Niina Ikonen Satu Murtopuro Anu Haveri Mikko J. Virtanen Ulrike Baum Hanna Nohynek Carita Savolainen-Kopra Outi Lyytikäinen TYÖPAPERI Influenssakausi Suomessa, viikot 40/2015 20/2016 Seurantaraportti 22 2016
TYÖPAPERI 22/2016 Niina Ikonen, Satu Murtopuro, Anu Haveri, Mikko J. Virtanen, Ulrike Baum, Hanna Nohynek, Carita Savolainen-Kopra, Outi Lyytikäinen Influenssakausi Suomessa, viikot 40/2015 20/2016 Seurantaraportti
Kirjoittaja ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ISBN 978-952-302-682-7 (verkkojulkaisu) ISSN 2323-363X (verkkojulkaisu) http://urn.fi/urn:isbn:978-952-302-682-7 Helsinki 2016
Sisällys 1 Yhteenveto... 5 2 Influenssaseuranta ja anturipisteet... 6 2.1 Tartuntatautirekisteri... 7 2.2 Käyntisyyseuranta... 9 2.3 Virologinen seuranta... 10 2.3.1 Vakavien, tehohoitoa vaativien influenssavirusinfektioiden seuranta... 15 2.4 Influenssavirusten tarkemmat tutkimukset... 16 2.4.1 Influenssa A(H1N1)pdm09 -virus... 16 2.4.2 Influenssa A(H3N2) -virus... 18 2.4.3 Influenssa B -virus... 19 2.4.4 Lääkeaineherkkyys... 20 2.5 Kuolleisuusseuranta... 20 3 Kauden 2015 2016 influenssarokotteen kattavuus ja tehokkuus... 22 4 Epidemiakauden 2016 2017 influenssarokote... 28 5 Kiitokset... 29 6 Kirjallisuus... 29
1 Yhteenveto Influenssakausi 2015 2016 käynnistyi edellisen kauden tapaan tavanomaista aiemmin jo joulukuun puolella, jonka jälkeen influenssa A -infektiot lisääntyivät hyvin voimakkaasti. Epidemia käynnistyi lähes samanaikaisesti koko maassa. Kauden aikana oli havaittavissa kaksi erillistä epidemia-aaltoa. Influenssa A - huippu sijoittui tammi-helmikuulle ja B-huippu helmikuun puolivälistä aina huhtikuun puoliväliin. Influenssa B -infektioiden osalta kausi jatkui toukokuun loppuun asti. Influenssakäyntien määrä perusterveydenhuollon yksiköissä ylitti epidemiakynnyksen joulukuun alussa. Lähes koko maassa influenssaaktiivisuus ylsi korkealle tasolle. Ylikuolleisuutta esiintyi, ajoittuen pääasiassa hieman ennen epidemiakauden huippua. Osa todetusta ylikuolleisuudesta saattaa liittyä säähän tai muihin taudinaiheuttajiin. Vakavien hengitystieinfektioiden seurannassa tehohoitoa tarvitsevat potilaat sijoittuivat ikäryhmiin 51 60 ja yli 65- vuotiaat. Suurella osalla oli jokin vakavalle influenssainfektiolle altistava perustauti. Kauden aikana Suomessa todettiin influenssa A(H1N1)pdm09 ja influenssa B/Victoria -viruksia sekä yksittäisiä influenssa A(H3N2) -viruksia. Epideemisenä kiertävät A(H1N1)pdm09 -virukset edustivat uutta geneettistä ryhmää, joka levisi hyvin nopeasti. Geneettisestä muuntumisesta huolimatta influenssa A(H1N1)pdm09 -virukset olivat antigeenisesti lähes samankaltaisia rokoteviruksen kanssa. Suomessa todetut yksittäiset influenssa A(H3N2) -virukset vastasivat myös antigeenisesti rokotevirusta. Epideemiset B-virukset kuuluivat rokoteviruksesta poikkeavaan Victoria-haaran viruksiin, jonka seurauksena rokotteen antama suoja B-viruksia kohtaan oli huono. Yhdellä influenssa A(H1N1)pdm09 -viruksella todettiin muutos, joka saattaa alentaa viruksen herkkyyttä neuraminidaasientsyymin estäjille (oseltamiviiri ja tsanamiviiri), muut tutkitut virukset olivat herkkiä neuraminidaasi-inhibiittoreille. Suomeen hankittiin valtion kustannuksella 1,28 miljoonaa kausi-influenssarokotetta, joista valtaosa käytettiin. Rokotuskattavuutta arvioitiin valtakunnallisen rokotusrekisterin avulla, josta lähes ajantasaisesti pystyttiin seuraamaan kunnissa annettujen influenssarokotusten kattavuutta. Pikkulapsista rokotuksen sai runsas yksi viidestä, 65 vuotta täyttäneistä lähes puolet; kattavuus parani edellisestä kaudesta. Rokotusten vaikuttavuutta arvioitiin myös lähes reaaliaikaisesti yhdistämällä rokotusrekisterin ja valtakunnallisen tartuntatautirekisterin tietoja; pistettävän ja nenäsumuterokotteen vaikuttavuus oli hyvä pikkulapsilla, samoin pistettävän rokotteen vaikuttavuus oli hyvä 65 vuotta täyttäneillä. Kuluneen kauden hyvät tehoestimaatit ovat todennäköisesti seurausta rokote- ja kiertävien influenssa A-virusten hyvästä vastaavuudesta. THL-Työpaperi 22/2016 5 Seurantaraportti
