Alkuperäistutkimus Peter Lüthje, Ilona Nurmi-Lüthje, Juha-Pekka Kaukonen, Salla Tanninen, Helena Naboulsi, Matti Kataja Lonkkamurtumapotilaiden osteoporoosilääkitys toteutuu huonosti Lähtökohdat Lonkkamurtumapotilaiden Käypä hoito -suositus on luulääkkeen sekä päivittäisen D-vitamiinin ja kalsiumvalmisteen käyttö. Selvitimme Päijät-Hämeen keskussairaalan ja Kuusankosken aluesairaalan vastuualueilla hoidettujen lonkkamurtumapotilaiden luulääkkeiden sekä kalsiumia ja D-vitamiinia sisältävien reseptivalmisteiden käyttöä ennen murtumaa ja murtuman jälkeen. Menetelmät Luulääkkeiden ja kalsiumia sekä D-vitamiinia sisältävien reseptivalmisteiden käyttö selvitettiin kyselylomakkeella potilaan tullessa tuoreen lonkkamurtuman takia sairaalahoitoon. Näiden lääkkeiden käyttöä seurattiin potilaskohtaisesti Kelasta saatujen tietojen avulla 19,5 35 kuukauden ajalta murtumasta lähtien (mediaani 27,5 kuukautta). Seurannan lopussa potilaille tehtiin uusi kysely, jossa tiedusteltiin sen hetkinen lääkitys. Tulokset Ennen lonkkamurtumaa 8 % 221 potilaasta oli käyttänyt luulääkettä ja 7 % kalsiumia ja D-vitamiinia sisältäviä reseptivalmisteita. Seurannan aikana elossa olevista (n = 137) vastaavat luvut olivat 39 % ja 53 % ja seurannan lopussa 25 % ja 44 %. Seuranta kesti 19,5 36 kuukautta (mediaani 27,5 kuukautta). Päätelmät Lonkkamurtumapotilaiden luulääkkeen sekä kalsiumin ja D-vitamiinivalmisteiden käyttö oli vähäistä ja potilaiden sitoutuminen osteoporoosin lääkehoitoon heikkoa. Lonkkamurtumapotilaan Käypä hoito -suosituksen mukaista sekundaarista ehkäisyä pitää voimakkaasti tehostaa. Osteoporoosi on krooninen sairaus, joka voi johtaa pahenevaan luun haurastumiseen ja osteoporoottisiin murtumiin. Murtumien seurauksena potilaiden omatoimisuus voi heikentyä, osalle potilaista kehittyy krooninen kipuongelma, osa joutuu laitoshoitoon ja osa kuolee ennenaikaisesti. Ihannetapauksessa osteoporoosin ehkäisy alkaa jo ennen luun tiheyden heikkenemistä ja ennen ensimmäistä murtumaa. Käytännössä osteoporoosin selvittäminen ja hoito alkavat kuitenkin vasta ensimmäisen tyyppimurtuman jälkeen, jos silloinkaan. Kirjallisuuden mukaan osteoporoosin sekundaarinen ehkäisy toteutuu huonosti (1,2,3). Luotettavat luulääketutkimukset on tehty keskimäärin 70- vuotiaille ja luulääkkeet ovat osoittaneet tehokkuutensa osteoporoottisten murtumien ehkäisyssä. Luulääkitys on tehokas myös 80-vuotiaan potilaan osteoporoosin hoidossa (4). Luulääkkeen lisäksi on huolehdittava riittävästä D-vitamiinin ja kalsiumin saannista. Lonkkamurtumapotilaiden seerumin D-vitamiinipitoisuus on Suomessa huolestuttavan matalalla tasolla (5). Luututkijoiden mukaan seerumin D- vitamiinin tavoitepitoisuuden (S-25(OH)D) tulisi olla ainakin 76 nmol/l (6,7). Valmisteet, jotka sisältävät riittävästi sekä D-vitamiinia että kalsiumia, ovat Suomessa reseptivalmisteita. Yli 50-vuotiaan valkoihoisen naisen vaara saada loppuelämänsä aikana ranne-, nikama- tai lonkkamurtuma on noin 50 % (8). Yli 50-vuotiaan miehen vastaava luku on 20 % (4). Valkoihoisen naisen elämänaikainen lonkkamurtumavaara on 18 % ja miehen 6 % (9). 80-vuotiaan naisen lonkkamurtumavaara on 20 % ja 90-vuotiaan jo 50 % (10). Lonkkamurtuman jälkeen uuden osteoporoottisen murtuman vaara on suuri kahden ensimmäisen murtumanjälkeisen vuoden aikana, eritoten ensimmäisenä vuonna (11). Asianmukaisen osteoporoosilääkityksen aloittaminen välittömästi lonkkamurtuman jälkeen on välttämätöntä, mikäli potilas kuntoutuu liikkuvaksi (12). Luun tiheysmittaus ei ole 2849
