Näin tutkin Ritva Järvenpää, Kirsi Laasonen, Seppo Saarelainen ja Seppo Soimakallio Milloin röntgenkuvaus riittää keuhkosairauksien diagnostiikassa? Rintakehä on yleisin ihmiskehon kuvantamiskohde, ja keuhkojen röntgenkuvaus on edelleen yleisin radiologinen tutkimus. Tiedossa ei ole keuhkokuvausta parempaa menetelmää, jolla saataisiin yhtä laajasti anatomista tietoa rintaontelon sisärakenteista potilasta yhtä vähän rasittavalla tavalla ja samalla säteilymäärällä. Keuhkokuvia siis otetaan tulevaisuudessakin. Osa hoitavista lääkäreistä joutuu päivittäin tulkitsemaan keuhkokuvia itsenäisesti. Siksi on tärkeätä tuntea keuhkokuvan mahdollisuudet ja rajoitukset diagnostiikassa. Anamneesi, kliinisen tutkimuksen löydökset ja muut tutkimustulokset määräävät, minkä merkityksen radiologinen löydös saa. R adiologisista tutkimuksista yleisimpiä ovat keuhkokuvaukset: niiden osuus radiologisesta diagnostiikasta on Suomessa 31 % (Hakanen 2002). Keuhkokuvaus on kehittynyt viime vuosina huomattavasti erityisesti digitaalitekniikan ansiosta. Se mahdollistaa kuvien jälkikäsittelyn, josta saadaan diagnostista lisäapua esimerkiksi tarkastelemalla käänteiskuvaa (kuva 1). Kuvan tulkinnan onnistumiseksi on tärkeää, että kuva on teknisesti hyvälaatuinen, toisin sanoen hyvässä sisäänhengitysvaiheessa otettu, suora sekä oikein rajattu ja valotettu. Keuhkokuvista voidaan saada analyyttisella tulkinnalla riittävästi tietoa potilaan oireiden KUVA 1. Toisen asteen sarkoidoosi. A) Kookkaat imusolmukkeet molemmissa keuhkoporteissa ja keuhkoparenkyymin nodulukset (nuolet). B) Muutokset näkyvät paremmin käänteiskuvassa. B Duodecim 2006;122:2517 22 2517
selvittelyyn ja hoitoon. Kuvien tulkinnassa on olennaista järjestelmällisyys ja huolellisuus. Vertailu aikaisempiin kuviin kuuluu tärkeänä osana tulkintaan. Tavanomaisen etu- ja sivukuvan lisänä erikoisprojektiot (kärki-, viisto- ja merkkauskuvat) voivat tuoda lisätietoa edullisesti ja vähällä säteilymäärällä. Lisäprojektioilla on mahdollista tarkastella tavallisten projektioiden katvealueita, joihin voi kätkeytyä merkittävä löydös (kuva 2). Potilailla, joilla esiintyy hengitystieoireita, ensimmäinen kuvantamismenetelmä on useimmiten keuhkokuvaus, ja yleensä se on myös edellytys radiologisille jatkotutkimuksille. Normaali keuhkokuva ei kuitenkaan sulje pois keuhkosairautta. Tässä kirjoituksessa annetaan käytännön ohjeita ja kaavio keuhkokuvia tulkitseville lääkäreille radiologisista jatkotutkimuksista erilaisissa hengitystieoireissa ja -sairauksissa. Keuhkokuvasta arvioidaan myös sydämen kokoa ja tilaa, mutta tätä ei artikkelissa käsitellä. Yskä ja hengenahdistus Yskä on tavallisin hengitystieoire. Se on usein vaaraton, mutta pitkään (yli kolme viikkoa) jatkunut yskä edellyttää tarkempia tutkimuksia. Jos kuuntelulöydös ja keuhkokuva ovat normaaleja, ei yleensä tarvita radiologisia jatkotutkimuksia (kuva 3). Keuhkoputken tähystys on kuitenkin aiheellinen, jos kliinisistä syistä epäillään kroonisen yskän aiheuttajaksi keuhkojen pahanlaatuista kasvainta (tupakoitsijalla