2 Influenssaseuranta ja anturipisteet Influenssakauden 2015 2016 aikana käyntisyytietoja tarkasteltiin 152 perusterveydenhuollon yksikön osalta, jotka sijaitsivat ympäri Suomea. Anturipisteiksi valittiin terveysasemia, joilla oli ollut edeltävästi kattava käyntisyykirjaus (>90 %) ja jotka olivat halukkaita ottamaan potilaista hengitystie-eritenäytteitä. Kaudelle 2015 2016 rekrytoitiin uutena Kokkolan keskussairaalan yhteispäivystys. Terveysasemia, joista saatiin sekä käyntisyytietoja että virologisia näytteitä, oli yhteensä kolmetoista. Nämä edustivat 9 eri sairaanhoitopiiriä. Terveysasemat sijoittuivat maantieteellisesti eri puolille Suomea. Seurantaan osallistui kaiken kaikkiaan 30 avohoidon anturipistettä, joista 15 oli varuskuntia, 13 terveysasemaa ja 2 lasten lääkäriasemaa (kuva 1). Syksyllä 2013 aloitettua vakavien tehohoitoa vaativien hengitystieinfektioiden seurantaa jatkettiin. Kauden aikana hengitystie-eritenäytteitä saatiin 9 tehohoitoyksiköstä 9 sairaanhoitopiiristä (kuva 2). Influenssa A:n ja B:n lisäksi hengitystie-eritenäytteistä tutkittiin RS-, adeno-, rino- ja koronaviruksia. Influenssa A -positiivisista näytteistä määritettiin viruksen alatyyppi, A(H1)pdm09 ja A(H3) ja influenssa B -positiivisista näytteistä kehityshaara, Victoria ja Yamagata. Kauden aikana todetuista influenssapositiivisista hengitystie-eritenäytteistä valittiin maantieteellisesti ja ajallisesti edustava otos tarkempiin tutkimuksiin. Influenssavirusten jatkotutkimusten avulla pyrittiin selvittämään influenssaviruksissa tapahtuneita geneettisiä ja antigeenisiä muutoksia sekä lääkeaineherkkyyttä. Kuva 1. Avohoidon anturipisteiden maantieteellinen sijainti, influenssakausi 2015 2016 THL-Työpaperi 22/2016 6 Seurantaraportti
Kuva 2. Tehohoitoyksiköiden maantieteellinen sijainti, influenssakausi 2015 2016 2.1 Tartuntatautirekisteri Kaikki Suomen kliinisen mikrobiologian laboratoriot ilmoittavat positiiviset influenssa A ja B -löydökset tartuntatautirekisteriin ja niitä voidaan tarkastella viikoittain, ikäryhmittäin ja sairaanhoitopiireittäin. Tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin viikkojen 40/2015 20/2016 välisenä aikana 11 431 influenssa A - löydöstä, joka on 1,5-kertaa enemmän kuin edellisenä kautena (viikot 40/2014 20/2015: 7383). Influenssa B -löydöksiä ilmoitettiin 4614, joka on jonkin verran vähemmän verrattuna edelliseen kauteen (viikot 40/2013 20/2014: 5521). Ensimmäiset influenssa A -infektiot ilmoitettiin jo loka-marraskuussa 2015. Influenssa A lähti lisääntymään viikolla 47/2015 ja väheni huhtikuun lopulla. Influenssa B:tä todettiin runsaasti helmi-toukokuun välisenä aikana, yksittäisiä tapauksia vielä kesäkuun alussa. Influenssa A -huippu sijoittui viikoille 53 8 (28.12.2015 28.2.2016) ja aiemmista kausista poiketen influenssa A -infektioita raportoitiin jopa yli 1000 2000 löydöstä/viikko. Influenssa B -huippu sijoittui viikoille 8 16 (16.2. 13.4.2016). Raportoitujen influenssalöydösten perusteella kauden aikana esiintyi kaksi erillistä epidemia-aaltoa, ensin influenssa A ja keväämmällä influenssa B -aalto. Kausi oli poikkeuksellisen pitkä (kuvat 3 4). Influenssa A ja B -infektioita todettiin kaiken ikäisillä ja kaikissa sairaanhoitopiireissä. THL-Työpaperi 22/2016 7 Seurantaraportti
Kuva 3. Tartuntatautirekisteriin ilmoitetut influenssalöydökset viikoittain, influenssakaudet 2013 2014, 2014 2015 ja 2015 2016 Kuva 4. Tartuntatautirekisteriin ilmoitetut influenssa A ja B -löydökset viikoittain, influenssakaudet 2013 2014, 2014 2015 ja 2015 2016 THL-Työpaperi 22/2016 8 Seurantaraportti