enää tässä ikäryhmässä yleensä tarpeen, kunhan syöpä ja mahdolliset sekundaariset syyt on suljettu pois (4). Lonkkamurtumapotilaiden osteoporoosilääkitys toteutuu kuitenkin kansainvälisten tutkimusten mukaan huonosti (1,2,3). Suomessa osteoporoosin hoito-ohjeet ovat olleet voimassa vuodesta 2000, jolloin ilmestyi osteoporoosin ensimmäinen Käypä hoito -suositus (13). Jo tuolloin suositeltiin lonkkamurtumapotilaiden luulääkityksen aloittamista. Suosituksen sisällöstä on informoitu lääkäreille ja muulle terveydenhuollon henkilöstölle useissa alueellisissa ja valtakunnallisissa koulutustilaisuuksissa. Emme kuitenkaan tiedä, kuinka hyvin vuoden 2000 suositusten mukainen lonkkamurtumapotilaiden osteoporoosin hoito toteutuu Suomessa, koska tätä ei ole tiettävästi aikaisemmin selvitetty. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää lonkkamurtumapotilaiden luulääkitys ennen murtumaa, seurantaaikana (19,5 35 kuukauden ajan murtumasta) sekä seurannan lopussa. Aineisto ja menetelmät Primaarivaihe Tutkimusaineiston muodostivat potilaat, jotka hakeutuivat tuoreen lonkkamurtuman vuoksi Päijät-Hämeen keskussairaalaan (P-HKS) 1.2.2003 31.1.2004 (12 kk) välisenä aikana sekä Kuusankosken aluesairaalaan (KAS) 1.2.2003 30.4.2004 (15 kk) välisenä aikana. Päijät-Hämeen keskussairaalan vastuualue käsitti 208 000 ja Kuusankosken aluesairaalan 97 000 asukasta. Aineisto kerättiin prospektiivisesti, ja siitä on valmistunut kolme julkaisua (5,14,15), joiden yhteydessä selvitettiin mm. kyselyllä potilaiden luulääkitys, kalsiumin ja D-vitamiinin käyttö sekä asumismuoto ennen murtumaa. Lisäksi selvitettiin, oliko potilaalla ollut jo ennen lonkkamurtumaa jokin osteoporoottinen murtuma (taulukko 1). Tämä tutkimus on tutkimussarjaan kuuluva jatkotutkimus. Tutkimuksella on Päijät-Hämeen ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirin eettisten toimikuntien luvat. Sekundaarivaihe Elossa olevat lonkkamurtumapotilaat selvitettiin potilastietojärjestelmistä tätä tutkimusta varten. Potilaille lähetettiin marras-joulukuussa 2005 kyselylomake, jolla kartoitettiin seuraavat asiat: potilaan nykyinen asumismuoto (oma koti, palvelutalo, hoitokoti, muu sosiaalihuollon asumisyksikkö tai laitos), onko potilas saanut uuden murtuman lonkkamurtuman jälkeen (jos, niin minkä murtuman). Jos mahdollinen uusi murtuma jäi epäselväksi, asia tarkistettiin vielä potilaiden sairauskertomuksista. Edelleen selvitettiin, onko potilaalle tehty luun tiheysmittaus (Dexa) (lanneselkä, lonkka), potilaan käytössä oleva säännöllinen lääkitys, vitamiinit Taulukko 1. Päijät-Hämeen keskussairaalassa (P-HKS) ja Kuusankosken aluesairaalassa (KAS) hoidettujen lonkkamurtumapotilaiden taustatiedot (5). Muuttuja P-HKS KAS Yhteensä p n % n % n % Sukupuoli (n = 223) Naiset 89 74 69 67 158 71 Miehet 31 26 34 33 65 29 Yhteensä 120 100 103 100 223 100 n.s. Ikä, vuosia (SD) (n = 223) Naisten keski-ikä (vaihteluväli 47 96) 81,2 10 79,6 11 80,5 10 Miesten keski-ikä (vaihteluväli 38 91) 74,4 10 71,5 13 72,9 12 n.s. Asumismuoto (n = 223) Oma koti 85 71 61 60 146 66 Palvelutalo tai vastaava 14 12 22 21 36 16 Laitos 21 17 20 19 41 18 n.s. Aikaisemmat murtumat (n = 222) Ei murtumia 81 68 66 65 147 66 Yksi murtuma 35 29 24 24 59 27 Useita murtumia 4 3 12 12 16 7 n.s. Lonkkamurtumatyyppi (n = 222) Reisiluun kaula 68 57 44 43 112 50 Trokanter 44 37 47 46 91 41 Subtrokanteerinen 7 6 12 12 19 9 n.s. Päivittäinen kalsiumin käyttö ennen murtumaa (n = 223) Kyllä 23 19 21 20 44 20 Ei 93 78 80 78 169 77 Ei tiedossa 4 3 2 2 6 3 n.s. Päivittäinen D-vitamiinin käyttö ennen murtumaa (n = 223) Kyllä 23 19 11 10 34 15 Ei 91 71 86 84 177 78 Ei tiedossa 4 5 6 6 12 5 n.s. Päivitt. kalsiumin ja D-vitamiinin käyttö ennen murtumaa (n = 223) 13 11 8 8 21 9 n.s. Luulääkkeiden käyttö ennen murtumaa (n = 223) 10 8 7 7 17 8 n.s. 2850
