekä terveyden ja voimavarojen parantaminen 24 2.5 ASLAK -kuntoutuksen vaikuttavuus 25 2.6 Yhteenveto 27 3 Tutkimuksen tavoitteet 28 4 Aineisto ja menetelmät 29 4.1 Tutkimusaineisto 29 4.2 Tutkimusmenetelmät 33 4.2.1 Kyselyt ja tilastolliset menetelmät 33 4.2.2 ASLAK -kuntoutus 37 3

5 Tulokset 39 5.1 ASLAK -kuntoutusprosessin jatkuminen työpaikalla (Osajulkaisu I) 39 5.1.1 Työterveyshuollon ja työpaikan tuki kuntoutusprosessin jatkumisessa 40 5.1.2 Kuntoutusprosessia edistävät ja hankaloittavat tekijät 41 5.2 ASLAK -kuntoutuksen vaikutus henkiseen hyvinvointiin sekä koettuun terveyteen ja työkykyyn (Osajulkaisu IV) 42 5.3 ASLAK -kuntoutuksen vaikutus työpaikan fyysisiin ja psykososiaalisiin työolosuhteisiin (Osajulkaisut II ja III) 43 5.4 Henkisen hyvinvoinnin, koetun terveyden ja työkyvyn yhteys työpaikan fyysisten ja psykososiaalisten työolosuhteiden kehittämiseen (Osajulkaisu IV) 48 6 Pohdinta 51 6.1 Kuntoutusprosessin jatkuminen työpaikalla 51 6.2 Kuntoutuksen vaikutus henkiseen hyvinvointiin sekä koettuun terveyteen ja työkykyyn 54 6.3 Kuntoutuksen vaikutus työolosuhteisiin 55 6.4 Henkisen hyvinvoinnin, koetun terveyden ja työkyvyn yhteys fyysisten ja psykososiaalisten työolosuhteiden kehittämiseen 58 6.5 Toteutuvatko ammatillisesti syvennetyssä kuntoutuksessa terveyden edistämisen periaatteet 60 6.6 ASLAK -kuntoutuksen kehittäminen terveyden edistämisen viitekehyksessä 63 6.7 Tutkimuksen viitekehyksen, aineiston ja menetelmien tarkastelua 65 7 Johtopäätökset 69 8 Suositukset 70 Kiitokset 71 Kirjallisuusviitteet 72 Alkuperäiset osajulkaisut 88 4

Osajulkaisujen luettelo I Turja J, Kaleva S ja Nygård C-H (2005): Kuntoutusprosessin eteneminen työpaikalla. Työelämän tutkimus 1: 24 35. II Turja J, Kaleva S ja Nygård C-H (2005): ASLAK -kuntoutuksen vaikutus työpaikan koettuihin fyysisiin työolosuhteisiin kolmen vuoden seurantajaksolla. Kuntoutus 4: 17 29. III Turja J, Jalonen P, Kaleva S ja Nygård C-H (2006): ASLAK-kuntoutuksen vaikutus työpaikan psykososiaalisiin työolosuhteisiin kolmen vuoden aikana. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 43: 24 33. IV Turja J, Kaleva S ja Nygård C-H (2007): ASLAK -kuntoutuksen vaikutus henkiseen hyvinvointiin sekä koettuun terveyteen ja työkykyyn sekä niiden yhteys työolosuhteiden muutoksiin kolmen vuoden seurantajaksolla. Työ ja ihminen 21: 270 285. 5

6

Tiivistelmä Tutkimuksessa selvitettiin ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen (ASLAK ) jatkumista työpaikalla, sen pitkäaikaista vaikutusta kuntoutujien henkiseen hyvinvointiin, koettuun terveyteen ja työkykyyn sekä työpaikan fyysisiin ja psykososiaalisiin työolosuhteisiin. Kyseessä on kontrolloitu pitkittäistutkimus, johon osallistui 79 kuntoutujaa sekä 141 verrokkia pieniltä ja keskisuurilta miesvaltaisilta työpaikoilta. Tiedot kerättiin kyselylomakkeilla, alkukysely tehtiin joko vuonna 1996 tai 1998 ja loppukysely vuonna 2002. Osa kuntoutusprosessiin liittyvistä kysymyksistä on poikkileikkausaineistoa loppukyselystä. Kuntoutujien vastausprosentti oli 88 % ja verrokkien 71 %. Kuntoutusprosessin jatkuvuutta tarkasteltiin terveyden edistämisen viitekehyksestä, psykososiaalisia työolosuhteita työn hallinnan ja työpaikan ilmapiirin näkökulmista sekä fyysisiä työolosuhteita työympäristön, tapaturmatekijöiden ja työn fyysisten kuormitustekijöiden näkökulmista. Kuntoutusprosessi jatkui työpaikalla harvoin. Jatkosuunnitelman kuntoutuksen jälkeen tehtäviksi toimiksi sai puolet kuntoutujista. Suunnitelman toteutumista seurattiin viidesosan kohdalla. Työterveyshuollon ja esimiesten antamaa tukea kuntoutusprosessin jatkumiselle pidettiin vähäisenä. Tutkimuksessa mukana olleiden henkinen hyvinvointi sekä koettu terveys ja työkyky heikkenivät keskimäärin seuranta-aikana, kuntoutujilla muutos oli koetussa terveydessä ja työkyvyssä verrokkeja suurempi. Fyysisten työolosuhteiden kohdalla kuntoutujien arviot tapaturmatekijöiden ja fyysisen työympäristön suhteen pysyivät lähes ennallaan kyselyajankohtien välillä. Sen sijaan työn fyysiset kuormitustekijät lisääntyivät kuntoutujilla seurantajakson aikana tilastollisesti enemmän kuin verrokeilla. Psykososiaalisten työolosuhteiden kohdalla vaikutusmahdollisuudet omaan työhön lisääntyivät, mutta työpaikan ilmapiiri ja yhteistyö heikentyi seurantajakson aikana koko tutkimusaineistossa. Kuntoutujien arviot työyhteisön innovatiivisuudesta ja tyytyväisyydestä esimiestyöhön kehittyivät huonompaan ja verrokeilla parempaan suuntaan. 7

Vastaajien henkisen hyvinvoinnin lisääntyessä tai säilyessä seuranta-aikana ennallaan oli kahdesta viiteen kertaa todennäköisempää (OR 2,08 4,83), että vaikutusmahdollisuuksissa omaan työhön, tyytyväisyydessä esimiestyöhön sekä työpaikan ilmapiirissä ja yhteistyössä koettiin tapahtuneen muutos parempaan. Koetun terveyden ja työkyvyn muutoksen yhteys työolosuhteiden myönteisiin muutoksiin oli vähäinen. Terveyden ja työkyvyn parantuessa tai säilyessä ennallaan oli kaksi kertaa todennäköisempää (OR 2,08), että tapaturmatekijöissä, niiden liittyessä koneisiin ja laitteisiin, koettiin tapahtuneen muutos parempaan. Heikko tilastollinen yhteys oli myös työn fyysisten kuormitustekijöiden vähentymiseen sekä myönteiseen muutokseen vaikutusmahdollisuuksissa omaan työhön. Kuntoutuksella ei ollut vaikutusta; kuntoutujien ja verrokkien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. ASLAK -kuntoutusprosessi jatkui työpaikalla vain harvoin. Kuntoutuksen tavoite kerrannaisvaikutuksesta työpaikalla jäi toteutumatta tai se toteutui puutteellisesti. Kuntoutuksella ei voitu vaikuttaa kuntoutujien henkiseen hyvinvointiin, koettuun terveyteen ja työkykyyn, työpaikan fyysisiin tai psykososiaalisiin työolosuhteisiin tässä aineistossa pitkällä aikavälillä. Avainsanat: varhaiskuntoutus, terveyden edistäminen, työolosuhteet, työkyky, seurantatutkimus 8

