Kustannusvertailu neljässä HUS-alueen synnytysyksikössä

Terveydenhuoltotutkimus Anna-Maija Tapper LT, MBA, apulaisylilääkäri HUS, HYKS, naisten- ja lastentautien tulosyksikkö anna-maija.tapper@hus.fi Markus Pelttari tradenomi, taloussuunnittelija HUS, HYKS, naisten- ja lastentautien tulosyksikkö Petri Moisio KTM, suunnittelupäällikkö HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue Jari Sjöberg dos., klinikkaryhmän johtaja HUS, HYKS, naistentautien ja synnytysten klinikkaryhmä Mika Nuutila dos., klinikkaylilääkäri HUS, HYKS, synnytysten klinikka Asko Saari LKT, sairaanhoitoalueen johtaja HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue Jari Petäjä Dos., johtava ylilääkäri HUS, HYKS, naisten- ja lastentautien tulosyksikkö Martti Ämmälä LL, ylilääkäri, tulosyksikön johtaja, HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue Kustannusvertailu neljässä HUS-alueen synnytysyksikössä Lähtökohdat Erikokoisten ja eri tavoilla toimintansa järjestävien synnytysyksiköiden kustannuksista Suomessa on esitetty arvioita, mutta varsinaisia kustannuslaskelmia synnytystoiminnasta ei ole tehty. Menetelmät Tutkimukseen koottiin tiedot HUS-alueeseen kuuluvien Naistenklinikan, Kätilöopiston sekä Jorvin ja Hyvinkään sairaaloiden synnytysyksiköiden toiminnoista ja niiden kustannuksista vuodelta 2011. Keskeisiä toimintolukuja ja synnytystoiminnan kokonaiskustannuksia tarkasteltiin syntynyttä lasta kohden. Erityistä huomiota kiinnitettiin erikokoisten ja eri tavoin toimintonsa järjestäneiden yksiköiden kustannusrakenteessa ilmeneviin eroavuuksiin. Tulokset Hoidon vaativinta eli tertiääritasoa edustavan Naistenklinikan kustannukset olivat selvästi korkeimmat, kun taas muiden yksikköjen väliset kustannuserot olivat vähäisemmät. Yksiköiden toimintakulttuuri oli hyvin samankaltainen, joskin vähäinen ero hoitoon otettavien ennenaikaisten synnytysten viikkorajoissa on huomioitava. Hyvin suuren (> 5 700 synnytystä vuodessa) yksikön kokonaiskustannukset syntynyttä lasta kohti olivat hieman alemmat kuin suuren (> 3 400 synnytystä), mutta kaikkein alimmat ne olivat keskisuuressa synnytysyksikössä (> 1 600 synnytystä). Kustannusrakenne eri yksiköissä oli samantapainen. Synnytystapahtumaan liittyvien DRG-tuotteiden osuus kokonaiskustannuksista oli keskimäärin alle 60 %. Päätelmät Keskisuurten ja suurten synnytysyksiköiden välillä ei ollut tertiääritasoa lukuun ottamatta merkittäviä eroja kokonaiskustannuksissa syntynyttä lasta kohti, mutta kustannusprofiileissa esiintyi poikkeamia. On ilmeistä, että tämän suuruusluokan yksiköissä on löydettävissä olosuhteisiin sopiva, resursseja maltillisesti ja kustannustehokkaasti käyttävä toimintamalli. Merkittävä osa raskauden seurannan ja synnytysten kustannuksista jää synnytystapahtumaan liittyvien DRG-tuotteiden ulkopuolelle, joten ne eivät anna todellista kuvaa synnytystoiminnan kokonaiskustannuksista erikoissairaanhoidolle. Vertaisarvioitu VV Raskauden seurannan ja synnytystoiminnan järjestäminen Suomessa on ollut viime vuosikymmeninä vilkkaan arvioinnin kohteena. 