2.2 Käyntisyyseuranta Käyntisyyseurannassa hyödynnetään ajantasaista AvoHilmo-tiedonkeruuta perusterveydenhuollon potilaskäynneistä. Tiedoista tarkastellaan influenssan kaltaisen taudin (influenza like illness, ILI) vuoksi tehtyjä käyntejä eli influenssakäyntejä viikoittain, ikäryhmittäin ja sairaanhoitopiireittäin. Kaudella 2015 2016 influenssakäyntien määrä ylitti epidemiakynnyksen rajan (keltainen katkoviiva) joulukuun alussa. Huippu ajoittui viikoille 3 8 (kuva 5), jolloin influenssakäyntien määrä ylitti korkean epidemiakynnyksen rajan (>500 influenssakäyntiä/viikko, punainen katkoviiva). Epidemiakynnyksen raja alittui vasta viikolla 17. Kuva 5. Viikoittaiset influenssakäynnit perusterveydenhuollon yksiköissä (n=152) influenssakausittain, 2008 2016 Joulukuun loppupuolella useassa sairaanhoitopiirissä todettiin jo vähäistä influenssa-aktiviteettia (kuva 6). Tammikuun aikana influenssa-aktiviteetti lisääntyi kaikissa sairaanhoitopiireissä. Tammikuun lopun ja helmikuun välisenä aikana influenssa-aktiviteetti oli runsasta koko maassa yltäen korkealle tasolle. Tammihelmikuun vaihteessa muutamassa sairaanhoitopiirissä influenssa-aktiviteetti oli hyvin korkealla tasolla. THL-Työpaperi 22/2016 9 Seurantaraportti
Kuva 6. Influenssaepidemian viikoittainen eteneminen sairaanhoitopiireittäin, influenssakausi 2015 2016 (viikot 40 22) Epidemian voimakkuus: matala tai ei aktiivisuutta (sininen), normaali (keltainen), korkea (punainen) ja hyvin korkea (kirkkaan punainen). 2.3 Virologinen seuranta Avohoidon anturipisteistä kerätään viikoittain ennalta sovittu määrä hengitystie-eritenäytteitä potilaista, joiden taudinkuva sopii akuuttiin hengitystieinfektioon (acute respiratory infection, ARI) ja/tai influenssan kaltaisen tautiin (ILI). Tehohoitoyksiköistä kerätään hengitystie-eritenäytteitä potilaista, joiden taudinkuva on vakava, tehohoitoa vaativa akuutti hengitystieinfektio (severe acute respiratory infection, SARI). Viikkojen 40/2015 20/2016 aikana tutkittiin yhteensä 462 hengitystie-eritenäytettä: 359 avohoidon anturipisteistä ja 103 tehohoitoyksiköistä. Influenssavirusten lisäksi seurantajakson aikana näytteistä todettiin runsaasti adeno- ja rinoviruksia sekä kohtalaisesti RS- ja koronaviruksia (kuva 7). Adeno- ja rinoviruksia todettiin lähes viikoittain kun taas korona- ja RS-viruslöydökset esiintyivät samanaikaisesti influenssaepidemian kanssa (kuva 8). Lähes kaikki adeno- (96 %), rino- (88 %) ja koronavirusinfektiot (78 %) todettiin varuskunnissa. Useana viikkona lähes kaikista tutkituista näytteistä on todettu jokin aiheuttajamikrobi (kuva 8). THL-Työpaperi 22/2016 10 Seurantaraportti
Kuva 7. Aiheuttajamikrobijakauma tutkituissa näytteissä, viikot 40/2015 20/2016 Kuva 8. Aiheuttajamikrobit kaikissa tutkituissa näytteissä viikoittain, viikot 40/2015 20/2016 Näytteistä todettiin seurantajakson aikana influenssa A(H1N1)pdm09 ja influenssa B/Victoria -viruksia. Ainoastaan yksittäisiä influenssa A(H3N2) -infektioita esiintyi ja influenssa B/Yamagata -viruksia ei todettu lainkaan (kuvat 9 11). Kauden aikana influenssa A(H1N1)pdm09 -virusten suhteellinen osuus oli 79 % kaikista influenssapositiivisista näytteistä, influenssa B/Victoria -virusten 15 % ja influenssa A(H3N2) - virusten vain 7 % (kuva 11). Varuskunnista tulleet näytteet edustivat 53 % kaikista tutkituista näytteistä, ja niistä 18 %:ssa (n=44) todettiin jokin influenssavirus. Tehohoitoyksiköistä saapuneista näytteistä yli 90 % todettiin influenssapositiivisiksi, lasten lääkäriaseman näytteistä 64 % ja terveysasemien näytteistä 44 % (taulukko 1). THL-Työpaperi 22/2016 11 Seurantaraportti
Kuva 9. Influenssaviruslöydökset anturipistetyypeittäin, viikot 40/2015 20/2016 Kuva 10. Influenssaviruslöydökset (kumulatiivinen lukumäärä) sairaanhoitopiireittäin, viikot 40/2015 20/2016 THL-Työpaperi 22/2016 12 Seurantaraportti
Kuva 11. Influenssavirusten jakauma, viikot 40/2015 20/2016 Taulukko 1. Näytemäärät sekä influenssa A ja B -positiivisten näytteiden osuudet kaikissa tutkituissa näytteissä anturipistetyypeittäin, viikot 40/2015 20/2016 Eniten influenssavirusten aiheuttamia infektioita todettiin 15 29 ja 45 64 -vuotiaiden ikäryhmissä (kuva 12). Suhteutettuna tutkittuihin näytemääriin 15 29 -vuotiaiden ikäryhmässä (59 % kaikista tutkituista näytteistä) todettiin vähemmän influenssainfektioita (13 % tutkituista näytteistä) kuin muissa ikäryhmissä (54 73%). Tämä ei ole yllättävää, sillä varuskunnissa influenssarokotuskattavuus on huomattavasti korkeampaa kuin väestössä keskimäärin. Lähes kaikki yli 45-vuotiaiden influenssapositiiviset näytteet tulivat tehohoitoyksiköistä, 44 64 -vuotiaiden näytteistä 85 % ja yli 65-vuotiailta 100 %. THL-Työpaperi 22/2016 13 Seurantaraportti