ja luontaistuotteet ja niiden annostus sekä potilaiden liikuntakyky. Niille potilaille, jotka eivät vastanneet kirjalliseen kyselyyn, tutkimushoitajat (ST, HN) tekivät puhelinhaastattelun. Kelasta pyydettiin potilaskohtainen selvitys potilaiden luulääkityksestä ja kalsiumia sekä D-vitamiinia sisältävistä reseptilääkkeistä murtuman jälkeen 1.2.2003 31.7.2006, mutta tutkimusaineistossa otettiin huomioon potilaiden käyttämät reseptilääkkeet 31.12.2005 asti eli ajankohtaan, jolloin myös potilaskysely toteutettiin. Reseptivalmisteiden käyttöaika määriteltiin tässä tutkimuksessa sen päivämäärän mukaan, jolloin lääkettä otettiin edellä mainittuun ajankohtaan mennessä viimeisen kerran apteekista. Sekä Kelasta että kyselyllä selville saadut lääkkeet luokiteltiin ATC-luokituksen mukaan (16). Luun tiheysmittauksessa olleiden Dexa-mittaustulokset selvitettiin. Tulokset Primaarivaiheessa tutkimusaineiston muodostivat 120 Päijät-Hämeen keskussairaalassa ja 103 Kuusankosken aluesairaalassa hoidettua lonkkamurtumaa. Kaksi potilasta sai primaarivaiheessa murtuman myös toiseen lonkkaan, joten aineistossa oli yhteensä 221 potilasta. Heistä 71 % oli naisia. Naisten keski-ikä oli 80,5 vuotta ja miesten 73 vuotta. Potilaiden taustatiedot on esitetty taulukossa 1. Sairaaloiden kesken ei ollut eroja. Kaksi kolmasosaa potilaista asui kotonaan ja yksi kolmasosa palvelutalossa tai muussa sosiaalihuollon asumisyksikössä tai laitoksessa. Keskimäärin 28 kuukauden kuluttua lonkkamurtumasta (mediaani 27,5 kuukautta, vaihteluväli 19,5 35 kuukautta) oli 137 potilasta elossa (naisia 93 ja miehiä 44). Elossa olleiden naisten keski-ikä oli 79 vuotta ja miesten 72 vuotta. Koko aineistossa kuolleiden osuus oli 39 % (86/221, naisia 65, keski-ikä 85 v ja miehiä 21, keski-ikä 77 v). Potilaskysely ja Kelan lääketiedot Potilaskysely tehtiin kirjallisesti ja vastaus saatiin 68 %:lta potilaista (93/137). Puhelinhaastatteluun vastasi 28 % potilaista (38/137). Kuudelta potilaalta (6/137; 4 %) ei saatu vastausta kummallakaan kyselyllä, joten lopullinen vastausprosentti oli 96 % (131/137). Tieto kahdeksan potilaan (8/137; 6 %) mahdollisista uusista osteoporoottista murtumista jäi epäselväksi. Kelan tiedot potilaiden luulääkkeiden ja kalsium- ja D-vitamiinia sisältävien reseptivalmisteiden käytöstä saatiin potilaskohtaisesti. Kyselystä ja Kelasta saatujen lääketietojen perusteella luulääkkeen ja kalsiumin sekä D-vitamiinin käyttö saatiin selville 133 potilaalta. Kyselyhetkellä oli lonkkamurtumien primaarihoidosta kulunut 19,5 35 kuukautta (mediaani 27,5 kuukautta). Uudet murtumat Uusia osteoporoottisia murtumia oli seuranta-aikana tullut 14 potilaalle (14/129; 11 %). Kahdelle potilaalle oli tullut kaksi murtumaa. Potilaista 2 % (3/129) sai murtuman myös toiseen lonkkaan (taulukko 2). Lonkkamurtumat syntyivät keskimäärin 9 kuukauden kuluttua ensimmäisestä murtumasta. Uuden murtuman saaneista kahdella oli koko seurannan ajan suosituksen mukainen lääkitys (bisfosfonaatti, D-vitamiini- ja kalsiumlisä). Kaksi potilasta käytti koko seurannan ajan kalsium- ja D-vitamiinilisää ja neljä potilasta käytti bisfosfonaattia, kalsium- ja D-vitamiinilisää jonkin aikaa. Asumismuoto ja liikuntakyky Elossa olevista 61 % (83/135) asui kotonaan, 27 % (37/135) palvelutalossa tai vastaavassa ja 11 % potilaista (15/135) oli laitoshoidossa. Kahden potilaan asumismuoto jäi epäselväksi. Sairaaloiden kesken ei todettu asumismuodossa merkitseviä eroja. Yli 90 %:ssa (129/137) tapauksista potilaan liikuntakyky saatiin selville. Kyselyhetkellä 10 % (13/129) potilaista oli vuodepotilaita, joiden tietoja ei otettu huomioon, kun laskettiin potilaiden luulääkkeen käyttöä. Liikuntakyvystä ja potilaiden myöhäisvaiheen selviytymisestä valmistuu myöhemmin toinen tutkimus. Luun tiheysmittaus Luun tiheysmittaus (Dexa) tehtiin ainoastaan nuoremmille potilaille (17/221; 8 %). Tutkimuksessa käyneiden naisten keski-ikä oli 64 vuotta ja miesten 63 vuotta. Tutkimukset tehtiin neljässä eri tutkimuspaikassa, joissa kaikissa oli käytössä Lunar-laitteisto. Kahdeksalla naisella ja kolmella miehellä todettiin osteoporoosi. Osteopenia löytyi viideltä