Lapsen päänsärky psykoa vai soomaa?

Katsaus Liisa Metsähonkala ja Liisa Viheriälä Lapsen päänsärky psykoa vai soomaa? Lapsen päänsärky voi liittyä oireena moneen eri sairauteen tai häiriöön. Vaikka päänsäryn taustalla olisi elimellinen sairaus tai peritty taipumus, myös kokemukset, elämäntilanteet ja kasvuympäristö vaikuttavat aina lapsen päänsärkyyn. Useimmiten toistuvakin päänsärky aiheuttaa melko vähän haittaa, reagoi hoitoon eikä viittaa vakavaan orgaaniseen tai psyykkiseen sairauteen. Joskus päänsärky saattaa kuitenkin olla ainoa näkyvä oire hoitoa vaativasta psyykkisestä pahoinvoinnista. Myös lapsella päänsärky voi muuttua krooniseksi, ja lapsen päänsärkytaipumus jatkuu usein aikuisuuteen. Toistuvan päänsäryn tutkiminen ja hoitaminen vaatii aikaa ja kuuntelemista. Psykososiaalisten tekijöiden huomioiminen on tärkeää, vaikkei niiden päänsärkyyn vaikuttavaa mekanismia tiedetäkään tarkkaan. P äänsärkyä esiintyy jo aivan pikkulapsilla. Toistuva päänsärky on yksi yleisimmistä lasten kiputiloista ja psykosomaattisista oireista (Linna ym. 1991, Santalahti ym. 2005). Kyselylomaketutkimuksessa, jossa vastaajina olivat vanhemmat ja lapset yhdessä, kävi ilmi, että 12 % koulunsa aloittavista suomalaislapsista oli kärsinyt vähintään kerran kuukaudessa esiintyvästä päänsärystä viimeisen puolen vuoden aikana (Sillanpää ja Anttila 1996). Anttilan ym. (2000) kyselylomaketutkimuksessa 13 % 12 vuotiaista suomalaislapsista ilmoitti kärsineensä migreenityyppisestä päänsärystä ja 12 % jännityspäänsärystä. Kansainvälisessä päänsärkyluokituksessa (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society 2004) on mainittu yli sata erilaista taustasairautta tai häiriötä, joihin päänsärky liittyy oireena. Primaarit päänsäryt ovat luonteeltaan toistuvia eivätkä liity välittömästi johonkin tunnettuun taustatekijään. Niistä migreeni ja jännityspäänsärky ovat Taulukko 1. Migreenin tyypillisiä piirteitä, jotka eivät yksinään ole diagnoosille välttämättömiä tai riittäviä (International Headache Societyn yksityiskohtaiset kriteerit Internet osoitteessa www i-h-s.org). Kohtauksellinen päänsärky Oksentelu, pahoinvointi, ruokahaluttomuus Valo ja ääniherkkyys Säryn toispuolisuus ja jyskyttävyys Säryn paheneminen rasituksessa Säryn voimakas tai kohtalainen intensiteetti Auraoire Taulukko 2. Jännityspäänsäryn tyypillisiä piirteitä. Kipu on tasainen Kipua tuntuu molemmin puolin päätä Rasitus ei pahenna Kipu on lievä Ei valo eikä ääniherkkyyttä Ei pahoinvointia eikä oksentelua Duodecim 2007;123:655 61 655

yleisiä myös lapsilla. Migreenin ja jännityspäänsäryn tyypilliset piirteet on lueteltu taulukoissa 1 ja 2, ja tarkemmin niiden diagnostiikkaa on esitelty Hämäläisen (2005) tuoreessa artikkelissa. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on havaittu, että lasten päänsäryt lisääntyvät (Sillanpää ja Anttila 1996, Santalahti ym. 2005, Anttila ym. 2006). Turussa tehdyssä kyselylomaketutkimuksessa kävi ilmi, että koulunsa aloittavilla lapsilla toistuvien päänsärkyjen Koulunsa aloittavilla lapsilla toistuvien päänsärkyjen esiintyvyys on yli kaksinkertaistunut 18 vuodessa esiintyvyys oli yli kaksinkertaistunut 18 vuodessa (Sillanpää ja Anttila 1996). Toistuvakin päänsärky voi olla harmiton oire. Toisaalta krooninen päänsärky on invalidisoiva sairaus. Päänsäryn ennusteeseen vaikuttavista tekijöistä tiedetään toistaiseksi hyvin vähän. Psyykkiset tekijät vaikuttavat monella tavalla päänsäryn esiintymiseen, kokemiseen ja hoitoon. Tämä on tuttu asia käytännön