Kuva 12. Influenssaviruslöydökset ikäryhmittäin, viikot 40/2015 20/2016 Anturipisteissä havaituista influenssainfektion sairastaneista potilaista (n=178) 27 tiedetään saaneen kausiinfluenssarokotteen, 130 ei ollut rokotettu ja 21 potilaan osalta ei ole tietoa (taulukko 2). Rokotetuista 16 todettiin influenssa A -infektio (15 H1N1pdm09 ja 1 H3N2) ja 11 influenssa B/Victoria -infektio. Varuskunnissa influenssa A -infektion sairastaneista oli rokotettuja 32 % (10/31), joista yli puolet oli sairastunut ennen kuin rokotteen antama suoja oli ehtinyt muodostua. Influenssa B -infektioon sairastuneista varusmiehistä oli 69 % (9/13) rokotettuja. Epideemiset influenssa B -virukset edustivat eri kehityshaaraa kuin rokotevirus, mikä selittää korkean sairastuneisuuden rokotettujen joukossa. Taulukko 2. Laboratoriovarmistettujen influenssatapausten rokotetiedot virus- sekä anturipistetyypeittäin, viikot 40/2015 20/2016 THL-Työpaperi 22/2016 14 Seurantaraportti
2.3.1 Vakavien, tehohoitoa vaativien influenssavirusinfektioiden seuranta Kauden 2015 2016 aikana hengitystie-eritenäytteitä saatiin 103 potilaalta, joilla oli vakava, tehohoitoa vaativa akuutti hengitystieinfektio. Kaikista tutkituista näytteistä 71 näytteessä todettiin jokin influenssa A- virus, 69 A(H1N1)pdm09 ja 2 A(H3N2) sekä 3 näytteestä influenssa B/Victoria -virus (kuva 13). Näytteistä todettiin myös RS-, adeno-, rino- ja koronaviruksia. Neljässä näytteessä löydettiin sekä influenssa A(H1N1)pdm09 että RS-, adeno- tai koronavirus. Yhdessä näytteessä todettiin influenssa A(H3N2) ja koronavirus. Kuva 13. Aiheuttajamikrobijakauma tutkituissa tehohoitoyksiköistä tulleista näytteistä, viikot 40/2015 20/2016 Influenssainfektion takia tehohoidossa olleiden potilaiden keski-ikä oli 56 vuotta (vaihteluväli, 1 88 vuotta), ja 51 % oli miehiä. Eniten potilaita oli 51 60 (17 potilasta) ja yli 65-vuotiaiden (20 potilasta) ikäryhmissä. Potilaista 69 % (51/74) oli vakavalle influenssainfektiolle altistava perustauti (taulukko 3). Kuudella potilaalla oli taustalla ylipaino ja yhdellä raskaus. Viiden potilaan tiedetään saaneen kausiinfluenssarokotteen, 52 ei ollut rokotettu ja 17 ei tietoa. THL-Työpaperi 22/2016 15 Seurantaraportti
Taulukko 3. Tehohoidossa olleiden influenssapotilaiden taustatiedot ikäryhmittäin, influenssakausi 2015 2016 2.4 Influenssavirusten tarkemmat tutkimukset Influenssavirusten geneettistä muuntumista tutkittiin määrittämällä influenssaviruksen kahta pintaproteiinia, hemagglutiniinia (HA) ja neuraminidaasia (NA), koodaavien geenien emäsjärjestys. 2.4.1 Influenssa A(H1N1)pdm09 -virus 57 influenssa A(H1N1)pdm09 -viruksen HA-geenin emäsjärjestys määritettiin. Influenssa A(H1N1)pdm09 -virusten ilmaantumisen jälkeen niiden monimuotoisuus on lisääntynyt ja maailmalla on todettu HA-geenin perusteella jaoteltuja geneettisiä ryhmiä yhdeksän. Viime kausien aikana ryhmän 6 virukset ovat pääasiallisesti kiertäneet maailmalla ja ryhmän sisälle on muodostunut uusia geneettisiä alaryhmiä (6A 6C). Viime kaudella Euroopassa kiertäneet virukset edustivat pääasiassa alaryhmän 6B -viruksia. Alaryhmän 6B -virusten muuntuminen on jatkunut edelleen ja ryhmän sisälle on ilmaantunut kaksi uutta geneettistä alaryhmää, 6B.1 ja 6B.2. Kauden aikana geneettisesti uudenlaiset 6B.1-virukset levisivät hyvin nopeasti kaikkialle ja useissa Euroopan maissa olivatkin vallitseva virustyyppi. Kaikki Suomessa todetut A(H1N1)pdm09-virukset kuuluvat 6B.1-viruksiin (kuva 14). Alaryhmän 6B.2 -viruksia ei Suomessa todettu. Vaikka influenssa A(H1N1)pdm09 -virukset ovat muuntuneet geneettisesti A/Califonia/07/2009- rokoteviruksesta, kiertävät virukset olivat antigeenisesti rokoteviruksen kanssa lähes samankaltaisia. Vakavia, tehohoitoa vaativia influenssainfektioita aiheuttaneet influenssa A(H1N1)pdm09 -virukset (kuva 14, punaiset ympyrät) eivät HA-geenin perusteella poikenneet muista todetuista viruksista. THL-Työpaperi 22/2016 16 Seurantaraportti