Summary The study examined continuation of the occupationally oriented medical rehabilitation (ASLAK ) process at the workplace, its long-term impact on the mental well-being of rehabilitation subjects, perceived health and work ability, and the physical and psychosocial working conditions at the workplace. The study involved a controlled longitudinal study with 79 rehabilitation subjects and 141 controls from small and medium-sized male-dominated workplaces. The information was collected by means of questionnaires, with the preliminary questionnaire performed in 1996 or 1998 and the final questionnaire in 2002. Some of the questions related to the rehabilitation process are cross-section material from the final questionnaire. The response rate for rehabilitation subjects was 88% and 71% for the controls. The continuity of the rehabilitation process was examined in terms of the health promotion framework psychosocial working conditions from the perspectives of work management and workplace atmosphere, and physical working conditions from the perspectives of working environment, accident factors and physical load factors of the work. The rehabilitation process rarely continued at the workplace. Half of the rehabilitation subjects received a follow-up plan regarding measures that should be taken after rehabilitation. Implementation of the plan was monitored in one-fifth of the cases. Support for continuing the rehabilitation process provided by occupational health care and the supervisors was considered to be slight. On average, the well-being and perceived health and work ability of those involved in the study decreased during the monitoring period, and the change in perceived health and work ability in the rehabilitation subjects was greater than in the control subjects. With regard to physical working conditions, the assessments of accident factors and physical working environment remained at almost the same level between the times of the questionnaires. In contrast, the physical load factors of the work showed a greater 9

statistical increase in the rehabilitation subjects during the monitoring period than in controls. In terms of psychosocial working conditions, the opportunities to influence one s own work increased, but the workplace atmosphere and co-operation deteriorated throughout the research material during the monitoring period. The rehabilitation subjects assessments of the working community s innovativeness and satisfaction with supervisor work developed negatively while the control group showed positive development. When the respondents mental well-being increased or remained the same during the monitoring period, it was 2 5 times more likely (OR 2.08 4.83) that a change for the better was perceived in the opportunity to influence one s own work, satisfaction with supervisor work and workplace atmosphere and co-operation. The connection between a change in perceived health and work capacity and development of working conditions was slight. There was a statistically significant link to accident factors when they concerned equipment and machines and a weak statistical link to physical load factors of work and opportunities to influence one s own work. Rehabilitation did not have an impact, and there were no statistically significant differences between the rehabilitation subjects and the controls. The ASLAK rehabilitation process only rarely continues at the workplace. The cascade effect at the workplace that is the target of rehabilitation was not realised or only partially realized. Rehabilitation could not have a positive long-term effect on the mental wellbeing, perceived health and work ability of rehabilitation subjects, the physical or the psychosocial working conditions at the workplace in this material. Keywords: early rehabilitation, health promotion, working conditions, work ability, follow-up study 10

1 Johdanto Väestön ikääntyminen ja uhkaava työvoimapulan tuovat haasteista työelämän kehittämiselle sekä väestön työkyvyn ylläpitämiselle. Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiat 2015 mukaan työikäistä väestöä koskeva päätavoite on työ- ja toimintakyvyn edistäminen ja ylläpito, jotta työelämässä voidaan jatkaa 2 3 vuotta kauemmin (Sosiaalija terveysministeriö 2006). Myös nykyisen hallituksen ohjelma painottaa terveyden edistämisen ja ennaltaehkäisevän työn kehittämistä sekä työssä jatkamisen ja työviihtyvyyden parantamista (Pääministeri Matti Vanhasen... 2007). Kuntoutus on yksi yhteiskunnan terveyden edistämisen toimista terveyttä ylläpitävien mahdollisuuksien luomisen sekä sairauksien ehkäisyn lisäksi (vrt. WHO 1986). Terveyden edistämisen perusajatuksena on ihmisen vaikutusmahdollisuuksien lisääminen terveyttä sääteleviin tekijöihin. Perustana toiminnalle voidaan pitää Maailman terveysjärjestön WHO:n ensimmäisestä terveyden edistämisen maailmankongressista julkaistua Ottawan asiakirjaa (WHO 1986). Terveyden parantaminen vaatii WHO:n mukaan ihmisten arkipäivän ympäristöjen, kuten työpaikkojen, tekemistä terveyttä tukeviksi (WHO 1997a). Luxemburgin julistus vuodelta 1997 terveyden edistämisestä työpaikoilla Euroopan unionissa korostaakin työnantajien, työntekijöiden ja yhteiskunnan yhteistyötä työssäkäyvien terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi (ENWHP 1997). Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (ASLAK ) on suomalainen varhaiskuntoutuksen muoto, jossa eri tahojen yhteistyö on huomioitu. ASLAK - kuntoutusta ohjaa Kansaneläkelaitoksen standardi, ja se järjestetään työpaikan, palveluntuottajan sekä Kansaneläkelaitoksen yhteistyönä. Kuntoutuksella pyritään vaikuttamaan työntekijän työ- ja toimintakyvyn edistämiseen ja elämänhallinnan parantamiseen. Työpaikalla tarvittavia muutoksia pyritään saamaan aikaan työolosuhteissa, asenteissa ja työilmapiirissä. (Kansaneläkelaitoksen kuntoutustoiminta, toteutumisen... 1998, Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 1997, 1998, 2003 ja 2004.) ASLAK -kuntoutuksen tavoitteena on saada aikaan myös kerrannaisvaikutuksia. Tämä edellyttää, että työpaikalla sovelletaan opittuja menetelmiä kuntoutukseen 11

osallistuneiden lisäksi myös muiden työntekijöiden kohdalla. (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 1997, 1998, 2003 ja 2004.) Kuntoutus onkin Rissasen (1992) mukaan prosessi, joka syntyy silloin, kun seurantaa ja tukitoimia voidaan järjestää työpaikalla. Terveyden edistäminen voidaan jakaa promotiiviseen ja preventiiviseen toimintaan ja preventio edelleen primaari-, sekundaari- ja tertiaaripreventioon (vrt. Järvisalo ja Kallio 1991, Kauhanen ym. 1998, Tones ja Tilford 2001). Promootiolla tarkoitetaan mahdollisuuksien luomista huolehtia omasta ja ympäristönsä terveydestä. Preventiolla tarkoitetaan sairauksien kehittymisen ehkäisyä. (Kauhanen 1998, Savola ja Koskinen- Ollonqvist 2005.) ASLAK -kuntoutus voidaan luokitella sekundääripreventioksi. Sen tavoitteena on estää työkykyä heikentävät prosessit riittävän aikaisessa vaiheessa. Kun kuntoutuksesta saatu hyöty pyritään levittämään työpaikkatasolle myös muiden työntekijöiden hyödyksi, kyseessä on työkykyä ylläpitävä toiminta. Se on yleistä terveyttä edistävää ja työkyvyn alenemista ehkäisevää toimintaa, primaaripreventiota. (vrt. Järvisalo ja Kallio 1991, Järvikoski 1992, Kelan ASLAK -kurssien sisältö... 2007.) Toisaalta yhteisötasolla tapahtuva työkykyä ylläpitävä toiminta, jossa lähestymistapa on voimavarakeskeinen, voidaan luokitella promootioksi (vrt. Nutbeam 1998). Varhaiskuntoutus on käsitteenä melko vieras kansainvälisessä kirjallisuudessa (vrt. Valtiokonttori 2006), eikä ASLAK -kuntoutuksen kaltaista toimintaa järjestetä sellaisenaan muissa maissa. Myös ASLAK -kuntoutusta koskeva tutkimus on suomalaista. Tavoitteeltaan lähinnä ammatillisesti syvennettyä varhaiskuntoutusta on työpaikkaterveyden edistäminen (Workplace health promotion, WHP). Sitä toteutetaan työpaikoilla, ja se on toiminnaltaan lähellä suomalaista työkykyä ylläpitävää toimintaa (tyky-toiminta). ASLAK -kuntoutukseen osallistui 14 841 henkilöä vuonna 2006, ja sen kokonaiskustannukset olivat 32,2 miljoonaa euroa. Tuki- ja liikuntaelinten sekä 12

