Rytmihäiriöiden esiintyminen on yleistä ja niiden

KATSAUS Rytmihäiriöiden hoito sydämen vajaatoiminnassa Heikki Huikuri Sydämen vajaatoiminnassa rytmihäiriöt ovat tavallisia ja noin puolet kuolleisuudesta johtuu rytmihäiriöperäisestä äkkikuolemasta. Rytmihäiriölääkkeiden käyttö on vähenemässä, koska ne eivät tehoa hyvin ja saattavat aiheuttaa rytmihäiriöiden vaikeutumisen vaurioituneessa sydänlihaksessa. Rytmihäiriötahdistimen asennus on nykyään tehokkain tapa estää henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden uusiutuminen. Lupaavia tuloksia on saatu myös rytmihäiriötahdistimen profylaktisesta käytöstä vajaatoimintapotilaiden kuolleisuuden estämisessä. Hyvänlaatuisissa rytmihäiriöissä, kuten kammioperäisissä lisälyönneissä, ei yleensä tarvita rytmihäiriölääkitystä. Eteisvärinän ja vaikeaoireisten lisälyöntien hoidossa beetasalpaajien tai amiodaronin käyttö on turvallisinta. Rytmihäiriöiden esiintyminen on yleistä ja niiden hoito ongelmallista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. Sydänvian vaikeusaste, vajaatoiminnan syy ja rytmihäiriön luonne vaikuttavat hoitotoimien valintaan. Rytmihäiriöiden lääkehoito onnistuu huonommin vajaatoimisessa kuin rakenteellisesti terveessä sydämessä (Huikuri 1992). Rytmihäiriölääkkeet eivät tehoa hyvin vajaatoimiseen sydämeen, ja erityisongelmana hoidossa on lääkkeiden aiheuttama rytmihäiriöiden vaikeutuminen tai uusien rytmihäiriöiden ilmaantuminen, ns. proarytmia. Tässä katsauksessa käsitellään kammioperäisten rytmihäiriöiden hoitoa, rytmihäiriöperäisen äkkikuoleman estohoitoa ja eteisvärinän hoidon erityispiirteitä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. Kammioperäisten rytmihäiriöiden hoito Kammioperäiset lisälyönnit eivät sydämen vajaatoiminnassakaan vaadi hoitoa, mikäli ne eivät aiheuta potilaalle kiusallisia, jokapäiväistä elämää haittaavia oireita (Huikuri 1995). Vajaatoimintapotilaat eivät useinkaan aisti satunnaisia lisälyöntejä kiusallisina, toisin kuin terveet. Oireisille potilaille sopii beetasalpaajahoito ja vaikeimmissa tapauksissa amiodaroni. Näiden lääkkeiden etuna on se, että ne eivät lisää kuolleisuutta. Sen sijaan useat tutkimukset ovat osoittaneet, että natriumkanavia salpaavat ryhmän I lääkkeet (mm. kinidiini, disopyramidi ja flekainidi) lisäävät kuolleisuutta vajaatoimintapotilailla, eikä niitä siten tulisi käyttää lisälyöntien estohoidossa (CAST Investigators 1989 ja 1992). Vajaatoimintapotilaan äkillinen tajunnanmenetys (synkopee) on merkki henkeä uhkaavasta rytmihäiriöstä, ja sen aiheuttaja on usein kammiotakykardia (Middlekauff ym. 1993). Synkopeepotilaiden rytmihäiriöalttius tulisi arvioida elektrofysiologisen tutkimuksen avulla ja hoito valita koetulosten mukaan. Myös oireettomat kammiotakykardiapyrähdykset (3 10 perättäistä lyöntiä) vaativat erityistutkimuksia vajaatoimintaa sairastavilla, koska rytmihäiriötahdistin eli kehonsisäinen defibrillaattori parantaa näiden potilaiden ennustetta, mikäli vasemman kammion pumppaustoiminta on heikentynyt (Moss ym. 1996). Pitkäkestoinen, yhdenmuotoinen kammiotaky- Duodecim 113: 973 977, 1997 973

