Trauman kohtaaminen asiakastyössä Terveysneuvontapäivät 28.10.2016 Riitta Ylikomi, psykologi, traumapsykoterapeutti 3.11.2016 Riitta Ylikomi 1
Alustuksen sisältö Trauma Päihteet ja traumatisoituminen Psyykkinen ensiapu Trauman hoidon kolme vaihetta TIC - traumainformoidut palvelut 3.11.2016 Riitta Ylikomi 2
Traumat ja päihteet Yleinen yhdistelmä Traumatisoituminen altistaa päihteidenkäytölle Päihteidenkäyttö altistaa traumatisoitumiselle 3.11.2016 Riitta Ylikomi 3
Miten kohdata päihteidenkäyttäjän trauma? Akuuttitilanne Jatkuva tilanne Mennyt tilanne 3.11.2016 Riitta Ylikomi 4
Tutkijoiden näkemyksiä Brown, Harris, Fallot 2013: Traumat tulee ottaa huomioon kaikessa päihdehoidossa, palvelujen tulee olla näyttöön perustuvia ja sensitiivisiä. Palvelujen tarjottaessa tulee välttää toimintatapoja jotka ovat omiaan laukaisemaan traumamuistoja ja/tai uudelleentraumatisoimaan asiakkaita. Rosenberg 2011 Suurin osa mielenterveys ja päihdepalvelujen asiakkaista on kokenut lapsuudestaan alkaen vakavaa laiminlyöntiä, väkivaltaa tai hyväksikäyttöä. Hoidon ja terveyden edistämisen suunnittelussa trauman huomioon ottaminen ei ole enää poikkeus, vaan sääntö (onko näin?) 3.11.2016 Riitta Ylikomi 5
Akuuttitilanne 1/4 Kokemuksen validointi Huolenpito Turvallisuus ja turvallisuussuunnitelma Lääkärin tutkimukset ja hoito Oikeusturvasta huolehtiminen Kehollisten reaktioiden rauhoittaminen Itsesäätely ja kanssasäätely 3.11.2016 Riitta Ylikomi 6
Akuuttitilanne 2/4 Arvokkuuden tunteen vahvistaminen Huolehtiva, kunnioittava suhtautuminen Päätäntävallan ja toimijuuden tukeminen Selviytymiskeinojen kunnioittaminen, terveiden selviytymiskeinojen tukeminen Kriisireaktioiden ymmärrys, normalisointi Sosiaalisen tuen piiriin auttaminen Nosta esiin kaikki positiivinen asiakkaan toiminnassa mitä löydät, kehu ja kannusta. 3.11.2016 Riitta Ylikomi 7
Akuuttitilanne 3/4 Tapahtuneen (vähittäinen) läpikäyminen Tarjoa tila puhua, älä pakota tai painosta Älä tulkitse tai täydennä kertomusta Myötäelä, mutta pysy irti Luonnollisten sosiaalisten verkostojen tuen rakentaminen Joskus pitkällisen suostuttelun ja keskustelun takana Läheiset? Mistä heille tuki? 3.11.2016 Riitta Ylikomi 8
Akuuttitilanne 4/4 Kriisiapu ja mahd. jatkohoito tiet toipumiseen Auta löytämään hoito tarvittaessa HUOM! Yksilöllinen vs ryhmäinterventio (esim. debriefing?) 3.11.2016 Riitta Ylikomi 9
Trauman hoidon kolme vaihetta 1. Vakauttaminen Oireiden lievittäminen, toimintakyvyn vahvistaminen Sietokyvyn vahvistaminen: säätelykeinot, integraatiokyky 2. Altistus Traumamuistot synteesi, realisaatio Muut fobian kohteena olevat asiat? 3. Integraatio Eheytyminen (persoonan integraatio) Elämänkerta, merkitykset Nykyhetki ja tulevaisuus 3.11.2016 Riitta Ylikomi 10
Vakauttamisvaiheen teemoja 1/4 Turvallisuus strategiat turvallisuuden lisäämiseen Elämäntilanteen selvittely, vakauttaminen Tieto, kouluttaminen, oirevalistus esim. sietoikkuna trauma ja traumareaktiot ( räätälöidyt traumainfot päihteidenkäyttäjille?) rajat ja niiden merkitys, terveet rajat traumaan liittyvät uskomukset 3.11.2016 Riitta Ylikomi 11