Kuva 14. Suomessa todettujen influenssa A(H1N1)pdm09 -virusten hemagglutiniinigeenin (1647 nukleotidiä) sukulaisuus rokote- ja referenssiviruksiin Suomessa epideemisenä esiintyneet virukset (n=57) on merkitty sinisin ja punaisin (tehohoito) ympyröin. Rokote- ja referenssivirukset on merkitty virusten nimillä. Vaakasuorien janojen pituus on suoraan verrannollinen mutaatioiden kertymiin. Kauden 2015 2016 ja 2016 2017 rokotevirus on punaisella. THL-Työpaperi 22/2016 17 Seurantaraportti
2.4.2 Influenssa A(H3N2) -virus Kuten influenssa A(H1N1)pdm09 -virusten, myös influenssa A(H3N2) -virusten geneettinen monimuotoisuus on lisääntynyt. Influenssa A(H3N2) -virukset ovat jakaantuneet seitsemään geneettiseen ryhmään, joista ryhmä 3 on edelleen jakautunut kolmeen ryhmään (3A 3C). Vuoden 2014 aikana kolme uutta alaryhmää ilmaantui ryhmiin 3C.2 ja 3C.3 (3C.2a, 3C.3a ja 3C.3b). Ryhmän 3C.3 ja alaryhmän 3C.3b - virukset ovat antigeenisesti samankaltaisia, mutta poikkeavat antigeenisesti alaryhmien 3C.2a ja 3C.3a - viruksista. Alaryhmien 3C.2a ja 3C.3a -virukset edustavat viime kaudella kiertäneitä, antigeenisesti muuntuneita viruksia. Tällä kaudella Suomessa todettiin ainoastaan yksittäisiä influenssa A(H3N2) -viruksia. Geneettisesti analysoidut A(H3N2)-virukset (n=10) sijoittuivat joko ryhmään 3C.2a tai 3C.3a (kuva 15). Ryhmien 3C.2a ja 3C.3a -virukset ovat antigeenisesti samankaltaisia A/Switzerland/9715293/2013 rokoteviruksen kanssa. Tehohoidossa olleista potilaista todetut virukset (kuva 15, punaiset ympyrät) eivät analysoidun sekvenssialueen perusteella poikenneet muista kiertävistä viruksista. Kuva 15. Suomessa todettujen influenssa A(H3N2) -virusten (n=10) HA-geenin (1653 nukleotidiä) sukulaisuus rokote- ja referenssiviruksiin Sukupuun merkinnät kuten kuvassa 14. Kauden 2015 2016 rokotevirus on punaisella ja kauden 2016 2017 rokotevirus sinisellä. THL-Työpaperi 22/2016 18 Seurantaraportti
2.4.3 Influenssa B -virus Maailmalla on jo useamman vuoden ajan kiertänyt samanaikaisesti influenssa B -viruksia, jotka edustavat kahta eri kehityshaaraa, Victoria ja Yamagata. Kehityshaarojen sisällä esiintyy influenssa A -virusten tapaan geneettisiä ryhmiä. Kauden aikana Euroopassa kiersi influenssa A -virusten ohella myös influenssa B -viruksia, pääsääntöisesti virukset edustivat Victoria-haaraa. Suomessa influenssa B -viruksia todettiin kuluneella kaudella edellisen kauden tapaan runsaasti. Kaikki Suomessa todetut influenssa B -virukset olivat Victoria-haaran viruksia ja kuuluivat geneettiseen ryhmään 1A (kuva 16). Suomessa kiertäneet B-virukset edustavat eri kehityshaaraa kuin kauden rokotevirus B/Phuket/3073/2013 (Yamagata-haara) ja täten poikkeavat antigeenisesti merkittävästi rokoteviruksesta. Kuva 16. Suomessa todettujen influenssa B -virusten (n=15) HA-geenin (1713 nukleotidiä) sukulaisuus rokote- ja referenssiviruksiin Sukupuun merkinnät kuten kuvassa 14. Kauden 2015 2016 rokotevirus on punaisella ja kauden 2016 2017 rokotevirus sinisellä. THL-Työpaperi 22/2016 19 Seurantaraportti
2.4.4 Lääkeaineherkkyys Neuraminidaasientsyymin estäjät (neuraminidaasi-inhibiittorit), oseltamiviiri (Tamiflu) ja tsanamiviiri (Relenza), ovat influenssavirusten lisääntymistä estäviä lääkkeitä ja ne soveltuvat sekä ennaltaehkäisyyn, hoitoon ja epidemioiden torjuntaan. Influenssavirusten herkkyyttä neuraminidaasi-inhibiittoreita kohtaan voidaan tutkia sekä genotyyppisin että fenotyyppisin menetelmin. Genotyyppisessä tutkimuksessa viruksen neuraminidaasi-geenistä tarkastetaan tietyissä aminohappokohdissa tapahtuneita muutoksia, joiden tiedetään vaikuttavan viruksen lääkeaineherkkyyteen. Epidemiakauden aikana analysoitiin 72 influenssa A(H1N1)pdm09, 13 A(H3N2) ja 20 B -viruksen neuraminidaasigeenin aminohappojärjestys. Geneettisen tyypityksen perusteella todettiin yhdessä influenssa A(H1N1)pdm09 -viruksessa aminohappomuutos, joka saattaa heikentää herkkyyttä oseltamiviirille. Kaikki muut tutkitut virukset osoittautuivat geneettisen tyypityksen perusteella herkiksi oseltamiviirille ja tsanamiviirille. 