sidekudoksen sairaudet olivat suurin ja hermoston sairaudet toiseksi yleisin kuntoutuksen syy. Kuntoutujien mediaani-ikä oli 49 vuotta. (Kelan kuntoutustilasto... 2007.) Kymmenessä suomalaisessa kunnassa toteutetun tutkimuksen aineistossa ASLAK - kuntoutus oli vuosina 1994 2002 yleisin Kelan järjestämä kuntoutuksen muoto. ASLAK -kuntoutukseen osallistui 3,6 % tutkimuskohortista, kun Kelan järjestämään kuntoutukseen osallistui kaikkiaan 11 % kohortista. ASLAK -kuntoutukseen osallistuneiden terveys vastasi koko kohorttia ja oli selvästi parempi kuin muiden kuntoutujien. (Suoyrjö ym. 2007.) Erilaisten varhaiskuntoutusmuotojen vaikuttavuustutkimukset tarkastelevat tuloksia lähinnä yksilötasolla, työhön ja työyhteisöön kohdistuvaa vaikuttavuutta ei ole juuri tutkittu (Rissanen ja Aalto 2002). Näin on myös ASLAK -kuntoutuksen kohdalla. ASLAK -kuntoutuksen tavoitteiden toteutumisen kannalta keskeistä on kuntoutusprosessin jatkuminen. Työpaikalla tulisi tehdä tarvittavat muutokset sekä olla mahdollisuus soveltaa kuntoutuksessa opittuja menetelmiä. Mikäli tavoitteena oleva kerrannaisvaikutus työpaikkatasolla halutaan saada aikaan, nämä tulisi toteutua myös muiden työntekijöiden kuin kuntoutujan kohdalla. Kuntoutusprosessin jatkumisesta työpaikalla ja kuntoutuksen tavoitteiden toteutumisesta työpaikkatasolla on vain vähän tietoa. 13

2 Kirjallisuuskatsaus 2.1 Terveys ja työkyky Terveys on vaikeasti määriteltävä, laaja-alainen, yhteiskunnallinen ja yksilöllinen subjektiivinen kokonaisuus. Terveyden määrittely painottuu eri tieteenaloilla eri tavoin. Lääketieteessä terveyttä arvioidaan sairauden puutteena, sosiologiassa ihmisen kyvyllä selviytyä sosiaalisista rooleistaan ja humanisti voi määritellä terveyden kyvyksi sopeutua myönteisesti elämän ongelmiin. (Vertio 1993.) Maailman terveysjärjestö WHO on määritellyt perustamisasiakirjassaan terveyden täydellisen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaksi (WHO 1948). Määrittely on tämän jälkeen WHO:n toimesta lieventynyt, vuonna 1986 terveys määriteltiin positiiviseksi käsitteeksi, jossa painottuvat henkilökohtaiset ja yhteiskunnalliset voimavarat sekä fyysiset toimintamahdollisuudet. Terveyttä korostetaan jokapäiväisen elämän voimavarana. (WHO 1986.) Terveyden edistämisellä on yhteys terveyskäsitykseen. Terveyden edistäminen sairauksia ja kuolleisuutta ehkäisevänä on preventiivistä. Julkisessa terveydenhuollossa on vallalla pääasiassa biolääketieteellinen ja toiminnallinen terveyskäsitys. (Kauhanen ym. 1998.) Positiivinen terveyskäsitys on tausta promootiolle, jolla halutaan kasvattaa terveysvarantoja ja ylläpitää terveyttä (Reaburn ja Rootman 1997, Kauhanen ym. 1998). Tämä sopii kokonaisvaltaiseen terveyden edistämiseen, johon on yhteiskunnassa kiinnitetty enenevässä määrin huomiota (vrt. Sosiaali- ja terveysministeriö 2000, Sosiaalija terveysministeriö 2006, Pääministeri Matti Vanhasen... 2007). Käsitykset työkyvystä ovat ajan saatossa muuttuneet kokonaisvaltaisempaan suuntaan. Perusta työkyvylle on kuorma-kuormittuminen -mallissa sekä tasapainossa työn ja ihmisen voimavarojen välillä (vrt. Mälkiä 1974, Ilmarinen ym. 1991). Terveys, osaaminen, arvot ja työ ovat alueita, jotka muodostavat perustan työkyvyn rakentumiselle (Ilmarinen ja Tuomi 2004). Näistä tekijöistä terveys ja työ selittävät työkykyä eniten (Ilmarinen ym. 2005). 14

Työkyvyn mittaamiseen on kehitetty Työkykyindeksi (Tuomi ym. 1991 ja 1997), joka on osoitettu luotettavaksi ja toistettavaksi (de Zwart ym. 2002, Ilmarinen ja Tuomi 2004, Radkiewich ja Widerzal-Bazyl 2005) sekä käyttökelpoiseksi kaikissa ikäluokissa (Torgén 2005) ja eri maissa (Barnes-Farrell ym. 2004, Radkiewich ja Widerzal-Bazyl 2005). Hyvän työkyvyn on osoitettu olevan yhteydessä hyvään työhön (Tuomi ym. 2001, Gould ym. 2006) ja haluun pysyä työssä (Tuomi ym. 2001). Hyvällä työkyvyllä on positiivinen yhteys terveyteen (Freude ym. 2005, Gould ym. 2006), fyysiseen kuntoon (Seibt ym. 2005, Freude ym. 2005) sekä psyykkisiin voimavaroihin (Seibt ym. 2005). Työkyky laskee iän myötä (Barnes-Farrell ym. 2004, Nurmi ja Aromaa 2004, Capanni ym. 2005, Freude ym. 2005, Ilmarinen 2006) ja työn merkitys työkyvylle lisääntyy (Gould ym. 2006). Raskas ruumiillinen työ on yhteydessä huonoon työkykyyn (Nurmi ja Aromaa 2004, Capanni ym. 2005, Bugajska ja Lastowiecka 2005, Gould ym. 2006) samoin henkinen ylikuorma (Nurmi ja Aromaa 2004, Gould ym. 2006), kiire ja eristyneisyys (Nurmi ja Aromaa 2004). Työn kuormittavilla tekijöillä on siis yhteys työkykyyn, mutta niin on myös työhön liittyvillä positiivisilla tekijöillä. Vaikutus- ja kehittymismahdollisuuksien työssä on osoitettu olevan voimakkaassa yhteydessä työkykyyn (Tuomi ym. 2001), samoin hyvän koulutuksen (Nurmi ja Aromaa 2004, Gould ym. 2006b) ja ammatillisen itsetunnon (Gould ym. 2006). Työntekijän koulutusmahdollisuudet sekä työtovereilta saatu tuki ovat myös yhteydessä työkykyyn (Bugajska ja Lastowiecka 2005). Sekä osaamisen että työyhteisöllisten tekijöiden yhteys koettuun työkykyyn korostuu silloin, kun pitkäaikaissairaudet eivät ole heikentämässä työkykyä. Myönteinen suhtautuminen, tyytyväisyys, motivoituneisuus ja innostus työhön, sekä vahva ammatillinen itsetunto liittyvät hyvään työkykyyn. Työtyytyväisyyden edistäminen tukee myös työkyvyn ylläpitämistä. Hyvä työ edistää ja huono työ heikentää työkykyä. (Gould ym. 2006.) Huono työ ja huonontunut hyvinvointi ovat myös yhteydessä työntekijän eläkeaikomuksiin (Siegrist ym. 2007). 15