Vakauttamisvaiheen teemoja 2/4 Tunteiden nimeäminen ja säätely tunteiden erottelu ja nimeäminen turvalliset tavat ilmaista tunteita kuinka lohduttaa ja virkistää itseään? Oireiden hallintakeinot kiinnittyminen nykyhetkeen takaumiin puuttuminen: katkaisu, rauhoittelu mielen ja kehon rauhoittaminen 3.11.2016 Riitta Ylikomi 12
Vakauttamisvaiheen teemoja 3/4 Selviytymiskeinot esim. itsetuhoisten impulssien hallitsemiseksi (tunne vs. teko) Voimavarat: mistä eri lähteistä voi saada lohtua ja tukea? Yleinen arjen hallinta (life skills) stressaavien tapahtumien ennakoiminen ja valmistautuminen puolien pitäminen, ongelmanratkaisu, päätöksenteko, organisointi, rajat sitoutuminen ja sopimukset (itselle ja ihmissuhteissa) 3.11.2016 Riitta Ylikomi 13
Vakauttamisvaiheen teemoja 4/4 Itsestä huolehtiminen kehosta ja perustarpeista huolehtiminen unen arviointi ja seuraaminen Lääkärintarkastukset ja hoito lääkehoidon tarpeen arviointi Liikunta, ravitsemus, rentoutuminen jne. Tunteiden ajatusten toiminnan erottaminen 3.11.2016 Riitta Ylikomi 14
Olennaista vakauttamisessa 1/2 Oireita ei pahenneta (triggerit, sekundaari traumatisoituminen) Sietäminen Pyrkimys ymmärtää (käytöstä ja sen taustoja) Turvallisuus: tarkoituksenmukaiset, loogiset rajat ja rakenteet Luotettavuus ja johdonmukaisuus Tiedon lisääminen, oirevalistus 3.11.2016 Riitta Ylikomi 15
Olennaista vakauttamisessa 2/2 Autonomian ja itsemääräämisen kunnioittaminen Itsesäätelyn ja sosiaalisen säätelyn keinojen lisääminen Jalat maassa arkeen ja siinä selviytymiseen tukeutuva ote Rakennetaan vahvuuksien varaan HUOM! Traumoista puhuminen voi olla vakauttavaa! Toivo!!! 3.11.2016 Riitta Ylikomi 16
Olennaista altistuksessa 1/2 Kaikki traumoista puhuminen ei ole altistusta Yksilöllinen eteneminen ei ole kaavaa Minuuden vahvuus vs. hauraus, rakenne Asiakkaan/potilaan oma näkemys Varovaisuus Reaktioiden monitorointi, kaasu ja jarru 3.11.2016 Riitta Ylikomi 17
Olennaista altistuksessa 2/2 Aistimukset, tunteet, ajatukset, merkitykset Hyödyt: trauma jää menneeseen, eheytyminen Riskit: psyykkinen disintegraatio, traumatila jää päälle Altistuksen tulisi pohjata huolelliseen arviointiin Mahdollisuudet arviointiin käytännössä? 3.11.2016 Riitta Ylikomi 18
Olennaista integraatiossa 1/2 Läpi hoidon, painotus kuitenkin loppupuolella hoitoa kun traumaoireet ovat helpottaneet Persoonan integraatio ja toimintakyky uudenlainen minuuden kokemus Olen muuttunut Aikaperspektiivi mennyt nykyinen tuleva hahmottuu 3.11.2016 Riitta Ylikomi 19
Olennaista integraatiossa 2/2 Integroituminen yhteisöihin ja yhteiskuntaan osallisuuden kokemus Menetys, suru, toivo, ilo, hyväksyntä Tällaistako muiden elämä on? Mitä haluan elämältä? Teemoja.: Ihmissuhteet, vanhemmuus, parisuhde, harrastukset, ammatinvalinta, opiskelu, toiveet, haaveet.. 3.11.2016 Riitta Ylikomi 20
Näkökohtia Suuri palvelujen/tuen tarve Palveluohjauksen merkitys! Palvelujen samanaikaisuus vs. peräkkäisyys Yhteistyö ja avoimuus Johdonmukaisuus Konkreettinen apu (Trauma)psykoterapian muoto, mahdollisuudet ja ajoitus? Psykoterapian rahoitus? 3.11.2016 Riitta Ylikomi 21