naiselta ja yhdeltä mieheltä. Luulääkitys Ennen murtumaa 8 % potilaista (18/221, 15 naista ja 3 miestä) käytti luulääkitystä. Luulääkkeinä käytettiin bisfosfonaat- Taulukko 2. Seurantavaiheessa tulleet uudet murtumat sairaaloittain (n = 16). Murtuma P-HKS KAS Yhteensä n n n Olkaluu 2 2 1 4 Ranne 3 3 Nikama 1 1 Lantio 1 1 Vastakkainen lonkka 1 2 3 Kylkiluu 1 1 Muu 3 2 3 Yhteensä 7 9 16 1 Murtuma samalla potilaalla eri aikaan 2 Yhdellä potilaalla samanaikaisesti 2 murtumaa Taulukko 3. Luulääkkeiden sekä kalsiumia ja D-vitamiinia sisältävien reseptivalmisteiden käyttö. Reseptivalmisteiden käyttö Luulääkkeet Ca + D-vitamiini n % n % Seurannan aikana (n = 133) 52 39 70 53 Seurannan lopussa 1 (n = 114) 29 25 50 44 1 Vuodepotilaat eivät ole luvuissa mukana 2851
tia, kalsitoniinia tai estrogeenia. Luulääkitystä käytti seuranta-aikana yhteensä 39 % (52/133). Naiset käyttivät luulääkettä enemmän kuin miehet (43/92; 47 % vs. 9/41; 22 %) (χ 2 = 7,32, d.f. = 1, p < 0,01). Seurannan lopussa luulääkettä käytti enää 25 % (29/114), naisista 31 % (24/78) ja miehistä 14 % (5/36). Luulääkkeinä käytettiin bisfosfonaattia ja kalsitoniinia. Luulääkkeiden käyttöajan mediaani seuranta-aikana oli 25 kuukautta (keskimäärin 21 kuukautta). Kalsiumin ja D-vitamiinin käyttö Ennen lonkkamurtumaa kalsiumia käytti 20 %, D-vitamiinia 15 % ja molempia samanaikaisesti 2 % potilaista päivittäin käsikauppavalmisteina. Kalsiumia ja D-vitamiinia sisältävää reseptivalmistetta käytti yhteensä 7 % (15/221). Seuranta-aikana 53 % (70/133) potilaista käytti kalsiumia ja D-vitamiinia samanaikaisesti reseptilääkkeinä (500 mg + 400 KY) joko kerran tai kaksi kertaa päivässä (naiset 53/92; 58 % ja miehet 17/41; 41 %, n.s.). Seurannan lopussa näiden reseptivalmisteiden käyttäjiä oli 44 % potilaista (50/114) (naiset: 38/78; 49 % ja miehet: 12/36; 33 %) (taulukko 3). Seurannan lopussa 38 % (43/114) potilaista ilmoitti, ettei käyttänyt käsikauppavalmisteina tai luontaistuotteina lainkaan kalsiumia ja D-vitamiinia, mutta 6 % (7/114) ilmoitti käyttäneensä molempia valmisteita, 5 % (6/114) kalsiumlisää ja 7 % (8/114) D-vitamiinilisää. Päivittäinen D-vitamiinilisä oli keskimäärin 300 KY ja kalsiumlisä 520 mg. Vuodepotilaiden saamia kalsium- ja D-vitamiinilisiä ei otettu laskelmassa huomioon. Kalsium ja D-vitamiinireseptivalmisteiden käyttöajan mediaani seuranta-aikana oli 22 kuukautta (keskimäärin 20 kuukautta). Sairaaloiden kesken ei todettu merkitseviä eroja luulääkkeen tai kalsiumin ja D-vitamiinin käytön välillä. Pohdinta Tässä tutkimuksessa selvisi Kelan reseptitietokannan avulla, että 39 % potilaista käytti lonkkamurtuman jälkeen luulääkitystä ja 53 % käytti kalsium- ja D-vitamiinilisää. Näiden lääkkeiden käyttöajan mediaanit olivat 25 ja 20 kuukautta. Seuranta-ajan lopussa (mediaani 27,5 kuukautta) vastaavat prosenttiluvut olivat 25 ja 44. Luulääkkeen käyttö heti lonkkamurtuman jälkeen on myös kirjallisuuden mukaan vähäistä (1,2,3). Lääkkeen käyttö on kuitenkin erittäin tärkeää, koska tuoreesta murtumasta johtuva vähäinen liikunta huonontaa luun tiheyttä edelleen; tutkimusten mukaan 2 % kahden ensimmäisen kuukauden aikana ja 4 7 % ensimmäisenä vuotena (17,18,19). Tämän vuoksi luun kunnon huonontumisen estävä lääkitys tulee aloittaa mahdollisimman nopeasti lonkkamurtuman jälkeen (12). Tulokset osoittavat, etteivät Käypä hoito -suositukset toteudu. Uudet, vuonna 2006 ilmestyneet lonkkamurtumapotilaan ja päivitetyt osteoporoosin Käypä hoito -suositukset antavat yksiselitteiset ohjeet luulääkityksen toteuttamiseksi (12,20). Mikäli potilas ei jää vuodepotilaaksi aloitetaan luulääkitys sekä kalsium- ja D-vitamiinikorvaushoito (20). Lääkityksellä pyritään myös uusien murtumien ehkäisyyn. Tässä tutkimuksessa 11 % potilaista sai lonkkamurtuman jälkeen uuden murtuman. Ennen lonkkamurtumaa joka kolmas