2000-luvun alussa on julkaistu useita turvalliseen synnyttämiseen tähtääviä ohjeistuksia. Käypä hoito -suositus vastasyntyneen elvytyksessä määritti vastasyntyneen hoidon kriteereitä (1). Päivystysraportti sisälsi suosituksia synnytyssairaaloiden toimintavalmiuksista ja koosta (2). Etenen kannanotto korosti turvallisen synnyttämisen ohjeistuksen tarvetta (3). Valvira laati ohjeet minimivalmiuksista hätäkeisarileikkauksia varten (4). Valtakunnallinen synnytyssairaalaselvitys antoi suosituksia äitiyshuollon järjestämistavoista (5). Uuteen terveydenhuoltolakiin liittyvä asetus tulee määrittämään obstetrisen päivystysvalmiuden resurssitarpeet. Tuleva äitiysneuvola-asetus antaa konkreettisia suosituksia äitiyshuollon ja neuvolatoiminnan järjestämistavoista. Peri- ja neonataalikuolleisuutta on pidetty keskeisenä turvallisen synnyttämisen mittarina. Kansainvälisellä tasolla se onkin hyvä suure kuvaamaan koko terveydenhuollon toimivuutta ja Suomi sijoittuu siinä kärkiluokkaan (6,7). Pienemmässä mittakaavassa perinataalikuolleisuus on kuitenkin kovin karkea mittari. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos julkaisee vuosittain lukuisia synnytystoimintaa kuvaavia suureita, mutta varsinaisia sairaalakohtaisia vertailuja tai toiminnan analyyseja ei niiden pohjalta ole tehty (8). Eurostat julkaisee eurooppalaista vertailu- 2684

tieteessä Kirjallisuutta 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä. Vastasyntyneen elvytys. Käypä hoito -suositus 2008 (päivitetty 29.11.2011). www. kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/ naytaartikkeli/tunnus/hoi50065 2 Työryhmän raportti. Yhtenäiset päivystyshoidon kriteerit. STM:n selvityksiä 2010:4. www.stm.fi/c/ document_library/get_file?folderid =1082856&name=DLFE-11049.pdf 3 Synnytyksessä toteutettavan hyvän hoidon eettiset periaatteet. Etenen kannanotto 2010. www. etene.fi/fi/aineistot/tiedotteet/ tiedote/view/3829 4 Keskussairaaloissa on oltava ympärivuorokautinen valmius hätäkeisarileikkauksiin. Valviran kannanotto2009. www.valvira.fi/ tietopankki/kannanotot/keskussairaaloissa_oltava_ymparivuorokautinen_valmius_hatakeisarinleikkauksiin 5 Tapper A-M. Synnytyspalveluiden valtakunnallinen toteuttaminen, STM:n raportteja 2011:8. www. stm.fi/julkaisut/nayta/-/_ julkaisu/1560480 6 OECD Health Statistics 2009. www.oecd-ilibrary.org/ social-issues-migration-health/ data/oecd-health-statistics_ health-data-en 7 Vuori E, Gissler M. Synnytykset ja vastasyntyneet. THL 2011. www.thl.fi/fi_fi/web/fi/tilastot/ aiheittain/seliterveys/synnytykset/ perinataali 8 Vuori E, Gissler M. Synnyttäjät ja synnytystoimenpiteet sairaaloittain Suomessa 2008 2009. THL 2010. www.stakes.fi/tilastot/tilastotiedotteet/2010/tr30_10.pdf 9 European Perinatal Health report. The health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. Euro-Peristat Project with SCPE and EUROCAT May 2013. www.europeristat.com 10 Tammela O, Lehtonen L, Andersson S, Hallman M, Heinonen K, Leipälä J. Riittävätkö synnytys sairaaloiden resurssit vastasyntyneiden turvalliseen hoitoon? Suom Lääkäril 2006;61:4957 8. 11 Hemminki E ym. Should births be centralised in higher level hospitals? experiences from regionalised health care in Finland. BJOG 2011;118:1186 95. 12 Tekay A, Kulju P. Mikä hätänä hätäsektiokäytännössä? Suom Lääkäril 2010;65:474 5. 13 Härmä K, Volmanen P, Bonfier O, Härma M. Kannattaako takoa naulaa, joka on jo kantaa myöten seinässä? Suom Lääkäril 2012;67:1514 5. 