SAV? Milloin CT riittää? Evl Akuuttilääketiede To Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia 1
Potilastapaus 28- vuotias nainen vastaanotolla klo 12 Hypotyreoosi, hyvässä hoitotasapainossa Lääkityksenä Thyroxin 0.1 mg x1 ja yhdistelmäehkäisypillerit Tupakoi 1 askin viikossa Alkoholia käyttää 2-4 annosta kuukaudessa Päänsärkyjä harvakseltaan Aamulla klo 9 aamupalan jälkeen äkisti alkanut kova niska- ja päänsärky. Oksentanut kertaalleen. Yleistä Esiintyvyys Koko maailma 9 / 100 000 henkilövuotta Japani 23 / 100 000 Suomi 20 / 100 000 Keski- ja Etelä-Amerikka 4 / 100 000 Euroopassa 36 000 SAV:a vuosittain (Rooij ym. 2007, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry) 2
Yleistä Esiintyvyys Kasvaa iän myötä (Rooij ym. 2007, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry) Yleistä Kuolleisuus 12% kuolee ennen hoitoon pääsyä 33-45% kuolee ensimmäisen 30 vrk aikana Kumulatiivinen kuolleisuus 1 vrk 25-30% 1 vko 40-45% 1 kk 50-55% 6 kk ~60% Uudelleenvuoto 6 kk aikana 50%:lle, jos aneurysmaa ei hoideta 3
Yleistä Toipuminen Huonosti hyvää dataa Arviolta 20% vaikeita kognitiivisia häiriöitä Arviolta 16% modified Rankin Scale 3-5 Riskitekijät Hypertensio Tupakka Alkoholin suurkulutus Vanha aneurysma Suku on pahin Raskaus tai synnytys ei ole riskitekijä (Tiel Groenestege et al, Stroke 2009) 4
Yleistä 2 4 % väestöllä on aivovaltimoaneurysma 10% riski, jos 2 1. asteen sukulaisilla on aneurysma 10% SAV-potilaista on aneurysmaa suvussa Yli 90% aneurysmista on alle 10 mm ja ilmenee anteriorisen kierron alueella Yli 7 mm aneurysmalla on lisääntynyt riski puhjeta Yleistä Varoitusvuoto 10 40 % SAV potilaista Pääosin 1-2 viikkoa ennen varsinaista aneurysman puhkeamista 5
Oireet Päänsärky 74 % Elämän pahin ~80% Pahoinvointi ja oksentelu 77 % Tajunnanmenetys 53% Niskajäykkyys 35% (Fontanarosa PB. Ann Emerg Med. 1989) Potilastapaus status 28- vuotias nainen RR 128/64, pulssi 70 ja tasainen Lämpö 36,7. Cor et pulm et abd 0. Iho lämmin, kuiva. Päänsärkyä VAS 8, alkuun ollut 10. Niskassa lievää jäykkyyttä Neurologinen status intakti Silmänpohjissa ei papillaturvotusta 6
Potilastapaus CT 28- vuotias nainen RL: Ei vuotoja, ei iskemiaa, ei ekspansiivista. Ei likvorkierron häiriön kuvaa. Perry ym. BMJ 2011 3132 potilaalta kuvattiin pään TT SAV:n poissulkuna 7.7% löytyi SAV (240) TT:n kokonaistarkkuus 92.9% Jos oireen alusta oli alle 6 tuntia TT:n tarkkuus 100% 7
Perry ym. BMJ 2011 Jos oireesta oli yli 6h ( 6h 8vrk) TT:n tarkkuus 85.7% 17/119 SAV:stä ei nähty TT:ssä 13 löydettiin likvorin spektrin avulla 2 likvorin eryjen ja jatkokuvantamisen avulla 1 potilas kotiutui ja palasi myöhemmin ja TT:ssä näkyi SAV vertebralisdissekaation aiheuttamana. 6/17 päätyi interventioon. 10 ei löytynyt vuotopaikkaa. Backes ym. Stroke 2012 250 potilasta 137 kuvattiin 6 tunnin kuluessa oireen alusta 68/69 löytyi vuoto TT:ssä (tarkkuus 98.5%) 1/69 vuoto todettiin likvorin spektristä Oireena kaulakipu, kaulan jäykkyys, pahoinvointi, mutta ei päänsärkyä Löydöksenä kaulan av-malformaation vuoto 8
Backes ym. Stroke 2012 250 potilasta 113 kuvattiin yli 6h oireen alusta 37/42 löytyi TT:ssä vuoto (88%) 5/42 ilmeni spektritutkimuksessa 4 aneurysmaattinen SAV 1 AV-malformaatio Mark ym. Annals of Emergency Medicine 2013 Tapaus - verrokkitutkimus 55 SAV diagnoosia todettu negatiivisen TT:n jälkeen 11 negatiivista TT:tä ensimmäisen 6h aikana 7/11 löytyi vuotopaikka jatkotutkimuksissa Samaan aikaan 1000 1800 normaali TT:tä ja likvoria tutkittu TT:n tarkkuus jälkiarviossa 99 99.6% 9
Stewart ym. Emer Med J 2014 244 potilaalla todettu SAV TT:llä tai likvorilla 179 negatiivinen TT 2/179 likvor positiivinen 9/179 likvor tulos epävarma 2 todettiin angiossa löydös (2 ei tutkittu ja 5 normaalia) 31 kuvattu 6 tuntia oireen alusta TT:n tarkkuus 100%. Blok ym. Neurology 2015 760 potilasta kuvattu alle 6 h oireen alusta 52/760 likvorissa bilirubiinia (alle 12h oireesta) 1 TT:ssä uudelleen luettuna perimesenkefalinen vuoto Ei aneurysmia jatkokuvantamisissa 8/51 todettiin aneurysma 3:lla oli jo hoidettu aneurysma Yhdelläkään spektri ei ollut positiivinen ja aneurysmavuotoa pidettiin epätodennäköisenä TT:n tarkkuus 99.9% 10
Dubosh ym. Stroke 2015 Dubosh ym. Stroke 2015 Jos pään TT kuvataan alle 6 tuntia oireen alusta 1.4 SAV:ta missataan / 1000 epäilyä TT:n tarkkuus on >99% 11
Potilastapaus - likvor ERYT ERYT 1040 140 440 50 5040 SAV ja Likvor 12
SAV ja Likvor Xanthochromia SAV ja likvor Mitä jos likvor vaikuttaa positiiviselta? Traumatic tap Eryt 0-1000 usein artefaktaa (Lääkärin käsikirja) 13
SAV ja likvor (Shah ym. Academic Emergency Medicine 2003) Tutkimusten haitat Säteily Jatkotutkimukset MRA, angiografia. Leikkaus? Lannepiston haitat Postpunktiopäänsärky 10-30% riippuen tutkimuksesta ja käytetystä neulasta. 14
Yhteenveto Pään TT on tarkka tutkimus subaraknoidaalivuodon poissulkuna Kun kuvaus tehdään alle 6 tuntia oireen alusta Kun kuvan lausuu radiologian erikoislääkäri Kiitos 15