2.5 Kuolleisuusseuranta Influenssaan liittyvää ylikuolleisuutta epidemiakauden aikana seurataan osana eurooppalaista EuroMoMo projektia (www.euromomo.eu). Kuolleisuustieto saadaan ajantasaisesti väestörekisteristä ja historialliset tiedot Tilastokeskuksesta. Influenssakauden 2015 2016 aikana koko Euroopan tasolla havaittiin jonkin verran ylikuolleisuutta, työikäisillä selvemmin ja hieman vähemmän yli 65-vuotiailla. Kauden 2015 2016 influenssaepidemia alkoi tavallista aiemmin (kuva 17, vaaleanpunaiset alueet). Ylikuolleisuutta esiintyi runsaasti (taulukko 4), mutta se ajoittui pääasiassa tammikuulle, hieman ennen influenssaepidemian huippua. Säätilassa tapahtui vuoden vaihteessa merkittävä muutos, lämmintä joulukuuta seurasi kylmä tammikuu. Osa ylikuolleisuudesta voi liittyä säähän ja/tai muihin taudinaiheuttajiin THL-Työpaperi 22/2016 20 Seurantaraportti
Kuva 17. Viikoittainen kokonaiskuolleisuus (tumman sininen) ja A-MOMO algoritmilla arvioitu perustaso (vaalean sininen), influenssakaudet 2011 2012, 2012 2013, 2013 2014, 2014 2015 ja 2015 2016 Talvikaudet harmaalla, influenssakausi (yli 150 tapausta viikossa) vaaleanpunaisella. Taulukko 4. Ylikuolleisuusarviot luottamusväleineen influenssa- ja talvikausittain, 2011 2016 THL-Työpaperi 22/2016 21 Seurantaraportti
3 Kauden 2015 2016 influenssarokotteen kattavuus ja tehokkuus Kuluneella kaudella 2015 2016 Suomessa oli käytössä useita eri influenssarokotteita. Edellisen kauden tavoin kansalliseen rokotusohjelmaan hankittiin julkisen tarjouskilpailun kautta kaksi inaktivoitua, kolmivalenttista rokotetta: Fluarix 65 vuotta täyttäneille ja Vaxigrip alle 65-vuotiaille. Yhteensä maahan saatiin 1,28 miljoonaa annosta: hankintasopimuksen mukaisesti Fluarixia ja Vaxigripiä molempia 600 000 annosta. Kesken kauden THL joutui hankkimaan 80 000 lisäannosta Vaxigrip-rokotetta vastatakseen lisääntyneeseen kysyntään. THL jakoi kuntiin kaikki annokset. Pistettävien influenssarokotteiden lisäksi THL hankki suorahankinnalla nenäsumuterokotetta kaksivuotiaille yhteensä 22 500 annosta kymmenen annoksen pakkauksissa, jotka kaikki jaettiin kuntiin. Lääkekeskukset ja sairaala-apteekit ilmoittivat THL:lle käyttämättä jääneitä pistettäviä influenssarokoteannoksia yhteensä noin 74 000 annosta, joka on 6 % kaikista jaetuista annoksista. Ilmoitetun hävikin määrä on huomattavasti pienempi kuin aiempina vuosina. Kaudella 2014 2015 hävikiksi ilmoitettiin 11 % jaetuista annoksista. Hävitettyjen annosten lisäksi selvitys on vielä käynnissä niiden rokoteannosten osalta, joista ei löydy merkintää valtakunnallisesta rokotusrekisteristä. Rokotusrekisteriin oli kirjattu annetuksi yhteensä 902 423 annosta (tilanne 7.6.2016). Tiedossa on kuitenkin rokotusten kirjaamiseen ja tiedon siirtymiseen liittyviä ongelmia, joita yritetään paraikaa ratkoa, jotta lopullinen rokotehävikki pystytään määrittelemään. Nenäsumuterokotteet jaettiin loppuun THL:n varastosta marraskuussa. Rokotteen käyttöaika oli lyhyt, viimeinen käyttöpäivä oli 6.1.2016. Raportin kirjoittamisen hetkellä noin 5 000 nenäsumuterokoteannoksen (noin 20 % jaetuista) kohtalosta ei ole tarkkaa tietoa (ts. onko kyseessä hävikki vai kirjaamatta jäänyt annostelu). THL:n suosituksen mukaisesti kansallisen ohjelman maksuttomiin influenssarokotuksiin olivat oikeutettuja kaikki potilaiden ja asiakkaiden välittömään hoitoon tai huoltoon osallistuvat sosiaali- ja terveysalan ammattilaiset ja lääkehuollon henkilöstö, raskaana olevat naiset, 65 vuotta täyttäneet, 6 35 kuukauden ikäiset lapset, sairautensa tai hoitonsa vuoksi riskiryhmiin kuuluvat, vakavalle influenssainfektiolle alttiiden henkilöiden lähipiiri sekä varusmiespalvelukseen astuvat miehet ja vapaaehtoiseen asepalvelukseen astuvat naiset. Influenssarokotusten kattavuutta on arvioitu valtakunnalliseen rokotusrekisteriin kertyneiden terveyskeskuskohtaisten tietojen avulla. Valtaosa yksityisen terveydenhuollon piirissä annetuista influenssarokotuksista ei vielä välittynyt rekisteriin. Tällä hetkellä lähes kaikista terveyskeskuksista välittyy ajantasaisesti rokotustietoa. Rokotusrekisteriin kertyvän tiedon kattavuutta ja puutteellisuutta arvioidaan kuukausittain. Kriteerit, jolloin terveyskeskuksesta kertyvä tieto katsotaan puutteellisiksi, on kuvattu rokotusrekisterin laatuselosteessa www.thl.fi/fi/tilastot/tietoa-tilastoista/laatuselosteet/rokotukset Menneen influenssakauden kunta- ja terveyskeskuskohtaisia tietoja on luettavissa THL:n verkkosivuilla https://www.thl.fi/roko/rokotusrekisteri/influenssaraportit2016 Kauden 2015 2016 influenssarokotuksista valtaosa annettiin ennen varsinaisen influenssakauden alkua (kuva 18). THL-Työpaperi 22/2016 22 Seurantaraportti