potilas (75/221) oli kokenut jo aikaisemmin murtuman. Näistä yleisimpiä olivat ranne- (20/75), nilkka- (9/75) tai lonkkamurtuma (8/75) (5). Bilateraalinen lonkkamurtuma esiintyy kirjallisuuden mukaan 6 12 %:ssa lonkkamurtumatapauksista (21,22,23,24). Tuoreessa japanilaisessa retrospektiivisessa lonkkamurtumapotilasaineistossa (n = 835) vastakkaisen lonkan murtuma esiintyi 11 %:lla potilaista (25). Ensimmäisen ja toisen lonkkamurtuman välinen keskimääräinen viive oli 4,3 vuotta. Tässä tutkimuksessa 2 % elossa olleista potilaista sai murtuman myös toiseen lonkkaan, mutta seuranta-aika oli kuitenkin tässä mielessä varsin lyhyt (mediaani 27,5 kuukautta). Luulääkkeen lisäksi on huolehdittava riittävästä kalsiumja D-vitamiinilisästä. Tämän tutkimussarjan primaarivaiheessa, potilaiden tullessa tuoreen lonkkamurtuman takia hoitoon, selvitettiin heidän elimistönsä D-vitamiinipitoisuus (5). Tuolloin todettiin, että puolella oli hypovitaminoosi (S-25 (OH)D alle 37,5 nmol/l) hoitoon tullessa, 10 %:lla puutos oli vakava (S-25 (OH)D alle 20 nmol/l) ja ainoastaan 2 %.lla arvo oli yli 76 nmo/l (5), joka luututkijoiden mukaan on riittävä luun hyvinvoinnille (6,7). Tutkimuksemme lopussa 38 % potilaista ilmoitti, ettei käyttänyt kumpaakaan valmistetta ja käsikauppavalmisteita käyttäneiden saamat kalsiumja D-vitamiinimäärät olivat riittämättömät. Lonkkamurtumapotilaiden kuolleisuus on suurempi kuin samanikäisten verrokkien ja heidän liikunta- ja toimintakykynsä on huonompi kuin kontrollien (26,27,28). Lisäksi näiden potilaiden lihasmassa on vähentynyt ja lihasvoima ja lihasten toiminta on heikentynyt (17,19,28,29). Näiden tekijöiden sekä lonkkamurtuman jälkeisen heikentyneen luuntiheyden yhteisvaikutus lisää potilaiden kaatumis- ja luunmurtumavaaraa (30,31,32). Mitä sitten tulisi tehdä, jotta potilaat saisivat optimaalisen luustolääkityksen? Toistaiseksi ei ole olemassa yhtä oikeata vastausta. Tätä asiaa on selvitetty tuoreessa kanadalaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa (33). Tutkimukseen osallistui runsaan kahden vuoden aikana 174 lonkkamurtumapotilasta, jotka saivat sikäläisen hoitosuosituksen mukaisen lääkityksen: 1 250 mg kalsiumia, 400 KY D-vitamiinia ja 5 mg risedronaattia vuorokaudessa kotiuttamisen yhteydessä. Perusterveydenhuolto vastasi potilaiden jatkohoidosta. Seuranta tapahtui 6 viikon ja 12 kuukauden kuluttua. Kuuden viikon kohdalla kaikki potilaat käyttivät edelleen bisfosfonaattia, mutta kalsiumia enää 65 % ja D-vitamiinia 72 %. Vuoden kuluttua tutkimukseen osallistui 71 % potilaista. Jää epäselväksi, johtuiko kato pelkästään kuolleisuudesta, jota artikkelissa ei käsitelty. Potilaista 59 % käytti edelleen bisfosfonaattia, 26 % D-vitamiinia ja 4 % kalsiumia. Tutkimukseen osallistui 57 omalääkäriä, jotka saivat ennen tutkimuksen alkua kirjallisena kanadalaisen Käypä hoito -suosituksen. Tutkimuksen lopussa lääkäreiltä tiedusteltiin hoitosuosituksen hyöty. Kolmasosa tutkimukseen osallistuneista lääkäreistä koki saaneensa siitä apua. Potilaiden hoitoon sitoutuminen luulääkkeen käyttöön vuoden kuluttua sairaalasta kotiuttamisesta oli varsin hyvä (59 %). 2852
Osteoporoottisten murtumien saaneiden potilaiden uusien murtumien ehkäisy edellyttää moniammatillista yhteistyötä. Potilaiden saaminen asianmukaisten tutkimusten ja hoidon piiriin edellyttää murtuma- tai osteoporoosihoitajaa, joka koordinoi tätä toimintaa. Tärkeää on myös sairaalan päivystyspoliklinikan vastaavan lääkärin sekä sairaalan ortopedin tai tapaturmia hoitavan kirurgin aktiivinen osallistuminen sekundaariseen ehkäisyyn. Myös kirurgisen vuodeosaston henkilökunnan tulee tietää ja olla kiinnostunut osteoporoosista. Sairaalan ja perusterveydenhuollon yhteistyön tulee olla saumatonta. Alueellista yhteisesti sovittua hoitokäytäntöä tulee myös noudattaa. Käytännössä on kaksi