Tromboosiprofylaksi suomalaisessa sairaalahoidossa

ALKUPERÄISTUTKIMUS TIETEESSÄ SUOMEN ANGIOLOGIA- YHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ LAURI VIRTANEN LK Helsingin yliopisto VELI-PEKKA HARJOLA dosentti, ylilääkäri HYKS, Medisiininen tulosyksikkö päivystys ja valvonta MATTI HILLBOM professori, ylilääkäri OYS, neurologian klinikka JOUNI AHONEN dosentti, erikoislääkäri Kätilöopiston sairaala ILKKA KANTOLA dosentti, hallinnollinen osastonylilääkäri TYKS, sisätautien klinikka HANNELE RINTALA LL, erikoislääkäri TAYS, sisätautien yksikkö JUKKA LUMIO dosentti, osastonylilääkäri TAYS, infektioyksikkö ILMO KELLOKUMPU dosentti, osastonylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala, gastrokirurgia HANNU KANKAANRANTA dosentti, ylilääkäri Seinäjoen keskussairaala, keuhkosairauksien tulosyksikkö ja Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos, immunofarmakologian tutkimusryhmä, TAYS PÄIVI HÄRKKI LKT, erikoislääkäri HYKS, Naistenklinikka Tromboosiprofylaksi suomalaisessa sairaalahoidossa Lähtökohdat Aiempien tutkimusten perusteella tromboosiprofylaksia käytetään liian vähän. Tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa laskimotukosten estomenetelmiä ja tukosprofylaksin toteutumista suomalaisissa sairaaloissa. Lisäksi selvitettiin, kuinka monessa sairaalassa on käytössä kirjallinen tukosprofylaksisuositus. Menetelmät Mukana oli 632 konservatiivista tai operatiivista hoitoa saanutta potilasta 13 yliopisto- ja keskus - sairaalasta. Tutkimukseen osallistui 29 osastoa, joista 21 oli konservatiivisilta ja 8 operatiivisilta aloilta. Tutkimus toteutettiin ennalta valittuna päivänä informoimatta osastoja etukäteen. Potilaiden sairauskertomuksista kerättiin esitiedot sekä tukoksen ja verenvuodon riskitekijät. Tukosvaaraa arvioitiin pisteyttämällä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin tromboosiprofylaksisuosituksen tai leikkauspotilaiden riskisuosituksen ACCP 2004 mukaan. Potilaiden verenvuotovaara arvioitiin yksittäisten riskitekijöiden ja vuotovaaraindeksin avulla. Tulokset Potilaista puolella (51 %) oli tukosvaara. Tromboosiprofylaksia sai 52 % sellaisista konservatiivisista potilaista, joilla oli tukosriski eikä vasta-aihetta lääkkeelliselle estohoidolle. Operatiivisista tukos - riskipotilaista estohoitoa sai 73 %. Toisaalta tukoksen estohoitoa sai 13 % sellaisistakin potilaista, joilla ei ollut ilmeistä tukosvaaraa. Suurin ero profylaksin toteutumisessa konservatiivisten ja operatiivisten alojen välillä oli hoitosukan käytössä: operatiivisesti hoidetuista potilaista hoitosukka oli 46 %:lla, konservatiivisesti hoidetuista vain 1 %:lla. Vain kolmasosalla konservatiivisista osastoista oli kirjallinen tromboosiprofylaksiohje, kirurgisista osastoista kaikilla. Päätelmät Tromboosiprofylaksia käytetään Suomessa liian vähän, kuten muuallakin. Tukosvaaran yksilölliseen arviointiin tulee kiinnittää huomiota, jotta estohoito voidaan kohdentaa sitä tarvitseville potilaille. Hoitosukkaa on syytä käyttää yleisemmin konservatiivisilla potilailla, varsinkin suuren verenvuoto - vaaran yhteydessä. Sekä yhtenäinen kansallinen suositus että sairaalakohtaiset kirjalliset suositukset ovat tarpeen rutiininomaisen ja yhdenmukaisen estohoidon varmistamiseksi. HANNU MIETTINEN dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri KYS, ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka RIITTA LASSILA dosentti, osastonylilääkäri HYKS sisätautien toimiala, hyytymishäiriöt VERTAISARVIOITU VV Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia ovat yleisiä ja vakavia sairaalahoidon komplikaatioita. Sairaalassa keuhkoembolia aiheuttaa jopa 10 % kuolemista ja on yleisin estettävissä oleva kuolemansyy (1,2). Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian tärkeimmät riskitekijät ovat aiemmin sairastettu laskimoiden tromboembolia, kirurginen toimenpide, syöpä ja immobilisaatio. Tromboosiprofylaksi on sekä kliinisesti että kustannuksiltaan tehokasta, koska se vähentää tromboembolioiden lisäksi myös niiden komplikaatioita ja sairaalahoitojaksoja (1,3,4,5). Aikaisempien kansainvälisten tutkimusten perusteella tukosprofylaksia käytetään sairaaloissa liian vähän (2,6). Yhdysvaltalainen etenevä yli 5 400 laskimotukospotilaan rekisteri osoitti vuonna 2004, että sairaalahoidon yhteydessä syvän laskimotukoksen saaneista yli 2 700 potilaasta ainoastaan 42 % sai jonkinlaista tukosprofylaksia (6). ENDORSE-tutkimuksessa arvioitiin yli 68 000 potilasta 32 maasta ja havaittiin, että noin puolella sairaalapotilaista oli tukosprofylaksin aihe, mutta vain puolet heistä sai ACCP:n (American College of Chest Physicians) tromboosiprofylaksisuosituksen mukaista profylaksia (1,2). Tukosprofylaksista on laadittu useita kansainvälisiä suosituksia (1,7), joista ACCP:n suositus on kattavin näyttöön perustuva jul- Suomen Lääkärilehti 15/2010 vsk 65 1319

ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 1. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä käytetty laskimotukosriskin pisteytys. 3 riskipistettä = lisääntynyt tukosvaara Pisteet TAULUKKO 2. Riskitekijät (kukin erikseen) 5 Aikaisempi trombi Perinnöllinen tai hankittu tukoksille altistava tila ( trombofilia ) 1 apc-resistenssi = FVLeiden-geenivirhe protrombiinin geenivirhe G20210A antitrombiinin, proteiini C:n tai S:n vajaus fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, essentielli trombosytemia, polycythaemia vera tai paroksysmaalinen nokturnaalinen hemoglobinuria Syöpäsairaus Syövän hoidot: solunsalpaajat, säde- ja hormonihoito Monivamma tai tuore selkäydinvamma 3 Immobilisaatio 2 : paralyysi, kipsi, raskaus, lapsivuode (6 viikon ajan synnytyksen jälkeen) 1 Infektio tai muu toipumista hidastava komplikaatio Ikä yli 60 vuotta Ylipaino (BMI > 30 kg/m 2 ) Tupakointi Ehkäisypillerit, hormonikorvaushoito Diabetes Tulehduksellinen suolistosairaus (Crohnin tauti, haavainen koliitti) Nefroottinen oireyhtymä Sydämen vajaatoiminta Laskimoiden vajaatoiminta Krooninen keuhkosairaus Keskuslaskimokanyyli 1 näissä tiloissa tarvitaan hematologin konsultaatio 2 tutkimuksessa > 4 vrk:n liikkumattomuus tai tehohoito ACCP 2004 -suosituksen mukaiset leikkauspotilaan tukosriskin arviointiperusteet. Vähäinen riski Pieni kirurginen toimenpide alle 40-vuotiailla Nopea potilailla ilman riskitekijöitä (vrt. taulukko 1) mobilisaatio Kohtalainen riski Pieni kirurginen toimenpide potilailla, joilla on Lääkkeellinen lisäksi riskitekijöitä profylaksi Merkittävä kirurginen toimenpide 40 60-vuotiailla potilailla, joilla ei riskitekijöitä Suuri riski Merkittävä kirurginen toimenpide yli 60-vuotiailla tai Lääkkeellinen 40 60-vuotiailla potilailla, joilla lisäksi riskitekijöitä profylaksi Erittäin suuri riski Merkittävä kirurginen toimenpide potilailla, joilla on Lääkkeellinen useita riskitekijöitä profylaksi Lonkka- ja polviproteesileikkaukset Suuri trauma kaisu (1). Se päivitettiin kesällä 2008 (8). Vuonna 2004 julkaistussa kansallisessa laskimotukoksen ja keuhkoembolian Käypä hoito -suosituksessa (9) on keskitytty pääasiassa tukosten hoitoon, mutta siinä kuvataan myös tromboosiprofylaksin pääpiirteet. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa laskimotukosten estomenetelmiä ja tukosprofylaksin toteutumista erityyppisissä suomalaisissa sairaaloissa eri erikoisaloilla. Lisäksi selvitettiin, kuinka monessa sairaalassa on laadittu kirjallisia tromboosiprofylaksisuosituksia. Aineisto ja menetelmät Tutkimukseen osallistui 13 yliopisto- ja keskussairaalaa, ja mukaan valittiin erikoisaloja, joilla on selkeät tukosprofylaksin käyttöaiheet. Tutkimukseen pyrittiin sisällyttämään kansallisesti ja erikoisaloittain kattava potilasotos. Pääpaino oli sisätaudeissa, joissa tukosprofylaksin käyttöaiheet eivät ole yhtä vakiintuneita kuin operatiivisilla aloilla. Tutkimukseen osallistui 12 sisätautien, 3 keuhkosairauksien, 3 infektiosairauksien, 3 neurologian, 3 gynekologian, 2 ortopedian, 2 gastroenterologisen kirurgian ja 1 neurokirurgian osastoa, yhteensä 29 osastoa. Aineiston koko oli 632 potilasta. Aineisto perustui yhden päivän aikana (8.5., 22.5. tai 6.6.2008) kerättyihin tietoihin kaikista tutkimukseen osallistuneiden osastojen kaikista potilaista. Jokaisen potilaan yleisimmät tukoksen riskitekijät, tromboosiprofylaksin aiheet, vasta-aiheet sekä tukosprofylaksin käyttö selvitettiin. Aineisto kerättiin informoimatta osastoja etukäteen, jotta tromboosiprofylaksin käytöstä muodostuisi mahdollisimman totuudenmukainen käsitys. Tiedot kerättiin sairauskertomuksista ja merkittiin tutkimusta varten laadittuun yhtenäiseen sähköiseen tiedonkeruulomakkeeseen. Potilaista selvitettiin sairaalahoidon kesto, oliko tutkimuspäivä kotiutumispäivä, sukupuoli, ikä, paino ja pituus, ensimmäinen sairaalassa mitattu kreatiniiniarvo, sairaushistoria ja perussairaudet, akuutti sairaus, leikkaukset, tukoksen riskitekijät, vuodon riskitekijät, potilaan antitromboottinen lääkehoito ennen sairaalaantuloa ja sen jatko sairaalassa 1320 Suomen Lääkärilehti 15/2010 vsk 65