lääkärille, mutta psyykkisten ja sosiaalisten tekijöiden tai psykiatristen häiriöiden yhteyttä lasten päänsärkyyn on tutkittu vähän. Tutkimustieto rajoittuu lähinnä epidemiologisiin yhteyksiin. Lasten päänsäryt ja psyykkiset tekijät epidemiologisen tutkimuksen valossa Stressitilanteet voivat laukaista migreeni ja jännityspäänsärkykohtauksia myös lapsilla. Pitkäkestoiset tai toistuvat stressitilanteet saattavat päänsärkyyn taipuvaisella tihentää päänsärkyjä tai pahentaa niiden aiheuttamaa haittaa. Lukuisten tutkimusten ja epäjohdonmukaisten tulosten (Karwauz ym. 1999) perusteella näyttää kuitenkin siltä, että toistuvista päänsäryistä kärsivillä lapsilla ei ole stressiä aiheuttavia tekijöitä enempää kuin päänsäryttömillä. Migreeniä tai jännityspäänsärkyä potevat lapset ovat kuitenkin kertoneet kokevansa stressiä enemmän kuin muut lapset (Larsson 1988, Metsähonkala ym. 1998). Depressiota ja ahdistushäiriöitä esiintyy migreeniä sairastavilla aikuisilla keskimääräistä enemmän (Breslau ym. 1994). Yhteyden syysuhde on kuitenkin epävarma. Myös lapsilla on klinikkapohjaisissa tutkimuksissa havaittu päänsäryn yhteys depressioon ja ahdistushäiriöön. Saksalaisessa aineistossa joka kolmas päänsärystä kärsivä lapsi tarvitsi myös psykiatrista hoitoa (Just ym. 2003). Toisessa tutkimuksessa yli 80 %:lla jännityspäänsärkypotilaista oli myös psykiatrinen diagnoosi (Liakopoulou-Kairis ym. 2002). Kuva muuttuu selvästi, kun tutkitaan koko päänsärkyisten lasten joukkoa. Anttilan ym. (2004) populaatiopohjaisessa satunnaisotokseen perustuvassa seurantatutkimuksessa päänsäryistä kärsivien lasten ryhmässä esiintyi vain niukasti enemmän psyykkisiä oireita kuin verrokeilla (Anttila ym. 2004). Psyykkiset häiriöt saattavat vaikuttaa myös päänsärkyjen tiheyteen, haittaavuuteen ja kroonistumisherkkyyteen. Tästä on saatu jonkin verran osoitusta väestö ja klinikkapohjaisissa tutkimuksissa (Guidetti ym. 1998, Fichtel ja Larsson 2002, Anttila ym. 2004). Taipumus toistuvaan päänsärkyyn jatkuu usein aikuisena. Lisäksi lapsuusiän toistuva päänsärky liittyy lisääntyneeseen psykiatriseen sairastavuuteen aikuisena (Fearon ja Hotopf 2001). Kansainvälisessä päänsärkyluokituksessa on omat diagnoosinumerot päänsärylle, joka liittyy somatisaatiohäiriöön, ja päänsärylle, joka johtuu psykiatrisesta sairaudesta ja esiintyy vain siihen liittyneenä. Diagnoosi rajaa pois ne tilanteet, joissa psyykkiset tekijät ovat osallisena mutta eivät määräävänä päänsärkyjen laukeamisessa, pahenemisessa tai kroonistumisessa. Lasten osalta käytetään kliinisessä työssä nimitystä psykogeeninen päänsärky, jos päänsärky on psyykkisen häiriön oire. Psyykkisen tekijän ja päänsäryn välillä on helposti havaittavissa oleva yhteys silloin, kun päänsärkyjen alkamisella on selvä ajallinen yhteys esimerkiksi vanhemman vakavaan sairastumiseen. Useimmiten yhteys ei ole näin selvä. Päänsärky voi olla ainoa tunnistettu oire lapsen masennuksesta tai ahdistuksesta. Psykosomatiikasta lapsuudessa Lapsen mielenterveyteen ja tapaan reagoida ja oireilla vaikuttavat perityt taipumukset ja hyvin 656 L. Metsähonkala ja L. Viheriälä