Roberts, Roberts, Jones & Bisson (2015) Katsaus psykologisten hoito-ohjelmien tuloksellisuuteen potilailla, joilla PTSD ja SUD SUD potilailla PTSD:n yleisyys 26%-52% (lifetime); 15%-42% (current) 3.11.2016 Riitta Ylikomi 22
Roberts, Roberts, Jones & Bisson (2015) Komorbidi häiriö: heikko hoitoennuste molemmissa häiriöissä Syitä: vähäinen hoito-ohjelmiin hakeutuminen ja niissä pysyminen; vaikeus kiinnittyä; muita heikommat tulokset; muita lyhyempikestoinen päihteettömyys 3.11.2016 Riitta Ylikomi 23
Roberts, Roberts, Jones & Bisson (2015) Komorbiditeetin selitysmalleja: 1) Päihteidenkäyttö altistaa traumatisoitumiselle 2) Traumatisoituminen altistaa päihteidenkäytölle (itselääkintähypoteesi) 3) Sama, mutta toisistaan riippumaton etiologia: geneettinen riski, altistavat pers. piirteet (esim. impulsiivisuus), samat ympäristötekijät (esim. traumat) 3.11.2016 Riitta Ylikomi 24
Roberts, Roberts, Jones & Bisson (2015) Häiriöiden pysyvyys 1) Selviytymiskapasiteetti 2) Selviytymistyyli Häiriöiden pysyvyyttä ennustavat etenkin: - Tunteiden säätelyn ongelmat - Välttelevä selviytymistyyli 3.11.2016 Riitta Ylikomi 25
Roberts, Roberts, Jones & Bisson (2015) Tunteiden säätely ja välttelevät selviytymiskeinot 1) Tunteiden säätelyn vaikeudet 1) Lisäävät oireiden vakavuutta (PTSD ja SUD) 2) Lisäävät komorbiditeettia 3) On välittävä tekijä impulsiivisuuden ja SUD/PTSD:n välillä 2) Välttelevät selviytymiskeinot ovat yhteydessä 1) PTSD:n ja SUD:in esiintymiseen 2) PTSD oireiden vakavuuteen 3) Komorbiditeettiin (PTSD + SUD) 3.11.2016 Riitta Ylikomi 26
Katsaus: Roberts, Roberts, Jones & Bisson (2015) Tutkimukset yhtäaikaisesta traumojen ja päihdehäiriön hoidosta heikkolaatuisia Meta-analyysin perusteella tutkijat toteavat, että yksilöllinen traumafokusoitu intervention yhdessä päihdehoidon kanssa voi lieventää PTSD-oireita ja huumeiden/alkoholin käyttöä. Eitraumafokusoitujen (esim. vakauttamiseen/ arjen hallintaan) keskittyvien hoitojen tehosta ei juuri ollut näyttöä. 3.11.2016 Riitta Ylikomi 27
Traumojen ja päihdehäiriön yhtäaikaisen hoidon malleja Lisa M. Najavits (2009) Psychotherapies for trauma and substance abuse for women: Review and policy implications. Trauma, violence & abuse. Sage Publications. http://tva.sagepub.com/content/10/3/290 Roberts, Roberts, Jones & Bisson (2015) Psychological interventions for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 38, 25-38. 3.11.2016 Riitta Ylikomi 28
Traumainformoitu hoito (TIC) Trauma informed care is an approach that aims to engage people with histories of trauma, recognize the presence of trauma symptoms, and acknowledge the role that trauma has played in their lives. http://alamedacountytraumainformedcare.org/traumainformed-care/trauma-informed-care-vs-traumaspecific-treatment-2/ 3.11.2016 Riitta Ylikomi 29
TIP traumatietoon perustuva protokolla Esim. Trauma-Informed Care in Behavioral Health Services Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); 2014 Asiantuntijapaneelin laatimat näyttöön perustuvat suositukset. Linkki julkaisuun: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk207 201 3.11.2016 Riitta Ylikomi 30