T a u l u k k o 1. Kammioperäisten rytmihäiriöiden hoito sydämen vajaatoiminnassa. Rytmihäiriön tyyppi Kammioperäiset lisälyönnit Oireettomat, yhdenmuotoiset tai monimuotoiset lisälyönnit Vaikeaoireinen, runsas lisälyöntitaipumus Lyhytkestoinen kammiotakakyrdia (kesto >3 perättäistä lyöntiä mutta alle 30 s) Oireeton, ejektiofraktio > 35 % Oireeton, ejektiofraktio < 35 % tai synkopeeoire Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kammiotakakyrdia (kesto yli 30 s tai hemodynaaminen kollapsi ennen sitä) Monimuotoinen kammiotakakyrdia tai kammiovärinä Hoitosuositus Ei tarvetta rytmihäiriölääkitykseen. Vajaatoiminnan hoidon optimointi, tarvittaessa beetasalpaaja tai amiodaroni. Hoito kuten kammioperäisten lisälyöntien ryhmässä Hoidon valinta elektrofysiologisen tutkimuksen perusteella Hoidon valinta elektrofysiologisen tutkimuksen perusteella Laukaisevan tekijän selvittäminen ja hoidon valinta sen mukaan. Elektrofysiologiset, angiografiset ja muut erikoistutkimukset usein tarpeellisia hoidon valinnassa kardia on aina merkki äkkikuoleman vaarasta vajaatoimintapotilaalla. Rytmihäiriölääkkeiden ei ole todettu parantavan ennustetta, eivätkä ne useinkaan tehoa kammiotakykardian uusiutumisen estossa. Diagnostiikassa on tärkeä huomioida, että vajaatoimintapotilaan leveäkompleksinen takykardia on käytännössä miltei aina kammiotakykardia. Kammiotakykardian toteamisen jälkeen potilas tulisi lähettää elektrofysiologiseen tutkimukseen, jonka perusteella valitaan paras mahdollinen hoito. Rytmihäiriötahdistin on muotoutumassa käytännössä yleisimmäksi hoidoksi kammiotakykardian estossa. Katetriablaatio tai kirurginen hoito tulevat kyseeseen valikoiduissa tapauksissa (Toivonen ym. 1996). Elektrofysiologisen tutkimuksen jälkeen päädytään joskus myös amiodaronilääkitykseen, mutta sen käyttö ensisijaisena hoitomuotona ei ole perusteltua ennen tarkempia erikoistutkimuksia. Kammiovärinän tai monimuotoisen kammiotakykardian jälkeen hoitolinjat ovat muuten samat kuin pitkäkestoisessa kammiotakykardiassa paitsi että rytmihäiriön aiheuttajaksi voidaan useammin löytää laukaiseva tekijä, kuten iskemia, vajaatoiminnan paheneminen, elektrolyyttihäiriö tai lääkeaine. Mikäli rytmihäiriön käynnistävä tekijä voidaan todeta varmasti, hoidoksi riittää sen korjaus. Laukaisevan tekijän kliininen tunnistaminen on kuitenkin epävarmaa, minkä takia käytännössä päädytään useimmiten rytmihäiriötahdistimen asennukseen. Mikäli sydämen vajaatoiminta on lievä ja potilaalla todetaan vaikea sepelvaltimotauti, saattaa rytmihäiriön uusiutuminen estyä iskemian korjauksella, esim. ohitusleikkauksella, ja tällöin hoito valitaan yksilökohtaisesti rytmihäiriötutkimusten, angiografisten ja muiden kardiologisten erikoistutkimusten perusteella. Kustannus-hyötyarvioissa rytmihäiriötahdistin on todettu vertailukelpoiseksi ja jopa halvaksi hoidoksi eliniän pitenemisen suhteen verratuna sydän- ja verisuonitautien muihin hoitoihin, kuten verenpainetaudin ja hyperkolesterolemian lääkehoitoon. Rytmihäiriötahdistimen asennuksen jälkeen vajaatoimintapotilailla saattaa esiintyä toistuvasti tahdistimen tekemiä sähköisiä rytminsiirtoja, jotka ovat usein kivuliaita. Näissä tapauksissa