14 Schroeder E, Petrou S, Patel N, Hollowell J, Puddicombe D, Redshaw M, Brocklehurst P. Cost effectiveness of alternative planned places of birth in woman at low risk of complications: evidence from the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2012;344:e2292. tietoa aikasykleittäin (9). Muita käyttökelpoisia tunnuslukuja kuvaamaan laadukasta synnytystoimintaa on vähän. Synnytystoiminnan edellyttämän ympärivuorokautisen päivystysvalmiuden ylläpito vaatii runsaasti henkilöstöresursseja ja on siten kallista. Pieniä yksiköitä on lakkautettu ja suuntaus Suomessa, kuten muissakin Pohjoismaissa, on ollut kohti suurempia synnytysyksikköjä. Vaikuttimina ovat olleet pyrkimys yhä turvallisempaan toimintaan, henkilöstöpula ja kustannustekijät (10). Suomessa synnytysyksikköjen määrä on muutamassa vuosikymmenessä puolittunut 61 yksiköstä 31:een ja niiden keskikoko on kasvanut liki 2 000 synnytykseen vuodessa. Matkasynnytysten määrä on ollut hienoisessa nousussa, mutta perinataalikuolleisuus on samaan aikaan edelleen laskenut (11). Suuruuden ekonomian mukaisesti yksikköhinnan tulisi laskea, kun tapahtumat lisääntyvät. Onkin esitetty, että kustannukset syntynyttä lasta kohti olisivat alimmillaan suuressa yksikössä. Taloudellisia laskelmia synnytystoiminnan kustannuksista on kuitenkin vain vähän (12,13). Tämän työn tarkoituksena oli selvittää erilaisten ja erikokoisten synnytysyksiköiden kustannusrakennetta, vertailla niitä keskenään ja analysoida mahdollisia eroja. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksessa selvitettiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriin (HUS) kuuluvien HYKS:n kolmen synnytysyksikön (Naistenklinikka, Kätilöopisto ja Jorvi) sekä Hyvinkään sairaalan synnytysyksikön toimintolukuja ja kustannuksia ajalta 1.1. 31.12.2011. Toimintoluvut saatiin koko HUS-alueella käytössä olevista Obstetrix-synnytyskertomusjärjestelmästä ja Opera-leikkaussalijärjestelmästä. Toimintaa ja kustannuksia koskevat tiedot otettiin raporttina HUS-Total-tietojärjestelmästä. Selvitimme synnytystapahtumaan liittyvien DRG-tuotteiden pääryhmien (370 komplisoitunut keisarileikkaus, 371 komplisoitumaton keisarileikkaus, 372 ongelmainen alatiesynnytys, 373 ongelmaton alatiesynnytys) osuutta koko synnytystoiminnan kustannuksista (www. norddrg.fi/webfm_send/210). DRG-tuotteen hinnan muodostumisperustana on vuosittain vaihtuva organisaatiokohtainen välisuoritehinnasto. Se on omakustannuslähtöinen, mutta lopulliseen tuotehintaan vaikuttavat myös monet muut tekijät (esim. kustannusten sopeutustavoitteet). Synnytystoiminnasta vain osa on DRG-hinnoiteltua, loppuosa toiminnasta laskutetaan käyntituotteina. DRGtuotteiden hinnat ovat yhtenäiset HYKS-alueen synnytysyksiköissä, mutta Hyvinkäällä on käytössä oma DRG-hinnasto. Analyysia varten tiedot koottiin mahdollisimman yhteneväisin tavoin. Kustannusten lähtökohtana oli kustannuslaskentaprosessin tulos kokonaiskustannuslaskennan ja välisuoritekustannuslaskennan osalta. HYKS:n sairaaloissa pohjatietoina käytettiin kustannuslaskentavaiheessa kerättyjä kustannuspaikkakohtaisia tietoja ja hoitohenkilöstön määrä tarkistettiin tietojärjestelmistä. Henkilökunnan määrä oli