Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo
Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanaston (2006)
Inhimilliset tekijät ja turvallisuus Arto Helovuo 7.9.2009 Miksi oppia ilmailulta? Terveydenhuollossa on tärkeää oppia muilta riskialttiilta aloilta kuten esimerkiksi ilmailusta ja ydinvoimateollisuudesta. (Potilasturvallisuusstrategia, 2009)
Miksi oppia ilmailulta? Lääkehoidon vaaratapahtuma Lääkemääräys ymmärrettiin väärin Lentoliikenteen vaaratapahtuma Korkeusselvitys ymmärrettiin väärin Vakioitu viestintä, kuittauskäytäntö Virheellinen annostus valittiin lääkintälaitteeseen Virheellinen korkeus valittiin laitteesen Vakioitu viestintä, Ristiin varmistaminen kuittauskäytäntö Toinen hoitaja ei kyseenalaistanut annostusta Toinen ohjaaja ei kyseenalaistanut valintaa Vakioitu viestintä, Tiimityökoulutus, CRM kuittauskäytäntö Potilas sai väärän lääkeannoksen Kone lensi väärälle korkeudelle
Kaksi näkökulmaa turvallisuuteen Yksilönäkökulma: Inhimilliset virheet johtuvat yksilöistä, osaamattomuudesta ja huolimattomuudesta Vaaratapahtuvat voitaisiin välttää jos ihmiset olisivat huolellisempia ja hoitaisivat työnsä paremmin
Kaksi näkökulmaa turvallisuuteen Järjestelmänäkökulma Hyväksytään että virheitä tapahtuu mutta turvallisuus ei saa vaarantua Vaaratapahtumaan ei koskaan ole yhtä syytä Turvallisuutta voidaan parantaa kehittämällä järjestelmää: Muuttamalla virheille altistavia olosuhteita Kehittämällä virheiden hallinnan keinoja
Vietkö tän viitosen ykköselle Olosuhdetekijät Inhimillinen virhe Suojausjärjestelmät 83-vuotias potilas sai huonetoverinsa aamulääkkeet.
Toimintajärjestelmän turvallisuus Organisaatiotekijät Olosuhdetekijät Inhimillinen virhe Suojausjärjestelmät (Reason, 1990) Organisaatiotason kysymys: Miten muuttaa niitä olosuhteita, jotka myötävaikuttivat virheen syntymiseen?
Inhimillinen virhe ei synny ilman syytä Epäselvät tiedot Ennakoimaton tilanne Puutteellinen kommunikointi Henkilökemiat Epäselvät tai puutteelliset työohjeet Keskeytykset Häiriötekijät Väsymys Stressi Kiire Laitehäiriöt Epäselvä käyttöliittymä Vialliset työvälineet
Kolme mahdollisuutta onnettomuudelle Vaara Ei suojausjärjestelmää Onnettomuus Puutteellinen suojausjärjestelmä Suojausjärjestelmä pois käytöstä
Erilaiset suojausjärjestelmät Työmenetelmät (esim. tarkastuslistat) Varmistusrutiinit (esim. kaksoistarkastus) Viestintäkäytännöt (esim. kuittaaminen ) Seuranta ja valvonta Tiimityö, CRM Fyysiset estot Valvontalaitteet ja hälytysjärjestelmät
Yksi suojaus ei aina riitä Vaara Onnettomuus
Turvallisuutta edistäviä käytäntöjä Suunnittelu ja ennakointi (Briefing) Vakioitu työnjako Varmistusrutiinit Työ- ja tarkastuslistat Vakiotoimintamenetelmät Viestintäkäytännöt Hand-over menetelmät
Vakioidut käytännöt toiminnan turvallisuuden perustana Turvallisuus ei voi vaihdella yksilön tai työryhmän mukaan Ennakoiva riskien hallinta perustuu yhdenmukaiseen toimintatapaan Vain tiedossa olevia toimintatapoja voi kehittää
Yhteenveto Turvallisuus perustuu inhimillisen virheen hyväksymiseen osana toimintaa Virheitä hallitaan muuttamalla olosuhteita ja kehittämällä toimintatapoja Turvallisuus edellyttää yhdenmukaisia käytäntöjä tilanteesta riippumatta
KIITOS! Lisätietoja koulutuksista ja kehittämispalveluista: www.huperman.com