HOITOHENKILÖSTÖN KOKEMUKSIA JA AJATUKSIA VERTAISARVIOINNISTA Tapaustutkimus

Tarja Makkonen, Anne Myllymäki, Tuula Nevalainen, Tiina Seppänen HOITOHENKILÖSTÖN KOKEMUKSIA JA AJATUKSIA VERTAISARVIOINNISTA Tapaustutkimus Opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Maaliskuu 2007

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 22.3.2007 Tekijä(t) Tarja Makkonen, Anne Myllymäki, Tuula Nevalainen, Tiina Seppänen Nimeke Hoitohenkilöstön kokemuksia ja ajatuksia vertaisarvioinnista Koulutusohjelma ja suuntautuminen Hoitotyön koulutusohjelma, Savonlinna Sairaanhoitaja AMK Tiivistelmä Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata yhden itäsuomalaisen keskussairaalan vuodeosaston hoitohenkilöstön kokemuksia vertaisarvioinnista sekä sen käyttöön ottamisen yhteydessä olevista edistävistä ja estävistä tekijöistä. Tutkimuksen kohteena olevalla vuodeosastolla vertaisarviointi oli otettu käyttöön vuonna 2002. Vertaisarvioinnin käynnistyessä kohteena oli kirjaaminen, ja myöhemmin se oli laajentunut käsittämään myös raportointia. Tutkimus toteutettiin kvalitatiivisena tapaustutkimuksena (case study). Tutkimuksen aineisto kerättiin syksyllä 2006 kyselylomakkeen sekä teemahaastattelujen avulla. Niiden hoitohenkilöiden, jotka osallistuivat vertaisarviointiin, kokemuksia on kerätty kyselylomakkeen avulla ja niiden jotka eivät ole osallistuneet vertaisarviointiin, teemahaastattelujen avulla. Tutkimuksen tulokset analysoitiin aineistolähtöistä sisällönanalyysimenetelmää käyttäen. Itäsuomalaisen keskussairaalan vuodeosaston hoitohenkilöstön kokemusten perusteella vertaisarviointi on hyvä ja tarpeellinen asia. Vertaisarvioinnin avulla hoitohenkilökunta on saanut uutta näkemystä työskentelyynsä. Lisäksi vertaisarviointi on kehittänyt hoitohenkilöstöä sekä rakentavan palautteen että positiivisen palautteen antajana. Kirjaaminen on kehittynyt potilaslähtöisemmäksi ja kokonaisvaltaisemmaksi. Edeltävä koulutus vertaisarvioinnista sekä esimiehen tuki ja kannustus koettiin tärkeänä. Työvuorosuunnittelussa riittävän ajan varaaminen vertaisarvioinnin toteuttamiselle sekä sopivan ja rauhallisen tilan järjestäminen arvioinnin suorittamiselle nähtiin tärkeänä, samoin se, ettei ole samanaikaisesti liikaa kehitettäviä asioita. Vastaajat kokivat yhteisen ajan löytämisen olevan hankalaa. Työn kuormittavuuden ja kiireen vuoksi suunniteltuja vertaisarviointitilanteita oli jouduttu perumaan. Teemahaastatteluissa ilmeni, että kaikki haastateltavat näkivät vertaisarvioinnin myönteisenä asiana. Syy siihen, miksi he eivät olleet osallistuneet arviointiin, oli esimerkiksi epävarmuus työsuhteen jatkumisesta, parin siirtyminen toiselle osastolle, pitkä poissaolo työelämästä tai se, ettei asiaa ollut koettu omaksi. Kaikki haastateltavat olivat jatkossa valmiita osallistumaan vertaisarviointiin, mikäli se olisi mahdollista. Toivomme tästä tutkimuksesta olevan hyötyä tutkimuksen kohteena olleen vuodeosaston koko henkilökunnalle sekä niille tahoille, jotka suunnittelevat vertaisarvioinnin käyttöönottamista. Jatkotutkimuksena olisi mielenkiintoista selvittää sitä, miten vertaisarviointiparin keskinäinen vuorovaikutus vaikuttaa vertaisarviointiin sitoutumiseen ja sen toteutumiseen sekä ammatilliseen kasvuun ja kehitykseen hoitotyössä. Asiasanat (avainsanat) vertaisarviointi, peer reviw, hoitotyö, kehittäminen, muutos Sivumäärä Kieli URN Suomi 27 s. + liit. 12 s. Huomautus (huomautukset liitteistä) Tehty yhteistyössä itäsuomalaisen keskussairaalan vuodeosaston kanssa. URN:NBN:fi:mamk-opinn200771269 Ohjaavan opettajan nimi Opinnäytetyön toimeksiantaja

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 22.3.2007 Author(s) Tarja Makkonen, Anne Myllymäki, Tuula Nevalainen, Tiina Seppänen Degree programme and option Nursing programme, Savonlinna, nurse, University of Applied Studies Name of the bachelor's thesis Observations and views of the nursing staff about peer review Abstract The purpose of the bachelor s thesis was to describe the observations of the nursing staff about peer review and the impedimental and promoting factors during its implementation in a ward of a central hospital in eastern Finland. In the ward, where the study was carried out, the peer review was implemented in 2002. When starting the peer review, the aim was only to registrate but later it extended to comprise reporting, too. The study was carried out as a case study. The material for the study was gathered in the autumn 2006 with questionnairies and interviews about the topic. The observations of those members of the staff who participated in the peer review were gathered with questionnairies and of those who didn t take part in the peer review with interviews of the topic. The results of the study were analysed using the analythical method of contents, derived from the material. The observations of the nursing staff in the ward of a central hospital in eastern Finland show that the peer review is a good and necessary thing. Thanks to the peer review the staff has had new views to their work. It has developed them by giving them constructive as well as positive critics. Registration has improved to be more comprehensive and concerning patients. Preceding education as well as the support of a superior were considered important. When planning working shifts, reserving enough time for implementation of the peer review and arranging a peaceful and suitable place for carrying out the review were also considered of high importance. There shouldn t be too many things to be improved simultaneously. Those who filled out the questionnairies felt that it s not so easy to find mutual time. The results revealed that the lack of time due to the excessive amount of work and rush in general are real. Already agreed review meetings had had to be cancelled. Interviews of the topic revealed that all the interviewees regarded the peer review as a positive thing. The reason for the fact that they didn t participate in the review was e.g. uncertainty about the continuance of their work, the mate had moved to another ward, the long absence from work or the fact that the whole thing wasn t considered suitable for oneself. Every interviewee was ready to take part in peer review later if it was possible. We hope that this study will be of use for all the nursing staff of the ward, which was the target ward of the study, as well as for those who are intending to implement peer review. It would be interesting to study further how the mutual interaction of a peer review pair influences the commitment to the peer review and its realization as well as professional growth and development in nursing. Subject headings, (keywords) peer review, nursing. development,change Pages Language URN 27 p. + appendixes 12 p. Finnish Remarks, notes on appendices Done in cooperation with a ward of a central hospital in eastern Finland Tutor Bachelor s thesis assigned by

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 VERTAISARVIOINTI... 2 2.1 Määritelmä... 2 2.2 Edellytykset vertaisarvioinnille... 3 2.3 Vertaisarviointi arviointitapahtumana... 3 2.4 Vertaisarviointia edistävät tekijät... 5 2.5 Vertaisarviointia estävät tekijät... 6 3 VERTAISARVIOINTI HOITOTYÖN KEHITTÄMISEN VÄLINEENÄ... 6 3.1 Vertaisarvioinnin tuoma hyöty työyhteisölle... 6 3.2 Vertaisarvioinnin käyttöönotto työyhteisössä on muutos... 7 3.3 Muutospelko ja muutosvastarinta... 8 4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 10 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN... 10 5.1 Tutkimusjoukon ja vuodeosaston kuvaus... 10 5.2 5.2 Aineistonkeruumenetelmät... 12 5.3 5.3 Saadun tiedon analyysi... 13 6 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS... 14 7 TUTKIMUKSEN TULOKSET... 15 7.1 Aineiston jaottelu... 15 7.2 Hoitotyöntekijöiden kokemukset vertaisarviointiin osallistumisesta... 15 7.3 Vertaisarviointiin osallistumattomien näkemyksiä vertaisarvioinnista... 17 7.4 Vertaisarviointia edistävät tekijät... 19 7.5 Vertaisarviointia estävät tekijät... 20 7.6 Vertaisarvioinnin käyttöönotossa huomioitavia asioita... 21 7.7 Yhteenvetotaulukko hoitohenkilökunnan vertaisarviointikokemuksista... 23 8 POHDINTA... 24 9 LÄHTEET... 26