moninaiset ympäristötekijät. Äidin hoitaessa vastasyntynyttä vauvaa hän vastaa vauvan erilaisiin tarpeisiin ja sanallistaa vauvan aistimuksia ja tuntemuksia. Lapsen mieli kehittyy tässä vuorovaikutuksessa. Aivojen neurologisen kehityksen ravintoa on ymmärtävä ja tyydyttävä hoiva. Mielen keinojen ollessa vielä rajalliset lapsi reagoi ruumiillaan: paha olo ilmenee paitsi itkuisuutena myös syömisen ja unen ongelmina. Kasvun myötä kehittyvät mielen keinot eli kyky tuntea, ajatella ja ilmaista tunteita. Vielä taaperoikäiset ilmaisevat itseään tavallisesti hyvin fyysisesti, hyppien ilosta, täristen pelosta tai pomppien jännityksestä, ja esimerkiksi masentuneisuus saa tavallisesti varsin somaattisen muodon. Psykodynaamisesti ajatellen psykosomaattiset oireet juontavat juurensa lapsen kehityksen varhaisvaiheista, näistä ruumiillisuuden ajoista (McDougall 1999). Vauva ja pikkulapsivaiheesta jää myös»kehomuistoja», joille ei ole psyykkistä vastinetta. Keho voi muistaa kipuja ja traumoja, vaikka mieli ei siihen vielä kykene. Erilaisten varhaislapsuuden traumojen yhteyksiä kipuihin tai depressioon on viime vuosina opittu ymmärtämään aikaisempaa paremmin (van der Kolk ym. 1996, van der Kolk 2003). Pienten lasten psykosomaattisia häiriöitä ja varhaisen vuorovaikutuksen merkitystä aivojen kehityksessä on käsitelty viime aikoina Kokkosen (2000) ja Mäntymaan ym. (2003) kotimaisissa katsauksissa. Aivojen toimintaa kuvaavilla uusilla menetelmillä on voitu selvittää paitsi psykiatristen sairauksien myös oppimisen, tunteiden ja käyttäytymisen säätelyn neurobiologisia mekanismeja (Karhu ym. 2000, Phan ym. 2002, Heikman ym. 2004). Tietoa on saatu myös tunnetilojen, psyykkisten kokemusten ja stressin vaikutuksista fyysiseen terveyteen ja aivojen kehitykseen (Koskenvuo 2000, Sandberg 2000, Teicher ym. 2002). Tutkimukset tukevat kokemusperäistä tietoa psyyken vaikutuksista soomaan ja toisaalta osoittavat sen, että mielellä on neurobiologinen ja fysiologinen perusta. Uudesta näkökulmasta on voitu myös arvioida psykoterapian tuloksia tai esimerkiksi psykoanalyysin teoriaa (Lehtonen ja Castren 2000, Corrigall ja Wilkinson 2003, Lehtonen 2005). Lapsen päänsärky psykoa vai soomaa? Päänsäryn psykosomatiikkaa tai -dynamiikkaa tutkimustulokset selittävät toistaiseksi varsin vähän. Kipuoire voi joskus olla vetoomus tulla kuulluksi ja huomioiduksi. Perheen ihmissuhteet ja psykodynamiikka saattavat tukea psykosomaattisen oireen kehittymistä tai toimia oireen laukaisijana. Joidenkin päänsärkypotilaiden vaikeus tunnistaa ja ilmaista negatiivisia tunteita, erityisesti aggressiota, tulee esiin sekä tutkimuksissa että erityisesti kliinisessä työssä (Huttunen 2005). Aggression ilmaukset voivat olla myös perheessä»kiellettyjä», kun vanhempien oma kyky käsitellä aggressiivisia yllykkeitään on primaaristi puutteellinen. Lapselle ja nuorelle on tärkeää saada olla turvallisesti myös vihainen, ettei aggressio kääntyisi itseä vastaan ja aiheuttaisi somaattisia oireita, ettei ruumis alkaisi raivota. Teoriasta ja tutkimuksista arjen käytäntöön Kipuoire voi joskus olla vetoomus tulla kuulluksi ja huomioiduksi Lapsen toistuvan päänsäryn selvittelyyn on varattava aikaa. Ensimmäiseksi suljetaan pois päänsärkyjä aiheuttavat vaaralliset tai muuta erityistä hoitoa vaativat sairaudet. Pelko päänsäryn taustalla olevasta vakavasta sairaudesta lisää päänsäryn aiheuttamaa haittaa, ja tieto siitä, että mistään vaarallisesta ei ole kyse, on hoidon ensimmäinen askel. Primaarikin päänsärky on pyrittävä diagnosoimaan tarkasti ja tarjottava tehokas kivun hoito lapselle. Päänsärkyisen lapsen tutkimisessa oleellinen osa on perehtyminen lapsen ja hänen perheensä psyykkiseen ja sosiaaliseen arkeen. Tällöin on tärkeää kuulla sekä lasta että vanhempia. Meidän tulisi auttaa vanhempia näkemään lapsi omana itsenään omine tunteineen ja kysymyksineen. Tähän päästään kiinnostumalla lapsesta. Kysymällä suoraan lapselta ja keskustelemalla hänen kanssaan lääkäri voi näyttää myös mallia vanhemmille lapsen kuulemisen merkityksestä. Tapahtumien ja tunteiden sanallistaminen auttaa alkuun ja mahdollistaa niiden jakamisen. 657