kannattaa harkita rytmihäiriöpesäkkeen katetriablaatiota tai jopa sydämensiirtoa, vaikka vajaatoiminnan vaikeusaste ei sitä muutoin edellyttäisi. Sydämensiirto tulee kyseeseen joissakin erityistapauksissa jo ennen rytmihäiriötahdistimen asennusta, mikäli potilaalla on todettu alttius henkeä uhkaaviin rytmihäiriöihin. Taulukossa 1 on tiivistelmä kammioperäisten rytmihäiriöiden estohoidon suuntalinjoista sydämen vajaatoimintaa tai vasemman kammion toimintahäiriötä sairastavilla. 974 H. Huikuri

Rytmihäiriöperäisen äkkikuoleman esto sydämen vajaatoiminnassa Rytmihäiriöperäinen sydämenpysähdys on tavallinen kuolinsyy sydämen vajaatoiminnassa; noin puolet kuolemantapauksista on äkillisiä. Lievässä vajaatoiminnassa äkkikuoleman suhteellinen osuus on suurempi, kun taas vaikeassa vajaatoiminnassa yleisin kuolinsyy on sydämen pumppaustoiminnan mekaaninen pettäminen (Stevenson 1995). Valtaosa äkillisistä sydämenpysähdyksistä johtuu kammioperäisestä rytmihäiriöstä ja pieni osa hitaasta rytmistä, joka johtaa asystoleen. Tavanomaisilla kliinisillä keinoilla on vaikea ennustaa rytmihäiriöperäisen äkkikuoleman vaaraa. Vasemman kammion pumppaustoiminnan (ejektiofraktio) mittaaminen antaa viitteitä kuoleman vaarasta, mutta ejektiofraktio ei kuvaa spesifisesti rytmihäiriöperäistä kuoleman riskiä. Viime vuosina on tutkittu useita henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden ennusmerkkejä, joilla äkkikuolema voitaisiin luotettavasti ennustaa. Kammioperäisten lisälyöntien määrä ja laatu pitkäaikaisessa EKGrekisteröinnissä, syketaajuuden vähäinen vaihtelu, heikentynyt baroheijasteherkkyys, herkkyys- EKG:ssä todetut myöhäispotentiaalit (Farrell ym. 1991) sekä sydämen repolarisaation poikkeavuudet (Barr ym. 1994, Rosenbaum ym. 1994) ennustavat rytmihäiriöperäisen äkkikuoleman vaaraa. Yksittäisen testin antama positiivinen ennustearvo on melko heikko, mutta useiden testitulosten yhdistämisellä voidaan jo melko luotettavasti ennustaa henkeä uhkaavan rytmihäiriön ilmaantumisen todennäköisyys (Farrell ym. 1991). Rytmihäiriöperäisen äkkikuoleman estohoito on aikaisemmin perustunut hoitavan lääkärin kokemusperäisiin havaintoihin ja pienten, kontrolloimattomien tutkimusten tuloksiin. Hoidon suuntalinjat ovat selkiytymässä ja osittain muuttumassa uusien kontrolloitujen tutkimusten ansiosta. Näissä tutkimuksissa on selvitelty mahdollisuuksia estää äkkikuolema potilailla, joilla sydämen pumppaustoiminta on heikentynyt (taulukko 2). CAST-tutkimusten tulokset ovat kiistatta osoittaneet, että ryhmän I rytmihäiriölääkkeet (flekainidi, enkainidi ja morisitsiini) lisäävät äkkikuoleman vaaraa (CAST Investigators 1989 ja 1992). Eurooppalaisessa ja kanadalaisessa monikeskustutkimuksessa on vastikään todettu pieniannoksisen (ylläpitoannos 200 mg/vrk) amiodaronihoidon vähentävän henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden esiintyvyyttä, mutta kokonaiskuolleisuus ei vähentynyt merkitsevästi lumelääkkeeseen verrattuna sydäninfarktin sairastaneilla potilailla (Cairns ym. 1997, Julian ym. 1997). GESICAtutkimus osoitti, että amiodaroni vähentää myös kuolleisuutta laajentavassa kardiomyopatiassa muttei