PSYKOOSIN ENNAKKO-OIREET JA HOITOTYÖN INTERVENTIOT PSYKOOTTISEN TAI PSYKOOSIN ENNAKKO-OIREISEN IHMISEN KOHTAAMISESSA

PSYKOOSIN ENNAKKO-OIREET JA HOITOTYÖN INTERVENTIOT PSYKOOTTISEN TAI PSYKOOSIN ENNAKKO-OIREISEN IHMISEN KOHTAAMISESSA Sanna-Mari Simola Virve Särkelä Opinnäytetyö, kevät 2009 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Oulun yksikkö Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)

2 Sanna-Mari Simola & Virve Särkelä. Psykoosin ennakko-oireet ja hoitotyön interventiot psykoottisen tai psykoosin ennakko-oireisen ihmisen kohtaamisessa. Oulu, kevät 2009, 34 s., 3 liitettä, 2 käsitekarttaa Diakonia-ammattikorkeakoulu, Oulun yksikkö, Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK) TIIVISTELMÄ Opinnäytetyömme tehtävänä oli analysoida kehittämishankkeeseen psykoosin ennakkooireita aikaisempien suomalaisten tutkimusten ja artikkeleiden mukaan. Aineisto koostui 99 lähteestä. Hankkeessa laaditaan hoitotyön suositus ensi kertaa psykoosiin sairastuneen ja ennakko-oireisen potilaan varhaisesta tunnistamisesta ja tarpeenmukaisesta hoitotyöstä. Tutkimuskysymyksinä oli: mitä psykoosin ennakkooireet ovat näiden aikaisempien suomalaisten tutkimusten mukaan ja mitkä ovat hoitotyön interventiot ensikertaa psykoosiin sairastuneen tai psykoosin ennakkooireisen potilaan kohtaamisessa. Psykoosin ennakko-oireet ennakoivat henkilöllä ensimmäisen psykoosin puhkeamista tai psykoosin uusiutumista. Psykoosin ensimmäisiä ennakko-oireita ovat masennus ja ahdistus sekä muut mielialahäiriöt. Näitä seuraavat usein negatiiviset oireet: vetäytyminen, passiivisuus ja toimintakyvyn lasku. Lähempänä psykoosin puhkeamista esiintyy positiivisia oireita, kuten harhaisuutta.. Nämä oireet eivät yksittäisinä kuitenkaan varmasti ennusta psykoosin puhkeamista. Psykoosin ennakko-oireet ovat aina merkki psyykkisten toimintojen häiriöstä, joka vaatii selvittelyä. Hoidolliset tavoitteet ovat psykoosin varhaistunnistamisen yhteydessä psykoosin puhkeamisen estäminen ja myös oireiden lievittäminen. Psykoottisen henkilön kohtaamisessa avainasemassa ovat psykososiaaliset hoitokeinot. Näitä ovat mm. ongelmakeskeinen lähestymistapa, tukea antava kontakti ja perhekeskeinen hoito. Keskeistä on yhteisymmärrykseen pyrkivän yhteistyösuhteen luominen potilaan ja läheistensä kanssa. Ihanne olisi, että riskien tunnistaminen tapahtuisi jo perusterveydenhuollossa. Oireilun edetessä tulisi potilas ohjata välittömästi erikoissairaanhoitoon. Tärkeää olisi, että potilas pysyisi hoidon piirissä, sillä hoidosta jättäytyminen näkyy usein akuuttihoitoa tarvitsevien potilaiden hoitohistoriassa. Tuloksia tullaan hyödyntämään hoitotyön suositusta laatiessa. asiasanat: psykoosi, ennakko-oireet, hoitotyön interventiot

3 Sanna-Mari Simola & Virve Särkelä. Prodromal symptoms of psychosis and interventions in encountering a person who is psychotic or has prodromal symptoms of psychosis in nursing. Oulu, Spring 2009, 34 p., 3 appendices, 2 mind maps. Language: Finnish. Diaconia University of Applied Sciences, Degree Programme in nursing. ABSTRACT The present thesis was made as a part of development project, a recommendation of nursing a person who is psychotic for the first time and patients who have presymptoms of psychosis and how to recognize them and how to create relevant nursing. The aim of the final thesis was to analyze previous Finnish studies and articles on this subject. This product will be used when creating the recommendation of nursing. Research questions of the final thesis were what are the pre-symptoms of psychosis according these previous Finnish studies? and which are the interventions when meeting a first-time psychotic patient?. The identification of psychosis and prodromal symptoms should take place in public health care. Pre-symptoms of psychosis are depression, anxiety and other mood changes of the patient. Negative symptoms, such as withdrawal, passivity and lowered ability to function, usually follow. With the outbreak of the psychosis, positive symptoms like delusional behaviour can be noticed. Individual symptoms do not necessary mean that psychosis is about to outbreak, but almost certainly tell about dysfunction in psychic actions. The main goals of the nursing should be early detection, preventing the outbreak and relieving the symptoms. Psychosocial treatments used with psychotic persons are: co-operation with the patient and family, problem-oriented approach, supportive contact and family-centered caretaking. Special healthcare becomes necessary if the patient continues having symptoms. It is important to keep the patient in healthcare. If the patient is left outside when acute treatment is needed, he/she will have long periods of sickness and hospitalcare. The results are taken into consideration when forming the guidelines to nursing. main words: psychosis, prodromal symptoms, intervention