veriyskä), vaikka keuhkokuva on normaali (Kvale 2006). Keuhkoputkitulehdus ei tavallisesti aiheuta mitään keuhkokuvalöydöksiä. Astmassa hengenahdistus on varhaisoire; keuhkoahtaumataudissa ja keuhkolaajentumassa se on myöhäisoire. Yskää ja limannousua esiintyy kaikissa obstruktiivisissa keuhkosairauksissa. Astmatutkimusten yhteydessä on syytä ottaa keuhkokuva mahdollisten muiden syiden sulkemiseksi pois. Useimmilla astmapotilailla keuhkokuva on normaali. Astmakohtauksen aikana keuhkot voivat näkyä tavallista ilmapitoisempina ja pallea normaalia matalammalla. Retrosternaalitila saattaa sivukuvasta arvioituna olla laajentunut. Keuhkokuvan perusteella on tärkeätä sulkea pois keuhkokuume, atelektaasi, joka usein johtuu paikallisesta limatulpasta, sekä ilmarinta ja pneumomediastinum. Keuhkoahtaumatauti (COPD) on jatkuvasti yleistynyt. Siihen liittyy krooninen keuhkoput- KUVA 2. A) Ylimääräinen pullistuma sydämen oikean ääriviivan vieressä. B) Pullistuma näkyy viistokuvassa kookkaana tuumorina (rintasyövän etäpesäke). 2518 R. Järvenpää ym.
Yskä Epäily astmasta Taudin paheneminen Epäily keuhkoahtaumataudista Taudin paheneminen Komplisoitumaton keuhkokuume Epäily bronkiektasiasta Interstitiaaliset keuhkokuumeet Auskultaatio löydös normaali Natiivikuva normaali Kliinisesti selvä Natiivikuva normaali Pahenemiselle muu syy ja natiivikuvassa vastaava löydös Kliinisesti selvä Natiivikuva normaali Pahenemiselle muu syy ja natiivikuvassa vastaava löydös Sarkoidoosi Tuberkuloosi Epäily syövästä Pleuriitti Syövän seuranta hoidon jälkeen Muut harvinaiset sairaudet Kliinisesti selvä Natiivikuvalöydös selvä Kliinisesti varma Hoitovaste asianmukainen Kliinisesti selvä syy Ei epäilyä syövästä, systeemisairaudesta jne. Tauti remissiossa Yleensä natiivikuva ei riitä Kuva 3. kö keuhkokuva? Keuhkosairausryhmään perustuva päätöksentekokaavio. kitulehdus, keuhkolaajentuma ja krooninen etenevä ilmateiden ahtauma. Tupakointi on tärkein tämän sairauden riskitekijöistä (Peat ym. 1990). Emfyseemamuutokset voivat näkyä keuhkokuvassa, mutta normaalikaan natiivikuva ei sulje pois keuhkoahtaumataudin mahdollisuutta. Ohutleikekuvaus (HRTT) on keuhkokuvausta herkempi emfyseeman arvioinnissa (Klein ym. 1992), mutta sitä ei yleensä tarvita keuhkoahtaumataudin diagnoosimenetelmänä. Kun harkitaan vaikean keuhkolaajentuman leikkaushoitoa, keuhkojen pienennysleikkausta (reduktiivista pneumoplastiaa), taudin laajuuden selvittämiseksi tarvitaan ohutleikekuvausta (Herrala ym. 2001). Jos keuhkoahtaumataudin pahenemiseen on kliinisesti selvä syy, kuten sydämen vajaatoiminta, ja keuhkokuvassa näkyvät tähän sopivat löydökset, ei radiologisia jatkotutkimuksia tarvita. Keuhkokuume ja sen erotusdiagnostiikka Tavallisin keuhkokuvassa näkyvistä akuuteista keuhkovarjostumista on keuhkokuume. Se näkyy röntgenkuvassa kuitenkin hyvin vaihtelevasti. Varjostuma on sitä tiiviimpi, mitä enemmän alveolit ovat täyttyneet tulehdusnesteellä. Suomessa keuhkokuumeen yleisin aiheuttaja on kaikissa ikäryhmissä pneumokokki. Sairastumisriskiä lisäävät kaikki