LIITTEET 1. Saatekirje ja kyselylomake 2. Teemahaastattelurunko 3. Esimerkki sisällönanalyysistä 4. Tutkimuslupa 5. Kirjallisuuskatsaukset

1 JOHDANTO 1 Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata yhden itäsuomalaisen keskussairaalan vuodeosaston hoitohenkilöstön kokemuksia vertaisarvioinnista sekä sen käyttöönottamiseen yhteydessä olevia edistäviä ja estäviä tekijöitä. Lisäksi tämä tutkimus antaa tietoa niiden hoitohenkilöiden näkemyksistä vertaisarvioinnista, jotka eivät ole osallistuneet siihen. Vertaisarvioinnilla (peer review) tarkoitetaan kahden ammatillisesti samalla tasolla olevan hoitotyöntekijän toinen toisilleen antamaa kahdenkeskistä, ammatillista, ohjauksellista, rehellistä ja kriittistä arviointia Arviointitapahtuma perustuu yhteisesti ennalta sovittuihin arviointikriteereihin. Vertaisarviointi voi kohdistua esimerkiksi potilasasiakirjoihin, hoidon tuloksiin ja hoitokäytäntöihin. Yhteisesti ennalta sovitut arviointikriteerit ovat arviointitapahtuman perustana. Vertaisarviointi edellyttää esimiehen, organisaation hallinnon sekä kollegan tukea. Vertaisarviointikoulutus mahdollistaa hoitotyöntekijän innostumisen ja sitoutumisen vertaisarviointiin. Vertaisarviointi on tärkeää nähdä kehittävänä arviointina, ei kollegan arvosteluna. (Huovila 2003, 32 33, 53). Parhaimmillaan vertainen toimii ikään kuin peilinä, jonka avulla työntekijä voi tarkastella omaa toimintaansa eri näkökulmista kuin mihin esimerkiksi itsearvioinnin avulla kykenisi.(mäkisalo 2003, 126, 119.) Ensimmäisen kerran vertaisarviointi-käsite hoitotyössä nousi esille vuonna 1972 American Nurse`s Associationin kokouksessa Yhdysvalloissa. Vertaisarvioinnista on julkaistu ensimmäinen ohjekirja American Nurse`s Associationin toimesta vuonna 1973. (Vuorinen 1998, 26 27.) Suomessa vertaisarvioinnista ensimmäiset kehittämiskokeiluraportoinnit on tehty Järvikiven (1984) ja Hietasen ja Kurtti-Soinisen (1996) toimesta. Suomessa vertaisarviointia ovat tutkineet Koota (1998), Vuorinen (1998), Mykkänen ja Virranta (2001) sekä Huovila (2003). Tutkimuksen kohteena olevan itäsuomalaisen keskussairaalan vuodeosastolla vertaisarviointi liittyi laadunhallintaan, työssä jaksamiseen ja työhyvinvointiin. Vertaisarviointi oli otettu käyttöön vuodeosastolla vuonna 2002. Vertaisarvioinnin käynnistyessä kohteena oli kirjaaminen, ja myöhemmin se oli laajentunut käsittämään myös raportointia. Vuodeosastolla vertaisarviointiin osallistuminen oli ollut vapaaehtoista ja siihen oli osallistunut osa sairaanhoitajista.

2 Hoitotyössä tapahtuu kaiken aikaa paljon muutoksia. Muutokset edellyttävät hoitohenkilöstöltä jatkuvaa kehittymistä ja uuden oppimista. Hoitotyön kehittäminen on tärkeää organisaation, työyhteisön sekä hoitotyöntekijän kannalta.(hilden 2002, 63, 5.) Mielestämme vertaisarviointi on yksi erinomainen hoitotyön kehittämisen väline. Tutkimus on tehty syvästä mielenkiinnosta vertaisarviointia kohtaan. Vertaisarvioinnin avulla hoitotyöntekijä voi syventää ja kehittää omaa ammatillista osaamistaan yhdessä vertaisarviointiparin kanssa. Parhaimmillaan vertaisarvioinnilla saatava hyöty heijastuu koko organisaation ja työyhteisön hyväksi. Tutkimuksen lähestymistapa on laadullinen ja tutkimustyyppi on tapaustutkimus (case study). Tapaustutkimukselle on luonteenomaista tutkia yksityiskohtaista ja intensiivistä tietoa yksittäisestä tapauksesta tai pienestä joukosta toisiinsa suhteessa olevia tapauksia (Hirsjärvi ym. 2004, 125). Tutkimuksella on haluttu saada syvempää tietoa itäsuomalaisen keskussairaalan vuodeosaston hoitohenkilöstön kokemuksista, jotka koskevat vertaisarviointia sekä sen käyttöönottamisen yhteydessä olevia edistäviä ja estäviä tekijöitä. Niiltä, jotka ovat osallistuneet vertaisarviointiin, kokemuksia on kerätty kyselylomakkeen avulla, ja niiltä, jotka eivät ole osallistuneet vertaisarviointiin, teemahaastattelujen avulla. Vertaisarviointitutkimuksen tulokset on analysoitu aineistolähtöistä sisällönanalyysimenetelmää käyttäen. 2 VERTAISARVIOINTI 2.1 Määritelmä Vertaisarviointi on yksi hoitotyön kehittämisen väline. Hildenin (2002) mukaan hoitotyön kehittäminen on tärkeää. Hoitotyössä tapahtuu jatkuvasti muutoksia, jotka puolestaan edellyttävät uutta osaamista. Hoitotyön osaamisella on huomattava merkitys organisaation, työyhteisön sekä hoitotyöntekijän kannalta. (Hilden 2002, 63, 5.) Vertaisarvioinnilla (peer review) tarkoitetaan kahden ammatillisesti samalla tasolla olevan hoitotyöntekijän toinen toisilleen antamaa kahdenkeskistä, ammatillista, ohjauksellista, rehellistä ja kriittistä arviointia Arviointitapahtuma perustuu yhteisesti ennalta sovittuihin arviointikriteereihin. (Huovila 2003, 53.) Vertaisella tarkoitetaan johonkin rinnastettavissa tai verrattavissa olevaa (Nykysuomen sanakirja 3. 1988, 455). Vertaisuus voi olla