vaihtoehtoa: jos potilas siirtyy leikkauksen jälkeen suoraan kotiin, on erikoissairaanhoidon huolehdittava kotiuttamisen yhteydessä asianmukaisesta luulääkityksestä sekä riittävästä kalsium- ja D-vitamiinilääkityksestä. Jos potilas siirtyy leikkauksen jälkeen kuntoutettavaksi ensiksi terveyskeskukseen ja sitten kotiin, terveyskeskus vastaa potilaan lääkityksestä. Osteoporoosin asianmukaisen hoidon tärkein lenkki on kuntoutusosasto, johon lonkkamurtumapotilaat siirtyvät nopeasti murtumaleikkauksen jälkeen. Jos osteoporoosin lääkehoito jää siellä toteutumatta, ollaan jo myöhässä. Uudet pitkävaikutteiset suonensisäiset bisfosfonaattihoidot voivat jatkossa helpottaa alkuvaiheen hoidon toteutusta. Tutkimuksemme heikkous on kato, joka johtuu seurantaaikana kuolleiden suuresta osuudesta (39 %). Heidän lääkitystään seurannan lopussa ei voitu kyselyllä selvittää. Myöskään Kelan potilaskohtainen selvitys niiden potilaiden lääkityksestä, jotka kuolivat seuranta-aikana, ei todennäköisesti olisi ollut kattava, koska Kelalla ei ole tiedossa laitospotilaiden lääkitystä. Merkittävä osa potilaista joutuu lonkkamurtuman jälkeen eri pituisiksi ajoiksi laitoshoitoon, osa jopa pysyvästi. Lonkkamurtumapotilaiden kuolleisuus on selvitetty yleensä vuoden ajalta murtumasta, ja se on ollut viime vuosina kotimaisten tutkimusten mukaan 26 33 % (27,34), joten tämän aineiston 39 %:n kuolleisuus keskimäärin 28 kuukautta lonkkamurtumasta ei ole poikkeavan suuri. Olennaista on potilaan hyvä sitoutuminen lääkehoitoon. Myös aiempien tutkimusten mukaan potilaiden sitoutuminen osteoporoosilääkitykseen on huonoa: 6 kuukauden kuluttua 20 % potilaista on lopettanut lääkehoidon, vuoden kohdalla lopettaneita on 50 % ja kahden vuoden kohdalla yli 75 % potilaista (35,36,37). Viime vuonna julkaistussa Cochrane-katsauksessa selvitettiin erilaisten toimenpiteiden ja interventioiden hyötyä potilaiden sitoutumisessa pitkäkestoiseen lääkehoitoon (33). Yksinkertaiset toimenpiteet, kuten potilaiden perusteellinen ja huolellinen neuvonta, tiheät kontrollit, puhelinkontaktit ja menetelmä, joka muistuttaa potilasta ottamaan lääkkeensä, saattavat parantaa potilaiden hoitoon sitoutumista. Tosin toimenpiteet eivät ole niin tehokkaita pitkäkestoisessa lääkehoidossa kuin lyhytkestoisessa verrattuna käytettyihin voimavaroihin (38). Suomessa voisimme hyödyntää murtuma- tai osteoporoosihoitajan hyvää asiantuntemusta. Koulutettu ja hyvin asian hallitseva murtuma- tai osteoporoosihoitaja voisi puhelinkontaktein seurata potilaiden sitoutumista hoitoon. Tästä asiasta tiedettiin h Osteoporoosia sairastavien potilaiden luulääkitys sekä riittävästi kalsiumia ja D-vitamiinia sisältävien valmisteiden käyttö on vähäistä. h Osteoporoosin tehokkaalla lääkehoidolla voidaan ehkäistä uusia murtumia. Tämä tutkimus opetti h Lonkkamurtuman jälkeinen luulääkitys sekä kalsiumia ja D-vitamiinia sisältävien reseptivalmisteiden käyttö on vähäistä. h Luulääkkeiden käyttäjistä noin puolet lopettaa käytön liian aikaisin ja heidän sitoutumisensa lääkehoitoon on huonoa. h Erikoissairaanhoidon, avohoidon ja potilaiden yhteistyötä tulee parantaa. Kymenlaakson ja Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirien Evotutkimusrahastot sekä Kymin Osakeyhtiön 100-vuotissäätiö ovat tukeneet tutkimusta taloudellisesti. Kirjallisuutta 1 Gardner MJ, Flik KR, Moor P, Lane JM. Improvement in the undertreatment of osteoporosis following hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1342 8. 2 Juby AG, Degeus-Wenceslau CM. Evaluation of osteoporosis treatment in seniors after hip fracture. Osteoporosis Int 2002;13:205 10. 3 Kamel HK, Hussain MS, Tariq S, Perry HM, Morley JE. Failure to diagnose and treat osteoporosis in elderly patients hospitalized with hip fracture. Am J Med 2000;109:326 8. 4 Välimäki MJ. Hoidanko 80-vuotiaan osteoporoosia? Suom Lääkäril 2006;32:3081 2. 