TIETEESSÄ TUTKIMUSRYHMÄ HYKS: Jouni Ahonen, Veli-Pekka Harjola, Päivi Härkki, Anu Kantele, Riitta Lassila, Hannamari Lehtinen, Juhani Rossinen, Jukka Tolonen, Lauri Virtanen OYS: Matti Hillbom, Juha Huhtakangas, Sami Tetri, Jaana Huhtakangas TAYS: Pertti Arvola, Jukka Lumio, Sami Mustajoki, Hannele Rintala TYKS: Ilkka Kantola, Ilpo Nuotio, Pekka Porela KYS: Hannu Miettinen Keski-Suomen KS: Ilmo Kellokumpu, Maija Pesola Etelä-Pohjanmaan KS: Hannu Kankaanranta Päijät-Hämeen KS: Minna Lehto Kiitokset: Markku Aittokallio, Pharmaforum Oy Kirjallisuutta 1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA ym. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 126:338S 400S. 2 Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF ym. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371:387 94. 3 Bick, RL. Proficient and cost-effective approaches for the prevention and treatment of venous thrombosis and thromboembolism. Drugs 2000;60:575 95. TAULUKKO 3. Potilaiden ominaisuudet. sekä tromboosiprofylaksin käyttö. Lisäksi kirjattiin annetun estohoidon mahdollinen keskeytys haittatapahtuman vuoksi, mekaaninen profylaksi ja antikoagulaatio hoitotarkoituksessa. Potilaat jaoteltiin konservatiiviseen ja operatiiviseen ryhmään sen perusteella, oliko heille tehty kirurginen operaatio vai ei. Konservatiivisen hoidon potilaista analysoitiin tukoksen vaaratekijät, ja potilaiden riskipisteet laskettiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) tromboosiprofylaksisuosituksen mukaisesti (taulukko 1). Ohjeistus perustuu kattaviin kansainvälisiin suosituksiin, kuten ACCP:n suositukseen (1). Potilaan laskimotromboembolian riski oli suurentunut, kun pisteitä kertyi 3 tai enemmän. Riskipotilaiden joukosta poistettiin ne, joilla oli pysyvä anti - koagulaatiohoito sairaalaan tullessa, hoitotarkoituksessa sairaalassa aloitettu antikoagulaatio tai kirjattuna jokin profylaksin vasta-aihe. Myöskään sellaisten potilaiden, jotka olivat tulleet osastolle vain päiväksi saamaan Konservatiivisen hoidon Operatiivisen hoidon potilaat potilaat n = 471 (74,5 %) n = 161 (25,5 %) Sukupuoli naisia 231 (49,0%) 100 (69,7 %) miehiä 240 (51,0 %) 61 (30,3 %) Ikä, v keskiarvo (vaihteluväli) 62,5 (18 95) 63,2 (19 92) Painoindeksi, kg/m 2 n = 238 n = 129 keskiarvo (vaihteluväli) 27,2 (14,3 56,0) 27,5 (15,9 55,4) Kreatiniini, μmol n = 447 n = 119 keskiarvo (vaihteluväli) 99 (12 1 563) 81 (26 507) Sairaalaantulon syy päivystys 362 (76,9 %) 72 (36,4 %) elektiivinen 106 (22,5 %) 123 (62,1 %) ei merkintää 3 (0,6 %) 3 (1,5 %) Erikoisala sisätaudit 283 (60,1 %) 28 (17,4 %) neurologia 71 (15,1 %) 3 (1,9 %) keuhkosairaudet 65 (13,8 %) 2 (1,2 %) kirurgia 27 (5,7 %) 92 (57,1 %) gynekologia 25 (5,3 %) 36 (22,3 %) hoitoja (esim. syövän liitännäishoito), ei katsottu olevan laskimotukoksen estohoidon tarpeessa, vaikka he riskipisteytyksen perusteella olisivat sitä olleetkin. Operatiivisesti hoidettujen potilaiden tukosriski määritettiin ACCP:n vuoden 2004 suosituksessa olevan leikkauspotilaiden riskiarvion perusteella (1). Heidät jaettiin riskitekijöiden mukaan erittäin suuren, suuren, kohtalaisen ja pienen tukosvaaran ryhmiin toimenpiteen vaativuuden ja keston (minor ja major surgery) sekä tukoksen riskitekijöiden perusteella (taulukko 2). Suosituksen mukaan pienen riskin potilaiden profylaksiksi riittää nopea mobilisaatio ilman lääkkeellistä estohoitoa (1). Potilaiden verenvuotovaaraa ja antikoagulaatiohoidon vasta-aiheita arvioitiin yksittäisten vuodolle altistavien riskitekijöiden ja niiden yhdistelmien pohjalta. Vuotoriskin arvioinnissa mukailtiin myös vuotovaaraindeksiä (Bleeding Risk Index, BRI), joka on kehitetty varfariinihoidon turvallisuuden seurantaan (10). Lääkkeellinen profylaksi toteutettiin joko pienimolekyylisellä hepariinilla (enoksapariini tai daltepariini), fondaparinuuksilla tai varfariinilla. Mekaanisesta profylaksista kirjattiin hoitosukan, jalkapohjan pumppuhoidon ja jaksoittaisen painepumppuhoidon käyttö. Kahta viimeksi mainittua käytettiin hyvin harvoin, joten tuloksissa on esitetty vain hoitosukkien käyttö. Tutkimuksella oli Helsingin yliopistollisen sairaalan eettisen toimikunnan puheenjohtajan myöntävä lausunto, ja jokaisen keskuksen paikallinen tutkimuslupa. Tulokset Kaikilla operatiivisilla osastoilla (8/8) oli käytössään kirjallinen tukosprofylaksiohjeistus. Sen sijaan tutkimukseen osallistuneista konservatiivisista osastoista vain kolmasosalla (7/21) oli kirjallinen tukosprofylaksiohjeistus. Tutkimukseen osallistui yhteensä 632 potilasta, jotka luokiteltiin heidän saamansa hoidon perusteella konservatiivisiin (n = 471) ja operatiivisiin (n = 161) (taulukko 3). Naisten osuus aineistosta oli 52 %. Operatiivisen hoidon potilaista naisten suuren osuuden (70 %) selittää se, että tutkimuksessa oli mukana kolme gynekologian osastoa. Potilaiden keski-ikä oli yli 60 vuotta. Suomen Lääkärilehti 15/2010 vsk 65 1321