4 SISÄLLYS JOHDANTO... 5 1 PSYKOOSI -KÄSITTEEN MÄÄRITTELYÄ... 7 1.1 Ennakko- oireet... 8 1.2 Varsinaiset psykoosioireet... 9 1.3 Psykoottisen henkilön hoitotyön interventiot... 9 2 AINEISTO JA SEN KERÄÄMINEN... 10 3 LÄHDEAINEISTON ANALYSOINTI... 10 4 PSYKOOSIN ENNAKKO-OIREET AIKAISEMPIEN SUOMALAISTEN TUTKIMUSTEN KUVAAMANA... 12 4.1 Psykoosin ennakko-oireiden jaottelu negatiivisiin ja positiivisiin oireisiin... 12 4.2 Psykoosin ennakko-oireiden jaottelua eri näkökulmista... 13 4.3 Psykoosin erotusdiagnostiikan ongelmat... 15 5 HOITOTYÖN INTERVENTIOT ENSIKERTAA PSYKOOSIIN SAIRATUNEEN TAI PSYKOOSIN ENNAKKO-OIREISEN POTILAAN KOHTAAMISESSA... 16 5.1 Psykoottistyyppisesti oireilevan potilaan kohtaaminen ja perushaastattelu... 17 5.2 Käytössä olevat mittari psykoosin ennakko-oireiden selvittämiseksi... 18 5.3 Voimavarojen kohdentaminen riskiryhmiin... 19 5.4 Psykoosityöryhmien toiminta avohoidossa... 20 5.5 Kriisi-interventio ja avoin dialogi psykoottisen potilaan kohtaamisen tukena... 22 5.6 Sairaalahoito ja tahdonvastainen hoito psykoosipotilaan hoidossa ja hoidon jatkuvuuden merkityksellisyys... 24 6. JOHTOPÄÄTÖKSET... 25 7. POHDINTA... 25 8. OPINNÄYTETYÖN EETTISYYS... 26 8. OPINNÄYTETYÖN LUOTETTAVUUS... 27 LÄHTEET... 28 LIITE 1 AINEISTON KERUUSSA KÄYTETYT HAUT... 30 LIITE 2 PSYKOOSIN PRODROMAALIOIREET, KÄSITEKARTTA... 32 LIITE 3 PSYKOOSIN PRODROMAALIOIREIDEN INTERVENTIOT, KÄSITEKARTTA... 33 LIITE 4 - LÄHDETAULUKKO... 34

5 JOHDANTO Opinnäytetyömme tavoitteena on arvioida aikaisimpia suomalaisia tutkimuksia koskien psykoosin ennakko-oireita ja kuvata, mitä psykoosin ennakko-oireet ovat näiden tutkimusten mukaan ja mitä ovat ensisijaiset hoitotyön toimenpiteet eli interventiot kohdatessa psykoottinen potilas. Opinnäytteen tuloksia tullaan käyttämään laatiessa hoitotyön suositusta ensi kertaa psykoosiin sairastuneen ja ennakko-oireisen potilaan varhaisesta tunnistamisesta ja tarpeenmukaisesta hoitotyöstä, joka on Diakoniaammattikorkeakoulun, Länsi-pohjan sairaanhoitopiirin ja Oulun kaupungin yhteinen kehittämishankkeeseen. Hoitotyön suositus on tärkeä, sillä hoitajat osallistuvat merkittävissä määrin niin itsenäisesti kuin työryhmien ja yhteisöjen jäsenenä psykiatrisen potilaan hoidon arviointiin sekä hoitoon. Lopullisella hoitotyön suosituksella pyritään vähentämään yksittäisestä ammattihenkilöstä johtuvia hoitokäytäntöjen vaihteluja ja varmistamaan yhtenäinen toiminnan laatutaso hoidettaessa ensi kertaa psykoosiin sairastunutta ja psykoosin ennakko-oireisen potilaan varhaisessa tunnistamisessa antamalla näyttöön perustuvia keinoja ja välineitä hoitoon, sekä auttaa hoitotyöntekijöitä tunnistamaan oma roolinsa ensi kertaa psykoosiin sairastunutta ja psykoosin ennakko-oireista potilasta hoidettaessa, sekä näin nostamaan hoitotyön laatua. Lisäksi tämä suositus mahdollistaa potilaslähtöisyyden edistämisen hoitotyössä. (Vuokila-Oikkonen 2007). Meidän roolimme hankkeessa on arvioida tutkimusten laatua Sairaanhoitajaliiton Näytöllä tuloksiin käsikirjan avulla, jotta saadaan selville minkälaista tutkittua tietoa on jo olemassa psykoosin ennakko-oireista. Lisäksi kuvaamme mitä psykoosin ennakko-oireet sekä psykoottisen potilaan hoidon interventiot ovat näiden aikaisempien tutkimusten mukaan. Näitä tuloksia tullaan hyödyntämään hoitotyön suositusta tehdessä. Hanketta koskevien tavoitteiden lisäksi opinnäytteemme tarkoitus syventää omaa ammatillista tietoa psykooseista ja psykoosin ennakko-oireisen ihmisen kohtaamisesta ja hoitamisesta sekä osoittaa asiantuntemustamme kyseessä olevasta aiheesta. Opinnäytetyön tulokset antavat apua käytännön työssä mm. perusterveydenhuollossa psykoosin ennakko-oireiden tunnistamiseen ja psykoottisen potilaan kohtaamiseen.

6 Hankkeen ja omien oppimistavoitteidemme pohjalta olemme johtaneet seuraavat tutkimuskysymykset opinnäytetyötämme varten: 1. Mitä ovat psykoosin ennakko-oireet aikaisempien suomalaisten tutkimusten mukaan? 2. Mitkä ovat hoitotyön interventiot ensikertaa psykoosiin sairastuneen tai psykoosin ennakko-oireisen potilaan kohtaamisessa näiden aikaisempien suomalaisten tutkimusten mukaan?