ammatillista tai ei-ammatillista. Keskustelukumppanina vertaistyöskentelyssä on jonkin ominaisuuden perusteella vertainen; ryhmä tai yksilö. (Seppänen-Järvelä 2005, 3.) 3 2.2 Edellytykset vertaisarvioinnille Ennen vertaisarvioinnin aloittamista tulee hoitohenkilökunnalle järjestää aiheesta koulutusta. Pelkkä koulutus yksin ei riitä, vaan hoitotyön johdon tulee sen lisäksi tukea hoitohenkilökuntaa arviointityön toteutumisessa. Työnjohdon asiantuntijuus ja neuvojen antaminen varsinkin vertaisarvioinnin käyttöönottovaiheessa on tärkeää. Vertaisarvioinnin aloittaminen kannattaa suunnitella työyhteisössä huolellisesti. Vertaisarviointi perustuu vapaaehtoisuuteen, ja sen lähtökohtana on kunkin työntekijän oma halu saada palautetta omasta työstä ja sen myötä kehittyä ammatissa. (Huovila 2003, 32, 64 65.) Kun ryhdytään suunnittelemaan ja toteuttamaan vertaisarviointia työyhteisössä, työnjohdon merkitys korostuu. Yhteisen ajan löytyminen vertaispareille on Huovilan (2003) tutkimuksen mukaan edellytys vertaisarvioinnin toteuttamiselle. Ajat tulisi sopia mahdollisimman ajoissa etukäteen, sillä se sitouttaisi osapuolet arviointiin. Vertaisarviointiparien tulee olla samalla tasolla eli ammatillisesti yhdenvertaisia toistensa kanssa. (Huovila 2003, 31, 35 36.) Vertaisarviointi edellyttää kollegiaalisuutta, jolla tarkoitetaan vastuun ottamista koko ammattikunnan toiminnasta, avoimuutta kollegoiden välillä, turvallista vuorovaikutusilmapiiriä, kollegan apua ja tukea, ystävyyttä, luottamusta ja tavoitteellista yhteistyötä. (Koota 1998, 19 20). Kollegiaalisuuden voidaan katsoa ulottuvan kauas historiaan, vuoden 1883 Nightingalen valaan, jossa painotetaan sairaanhoitajien virkaveljeyttä (Vehviläinen 1996, 40). Huovila (2003) toteaa kollegiaalisuuden tarkoittavan keskinäistä avunantoa ja keskinäistä tukea. Kollegiaalisessa työyhteisössä arvostetaan vertaisarviointia ja rakentavaa kritiikkiä. Avoin vuorovaikutus mahdollistaa vertaisarvioinnin käytön hoitotyön kehittämisen apuvälineenä. 2.3 Vertaisarviointi arviointitapahtumana Vertaisarvioinnilla on kolme keskeistä tavoitetta: työntekijöiden toinen toisiltaan oppiminen, omasta toiminnasta tietoiseksi tuleminen ja kollegan auttaminen menestymään työssään vieläkin paremmin. Vertaisarvioinnin tulee perustua ennalta asetettuihin, yhteisesti sovittuihin sekä objektiivisiin kriteereihin. Suomen kielen perussanakirjan (1996, 556) mukaan kriteeri on arviointi-, arvosteluperuste, mittapuu, (ratkaiseva) tun-

4 nus(merkki), erottava ominaisuus. Vuorinen (1998) jatkaa, että arvioinnin tulee olla kannustavaa, asiallista ja sen tulee kohdistua vain yksilön toimintaan, ei arvioitavan henkilökohtaisiin ominaisuuksiin. Ihmisten keskinäistä vertailua on vältettävä. (Vuorinen 1998, 21.) Arviointikriteerit voivat olla työntekijöiden yhdessä määrittelemiä asioita, joista he haluavat palautetta, tai työyhteisössä hyväksyttyjä laatukriteereitä, joita käytetään laatutyöskentelyssä. Vertaisarviointikriteerien tulee lisätä ammatillista kasvua ja auttaa havaitsemaan kehittymisideoita niin yksilötasolla kuin työyhteisötasolla. Kriteerien tulee pohjautua kokonaisvaltaisen hoitotyön näkökulmasta hoitotyön perustehtävään. Kriteerien kieliasun tulee olla selkeä, niin että kaikki ymmärtävät ne samalla tavalla. Niiden tulee olla sekä esimiehen että henkilöstön yhteisesti hyväksymät ja ymmärtämät. Kriteerien laatiminen minä-muotoon auttaa vertaisarviointiin osallistuvaa sisäistämään osaamistaan arviointitilanteessa. (Lauritsalo ym. 2002, 19.) Vertaisarvioinnin sisältöjen ja kriteerien tulee perustua vertaisparin tekemään työhön, ei vertaisten persoonallisiin ominaisuuksiin. Parhaimmillaan vertainen on kuin peili, jonka avulla voi tarkastella toimintaansa eri näkökulmista, laajemmalti mitä esimerkiksi itse arvioinnin avulla kykenisi tekemään. Vertaisarviointi lisää ymmärrystä omaa ja työtovereiden toimintaa kohtaan, sekä tuo erilaisia näkökulmia työhön. Tämä kaikki mahdollistaa avoimen ja erilaisia mielipiteitä sallivan keskustelukulttuurin kehittymisen. Vertaisarvioinnin avulla voidaan myös tunnistaa niitä hyviä, jo olemassa olevia käytänteitä, joita voidaan yhdessä kehittää eteenpäin. (Mäkisalo 2003, 119-121.) Huovila (2003, 31 32) korostaa, että arviointi kohdistuu ammatillisten taitojen arviointiin, ei yksilön henkilökohtaisiin ominaisuuksiin. Työtoverin mukaan ottaminen seuraamaan omaa työtä voi aluksi tuntua hankalalta, koska suomalaisessa työkulttuurissa on totuttu työskentelemään yksin. Asenteiden muuttumiselle on annettava tarpeeksi aikaa. Vertaisarviointi voi antaa vertaiselle käytännön hoitotyöhön tukea, poistaa epävarmuutta ja tuoda turvallisuuden tunnetta. Vertaisarviointi voi avata omalle kehittymiselle uusia ja vaihtoehtoisia näkökulmia. Vertaisarvioinnin pyrkimyksenä on hoitotyöntekijän ammatillisen kasvun ja urakehityksen tukeminen. (Vuorinen 1998, 9, 59 62.) Myös Holopainen ja Mäkisalo (2002) näkevät työntekijöiden keskinäisen tuen, kollegiaalisuuden ja vuorovaikutuksen lisääntyvän onnistuneen vertaisarvioinnin seurauksena. Näiden avulla työntekijä voi kokea itsensä tärkeänä työyhteisön kehittäjänä. Arviointi ja

5 palautekeskusteluihin osallistuminen on myös helpompaa. (Holopainen & Mäkisalo 2002, 334.) Vertaisarvioinnin avulla hoitotyöntekijä voi syventää ja kehittää omaa ammatillista osaamistaan yhdessä vertaisarviointiparin kanssa. Parhaimmillaan vertaisarvioinnilla saatava hyöty heijastuu koko organisaation ja työyhteisön hyväksi. 2.4 Vertaisarviointia edistävät tekijät Vertaisarviointia edistäviä tekijöitä Huovilan (2003) tutkimuksen mukaan on hoitotyöntekijän oma halu kehittyä ja saada palautetta työstään. Myös kyky antaa rakentavaa palautetta vertaisparille on tärkeää. Onnistunut palautteen antaminen mahdollistaa positiivisen kasvu- ja kehittymismahdollisuuden sekä palautteen antajalle että vastaanottajalle. Palautteen tulee olla ohjauksellista, ammatillista, reflektiivistä, kriittistä, rehellistä ja myönteistä. Ammatilliseen arviointisuhteeseen ei kuulu henkilökohtaisten asioiden arvosteleminen. Arvioinnissa annetaan kollegalle vinkkejä siitä, miten hän voi kehittyä ammatillisesti ja mihin asioihin tulisi kiinnittää huomiota omassa työskentelyssään. Tällainen palaute on myös ohjauksellista, eikä sen tarkoituksena ole etsiä virheitä toisen työskentelystä vaan auttaa toista huomaamaan omat tapansa työskennellä. Vertaisarvioinnin onnistumista edistävänä tekijänä on ennalta sovitut, objektiiviset ja kaikkien arviointiin osallistuvien hyväksymät arviointikriteerit.(huovila 2003, 30 31, 51.) Vertaisarvioinnin tulee perustua vapaaehtoisuuteen, sen tulee olla suunniteltua ja säännöllistä toimintaa. Vertaisarviointiparin tulee olla ammatillisessa kehityksessään samalla tasolla. Tämä on hyvä ottaa huomioon jo vertaisarviointiparia mietittäessä. Paras ammatillisen arvioinnin ja palautteen antaja on saman ammattiryhmän edustaja. (Huovila 2003, 32 33.) Mäkisalo (2003) tuo esiin vertaisen tasa-arvoisuuden edistävänä tekijänä. Lisäksi vertaisarviointiparin keskinäinen luottamus, tuki ja rohkaisu sekä kollegiaalisuus edistävät vertaisarvioinnin onnistumista. (Mäkisalo 2003, 118.) Vertaisarvioinnista tulee saada koulutusta. Henkilöstö tulee perehdyttää siihen, mistä arvioinnissa on oikein kysymys. Eettisestä näkökulmasta tarkasteltuna vertaisarvioinnissa on keskeistä objektiivisuuden ja oikeudenmukaisuuden toteutuminen. On tärkeää myös suoda henkilöstölle mahdollisuus vaikuttaa arviointitapahtuman suunnitteluun. Näillä toimilla voidaan myös vähentää muutosvastarintaa ja sitä kautta luoda paremmat onnistumisen mahdollisuudet. Suunnittelun tulee sisältää yhteisistä pelisäännöistä sopimisen ja kirjaamisen mahdollisimman tarkasti. Sovitaan etukäteen arvioitavat asiat ja