ALKUPERÄISTUTKIMUS KUVIO 1. Antikoagulaatiohoito ja tukosvaarapotilaiden määrät. Vasta-aihe tromboosiprofylaksille (23 potilasta) Vasta-aihe tromboosiprofylaksille (4 potilasta) 4 Shorr AF, Jackson WL, Weiss BM, Moores LK. Low-molecular weight heparin for deep vein thrombosis prophylaxis in hospitalized medical patients: results from a costeffectiveness analysis. Blood Coagul Fibrinolysis 2007;18:309 16. 5 Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318:1162 73. 6 Goldhaber SZ, Tapson, VF DVT FREE Steering Committee. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:259 62. A. Konservatiivisen hoidon potilaat Konservatiiviset potilaat (471 potilasta) Ei antikoagulaatiohoitoa (390 potilasta) Tukosvaarassa olevat (196 potilasta) Lääkkeelliseen estohoitoon soveltuvat potilaat (134 potilasta) B. Operatiivisen hoidon potilaat Operatiiviset potilaat (161 potilasta) Ei antikoagulaatiohoitoa (139 potilasta) Tukosvaarassa olevat (115 potilasta) Lääkkeelliseen estohoitoon soveltuvat potilaat (99 potilasta) Antikoagulaatiohoito sairaalaan tullessa (81 potilasta) Ei tukosvaaraa (194 potilasta) Antikoagulaatio hoitotarkoituksessa (39 potilasta) Antikoagulaatiohoito sairaalaan tullessa (22 potilasta) Ei tukosvaaraa (24 potilasta) Antikoagulaatio hoitotarkoituksessa (12 potilasta) Konservatiivisen hoidon potilaat olivat olleet sairaalassa keskimäärin 7 vuorokautta ennen tutkimuspäivää eli noin vuorokauden pidempään kuin operatiivisen hoidon potilaat. Tukosriskipotilaat HUS:n potilaslähtöisen riskipisteytyksen ja ACCP:n leikkauspotilaan riskiarvion (taulukko 1) perusteella 49 %:llä potilaista oli vaara saada laskimotromboembolia. Konservatiivisista potilaista hieman alle puolet (42 %) ja operatiivisista potilaista 71 % luokiteltiin olevan tukosvaarassa (kuviot 1A ja B). Tukosvaaran riskitekijät on esitetty taulukossa 4. Konservatiivisen hoidon potilaita oli 471. Heistä karsittiin aluksi ne potilaat, joilla oli pysyvä antikoagulaatiohoito sairaalaan tullessa. Jäljelle jääneistä potilaista 196 oli määrityksen mukaan tukosriskissä. Tromboosiprofylaksia ei katsottu aiheelliseksi potilailla, joille oli aloitettu antikoagulaatio hoitotarkoituksessa, merkitty jokin vasta-aihe tromboosiprofylaksille tai jotka olivat tulleet sairaalaan saamaan polikliinisia hoitoja. Tromboosiprofylaksia sai 71 (52 %) niistä 134 potilaasta, joilla oli sille aihe mutta ei vasta-aihetta (kuvio 1A). Erikoisaloittain tarkastellut tulokset tromboosiprofylaksin toteutumisesta ovat kuviossa 2. Leikkauspotilaita oli kaikkiaan 161 ja heistä karsittiin 21 potilasta, joilla oli pysyvä antikoagulaatio sairaalaan tullessa. Lopuista 139 potilaasta 115 leikkauspotilaan katsottiin olevan tukosvaarassa (ACCP:n riskiluokitus leikkauspotilaille). Myös heidän joukostaan poistettiin ne, jotka olivat saaneet antikoagulaation hoitotarkoituksessa tai joille oli merkitty vastaaihe lääkkeelliselle profylaksille. Tukosprofylaksia sai 72 (73 %) niistä 99 potilaasta, joilla oli sille aihe mutta ei vasta-aihetta (kuvio 1B). Konservatiivisilla osastoilla postoperatiivisissa hoidossa olleista 11 potilaasta 8 (73 %) sai tukoksen estohoitoa. HUS-pisteytyksen mukaan leikkauspotilaista 116 oli vaarassa saada laskimotukoksen, joten tulokset olivat yhteneväiset ja selkeyden vuoksi tulokset esitetään vain ACCP-riskiarvioon perustuen. Profylaksin toteutustavat Konservatiivisessa hoidossa olleista 120 potilaalla ja operatiivisessa hoidossa olleista 34 potilaalla oli pysyvän tai tilapäisen antikoagulaatiohoidon aihe. Pienimolekyylinen hepariini oli käytännössä ainoa lääkkeellisen profylaksin muoto kummassakin potilasryhmässä. Varfariinia tai fondaparinuuksia ei käytetty profylaksiin yhtä poikkeusta lukuun ottamatta. Hoitosukat olivat käytössä 46 riskipotilaalla operatiivisessa hoidossa ja 34 heistä sai myös lääkkeellisen profylaksin. Konservatiivisessa hoidossa olleista potilaista ainoastaan yhdellä oli käytössä hoitosukat. Verenvuotovaara ja muut vasta-aiheet Koko aineistosta 132 potilaalla oli vähintään yksi verenvuodon vaaratekijä. Heistä 93:lla 1322 Suomen Lääkärilehti 15/2010 vsk 65