7 1 PSYKOOSI -KÄSITTEEN MÄÄRITTELYÄ Useimmiten psykoosi määritellään lääketieteen näkökulmasta sairautena, joka on itse asiassa yhteisnimitys vaikeille mielenterveyden häiriöille kuten esimerkiksi skitsofrenialle. Psykoosi voidaan määritellä myös elämäntilanteesta johtuvana vaikeutena selviytyä jokapäiväisestä elämästä. Tällöin psykoosi on ihmisen tapa reagoida liian tuskaiseen ja raskaaseen elämäntilanteeseen. Näin ajateltuna psykoosia voidaan pitää inhimillisenä toimintana. Psykoottiset tilat voidaan pääsääntöisesti jakaa kahteen tyyppiin: reaktiivisiin ja funktionaalisiin psykooseihin. Reaktiivisissa psykooseissa ympäristön aiheuttamalla stressillä on keskeinen vaikutus psykoosin syntyyn. Funktionaalisissa psykooseissa ei tiedetä tarkkaan synty- ja syytekijöitä, mutta esimerkiksi lääkärit painottavat sairauden syntyyn vaikuttavia tekijöitä sekä laukaisevia psykologisia tekijöitä kuin myös biologista taustaa (Koivisto, 2003.) Psykoosit voidaan nähdä myös hankalana ja laajana egon kehityksen häiriönä, joka on yhteydessä vajavaisuuksiin ja häiriöihin aikaisissa objektisuhteissa. Psykooseille on myös ominaista laaja ja voimakas taantuminen ja alkukantaisien puolustusmekanismien käyttö sekä huono realiteettitaju (Tähkä, 1970.) Psykoosissa henkilön todellisuudentaju siis heikkenee niin että hänellä on hankaluuksia erottaa mikä on totta ja mikä ei. Oireita ovat hallusinaatiot ja harhaluulot sekä kieroutunut näkemys ulkoisesta realiteettista (Lönnqvist, Heikkinen, jne. 1999.) ;(French, Morrison, 2008). Psykoosiriski käy ilmi kirkkaammin prodromaali - eli ennakko-oireissa. Ennakkooireet voidaan jaotella kahteen ryhmään, psykoosin puhkeamista edeltäviin oireisiin ja psykoosin uusiutumista edeltäviin oireisiin. Psykoosin puhkeamista enteilevät oireet voivat kestää yleensä jopa vuosia, kun taas sen uusiutumisen oireet ovat usein kestoltaan päivistä pariin viikkoon. Tyypillisiä ensimmäisiä oireita ovat masentuneisuus ja sitä seuraavat energiattomuus, vetäytyneisyys ja vähäpuheisuus sekä aloitekyvyn puute. Sen jälkeen ilmaantuvat myös epäluuloisuus, vainoharhaisuus sekä kuulo-, luuloja näköharhat. Ei tule myöskään unohtaa ahdistuneisuutta, ihmissuhteista vetäytymistä ja unettomuutta (Salokangas, Heinimaa, jne. 2002, 17 19).;(French, Morrison, 2008).

8 Psykoosin sairastuneiden ihmisten ihmissuhteet kärsivät, työ- ja toimintakyky laskee (psykoosilääkkeet vaikuttavat myös omalta osaltaan toimintakyvyssä ilmeneviin puutoksiin), itsenäinen selviytymiskyky ja taloudellinen tilanne heikkenevät. Lisäksi psykoosiin sairastuneet henkilöt voivat olla taipuvaisempia itsemurhaan. Kaiken tämän ohella toipumisen jälkeenkin he voivat kantaa sairaudestaan polttomerkkiä, joka leimaa heitä ja näin helposti vähentää ihmisarvon tunnetta (Salokangas, Heinimaa, jne. 2002, 8-9.) 1.1 Ennakko- oireet Ennakko-oirevaiheella kuvataan henkilön elämässä kautta, jossa häneltä voidaan havaita sairauden ensimmäisiä oireita ennen varsinaista psykoosin puhkeamista. Ihmisellä on riski sairastua ensipsykoosiin varhaisaikuisuudessa, mutta suurin sairastumisriski ajoittuu murrosiän ja 35-vuoden välimaastoon (Luutonen, Heinisuo jne. 2006, 15). Ennakko-oirevaihe alkaa yleensä oireilla, jotka varsinaisesti eivät ole niin ominaisia, että niiden pohjalta ei voisi ennustaa psykoosin puhkeamista. Näitä oireita ovat: energian puute, motivaation lasku, keskittymiskyvyn ja huomion kiinnittämisen heikkeneminen, unettomuus, ahdistuneisuus, sosiaalinen syrjäänvetäytyminen sekä ärtyneisyys. Ominaisina ennakko-oireina ilmenee omakohtaisia outouden tai häiriöiden kokemuksia ajattelun, kognition, havainnoinnin ja motoriikan alueella. Toisin sanoen ajatuksia voi tulvia mieleen yhtä aikaa paljon, tai ne voivat olla asiaankuulumattomia ja katkonaisia, lisäksi ympäristö on jotenkin outo tai muuttunut ja ympäristön kohtiin kiinnittää pakonomaisesti huomiota. Ennakko-oireisiin kuuluu myös tunne, että on toisten huomion ja/tai tarkkailun kohteena, esimerkiksi kokemus, että ympäristön tapahtumat kohdistuvat itseen. Tarkempana esimerkkinä voisi mainita, että henkilö voi kokea radiotoimittajan puhuvan juuri hänestä tai että sanomalehdessä kerrotaan hänestä. Toisin sanoen on vaikeutta erottaa todellisuutta ja omia kuvitelmia toisistaan. Ei tule myöskään unohtaa aistitoimintojen muutoksia, kuulee tai näkee jotain epätavallista. (Luutonen, Heinisuo jne. 2006, 16-18.) On olemassa erilaisia mittareita, joilla voidaan kartoittaa psykoosin ennakko-oireita, esimerkiksi PROD seulalla. PROD-seulassa on 21 kysymystä siitä, onko potilaalla viimeisen 12 kuukauden aikana ilmennyt ko. oireita. Potilasta pyydetään vastaamaan kysymyksiin kyllä/ei vaihtoehdoilla. (Salokangas, Heinimaa, jne. 2002, 29.)