2.2 Terveyden edistäminen Terveyden edistämisen perusajatuksena on ihmisten vaikutusmahdollisuuksien lisääminen terveyttä sääteleviin tekijöihin. Tämä sisältää sekä ympäristön kehittämisen, sosiaalisten edellytysten lisäämisen että ihmisten käyttäytymisen muutoksen terveyttä edistävään suuntaan. (WHO 1986, WHO 1997a.) Maailman terveysjärjestön WHO:n Ottawan terveyden edistämisen perusasiakirjassa (WHO 1986) terveyden edistäminen nähdään laajana toimintana, joka sisältää myös terveyden edellytysten parantamisen. Lähtökohtana on taata ihmisille terveyttä tukeva ympäristö, tiedonsaanti, elämäntaidot sekä mahdollisuudet terveellisten valintojen tekemiseen. Vuonna 1997 Jakartan kokouksessa korostettiin yhteistyötä terveyden edellytysten luomisessa ja terveyden edistämisessä eri sektorien välillä ja sisällä (WHO 1997a). Myös Suomessa terveyden edistämisen lähtökohta on se, että kansalaisten terveys on kaikkien hallinnonalojen yhteisenä tavoitteena (Sosiaali- ja terveysministeriö 2000). Suomessa terveyspolitiikkaa terveyden edistämisen suuntaan on ensimmäisenä ohjannut Kansanterveyslaki vuodelta 1972. Kansanterveysvaiheen aikana terveyden edistämistä toteutettiin preventiivisen ja kasvatuksellisen lähestymistavan pohjalta. Tällöin keskeistä oli vaikuttaa ihmisten käyttäytymisen muutoksiin. (Tones ja Tillford 2001.) Vuoden 1986 Ottawan kokouksen jälkeen tarkoitus on ollut saavuttaa parempi tasapaino investoinneissa ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Terveyspalveluissa on tärkeää korostaa preventiota ja kansanterveyttä, ja tätä tulee Wisein ja Nutbeamin (2007) mukaan edelleen jatkaa. Suomessa Matti Vanhasen II hallituksen (2007) terveyden edistämisen politiikkaohjelman tavoitteena on väestön terveydentilan parantaminen ja terveyserojen kaventaminen. Ohjelma keskittyy ongelmien ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen puuttumiseen. Sekä Ottawan asiakirja (WHO 1986) että Jakartan julistus (WHO 1997a) korostavat yhteisöjen ja lähiympäristön merkitystä terveyden edistämisessä. Yhteisöissä voimavarakeskeinen (empowerment) lähestymistapa on keskeistä (Nutbeam 1998, Tones 16

ja Tillford 2001). Voimavarakeskeisyys määritellään prosessiksi, jolloin ihmisillä on mahdollisuus vaikuttaa terveyteensä liittyvään toimintaan ja siihen liittyvään päätöksentekoon. Voimavarakeskeisyyttä voidaan tukea sekä yksilö- että yhteisötasolla. (Nutbeam 1998.) Terveyden edistämisen toiminnassa on osoitettu kokonaisvaltaisten lähestymistapojen olevan tehokkaimpia. Erilaisten ympäristöjen, kuten työpaikkojen, on huomattu tarjoavan hyviä, ihmisten arkipäivään liittyviä käytännön mahdollisuuksia toiminnalle. Lisäksi ihmisten osallistuvuuden on osoitettu olevan välttämätöntä, jos toiminnalla halutaan olevan jatkuvuutta ja sen olevan vaikuttavaa. (WHO 1997a.) WHO:n Terve työpaikka -ohjelman periaatteita ovat terveyden edistämisen, työterveyden ja työturvallisuuden parantamisen sekä henkilöstön kehittämisen lisäksi yhteiskunnan ja ympäristön kestävän kehityksen tukeminen (WHO 1997b). Ajatus työpaikasta terveyden edistämisen areenana on kuitenkin ajan myötä muuttunut. Ottawan kokouksessa vuonna 1986 korostettiin työtä, työpaikka nähtiin sosiaalisena yhteisönä, työn ja vapaa-ajan katsottiin olevan ihmisten terveyden lähteinä. Kaksi vuosikymmentä myöhemmin Bangkokin kokouksessa vuonna 2005 työstä tuli työnantajan kontrollin alla oleva taloudellinen kysymys. (Porter 2007.) 2.2.1 Terveyden edistämisen malleja Terveyden edistämisen malleja voidaan käyttää terveyden edistämistoiminnan suunnitteluun ja arviointiin, interventioryhmien valitsemiseen, ympäristöolojen määrittämiseen ja käyttäytymisen ymmärtämiseen. Malleista laajempiin sisältyvät terveyden edistämisen promotiivinen ja preventiivinen näkökulma sekä terveyden edistämisen eri tasot; yksilö- yhteisö- ja yhteiskuntataso. Suppeammissa malleissa lähtökohtana voi olla esimerkiksi yksilön terveyskäyttäytymisen muutos. Malleja voidaan käyttää hyvin työpaikkaterveyden edistämisessä ja soveltaa Suomessa vakiintuneeseen laaja-alaiseen työkykyä ylläpitävään toimintaan sekä kuntousprosessien toteuttamiseen. 17

2.2.1.1 Precede-Proceed -malli Green ja Kreuter (2005) ovat kehittäneet terveyden edistämisen suunnitteluun ja arviointiin kahdeksanvaiheisen Precede-Proceed -mallin (kuva 1, sivulla 19). Mallissa korostuvat tarpeiden kartoitus, osallistuvuus ja ympäristön vaikutus. Mallin ensimmäisessä, sosiaalisen arvioinnin vaiheessa kartoitetaan kohderyhmän omia tarpeita elämänlaadun parantamiseksi. Seuraavassa vaiheessa tutkitaan ongelman taustalla vaikuttavia mahdollisia perinnöllisiä tekijöitä sekä käyttäytymiseen ja ympäristöön liittyviä seikkoja. Tätä kutsutaan epidemiologisen arvioinnin vaiheeksi. Kasvatuksellisessa ja ekologisessa arvioinnissa tarkastellaan muutosprosessille altistavia (esim. tieto, arvot, asenteet), sen mahdollistavia (esim. taidot, resurssit, säännöt) ja sitä vahvistavia tekijöitä (esim. palaute, tuki). Nämä tekijät käynnistävät muutosprosessin ja ylläpitävät sitä. Neljäs vaihe sisältää intervention järjestämisen sekä hallinnon ja politiikan arvioinnin. Tämä vaihe sisältää myös riittävien resurssien arvioinnin intervention toteutumiseksi. Viides mallin vaihe on toimeenpanovaihe, ja sitä seuraava on prosessin arvioinnin vaihe. Seitsemäs vaihe on vaikuttavuuden ja viimeinen tuloksellisuuden arvioinnin vaihe. Arviointia toteutetaan myös mallin eri vaiheissa jatkuvana prosessina. 18