TIETEESSÄ TAULUKKO 4. Riskipotilaiden tukoksen vaaratekijät (HUS:n riskipisteytys). KUVIO 2. Konservatiivisen hoidon Operatiivisen hoidon potilaat potilaat n = 196 n = 115 n (%) n (%) 5 riskipisteen vaaratekijät Maligniteetti 51 (26) 26 (23) Syövän liitännäishoito tai sädehoito 17 (9) 4 (3) Aiempi keuhkoembolia tai laskimotukos 11 (6) 3 (3) Todettu trombofilia 5 (3) 0 (0) Merkittävä trauma 3 (2) 3 (3) 3 riskipisteen vaaratekijät Täydellinen liikkumattomuus 80 (41) 13 (11) Hoitojakso teho- tai valvontaosastolla 47 (24) 24 (21) Pitkäaikainen liikkumattomuus 42 (21) 9 (8) Raskaus 4 (2) 0 (0) 1 riskipisteen vaaratekijät Ikä yli 60 v 139 (71) 66 (57) Krooninen keuhkosairaus 63 (32) 14 (12) Muu infektio 59 (30) 15 (13) Liikkumislupa vain osastolla 31 (16) 19 (17) Keskuslaskimokanyyli 20 (10) 27 (23) Keuhkoinfektio 42 (21) 1 (1) Sydämen vajaatoiminta 39 (20) 4 (3) Munuaistauti 36 (18) 2 (2) Suonikohjut, laskimoiden vajaatoiminta 21 (11) 2 (2) Tulehduksellinen suolistosairaus 10 (5) 5 (4) Hormonikorvaushoito 8 (4) 7 (6) Ehkäisypillerit 3 (2) 2 (2) Lääkkeellisen estohoidon toteutuminen eri erikoisaloilla tukosvaarapotilailla. Sisätaudit Neurologia Infektiosairaudet Keuhkosairaudet Gastroenterologinen kirurgia Gynekologia Ortopedia Neurokirurgia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % (konservatiivisista potilaista 81:llä ja operatiivisista 12:lla) oli vuotovaaran lisäksi profylaksia edellyttävä tukosvaara (taulukko 5). Näistä konservatiivisen hoidon potilaista 31 potilasta oli jäänyt ilman profylaksia tai antikoagulaatiohoitoa ja heistä 14:lle oli merkitty syyksi profylaksin vasta-aihe. Operatiivisen hoidon vastaavista potilaista 4 ei ollut saanut profylaksia, ja 2:lle heistä oli merkitty vasta-aihe profylaksille. Vuotovaaraindeksin (Bleeding Risk Index) mukaan suuressa vuotovaarassa oli 12 riskipotilasta, kaikki konservatiivisen hoidon potilaita. Tromboosiprofylaksi oli määrätty 9 potilaalle kliinisesti merkittävästä vuotovaarasta huolimatta. Syyt profylaksin puuttumiseen Lääkkeellistä profylaksia ei saanut 86 konservatiivisen hoidon tukosvaarapotilasta. Heistä 23:lle oli kirjattu jokin vasta-aihe estohoidon antamatta jättämisen syyksi. Lopuille 63:lle tukosvaarapotilaalle ei annettu estohoitoa, koska hoitava lääkäri ei katsonut sitä aiheelliseksi. Ilman lääkkeellistä estohoitoa jäi 31 operatiivisen hoidon tukosvaarapotilasta. Heistä 4:llä oli vasta-aihe estohoidolle. Ilman estohoitoa jääneistä potilaista 19 oli kohtalaisen ja 8 suuren riskin potilaita. Yksikään erittäin suuren tukosvaaran potilas ei jäänyt ilman profylaksia. Kohdentamaton estohoito Yhteensä 24 potilasta, joilla ei ollut suosituksen mukaan tukosvaaraa, sai estohoitoa (13 % riskittömistä potilaista). Suosituksen ulkopuolisen estohoidon saaneista yhtä lukuun ottamatta kaikki olivat konservatiivisessa hoidossa. Heistä muutamat olivat saaneet estohoidon ilman yhtään tukoksen vaaratekijää. Pohdinta Kattava yli 600:n sairaalassa hoidetun potilaan otos eri erikoisaloilta osoittaa, että noin puolella kaikista sairaalapotilaista on laskimotromboembolian riski. Riskipotilaiden osuus on yhteneväinen aikaisempien kansainvälisten tutkimustulosten kanssa (2). Tutkimuksessa arvioitiin sairaalassa toteutettavan tromboosiprofylaksin käytäntöjä eri osastoilla. Satunnaisotantamme perusteella vaikutti Suomen Lääkärilehti 15/2010 vsk 65 1323

ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 5. Tukosriskipotilaat, joilla oli myös vähintään yksi verenvuodon vaaratekijä. Hypertensiota ja NSAID-lääkitystä ei ole laskettu itsenäisiksi vaaratekijöiksi. Konservatiivisen Operatiivisen hoidon potilaat hoidon potilaat n = 81 n = 12 n (%) n (%) Merkittävä munuaisten tai maksan vajaatoiminta 52 (64) 6 (50) Merkittävä anemia tai pieni verihiutaleiden määrä 34 (42) 2 (17) Verenvuoto sairaalaan tullessa 9 (11) 4 (33) Aiempi kallonsisäinen vuoto 6 (7) 1 (8) Tunnettu vuotohäiriö 3 (4) 0 (0) Aktiivinen ulkus 2 (2) 0 (0) Kontrolloimaton hypertensio 1 (1) 0 (0) NSAID-lääke 8 (10) 0 (0) Hypertensio 46 (57) 7 (58) Yksi riskitekijä 59 (73) 11 (92) Kaksi riskitekijää 18 (22) 1 (8) Kolme riskitekijää 4 (5) 0 (0) 7 U.S. Department of Health and Human Services. The Surgeon General s Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. www.hhs.gov 8 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF ym. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381S 453S. 9 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Päivitys 29.2.2004. www.kaypahoito.fi 10 Aspinall SL, DeSanzo BE, Trilli LE, Good CB. Bleeding Risk Index in an anticoagulation clinic. Assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med 2005;20:1008 13. 11 Geerts WH, Heit JA, Clagett GP ym. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119:132S 175S. 12 Blanchard J, Meuwly JY, Leyvraz PF ym. Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement. randomised comparison between a lowmolecular-weight heparin (nadroparin) and mechanical prophylaxis with a foot-pump system. J Bone Joint Surg Br 1999;81:654 9. 13 Chopard P, Dörffler-Melly J, Hess U ym.venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients: definite need for improvement. J Intern Med 2005;257:352 7. 14 Gross PL, Weitz JI. New anticoagulants for treatment of venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:380 6. siltä, että estohoito toteutui konservatiivisista erikoisaloista parhaiten yleissisätautien ja neurologian osastoilla, mutta etenkin infektioja keuhko-osastoilla tromboosiprofylaksi voi jäädä huomiotta. Yleistyksiä eri erikoisalojen käytännöistä ei tämän tutkimusasetelman perusteella voi kuitenkaan tehdä. Konservatiivisessa hoidossa olleista potilaista yllättävän suurella osalla, lähes joka viidennellä, oli pysyvä antikoagulaatio jo sairaalaan tullessa. Kun lukuun lisätään hoitotarkoituksessa annettu antikoagulaatio, jo joka neljäs konservatiivinen potilas sai antikoagulaatiohoitoa. Huomionarvoista on myös se, että potilaiden keski-ikä oli yli 60 vuotta, joka on itsessään tukoksen riskitekijä. Konservatiivisen hoidon potilaiden laskimotukosten estohoito on Suomessa samalla tasolla kuin muissakin maissa, sillä ENDORSE-tutkimuksen mukaan keskimäärin alle puolet konservatiivisesti hoidetuista potilaista sai asianmukaisen tromboosiprofylaksin (2). Operatiivisen hoidon potilaiden profylaksi toteutui samoin kriteerein varsin hyvin, sillä lähes kolme neljäsosaa tukosvaarapotilaista sai estohoitoa. Konservatiivisen ja operatiivisen hoidon profylaksikäytännöissä oli eroja, joista merkittävin oli hoitosukan käytössä. Konservatiivisen hoidon potilailla lääkinnällisten hoitosukkien käyttö oli hyvin vähäistä. Niistä operatiivisessa hoidossa olleista tukosvaarapotilaista, jotka eivät saaneet lääkkeellistä profylaksia, lähes puolet käytti kuitenkin hoitosukkia. Hoitosukka ei yksinään kuitenkaan ole yhtä tehokas estohoitomuoto kuin lääkkeelliset vaihtoehdot (1,11,12). Tästä syystä hoitosukkaa ainoana estohoidon muotona ei arvioitu riittäväksi tukosprofylaksiksi, mutta sitä voidaan käyttää lääkkeellisen profylaksin rinnalla. Hoitosukkaa suositellaan etenkin potilaille, joille verenvuotoriskin vuoksi ei voida toteuttaa tavanomaista lääkkeellistä profylaksia (1). Syy profylaksin puuttumiseen ei useinkaan ollut suuri vuotoriski tai jokin muu vasta-aihe. Sen sijaan tromboosiprofylaksia pidettiin usein aiheettomana, vaikka suosituksen perusteella potilaalla oli tukosvaara. Tukosvaaran tunnistamisessa on tämän mukaan puutteita. Tromboosiprofylaksin arvioinnissa (ACCP ja HUS) korostetaan potilaslähtöistä riskiä, joka määräytyy yksilöllisten tekijöiden mukaan ja jota akuutit sairaudet tai tehtävät toimenpiteet lisäävät. Toisaalta 13 % riskittömistä potilaista sai tromboosiprofylaksin. Aiemmassakin tutkimuksessa on osoitettu, että kohdentamatonta profylaksia esiintyy yllättävän paljon (13), joten systemaattinen riskin arviointi on aiheellista. Tutkimuksessamme kaikkia hoitavan lääkärin päätöksiä ja perusteita ei todennäköisesti ole kirjattu sairauskertomukseen, joten osa kohdentamattomasta profylaksista on voinut olla perusteltua. Sama pätee myös verenvuotovaaran ja profylaksin tarpeellisuuden arviointiin. Jopa viidenneksellä kaikista konservatiivisen syyn perusteella sairaalaan saapuvista potilaista oli pysyvä antikoagulaatiolääkitys ja riskipotilailla luku oli vieläkin suurempi. Operatiivisen hoidon potilaistakin yli 10 %:lla oli pysyvä antikoagulaatiohoito. Lisäksi useat tukosvaarapotilaat saivat antikoagulaatiota hoitotarkoituksessa sydän- tai verisuoniperäisestä syystä. Luvut ovat suuria, sillä pysyvä antikoagulaatio on tiettävästi käytössä noin 2 %:lla koko väestöstä. Sairaalahoidossa olevien potilaiden antikoagulaatiohoidon toteuttaminen on vaikeiden perustautien ja invasiivisten toimenpiteiden vuoksi usein haasteellista. Jo vuosikymmeniä vanhojen lääkkeellis- 1324 Suomen Lääkärilehti 15/2010 vsk 65