vakanssipohjainen, mutta vakanssien käyttöaste huomioitiin. Lääkärien lukumäärä ja vakanssikohtainen työajan jakauma saatiin erillisestä laskennasta. Tämän jakosuhteen perusteella jaettiin klinikkaryhmiin kertyneet palkkakustannukset loppusuoritteita tuottaville yksiköille. Hyvinkäällä tiedot kerättiin tehdyn kustannuslaskennan mukaisesti ensin klinikkatasolle, minkä jälkeen ne jaettiin eri kustannuseriin. Yksityiskohtaiset kuvaukset laskentakaavoista ja tuloksista on saatavissa kirjoittajilta. Tulokset Tutkimuksen kohteena olleissa synnytysyksikössä oli vuoden 2011 aikana yhteensä 16 529 synnytystä. Naistenklinikalla niitä oli 5 641 (5 808 lasta), Kätilöopistolla 5 768 (5 827 lasta), Jorvissa 3 464 (3 493 lasta) ja Hyvinkäällä 1 656 (1 672 lasta). Naistenklinikka on HUS-alueen ainoa tertiääritason synnytysyksikkö, mutta myös siellä synnyttävistä valtaosa on vähäriskisiä. Suomen suurin synnytysyksikkö Kätilöopisto on keskittynyt synnytysten ja naistentautien hoitoon, joten esimerkiksi leikkaussalikapasiteettia jakamassa ei ole muita erikoisaloja. Jorvin synnytysyksikkö on suuren keskussairaalan osa. Hyvinkään synnytysyksikkö toimii osana keskisuurta keskussairaalaa ja sen synnytysmäärä vastaa maamme synnytysyksikköjen keskimääräistä tasoa. Tertiääriklinikalle ohjattavien synnyttäjien kriteerit ovat tutkituissa yksiköissä yhteneväiset, lukuun ottamatta ennenaikaisen synnytyksen 2685

Terveydenhuoltotutkimus 15 von Gruenigen VE, Powell DM, Sorboro S, McCarroll ML, Kim U. The financial performance of labor and delivery units. Am J Obstet Gynecol 2013; 13:160 9. www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/23410692 (Epub ahead of print) rajaa, joka Kätilöopistolla on 32+0 ja Jorvissa sekä Hyvinkäällä 35+0 raskausviikkoa. Naistenklinikalla ja Kätilöopistolla ensisynnyttäjien osuus oli maan suurin (46 %), Jorvissa (40 %) ja Hyvinkäällä (39 %) hieman matalampi. Komplisoituneita ja ennenaikaisia synnytyksiä oli Naistenklinikalla eniten, Hyvinkäällä vähiten. Synnytysten hoitokäytännöt on HUS-alueella yhtenäistetty. Sektioiden osuus oli Naistenklinikalla suurin (24 %), Jorvissa ja Hyvinkäällä pienin (14 %). Imukuppisynnytysten määrä on yksiköissä vähitellen noussut (10 11 %), ainoastaan Jorvissa se on säilynyt matalammalla tasolla (7 %). Epiduraali- ja spinaalipuudutusten osuudet sairaaloissa olivat yhteneväiset (taulukko 1). Synnytysten kustannukset Kokonaiskustannukset syntynyttä lasta kohti olivat vuonna 2011 korkeimmat Naistenklinikalla (4 019 e). Jorvissa (3 226 e) ne olivat hieman Kätilöopistoa (3 138 e) suuremmat ja pienimmät Hyvinkäällä (3 002 e) (kuvio 1). Kuviossa 1 on eritetty kustannusten jakauma syntynyttä lasta kohti. Henkilöstökustannukset (ilman päivystyskorvauksia) olivat selvästi suurimmat Naistenklinikalla (1 818 e) ja pienimmät Hyvinkäällä (1 388 e). Kätilöopiston (1 485 e) ja Jorvin (1 463 e) henkilöstökustannukset olivat hieman Hyvinkään lukuja suuremmat. Toiseksi suurin kuluerä olivat päivystyskustannukset, joiden erot olivat henkilöstökuluja vähäisemmät (Naistenklinikka 754 e; Hyvinkää, Kätilöopisto ja Jorvi 613 655 e). Tilakustannukset syntynyttä lasta kohti olivat korkeimmat Naistenklinikalla (397 e) ja Kätilöopistolla (301 euroa). Jorvissa ne