ajankäyttö. Jotta saadaan hyvä ja luotettava arviointitilanne, varataan sopiva ajankohta, tiedotetaan arvioinnista muille ja rauhoitetaan tilanne. (Kuokkanen 2000, 18 20.) 6 2.5 Vertaisarviointia estävät tekijät Vertaisarviointia suorittavan työyhteisön tai vertaisarviointiparin kesken voi muodostua esteitä tai uhkia vertaisarviointitapahtuman onnistumiselle. Esteet voivat vaikuttaa haitallisesti vertaisarvioinnin tavoitteeseen toimia työn kehittämisen välineenä. Liiallinen kriittisyys sekä omaa että vertaisen toimintaa kohtaan voi johtaa siihen, että keskitytään liiallisesti virheisiin ja niiden etsimiseen. Lisäksi arviointi saatetaan ymmärtää virheellisesti arvosteluna. Arvostelulla on ihmisen kokemusmaailmassa negatiivisempi merkitys kuin arvioinnilla. (Mäkisalo 2003,126). Suurin este vertaisarvioinnille on vertaisarviointiin osallistuvien tuen puute työyhteisössä ja sitoutumattomuus vertaisarviointiin. Lisäksi esteenä on se, että pelätään rakentavan palautteen antamista kollegalle ja epäillään kollegan kritiikin vastaanottokykyä sekä mennään subjektiiviseen arvosteluun. Seurauksena voi olla työyhteisön jäsenten välisten henkilösuhteiden heikkeneminen. (Koota 1998, 20, 49 50.) Mäkisalo (2003) tuo myös esille sen, että virheellisesti ymmärretty vertaisarviointi voi johtaa pahimmillaan työtovereiden keskinäisiin ristiriitaisuuksiin, puhumattomuuden lisääntymiseen ja yhteistyön vähentymiseen. (Mäkisalo 2003, 127.) Huovilan (2003) tekemän tutkimuksen tuloksissa ilmenee vertaisarvioinnin onnistumisen esteenä yhteisen ajan puuttuminen. Varsinkin vuodeosastoilla, joissa tehdään kolmivuorotyötä, yhteisen ajan löytyminen kiireen keskellä on hankalaa. Jos hoitotyön johto ylihoitajasta lähiesimieheen ei tue ja mahdollista vertaisarviointia, ei vertaisarvioinnilla ole onnistumisen edellytyksiä. Koulutuksen puute voi aiheuttaa negatiivista asennetta vertaisarviointia kohtaan. Vertaisarviointi nähdään arvosteluna eikä kehittävänä arviointitapahtumana. Vertaisarviointiparien määräämistä ei ole koettu hyvänä, koska se voi hankaloittaa kollegiaalisuuden toteutumista, mikäli parilta puuttuu henkinen yhteisymmärrys. Ystävyyssuhde ei ole kuitenkaan paras mahdollinen arviointisuhde (Huovila 2003, 34 44.) 3 VERTAISARVIOINTI HOITOTYÖN KEHITTÄMISEN VÄLINEENÄ 3.1 Vertaisarvioinnin tuoma hyöty työyhteisölle

7 Hoitohenkilökunnan ja sen tekemän työn kehittäminen ovat keskeisiä asioita tavoiteltaessa laadullisesti tasokasta hoitotyötä. Oman ja kollegan työn arvioiminen kuuluvat vastuun lisääntyessä yhä oleellisemmaksi osaksi hoitotyötä. Arviointimenetelmänä muiden arviointimenetelmien lisäksi on jo jonkin verran käytetty vertaisarviointia. (Sova. 2003, 27.) Mäkisalo (2003) näkee vertaisarvioinnin tuovan monia etuja sekä työyhteisön että hoitotyöntekijän kannalta asiaa tarkasteltuna. Yksilön kannalta vertaisarviointi mahdollistaa ammatillista kasvua ja vahvistaa omaa henkilökohtaista osaamista. Työyhteisön näkökulmasta asiaa tarkasteltuna vertaisarviointi tuo hyvät käytänteet kaikkien tietoisuuteen ja sitä kautta niistä voidaan oppia. Tämä tuo mahdolliseksi työyhteisön toimintakulttuurin kehittymisen uudella tavalla. Työntekijöiden keskinäinen tuki, kollegiaalisuus sekä vuorovaikutus kasvavat onnistuneen vertaisarvioinnin kautta. (Mäkisalo 2003, 126.) 3.2 Vertaisarvioinnin käyttöönotto työyhteisössä on muutos Vertaisarvioinnin käyttöönotto uutena hoitotyön kehittämismenetelmä työyhteisössä on muutos hoitohenkilökunnalle ja koko työyhteisölle. Erämetsä (2003) näkee, että muutos vaatii alullepanijansa, agenttinsa tai soihdunkantajansa, muutoksenviejät, jotka ovat muille esimerkkinä. Muutoksen onnistuminen on suhteessa siihen, miten ihmisyksilöt yhdessä lähtevät muutokseen mukaan. Kyseessä voi olla kulttuurinen, strateginen tai taktinen muutos. Keskeistä on, että tiedostetaan yhdessä mukaan lähtemisen merkitys. (Erämetsä 2003, 40 41.) Muutos on kokonaisprosessi, jota yksilöt käyvät läpi omaan tahtiinsa. Välillä voi olla pysähdyksiä tai jopa askeleita taaksepäin. Tämä kaikki tulee hyväksyä oman itsensä, ryhmän tai kunkin osallistujan kohdalta. On hyvä vahvistaa sitä visiota, että muutos on mahdollinen. Tulee tiedostaa, että voit muuttaa vain oman itsesi ja että muutokseen ei voi pakottaa, mutta siihen voi tukea ja houkutella. Esimerkkejä hyvästä yhdessä kulkemisesta ovat luottamus, rauha ja rakentava palaute. (Petäjä & Koponen 2002, 30.) Muutokset ja uudelleenjärjestelyt vaativat joustavaa siirtymistä tehtävästä toiseen sekä muutosten hyväksymistä. Tulevaisuudessa tulisi sosiaali- ja terveysalan henkilöstölle antaa enemmän vaikuttamisen mahdollisuuksia omien taitojensa ja työnsä kehittämisen sekä arvioimisen suhteen. (The direction of Nursing 1998, 19 20.) Strömmerin (1999) mukaan oikean tiedon levittäminen mahdollisimman avoimesti ja laajalti auttaa muutoksen hallintaa. Keskustelu, koulutus ja muut ajatusmalleja ja tietopohjaa laajentavat