TIETEESSÄ 15 Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N ym. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, noninferiority trial. Lancet 2007;370:949 56. 16 Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE ym. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008;37:231 9. Sidonnaisuudet Lauri Virtanen: ei sidonnaisuuksia Veli-Pekka Harjola on osallistunut lääkeyritysten kustannuksella ulko - maisiin kongresseihin ja toiminut terveydenhuoltoalan yrityksen johdossa. Matti Hillbom on osallistunut lääkeyrityksen (Boehringer Ingelheim) kustannuksella ulkomaiseen kongressiin. Jouni Ahonen on osallistunut lääke - yrityksen (Octapharma) kustannuksella ulkomaiseen kongressiin. Ilkka Kantola on toiminut usean lääke - yrityksen tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut usean lääkeyrityksen kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Hannele Rintala on osallistunut lääke - yritysten kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Jukka Lumio on toiminut lääkeyritysten tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyritysten kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Ilmo Kellokumpu: ei sidonnaisuuksia Hannu Kankaanranta on toiminut lääkeyritysten (Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Orion Pharma, Pfizer, Suomen MSD) tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyritysten (Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, UCB Pharma) kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Päivi Härkki on osallistunut lääke - yritysten (Baxter, Johnson & Johnson) kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Hannu Miettinen on toiminut lääkeyritysten (Bayer, Pfizer) tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyrityksen (Bayer) kustannuksella ulkomaiseen kongressiin. Riitta Lassila on toiminut lääkeyritysten (Bayer, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Sanofi Aventis) tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyritysten (Bayer, Baxter, Novo Nordisk, Sanofi Aventis) kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. ten antikoagulaatiohoitojen rinnalle on tullut useita uusia vaihtoehtoja, joiden on osoitettu tutkimusasetelmissa olevan vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisia kuin vanhat lääkkeet (14,15,16). Dabigatraania ja rivaroksabaania käytetään jo polven ja lonkan elektiivisten tekonivelleikkausten yhteydessä laskimotukosten profylaksiin. Näiden lääkkeiden muut käyttöaiheet esimerkiksi konservatiivisten alojen potilaiden tukosprofylaksissa varmistuvat tutkimus- ja käyttökokemuksen perusteella lähivuosina. Tromboosiprofylaksin käytössä on myös Suomessa parantamisen varaa, mutta kansainvälisessä vertailussa Suomi sijoittuu kuitenkin konservatiivisen hoidon potilaiden profylaksikäytännöissä keskikastiin ja operatiivisen hoidon potilaiden käytännöissä kärkikastiin (2). Lisääntynyt verenvuotoriski on mahdollinen ja pelätty ongelma lääkkeellisissä antikoagulaatiohoidoissa. Konservatiivisilla aloilla vuotoriskiä ei aina otettu huomioon, sillä lähes kaikki, joilla oli verenvuotovaaraindeksillä mitattuna kliininen vuotoriski, saivat tukosprofylaksia. Tutkimuksessa ei selvitetty verenvuodon esiintyvyyttä, mutta kolmen potilaan tromboosiprofylaksi oli jouduttu keskeyttämään verenvuodon takia. Oikein käytetty ja Tästä asiasta tiedettiin Keuhkoembolia on yleisin estettävissä oleva kuolemansyy sairaaloissa. Tromboosiprofylaksi on alikäytettyä maailmalla. Tromboosiprofylaksista löytyy laajoja kansainvälisiä suosituksia. Tämä tutkimus opetti Tromboosiprofylaksin kohdentamisessa on parannettavaa myös Suomessa. Hoitosukan käyttö konservatiivisilla aloilla on vähäistä. Sitä voitaisiin hyödyntää enemmän potilailla, joille lääkkeellinen tromboosiprofylaksi on vasta-aiheinen. Kansallinen ja kansainväliset tromboosiprofylaksisuositukset eivät toteudu optimaalisesti ja vain osalla sairaaloista on käytössä kirjallinen tukosprofylaksisuositus. annosteltu profylaksi lisää verenvuotovaaraa vain vähän tai ei ollenkaan (1). Erityistä huomiota on kiinnitettävä