9 1.2 Varsinaiset psykoosioireet Varsinaisiksi psykoottisiksi oireiksi kutsutaan oireiksi, joista voi tarkasti jo päätellä psykoosin puhkeamisen. Keskeinen tunnetila psykoottisella on kuvattu olevan tunne, että jotain on pahasti ja selittämättömällä tavalla vikana itsessä ja/tai ympäristössä. Näin ollen oireita ovat: ajattelun häiriöt, ajatuksia on vaikea hallita ja pyörivät pakonomaisesti mielessä; harhaiset ajatukset, joku panee ajatuksia päähän; epäileväisyys, halutaan pahaa ja ihmisten suhtautuminen on outoa; vainoharhaisuus, seurataan ja vakoillaan; kohonnut itsetunto, jumalallisuus paremmuus verratessa muihin; aistitoimintojen harhat kuten kuulo-, näkö-, haju- tai maku harhat. Ei tule myöskään unohtaa ruumiillisia tuntemuksia, joihin liittyy myös harha-aistimuksia ja kipu tiloja (Salokangas, Heinimaa, jne. 2002, 33 41.) 1.3 Psykoottisen henkilön hoitotyön interventiot Psykoosien hoidon kulmakiviä on oireettomuuden saaminen sekä toimintakyvyn palautuminen. Tämä mahdollistetaan luottamuksellisella ja turvallisella sekä tukea antavalla psykoterapeuttisella hoitosuhteella. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että oudoista ja pelottavista oireista kärsivä asiakas/potilas saa toivoa paremmasta ja helpotusta oireiden saadessa selityksen (Luutonen, Heinisuo jne. 2006, 33-34.) Hoitosuhde tulee luoda mahdollisimman nopeasti, sillä jo se antaa parhaan edellytyksen hyvälle hoito suhteelle (Suomela, Heinimaa, Salokangas.2001) ; ( Luutonen, Heinisuo jne. 2006). Ennakko-oireisen potilaan hoidossa keskeisintä on myös tiivis tarkkailu, sillä näin voidaan aloittaa psykoosin nopea hoito, jos se ilmaantuu jälkeenpäin ( Luutonen, Heinisuo jne. 2006). Hoito tapahtuu avohoidossa ja vain pakottavissa tilanteissa sairaalaolosuhteissa esimerkiksi silloin kun, asiakas/potilas on vaaraksi jollakin lailla itselle tai muille.( Luutonen, Heinisuo jne. 2006, 33-34.) Lääkehoito tuo myös oman apunsa hoitotoimiin ja se onkin hyvä aloittaa mahdollisimman pian (Elonen, Mäkijärvi jne. 2005, 512).

10 2 AINEISTO JA SEN KERÄÄMINEN Opinnäytetyön aineisto koostuu suomalaisista tieteellisistä julkaisuista (n=99) sekä eitieteellisistä julkaisuista (mm. raportit, artikkelit ja ohjeet). Aineistoa eli tutkimustietoa on haettu tietokannoista Medic, Arto ja Linda hakusanoilla psykoosi, psychotic, psychosis, skitsofrenia, ensioireet, ennakko-oireet, tarpeenmukainen, vuorovaikutus, riski, kriisi, jatkuvuus, elämänmuutos, joustavuus, dialogi, perhekeskeisyys, verkosto, terapia, hoitotyö epävarmuus, avohoito, early diagnosis, time factors, risk factors, acute disease, patient care team, psychiatric nursing, ambulatory care, continuity of patient care, crisis intervention, professional-family relations, family relations, adolescent psychiatry. (Liite 1). Näillä hakusanoilla saimme yhteensä 99 (49+50) kappaletta lähteitä. 3 LÄHDEAINEISTON ANALYSOINTI Tiedonhaun tuloksena saimme yhteensä 99 kappaletta erilaisia lähteitä. Suljimme analysoinnista ensimmäisenä pois kaikki pro gradu työt, sillä niiden luotettavuus ei ole riittävä hoitotyön suositusta tehtäessä. Tämän jälkeen valitsimme kaikki katsausartikkelit Suomen lääkärilehdestä ja Duodecim lehdestä, jotka kelpaavat analysoitavaksi. Mukana haussa oli myös joitain mielipidekeskusteluja kyseessä olevista lehdistä. Ne suljimme pois analyysista. Tämän jälkeen aloimme läpi käydä aineistoa. Käytämme aineiston analysoinnissa sairaanhoitajaliiton ohjeita. Ohjeet löytyvät käsikirjasta nimeltä Hoitotieteellisellä näytöllä tuloksiin hoitotyössä käsikirja hoitotyön suositusten laadintaan. Käytämme työssämme näitä ohjeita, sillä tulosten täytyy olla kelvollisia hoitotyön suosituksen laatimiseen. Arvioimme aineiston analysoinnissa onko tutkimuksissa arvioitu tutkimusten taustaa, tarkoitusta, kohderyhmää, sitä, millainen on tutkimusasetelma, hoitotyön interventioita ja niiden tarkoitusta, aineistonkeruumenetelmiä, analyysimenetelmiä, luotettavuutta, eettisyyttä, keskeisiä tuloksia, kliinistä merkitystä ja tulosten soveltuvuutta. Arvioimme kuinka tasokasta aineiston edellä mainittujen kohtien tarkastelu on ollut asteikolla

11 korkeatasoinen, keskinkertainen, huono. Jos näihin kriteereihin löytyi vastaus aineistosta, voitiin aineistoa käyttää lähteenä opinnäytteessämme. Nämä kriteerit pohjautuvat Hoitotieteellisellä näytöllä tuloksiin hoitotyössä käsikirjaan ja hoitotyön suositusten laadinnan kriteereihin. (Sairaanhoitajaliitto 2004.) Käyttämämme aineiston taustalla on usein ollut aiheen ajankohtaisuus. Aineistoissa on käytetty aikaisempaa kirjallisuutta tai tutkimuksia vähintään keskinkertaisesti, yleensä korkeatasoisesti. Aineisto oli pääosin kuvailevaa tai selittävää, ei ennustavaa, vaikkakin joissain aineistoissa saatettiin lyhyesti ottaa kantaa mielenterveystyön tulevaisuudesta psykoosien kannalta. Aineistosta suurin osa oli katsausartikkeleja tai kuvailevia määrällisiä tutkimuksia. Aineistossa ei yleensä oltu määritelty kohderyhmää, mutta aineistosta suurin osa oli korkeatasoisesti hoitohenkilökuntaa palvelevaa. Mittareita aineistoissa oli käytetty harvoin. Käytettyjä mittareita olivat mm. kyselyjä. Aineiston tilastollisen erojen testauksessa oli käytetty Khin-neliö testiä- ja jatkuvien muuttujien osalta paritonta t- testiä ja Gas-asteikkoa. Myös aiemman aineistoin keruumenetelmistä kerrottiin huonosti tai ei ollenkaan eikä teksteissä otettu kantaa siihen miten aikaisempaa aineistoa on analysoitu. Myös aineistojen luotettavuuden sekä eettisyyden arviointi oli huonoa tai se puuttui kokonaan. Aineisto oli yleensä hyvin asiakeskeistä ja tiivistä tekstiä. Tulosten soveltuvuus käytännön hoitotyöhön oli lähes poikkeuksetta korkeatasoista. Aineiston keskeiset tulokset ja hoitotyön interventiot esittelemme seuraavissa kappaleissa.