8 hankkeet sekä yhteistoiminta muutosta suunniteltaessa ja toteutettaessa ovat kaikki tärkeitä asioita onnistuneessa muutoksen johtamisessa. Muutoksessa mukana olevien kanssa käyty aito vuoropuhelu tuo usein kestävimmät tulokset, vaikka vaatiikin voimavaroja ja aikaa muutoksen johtamisessa. (Strömmer 1999, 95.) Vertaisarvioinnin vieminen työyhteisöön tulee suunnitella huolellisesti. Tärkeää on myös se, että varataan riittävästi aikaa muutoksen toteuttamiseen. On tärkeää, että jokainen henkilö, jota muutos koskettaa, saisi olla mukana sen suunnittelussa ja toteutuksessa. Näin edistetään muutoksen onnistumista ja lisätään työntekijän sitoutumista asiaan. Muutosta koskevien henkilöiden määrä sekä aikataulutus ovat sidoksissa toisiinsa. Mitä useampia henkilöitä muutos koskee, sitä enemmän muutokseen on varattava aikaa. Suurissa muutoksissa kokeilun aika on vähimmillään puoli vuotta. Esimerkiksi parin työvuorolistan ajan tehtävä kokeilu tuo esille usein vain ongelmia ja vaikeuksia. Kun päätetään aloittaa kokeilu, siihen tulee sitoutua riittävän pitkäksi aikaa, minkä jälkeen arvioidaan tilannetta. Lopuksi voidaan tehdä päätös siitä, jatketaanko uutta toimintaa vai lopetetaanko se. (Mäkisalo 2003, 81 82.) Vertaisarviointi on luonnollinen jatkumo sairaanhoitajien toiminnalle työelämässä, mikäli he oppivat jo koulutuksen aikana arvioimaan omaa ja toistensa toimintaa. Huovilan (2003) tutkimuksen mukaan sairaanhoitajat ilmaisivat selkeän halunsa saada lisää koulutusta vertaisarvioinnista. Kuitenkin käytännössä on todettu, että pelkkä koulutus yksin ei riitä. Olisi tärkeää löytää rohkeita työyksikköjä tai yksittäisiä sairaanhoitajia, jotka olisivat rohkeita kokeilemaan oman ammatillisen kehittymisen apuvälineenä vertaisarviointia. Näiden rohkeiden henkilöiden esimerkki kannustaa ja rohkaisee myös toisia kokeilemaan. (Huovila 2003, 64 65.) 3.3 Muutospelko ja muutosvastarinta Vertaisarvioinnin käyttöönottaminen voi aiheuttaa muutospelkoa ja muutosvastarintaa. Ruohotie (2000) tuo esille sen, että muutospelko on ymmärrettävää. Muutos voi tuoda mukanaan epävarmuutta monista asioista, kuten työlle asetetuista odotuksista, työn vastuukysymyksistä sekä siitä, miten työ tulevaisuudessa määritellään. Työntekijät voivat olla epätietoisia siitä, mistä he ovat muutoksen myötä vastuussa ja kenelle. Kollegoiden ja työnjohdon odotukset voivat myös aiheuttaa epätietoisuutta. (Ruohotie 2000, 294.) Uusien menetelmien käyttöönotto aiheuttaa usein muutosvastarintaa. Tätä

vastarintaa voisi mahdollisesti vähentää, jos kehitystyöhön saisi mukaan koko henkilökunnan. (Mykkänen & Virranta 2001, 41 42.) 9 Jos työntekijää ei oteta mukaan muutoksen suunnitteluun vaan muutos annetaan ja määrätään valmiina, muutosvastarinta on luonnollista ja ymmärrettävää. (Mäkisalo 2003, 82.) Myös Strömmer (1999) näkee epäröinnin ja vastustamisen luonnollisena osana kaikkea muutosta. Ihmisellä on sisäänrakennettu mekanismi, jonka avulla hän torjuu tilanteita, joiden näkee uhkaavan turvallisuuttaan. Ihmisen persoonallisuus ja aiemmat kokemukset vaikuttavat siihen, miten hän kokee turvallisuuden ja turvattomuuden rajan. Koulutus ja kokemuksen myötä kehittyneet laajat tietorakenteet ja näkemykset sekä myönteiset kokemukset muutoksesta ja myönteinen käsitys omista kyvyistä antavat rohkeutta kohdata muutoksia ja tarkastella muutoksissa piileviä mahdollisuuksia. Yksilön muutosvastarinnan takana saattavat olla tiedon puute, kielteiset asenteet ja epäluulot, pelko ja turvattomuuden tunne, henkinen laiskuus, ryhmän suhtautuminen tai uhka asemaa kohtaan. (Strömmer 1999, 96.) Jotta muutosvastarinnan käsittely olisi mahdollista, tulisi ensin tiedostaa, mistä syystä tai syistä se johtuu. Esimiehen tulisi tunnistaa ja tiedostaa alaistensa yksilölliset syyt vastustaa muutosta. Kun nämä syyt on tunnistettu, on tärkeää, ettei muutostunteita kielletä, vaan että ne käsitellään ja työstetään sekä nostetaan rohkeasti esille. Aina näennäistäkään muutosvastarintaa ei ole. Mikäli muutosvastarinta puuttuu kokonaan, on se päinvastoin huolestuttava merkki, joka kertoo ihmisten uupumuksesta ja välinpitämättömyydestä. Jos vastarinnan syynä on pelko tulevasta, tulisi lisätiedon avulla lisätä ymmärtämystä tulevaa kohtaan. Jos taas pelon syynä on epävarmuus osaamattomuudesta, auttaa siihen vakuuttelu pärjäämisestä ja tarvittaessa lisäkoulutus. Usko lisää jaksamista ja parantaa hallinnan ja turvallisuuden tunteita. Toisaalta myös jaksaminen, energinen tunne omasta pystyvyydestä lisää uskoa. Toisen ihmisen tuki muutostilanteessa on tärkeää. Muutosta tulisi yrittää vain silloin, kun todella uskotaan muutokseen ja sen eettisyyteen. Aikuisessa organisaatiossa on hyvä olla, kehittyä ja kasvaa. Siinä ihminen oppii jatkuvasti, ja hän on korvannut sanan muutos sanoilla kehittyminen, pyrkiminen parempaan, sisäinen yrittäjyys ja oppiminen. Oppiminen tuo onnellisuutta, ja nämä kaksi käsi kädessä tuovat tuloksia. (Erämetsä 2003, 96, 203, 253.)

4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET 10 Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata yhden itäsuomalaisen vuodeosaston hoitohenkilöstön kokemuksia vertaisarvioinnista sekä sen käyttöönottamiseen yhteydessä olevia edistäviä ja ehkäiseviä tekijöitä. Lisäksi tutkimus antaa tietoa niiden henkilöiden näkemyksistä, jotka eivät ole osallistuneet vertaisarviointiin. Tutkimuskysymykset ovat seuraavat: 1. Millaisia kokemuksia vertaisarviointiin osallistuneilla on ollut? 2. Millaisia näkemyksiä vertaisarvioinnista on ollut niillä henkilöillä, jotka eivät ole osallistuneet vertaisarviointiin? 3. Mitkä tekijät edistävät vertaisarviointia? 4. Mitkä tekijät estävät vertaisarviointia? 5. Mitä asioita tulisi ottaa huomioon, kun vertaisarviointi otetaan käyttöön uutena menetelmänä työyhteisössä? 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 5.1 Tutkimusjoukon ja vuodeosaston kuvaus Tutkimus oli tapaustutkimus (case study). Tutkimuksen lähestymistapa oli kvalitatiivinen eli laadullinen. Hirsjärven (2004, 126) mukaan tapaustutkimukselle on luonteenomaista tutkia yksityiskohtaista ja intensiivistä tietoa yksittäisestä tapauksesta tai pienestä joukosta toisiinsa suhteessa olevia tapauksia. Tapausta tutkitaan yhteydessä ympäristöönsä luonnollisissa tilanteissa. Tavoitteena on tyypillisimmin ilmiöiden kuvailu. Tutkimuksen kohteena oleva osasto on erikoissairaanhoidon vuodeosasto, jolla hoidetaan kahden eri erikoisalan potilaita. Vuodeosastolla on 26 potilaspaikkaa, joista neljä on tarkkailu-/valvontapaikkoja. Osasto toimii päivystysosastona, jonne potilaita tulee