Tunteiden ja reaktioiden ymmärtäminen kehittää lapsen ja perheen toimintakykyä ja parantaa vanhempien kykyä rauhoitella lasta. Pienikin lapsi voi kuvata oloaan joskus paremmin kuin vanhemmat, jotka eivät läheskään aina ole tietoisia lapsen oireista tai huolista (Santalahti ym. 2005). Lapsi kertoo itsestään puhumalla, piirtämällä ja leikkimällä. Keskustelussa kartoitetaan lapsen ja perheen arkea sekä mahdollisia stressitekijöitä. Esiintyykö laukaisevia tilanteita, miten päänsärky vaikuttaa lapsen selviytymiseen arjessa, miten haittaava kipu on, ja miten perhe kokee tilanteen? Lääkärin on viisasta varoa vanhempien syyllistämistä; he tarvitsevat tukea ja keinoja lapsensa auttamiseksi. Tärkeä on myös tieto siitä, mitä hoitokeinoja ja kotikonsteja on käytetty. Lapsen päänsärkyyn voidaan usein vaikuttaa tehokkaasti myös monilla arkielämän asioilla: riittävällä unella, säännöllisillä ruokatottumuksilla, levon, liikunnan ja leikin sopivalla suhteella. Ei riitä, että nämä asiat mainitaan. Se, että lääkäri kyselee näistä asioista tarkasti ja toistuvasti, korostaa niiden merkitystä niin lapselle kuin vanhemmillekin. Lapsen tutkimisen ja hoitamisen tulisi tapahtua yhteistyössä lasta hoitavien aikuisten kanssa. Vanhempien lisäksi terveydenhoitajalla, opettajalla tai päivähoitajalla on tietoa lapsesta. Kun lapsi oireilee tiheästi ja reagoi huonosti hoitoon, joudutaan herkästi turhaan somaattisten syiden etsimisen ja tutkimusten uusimisen kierteeseen. Somaattiset tutkimukset on kuitenkin uskallettava lopettaa, kun niille ei ole lääketieteellistä perustaa. Tutkimusten lopettaminen ei tarkoita seurannan lopettamista. Jatkuva vian hakeminen vahvistaa sairaana olemisen kokemusta, vaikuttaa lapsen kehitykseen ja hidastaa avun saamista. Joskus lääkärinä on vaikea ymmärtää vanhempien pettymystä siitä, että lapsella ei tutkimuksissa löydy orgaanista aivosairautta. Psyykkisten tai sosiaalisten vaikuttavien tekijöiden näkeminen on joskus vaikeampaa kuin hyväksyä»syyllisyydestä vapauttava» fyysinen sairaus. Tätä tulee kunnioittaa mutta toisaalta pitää kiinni siitä, että lapsella on oikeus hoitoon, jossa huomioidaan kaikki niin psyykkiset kuin somaattisetkin oireeseen vaikuttavat tekijät. Taulukko 3. Seikkoja, jotka voivat viitata psyykkiseen taustatekijään lapsen päänsäryssä. Epäsuhta lapsen tai vanhempien huolen ja objektiivisten havaintojen välillä (kumpaan suuntaan tahansa) Epäsuhta päänsäryn aiheuttaman haitan ja objektiivisen arvion välillä (kumpaan suuntaan tahansa) Hyvin tiheät oireet, joihin hoito ei tehoa Vaihtelevat tai siirtyilevät oireet kun yksi vaiva helpottaa, niin toinen alkaa Päänsärky liittyy lapselle psyykkisesti kuormittavaan tilanteeseen (esim. kouluunlähtö koulupelkoisella) Tapausesimerkkejä Koska tutkimustieto antaa käytännön lääkärille niukasti eväitä arvioida psyykkisten tekijöiden merkitystä lasten päänsäryissä, on tukeuduttava toimiviksi havaittuihin kokemuksiin. Psyykkiseen taustatekijään viittaavia seikkoja on lueteltu taulukossa 3. Esitämme seuraavassa muutamia tyypillisiä esimerkkejä päänsärkytapauksista, joissa somaattisilla tutkimuksilla ja hoidoilla ei enää päästä eteenpäin. Lastenneurologi kertoo, mitä hän tekisi, ja kysyy lastenpsykiatrilta, minkälaisia lisänäkökulmia tämä ottaisi esiin. Esimerkit