Kuva 18. Rokotusrekisteriin raportoitujen (25.6.2016) influenssarokotusten määrät, influenssakausi 2015 2016 Kaikille ikäryhmille annetut rokoteannokset (vasen) ja 2-vuotiaille annetut rokoteannokset (oikea, SIV = kaikki annetut influenssarokotteet, LAIV = nenäsumuterokoteannokset). Rokotusrekisteriin 25.6.2016 mennessä raportoitujen tietojen perusteella 6 35 kk ikäisten lasten valtakunnallinen influenssarokotuskattavuus nousi edelliseen kauteen verrattuna 17 %:sta 24 %:iin; 2 vuotiaiden kattavuus oli 22 % (valittavana ensi kertaa joko pistettävä tai nenäsumuterokote). 65 vuotta täyttäneillä kauden 2015 2016 influenssarokotuskattavuus oli 42 %, kun se kaudella 2014 2015 oli 37 %. Kyseisten ikäluokkien kattavuuksissa ilmeni huomattavia alueellisia eroja (kuva 19). Muiden ikäryhmien influenssarokotuskattavuuksia ei voida rokotusrekisterin avulla luotettavasti arvioida, sillä työterveyshuollossa ja yksityissektorilla annettujen rokotusten tiedot eivät toistaiseksi välity kansalliseen rokotusrekisteriin. Julkisesta perusterveydenhuollosta kertyvän rokotustiedon luotettavuutta on kuvattu tarkemmin rokotusrekisterin laatuselosteessa www.thl.fi/fi/tilastot/tietoa-tilastoista/laatuselosteet/rokotukset. THL-Työpaperi 22/2016 23 Seurantaraportti
Kuva 19. Valtakunnalliseen rokotusrekisteriin 4.6.2016 mennessä raportoidut alueelliset influenssarokotusten kattavuudet 6 35 kuukauden ikäisillä lapsilla (vasen) sekä 65 vuotta täyttäneillä (oikea), influenssakausi 2015 2016 Influenssarokotuskattavuuksien vaihtelua pikkulapsilla ja 65 vuotta täyttäneillä kaudesta 2012 2013 lähtien on havainnollistettu kuvassa 20. Vuodesta 2012 alkaen influenssarokotekattavuus on laskettu ajantasaisesti kertyvään tietoon perustuen. Kuluneen kauden ikäryhmäkohtaiset rokotuskattavuustiedot laskettiin valtakunnalliseen rokotusrekisteriin kertyneistä influenssarokotustiedoista ajalta 1.8.2015 30.4.2016 ja väestörekisterin tiedoista niistä henkilöistä, jotka vuodenvaihteessa 2015 2016 olivat 6 35 kuukauden ikäisiä tai 65 vuotta täyttäneitä. THL-Työpaperi 22/2016 24 Seurantaraportti
Kuva 20. Influenssarokotuskattavuuksien vaihtelu eri kausina 6 35 kuukauden (A) ja yli 65 vuoden (B) ikäisillä, influenssakaudet 2012 2013, 2013 2014, 2014 2015 ja 2015 2016 Tilanne 4.6.2016 mennessä raportoitujen rokotustietojen perusteella. Kausi-influenssarokotusten tehon arviointiin käytettiin väestö- ja rokotustietojen lisäksi sairastuvuustietoja 1.1. 30.4.2016 väliseltä ajalta. Laboratoriovarmistettujen influenssatapausten määrä saatiin tartuntatautirekisteristä. Lisäksi rokotteen vaikutuksia tarkasteltiin todennäköisesti kausi-influenssasta johtuviin terveyskeskuskäynteihin (väestöpohja noin 75 prosenttia Suomen kunnista). Niiden arvioinnissa käytettiin perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitusrekisteriin (AvoHILMO) kirjattuja ICD-10- ja ICPC-2- luokitusten mukaisia diagnooseja, jotka viittaavat influenssaan tai influenssan kaltaiseen tautiin (ILI) (J09, J10, J11, R80). Vain ensimmäinen käynti tällaisen syyn takia otettiin huomioon. Rokotteen teho kummassakin ikäryhmässä laskettiin niin, että rokottamattomina ja rokotettuina sairastuneiden määrä suhteutettiin siihen kuinka paljon seuranta-aikaa kyseiseen ikäryhmään kuuluvat henkilöt viettivät rokottamattomina ja rokotettuina. Rokotteen tehon laskettiin alkavan, kun rokotuksesta (lapsilla ensimmäisestä rokotuksesta) oli kulunut 14 vuorokautta. Samoista rokotetiedoista ja rokotettujen ja rokottamattomien määristä voitiin myös arvioida kuinka paljon varmistettuja influenssatapauksia ja terveyskeskuskäyntejä influenssarokotteella kuluneena kautena ehkäistiin. Kauden 2015 2016 influenssarokote vähensi 6 35 kuukauden ikäisillä laboratoriovarmistettua influenssaa 49 % ja influenssasta johtuvia terveyskeskuskäyntejä 56 %. 65 vuotta täyttäneillä rokote vähensi laboratoriovarmistettua influenssaa 50 %, ja influenssasta johtuvia terveyskeskuskäyntejä 54 %. Tuloksia luottamusväleineen on esitetty taulukoissa 5 7 ja kuvassa 21. THL-Työpaperi 22/2016 25 Seurantaraportti