12 4 PSYKOOSIN ENNAKKO-OIREET AIKAISEMPIEN SUOMALAISTEN TUTKIMUSTEN KUVAAMANA Psykoosin ennakko-oireet eli prodromaalioireet ennakoivat henkilöllä ensimmäisen psykoosin puhkeamista tai psykoosin uusiutumista. Koska skitsofrenian ja psykoosien etiologiaa ei tunneta vielä niin tarkasti, että psykooseja pystyttäisiin ehkäisemään, on psykoosin ennakko-oireiden tunnistaminen tärkeää. Ensioireet tunnistamalla ja niihin puuttumalla voidaan mahdollisesti ehkäistä psykoosin puhkeaminen tai ainakin vaikuttaa sairausjakson kestoon (Salokangas, Suomela 2004);(Alakare, Veijola 2002);(Suomela, Heinimaa, Salokangas 2001);(Lehtonen, 2003). Psykoosien varhainen tunnistaminen perusterveydenhuollossa on haaste, sillä se vaati yhteistyön kehittämistä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Ensipsykoosiin sairastunut tuleekin ohjata erikoissairaanhoitoon diagnosointia, tutkimusta ja hoidon aloitusta varten, ripeällä toiminnalla voidaan välttää sairaalahoito (Lehtonen, 2003.) 4.1 Psykoosin ennakko-oireiden jaottelu negatiivisiin ja positiivisiin oireisiin Tutkimusten mukaan valtaosalla psykoosiin sairastuneista potilaista on ilmennyt psyykkisiä oireita jo vuosia ennen hoidon piiriin tulemista (Salokangas, Suomela 2004); (Lehtonen, 2003). Ensimmäisiä oireita ovatkin usein masentuneisuus, ahdistuneisuus, mielialamuutokset, ärtymys, kiihtymys, jännitys, joiden jälkeen esiintyvät niin sanotut negatiiviset oireet kuten sosiaalisista kontakteista vetäytyminen, voimattomuus, aloitekyvyttömyys sekä toiminta- ja keskittymiskyvyn heikkeneminen muiden oireiden voimistuessa. Ennakko-oirevaiheen alussa ihminen alkaa usein jo muuttua eristäytyneeksi, jolloin sosiaalisten yhteyksien määrä niukentuu ja ihminen ryhtyy viettämään aikaansa mieluummin itsekseen. Toimintakyvyssä tapahtuu huomattava lasku jo ennakko-oirevaiheen aikana. Muutokset käyttäytymisessä ja toimintakyvyssä vaativat aikaa kehittyäkseen ja siksi niitä on hankala tunnistaa ajoissa (Luutonen, Heinisuo,Ilonen, Jalava jne. 2006); (Lehtonen, 2003); (Vartiainen, Heikki, Vartiainen Aino, 2004); (Suvisaari, 1999). Usein toiminta- ja keskittymiskyvyn heikkeneminen

13 näkyy myös työ- tai koulumenestyksen laskuna. Nämä oireet eivät kuitenkaan yksinään ennusta psykoosin puhkeamista. (Attenuated Psychotic Symptoms); (Heinimaa, Svirskis 2005). Henkilöllä voi olla myös varhaisia psykoottisia piirteitä kuten vainoharhaisuutta, pelkoa, syyllisyyttä ja lyhyitä aistiharhoja. Näitä kutsutaan niin sanotuiksi positiivisiksi oireiksi. Myös uni- ja syömishäiriöt sekä seksuaalinen haluttomuus edeltävät usein sairastumista. Tavallista on myös kiinnostuksen laskeminen normaaleihin askareisiin sekä tunnereaktioiden epäsopivuus tilanteisiin. Ulkopuoliset voivat huomata henkilön puheesta outoihin asioihin keskittymisen ja puheen sekä ajatusmaailman köyhtymistä, lisäksi henkilön käytös voi olla eriskummallista tai jopa aggressiivista. (Alakare, Veijola 2002);(Salokangas, Suomela 2004.) Henkilö voi muuttua myös ulkoiselta olemukseltaan erilaiseksi, liikkeet ja eleet voivat muuttua ja hänellä voi ilmetä pakkotoimintoja tai -ajatuksia. Henkilön kokemus itsestä ja ympäristöstä voi muuttua. Myös itsetuhoajatukset voivat enteillä psykoosin puhkeamista. (Salokangas, Suomela 2004.) Nämä oireet kestävät tavallisesti 1-2 vuotta ennen sairastumista, mutta ne voivat kestää pidempääkin, jopa 20 vuotta. Naisilla oireet kestävät keskimäärin pidempään. (Alakare, Veijola 2002). Ennakko-oireet pidentyvät ja voimistuvat lähempänä psykoosin puhkeamista. (Salokangas & Suomela 2004). 4.2 Psykoosin ennakko-oireiden jaottelua eri näkökulmista Salokangas ja Suomela ovat jakaneet katsausartikkelissaan spesifiset ennakko-oireet kolmeen pääryhmään eli perusoireisiin, lieviin tai lyhytaikaisiin psykoottisiin oireisiin ja geneettiseen riskiin liittyvään toimintakyvyn heikkenemiseen. Perusoireet ovat henkilön kokemia häiriökokemuksia, joita ulkopuoliset eivät näe. Nämä kokemukset ovat ennen kaikkea henkilön ajattelussa ilmeneviä häiriöitä, kuten ajatuksia itsen ja ympäristön muuttumisesta ja esimerkiksi siitä, että joku tunkeutuu hänen ajatuksiinsa tai omat ajatukset katoavat. Täten omat liikkeet ja eleet voivat tuntua omituisilta ja esineet voivat näyttää luonnottoman pieniltä tai etäällä olevilta. Lisäksi voi esiintyä ääniharhoja. Yleensä henkilö kokee olonsa hämmentyneeksi ja tuntee, että jokin on vialla. Tämä onkin ero psykoosin ja psykoosin ennakko-oireiden välillä. Psykoosissa oleva henkilö kokee esimerkiksi kuulemansa ääniharhat todeksi ja saattaa jopa toimia äänien mukaan. Psykoosin ennakko-oireita kokeva henkilö ymmärtää, etteivät äänet ole todellisia. Perusoireita voi ilmetä vuosia ennen psykoosin puhkeamista. Jos lievät ja