Kuva 1. Precede-Proceed -mallin vaiheet (Green ja Kreuter 2005). 2.2.1.2 Käyttäytymisen muutosvaihemalli Käyttäytymisen muutosvaihemallin (Prochaska ym. 1994) mukaan ihmiset ovat terveyskäyttäytymisen muutosprosessissa eri vaiheissa. Muutoksen vaiheista kolme ensimmäistä ovat esiharkintavaihe, harkintavaihe ja valmistautumisvaihe. Varsinainen käyttäytymisen muutos tapahtuu toimintavaiheessa ja omaksuttu käyttäytyminen jatkuu ylläpitovaiheessa. Viimeinen vaihe on päätösvaihe, jolloin tapa on pysyvä, eikä vanhaan käyttäytymiseen enää palata. (Taulukko 1, sivulla 20.) Vaikuttamiskeinot eri vaiheissa olevien ihmisten terveyskäyttäytymisen muutoksen tukemiseksi ovat erilaisia. Terveyden edistämisen interventioissa tulisi huomioida yksilöiden muutosvaiheet siten, että interventiot parhaiten edistävät osallistujien terveyskäyttäytymisen muutosta. Tämä voidaan saavuttaa huomioimalla sisällön suunnittelussa eri muutosvaiheissa olevien 19

henkilöiden tarpeet tai kohdentamalla interventio tietyssä muutosvaiheessa oleville henkilöille. Taulukko 1. Käyttäytymisen muutosvaihemallin eri vaiheet ja niiden kuvaus (Prochaska ym. 1994) Vaihe Kuvaus 1. Esiharkintavaihe Ei aikomusta käyttäytymisen muutokseen seuraavaan kuuteen kuukauteen 2. Harkintavaihe Aikomus käyttäytymisen muutokseen seuraavan kuuden kuukauden aikana 3. Valmistautumisvaihe Aikomus käyttäytymisen muutokseen seuraavan 30 päivän aikana ja on tehnyt joitain muutoksia tähän suuntaan 4. Toimintavaihe On muuttanut käyttäytymistään, jatkunut vähemmän kuin kuusi kuukautta 5. Ylläpitovaihe On muuttanut käyttäytymistään, jatkunut enemmän kuin kuusi kuukautta 6. Päätösvaihe Uusi tapa on pysyvä 2.3 ASLAK -kuntoutus osana terveyden edistämistä Kuntoutus on tavoitteellinen ajassa etenevä tapahtumasarja, joka muodostuu erillisistä toimenpiteistä. Näitä ovat kuntoutustarpeen toteaminen, kuntoutuksen käynnistäminen, toteutus sekä sen etenemisen ja jatkuvuuden varmistaminen. (Lahtela ym. 2002.) ASLAK -kuntoutuksen toteuttamiseen osallistuvat palveluntuottaja, Kansaneläkelaitos ja työpaikka (vrt. Rissanen 1992, Kansaneläkelaitoksen kuntoutustoiminta, toteutumisen... 1998, Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 1997, 1998, 2003 ja 2004). Prosessina tarkasteltuna kuntoutus on hyvin monitahoinen ja yksilöllisesti vaihteleva ilmiö (vrt. Rissanen 1992, Lahtela ym. 2002). Kuntoutuksen oikea ajoitus, kuntoutujien lähi- ja työyhteisön voimavarojen saaminen mukaan kuntoutumisen tueksi, yhteistyön sujuminen ja prosessin jatkuvuus ovat todettu suurimmiksi puutteiksi kuntoutukseen liittyvässä tapahtumaketjussa (Lahtela ym. 2002). Terveyden edistämisen muotona ASLAK -toiminta on preventiivistä. Kuntoutus ajoitetaan vaiheeseen, jolloin työkyvyn alenemisen uhka ja vajaakuntoisuutta ennakoivia 20

oireita on jo selvästi todettavissa mutta sairaus- ja rasitusoireet ovat vielä lieviä ja palautuvia (vrt. Kelan ASLAK -kurssien sisältö... 2007). Tavoitteena on työntekijän työja toimintakyvyn edistäminen ja elämänhallinnan parantaminen sekä työpaikalla tarvittavien muutosten aikaansaaminen työolosuhteissa, asenteissa ja työilmapiirissä. Lisäksi tavoitteena on saada aikaan kerrannaisvaikutuksia työpaikalla. (Kansaneläkelaitoksen kuntoutustoiminta, toteutumisen... 1998, Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 1997, 1998, 2003 ja 2004.) ASLAK -kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden saavuttaminen saattaisi edellyttää yksilötason lisäksi yhteisö- ja organisaatiotason toiminnan tarkastelua (vrt. Green ja Kreuter 2005). Saavuttaakseen yhteisötason tavoitteet tulisi huomio kiinnittää voimavarakeskeiseen lähestymistapaan, joka on keskeistä yhteisöjen terveyden edistämisessä (vrt. Nutbeam 1998, Tones ja Tillford 2001). Tällöin työntekijöiden osallistuvuus ja vaikutusmahdollisuudet loisivat edellytykset toiminnan jatkuvuudelle ja vaikuttavuudelle (vrt. WHO 1997a, Nutbeam 1998). Terveyden edistämisen malleista Greenin ja Kreuterin (2005) Precede-Proceed -malli tarjoaa kehikon kuntoutuksen suunnitteluun ja arviointiin. Malli auttaa huomioimaan kuntoutusprosessissa sekä yksilön, yhteisön että ympäristön. Prochaskan ym. (1994) kehittämä käyttäytymisen muutosvaihemalli puolestaan auttaa selvittämään missä vaiheessa kuntoutuja on omassa terveyskäyttäytymisen muutoksessaan ja kohdistamaan kuntoutusintervention oikea-aikaisesti. Mallia voidaan soveltaa myös yritystasolla kartoitettaessa organisaation valmiutta muuttaa työhön liittyviä tekijöitä (Bauer ym. 2007). Greenin ja Kreuterin (2005) Precede-Proceed -mallissa korostuvat tarpeiden kartoitus, osallistuvuus ja ympäristön vaikutus, jotka ovat tärkeitä tekijöitä intervention onnistumisen, prosessin jatkumisen ja vaikuttavuuden kannalta (vrt. Hawe ym. 1990, WHO 1997a, Moore ym. 1998, Elo ym. 2004). Tarkasteltaessa mallia yksittäisen kuntoutujan terveyden edistämisen näkökulmasta korostuvat ASLAK - kuntoutusprosessin suunnittelussa kuntoutujan henkilökohtainen elämänlaatu, terveys, 21

ympäristö, tavat, tarpeet, valmiudet ja mahdollisuudet. Kun kyseessä on ammatillisesti syvennetty kuntoutus, tarkastellaan myös työpaikkaa osallisena kuntoutusprosessin toteuttamisessa. Mallin avulla voidaan arvioida yrityksen tilaa; mahdollistaako organisaatio kuntoutusprosessin jatkumisen, voidaanko kuntoutujien käyttäytymisen muutosta tukea yrityksessä ja onko yritys valmis tekemään tarvittavia muutoksia sekä yksilö- että yhteisötason tavoitteiden ja kerrannaisvaikutukset saavuttamiseksi. Kuntoutuksen jatkuminen työpaikalla voidaan integroida työpaikkaterveyden edistämiseen, jota Suomessa toteutetaan lähinnä työpaikan työkykyä ylläpitävänä toimintana (tyky-toiminta). ASLAK -kuntoutuksen tavoitteiden mukaisesti kuntoutusprosessin jatkuminen työpaikalla voidaan liittää tyky-tetraedimallin (kuva 2, sivulla 23) eri osa-alueisiin. Tyky-toiminnalla pyritään edistämään yksilön terveyttä, voimavaroja tai ammatillista osaamista sekä kehittämään työtä ja työympäristöä - fyysistä tai psykososiaalista. Näiden osa-alueiden kehittäminen on myös ASLAK -kuntoutuksen tavoitteena sekä yksittäisen kuntoutujan kohdalla että kerrannaisvaikutusten aikaansaamiseksi yhteisötasolla. 2.4 Työkykyä ylläpitävä toiminta osana terveyden edistämistä Terveyden edistäminen vaatii ihmisten arkipäivän ympäristöjen, kuten työpaikkojen, tekemistä terveyttä tukeviksi (WHO 1997a, WHO 1997b). Suomessa työkykyä ylläpitävä toiminta (tyky-toiminta) on lähinnä kansainvälisissä yhteyksissä käytettyä käsitettä terveyden edistäminen työpaikalla (workplace health promotion, WHP). Tyky-toiminta on työpaikalla, ihmisten arkipäivän ympäristössä tapahtuvaa. Se on luokiteltu terveyden edistämisen kentässä primaaripreventioksi, työkyvyn alenemista ehkäiseväksi toiminnaksi. (vrt. Järvisalo ja Kallio 1991, Järvikoski 1992, Kelan ASLAK -kurssien sisältö... 2007.) Toisaalta yhteisötasolla tapahtuva tyky-toimintaa, jossa lähestymistapa on voimavarakeskeinen, voidaan pitää promootiona (vrt. Nutbeam 1998). 22

