Synnytysten turvallisuus

Transkriptio

1 1 Suomen Kätilöliitto ry Asemamiehenkatu Helsinki LAUSUNTO Asia: Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan (StV) lausuntopyyntö koskien käsiteltävänä olevaa kansalaisaloitetta KAA 1/2015 vp Päivystysasetuksen muuttaminen synnytysten osalta Suomen Kätilöliitto ry haluaa kiittää sosiaali- ja terveysvaliokuntaa mahdollisuudesta lausua näkemyksiään koskien kansalaisaloitetta Päivystysasetuksen muuttaminen synnytysten osalta. Saamamme tiedon mukaan, valiokunnan jäsenillä on ollut myös käytettävissä Kätilöliiton taustamateriaali synnytysten keskittämisestä ja sen vaikutuksista. Näin ollen tässä lausunnossa keskitytään vain keskeisimpiin näkökulmiin. Ydinviestinä Kätilöliitosta halutaan tuoda esille, että kannatamme täysin nyt käsiteltävänä olevaa kansalaisaloitetta Päivystysasetuksen muuttaminen synnytysten osalta. Synnyttäminen ei ole sen turvattomampaa pienessä kuin suuressakaan synnytysyksikössä, kunhan hoidon porrastus ja työnjako tehdään ja toteutetaan huolella jatkossakin. Mitään todellisia laskelmia keskittämisen taloudellisuudesta tai säästöistä ei myöskään ole olemassa. Kaikista Suomen synnytyksistä kätilöt hoitavat itsenäisesti noin 75 % ja jäljellä jäävissä 25 % synnytyksissä kätilöt ovat moniammatillisen tiimin merkittäviä jäseniä. Näin ollen, kun puhutaan synnytysyksiköiden keskittämisestä tai ylipäätään synnytyksiin liittyvistä asioista, tulee kätilöiden näkökulma olla merkittävästi esillä ja ohjaamassa päätöksiä. Luonnollisesti myös vanhempien, lasta odottavien ja muiden kansalaisten näkökulmaa tulee kuulla. Asiakaslähtöisyys on tärkeä käytäntöä ohjaava arvo terveydenhuollon palveluita suunniteltaessa ja järjestettäessä. Poliittiset päättäjät eivät voi ohittaa kansalaisaloitteen Päivystysasetuksen muuttaminen synnytysten osalta kansalaisen vetoomusta. Ilmiönä keskittäminen on äitiyshuollossa valitettavan tuttua, sillä synnytyksiä on keskitetty jo pitkään. Vuonna 1975 synnytysyksiköitä oli vielä 62, kun niitä on nyt jäljellä enää 26 ja lisäksi Ahvenanmaalla on yksi pieni yksikkö luvulla on tähän mennessä lakkautettu peräti 14 synnytysyksikköä. Salon yksikön osalta on myös tehty lopetuspäätös ja toiminta loppuneen siellä tämän vuoden lopussa. Synnytysten määrä/sairaala on keskittämisen myötä koko ajan lisääntynyt, mutta henkilöstöresursointi ei ole pääsääntöisesti pysynyt samassa tahdissa mukana. Lähivuosina lakkautettujen synnytysyksiköiden kokemukset eivät myöskään rohkaise pienten yksiköiden sulkemiseen. Sairaaloissa on jo nyt vaikeuksia saada koulutettua henkilökuntaa. Sekä Länsi-Uudenmaan sairaalan (Tammisaaren yksikkö), että Raahen yksikön kokemukset osoittavat, ettei lakkautettujen yksiköiden henkilöstö juurikaan siirry muihin synnytyssairaaloihin, joilla jo nyt on sijaispula; lääkäreiden siirtymisestä ei ole selvitystä. Lakkautettavista synnytysyksiköistä ei liene siis saatavissa lisäapua suurten sairaaloiden kasvavalle potilasmäärälle. Tiivistetysti sosiaali- ja terveysministeriö ja muiden asetuksen kannattajien pääargumentit ovat olleet, että pienet synnytyssairaalat (synnytyksiä alle 1000/vuosi) ovat turvattomia ja synnytyksen hoidon yksikkökustannukset ovat suurissa synnytysyksiköissä edullisempia kuin pienemmissä, alle 1000 synnytystä vuosittain hoitavissa yksiköissä. Kumpikaan väite ei pidä tutkimusten ja käytännön kokemuksien mukaan paikkansa, kuten seuraavaksi perustellusti todennetaan. Synnytysten turvallisuus Suomessa äitiyshuollossa on varsin selkeä työnjako, joka myös käytännössä toimii pääsääntöisesti hyvin. Matalan riskin synnytykset hoidetaan pienemmissä synnytysyksiköissä ja korkean riskin synnyttäjät suuremmissa yksiköissä. Lisäksi osa kaikkein vaativimmista raskauksista ja synnytyksistä ohjataan suoraan yliopistotason sairaaloihin. Äitiysneuvoloissa on käytössä sekä valtakunnalliset ohjeistukset (Äitiysneuvolaopas, THL, 2013) että alueellisesti täydentäviä lähettämisindikaatioita. Hoidon porrastus on ollut toimivaa ja tuloksellista. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastoista ja kansainvälisistä vertailuista käykin kiistatta esille, että Suomen äitiyshuolto on turvallista ja laadukasta. Äitiyshuoltomme tunnustetaan olevan yksi maailman turvallisimmin järjestetyistä ja toteutetuista. Lähtökohtaisesti siis missään Suomen nykyisissä synnytysyksiköissä ei voida sanoa olevan turvatonta synnytyksen hoitoa. Synnytysten turvallisuuden yksiselitteistä arviointia ja mittausta on haastavaa tehdä, mutta joitain parametrejä meillä on käytettävissä. Esimerkiksi tuoreimmasta THL:n tilastoista käy ilmi, että

2 2 perinataalikuolleisuus (PNM) on laskenut Suomessa jatkuvasti: vuonna 2004 kuolleena syntyi tai ensimmäisen elinviikon aikana kuoli 5,2 lasta tuhannesta syntyneestä lapsesta. Vuonna 2014 vastaava luku oli ainoastaan 3,9 promillea. On tärkeää ymmärtää, että samanaikaisesti kun PNM-luvut ovat laskeneet, ovat myös esimerkiksi raskauden aikana käytettävien ultraäänilaitteet kehittyneet huomattavasti ja ultraäänitutkimuksia myös tehdään nykyisin enemmän kuin ennen. Lisäksi sikiöseulontoihin osallistutaan nykyisellään enemmän. Kaikki nämä edellä kuvatut tekijät ovat johtaneet siihen, että nykyisin löydetään jo raskauden aikana enemmän erityishuomiota vaativat raskaudet ja sikiöt ja heidän hoitonsa voidaan suunnitella paremmin jo raskauden aikana. Jo tähän mennessä tehdyt keskittämiset eivät siis ole olleet yksisilmäisesti äitiyshuoltomme menestyksen takana. Perinataalikuolleisuudessa täysin nolla lukuun on epärealistista edes pyrkiä, sillä riippumatta tutkimuksista ja hoidoista, osa lapsista on niin vakavasti sairaita, ettei heitä pystytä pelastamaan elämään, ei vaikka kaikki syntyisivät yliopistollisissa sairaaloissa. Tämä on valitettava, mutta realistinen fakta, joka myös poliittisten päättäjien on ymmärrettävä. Varhaisneonataalikuolleisuutta (elävänä syntyneet, kuolleet alle 7 vrk:n iässä) on esitetty paremmaksi mittariksi synnytystoiminnan turvallisuutta kuvaamaan, koska kuolleena syntyneiden osuuden suuruuteen vaikuttavat monet tekijät, jotka kuitenkaan välttämättä eivät ole synnytysyksikkösidonnaisia, kuten edellä on kuvattu. THL:n uusimpien tilastojen mukaan narhaisneonataalikuolleisuus on tasaisesti laskenut ja oli 1,1 promillea vuonna Vuoden 2010 eurooppalaisessa vertailussa Suomen luku oli matalimpia, yhtä matala kuin Ruotsissa ja Portugalissa. Huomionarvoista on se, että vaikka edellä mainitut kuolleisuusluvut ovat todella matalia niin kansallisesti kuin kansainvälisestikin tarkasteltaessa, eivät vastasyntyneiden hoitotoimenpiteet ole kuitenkaan vähentyneet jo tapahtuneen voimakkaan keskittämisen myötä, vaan ne ovat päinvastoin joko pysyneet samana tai useimmiten lisääntyneet. Verrattaessa THL:n tilastoluvuista vuosia 1992 ja 2014 muun muassa vastasyntyneiden antibioottihoitojen (2,5 % / 6,5 %) ja valohoitojen määrää (4,7 % / 7,1 %) sekä teho- ja valvontaosastohoitoja (7.8 % / 11.8 %) voidaan todeta, että synnytysten keskittäminen ei