potilaslähtöiseen riskin arviointiin, pysyvää antikoagulaatiota saaviin potilaisiin, jotka sairastuvat akuutisti, ja leikkauspotilaisiin, jotka siirtyvät konservatiivisille osastoille jatkohoitoon. Tromboosiprofylaksin käyttö oli tutkimuksessamme liian vähäistä myös sellaisilla erikoisaloilla, joissa profylaksin käyttöaiheet eivät ole perinteisiä. Tromboosiprofylaksitarpeen arviointi on ajankohtaista influenssan aiheuttaessa vaikeita infektioita ja johtaa pitkittyneisiin immobilisaatioihin. ACCP:n tromboosiprofylaksisuosituksessa todetaan, että sairaaloiden tulee laatia oma ohjeistus profylaksin käytöstä (8). Yhtenäinen kansallinen linjaus sisältyy laskimotukoksen ja keuhkoembolian Käypä hoito -suositukseen (päivitys 2010). Sairaalakohtaiset tai sairaanhoitopiirien tukosprofylaksiohjeistukset ovat tarpeellisia, jotta estohoito yhdenmukaistuisi ja tulisi rutiininomaiseksi. Kirurgisilla aloilla ohjeistuksia oli kaikilla osastoilla, mutta sisätautialojen osastoista vain joka kolmas raportoi käytössä olevan kirjallisen profylaksisuosituksen. Suomen Lääkärilehti 15/2010 vsk 65 1325

LAURI VIRTANEN VELI-PEKKA HARJOLA MATTI HILLBOM JOUNI AHONEN ILKKA KANTOLA HANNELE RINTALA JUKKA LUMIO ILMO KELLOKUMPU HANNU KANKAANRANTA PÄIVI HÄRKKI HANNU MIETTINEN RIITTA LASSILA ENGLISH SUMMARY Thromboprophylaxis in Finnish hospitals Background Deep vein thrombosis and pulmonary embolism are common and serious complications in hospitalized patients. According to previous worldwide studies, thromboprophylaxis is still not properly employed. The aim of this study was to clarify how thromboprophylaxis is carried out in Finnish hospitals and how many of them have written recommendations for prophylaxis. Methods Altogether 13 university or central hospitals from different parts of Finland participated in the study. A total of 29 wards were included, 21 of them medical and 8 surgical, and the total number of patients assessed was 632. Information was collected on three prespecified days without the wards being informed beforehand. Clinical data as well as the risk factors for thrombosis and bleeding were gathered from the medical records and captured electronically. The risk of thrombosis was estimated according to the criteria of guidelines in the Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS) and those of the ACCP, and the risk for bleeding according to individual risk factors and the bleeding risk index utilized in association with anticoagulation with warfarin. Results Based on the criteria of the Hospital District of HUS, 49% of the patients were considered at risk for venous thromboembolism. 61% of these patients received prophylaxis. On the medical and surgical wards 52% and 73%, respectively, of patients at risk received prophylaxis. The most common reason for not prescribing prophylaxis to a patient at risk was that it was deemed unnecessary. On the other hand, prophylaxis was prescribed to 13% of the patients who did not carry a risk for venous thromboembolism according to the standards. The biggest difference between medical and surgical wards was the use of mechanical prophylaxis. On the surgical wards 46% of the at-risk patients had compression stockings compared with 1% on medical wards. Conclusions Thromboprophylaxis is underused in Finland, too, but internationally Finland seems to perform as well as other countries. Individual risk factors must be taken into account in order to target the prophylaxis to the patients needing it. The use of mechanical prophylaxis should be increased in medical patients, especially if the risk for bleeding is high. In order to improve thromboprophylaxis routines, both uniform national guidelines and hospital-specific recommendations are necessary. Lääkärilehdessä julkaistavat hoitotutkimukset on rekisteröitävä Lääkärilehti edellyttää vuoden 2008 alusta julkaistavilta interventiotutkimuksilta, että ne on rekisteröity yleisesti hyväksyttyyn tietokantaan. Lääketieteellisten lehtien kansainvälisen järjestön (International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE) hyväksymät viisi rekisteriä. Rekisteri Clinical Trials.gov ISRCTN Australian Clinical Trials Registry Netherlands Trial Registry UMN Clinical Trials Registry Verkko-osoite http://clinicaltrials.gov http://isrctn.org http://www.actr.org.au http://www.trialregister.nl http://www.umin.ac.jp/ctr/ 1326 Suomen Lääkärilehti 15/2010 vsk 65