11 ympäri vuorokauden. Osastolla hoidetaan hyvin paljon kuntoutettavia potilaita, ja potilaiden keski-ikä on melko korkea. Keskimääräinen hoitoaika osastolla on viisi vuorokautta. Vuodeosaston vakinaiseen hoitohenkilökuntaan kuuluu 19 hoitajaa. Vertaisarviointi on otettu käyttöön vuodeosastolla vuonna 2002. Yhdessä laadittujen hoitotyön kirjaamisen kriteerien toimivuutta oli aluksi kokeiltu muutaman hoitajaparin kesken. Systemaattisen toiminnanarvioinnin ja kehittämisen avulla oli tarkoituksena myöhemmin laajentaa toimintaa. Tutkimusajankohtana syksyllä 2006 vertaisarviointiin on osallistunut hoitohenkilökunnasta 42 %. Vertaisarvioinnin kohteena oli aluksi kirjaaminen ja myöhemmin se on käsittänyt myös raportoinnin. Vertaisarviointikriteerit oli laadittu ennen vertaisarvioinnin aloittamista työryhmässä, johon kuului osastonhoitaja ja hoitohenkilökuntaa. Hoitotyön kirjaamisen arviointikriteereitä vertaisarviointilomakkeessa oli 30. Kriteerit oli ryhmitelty seuraavasti: hoitotyön tavoite, hoidon arviointi ja loppuarviointi, potilaslähtöinen kirjaaminen, omahoitajan vastuullisuus, hoitotyön asiantuntijuus ja päätöksenteko, tulokeskustelulomake, potilaan ohjaus, omaisten huomiointi, potilaan henkinen hyvinvointi, salassapito ja loppulausunto, kirjaamisen selkeys ja tarkoituksenmukaisuus, arvojen näkyvyys ja kirjaamisen oikeudellinen perusta. Vertainen arvioi parin kirjaamista kriteereihin pohjautuen vaihtoehdoilla; kyllä, ei, ei voida arvioida. Raportoinnin kohdalla hoitotyön arviointikriteerit pohjautuivat seuraavaan raportoinnin tavoitteeseen: Raportoinnin tavoite on tiedottaa potilaan hoitoon ja vointiin liittyvät keskeiset asiat niin, että turvataan potilaan hoidon jatkuvuus työvuorojen/ hoitotyöntekijöiden vaihtuessa. Raportoinnin arviointikriteereitä oli 12, ja niiden toteutumista arvioitiin vaihtoehdoilla; kyllä, osittain, ei lainkaan. Tutkimuksen perusjoukon muodosti vuodeosaston 19 hoitajaa, joista 15 oli sairaanhoitajia ja 4 perushoitajia. Tutkimuksen tiedonkeruumenetelminä käytettiin kyselyä ja teemahaastattelua. Niiltä, jotka osallistuivat vertaisarviointiin, kokemuksia kerättiin kyselylomakkeen avulla. Kyselytutkimuksen otosjoukkona olivat kaikki vuodeosastolla jo vertaisarviointiin osallistuneet 10 sairaanhoitajaa. Niille, jotka eivät olleet osallistuneet vertaisarviointiin, suoritettiin yksilöhaastattelut. Haastattelun otosjoukko koostui seitsemästä hoitohenkilökuntaan kuuluvasta hoitajasta, joilla ei ollut aikaisempaa kokemusta vertaisarvioinnin suorittamisesta. Heistä viisi oli sairaanhoitajia ja kaksi perushoitajaa. Kaiken kaikkiaan tutkimuksen kokonaisotosjoukko oli 17 hoitajaa.

5.2 5.2 Aineistonkeruumenetelmät 12 Kyselylomake esitestattiin kahdella toisen osaston hoitohenkilökuntaan kuuluvalla henkilöllä, jotka olivat suorittaneet aiemmin vertaisarviointia. Kyselyn esitestaajien mielestä kyselylomakkeen kysymykset olivat selkeitä ja niihin oli helppo vastata. Kyselylomakkeet jaettiin niille sairaanhoitajille, jotka olivat aiemmin osallistuneet vertaisarviointiin (liite 1). Kyselylomake sisälsi avoimia kysymyksiä. Avoimet kysymykset antavat vastaajalle vapauden kertoa, mitä hänellä on todella mielessä, näin vastaajaa ei ohjata tai kahlita valmiiksi rakennettuihin vastausvaihtoehtoihin (Hirsjärvi ym. 2004, 190). Kyselylomakkeella kerättiin tietoa hoitohenkilökunnan kokemuksista vertaisarvioinnista. Lisäksi kerättiin tietoa niistä tekijöistä, jotka edistävät tai estävät vertaisarviointia. Lopuksi vastaajilta kysyttiin, mitä asioita heidän mielestään tulisi ottaa huomioon, kun vertaisarviointi otetaan käyttöön uutena menetelmänä työyhteisössä. Kysely suoritettiin vuonna 2006 viikkoina 42 43. Kyselylomakkeet toimitettiin osastolle suljetuissa, nimellä varustetuissa kirjekuorissa. Kyselyn vastausaika oli kaksi viikkoa. Vastaajat palauttivat kyselylomakkeet nimettöminä osaston kahvihuoneessa olleeseen suljettuun palautelaatikkoon. Kymmenestä kyselylomakkeesta palautui yhdeksän kappaletta (90 %). Näistä yhdeksästä vastaajasta yhdellä ei ollutkaan kokemuksia vertaisarviointiin osallistumisesta, joten hän jätti vastaamatta kysymyksiin. Näin ollen kyselyn tulokset perustuvat kahdeksan henkilön vastauksiin. Teemahaastatteluihin osallistui seitsemän hoitotyöntekijää (liite 2). Teemahaastattelu tarkoittaa haastattelun kohdentumista tiettyihin teemoihin, joista keskustellaan (Hirsjärvi & Hurme 1995, 3). Teemahaastattelu on valittu syvemmän ja kokemuksellisemman tiedon saamiseksi niistä tekijöistä, jotka ovat vaikuttaneet vertaisarvioinnista pois jäämiseen. Hirsjärven (2004, 197) mukaan teemahaastattelun aihepiirit eli teema-alueet on suunniteltu etukäteen, mutta kysymysten järjestystä ja tarkkaa muotoa ei ole ennalta päätetty. Teemahaastattelun avulla haluttiin saada selville, millaisia näkemyksiä vertaisarvioinnista on niillä, jotka eivät ole osallistuneet siihen. Lisäksi kysyttiin vastaajien halukkuutta osallistua tulevaisuudessa vertaisarviointiin, jos se olisi mahdollista. Haastattelut suoritettiin vuonna 2006 viikolla 46. Teemahaastatteluun osallistuneet hoitajat valikoituivat satunnaisesti siten, että haastatteluihin osallistuivat henkilöt, jotka sattuivat työvuoroon kolmen haastattelupäivän aikana. Teemahaastatteluun osallistui seitsemän osaston hoitohenkilöstöön kuuluvaa, joista perushoitajia oli kaksi ja sairaan-