ole tuonut näihin lukuihin parannuksia, päinvastoin. Keskittäminen ei ole myöskään vähentänyt yhtään ennenaikaisten (< h 37) synnytysten määrää, sillä vuonna 1987 luku oli 5.6 % ja vuonna 2014 se oli 5.9 %. Keskittämisen myötä myös synnytysten käynnistämiset ovat lisääntyneet selkeästi. Vuonna 1992 käynnistyksiä tehtiin vielä 13 prosentille, kun viime vuonna niitä tehtiin jo 22.3 prosentille synnyttäjistä. Toisin kuin eräät keskittämistä kannattavat tahot ovat julkisuudessa esittäneet, turvallisuuden suhteen ei ole nähtävissä tilastollisia eroja pienten ja suurten synnytysyksiköiden välillä. THL:n tilastoista on muun maussa osoitettavissa, että vuosien aineistossa pienet sairaalat eivät ole turvattomampia esimerkiksi hätäsektiokuolleisuuden osalta (kuvio 1). Kuvio 1. Vuoden sektiokuolleisuus sairaalan koon mukaan (1/1000). Lähde: THL / Syntymärekisteri

3 3 Eikä turvallisuudessa ole osoitettavissa olevan ongelmia myöskään alatiesynnytyksissä ja sektioissa (kuvio 2). Sen sijaan yliopistosairaaloissa on enemmän imukuppi- ja pihtisynnytyksiin liittyviä vaikeita 3. ja 4. asteen repeämiä kuin alle 1000 synnytystä vuosittain hoitavissa synnytysyksiköissä. Näitä erittäin vaikeita repeämiä pyritään välttämään synnytyksen hoidossa kaikin mahdollisin keinoin, sillä ne ovat naisten terveyttä ja hyvinvointia vakavasti heikentäviä. Kuvio 2. Perinataalikuolleisuus sairaalan koon mukaan (1/1000). Lähde: THL / Syntyneiden lasten rekisteri Synnytyksien hoidon kulttuurissa on toisaalta ollut jo pitkään nähtävissä selkeitä eroja myös samankokoisten synnytysyksiköiden välillä. Tämä asia on laajasti asiantuntijoiden piirissä tiedossa, eikä ilmiötä voida selittää maantieteellisillä tai muilla vastaavilla seikoilla, kuten synnyttäjien erilaisuudella, saati turvallisuuteen liittyvillä perusteilla. Esimerkiksi tarkasteltaessa vuosien välistä aikaa, THL:n tilastoista voidaan todeta, että sektioiden frekvenssien osalta yliopistosairaaloiden väliset erot voivat olla jopa 15 prosenttiyksikköä. Paikallisesti pienimmät synnytysyksiköt ovat säännöllisellä koulutuksella ja toimivalla työnjaolla pyrkineet entisestäänkin kehittämään esimerkiksi sektiokäytänteitä ja vastasyntyneiden elvytystä. Anestesialääkäri on ollut aloittamassa vastasyntyneiden elvytystä niissä tapauksissa, jolloin lastenlääkäri ei ole välittömästi ollut käytettävissä. Julkisuudessa esitetyt arviot siitä, että päivystykselliset sektiot eivät olisi mahdollisia pienissä yksiköissä, ovat täydellisen vääriä ja tarkoituksellisesti harhaanjohtavia. Jokaisessa Suomen synnytysyksikössä on valmiudet hätäsektioon olemassa. Sen sijaan ambulanssissa, kotona tai taksissa tätä mahdollisuutta ei ymmärrettävästi ole. Matkasynnytysten ja muiden sairaaloiden ulkopuolella suunnittelemattomasti syntyneiden osuus on THL:n tilastojen mukaan kasvussa (kuvio 3). Vuonna 2014 luku oli 173, vuonna 2013 luku oli 152 ja vuonna 2012 se oli 131. Matkasynnytykset ovatkin jo arkea koko Suomessa, eikä sen voida sanoa olevan vain Pohjois- ja Itä-Suomen ongelma. Kuolleisuus näissä synnytyksissä on selkeästi korkeampaa, jopa kuusinkertaista. Erityisesti ennenaikaisesti syntyneiden kuolleisuusriski on huomattava. Vuosina sairaalan ulkopuolella vastasyntyneitä kuoli THL:n tilastojen mukaan 11. Synnytysmatkojen pidentyessä riski matkasynnytyksiin luonnollisesti kasvaa ja näin ollen voidaan todeta, että keskittäminen ei lisää turvallisuutta, vaan se heikentää turvallisuutta kohonneen matkasynnytys- ja kuolleisuusriskin kautta.

