Akuutin keuhkoahtauman hoitolinjat Lauri Lammi LT, Keuhkosairauksien ja sisätautien el Keuhkoylilääkäri PHKS
Keuhkoahtaumataudin akutisoituminen Akutisoitunut COPD vaihtelee lievästä infektioon liittyvästä bronkiitin pahenemisesta teho-osasto- ja respiraattorihoitoa vaativaan ja jopa kuolemaan johtavaan hengitysvajaukseen. Osa COPD potilaista debytoi erikoissairaanhoitoon ja joskus jopa yleensä terveydenhoitoon joutumalla akuutin, yleensä infektioon liittyvän, hengitysvajauksen ja hiilidioksidiretention vuoksi tehohoitoon.
Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen taustalla Hengenahdistuksen lisääntyminen Metabolia/katabolia lisääntyy Lisääntynyt ventilaatio/perfuusiohäiriö Ilmateitten ahtauma Limakalvovaurio, lisääntynyt ärtyvyys, bronkospasmi Tulehdussoluinfiltraatio Ilmatieödeemi Lisääntynyt limaneritys, viskositeetin lisääntyminen Liman erityksen lisääntyminen Limarauhasten hypertrofia Pikarisolujen hyperplasia ja degranulaatio Purulentit yskökset Eosinofiilien lisääntyminen Neutrofiilien lisääntyminen White et al. Thorax 2003;58: 73-80
Astman akutisoituminen Infektio Tunnetun tai uuden (allergeeni, ilman epäpuhtaus) altisteen laukaisema obstruktio Hoitomyöntyvyyden vaje: 1/3 käyttää lääkkeet ohjeen mukaan 1/3 vähemmän, 1/3 ei lainkaan Inhalaatiotekniikan puutteet Astmaan ei saa kuolla ja astmatikkoja ei pitäisi juuri olla osastohoidossa
Ahtauman merkkejä Rasitusoireet lisääntyvät Hengenahdistus lisääntyy Yskä lisääntyy, sitkeitä/purulentteja ysköksiä alkaa erittyä Infektio-oireet Hengitys muuttuu rohisevaksi vinkuvaksi Hyperinflaatio; rintakehä laaja ja huonosti liikkuva Sympatomimeetti-inhalaattori ei auta Kortisoni-inhalaattori alkaa ärsyttää
Akuutti obstruktio, status Uloshengitys pidentynyt Rahinat ja rohinat Huulten ja suun limakalvon ja kynsien syanoosi Vaihteleva-asteiset uloshengitykseen painottuvat vinkunat Hengitystaajuus/ takypnea / dyspnoea pystyy puhumaan vain sanoja Apuhengityslihakset käytössä Takykardia Maksan koko Turvotukset CV-paineen arviointi
Sairaalahoidon tarpeeseen viittaavat Kyky selviytyä kotiolosuhteissa ja aktiivisuus huonontuneet Hoitomahdollisuudet kotioloissa huonot Vaikea hengenahdistus Syanoosi Lisääntyneet periferiset turvotukset Kotihappihoito Sekavuus Huono yleistila
Obstruktion tutkimukset PEF mittauksesta on hyötyä, varsinkin, jos kyseessä on ensimmäinen episodi ja diagnoosi puuttuu. Mittauksia on jatkettava osastolla/kotona! Mittarien vaihtelu jopa 20%. EU mittarit tavalliset Arteria-astrup / happisaturaatiomittaus Astrup osoittaa myös hiilidioksidiretention asteen. Saturaatiomittauksesta on hyötyä, ellei astrupia saa