Taulukko 5. Influenssarokotteiden tehoestimaatit mitattuna tartuntatautirekisteriin ilmoitettuina laboratoriovarmistettuina influenssatapauksina ja terveyskeskusten influenssakäynteinä 6 35 kuukauden ikäisillä, influenssakausi 2015 2016. Taulukko 6. Influenssarokotteiden tehoestimaatit mitattuna tartuntatautirekisteriin ilmoitettuina laboratoriovarmistettuina influenssatapauksina ja terveyskeskusten influenssakäynteinä 2- vuotiailla pikkulapsilla, influenssakausi 2015 2016. THL-Työpaperi 22/2016 26 Seurantaraportti
Taulukko 7. Influenssarokotteen tehoestimaatit mitattuna tartuntatautirekisteriin ilmoitettuina laboratoriovarmistettuina influenssatapauksina ja terveyskeskusten influenssakäynteinä 65 vuotta täyttäneillä, influenssakausi 2015 2016. Näiden tehoestimaattien tulkinnassa on otettava huomioon vastemuuttujan herkkyys ja tarkkuus sekä erilaiset tehon mittaamiseen liittyvät sekoittavat tekijät kuten miten valikoituvat ne, joita rokotetaan kausiinfluenssarokotteella, ketkä päätyvät hakeutumaan hoitoon ja mitä koodia lääkäri käyttää havaitsemastaan taudista, keistä otetaan sairastuessa näytteitä laboratoriovarmistusta varten sekä miten täydellisesti laboratorionäytteiden tulokset päätyvät tartuntatautirekisteriin. THL-Työpaperi 22/2016 27 Seurantaraportti
Kuva 21. Influenssarokotteen vaikuttavuus (pallo/kolmio on piste-estimaatti sekä 95 % luottamusväli on ilmaistu janan pituudella) pikkulapsilla (vasemmalla) sekä 65 vuotta täyttäneillä (oikealla) eri influenssakausina 2012 2016. Kunakin kautena vasemmanpuoleinen jana ( ) kuvaa rokotteen vaikuttavuutta estää laboratoriovarmennettuja tapauksia, oikeanpuoleinen jana ( ) vaikuttavuutta estää influenssan kaltaista tautia (ILI). 4 Epidemiakauden 2016 2017 influenssarokote Maailmalla kiertäneiden epideemisten influenssa A ja B -virusten perusteella WHO suositteli pohjoisen pallonpuoliskon rokotekokoonpanoon epidemiakaudelle 2016 2017 kahden viruskomponentin osalta muutosta verrattuna kauden 2015 2016 rokotteeseen. Influenssa A(H3N2) -viruskomponentti suositeltiin muutettavan A/Hong Kong/4801/2014-virukseksi, joka vastaa antigeenisesti paremmin epideemisenä kiertäviä A(H3N2)-viruksia. Influenssa A(H1N1)pdm09 -viruskomponentti säilytettiin ennallaan A/California/07/2009-viruksena. Influenssa B/Victoria -haaraan virusten esiintyvyyden lisääntymisen vuoksi influenssa B -komponentti suositeltiin muutettavan Victoria-haaran B/Brisbane/60/2008-virukseksi. Victoria-haaran virukset poikkeavat antigeenisesti Yamagata-haaran B-viruksista. Neljäkomponenttirokotteisiin suositeltiin edellä mainittujen virusten lisäksi toista influenssa B -virusta, B/Phuket/3073/2013-virusta, joka edustaa Yamagata-haaran viruksia. THL-Työpaperi 22/2016 28 Seurantaraportti
5 Kiitokset THL:n, Infektiotaudit-osaston ja Terveydensuojeluosaston puolesta kiitämme kaikkia avohoidon anturipisteissä ja tehohoitoyksiköissä influenssa- ja hengitystievirusinfektioiden seurannasta vastaavia henkilöitä, sekä influenssarokotuksia antaneita että rokotusten kirjauksien kanssa työskenteleviä henkilöitä erinomaisesta yhteistyöstä ja arvokkaasta panoksesta kansallisen influenssa- ja hengitystieinfektioiden seurannan hyväksi. 6 Kirjallisuus Influenssavirusinfektioiden seurantakäsikirja. Helsinki, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, suositus 6/2012. http://urn.fi/urn:isbn:978-952-245-797-4 Influenza virus characterisation: Summary Europe, May 2016.ECDC, 2016 http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/influenza-virus-characterisation-may-2016.pdf Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2016-2017 northern hemisphere influenza season. Geneve, World Health Organization, 2016 http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201602_recommendation.pdf?ua=1 THL-Työpaperi 22/2016 29 Seurantaraportti