olivat 255 e ja Hyvinkäällä 191 e. Myös tarvikekustannukset olivat Naistenklinikalla suurimmat ja Hyvinkäällä pienimmät, mutta niiden (145 243 e) osuus kokonaiskustannuksista oli eri yksiköissä suunnilleen samaa tasoa. Laitekustannukset olivat kaikissa yksiköissä lähellä toisiaan (55 77 euroa), mutta nyt suurin kustannuserä kirjattiin Hyvinkäälle ja pienin Naistenklinikalle. Yleiskustannuksiin jäävän osuuden vaihtelu oli merkittävä. Se oli Naistenklinikalla 751 e, Jorvissa 599 e, Hyvinkäällä 588 e ja Kätilöopistolla 485 e. Yksiköiden kustannusrakenne Kustannusrakenne eri yksikössä oli samantapainen (kuvio 1). Henkilöstökustannusten osuus oli selvästi suurin (45 47 %) ja seuraavana Taulukko 1. Naistenklinikan, Kätilöopiston, Jorvin ja Hyvinkään sairaalan synnytysyksiköiden toimintoluvut vuonna 2011. Naistenklinikka Kätilöopisto Jorvi Hyvinkää Synnytykset 2011 n % n % n % n % Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. Synnytykset 5 641 5 768 3 464 1 656 kaksoset 161 2,9 59 1,0 30 0,9 16 1,0 Lapset 5 808 5 827 3 494 1 672 Keisarileikkaukset 1 358 24,1 889 15,4 495 14,3 237 14,3 elektiivinen 435 32,0 297 33,4 199 40,2 91 38,4 kiireellinen 815 60,0 529 59,5 248 50,1 126 53,2 hätä 108 8,0 57 6,4 48 9,7 20 8,4 Synnytyksen käynnistykset 1 377 24,4 1 202 20,8 590 17,0 274 16,5 Kivunlievitys (epid. tai spin.) 4 112 72,9 3 982 69,0 2 273 65,6 1 141 68,9 Imukuppisynnytykset 624 11,1 566 9,8 240 6,9 184 11,1 Perätilan ulosautot 57 1,0 45 0,8 34 1,0 8 0,5 Syntymäpaino < 2 500g 542 9,3 160 2,7 75 2,1 38 2,3 Raskausviikkoja < 37 679 12,0 223 3,9 100 2,9 49 3,0 Perinataalimortaliteetti 26 0,45 23 0,39 15 0,43 4 0,24 kuolleena syntyneet 20 0,34 22 0,38 14 0,40 4 0,24 ens. elinvk kuolleet 6 0,10 1 0,02 1 0,03 0 0,00 2686

tieteessä Sektioiden osuus oli Naistenklinikalla suurin (24 %). Henkilöstömäärä Naistenklinikalla sekä hoitohenkilökunnan että lääkärien määrä syntynyttä lasta kohti oli selvästi muita vertailusairaaloita suurempi (0,035), kun se Kätilöopistolla ja Jorvissa oli 0,030 ja Hykuvio 1. Synnytystoiminnan kokonaiskustannukset ja niiden jakauma syntynyttä lasta kohti vuonna 2011. euroa 5 000 kuvio 2. Obstetristen toimenpiteiden kustannusten jakauma leikkaussaleissa. % 100 90 4 000 80 70 3 000 60 50 2 000 40 30 1 000 20 10 0 Jorvi Hyvinkää 0 Naistenklinikka Kätilöopisto Naistenklinikka Kätilöopisto Jorvi Hyvinkää Yleiskustannukset Laitteet Tarvikkeet Tilakustannukset Päivystyskustannukset Henkilöstökustannukset Yleiskustannukset Laitteet Tarvikkeet Tilakustannukset Päivystyskustannukset Henkilöstökustannukset tulivat päivystyskorvaukset (19 21 %). Tilakustannusten osuus oli Hyvinkäällä pienin (6 %), kun se HYKS:n sairaaloissa muodosti 8 10 % kuluista. Tarvikkeiden osuus kokonaiskustannuksista oli yksiköissä 5 6 % ja laitteiden 1 3 %. Yleiskustannuksiin jäävä osuus oli pienin Kätilöopistolla (16 %) ja suurin Hyvinkäällä (20 %). Leikkaussalien kokonaiskustannuksista obstetristen leikkausten osuus oli huomattavan pieni Hyvinkäällä (2,7 %). Jorvissa osuus oli (7,3 % ). Kätilöopistolla osuus oli suuri (36,2 %), kuten myös Naistenklinikalla (29,7 %). Obstetrinen leikkaussalikustannus syntynyttä lasta kohti oli korkein Naistenklinikalla (497 e). Jorvissa se oli 358 