14 lyhyet psykoottiset oireet aiheuttavat todellisuudentajun menettämisen, on psykoosiin sairastumisen riski jo noin 40 % seuraavan vuoden aikana. (Heinimaa, Svirskis 2005). (Salokangas, Suomela 2004.) Kolmannen ryhmän henkilöillä on lähisuvussa todettu psykooseja tai heillä itsellään on psykoosipiirteinen persoonallisuus. Monella psykoosipotilaalla voi esiintyä näistä ryhmistä useampia samanaikaisesti. Psykoottisia oireita on myös jaettu funktionaalisiin, ei-elimellisiin ja orgaanisiin eli elimellisiin häiriöihin, mutta tämä jako on tuoreen tutkimuksen mukaan hämärtymässä. (Salokangas, Suomela 2004.); (Suvisaari, 1999.) Psykoosin puhkeamista ennakoivissa oireissa oirehdinta voi kestää useitakin vuosia, kun taas psykoosin uusiutumisessa ennakko-oireet kestävät usein vain päivistä muutamiin viikkoihin. Ennakko-oire käsitteenä on takautuva, sillä ei varmaa tietoa mikä oire johtaa psykoosin puhkeamiseen. Tulee ottaa myös huomioon, että psykoosia ennustavat oireet eivät välttämättä johda psykoosin sairastumiseen, sillä oireet voivat olla ennakko-oiretasolla pitkän ajanjakson ja kadota esimerkiksi hoidon tai ulkopuolisien stressitekijöiden muuttuessa (Salokangas, Heinimaa, Suomela jne. 2002);(Suomela, Heinimaa, Salokangas 2001). Ennakko-oireet saavat oireluonteensa usein vasta psykoosin puhjettua. Psykoosin uusiutumista ennakoivat oireet uusiutuvat usein samalla tavalla kuin edelliselläkin kerralla, mikä helpottaa uusiutuvan psykoosin tunnistamista. (Salokangas, Heinimaa, Suomela jne. 2002.) McGorry työryhmineen on kehittänyt kolmen eri prodromaalioireyhtymän luokittelun psykoosien varhaistoteamisen tueksi. Ensimmäinen oireyhtymä tulee lähimmäs akuutin psykoosin oirekuvaa. Tämä oireyhtymä on nimeltään BLIPS eli Brief, Limited an Intermitting spontaneously remitting Psychotic Symptoms. Sillä viitataan lyhyisiin, mutta selkeisiin psykoottisiin oireisiin, jotka ovat itsestään ohimeneviä. Toinen heidän kuvaamansa prodromaalioireyhtymä on APS eli Attenuated Psychotic Symptoms. Siinä oirekuva on niin lievä, ettei oireita voida todeta selkeästi psykoottisiksi, eikä oireisiin liity todellisuuden tajun katoamista. Näissä tapauksissa onkin vaikea tietää, onko kyse juuri psykoosin ennakko-oireista vai onko taustalla esimerkiksi somaattiset syyt. Tässä oireyhtymässä onkin olennaista oireiden etenemisen seuranta. Kolmannessa ennakkooireryhmässä ilmenevät sukurasite ja äkillinen toimintakyvyn aleneminen. Myös tässä tapauksessa on vaikea tietää, onko kyse juuri psykoosin ennakko-oireista ja oireet saatetaan helposti sekoittaa esimerkiksi depressioon (Heinimaa, Svirskis 2005.) ;(Suomela, Heinimaa, Salokangas jne 2002). Esimerkiksi haavoittuvuus-stressi mallin

15 mukaan erilaiset stressitekijät voivat laukaista alttiissa henkilössä ennakko-oireiden kehittymisen. (Suomela, Heinimaa, Salokangas 2001);(Saari 2002); (Suomela, Heinimaa, Salokangas jne. 2002). Haavoittuvuudella tässä tapauksessa tarkoitetaan tekijöitä, jotka voivat saada henkilön alttiiksi mielenterveydenhäiriölle, näitä tekijöitä ovat muun muassa perinnölliset tai biologiset tekijät. Stressitekijöillä taas tarkoitetaan esimerkiksi hetkellisiin elämäntilanteisiin kytkeytyviä tai työhän, sosiaaliseen verkostoon tai perheen vuorovaikutukseen liittyviä (Saari 2002). Psykoosille alttiilla henkilöllä tarkoitetaan henkilö, jonka geneettiset tekijät altistavat psykoosille suoraan tai epäsuorasti, jolloin tekijät muokkaavat keskushermostonkehitystä. Ilmeisimmin kyse on useamman geenitekijän poikkeavuudesta. Myös keskushermoston myöhempään kehitykseen liittyvät häiriöt voivat lisätä keskushermoston herkkyyttä reagoida psykoottisin oirein. Geeni- ja ympäristötekijät vaikuttavat samanaikaisesti. (Salokangas, Suomela 2004.) 4.3 Psykoosin erotusdiagnostiikan ongelmat Psykoosien ennakko-oireet ovat usein niin epäspesifejä, ettei niiden perusteella voida olla varmoja henkilön psykoosiin sairastumisen todennäköisyydestä. Esimerkiksi äkillisen sekavuuden, toimintakyvyn laskun ja aistiharhojen taustalla voivat olla usein ikäihmisillä myös somaattiset syyt ja nuorilla usein päihteiden käyttö (Heikkilä 2006). Ennakko-oirevaiheeseen voi kuulua myös päihdyttävien aineiden käytön lisääntyminen. (Luutonen, Heinisuo, Ilonen, Jalava jne.2006). Iäkkäämmillä ihmisillä sekavuuden taustalla voi olla usein esimerkiksi neurologiset tai verenkiertoelimistön sairaudet varsinkin, jos henkilöllä ei ole aiempia psykiatrisia sairauksia taustallaan. Tämä tekeekin psykoosin erotusdiagnostiikasta ja hoidon tarpeen arvioinnista haastavaa. (Salokangas, Suomela 2004.) Somaattisista syistä johtuva desiorientaatio alkaa kuitenkin usein nopeasti ja oireiden voimakkuus saattaa olla hyvinkin vaihtelevaa. Somaattista syytä on syytä epäillä varsinkin silloin kun aiemmat psykiatriset sairaudet puuttuvat potilaan anamneesista. (Heikkilä 2006.)