Obstruktion tutkimukset Thorax Merkitys COPD:ssä selvästi suurempi kuin astmassa. Infektiot, pneumothorax, keuhkoödeema COPD:ssä tavallisempia kuin astmassa. EKG Sydäninfarkti, oikean puolen kuormitus PVK, CRP, S-Kalium NSO tarvittaessa, ehtii yleensä myöhemminkin Ysköksen bakteeriviljely ei rutiininomaisesti
Obstruktion erotusdiagnostiikkaa Bronkiitti / Pneumonia COPD pahenemiseen liittyy usein infektio, astmassa harvemmin bakteeritulehdus Sydämen vajaatoiminnan paheneminen Cor pulmonalen kehittyminen Keuhkoembolia Emboliariski on kohonnut Pneumothorax Emfyseeman, obstruktion komplikaatio Sydäninfarkti Pleuriitti Hypoksemia ja muu sydänkuormitus perustaudissa altistaa Malignoomat
Obstruktion hoito Tavoitteena on ventilaation parantaminen ja hypoksemian korjaaminen turvalliselle alueelle Potilaalle hyvä asento etukumarassa jalat alaspäin, tuki käsille ja jaloille
Hengenahdistuksen vaikeusasteen Kliininen Hengitysfrekvenssi arviointi Lauseitten / sanojen puhuminen Happisaturaatio / A-astrup mahdollisen O2 määrä HUSLAB PEF Ryhmä Viitealaraja Viiteyläraja yksikkö Lapset alle 18 v 12,0 14,0 kpa 18-30 v 11,0 14,0 kpa 31-50 v 10,3 13,0 kpa 51-60 v 9,7 12,7 kpa 61-70 v 9,3 12,3 kpa 71-80 v 8,8 11,9 kpa yli 80 v 8,3 11,4 kpa
Akuutin obstruktion hoidon perusperiaatteet 1. Riittävä happeutumisen 2. Keuhkoputkia laajentava lääkitys 3. Systeemisesti vaikuttava kortikosteroidi
Miten happi annetaan? Jos vaarana hiilidioksidiretentio: 28 % Venturimaski Hapen tarve 2 6 l/min: happiviikset (saavutetaan O2 pitoisuus ad 40 %) Hapen tarve 5 10 l/min: happimaski (O2 pitoisuus ad 60 %) Hapen tarve yli 10 l/min: varaajapussimaski (O2 pitoisuus ad 90 %) O Driscoll et al 2008 (Thorax)
1. Venturimaski 2. Tavallinen happimaski 3. Varaajapussilla varustettu maski 4. Happiviikset
Astma Tavoitteena on happisaturaatio > 94% Toteutus: Hapen tarve 2-6 l/min: Happiviikset Hapen tarve 5-10 l/min: Maski Hapen tarve yli 10 l/min: Varaava maski COPD Tavoitteena 88 92 % saturaatio ilman merkittävää hiilidioksidiretentiota Toteutus: Happi annetaan 28 % Venturimaskilla tai viiksillä 2 l/min Arteria-astrup otetaan ½ h hoidon alusta, Käytetään happi-virtausta, jolla hapen tavoitesaturaatio saavutetaan
Avaava lääkitys Po annettu prednisoloni parantaa maksimaalisesti puhallusarvoja 9 h kuluttua annostelusta Iv annettu 8-9 tunnin kuluttua Obstruktio laukaistaan siihen saakka avaavilla lääkkeillä
Jatkuvatoimiseen sumuttimeen 2.5 ml nestettä: Huoneilmaan 0.3-1.2 ml Potilaaseen noin 0.2-0.8 ml Sumuttimeen 0.5-2 ml Esim 2.5 ml (=2.5 mg salbutamolia) annoksesta on potilaan hengitettävissä noin 0.2 0.8 mg. Paljonko siitä päätyy alahengitysteihin, riippuu sumuttimen tuottamien pisaroiden koosta, hengitystavasta ja keuhkojen toiminnasta ERS Guidelines 2001. Eur Respir J 2001; 18:228:242