ovat todellisia mutta tunnistamattomiksi muunneltuja. P o t i l a s 1 Ala asteella oleva tyttö kärsii migreenistä kuten äitinsäkin. Hän pyrkii olemaan hyvä kaikessa ja jännittää kokeita ja epäonnistumista. Hän menestyy hyvin koulussa mutta ei kuitenkaan ole ihan luokkansa huippu. Kun jännittämistä esiintyy enemmän, myös päänsärkyä on enemmän. Vanhemmat havaitsevat yhteyden ja yrittävät välttää liiallisia vaatimuksia. Äiti tunnistaa itsessään samanlaisia piirteitä ja suorituspaineita. Lastenneurologina puhun perheen kanssa siitä, että migreenitaipumukselle ei voi mitään mutta jonkin verran on mahdollista vaikuttaa niihin laukaiseviin tekijöihin, jotka kunkin lapsen tapauksessa ovat tärkeimmät. Tuen vanhempia siihen, että yritettäisiin välttää liikoja suorituspaineita, ja tätä viestiä välitän myös opettajalle. Juttelen myös tytön kanssa siitä, minkälaiset tilanteet jännittävät, mikä niissä jännittää ja miten jännitykseen voisi vaikuttaa. Uskon, että migreeniä laukaisevia tekijöitä ovat todella jännittyneisyys, ahdistus, korkea vaatimustaso ja 658 L. Metsähonkala ja L. Viheriälä

epäonnistumisen pelko. Vaikka vanhemmat pyrkivät rajoittamaan kunnianhimonsa kohdistamista tyttöön, nämä toiveet saattavat silti välittyä ja lapsi joutuu ponnistelemaan saadakseen vanhempiensa hyväksynnän ja rakkauden. Lisäksi tyttö voi olla itselleen kovin ankara vanhemmista huolimatta. On kyse myös lapsen omasta persoonallisuudesta. Keskustelisin perheen kanssa myös siitä, että hyvinvointi ei synny jatkuvasta suorittamisesta. Erityisesti lapsi tarvitsee levollista arkea, jossa on tilaa leikkiä ja tehdä juuri niitä asioita, joista hän pitää. Äiti tunnistaa itsensä tyttäressään ja saattaa kokea syyllisyyttä. Olisi selvitettävä myös vanhempien henkistä hyvinvointia, josta lapsi missään tapauksessa ei ole vastuussa. Luottamuksen rakennuttua vanhemmat saattaisivat kertoa myös omista huolistaan. Vanhempaa voi auttaa joskus yksinkertaisella kysymyksellä, miten sinä jaksat. Jos ylitunnollisen tai jännittävän lapsen oireet ovat invalidisoivia, hänelle tulisi tarjota psykoterapeuttista apua. Tällöin lapsen auttaminen ja muutoksen aikaansaaminen edellyttää perheeltä hyvää hoitomotivaatiota. P o t i l a s 2 Kolmetoistavuotias poika tuli tutkimuksiin migreenikohtausten vuoksi. Pojan isällä on hankala migreeni, ja perhe on jo todennut pojan päänsäryt samantapaisiksi, ja tämä on poistanut huolen vaivan luonteesta. Pojan päänsäryt ovat kuitenkin tiheästi yhden kahden viikon välein esiintyviä, ja ne aiheuttavat aina koulusta poissaolon. Poika ei kuitenkaan stressaannu koulusta eikä mielestään muustakaan. Pojalla on lisäksi hankala astma. Vastaanottotilanteessa molemmat vanhemmat ovat aina mukana. Perhe vaikuttaa lämpimän välittävältä. Ylenmääräinen sairauskeskeisyys jää kuitenkin vaivaamaan. Äidillä on tarkat muistiinpanot sekä migreenistä että astmasta, ja hän kertoo vastaanottotilanteessa oireista, ei poika itse. Tuntuu, että perheen ja erityisesti äidin koko elämä pyörii pojan oireiden seurannan ympärillä. Poika sai helpotusta hyvästä kohtauslääkityksestä ja migreeninestolääkkeestä. Yritin myös kannustaa siihen, että tilanteen parannuttua oireiden kirjaamista voisi vähentää ja nauttia hyvästä tilanteesta. Jäin kuitenkin vielä miettimään sitä, olisiko tämän perheen psykodynamiikassa kuitenkin jotain pojan sairauksiin vaikuttavaa. Murrosikäisen pojan kehitykselle migreeni ja astma ovat pienempi riski kuin se, että vanhemmat pitävät häntä sairaana. Tämä vaikeuttaa