immuunipuolustusta heikentävät tekijät, kuten vanhuus, syövät, pernan poiston jälkitila, nefroosi, krooniset keuhko-, maksa- ja sydänsairaudet, alkoholismi sekä immunosuppressiivinen lääkitys. Jos oireet (taudin äkillinen alku, kova kuume, produktiivinen yskä, veriyskä, hengitysliikkeisiin liittyvä rintakehäkipu ja yleistilan heikkeneminen) ja kliininen tila sopivat bakteerikeuhkokuumeeseen, hoito aloitetaan heti (Saarelainen 2004). Jos tauti on kestänyt alle kaksi vuoro- Milloin röntgenkuvaus riittää keuhkosairauksien diagnostiikassa? 2519
TAULUKKO 1. Keuhkokuumeen erotusdiagnostiikka Tuberkuloosi Eosinofiilinen keuhkomuutos Sarkoidoosi Karsinoosi Keuhkosyöpä Atelektaasi Vanha keuhkovarjostuma Keuhkoinfarkti Keuhkoödeema Säteilyvaurio kautta, keuhkokuva voi vielä näyttää erehdyttävästi normaalilta. Komplisoitumattoman keuhkokuumeen radiologiseen diagnostiikkaan riittää keuhkokuva (Franquet 2001). Keuhkokuumeen erotusdiagnostiikassa huomioidaan potilaan lähetetiedot ja aikaisempien keuhkokuvien löydökset (taulukko 1). Uusi keuhkovarjostuma, joka ei häviä kuvasta, on jatkotutkimuksen aihe (kuva 4). Keuhkosyövän mahdollisuus on syytä muistaa, kun keuhkokuume paranee hitaasti tai uusiutuu samalle alueelle erityisesti tupakoitsijoilla. Samoin on epäiltävä keuhkosyöpää, kun atelektaasi ei täysin parane asianmukaisella hoidolla, kookas tiivis varjostuma kulkee lohkorajan yli ja keuhkoporttiin liittyy tiivis varjostuma tai kun välikarsina levenee aikuisen keuhkokuumeessa. Selvitettäessä keuhkosyövän levinneisyyttä hoidon suunnittelua varten keuhkokuva ei riitä vaan tarvitaan tietokonekuvausta (TT), jota tarvittaessa täydennetään magneettikuvauksella tai PET-tutkimuksella (Haberkorn ja Schoenberg 2001). Keuhkosyövän remissiovaiheen seurannassa keuhkokuva riittää. Bronkiektasiat Bronkiektasiat, paikalliset pysyvät bronkusten laajenemat, voivat olla synnynnäisiä tai hankinnaisia. Ne kehittyvät useimmiten kroonisen infektion ja siihen liittyvän tulehdusreaktion seurauksena. Bronkiektasioita ei yleensä ole mahdollista havaita keuhkokuvasta. Varsinainen diagnoosi varmistetaan ohutleikekuvauksella (Müller 2002). Sarkoidoosi ja tuberkuloosi Sarkoidoosin diagnoosi perustuu keuhkokuvan lisäksi kliiniseen taudinkuvaan. Jos näiden välillä ei ole ristiriitaa, ei radiologisia jatkotutkimuksia tarvita (kuva 1). Jos keuhkokuvassa sen sijaan näkyy vain paratrakeaalialueen suureneminen tai keuhkoportin toispuolinen suureneminen, sarkoidoosidiagnoosi on toissijainen. Keuhkotuberkuloosi on käynyt Suomessa yhä harvinaisemmaksi, mutta sitä on osattava epäillä varsinkin silloin, kun potilaalla on esiintynyt pitkäaikaisia hengitystieoireita ja yleisoireita. Erityisesti jos potilaalla on myötävaikuttavia tekijöitä, tuberkuloosin mahdollisuus tulisi muis- KUVA 4. Potilaalla todettiin kliinisiä keuhkokuumeen oireita. A) Oikean keuhkon ylälohkossa näkyy sukkulamainen tiivistymä, joka kasvoi antibioottihoidosta huolimatta. B) Tilanne kolmen kuukauden kuluttua. Muutos oli levyepiteelikarsinooma. 2520 R. Järvenpää ym.