e, Kätilöopistolla 311 euroa ja Hyvinkäällä 224 e. Obstetristen leikkaussalikustannusten rakenne eri yksiköissä vaihteli (kuvio 2). Hyvinkäällä henkilöstökustannusten osuus oli suurin (37 %) ja Jorvissa pienin (30 %). Päivystyskustannukset olivat Jorvissa ja Naistenklinikalla noin neljännes kaikista kustannuksista, Hyvinkäällä ja Kätilöopistolla kolmannes. Merkittävää vaihtelua oli myös tarvikekustannusten osuudessa: Kätilöopistolla ja Hyvinkäällä 8 %, Naistenklinikalla 18 % ja Jorvissa 25 %. 2687

Terveydenhuoltotutkimus kuvio 3. Henkilökunnan määrä syntynyttä lasta kohti. n 0,040 0,035 0,030 0,025 0,020 0,015 0,010 0,005 0,000 vinkäällä 0,031. Hyvinkäällä hoitajien määrä oli vertailuryhmän toiseksi suurin, mutta lääkärien ja muun henkilökunnan määrä vastaavasti vähäisempi (kuvio 3). Hoitopäivät ja käynnit Hoitopäivien määrä syntynyttä lasta kohti oli suurin Naistenklinikalla (4,39) ja pienin Jorvissa (3,15). Kätilöopistolla hoitopäiviä oli 3,22 ja Hyvinkäällä 3,32. Myös synnytystä edeltäviä hoitopäiviä oli selvästi eniten Naistenklinikalla (1,29), kun niitä Kätilöopistolla oli 0,41, Jorvissa 0,25 ja Hyvinkäällä 0,23 päivää. Synnytyssaliin kirjattuja hoitopäiviä oli Naistenklinikalla sekä Jorvissa 0,34 ja Kätilöopistolla 0,51. Hyvinkäällä synnytyssalihoitopäiviä muodostunut juuri lainkaan (0,02), mikä johtui kirjaamistavan erosta. Synnytyksen jälkeisten hoitopäivien osuus lapsivuodeosastolla oli suurin Hyvinkäällä (3,07). Naistenklinikan (2,75), Jorvin (2,57) Kätilöopiston (2,30) vastaavat luvut olivat pienemmät. Erot supistuivat, kun mukaan laskettiin synnytyssalihoitopäivät. Naistenklinikka Kätilöopisto Jorvi Hyvinkää Henkilöstömäärät yhteensä Hoitohenkilökunta Lääkärit Muut Käyntien määrä syntynyttä lasta kohti oli suurin Hyvinkäällä (5,83 käyntiä, päivystyksen osuus 0,83 käyntiä). Jorvissa vastaavat luvut olivat (4,39/0,82) ja Kätilöopistolla (4,55/1,01). Naistenklinikalla käyntejä oli yhteensä 5,05, josta päivystyskäyntien osuus oli suurin (1,05). Ultraääniseulonnassa käyntejä oli eniten Hyvinkäällä (2,62), koska sinne ohjautui myös muualla synnyttäviä. Jorvissa ja Kätilöopistolla ultraäänikäynnit (1,91) vastasivat yksikköjen synnyttäjämäärää. Naistenklinikalla käyntejä oli synnytysmäärään nähden vähän (1,69), koska merkittävä osa oli seulottu muualla. DRG-tuotteiden osuus Synnytystoiminnan kokonaiskustannukset vuonna 2011 olivat Naistenklinikalla 23,3 milj. euroa, Kätilöopistolla 18,3 milj. euroa, Jorvissa 11,3 milj. euroa ja Hyvinkäällä 5,0 milj. euroa. (taulukko 2). Huomionarvoista on, että synnytystapahtumaan liittyvien DRG-tuotteiden osuus erikoissairaanhoidon synnytystoiminnan kokonaiskustannuksista oli vain 53 61 % Pohdinta Taloudellisia arviointeja synnytystoiminnan kustannuksista Suomessa on esitetty vähän ja ne ovat yleensä perustuneet vain yhden yksikön tietoihin (12,13). Kansainvälisten tulosten vertailtavuutta heikentävät synnytystoiminnan erilaiset järjestelyt eri maissa (14,15). Tutkimusnäytön vähäisyydestä huolimatta säästösyitä on käytetty synnytysyksikköjen lakkauttamisen yhtenä perusteena. Selvityksemme tarjoaa tietoa synnytystoiminnasta koituvista suorista kustannuksista Suomen oloissa. Kustannuslaskenta perustuu aina erilaisiin jakosääntöihin ja