4 lkm Matkalla sairaalaan Muu suunnittelematon sairaalan ulkopuolinen synnytys Kuvio 3. Suunnittelematon sairaalan ulkopuolinen synnytys Lähde: THL / syntymärekisteri. Pienet synnytysyksiköt ovat siis turvallisia ja myös kivunlievitystä on saatavilla aivan yhtälailla pienissä kuin suurissakin synnytysyksiköissä. THL:n tilastojen mukaan vuonna 2014 vähintään jotain kivunlievitystä sai 92 % kaikista synnyttäjistä. Tätä lukua voidaan pitää erinomaisena, sillä tulee muistaa, että kaikki eivät edes halua kivunlievitystä. Keskittämisestä syntyvä säästö? Julkisuudessa erityisesti tietyt STM:n virkamiehet ja edeltävät ministerit ovat esittäneet, että synnytysten keskittäminen tuo huomattavia säästövaikutuksia. Päivystysasetuksen osalta on asetettu 60.9 miljoonan euron säästötavoite, josta noin 20 miljoonaa euroa tulisi säästä synnytysten keskittämisellä. STM arvioi, että viiden synnytysyksikön lakkauttaminen toisi tuon tarvittavan säästön. Tämä perustuu arvioon, jonka mukaan keskisuuren synnytysyksikön pyörittäminen tukipalveluineen maksaa noin viisi miljoonaa euroa. STM:stä on todettu, että oletetut säästöt eivät kuitenkaan perustu todellisiin laskelmiin, vaan ne perustuvat puhtaasti arvioon. Onkin tärkeää huomata, että STM ei ota huomioon säästölaskelmissaan sitä tosiasiaa, että synnytysten hoitaminen maksaa myös suurissa yksiköissä. Kustannus ei siis katoa, eikä vähene mihinkään siirryttäessä pienemmästä suurempaan yksikköön. Päinvastoin, kokemukset muun muassa Savonlinnan synnytysyksikön lopettamisesta kertoo toista: synnytysten hoidon yksikkökustannukset ovat nousseet. Paitsi synnytysten hoidon kustannusten nousut, tulee myös huomioida, että synnyttäjille itselleen ja heidän perheilleen on kustannuksia syntynyt lisää pidentyneiden synnytysmatkojen vuoksi. Tärkeää on myös huomioida, että jos menetämme vastasyntyneen sairaalan ulkopuolisessa synnytyksessä, menetys on mittaamattoman suuri inhimillisellä tasolla tarkasteltaessa ja merkittävä taloudellisestikin. Jos synnytystoiminta loppu sairaalassa, loppuu myös vuodeosastotoiminta ennen ja jälkeen synnytyksen. Tämä tarkoittaa pitkiä poissaoloja kotipaikkakunnalta vuodeosastohoitoa tarvitsevilla äideillä. Lisäksi se kaventaa naistentautien ja synnytysten erikoislääkäreiden toimenkuvaa ja vaikeuttanee rekrytointia. Silloin myös eikiireellinen perustason gynekologien toiminta loppunee. Tämä koskee esimerkiksi raskauden keskeytyksiä ja tavanomaisia gynekologisia hoitoja. Kun synnytyksen loppuvat sairaalassa on oletettavissa "domino-vaikutus": synnytystoiminnan lakkaaminen pienessä sairaalassa johtaa yleensä muunkin päivystyksellisen toiminnan lakkauttamiseen ja erikoissairaanhoidon päivystyspisteiden määrä putoaisi huomattavasti. Erikoislääkäreiden määrän vuoksi se vaikuttaa myös ei-kiireelliseen hoitoon ja sairaalan toimikentän huomattavaan kaventumiseen. Tämä näivettyminen saatetaan kuvitella olla säästämistä, mutta se johtaa hallitsemattomaan alueen kuihtumiseen ja vaikuttaa kielteisesti kuntien vetovoimatekijöihin. Nuoret ja perheet eivät halua asettua asumaan paikkakunnille, josta on pitkä matka lähimpään synnytyssairaalaan. Synnytysten hoidon lopettaminen on näin lopun alku koko lähialueen vireälle ja taloudellisesti toimintakykyiselle toiminnalle.