taa myös vähäoireisissa tapauksissa. Keuhkovarjostumassa olevan ontelomuutoksen muiden ontelomuutosten ohella tulisi aina herättää epäily tuberkuloosista (Järvenpää ja Kellomäki 2005). Jos tuberkuloosidiagnoosi ei ole kliinisesti varma tai hoitovaste ei ole asianmukainen, keuhkokuvan lisäksi tarvitaan TT- tai ohutleikekuvausta. Ei-tuberkuloottisen mykobakterioosin diagnostiikassa ja hoidon tehon arvioinnissa tarvitaan yleensä keuhkokuvausta tarkempia kuvantamismenetelmiä (Uibu ym. 2005). Pleuriitti Ensimmäinen muutos nesteisessä pleuriitissa on soppien pyöristyminen erityisesti posteriorialueella. Pleuranesteen yleisin syy on sydämen vajaatoiminta, jolloin neste on transsudaattia. Keuhkokuume, pahanlaatuiset kasvaimet, keuhkoembolia, tuberkuloosi ja vatsan sairaudet aiheuttavat yli 90 % eksudatiivisista pleuraeffuusioista. Nivelreuman aiheuttama pleuranesteily on melko harvinaista (Chou ja Chang 2002), mutta LED:ssä todetaan 30 %:ssa tapauksista nesteinen pleuriitti (Wang 2002). Akuutissa vaiheessa pleuriiteista jää diagnosoimatta 15 20 %. Jos pleuriittiin on kliinisesti selvä syy, esimerkiksi keuhkokuume eikä epäillä syöpää tai systeemisairautta, riittää keuhkokuvaus. Pleuraonteloon kertyneen nesteen laatua ei luonnollisesti voida röntgenkuvasta arvioida. Kylkikuvilla ja erityisesti kaikukuvauksella voidaan selvittää pleuraontelon nesteilyä tarkemmin kuin keuhkokuvauksella. Lisäksi kaikukuvauksen avulla on mahdollista ottaa näytteitä pleuranesteestä ja kanavoida neste (Lähde 2002). Muut sairaudet Keuhkoembolian diagnostiikkaan tarvitaan varjoainetehosteista TT:tä, sillä normaalin keuhkokuvan perusteella tautia ei voida sulkea pois (Harjola 2004). Harvinaisten tilojen esimerkiksi lääkeainereaktioiden, idiopaattisen keuhkofibroosin ja systeemisairauksien diagnostiikassa keuhkokuvaus ei yleensä riitä vaan tarvitaan ohutleikekuvausta (Myllärniemi ym. 2005) (kuva 3). Lopuksi Keuhkojen natiivikuvaus on hengitystieoireisen potilaan tutkimisessa kuvantamismenetelmistä ensimmäinen ja usein ratkaiseva. Jatkotutkimukset määräytyvät natiivikuvauslöydöksen, oireiden ja kliinisten löydösten perusteella. Vertailu vanhoihin kuviin kannattaa ja säästää monesti turhilta jatkotutkimuksilta. Natiivikeuhkokuvan tulkinta ei ole aina helppoa. Jos joutuu analysoimaan keuhkokuvia, on muistettava konsultoida tarvittaessa. Yleisin jatkotutkimusmenetelmä on TT, ja erityisesti keuhkoparenkyymin tarkemmassa tutkimisessa tarvitaan ohutleikekuvausta. Keuhkojen röntgenkuvaus riittää yleensä silloin, kun potilaan oireitten, kliinisten löydösten ja keuhkokuvalöydöksen välillä ei ole ristiriitaa. Kun on aihetta epäillä pahanlaatuista kasvainta, keuhkoemboliaa, bronkiektasioita tai interstitiaalista keuhkokuumetta, ei keuhkokuvaus riitä vaan tarvitaan radiologisia jatkotutkimuksia, yleensä TT:tä ja ohutleikekuvausta. y