16 5 HOITOTYÖN INTERVENTIOT ENSIKERTAA PSYKOOSIIN SAIRATUNEEN TAI PSYKOOSIN ENNAKKO-OIREISEN POTILAAN KOHTAAMISESSA Psykoosin ennakko-oireet ovat aina merkki psyykkisten toimintojen häiriöstä ja tilanne vaatii selvittelyä ja hoitovaihtoehtojen harkitsemista. (Heikkilä 2006). Hoidolliset tavoitteet psykoosin varhaistunnistamisen yhteydessä voidaan jakaa preventiivisiin tavoitteisiin ja välittömän hoidollisiin tavoitteisiin. Preventiiviset tavoitteet ovat psykoosin puhkeamisen estäminen tai viivyttäminen, hoitoviiveen minimointi, sairauden kulun lieveneminen, sairastumisen sosiaalisten seurauksien lievittäminen ja parempi hoitokomplianssi. Välittömät hoidolliset tavoitteet taas ovat oireilun ja sen aiheuttaman ahdingon lievittäminen, potilaan omien selviytymiskeinojen tukeminen, sosiaalisen kehityksen suojaaminen ja ympäristölle oireilusta aiheutuneen kuormituksen vähentäminen. (Heinimaa, Svirskis 2005.) Tutkimustietoa psykoosien hoidosta on vielä vähän, mutta aiheesta on tehty kolme hoitotutkimusta, joissa on käytetty joko lääke ja psykoterapiahoitoa, lääkehoitoa tai pelkästään psykoterapiaa estohoitona ja näyttäisi, että estohoidolla pystyttäisiin ainakin viivästyttämään psykoosin puhkeamista. (Heinimaa, Svirskis 2005). Täytyy myös muistaa, että yhteistyö potilaan läheisten kanssa on tärkeää potilaan tukemisen kannalta sekä lisäksi omaiset pystyvät usein antamaan tärkeää tietoa potilaan voinnista, kun mietitään esimerkiksi jatkotoimenpiteitä. (Heikkilä 2006). Myös 1980- luvulla toteutetun Skitsofreniaprojektin suosituksen mukaan akuuttien psykoosien hoidossa painotettiin perheen ja läheisten mukaan ottamista hoitoon heti hoidon alkuvaiheessa. Skitsofreniaprojektin tavoitteena oli kehittää psykoottisten potilaiden hoitoa ja vähentää laitoskeskeisyyttä. Projektin yhtenä lähtökohtana oli tarpeenmukaisen hoidon malli, jonka keskeisiä periaatteita ovat hoidon välitön järjestäminen, hoidon vastaaminen potilaan ja hänen läheistensä tarpeisiin, psykoterapeuttisen asenteen korostamien sekä hoidon suunnittelun ja toteuttamisen prosessiluonne. Tämä malli on osoittautunut tehokkaaksi ensimmäisen psykoosin aikana, kun on pyritty vähentämään sairaalahoidon tarvetta.(seikkula, Alakare 2004.)

17 Perhekeskeistä kriisi-interventiota osana psykiatrista avohoidon kehittämistä kokeiltiin Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä 1.8.1997 31.8.1998, tulokset osoittivat, että perheet ottivat hoitovastuuta mielellään, kun olivat saaneet kattavaa informaatiota sairaudesta sekä ammatti-ihmisten tuen.( Tulisalo,Nordling,Ylihärsilä, 2002) 5.1 Psykoottistyyppisesti oireilevan potilaan kohtaaminen ja perushaastattelu Epämääräisten ennakko-oireiden vuoksi vaarana voi usein olla henkilön tarpeeton hoito tai tarpeeton sairaaksi leimaaminen. Tämänkään vuoksi lääkehoito (antipsykootit) eivät ole ensisijainen, eikä myös ainoa hoitokeino psykoosien hoidossa, vaan avainasemassa ovat erilaiset psykososiaaliset hoitokeinot kuten ongelmakeskeinen lähestymistapa, tukea antava kontakti, perhe- ja ympäristökeskeinen hoito, psykoeduktatiivinen neuvonta sekä erilaiset psykoterapiat. Keskeistä on myös hyvä yhteistyösuhde ja hoidon tapahtuminen yhteisymmärryksessä potilaan sekä hänen perheensä kanssa, sekä potilaan omien selviytymiskeinojen tukeminen. (Heinimaa, Svirskis 2005); (Alakare, Veijola 2002.) Tulee muistaa, että sekavaakin henkilöä tulee kohdella täysivaltaisena henkilönä. Se luo myös hyvän hoitokontaktin ja yhteistyösuhteen. (Heikkilä 2006);(Heikki, Vartiainen, Aino Vartiainen, 2004). Psykoosialttiin potilaan tutkiminen vaatii hyvän anamneesin eli psyykkisen statuksen. Anamneesia varten haastatellaan potilasta, mutta myös hänen perhettään (Salokangas, Heinimaa,Suomela jne. 2002). Haastattelulla pyritään siis saamaan perusteellinen käsitys potilaan terveydentilasta, elämäntilanteesta sekä sosiaalisesta vuorovaikutuksesta (Saari 2002). Perushaastattelu koostui yhdeksästä eri osa-alueesta. Haastattelussa painotettiin: terveyden tilaa; työtä, opiskelua ja koulutusta; asumista; taloutta ja toimeentuloa; kasvuoloja, kantaperhettä, sukua ja nykyistä perhettä; muita ihmissuhteita, vapaa-ajan viettoa, ystäviä, vihamiehiä sekä viranomaisia. Kysyttiin myös tulevaisuuteen liittyvistä odotuksista ja uhkakuvista sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden käytöstä ja niistä saadusta hyödystä potilaalle (Saari 2002.) Toisen näkemyksen mukaan perushaastattelussa ennakko-oireilevan potilaan haastattelussa keskitytään vain psykoosialttiuden kannalta keskeisiin tekijöihin ja laajempi psykiatrisen potilaan kliininen tutkimus jää tässä vaiheessa pois. Haastattelussa haastatellaan niin potilasta kuin myös hänen lähiomaistaan. Haastattelussa painotetaan perheanamneesia sekä onko lähisuvussa