Obstruktion hoito Nebulisaattorilla: annetaan 2,5 mg salbutamolia, josta höyrynä menee perille arvioilta 5% = 0.125mg/annos Salbutamoli volymaticilla: annetaan 4x0.1 mg, josta menee perille 20-30% = 0.08-0.12mg/kerta Ipratropium (Atrovent) = voi antaa lisähyötyä keuhkoahtaumataudissa Vai jatketaanko tiotropiinilla (Spiriva) tai muilla pitkävaikutteisilla antikolinergeillä
Sumuttimen ongelmat Potilaan alahengitysteihin päätyvän lääkemäärän vaihtelu Vie aikaa: vaste hitaammin Kädessä pidettävät kapillaarisumuttimet varsin tarkkoja asennon suhteen, jatkuvatoimisia Lääkkeenotto yleensä ilman valvontaa Sumuttimella annetaan yleensä jokin ennalta määrätty lääkeannos (esim 2.5 mg) kun taas aerosoli+tilanjatkeella annos voidaan tarkemmin räätälöidä vasteen mukaan (Ann Emerg Med 2008:51:70-77)
Kaksoissokoutettu, plasebokontroloitu tutkimus akuutissa astmassa, keskimäärin 12 vuotiaita lapsia -14 lasta, joille 6 x 2 s salbutamolia 0.1 mg tilanjatkeen kautta lepohengityksellä (SMD) -13 lasta, joille 5 mg salbutamolia sumuttimella, lepohengityksellä (WN) Ba, M et al, J Asthma 1989; 26:355-358
Akuutissa astmassa ja COPD:ssa Ventoline Evohaler 0.1 mg/annos Käytetään Volymatic laitetta. Akuuttitilanteessa potilas voi hengittää lepohengitystä: Hoitajan avustamana 1 suihke joka viidennen sisäänhengityksen kohdalla, mutta saa ottaa kertahengityksinkin 4-6 suihketta heti. Arvioi vaste hengitysfrekvenssin, happisaturaation ja yleistilan suhteen 5 20 minuutin kuluttua. Jos vaste on epätyydyttävä, uusitaan annos kahdesti 5-20 min välein. Eli yhteensä ensimmäisen tunnin aikana 4-6 x 4! Jatkoon esimerkiksi 4 s x 5 (6) /vrk (taudin vaikeusasteen mukaan 2 6 suihketta 4 12 kertaa/vrk)
Tai Ventoline 2,5 mg pulmonebilla x4-6 tai Atrodual kerta-annossäiliö x 4-6 Spiriva tauolle, jos Atrodual, muuten ei.
Takykardia? Johtuu lähes aina obstruktiosta eikä avaavista lääkkeistä
Ventoline 2.5 ml ampulli (=2.5 mg) maksaa noin 45 senttiä, 4 suihketta ventoline evohaler a 0.1 mg maksaa noin 10 senttiä. Neljän päivän hoito x 6 / vrk maksaa vastaavasti (vain lääkekulut) 11 euroa vs. 2.5 euroa Micromist sumutin maksaa 0.86 euroa. Volumatic tilanjatke maksaa 13 euroa, käytettävissä toistuvasti Osastolla 250 jaksoa/vuosi, oletus, että kestäisi 4 vrk/jakso, 6:sti tapahtuva inhalointi maksaa sumuttimella 2700 euroa Ja suihkein 600 euroa Dos Heikki Koskela, KYS
Kortisoni
Kortisoni Po annettu prednisoloni parantaa maksimaalisesti puhallusarvoja 9 h kuluttua annostelusta Iv annettu 8-9 tunnin kuluttua Obstruktio laukaistaan siihen saakka avaavilla lääkkeillä
Kortisoni Kortisoni suun kautta, jos potilas pystyy nielemään Protonipumppusalpaajan käyttö tarpeen mukaan, ei rutiinisti Inhaloitavan steroidin kaksinkertaistaminen astmassa Inhaloitava steroidi nebulisaattorilla (vrt salbutamoli, merkitys?)