5 Nurmi I, Kaukonen JP, Lüthje P ym. Half of the patients with an acute hip fracture suffer from hypovitaminosis D: a prospective study in southeastern Finland. Osteoporosis Int 2005;16:2018 24. 6 Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M ym. Prevalence of vitamin D insufficiency in adult normal population. Osteoporosis Int 1997;7:439 43. 7 Holick MF. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr 2004;79:362 71. 8 Cooper C, Javaid K, Westlake S, Harvey N, Dennison E. Developmental origins of osteoporotic fracture: the role of maternal vitamin D insufficiency. J Nutr 2005;135:2728S 34S. 9 Dennison E, Cooper C. Epidemiology of osteoporotic fractures. Horm Res 2000;54 Suppl 1:58 63. 10 Lin JT, Lane JM. Osteoporosis. A review. Clin Orthop 2004;425:126 34. 11 van Helden S, Cals J, Kessels F, Brink P, Dinant GJ, Geusens P. Risk of new clinical fractures within 2 years following a fracture. Osteoporosis Int 2006;17:348 54. 12 Lonkkamurtumapotilaiden hoito (verkkoversio). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 (päivitetty 23.1.2006) www.kaypahoito.fi. 13 Osteoporoosi. Hoitosuositus. Duodecim 2000;116:1771 88. 14 Nurmi-Lüthje I, Kaukonen JP, Lüthje P ym. Use of benzodiazepines and benzodiazepinerelated drugs among 223 patients with an acute hip fracture in Finland. Drugs Aging 2006;23:27 37. 15 Kaukonen JP, Nurmi-Lüthje I, Lüthje P ym. Acute alcohol use among patients with acute hip fractures: a descriptive incidence study in southeastern Finland. Alcohol Alcohol 2006;41:345 8. 16 Lääkkeiden luokitus (ATC) ja määritellyt vuorokausiannokset (DDD). Lääkelaitos, Edita Prima Oy 2006. 17 Fox KM, Magaziner J, Hawkes WG ym. Loss of bone density and lean body mass after hip fracture. Osteroporosis Int 2000;11:31 5. 18 Karlsson M, Nilsson JA, Sernbo I, Redlund-Johnell I, Johnell O, Obrant KJ. Changes of bone mineral mass and soft tissue composition after hip fracture. Bone 1996;18:19 22. 19 Dirschl DR, Henderson RC, Oakley WC. Accelerated bone mineral loss following a hip fracture: a prospective longitudinal study. Bone 1997;21:79 82. 20 Osteoporoosi (verkkoversio). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 (päivitetty 11.10.2006) www.kaypahoito.fi. 2853
21 Dretakis KE, Dretakis EK, Papakitsou EF, Psarakis S, Steriopoulus K. Possible predisposing factors for the second hip fracture. Calcif Tissue Int 1998;62:366 9. 22 Yamanashi A, Yamazaki K, Kanamori M ym. Assessment of risk factors for second hip fractures in Japanese. Osteoporosis Int 2005;16:1239 46. 23 Rodaro E, Pasqualini M, Iona LG, Di Benedetto P. Functional recovery following a second hip fracture. Eura Medicophys 2004;40:179 83. 24 Dinah AF. Sequential hip fractures in elderly patients. Injury 2002;33:393 4. 25 Fukushima T, Sudo A, Uchida A. Bilateral hip fractures. J Orthop Science 2006;11:435 8. 26 Magaziner J, Lydick E, Hawkes W ym. Excess mortality attributable to hip fracture in white women aged 70 years and older. Am J Public Health 1997;87:1630 6. 27 Nurmi I, Narinen A, Lüthje P, Tanninen S. Functional outcome and survival after hip fracture in elderly: a prospective study of 106 consecutive patients. J Orthopaed Traumatol 2004;4:7 14. 28 Magaziner J, Fredman L, Hawkes W ym. Changes in functional status attributable to hip fracture: a comparison of hip fracture patients to community-dwelling aged. Am J Epidemiol 2003;157:1023 31. 29 Fredman L, Magaziner J, Hawkes W ym. Female hip fracture patients had poorer performance-based functioning than community-dwelling peers over 2-year follow-up period. J Clin Epidemiol 2005;58:1289 98. 30 Colon-Emeric C, Kuchibhatla M, Pieper C ym. The contribution of hip fracture to risk of secondary fractures: data from two longitudinal studies. Osteoporosis Int 2003;14:879 83. 