pojan kasvua usealla tavalla. Oman ruumiin kokeminen riittävän hyväksi, toimivaksi ja potentiksi on terveen itsetunnon ja mieheksi kasvamisen kannalta tärkeää, eikä näillä diagnooseilla tule vaarantaa tätä. Pojan irrottautuminen vanhemmista on työlästä, kun sairauden korostaminen ja äidin hallitseva ote lisäävät riippuvuutta ja aiheuttavat regressiivisyyttä. Pojalla on kaksi sairautta, joita on totunnaisesti yritetty ymmärtää myös psykosomatiikan teorioin. Mieleeni nousee myös kysymyksiä varhaisista kehitysvaiheista ja vuorovaikutussuhteista. Pojalle on hyvin tärkeää kertoa itse voinnistaan ja saada itselleen keinoja hyvinvointinsa parantamiseen. Tällaisessa tilanteessa lääkärin tulee tavata poikaa vastaanotolla myös ilman vanhempia. P o t i l a s 3 Potilaani on yläasteella oleva tyttö. Hänen perheensä on ehjä mutta kotona on ristiriitoja: on taloudellisia vaikeuksia, isoveli aiheuttaa huolta, ja isällä on vakava somaattinen sairaus ja masennusta. Äiti yrittää selviytyä ja pitää kodin pystyssä. Tytön koulunkäynti sujui ala asteella vielä kohtalaisesti, mutta sittemmin on esiintynyt isoja ongelmia, esimerkiksi koulusta pinnaamista. Jossain vaiheessa tyttö myös viilteli itseään. Hänellä esiintyy lihasjännitystyyppistä päänsärkyä lähes päivittäin, ja särkylääkettä kuluu paljon. Olemme käyneet läpi asioita, joilla tyttö voisi itse vaikuttaa päänsärkyihinsä riittävästi liikuntaa, lepoa, säännölliset ruokailutottumukset ja särkylääkkeiden käytön rajoittaminen ja optimoiminen. Tyttö vaikuttaa masentuneelta: kertoo kyllä esimerkiksi innostuneena viikonlopun suunnitelmistaan, mutta pidemmän ajan suunnitelmat ovat hajanaisia. Hän turhautuu herkästi, ja kotielämä on raskasta. Tyttö ei ole motivoitunut nuorisopsykiatrisiin tapaamisiin. Tytöstä nousee iso huoli, ja keskeistä on hänen ja vanhempien motivointi nuorisopsykiatrisen avun piiriin. Varhaisnuoruusikäinen tyttö on todennäköisesti vakavasti masentunut, mahdollisesti itsemurhaan altis. Viiltely on vakava oire. Mieleeni tulee aivan yksin jäänyt,»näkymätön tyttö», jolla on ollut pitkään huolia myös vanhempien selviämisestä. Oma fyysinen ja psyykkinen muuttuminen lisäävät hukassa ja eksyksissä olemisen tunnetta. Hän kokee näkymänsä ehkä toivottomiksi. Kuulluksi tuleminen ja toivon herättäminen auttavat hoitoon ohjauksessa. Mieleesi tulleet hyvään hoivaan liittyvät ajatuksesi levosta, ruoasta ja liikunnasta kertovat ehkä näidenkin puutteesta tytön elämässä kukaan ei ehkä ole jaksanut huolehtia hänestä. Sinun välittävä suhtautumisesi tytön hyvinvointiin on myös hoitavaa. Äidin parempi jaksaminen ja voimistuminen helpottaisi myös tytön tilannetta ja nuoruusiän kasvua, joten äitiäkään ei saisi jättää yksin. Lapsen päänsärky psykoa vai soomaa? 659

P o t i l a s 4 Kymmenvuotias tyttö tuli tutkimuksiin jatkuvan päänsäryn vuoksi. Hän ei ole juuri ollut poissa koulusta, mutta särky kyllä haittaa koulutehtävien tekemistä. Mikään lääke ei auta kunnolla. Säryssä on pahimmillaan migreenin piirteitä, myös niska hartiaseudun aristusta esiintyy. Äiti on hyvin huolestunut. Vanhemmat eivät ole havainneet yhteyttä stressiin, jännittämiseen tms. Koulussa ei ole vaikeuksia, mutta kaverisuhteet ovat kärsineet siitä, että tyttö ei koskaan halua lähteä koulun jälkeen mihinkään. Perhe on»perusperhe», ja mitään erityisiä ongelmia äiti tai tyttö eivät osaa nimetä. Kaikki on niin hyvin kuin vain voi olla, paitsi että lapsen päätä särkee. Koko ajan minulla on sellainen olo, että päänsärky on oire jostain muusta. Kun