5 5 Yhteenveto Kätilöliitto haluaa tuoda esille kätilön työn tärkeitä näkökulmia: Synnytys ei ole sairauden hoitoa, eikä vastasyntynyt ole sairas, kunnes toisin todistetaan. Vastasyntynyt on näkemyksiemme mukaan terve, kunnes toisin tarvittaessa todistetaan. Toisaalta, näemme Kätilöliitossa, että turvallisuus on erittäin tärkeää, eikä siitä tule tinkiä. Kaikki ne toimenpiteet, tutkimukset ja hoidot, joilla on lääketieteellinen peruste, tulee aina tehdä. Emme kuitenkaan halua medikalisoida raskautta, synnytystä ja lapsivuodeaikaa, jotka lähtökohtaisesti ovat normaaleja, elämään kuuluvia asioita. Medikalisaatiolla on tutkitusti haitallisia vaikutuksia sekä synnyttäjän, että vastasyntyneen hyvinvointiin. Medikalisaatio lisää myös merkittävästi terveydenhuollon kustannuksia ja sitä tulisi aina välttää johdonmukaisesti. Me emme Kätilöliitossa kannata myöskään synnytysten keskittämistä, sillä sille ei ole ensisijaisesti turvallisuus-, mutta ei myöskään säästöperusteita. Keskittäminen aiheuttaneen sen sijaan matkasynnytysten lisääntymistä ja tätä kautta vastasyntyneiden kuolleisuuden lisääntymistä. Keskittäminen lisää myös synnyttäjien kustannuksia pidentyneiden matkojen vuoksi, lisää synnytyspelkoja ja mitä ilmeisimmin lisää synnytysten käynnistämisiä lääkkeellisesti ilman lääketieteellisiä perusteita, sillä matkasynnytyksiä haluaa kaikki alan asiantuntijat välttää niiden suuren riskin vuoksi. Haluamme tuoda myös esille sen tosiasian, että päivystysasetuksessa asetettua 1000 synnytyksen rajaa ei ole missään riittävästi perusteltu. Tutkimustuloksiin se ei perustu, kuten yllä on useammassa kohdassa perusteltu. Edellä mainittujen taustatietojen pohjalta Suomen Kätilöliitto ehdottaa seuraavaa synnytysten turvallisuuden edelleen kehittämisen ja taloussäästöjen saavuttamiseksi: 1. Päivystysasetusta tulee muuttaa siten, että se ei kosketa matalanriskin synnytysyksiköitä (alle tai noin 1000 synnytystä/vuosi). Nykyisellään asetus on eriarvoistava, synnytysten hoidon saavutettavuus vaarantuu ja se altistaa pidempien synnytysmatkojen vuoksi matkasynnytyksille ja sitä kautta riski vastasyntyneiden kuolleisuuden kasvuun on ilmeinen. 2. Jo pitkään jatkunut synnytysten keskittäminen on tehty siten, että äitiyshuollon koko rakennetta ei ole tarkasteltu samalla. Prosessin yhteen osaan kajoaminen, ilman selkeää kokonaisuudistusta on voinut jo nyt aiheuttaa tiettyjä ei-toivottuja ilmiöitä. Äitiyshuoltoa tulee tarkastella omana kokonaisuutena ja kätilöitä tulee saada lisää äitiysneuvolatyöhön. 3. Synnytysyksiköissä tulee kiinnittää erityistä huomiota medikalisaation välttämiseen. Toimivia esimerkkejä on esimerkiksi Kätilöopistossa aikanaan perustettu Haikaranpesä ja TAYS:n Mariski-projekti. Synnytysyksikön sisään tulee perustaa niin sanottuja matalan riskin hoitolinjoja. 4. Valtakunnallisella tasolla tulee kehittää yhteistyössä synnytyksen hoidon yhteneväisiä käytänteitä. Tässä työssä merkittävässä roolissa ovat Suomen Gynekologiyhdistys, Suomen Kätilöliitto, Suomen Perinatologinen seura ja Lastenlääkäriyhdistys. Keskusteluun tulisi nostaa esimerkiksi oksitosiinin varsin runsas käyttö ja sen mahdolliset vaikutukset synnytyksen kulkuun ja vastasyntyneen vointiin. Terhi Virtanen puheenjohtaja Suomen Kätilöliitto Finlands Barnmorskeförbund ry