sopimuksiin, mikä vaikeuttaa eri yksiköiden tietojen vertailua. Ongelma pyrittiin minimoimaan määrittämällä yhteinen kustannusanalyysin rakenne yksityiskohtaisesti. Huomiota kiinnitettiin yksiköiden erilaisiin järjestelyihin mm. leikkaussalitoiminnoissa ja päivystyksessä. Täsmällinen kirjanpito työajan jakaantumisesta on yleensä saatavilla vain leikkaussalitoimenpiteiden osalta, muilta osin työajan käyttö perustuu arvioihin. Lääkärien todellisten työvoimakustannusten selvittämiseksi sovelsimme vakanssipohjaista tarkastelua, jossa otettiin huomioon myös vakanssien käyttöaste. 2688

tieteessä Tästä asiasta tiedettiin Arvioita synnytystoiminnan kokonaiskustannuksista on tehty vähän. Laskelmat ovat perustuneet yleensä vain yhden yksikön tuloksiin. Tämä tutkimus opetti Kokonaiskustannuksissa syntynyttä lasta kohti ei ollut merkittäviä eroja Kätilöopiston, Jorvin ja Hyvinkään sairaalan välillä. Tertiääritasolla eli Naistenklinikalla etenkin henkilöstökustannukset olivat selvästi muita yksiköitä korkeammat. Leikkaussalikustannusten kohdentaminen eri erikoisaloille oli haasteellista. DRG-tuotteet kattoivat alle 60 % synnytystoiminnan kokonaiskustannuksista. English summary www.laakarilehti.fi > in english Costs of the Different-Sized Delivery Units in Helsinki and Uusimaa District Taulukko 2. Synnytystoiminnan kustannukset verrattuna DRG-tuotteiden¹ hintoihin vuonna 2011. Sairaala Synnytystoiminnan kokonaiskustannukset, e Kun verrataan kokonaiskustannuksiltaan halvinta Hyvinkään yksikköä muihin, oli lisäkustannus syntynyttä lasta kohti Naistenklinikalla 1017 euroa, Kätilöopistolla 136 euroa ja Jorvissa 224 euroa. Suurimmat erot Naistenklinikan ja Hyvinkään välillä olivat henkilöstö- (430 e), päivystys- (142 e) ja tilakustannuksissa (206 e), jotka selittivät lähes 80 % kustannuserosta. Halvimman ja toiseksi halvimman yksikön, Kätilöopiston, kulueroissa oli vastakkaisuutta. Kätilöopistolla henkilöstö- (97 e), tila- (109 e) ja päivystyskustannukset (42 e) olivat Hyvinkäätä korkeammat, kun taas yleiskustannukset olivat Kätilöopistolla yli 100 euroa pienemmät. Jorvin ja Hyvinkään keskussairaalamainen toimintaympäristö näkyi myös kulurakenteen samankaltaisuutena. Jorvin kustannukset olivat kuitenkin yleensä hieman korkeammat, mutta yleis- ja laitekustannukset olivat samalla tasolla. Hoito tertiääriklinikalla oli odotetusti kalleinta. Naistenklinikan yliopistolliset tehtävät vaikuttivat osaltaan siihen, että henkilöstökustannukset syntynyttä lasta kohti nousivat 330 430 euroa muita yksiköitä korkeammiksi. Kätilöopiston suuri koko taas alensi yleiskustannuksia. Jorvissa ja Hyvinkäällä leikkaussalikustannukset jakautuivat usealle erikoisalalle, mikä asetti haasteita kustannuslaskennassa tehtyihin kohdennuksiin. Huomio kiinnittyi Jorvin obstetrisen leikkaustoiminnan korkeisiin kustannuksiin, jotka osin selittyivät suurilla tarvikekuluilla. Hyvinkäällä obstetrinen leikkaustoiminta oli halvinta, mihin myötävaikutti myös päivystysmuoto. HYKS:n yksiköissä leikkaussalitiimi on DRG-tuotehintojen mukaiset tulot ¹, e DRG-kustannusten osuus kokonaiskustannuksista, % Naistenklinikka 23 340 571 12 477 150 53 Kätilöopisto 18 283 177 10 998 401 60 Jorvi 11 271 200 6 630 974 59 Hyvinkää 5 018 712 