työntekijä (voimavarat, terveys) työ ja työolot (ergonomia, työhygenia, työturvallisuus) tykytoiminta ammatitaito (osaaminen) työyhteisö (johtaminen, vuorovaikutus) Kuva 2. Työkykyä ylläpitävän toiminnan tetraedimalli (Ilmarinen 1999) Työkykyä ylläpitävän toiminnan mallissa (kuva 2) on kehittämisalueina huomioitu työ ja työolot, työyhteisö ja organisaatio, työntekijän terveys ja voimavarat sekä ammatillinen osaaminen. Jokainen näistä on voimakkaassa yhteydessä työkykyyn. Työ ja työolot selittävät työkykyä eniten, seuraavaksi eniten työyhteisö ja -organisaatio, sitten ammatillinen osaaminen ja vähiten työntekijän terveys ja voimavarat. (Tuomi ym. 2001.) Hyvin erilaisilla asioilla on merkitystä työkykyyn ja myös hyvin erilaisilla kehittämishankkeilla pyritään vaikuttamaan siihen. Osalla kehittämistoimista voidaan vaikuttaa suoraan työkykyyn, osalla vaikutus on epäsuora. 2.4.1 Työn ja työolojen kehittäminen Mahdollisuus käyttää tietoja sekä kehittää työtä selittävät eniten hyvää työkykyä niistä muuttujista, jotka liittyvät työhön ja työoloihin. Huonoon työkykyyn ovat puolestaan yhteydessä huonot työasennot, levoton työympäristö sekä puutteelliset työvälineet ja työtilat. (Tuomi ym. 2001.) Erityisesti toistotyö vaikuttaa työkykyyn kielteisesti (Tuomi ym. 1997). Fyysisten työolojen kehittämisen on osoitettu parantavan käytettyjä työmenetelmiä (Saarela 1997, Louhevaara ym. 1999, Perkiö-Mäkelä 2000, Kilroy ja Dockrell 2000, 23

Siukola ym. 2004, Tamminen-Peter 2005), vähentävän työkuormitusta (Garg ja Owen 1992, Hopsu ym. 1999, Louhevaara ym. 1999, Vilkki ym. 1999, Pohjonen 2001, Tamminen-Peter 2005) ja tuki- ja liikuntaelinoireita (Moore ja Garg 1998, Kilroy ja Dockrell 2000, Ketola 2003) sekä vaikuttavan myönteisesti työtyytyväisyyteen (Pohjonen 2001). Fyysisten työolojen kehittämisen on myös osoitettu vähentävän vaarallisia tilanteita työssä (Garg ja Owen 1992, Saarela 1997). Työtapaturmariskiä alentavat myös terveet elämäntavat (Zwerling ym. 1996, Bhattacherjee ym. 2003, Craig ym. 2006) toisin kuin työn fyysinen rasittavuus, joka puolestaan lisää työtapaturmariskiä (Zwerling ym. 1996, Bhattacherjee ym. 2003, Craig ym. 2006). 2.4.2 Työyhteisön ja -organisaation kehittäminen Työyhteisö ja -organisaatio alueen muuttujista työn hallinta on voimakkaassa yhteydessä terveyteen (Smith ym. 2008). Hyvä työkyky on yhteydessä oman työkokemuksen käyttöön (Tuomi ym. 2001) sekä lisääntyneeseen tyytyväisyyteen esimiestyöhön (Tuomi ym. 1997). Huonoon työkykyyn ovat sitä vastoin yhteydessä virikkeetön työ, huono johtaminen, vapauden puute ja tyytymättömyys työaikajärjestelyihin (Tuomi ym. 2001). Näiden lisäksi psykososiaalisen alueen muuttujista omaan työhön vaikuttamisen mahdollisuuksien, työyhteisön vuorovaikutussuhteiden ja esimiestuen on osoitettu olevan yhteydessä koettuun terveyteen ja hyvinvointiin sekä työtyytyväisyyteen (Lindström ym. 2000, Kalimo ym. 2001, Sparks ym. 2001, Vahtera, ym. 2002). Lisäksi työpaikan hyvä yhteistyö on yhteydessä työtyytyväisyyteen sekä alhaiseen stressitasoon (Kivimäki ym. 2002). 2.4.3 Ammatillisen osaamisen sekä terveyden ja voimavarojen parantaminen Ammatilliseen osaamiseen liittyvistä tekijöistä opiskelu harrastuksena sekä vaikutus- ja kehittymismahdollisuudet työssä ovat voimakkaassa yhteydessä työkykyyn. Yksilön terveys ja toimintakyky ovat positiivisessa yhteydessä liikunnan ja taiteen harrastamiseen ja työkyky puolestaan voimakkaasti negatiivisessa yhteydessä henkilön lihavuuteen. (Tuomi ym. 2001.) Työntekijän fyysinen toimintakyky taas vaikuttaa koettuun työn 24

kuormittavuuteen (Pohjonen 2001, Savinainen 2004). Elintapoihin voidaan kuitenkin vaikuttaa myönteisesti työpaikkaterveyden edistämisinterventioilla (Wood ym. 1989, Gronningsaeter ym. 1992), samoin työtyytyväisyyteen (Gronningsaeter ym. 1992) ja työkykyyn (Nygård ja Arola 2004). Lisäksi työpaikkaterveyden edistämisellä on osoitettu myönteinen vaikutus fyysiseen (Nygård ym. 1989, Gard ja Owen 1992, Andersson-Fele 2005) ja henkiseen kuormittumiseen (Rahe ym. 2002, Andersson-Fele 2005), sairauspoissaoloihin (Wood ym. 1989, Jeffery ym. 1993, Maes ym. 1998, Moore ja Gard 1998) sekä terveyspalvelujen käyttöön (Rahe ym. 2002). Tutkimusnäytön perusteella voidaan todeta työllä ja työolosuhteilla olevan vahva yhteys työntekijöiden työkykyyn. Työtä, fyysistä ja psykososiaalista työympäristöä kehittämällä sekä yksilön ammatillista osaamista, terveyttä ja toimintakykyä edistämällä voidaan vaikuttaa työntekijöiden työkykyyn. Työkykyä ylläpitävän toiminnan vaikutukset ulottuvat yli työuran (Tuomi ym. 2001). Saavutettu hyvä terveys ja toimintakyky säilyvät vielä eläkeiässäkin (Tuomi ym. 2001, Gould ym. 2006, Seitsamo 2007). 2.5 ASLAK -kuntoutuksen vaikuttavuus ASLAK -kuntoutuksen vaikuttavuutta on tutkittu lähinnä yksilötason näkökulmasta. Lyhyen ajan seurantatutkimuksissa ASLAK -kuntoutuksella on osoitettu olevan myönteinen vaikutus kuntoutujien koettuun työkykyyn (Nevala-Puranen 1997, Helo 2000) ja terveyteen (Kurki 1999). Lisäksi kuntoutujien tuki- ja liikuntaelinoireiden on todettu lieventyneen (Nevala-Puranen 1997, Holopainen ym. 1998, Arokoski ym. 2002), työasentojen (Nevala-Puranen 1997) ja suorituskyvyn parantuneen (Holopainen ym. 1998, Kurki 1999, Hinkka ym. 2000, Arokoski ym. 2002), sekä koetun fyysisen ja henkisen työkuormituksen vähentyneen (Arokoski ym. 2002). ASLAK -kuntoutuksen vaikutuksista työhön ja työolosuhteisiin on niukasti tutkimustietoa. Työmenetelmissä (Nevala-Puranen 1997) ja työpaikan ilmapiirissä (Helo 2000) on osoitettu tapahtuneen myönteistä kehitystä. ASLAK -kuntoutuksen toteuttaminen toiminnan teorian ja kehittävän työn tutkimuksen menetelmää käyttäen 25