mikään tutkimus tai hoitoyritys ei tuota tulosta, vahvistuu ajatukseni siitä, että oireen tausta on psyykkinen. Perhe on halukas tekemään mitä vain päänsäryn helpottamiseksi mutta ei usko psykiatrisen selvittelynkään auttavan. Äiti on hyvin huolestunut ja lapsen päätä särkee näistä asioista lähtisin liikkeelle. Kun perhe ei havaitse yhteyttä stressiin tai psyykkisiin tekijöihin, en ryhtyisi niitä heti tarjoilemaan. Jos perhe puhuu kivuista ja fyysisistä oireista, on viisasta puhua aluksi niistä. Psykologisointi usein loukkaa ja estää luottamuksen synnyn. Onko kyseessä ns. täydellinen perhe, jossa ei saisikaan olla mitään epätäydellisyyttä? Tällaiset perheet ovat hitaasti ja vaikeasti lähestyttäviä myös lastenpsykiatrille. Tämä tyttö tarvitsee lastenpsykiatrisen jatkotutkimuksen. Olisi esimerkiksi selvitettävä, mistä syystä kymmenvuotias lapsi jää kotiin ja luopuu kaverikontakteista. Onko hänellä tarvetta vahtia vanhempiaan, tai onko perheellä salaisuuksia, joista muille ei puhuta? Kipu voi aiheutua lapsen tunne elämän ristiriidoista (konversio oire) tai kertoa perheen psykososiaalisista ongelmista. Tämä lapsi saattaa olla perheensä»antenni» tai avunpyytäjä. Lopuksi Suurin osa toistuvaa päänsärkyä potevista lapsista voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa huomioiden myös mahdollisesti tilanteeseen vaikuttavat psyykkiset ja sosiaaliset tekijät. Runsaasti oireileva ja hoitoon reagoimaton lapsi ohjataan erikoissairaanhoidon jatkotutkimuksiin. Tällainen lapsi tarvitsee usein myös lastenpsykiatrista tutkimusta ja hoitoa, erityisesti silloin, kun oireilu estää ikätasoista toimintaa ja kehitystä. Varhainen ja nopea puuttuminen tilanteeseen laukaisee kivun helpommin ja estää sen kroonistumista sekä vähentää sairaana olemiseen liittyviä seuraamuksia. y d i n a s i a t Päänsärkyisen lapsen tutkiminen vaatii aikaa sekä lapsen että vanhempien kuulemista. Tutkimus muodostuu somaattisesta, psyykkisestä ja sosiaalisesta selvittelystä. Somaattiset tutkimukset on uskallettava lopettaa, kun niille ei ole lääketieteellistä perustaa, mutta tämä ei tarkoita seurannan lopettamista. Psyykkisillä tekijöillä on osuutta kaikessa kivussa, ja sen suuruus vaihtelee. Lapsen toistuva päänsärky voi olla oire psyykkisestä sairaudesta. Lapsen pitkäaikaissairauden hoito tulee toteuttaa eri erikoisalojen yhteistyönä. 660 L. Metsähonkala ja L. Viheriälä

Kirjallisuutta Anttila P, Sourander A, Metsähonkala L, Aromaa M, Helenius H, Sillanpää M. Psychiatric symptoms in children with primary headache. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:412 9. Anttila P, Metsähonkala L, Helenius H, Sillanpää M. Predisposing and provoking factors in childhood headache. Headache 2000;40:351 6. Anttila P, Metsähonkala L, Sillanpää M. Longterm trends in the incidence of headache in Finnish schoolchildren. Pediatrics 2006;117: e1197 e1201. Breslau N, Merikangas K, Bowden CL. Comorbidity of migraine and major affective disorders. Neurology 1994;44 (Suppl 7):S17 22. Corrigall J, Wilkinson H, toim. Revolutionary connections. Psychotherapy and neuroscience. Lontoo: Karnac (Books) Ltd, 2003. Fearon P, Hotopf M. Relation between headache in childhood and physical and psychiatric symptoms in adulthood: national birth cohort study. BMJ 2001;322:1145. Fichtel Å, Larsson B. Psychosocial impact of headache and comorbidity with other pains among Swedish school adolescents. Headache 2002;42:766 75. Guidetti V, Galli F, Fabrizi P, ym. Headache and psychiatric comorbidity: clinical aspects and outcome in an 8-year follow-up study. Cephalalgia 1998;18:455 62. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders 2 nd edition. Cephalalgia 2004;24 (Suppl 1):8 152. Heikman P, Ahonen A, Kauppinen T, Koskela A, Lundbom N, Tuunainen A. Moderni kuvantaminen psykiatriassa. Suom Lääkäril 2004;59:3871 7. Huttunen MO. Kivut, säryt ja vihat. Duodecim 2005;121:653 4. Hämäläinen M. Lapsen toistuvan päänsäryn diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2005;121:675 9. Just U, Oelkers R, Bender S, ym. Emotional and behavioural problems in children and adolescents with primary headache. Cephalalgia 2003;23:206 13. Karhu J, Kuikka J, Tiihonen J. Aivojen toiminnallinen kuvantaminen psykiatriassa. Duodecim 2000;116:409 15. Karwauz A, Wöber C, Lang T, ym. Psychosocial factors in children and adolescents with migraine and tension-type headache: a controlled study and review of the literature. Cephalalgia 1999;19:32 43. Kokkonen E-R. Pienten lasten psykosomaattiset häiriöt. Suom Lääkäril 2000;55:4845 6. Koskenvuo M. Aiheuttaako stressi somaattisia sairauksia? Duodecim 2000;116:2288 95. Larsson B. The role of psychological, health-behaviour and medical factors in adolescent headache. Dev Med Child Neurol 1988;30:616 25. Lehtonen J. Voidaanko aivotutkimuksen ja psykoanalyysin tietämystä yhdistää? Duodecim 2005;121:733 40 Lehtonen J, Castren E. Psykiatrian muuttuva viitekehys neurobiologian aikakaudella. Duodecim 2000;116:1962 8. Liakopoulou-Kairis M, Alifieraki T, Protagora D, ym. Recurrent abdominal pain and headache-psychopathology, life events and family functioning. Eur Child Adolesc Psychiatry 2002;11:115 22. Linna SL, Moilanen I, Keistinen H, Ernvall ML, Karppinen MM. Prevalence of psychosomatic symptoms in children. Psychother Psychosom 1991;56:85 7. McDougall J. Ruumiin näyttämöt. Psykoanalyyttinen näkökulma psykosomaattiseen sairastamiseen. Pieksämäki: Therapeia-Säätiö, 2000. Metsähonkala L, Sillanpää M, Tuominen J. Social environment and headache in 8 to 9 year old children: a follow up study. Headache 1998;38:222 8. Mäntymaa M, Luoma I, Puura K, Tamminen T. Tunteet, varhainen vuorovaikutus ja aivojen toiminnallinen kehitys. Duodecim 2003;119:459 65. Phan KL, Wager T, Taylor SF, Liberzon I. Functional neuroanatomy of emotion: a meta-analysis of emotion activation studies in PET and fmri. Neuroimage 2002;16:331 48. Sandberg S. Lasten ja nuorten stressi. Duodecim 2000;116:2282 7. Santalahti P, Aromaa M, Sourander A, Helenius H, Piha J. Have there been changes in children s psychosomatic symptoms? A 10-year comparison from Finland. Pediatrics 2005;115:e434 e441. Sillanpää M, Anttila P. Increasing prevalence of headache in 7-year-old schoolchildren. Headache 1996;36:466 70. Teicher MH, Andersen SL, Polcari A, Anderson CM, Navalta CP. Developmental neurobiology of childhood stress and trauma. Psychiatr Clin North Am 2002;25:397 426. van der Kolk BA, Pelcovitz D, Roth S, Mandel FS, McFarlane A, Herman JL. Dissociation, somatization, and affect dysregulation: the complexity of adaptation of trauma. Am J Psychiatry 1996;153 (7 Suppl):83 93. van der Kolk BA. The neurobiology of childhood trauma and abuse. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 2003;12:293 317. Liisa Metsähonkala, erikoislääkäri HYKS:n Lasten ja nuorten sairaala epilepsiayksikkö PL 280, 00029 HUS Liisa Viheriälä, erikoislääkäri HYKS:n Lasten ja nuorten sairaala, lastenpsykiatrian konsultaatioyksikkö PL 281, 00029 HUS 661