TIC tarkoittaa koko hoitokulttuurin rakentamista viiden periaatteen varaan 1/2 Turvallisuus: Fyysisen ja psyykkisen turvallisuuden varmistaminen Luotettavuus: Luotettavuuden maksimointi, selkeät tehtävät, asianmukaiset rajat Valinta: Asiakkaiden/potilaiden valinnan ja kontrollin mahdollisuuksien priorisointi 3.11.2016 Riitta Ylikomi 31
TIC tarkoittaa koko hoitokulttuurin rakentamista viiden periaatteen varaan 2/2 Yhteistyö: Yhteistyön ja tasa-arvon maksimointi asiakkaiden kanssa Voimaantuminen: Tähtäin voimaantumisessa ja taitojen rakentumisessa http://alamedacountytraumainformedcare.org/traumainformed-care/trauma-informed-care-vs-traumaspecific-treatment-2/ 3.11.2016 Riitta Ylikomi 32
Traumainformoidut palvelut Traumainformoitu hoito vs. spesifit traumojen hoito-ohjelmat Tärkeintä: Do no harm Hoito rakennetaan traumatisoituneen omien, henkilöstön, organisaation ja yhteisön vahvuuksien varaan Traumainformoidut työntekijät ja organisaatio 3.11.2016 Riitta Ylikomi 33
Toipumisen ulottuvuudet (TIP) Terveys: tervehtyminen tai sairauden kanssa toimeen tuleminen; tervee(mmä)t elämäntavat Koti: turvallinen, pysyvä asuinpaikka Merkitys: mielekkäät päivittäiset aktiviteetit (esim. työ, opiskelu, kodin hoito, vapaaehtoistyö, taide..) Yhteisö: sosiaaliset suhteet jotka tarjoavat seuraa, tukea, ystävyyttä, rakkautta, toivoa.. 3.11.2016 Riitta Ylikomi 34
Uudelleentraumatisoituminen (retraumatisation) (TIP) Uusiutuvien traumaattisten kokemusten aiheuttama traumaperäinen stressi Traumaperäisen stressin uudelleen kokeminen sellaisten nykytilanteen piirteiden vuoksi, jotka muistuttavat traumatilanteesta (esim. sensoriset ärsykkeet, vuorovaikutuksen piirteet, tunne emotionaalisesta tai fyysisestä ansaan joutumisesta) 3.11.2016 Riitta Ylikomi 35
3.11.2016 Riitta Ylikomi
Lähteitä Herman, J. L. (1997). Trauma and recovery: The aftermath of violence from domestic abuse to political terror (Previous ed.: 1992). Basic Books. Ylikomi & Punamäki (2007). Raiskaustrauma II: raiskauksen uhrin psyykkinen akuuttiapu ja hoitopolun rakentaminen. Suomen lääkärilehti 9 vsk 62. Punamäki & Ylikomi (2007). Raiskaustrauma I : Raiskauksen kokeminen altistaa psyykkisille ongelmille. Suomen lääkärilehti 8 vsk 62. 3.11.2016 Riitta Ylikomi 37
Lähteitä Lisa M. Najavits (2009) Psychotherapies for trauma and substance abuse for women: Review and policy implications. Trauma, violence & abuse. Sage Publications. http://tva.sagepub.com/content/10/3/290 Roberts, Roberts, Jones & Bisson (2015) Psychological interventions for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 38, 25-38. 3.11.2016 Riitta Ylikomi 38
Ylikomi, R. & Virta, V. (2008). Raiskaustrauman hoito. Opas CPT-menetelmän käyttöön. PS-kustannus, Jyväskylä RAP raiskatun akuuttiapu-kansio (www.tukinainen.fi) Leikola A. Traumapsykoterapian teoreettinen perusta. Teoksessa Huttunen M. O. ja Kalska H. toim. Psykoterapiat. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2012. Suokas-Cunliffe A. Traumapsykoterapian käytännöt ja erityispiirteet. Teoksessa Huttunen M. O. ja Kalska H. toim. Psykoterapiat. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2012. 3.11.2016 Riitta Ylikomi 39