13 hoitajia viisi. Teemahaastattelut nauhoitettiin sanelukoneen avulla. Teemahaastattelut suoritti kaksi opinnäytetyön tekijää, joista toinen haastatteli ja toinen oli tarkkailijana. Roolit vaihtuivat eri haastatteluissa. Hirsjärven ja Hurmeen (1995, 61) mukaan haastatteluympäristön tulee olla rauhallinen, turvallinen ja lämpötilan tulee olla sopiva. Lisäksi valaistuksen tulee olla sellainen, että haastattelija ja haastateltava näkevät toistensa eleet ja ilmeet. Haastattelun alussa jokaiselle kerrottiin, että vain haastattelijat osallistuvat nauhoitetun haastatteluaineiston alkukäsittelyyn. Aineisto käsitellään nimettömänä, ja se palvelee vain tätä työtä, minkä jälkeen aineisto tuhotaan. Haastattelut suoritettiin kaikkiaan vuodeosastolla kolmessa eri paikassa. Ensimmäisenä päivänä ne tehtiin apulaisosastonhoitajan työhuoneessa. Paikka oli rauhallinen, eikä häiriötekijöitä ilmaantunut. Toisena haastattelupäivänä ensimmäinen haastattelu suoritettiin osastonhoitajan työhuoneessa ja toinen haastattelu tilanpuutteen vuoksi vuodeosaston unitutkimushuoneessa. Huone oli pieni, joten potilasvuodetta jouduttiin käyttämään pöytätilana. Kolmantena päivänä ollut yksi haastattelu suoritettiin myös unitutkimushuoneessa, jossa haastatteluympäristö oli rauhattomampi kuin edellisissä haastattelupaikoissa. Hoitohenkilökunta joutui tulemaan haastattelutilanteeseen kesken työvuoron. Ilmapiiri oli hieman rauhaton, mutta haastattelutilanne rauhoittui kuitenkin haastattelun edetessä. Yhtä haastattelua kohti oli varattu aikaa puoli tuntia. Teemahaastatteluun varattu aika tämän tutkimuksen kohdalla oli riittävä, sillä haastatteluajan loppupuolella uutta asiaa ei noussut enää esille. 5.3 5.3 Saadun tiedon analyysi Teemahaastattelut analysoitiin aineistolähtöistä sisällönanalyysimenetelmää käyttäen. Aineistolähtöisen laadullisen eli induktiivisen aineiston käsittely voidaan jakaa kolmivaiheiseksi prosessiksi. Siihen kuuluu aineiston redusointi eli pelkistäminen, aineiston klusterointi eli ryhmittely ja aineiston abstrahointi eli teoreettisten käsitteiden luominen. (Tuomi & Sarajärvi 2002, 110 111.) Haastattelut ja kyselyvastaukset kirjoitettiin ensin sana sanalta auki. Tämän jälkeen ne koottiin yhteen ja perehdyttiin niiden sisältöön. Seuraavaksi etsittiin alleviivaten pelkistetyt ilmaukset, minkä jälkeen ne listattiin. Pelkistetyistä ilmauksista etsittiin samankaltaisuuksia ja erilaisuuksia, sitten yhdistettiin pelkistetyt ilmaukset ja muodostettiin ala-

luokat. Tämän jälkeen yhdistettiin alaluokat ja muodostettiin niistä yläluokat. Syvällisen pohdinnan jälkeen yläluokista muodostettiin pääluokat. 14 6 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS Tapaustutkimus kuvaa kohderyhmän käsityksiä tutkittavasta asiasta, joten se on luotettava. Tapaustutkimuksen kuvaukset ovat ainutlaatuisia, joten perinteiset luotettavuuden ja pätevyyden arvioinnit eivät tule kysymykseen. Kuitenkin kaiken tutkimuksen luotettavuutta ja pätevyyttä tulee jollain tavoin arvioida. Tutkimuksen tavoitteena tulee olla tulosten ja todellisuuden mahdollisimman hyvä vastaavuus. Tutkimuksen arviointiin liittyvä käsite on validius (pätevyys). Validius tarkoittaa tutkimusmenetelmän tai mittarin kykyä mitata juuri sitä, mihin sitä käytetään. Tutkimuksen pätevyyttä arvioitaessa punnitaan sitä, vastaako tulos tutkimukselle asetettuja päämääriä ja tutkimuskohdetta. (Hirsjärvi ym. 2004, 216 217.) Tämän tutkimuksen tuloksista ilmeni, että vastaajat olivat ymmärtäneet tutkimuskysymykset ja vastanneet niihin asioihin, joita oli kysytty. Tuloksissa saatiin vastauksia asetetuille tutkimuskysymyksille hoitohenkilökunnan kokemuksista ja näkemyksistä vertaisarvioinnista. Tutkimuksen reliaabelius tarkoittaa Hirsjärven ym. (2004) mukaan mittaustulosten toistettavuutta. Tutkimuksen reliaabelius tarkoittaa sen kykyä antaa ei-sattumanvaraisia tuloksia. Tutkimuksen luotettavuutta voidaan lisätä esitestauksen avulla. (Hirsjärvi ym., 2004, 216 217.) Lomake esitestattiin kahdella toisen osaston hoitotyöntekijällä ja näin saatiin varmuutta siihen, että kysymykset olivat ymmärrettäviä ja niihin oli helppo vastata. Kyselylomake oli kaikille vertaisarviointiin osallistuneille samanlainen. Samoin teemahaastattelun runko oli samanlainen. Haastattelupaikka ei pysynyt samana koko haastattelujen ajan, vaan sitä jouduttiin vaihtamaan haastattelujen välillä. Vastaajat palauttivat kyselylomakkeet nimettöminä osastolla olevaan suljettuun palautelaatikkoon, joten kukaan ulkopuolinen ei päässyt näkemään vastanneiden lomakkeita. Vastausaikaa kyselyyn oli kaksi viikkoa. Aineiston käsittelyssä, säilyttämisessä sekä tuhoamisessa sitouduttiin toimimaan asianmukaisesti. Kyselylomakkeet kirjoitettiin auki sana sanalta luotettavuuden lisäämiseksi. Teemahaastateltavat koostuivat sattumanva-

15 raisesti työvuorossa olleista hoitohenkilöistä. Luotettavuuden lisäämiseksi haastattelut nauhoitettiin ja purettiin kirjalliseen muotoon sana sanalta. Näin varmistettiin, että kaikki tieto tuli huomioiduksi aineiston myöhemmässä käsittelyssä. Tutkimuksen tekijöistä yksi henkilö työskentelee tutkimuksen kohteena olevalla osastolla; luotettavuuden lisäämiseksi hän ei osallistunut teemahaastattelujen suorittamiseen eikä haastatteluaineiston alkukäsittelyyn. Kyselylomakkeiden ja teemahaastattelujen aineiston käsittely suoritettiin aineistolähtöistä sisällönanalyysimenetelmää käyttäen. Aineistoa pelkistettäessä ja kategorioita muodostettaessa palattiin alkuperäiseen aineistoon useaan kertaan. Näin pyrittiin varmistamaan se, että pelkistetyt ilmaisut ja kategoriat kuvaisivat mahdollisimman luotettavasti tutkittavaa asiaa. Lisäksi alkuperäiseen aineistoon palaamisella pyrittiin varmistamaan se, että kaikki tutkimuksella saatu kokemuksellinen tieto tulee huomioiduksi tutkimuksen tuloksissa. Tutkittavaan aineistoon palattiin niin usein, että saavutettiin kyllääntyminen. Tutkimuksen kohteena olevan vuodeosaston vakituisen hoitohenkilöstön lukumäärä syksyllä 2006 oli 19 hoitohenkilöä. Tutkimustulokset koostuvat 15 hoitohenkilöstöön kuuluvan kokemuksista syksyllä 2006. Tutkimusjoukko käsittää 79 % koko vuodeosaston hoitohenkilökunnasta, joten tutkimusotos on kattava. 7 TUTKIMUKSEN TULOKSET 7.1 Aineiston jaottelu Tutkimustulokset on jaoteltu kolmeen pääluokkaan: hoitotyön johtamiseen liittyviin asioihin, työn organisointiin liittyviin asioihin sekä työntekijään itseensä liittyviin asioihin. Lisäksi tutkimustuloksissa on nostettu esille ammatillinen samanvertaisuus omana pääluokkanaan. 7.2 Hoitotyöntekijöiden kokemukset vertaisarviointiin osallistumisesta Nämä tulokset pohjautuvat kahdeksan sairaanhoitajan kokemuksiin vertaisarvioinnista. Hoitotyön johtamiseen liittyvänä asiana nousi yhdessä vastauksessa esille osastonhoita-