työpaikalla kehitettiin työn järjestelyjä, organisointia, työvälineiden käyttöä ja työskentelytapoja. Työntekijöiden vastuualueiden koettiin selkiytyneen ja yhteistyön työpaikalla parantuneen. (Ylisassi ym. 2004.) Pitkän seuranta-ajan tutkimukset ovat osoittaneet ASLAK -kuntoutuksen vaikuttaneen myönteisesti kuntoutujien työasentojen parantumiseen (Väyrynen ja Könönen 1991), tuki- ja liikuntaelinoireiden lieventymiseen (Holopainen ym. 2004) sekä kuntoutujien hallintakäsityksiin, erityisesti itsetuntoarvioihin (Kurki 2004). Sen sijaan ASLAK - kuntoutuksella ei havaittu olleen myönteistä vaikutusta kuntoutujien toimintakykyyn (Kurki 2004) eikä koettuun fyysiseen ja henkiseen työkuormitukseen (Holopainen ym. 2004). Sairauspoissaoloja koskevat tulokset ovat ristiriitaisia. Tutkimusten mukaan poissaolot ovat vähentyneet (Järvinen ym. 1995, Holopainen ym. 2004), pysyneet ennallaan (Holopainen ym. 1998, Arokoski ym. 2002) tai lisääntyneet (Järvinen ym. 1995). Terveyspalvelujen käytön on todettu sekä vähentyneen (Nevala-Puranen 1996) että pysyneen ennallaan (Arokoski ym. 2002). Informaation ASLAK -kuntoutuksesta on pientyöpaikoilla todettu jäävän pääosin työterveyshuoltoon. Tiedon saanti kuntoutuksesta työpaikalle sekä työpaikalta kuntoutuslaitokseen on koettu ongelmallisena. (Salmelainen ym. 2002.) Keskustelu ja asioiden käsittely kuntoutujan, kuntoutuslaitoksen, työterveyshuollon ja yrityksen kesken on havaittu olevan riittämätöntä (Lahtinen ym. 1995). ASLAK -kuntoutuksella on saatu hyviä tuloksia lyhyellä aikavälillä yksilötasolla. Pitkän seuranta-ajan tutkimuksia on vähän ja tulokset ovat osittain ristiriitaisia lyhyen seurantaajan tutkimusten tulosten kanssa. Työhön ja työolosuhteisiin liittyvä vaikuttavuustutkimus on niukkaa, poikkileikkausasetelmalla tai lyhyellä seuranta-ajalla tehtyä. Hyviä tuloksia on raportoitu erityisesti tutkimuksesta (Ylisassi ym. 2004), jossa on käytetty kehittävän työn tutkimuksen menetelmää, joka ei ole yleisesti käytössä ASLAK -kuntoutuksen toteutuksessa. 26

2.6. Yhteenveto ASLAK -kuntoutuksen tavoitteena on työntekijän työ- ja toimintakyvyn edistäminen ja elämänhallinnan parantaminen. Työpaikalla tarvittavia muutoksia pyritään saamaan aikaan työolosuhteissa, asenteissa ja työilmapiirissä, lisäksi tavoitteena on saada aikaan kerrannaisvaikutuksia työpaikalla. Tavoitteet sopivat hyvin terveyden edistämisen perusajatukseen ihmisen vaikutusmahdollisuuksien lisäämisestä terveyttä sääteleviin tekijöihin sekä ajatukseen työpaikasta terveyden edistämisen areenana. Kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiseksi tarvitaan kuntoutuksen tarpeen määritystä, sen oikea-aikaista kohdentumista, tarpeeseen vastaamista sekä kuntoutusprosessin jatkuvuutta työpaikalla. ASLAK -kuntoutuksen vaikutuksista työntekijöiden koettuun työkuormitukseen ja toimintakykyyn on ristiriitaisia tuloksia lyhyen ja pitkän seuranta-ajan tutkimuksissa, lisäksi kuntoutuksen vaikutuksista työolosuhteisiin on niukasti tutkimustietoa. Työolosuhteiden on kuitenkin osoitettu olevan yhteydessä sekä koettuun terveyteen ja työkykyyn että hyvinvointiin. Tällä kontrolloidulla pitkittäistutkimuksella haluttiin selvittää ASLAK -kuntoutusprosessin jatkuvuutta työpaikalla ja kuntoutuksen vaikuttavuutta. Tutkimuksen viitekehyksenä käytettiin Greenin ja Kreuterin (2005) terveyden edistämisen mallin kasvatuksellista ja ekologista arviointia tarkasteltaessa kuntoutusprosessin jatkuvuutta sekä Ilmarisen tyky-tetraedimallin (1999) osa-alueita tarkasteltaessa kuntoutuksen vaikuttavuutta yksilöön sekä työolosuhteisiin. 27

3 Tutkimuksen tavoitteet Tutkimuksen päätavoitteena oli selvittää ASLAK -kuntousprosessin jatkuminen työpaikalla ja kuntoutuksen pitkäaikainen vaikutus kuntoutujien henkiseen hyvinvointiin, koettuun terveyteen ja työkykyyn sekä työpaikan fyysisiin ja psykososiaalisiin työolosuhteisiin. Osatavoitteina oli selvittää: 1. ASLAK -kuntoutusprosessin jatkuminen työpaikalla (Osajulkaisu I) 2. ASLAK -kuntoutuksen vaikutus henkiseen hyvinvointiin sekä koettuun terveyteen ja työkykyyn (Osajulkaisu IV) 3. ASLAK -kuntoutuksen vaikutus työpaikan fyysisiin ja psykososiaalisiin työolosuhteisiin (Osajulkaisut II ja III) 4. henkisen hyvinvoinnin sekä koetun terveyden ja työkyvyn yhteys fyysisten ja psykososiaalisten työolosuhteiden kehittämiseen (Osajulkaisu IV). 28

4 Aineisto ja menetelmät 4.1 Tutkimusaineisto Pienille ja keskisuurille työpaikoille kohdennettiin Työterveyslaitoksen toteuttamana kaksi kehittämishanketta, joissa saman aikaisesti henkilöstölle annettiin mahdollisuus hakeutua ASLAK -kuntoutukseen. Hankkeet toteutettiin vuosina 1995 1998 (Huuskonen ym. 2000) ja 1998 2000 (Henkilöstö ja työympäristö 2000). Työterveyshuolto teki henkilöesitykset kuntoutukseen ja valinnat tehtiin keskitetysti Kansaneläkelaitoksen kuntoutuslinjalla. Alkukysely tehtiin ennen kuntoutusinterventiota joko vuonna 1996 tai vuonna 1998 (kuva 3, sivulla 32). Kuntoutuslaitoksissa järjestettiin 20 ASLAK -kurssia yhdeksässä kuntoutuslaitoksessa vuosina 1997 1999. Kurssit koostuivat kahdesta neljään jaksosta ja 17 25 kuntoutusvuorokaudesta. Kuntoutukseen osallistui 122 kuntoutujaa 74 yrityksestä. Loppukysely lähetettiin alkukyselyyn vastanneille 122 kuntoutujalle ja 359 kaltaistetulle verrokille kuntoutusintervention jälkeen tammikuussa 2002. Ajanjakso alkukyselystä loppukyselyyn oli keskimäärin neljä vuotta ja kahdeksan kuukautta, sekä ASLAK - kuntoutuksen seurantajaksosta loppukyselyyn kaksi vuotta ja kahdeksan kuukautta. Tutkimusjoukko (n = 220; 79 kuntoutujaa ja 141 verrokkia) muodostui sekä alku- että loppukyselyyn vastanneista henkilöistä, jotka työskentelivät loppukyselyn ajankohtana edelleen samassa yrityksessä kuin alkukyselyn ajankohtana. Lisäksi heidän työnsä sisältö ei ollut heidän oman ilmoituksensa mukaan olennaisesti muuttunut. He eivät olleet osallistuneet Tyk-toimintaan (Työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus), eivätkä verrokit myöskään ASLAK -kuntoutukseen. Kuntoutujien vastausprosentti oli 88 ja verrokkien 71. Vastausprosenttia laskettaessa siihen sisällytettiin ne henkilöt, jotka työskentelivät loppukyselyn ajankohtana edelleen samassa yrityksessä kuin alkukyselyn ajankohtana (98 kuntoutujaa ja 230 verrokkia). 29