yhtä tehokkaasti sydäninfarktin jälkeisessä vajaatoiminnassa (Doval ym. 1995). CHF-STATtutkimuksessa potilaat, joilla sydämen pumppaustoiminta oli heikentynyt ja joilla esiintyi kammioperäisiä lisälyöntejä yli kymmenen tunnissa, satunnaistettiin amiodaroni- ja hoitoon. Amiodaroni ei vähentänyt kuolleisuutta sydäninfarktin jälkeisessä sydämen vajaatoiminnassa (Singh ym. 1995). Vaikka beetasalpaaja vähentää tehokkaasti sydäninfarktin jälkeistä kuolleisuutta, se ei osoittautunut ttä tehokkaammaksi vajaatoimintapotilaiden äkkikuoleman estossa (CIBIS Investigators 1994). Sen sijaan karvediloli, joka salpaa sekä alfa- että beetareseptoreita, näyttää vähentävän merkitsevästi myös äkkikuoleman esiintyvyyttä (Packer 1996). Rytmihäiriötahdistimen on vastikään todettu vähentävän kuolleisuutta peräti 54 % tavanomaiseen rytmihäiriölääkitykseen verrattuna niillä potilailla, joilla on pienentynyt ejektiofraktio (<35 %) ja lyhyitä kammiotakykardiapyrähdyksiä (3 10 perättäistä lyöntiä) pitkäaikaisessa EKG-rekisteröinnissä (Moss ym. 1996). Näiden tutkimusten perusteella rytmihäiriötahdistin näyttää lupaavimmalta hoidolta rytmihäiriöperäisen äkkikuoleman estossa, mutta tarvitaan vielä lisätutkimuksia, ennen kuin sitä voidaan suositella laajaan ehkäisevään käyttöön. Amiodaronilääkitys ei näytä muotoutuvan rutiinimaiseksi hoidoksi vajaatoimintapotilaille, mutta se soveltuu hyvin rytmihäiriölääkkeeksi, mikäli potilaalla esiintyy runsaasti kammioperäisiä lisälyöntejä tai kammiotakykardiapyrähdyksiä. Tavanomainen beetasalpaajahoito ei näytä estävän rytmihäiriökuolleisuutta, ja karvedilolin mahdollisia rytmihäiriöitä estäviä ominaisuuksia täytyy selvitellä enemmän, ennen kuin sitä voidaan suositella estolääkkeeksi henkeä uhkaaviin rytmihäiriöihin. Rytmihäiriöiden hoito sydämen vajaatoiminnassa 975

T a u l u k k o 2. Rytmihäiriöiden hoidon tutkimustulokset vasemman kammion toimintahäiriössä. Tutkimus Aineisto Asetelma Tulokset CAST-Investigators 1989 2 309 potilasta, joilla sairastettu sydäninfarkti ja >6 VES/h enkainiidi tai flekainidi vs kuolleisuus suurempi (3.6 x) lääkehoitoryhmässä kuin lumeryhmässä CIBIS Investigators 1994 641 potilasta, joilla sydämen vajaatoiminta ja EF <40 % bisoprololi vs ei eroa kokonaiskuolleisuudessa eikä äkkikuolemien määrässä Packer ym. 1996 1 094 potilasta, joilla sydämen vajaatoiminta (EF <35 %) karvediloli vs 65 %:n vähenemä kokonaiskuolleisuudessa ja 50 %:n vähenemä äkkikuolemien määrässä Singh ym. 1995 (CHF-STAT) 647 potilasta, joilla sydämen vajaatoiminta ja yli 10 VES/h ei eroa kokonaiskuolleisuudessa eikä äkkikuolemien määrässä Julian ym. 1997 (EMIAT) 1 486 potilasta sydäninfarktin jälkeen (EF <40 %) ei eroa kokonaiskuolleisuudessa, 35 %:n vähenemä rytmihäiriökuolleisuudessa Cairns ym. 1997 (CAMIAT) 1 202 potilasta sydäninfarktin jälkeen (EF <40 %), >10 VES/h 50 %:n vähenemä rytmihäiriötapahtumissa (kuolema tai kammiovärinä), ei eroa kokonaiskuolleisuudessa Moss ym. 1996 (MADIT) 196 potilasta, joilla EF <35 % ja kammiotakykardia-pyrähdyksiä rytmihäiriötahdistin vs lääkehoito (80 %:lla amiodaroni) 54 %:n vähenemä kuolleisuudessa rytmihäiriötahdistinpotilailla EF = ejektiofraktio, VES = kammioperäisiä lisälyöntejä Eteisvärinän hoito sydämen vajaatoiminnassa Eteisvärinä ilmaantuu noin 20 %:lle potilaista, joilla on sydämen vajaatoiminta (Stevenson 1995). Eteisvärinä ei sinänsä lisää merkitsevästi sydänperäistä kuolleisuutta, mutta eteis-kammiosynkronian häviäminen huonontaa usein hemodynamiikkaa ja vaikeuttaa vajaatoiminnan oireita. Tämän takia eteisvärinän lääkehoito on usein välttämätöntä. Ryhmän I rytmihäiriölääkkeet lisäävät kuolleisuutta myös eteisvärinän hoidossa, minkä takia niiden käyttöä tulee välttää (Flaker ym. 1992). Amiodaroni on tehokkain ja käytännössä nykyisin ainoa turvallinen vaihtoehto vajaatoimintapotilaan eteisvärinän estossa. Sotaloli on osoitettu myös ttä tehokkaammaksi eteisvärinän estossa (Hohnloser ja Woosley 1994), mutta kontrolloituja tutkimuksia sen turvallisuudesta vajaatoimintapotilailla ei ole tehty. Amiodaronin käytössä tulee pyrkiä mahdollisimman pieneen ylläpitoannokseen sivuvaikutusten estämiseksi ja keuhkojen ja kilpirauhasen toimintaa tulee seurata hoidon aikana. On huomioitava, että amiodaronihoidon voi Suomessa aloittaa ainoastaan sisätautien tai lastenkardiologian erikoislääkäri, ja siksi vajaatoimintapotilaan eteisvärinän esto keskittyy käytännössä erikoissairaanhoidon piiriin. On myös huomioitava, että miltei joka toinen potilas joutuu keskeyttämään amiodaronilääkityksen sivuvaikutusten takia muutaman vuoden kuluessa. Tämän vuoksi joudutaan yksilökohtaisesti puntaroimaan, milloin amiodaronihoito kannattaa aloittaa ja milloin voidaan tyytyä pysyvään eteisvärinärytmiin. Mikäli potilaalle joudutaan tekemään uusiutuvan eteisvärinän takia toistuvia rytminsiirtoja lääkityksen aikana, on usein viisasta tyytyä pysyvään eteisvärinään ja kammiovastetta hidastavaan lääkehoitoon. Estolääkityksen ja kammiovastetta hidastavan lääkityksen eduista ja haitoista on meneillään useita vertailevia tutkimuksia, jotka lähivuosina 976 H. Huikuri

selkiyttävät eteisvärinän hoidon käytännön toteutusta. Antikoagulanttihoito tulee aloittaa aina pysyvässä eteisvärinässä tromboembolisten komplikaatioiden estämiseksi. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että Thrombotest-arvon tulisi olla välillä 10 15 % myös eteisvärinäpotilailla, koska puutteellinen antikoagulaatio (Thrombotest-arvo >20 %) lisää merkitsevästi aivohalvausten määrää. Kammiovasteen säätäminen optimaaliseksi digitaliksella tai beetasalpaajalla on tärkeää, jotta hemodynamiikka ja suorituskyky pysyvät riittävän hyvinä myös rasitustilanteissa. Joissakin tapauksissa tulee harkita eteis-kammiosolmukkeen sähköisen johtumisen estämistä katetriablaation avulla ja sen jälkeen pysyvää tahdistinhoitoa, jos kammiovastetta ei saada sopivaksi lääkehoidolla. Nopea eteisvärinän kammiovaste saattaa sinänsä aiheuttaa vajaatoiminnan, ja tämä tulisi huomioida diagnostiikassa. Vajaatoiminta saattaa korjaantua täysin, mikäli kammiorytmin suuri taajuus saadaan sopivaksi. Lopuksi Vajaatoimintapotilaan äkillisen rytmihäiriöperäisen kuoleman estämiseen ei ole vielä vakiintunutta hoitokäytäntöä, mutta rytmihäiriötahdistimella on saatu lupaavia tuloksia valikoidussa