3 079 338 61 ¹ Sisältää pääryhmät: 370 (keisarileikkaus, komplisoitunut) 371 (keisarileikkaus, komplisoitumaton) 372 (alatiesynnytys, ongelmia) 373 (alatiesynnytys, ongelmaton) ympärivuorokautisesti sairaalassa, kun taas Hyvinkäällä se on varalla kotona. Viranomaisvalvonnan edellyttämä hätäsektiovalmius taataan kokoamalla tarvittaessa leikkaussalitiimi toimipaikkakoulutetusta synnytyssalin ja tehovalvonnan henkilökunnasta. Synnytystapahtumaan liittyvät DRG-tuotehinnat ovat perinteisesti saaneet paljon huomiota, vaikka ne muodostavatkin vain keskimäärin alle 60 % erikoissairaanhoidon äitiyshuollon ja synnytystoiminnan kokonaiskustannuksista. Välisuoriteperusteiseen kustannuslaskentaan pohjautuva hinnoittelu on haasteellista ja tuottavuuspaineet ohjaavat helposti DRG-tuotteiden alihinnoitteluun. DRG-tuotteiden käyttökelpoisuus perustuu oikeaan ja järjestelmälliseen suoritteiden kirjaamiseen, ja HUS-alueen synnytyssairaaloissa onkin jo usean vuoden ajan yhtenäistetty kirjaamiskäytäntöjä. Kirjaamisen yhtenäistäminen valtakunnallisesti mahdollistaisi toiminnan laajemman vertailun. Tutkimuksessamme ei tullut ilmi merkittäviä kokonaiskustannusten eroja syntynyttä lasta kohti suurten ja keskisuurten yksiköiden välillä, tertiääritason klinikkaa lukuun ottamatta. Kustannusprofiileista sitä vastoin löytyi poikkeavuuksia. On ilmeistä, että synnytysyksiköihin on löydettävissä kulloisiinkin olosuhteisiin sopiva, resursseja maltillisesti ja kustannustehokkaasti käyttävä toimintamalli. Nyt saatuun tietoon on hyvä vertailla tulevia kustannusanalyyseja. Jatkossa olisikin aiheellista selvittää myös pienten synnytysyksiköiden kustannukset. n 2689

english summary Anna-Maija Tapper M.D., Ph.D., MBA, Senior Consultant Department of Gynaecology and Pediatrics Helsinki University Central Hospital anna-maija.tapper@hus.fi Markus Pelttari Petri Moisio Jari Sjöberg Mika Nuutila Asko Saari Jari Petäjä Martti Ämmälä Costs of the Different-Sized Delivery Units in Helsinki and Uusimaa District This study evaluates the costs of the four different-sized delivery units in Helsinki and Uusimaa district in 2011. The Women s Clinic at Helsinki University Hospital (5 641 deliveries) is a tertiary level hospital, while the Maternity Hospital (5 768 deliveries), Jorvi Hospital (3 468 deliveries) and Hyvinkää Hospital (1 656 deliveries) are units mainly for low-risk parturients. The cost information for the study was gathered similarly in all clinics from financial accounting and information systems and the costs were reported per newborn. As expected the costs were the highest (4 019 ) in the tertiary level hospital, mainly due to personnel costs. Between the differentsized non-tertiary clinics only minor differences in total costs per child were reported (3 002 3 226 ). However, differences in cost structure were revealed. Among the non-tertiary units in this size category (1 700 5 700 deliveries) no significant decrease in unit costs was noticed with raised annual delivery rates. It is likely that each of these units has found the most effective allocation of resources for its unit size. For further research it would be interesting to study delivery units which are significantly smaller or bigger. 2689a