Kortisonikuurin kesto O Driscoll et al. Lancet 1993;341:324-327
Kortisoni Astma per os prednisoloni 0.5 1.0 mg/kg/vrk 7 10 vrk COPD per os prednisoloni 30 40 mg/vrk 7 10 vrk Annetaan suun kautta aina kun mahdollista. Kuuri lopetetaan kerralla annosta laskematta ellei toistuvia kuureja Viikon kuuri riittää?
Teofylliini Näyttö hyödystä vaatimaton Jos obstruktio ei laukea edellä kuvatuilla ja oikein toteuteuilla hoidoilla, mietittävä tehohoitoa Näille potilaille voi harkita teofylliiniä Stoosina 100-200 mg laimennettuna 100 ml NaCl 0,9% 15-30 minuutissa Ei koskaan laimentamatta iv, merkittävä sydänkomplikaatioiden, jopa kammiovärinän, riski Stoosin voi tarvittaessa toistaa, Jos tilanne ei laukea, jatketaan teofylliini-infuusiolla: kokonaisvrk annos max 1000mg /vrk (Stoosit ja jatkotippa) Annos puolitettava, jos aiemmin per os theofylliinilääkitys, maksa tai sydänsairaus
Antibiootti Astmassa antibiootti ei ole yleensä tarpeen Keuhkoahtaumataudissa antibiootti, jos kaksi seuraavista kolmesta; Lisääntynyt hengenahdistus Lisääntyneet yskösmäärät Yskösten purulenssi Haemophilus influenzae,streptococcus pneumoniae ja Moraxella catarrhalis Ensisijaisesti amoksisilliini+klavulonihappo, doksisykliini 100mgx2, sulfatrimetopriimi, iv: kefuroksiimi Harkinnan mukaan kinololit tai telitromysiini Koska pneumokokki mahdollinen, betalaktaami vähintään 3x/vrk, hemofiluksen vuoksi klavulonihappo
Non-invasiivinen ventilaatio kaksoispaineventilaattori NIV
Tehohoito vai saattohoito? Keskustelu toiveista rauhallisessa vaiheessa Aiempien hoitojaksojen perusteella ennuste lyhyelläkin tähtäyksellä huono respiraattorihoito voi aiheuttaa enemmän kärsimyksiä kuin apua potilas, joka aiemmin selvinnyt kotihoidossa ja selvästi hoidettavissa oleva syy hengityksen vajaatoiminnan taustalla (lähinnä infektio), jonka ei kuitenkaan voi olettaa huonontavan hengitystoimintaa pitemmällä tähtäyksellä merkittävästi ei mitään syytä olla hoitamatta aktiivisesti
Mobilisointi Ikäihmisen (65+) lihasvoima vähenee 5 %/vuorokausi vuodelevossa Varhainen mobilisointi keuhkokuumepotilailla nopeuttaa paranemista ja kotiutumista vuorokaudella (Mundy L et al Chest 2003) Uusiutunut huonosti hoidettu pneumonia vai sairaalapneumonia, jos potilas palaa takaisin? Mitä pidempään sairaalassa ja vuodelevossa, sitä todennäköisemmin tulee sairaalainfektio ja uusi sairaalahoito
Pahenemisvaiheen syyn selvittely Miksi obstruktio pahenee Infektio Toistuvat infektiot Tupakointi Alamäki Tuumorit Altisteet Inhalaatiotekniikka tarkistettava aina Rokotukset Akuutisti sairaalaan lähetettävät astmaatikot keuhkoosastolle Keuhkoahtaumataudissa toistuvat pahenemisvaiheet arvioon joko akuutissa vaiheessa osastolle tai polikliiniseen arvioon
Akuutin hoidon jälkeen Pahenemisvaiheen hoidon jälkeen on arvioitava aina, tuleeko potilas jatkossakin toimeen entisellä lääkityksellä. Pääsääntöisesti yksittäisten pahenemisvaiheitten jälkeen lääkemuutoksia kortisonikuuria lukuunottamatta ei tarvita. Pahenemisvaiheitten toistuessa on arvioitava hoitokokeiluin lääkehoitojen mahdollisuudet Kontrolli