potilasryhmässä. Potilaat, joilla esiintyy synkopeekohtauksia tai joilla on todettu henkeä uhkaava rytmihäiriö, tulisi lähettää kardiologisiin erikoistutkimuksiin parhaan hoidon valintaa varten. Hyvänlaatuisissa oireisissa rytmihäiriöissä beetasalpaajat ja amiodaroni ovat nykyään ainoat turvalliset hoitovaihtoehdot sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. Kirjallisuutta Barr C S, Naas A, Freeman M, ym.: QT dispersion and sudden unexpected death in chronic heart failure. Lancet 343: 327 329, 1994 Cairns J A, Connolly S J, Roberts R, Gent M for the Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial Investigators. Randomised trial of outcome after amiodarone in patients with frequent or repetitive ventricular depolarisations: CAMIAT. Lancet 349: 675 682, 1997 CAST (The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trail of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 321: 406 412, 1989 CAST (The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II) Investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. N Engl J Med 327: 227 233, 1992 CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of betablockade in heart failure. The cardiac insufficiency bisoprolol study. Circulation 90: 1765 1773, 1994 Doval H C, Null D R, Grancelli H O, ym.: Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. (GESICA). Lancet 344: 493 498, 1994 Farrell T G, Bashir Y, Cripps T, ym.: Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 18: 687 697, 1991 Flaker G C, Blackshear J L, McBride R, ym.: Antiarrhythmic drug therapy and cardiac mortality in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 20: 527 532, 1992 Hohnloser S H, Woosley R L: Sotalol. N Engl J Med 331: 31 38, 1994 Huikuri H V: Lääkkeiden asema rytmihäiriöiden pitkäaikaishoidossa. Duodecim 108: 1158 1160, 1992 Huikuri H V: Rytmihäiriöiden vaikutus elämänlaatuun. Duodecim 111: 2381 2382, 1995 Julian D G, Camm A J, Frangin G, Janse M J, Munoz A, Schwartz P J, Simon P for the European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet 349: 667 674, 1997 Middlekauff H R, Stevenson W G, Stevenson L W, Saxon L A: Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol 21: 110 116, 1993 Moss A J, Hall W J, Cannom D S, ym: Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 335: 1933 1940, 1996 Packer M, Bristow M R, Cohn J N, ym.: The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 334: 1349 1355, 1996 Rosenbaum D S, Jackson L E, Smith J M, ym.: Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias. N Engl J Med 330: 235 241, 1994 Stevenson W G: Mechanisms and management of arrhythmias in heart failure. Curr Opin Cardiol 10: 274 281, 1995 Singh S N, Fletcher R D, Fisher S G, ym.: Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival trial of antiarrhythmic therapy in congestive heart failure. N Engl J Med 333: 77 82, 1995 Toivonen L, Järvinen A, Viitasalo M, ym.: Kammioperäisten rytmihäiriöiden invasiivisen hoidon tulokset. Duodecim 112: 1159 1568, 1996 HEIKKI HUIKURI, dosentti, erikoislääkäri OYS:n sisätautien klinikka, kardiologian osasto 90220 Oulu Rytmihäiriöiden hoito sydämen vajaatoiminnassa 977