Verrokit kaltaistettiin iän, sukupuolen, yrityksen toimialan, koetun kuntoutustarpeen sekä koetun työkyvyn suhteen vastaamaan mahdollisimman hyvin kuntoutusryhmää. Kaltaistuksessa käytetty koettu kuntoutustarve -summamuuttuja muodostettiin kolmesta kysymyksestä: tarve työkyvyn säilyttämiseksi osallistua kuntoutuslaitoksessa järjestettävään kuntoutukseen, tarve työn ohella järjestettävään kuntoutusryhmään ja tarve yksilölliseen suunnitelmaan työkyvyn ylläpitämiseksi (n = 481, Cronbachin alfa = 0,71). Koettu työkyky -summamuuttuja muodostettiin neljästä kysymyksestä. Kysymyksillä kartoitettiin vastaajan stressin tuntemusta, fyysisiä oireita, koettua työkykyä (pistemäärä 0 10), sekä psykosomaattisia oireita (Cronbachin alfa = 0,84). Verrokkien otantaan liittyvän harhan pienentämiseksi heidän määränsä oli kolminkertainen kuntoutujien määrään verrattuna. Tutkimusjoukon keski-ikä oli loppukyselyn ajankohtana 51,2 vuotta (vaihteluväli 33 62 vuotta). Heistä 3 % oli alle 40-vuotiaita, 28 % 40 50 -vuotiaita ja 69 % yli 50-vuotiaita. Naisten osuus tutkimusjoukon kuntoutujista oli 14 % ja verrokeista 17 %. Tutkimuksessa ei tarkasteltu vastaajan sukupuolen vaikutusta tuloksiin. Tutkimushenkilöistä työskenteli metalli/elektroniikka-alalla 37 %, 23 % rakennusalalla, 17 % auto-/kuljetusalalla, 13 % elintarvikealalla ja 8 % majoitus-/ravitsemusalalla. Aineistosta 2 % työskenteli muilla toimialoilla. Toimihenkilöiden osuus aineistossa oli 15 %. Tutkimusjoukon kuntoutujat (n = 79) työskentelivät 49 eri yrityksessä. Katoanalyysi (n = 481; 122 kuntoutujaa ja 359 verrokkia) tehtiin sekä kaltaistuksessa että tutkimuksessa käytettyjen summamuuttujien suhteen. Katoanalyysin perusteella tutkimusjoukon kuntoutujat (n = 79) kokivat tutkimuksen alussa vaikutusmahdollisuudet omaan työhönsä tilastollisesti merkitsevästi paremmiksi (p = 0,005), henkisen hyvinvointinsa lähes merkitsevästi paremmaksi (p = 0,051) ja kuntoutustarpeensa lähes merkitsevästi vähäisemmäksi (p = 0,052) kuin loppukyselyyn vastaamattomat kuntoutujat (n = 43). Loppukyselyyn vastanneiden verrokkien (n = 141) arviot koetusta terveydestä ja työkyvystä olivat tutkimuksen alussa tilastollisesti merkitsevästi parempia (p = 0,014) kuin loppukyselyyn vastaamattomilla verrokeilla (n = 218). Loppukyselyyn vastanneet 30

verrokit arvioivat työpaikalla liikkumisen vaaratekijät (p = 0,003) sekä koneet ja laitteet tapaturmatekijöinä (p = 0,022) suuremmiksi kuin loppukyselyyn vastaamattomat verrokit. Kadon myötä kuntoutujista poistui henkilöitä, jotka alkukyselyssä arvioivat vaikutusmahdollisuudet omaan työhönsä tilastollisesti merkitsevästi huonommiksi (p 0,05) ja kuntoutustarpeensa tilastollisesti merkitsevästi suuremmaksi (p 0,05) kuin katojoukon verrokit (taulukko 2). Taulukko 2. Kadossa poistuneiden kuntoutujien (KU) (n = 43) ja verrokkien (VE) (n = 218) ikä sekä tutkimusaineiston analysoinnissa ja kaltaistuksessa käytettyjen summamuuttujien keskiarvot (ka) ennen interventiota vuonna 1996 tai 1998 sekä varianssianalyysin p-arvot. Henkinen hyvinvointi, koettu terveys ja työkyky sekä työpaikan psykososiaalisia työolosuhteita kuvaavien summamuuttujien kysymyksissä vastausvaihtoehdot olivat 1 5, jossa 1 = hyvä, positiivinen tilanne ja 5 = huono, ongelmallinen tilanne. Työpaikan fyysisiä olosuhteita kuvaavien summamuuttujien kysymyksissä vastausvaihtoehdot olivat 1 3, jossa 1 = hyvä, positiivinen tilanne ja 3 = huono, ongelmallinen tilanne. Kaltaistuksessa käytettyjen summamuuttujien arvot kuvaavat muuttujien pisteytyksen yhteismäärää, tilannetta jossa esiintyy paljon kuntoutustarvetta (0 3) ja työkyky koettiin huonoksi (0 2). Katojoukko Muuttujat KU n = 43 VE n = 218 ka ka p Ikä 44,3 44,7 ns Tutkimusaineiston analysoinnissa käytetyt summamuuttujat: Henkinen hyvinvointi 2,82 2,58 ns Koettu terveys ja työkyky 2,40 2,29 ns Työpaikan psykososiaaliset työolosuhteet Vaikutusmahdollisuudet omaan työhön 3,48 2,95 * Työyhteisön innovatiivisuus 3,43 3,33 ns Työpaikan ilmapiiri ja yhteistyö 2,74 2,64 ns Tyytyväisyys esimiestyöhön 3,12 2,98 ns Työpaikan fyysiset työolosuhteet Työn fyysiset kuormitustekijät 2,16 2,04 ns Työympäristö 1,90 1,90 ns Koneet ja laitteet tapaturmatekijöinä 1,57 1,53 ns Työpaikalla liikkumisen vaaratekijät 1,68 1,66 ns Kaltaistuksessa käytetyt summamuuttujat: Koettu kuntoutustarve 1,32 0,82 * Koettu työkyky 0,70 0,64 ns ns = ero ei ole tilastollisesti merkitsevä, * p 0,05 31

Ei työskentele enää samassa yrityksessä n = 24 Kuntoutujat vuodelta 1996 n = 85 Vastaamattomuus loppukyselyssä n = 12 Hylätyt lomakkeet n = 7 Kuntoutujat vuodelta 1998 n = 37 Kuntoutusinterventio Kuntoutujat n = 86 Kuntoutujien tutkimusjoukko n = 79 Alkukyselyt Loppukysely v. 1996 tai 1998 v. 2002 t Verrokit vuodelta 1996 n = 251 Verrokit vuodelta 1998 n = 108 Verrokit n = 163 Vastaamattomuus loppukyselyssä n = 67 Verrokkien tutkimusjoukko n = 141 Hylätyt lomakkeet n = 22 Ei työskentele enää samassa yrityksessä n = 129 Kuva 3. Tutkimusasetelma ja tutkimusjoukon muodostaminen 32