31 Schroder HM, Petersen KK, Erlandsen M. Occurrence and incidence of the second hip fracture. Clin Orthop 1993;289:166 9. 32 Chapurlat RD, Bauer DC, Nevitt M, Stone K, Cummings SR, Incidence and risk factors for a second hip fracture in elderly women. The study of osteoporotic fractures. Osteoporosis Int 2003;14:130 6. 33 Petrella RJ, Jones TJ. Do patients receive recommended treatment of osteoporosis following hip fracture in primary care? BMC Family Practice 2006;7:31. http://www.biomedcentral.com/1471-2296/7/31. 34 Heikkinen T, Willig R, Hänninen A ym. Hip fractures in Finland a comparison of patient characteristics and outcomes in six hospitals. Scand J Surg 2004;93:234 40. 35 Reginster JY, Rabenda V. Adherence to anti-osteoporotic treatment. Does it really matter? Future Rheumatol 2006;1:37 40. 36 Cramer J, Amonkar MM, Hebborn A, Suppapanya N. Does dosing regimen impact persistence with bisphosphonate therapy among postmenopausal osteoporotic women? J Bone Miner Res 2004;19 Suppl 1:S448. 37 Papaioannou A, Ioannidis G, Adachi JD ym. Adherence to bisphosphonate and hormone replacement therapy in a tertiary care setting of patients in the CANDOO database. Osteoporosis Int 2003;14:808 13. 38 Haynes RB, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, McDonald HP. Interventions for enhancing medication adherence (review). The Cochrane Library 2006;4. Peter Lüthje ortopedian ja traumatologian dosentti, konsultoiva ortopedi Kuusankosken aluesairaala peter.luthje@pp.inet.fi Ilona Nurmi-Lüthje FT, kansanterveystieteen dosentti, projektipäällikkö Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos Kouvolan seudun kansanterveystyön ky, Kouvolan seudun tapaturmahanke Juha-Pekka Kaukonen ortopedian ja traumatologian dosentti, osastonylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala Salla Tanninen erikoissairaanhoitaja, ortopedian osaston osastonhoitaja Kuusankosken aluesairaala Helena Naboulsi erikoissairaanhoitaja, tutkimushoitaja Päijät-Hämeen keskussairaala Matti Kataja TKT, biometrian dosentti Kansanterveyslaitos English summary Treatment of osteoporosis following hip fracture is not carried out according to the national guidelines - a study in two Finnish hospitals Background The national Finnish guidelines for medical treatment of hip fracture patients include osteoporosis medication and the daily concomitant use of vitamin D and calcium supplements. We investigated the pre- and post-fracture medical therapy for osteoporosis as well as the vitamin D and calcium therapy among hip fracture patients in two Finnish hospitals. Methods Patients pre-fracture osteoporosis medication and use of vitamin D and calcium supplements were inquired about on admission. Information about the use of osteoporosis medication and of vitamin D and calcium therapy during the follow-up period was obtained from The Finnish Social Insurance Institution. At the end of the follow-up period, patients who were alive were interviewed on the use of medication at the time. Results Eight percent of the 223 patients had used osteoporosis medication and 7 % had used prescribed vitamin D and calcium supplements before the fracture. During the follow-up period, the figures were 39% and 53%, respectively, and at the end of the follow-up period 25% and 44%. The follow- up time was 19.5-35 months. Conclusions The post-fracture medical therapy for osteoporosis and the medication adherence were poor among hip fracture patients. More effort should be focused on the secondary prevention following hip fracture in order to ensure that the recommended guidelines for treatment of osteoporosis are followed. Peter Lüthje M.D., Ph.D. Kuusankoski Regional Hospital peter.luthje@pp.inet.fi Ilona Nurmi-Lüthje, Juha-Pekka Kaukonen, Salla Tanninen, Helena Naboulsi and Matti Kataja 2854