16 jan toivomus vertaisarviointiparin muodostamisesta kauemmin osastolla olleen sairaanhoitajan ja lyhyemmän aikaa osastolla työskennelleen sairaanhoitajan kesken. Osastonhoitajan ehdotus innosti vertaisarviointiin. Mutta kun oh [osastonhoitaja] halusi jonkin jo kauemmin osastolla olleen sairaanhoitajan ja lyhyemmän aikaa työskennelleen pariksi. Innostuin asiasta. Työn organisointiin liittyvinä asioina nousi kolmessa vastauksessa esille se, että työaikaa ei ollut riittävästi vertaisarvioinnin suorittamiseen. Työvuoroja oli jouduttu muuttamaan osaston tilanteen, sairauslomien ja koulutusten vuoksi. Näin ollen suunniteltuja vertaisarviointiaikoja oli jouduttu perumaan. Yhdellä vastaajista vertaisarviointi oli ollut katkolla lähes vuoden. Työajan järjestäminen oli ajoittain hankalaa. Työvuoroihin on pyritty järjestämään yhteistä aikaa vertaisarvioinnille, mutta suurin este on ollut aikapula. Usein osaston tilanne ja muut koulutukset, sairaslomat jne. estivät suunnitelmat. Työntekijään liittyvinä asioina kaikkien vastaajien mielestä vertaisarviointi oli koettu positiivisena ja hyvänä asiana. Lisäksi vertaisarviointi oli koettu myös tarpeelliseksi ja tärkeäksi. Vertaisarvioinnin avulla potilaan hoidon laatu ja tiedonkulku paranivat. Asioita tuli pohdittua tavallista syvällisemmin, vaikkakin omien piintyneiden rutiinien muuttamisen oli yksi vastaaja kokenut vaikeaksi. Vertaisarvioinnin avulla saatiin uusia näkemyksiä omaan työskentelyyn sekä opittiin ottamaan ja antamaan positiivista ja negatiivista palautetta. Kahdessa vastauksessa oli nostettu esille vertaisarviointiparin keskinäinen hyvä vuorovaikutussuhde. Työkokemus ja ammattitaito koettiin suunnilleen samantasoisiksi, ja tämän koettiin edistävän vertaisarvioinnin suorittamista. Vertaisarvioinnin avulla oma kirjaaminen kehittyi kokonaisvaltaisemmaksi. Hoitotilanteissa tuli jo kiinnitettyä huomiota asioihin, joiden pitäisi olla kirjattuna hoitosuunnitelmaan. Oman kirjaamisen koettiin kehittyneen potilaslähtöisemmäksi. Palautteen antaminen koettiin vaikeaksi silloin, jos vertainen oli jossakin asiassa epäonnistunut. Aluksi kuten aina uusi asia arvellutti ja tuntui jopa tyhjänpäiväiseltä. - - Ensin tuntui että tämä asia on toisen arvostelemista, mutta loppujen lopuksi koin asian hyvin tärkeäksi.

Tietyllä tavalla luonnollisena tapana kehittää omaa osaamistaan ja lähinnä kirjaamista toiselta saadun palautteen perusteella. Palautteen antaminen ei ollut helppoa, herkästi läksin neuvomaan toista. - - Toinen näki oman kirjaamisen eri tavalla ja osasi antaa siihen opastusta. Itse myös näki toisen kirjaamisen hyvät asiat + puutteet eri tavalla kun niitä arvioi vertaisarvioinnin kriteereihin. 17 7.3 Vertaisarviointiin osallistumattomien näkemyksiä vertaisarvioinnista Teemahaastattelun avulla haluttiin saada syvempää tietoa niistä asioista, jotka olivat vaikuttaneet siihen, ettei haastateltu henkilö joko sairaanhoitaja tai perushoitaja, ollut osallistunut vertaisarviointiin. Nämä tulokset pohjautuvat seitsemän hoitohenkilön kokemuksiin. Hoitotyön johtamiseen liittyvänä asiana nousi esille työsuhteen pysyvyyden merkitys parin henkilön kertomana. Hoitohenkilö koki epävarmuutta työsuhteen jatkumisesta, mikä oli ollut esteenä vertaisarviointiin sitoutumiselle. Yhden haastateltavan kokemuksena tuli esille, että uutena työntekijänä hän olisi ollut innokas aloittamaan vertaisarvioinnin, jos sopiva vertaisarviointipari olisi löytynyt. - -että jäänkö mie tänne osastolle, kun mie olen mahdollisesti taas syksyllä taas siirtymässä muualle. Et sekin on sitten taas niin lyhyt väli, että tässä ei taas hirmu montaa kuukautta ole, että oonko mie täällä enää niinku pitempään. Työn organisointiin liittyvänä asiana muutamassa haastatellussa tuli esille hoitohenkilöstön määrän riittämättömyys vertaisarvioinnin suorittamiseen. Haastattelussa useat henkilöt kertoivat, että vertaisarvioinnin toteuttaminen oli kiinni yhteisestä työajasta. Hoitohenkilöt olivat kokeneet osastolla olevan kiireen ja monen uuden asian yhtäaikaisen omaksumisen estäviksi tekijöiksi arvioinnin toteuttamiselle. Tiedon vähäisyys vertaisarvioinnista koettiin yhdeksi esteeksi. Riittävällä etukäteen annettavalla koulutuksella koettiin olevan suuri merkitys. Yhden haastateltavan mielestä vertaisarvioinnin suorittamisen esteenä oli ollut vertaisparin työskentely osaston eri moduuleissa. Tämän johdosta yhteinen arviointikohde puuttui. Eri syistä johtuvat osaston henkilökunnan sisäiset muutokset, esimerkiksi äitiyslomat, ovat osaltaan vaikuttaneet vertaisarvioinnin toteutumattomuuteen.

- - jos meillä olis niin kun aikaa enemmän ja meitä olis enemmän täällä, jos olis vaikka ylimääräisiä ihmisiä ollut niin kuin nytten on panostettu hirmu paljon- -. Miula oli pari, jonka kanssa minun piti tehä, mutta hän siirtykin sitten toiselle osastolle. - - ja sitten tämä miun kaveri jäi äitiyslomalle - - 18 Työntekijään itseensä liittyvinä asioina nousi muutamassa haastattelussa esille työntekijän oman motivaation vähäisyys vertaisarvioinnin aloittamista kohtaan. Oma kiinnostus oli koettu vähäiseksi, tai alkusysäys asialle oli puuttunut kokonaan. Asiaa ei koettu omaan toimenkuvaan kuuluvaksi. Kaksi haastateltavaa kertoi olleensa pitkään pois työelämästä äitiysloman ja hoitovapaan vuoksi, joten työhön paluun jälkeen oli paljon uutta asiaa opeteltavana. Tästä johtuen vertaisarvioinnin aloittamisen he olivat kokeneet vaikeaksi. Yhden haastateltavan mielestä hoitotyöntekijän tulee sisäistää ensin itse arvioitava asia, ennen kun hän voi ryhtyä arvioimaan toista. - -että ensin osataan itse tää kirjaaminen ja ensin päästään sinuiksi nyt tämän kanssa, niin sitten vasta, kun tää on selvillä ennen kuin sen hahmottaa niin sitten sitä vasta pystyy arvioimaan, ennen kuin itse ymmärtää, ennen kuin kukaan meistä ymmärtää, miten se oikeasti pitää tehdä. Teemahaastattelun tuloksena nousi esille myös ammatillinen eriarvoisuus. Tämä johtui siitä, että perushoitajat eivät kokeneet osastolla vertaisarvioinnin kohteena olleen raportoinnin kuuluvan heidän päivittäiseen työnkuvaansa. Perushoitajat pitivät raportin vain yövuoron jälkeen. Perushoitajat kokivat, että jo arviointia suunniteltaessa olisi voitu valita myös heille oma läheisempi vertaisarvioinnin kohde. - -että siinä ei ollut sillä tavalla varmaan ajateltu sitte, kun ruvettiin sitä suunnittelemaan ja otettiin meille käyttöön, että sitten siihen vois myös perushoitajat ihan täysipainoisesti osallistua - -ettei se ehkä ole niin meijän juttu kuin sairaanhoitajien juttu, vaikka se pitäis olla - -että me ollaan enemmän tuossa kenttätyössä niin tuota ei sitä ehkä koe vaan niin omaks