d i n a s i a t Keuhkokuvaus on tärkeä osa hengitystieoireisen potilaan diagnostiikkaa, jonka perustana ovat anamneesi ja kliininen tutkimus. Kuvalöydöksen vertailu vanhoihin kuviin on aina hyödyllistä. Yleislääkärin on tärkeintä pystyä erottamaan ne keuhkokuvalöydökset, jotka yksinään tai yhdessä kliinisten löydösten kanssa edellyttävät myös radiologisia jatkotutkimuksia. Kliinikon, joka tulkitsee keuhkokuvia yksin, ei pidä epäröidä turvautumista konsultaatioon. Milloin röntgenkuvaus riittää keuhkosairauksien diagnostiikassa? 2521
Kirjallisuutta Chou C-W, Chang S-C. Pleuritis as a presenting manifestation of rheumatoid arthritis: diagnostic clues in pleural fluid cytology. Am J Med Sci 2002;323:158 61. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms. Eur Respir J 2001;18:196 208. Haberkorn U, Schoenberg SO. Imaging of lung cancer with CT, MRT and PET. Lung Cancer 2001;34:S13 S23. Hakanen A. Radiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden määrät vuonna 2000. STUK-B-STO 49. Helsinki 2002. Harjola V-P. Onko oireiden takana keuhkoembolia? Suom Lääkäril 2004; 59:3033 7. Herrala J, Tarkka M, Järvenpää R, ym. Keuhkojen pienennysleikkaus vaikean keuhkoahtaumataudin hoidossa. Duodecim 2001;117:1827 33. Järvenpää R, Kellomäki L. Muista tuberkuloosin mahdollisuus. Suom Lääkäril 2005;60:155 8. Klein JS, Gamsu G, Webb WR, ym. High-resolution CT diagnosis of emphysema in symptomatic patients with normal chest radiographs and isolated low diffusing capacity. Radiology 1992;182:817 21. Kvale PA. Chronic cough due to lung tumors. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:147S 53S. Lähde S. Keuhkosairauksien uusia kuvantamisstrategioita. Duodecim 2002;118:1041 53. Müller NL. Computed tomography and magnetic resonance imaging: past, present and future. Eur Respir J 2002;19 Suppl 35:3 12. Myllärniemi M, Hodgson U, Tukiainen P, Kinnula V. Keuhkoparenkyymisairauksien diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 2005;60:3125 32. Peat JK, Woolcock AJ, Cullen K. Decline of lung function and development of chronic airflow limitation: a longitudinal study of non-smokers and smokers in Busselton, Western Australia. Thorax 1990;45:32 7. Saarelainen S. Keuhkokuumeen hoito terveyskeskuksessa. Suom Lääkäril 2004;59:1901 3. Uibu T, Kellomäki L, Järvenpää R, Vuento R, Lumio J. Ei-tuberkuloottinen mykobakteeritauti vaikea diagnoosi ja hankala hoito. Duodecim 2005;121:1176 83. Wang D-Y. Diagnosis and management of lupus pleuritis. Curr Opin Pulm Med 2002;8:312 6. RITVA JÄRVENPÄÄ, LT, vt. osastonylilääkäri ritva.jarvenpaa@pshp.fi SEPPO SOIMAKALLIO, professori, ylilääkäri TAYS, alueellinen kuvantamiskeskus PL 2000, 33521 Tampere KIRSI LAASONEN, LT, apulaisylilääkäri SEPPO SAARELAINEN, dosentti, osastonylilääkäri TAYS, keuhkosairauksien vastuuyksikkö PL 2000, 33521 Tampere 2522