18 henkilöitä jotka sairastavat tai ovat sairastaneet psykoosin. Tässä yhteydessä kiinnitetään huomiota myös potilaan ja hänen perheensä vuorovaikutustapoihin ja perheen yleiseen ilmapiiriin. Selvitellään potilaan sikiöaikaista kehitystä ja syntymää, onko silloin ollut virusinfektioita, hapenpuutetta tai keskushermollisia vammoja. Haastattelussa keskitytään myös potilaan varhaislapsuuteen ja siinä ikäkaudessa sairastettuihin sairauksiin ja kehitykseen. Toisin sanoen pohditaan onko potilaan kehityksestä tapahtunut viivästymiä kävelemisen oppimisen ja puhumisen osalta tai onko hän ollut motorisesti kömpelö. Tässä yhteydessä kysytään myös mahdollisista keskushermostollisista virusinfektioista ja vammoista. Myös persoonallisuuden kehityksestä kysytään ja varsinkin puberteetti iän edeltävästä lapsuuden kehityksestä eli onko ollut esimerkiksi käytöshäiriöitä tai eristäytyneisyyttä. Nuoruudesta puhuttaessa selvitellään koulumenestyneisyyttä, tunteiden hallintaa, aggressiivisuutta ja kaveripiiriä sekä mahdollisia päihdyttävien aineiden käyttöä. Haastattelussa arvioidaan myös ajankohtaista elämäntilannetta: perhettä, ihmissuhteita, koulunkäyntiä, opiskelua ja työtä, taloudellista tilannetta sekä ajankohtaisia ja lähiajan stressaavia tekijöitä (Salokangas, Heinimaa, Suomela jne. 2002.) Psyykkistä tilannetta arvioidessa psykoosialttiuden kannalta tärkeää on selvittää onko potilaalla havaittu psykoottisuuteen viittaavia oireita tai sairauden merkkejä. Yleensä potilailla esiintyy tunnetta, ettei kaikki ole kunnossa ja on jotakin pahasti vialla tai että jotakin kummallista on tapahtumassa. Erityistä huomiota on hyvä kiinnittää potilaan mahdollisiin poikkeaviin kokemuksiin, oireet luonnehditaan tarkasti ja selvitetään oireen alkamisajankohta ja tapa, kesto ja voimakkuus, toistuvuus sekä oireen ilmaantuvuus ja toistuvuus suhteessa stressitekijöihin. Psykoosin ennakko-oireet ovat samankaltaisia kuin psykoosinkin oireet, mutta ne ovat lievempiä ja ne voivat olla myös lyhytaikaisempia. Oireet voidaan jakaa viiteen pääryhmään 1) epätavalliset ajatukset tai harhaiset ajatukset 2) vainoharhaisuus ja epäileväisyys 3) yhtäkkiä tapahtunut itsetunnon nousu ja suuruskuvitelmat 4) aistiharhat 5) ajatusten hajoaminen ja ajankulun häiriintyminen (Salokangas, Heinimaa, Suomela jne. 2002.) 5.2 Käytössä olevat mittari psykoosin ennakko-oireiden selvittämiseksi Psykoosin ennakko-oireiden selvittämiseen on kehitetty ulkomailla myös erilaisia työvälineitä. Australialaiset ovat kehittäneet kriteeristön CAARMS ( Comprehnesive

19 Assessment of Risk Mental States), jonka avulla psykoosiriskin potilaat voidaan tunnistaa ennakko-oireiden perusteella. Amerikkalainen SIPS ( Structured Interview for Prodromal Symptoms) seuraa australialaisten kehittämiä kriteereitä haastattelun muodossa ja on verratessa rakenteellisempi. Haastattelumalli koostuu viidestä positiivisista oireista, kuudesta negatiivisesta oireesta ja neljästä disorganisaatio-oireesta (mitä tarkoittaa) ja neljästä yleisiä oireita mittaavasta oirekategoriasta. Jokainen oirekategoriasta (positiiviset, negatiiviset, disorganisaatio ja yleiset oireet) annetaan pisteitä nollasta kuuteen, jossa nolla kuvaa oireetonta ja kuusi kuvaa psykoottista oirehdinta (Suomela, Heinimaa, Salokangas, 2001.) 5.3 Voimavarojen kohdentaminen riskiryhmiin Ennakko-oireiden epämääräisyyksien vuoksi voimavarat tulisikin kohdentaa riskiryhmiin, joilla on suurempi todennäköisyys sairastua psykoosiin ja joista on havaittavissa psykoosin ennakko-oireita. Riskitekijöistä voimakkain on perimä. Jos henkilön lähisuvussa on todettu skitsofreniaa tai muita psykoottisia häiriöitä, on hänellä suurentunut psykoosiriski. Muita riskitekijöitä on muun muassa raskausajan infektiot, synnytyskomplikaatiot ja muut stressitekijät sekä keskushermostoa vahingoittavat tekijät, kuten infektiot. Lisäksi psykoosiin sairastuneilla on todettu olevan motorisia häiriöitä sekä mahdollisesti käytöshäiriöitä kouluiässä. Varhaiset riskitekijät eivät kuitenkaan ole yksittäisen henkilön psykoosiriskin arvioimisessa merkittäviä tekijöitä, eikä niitä voida käyttää intervention perustana, koska silloin väärien positiivisten tapausten osuus kasvaisi huomattavasti. Huomiota tulisi kuitenkin kiinnittää, jos henkilön ensi asteen sukulaisissa ilmenee skitsofreniaa tai muita psykoottistasoisia häiriöitä ja hänellä ilmenee ongelmia useilla eri toiminnan alueilla, joita aikaisemmin olemme luetelleet ja hänestä on huomattavissa psykoosin ennakko-oireita. Kohonneen psykoosiriskin potilailla on yleensä myös muita psykiatrisia sairauksia. (Heinimaa, Svirskis 2005). Kyse onkin siitä tunnistetaanko nämä hoitoon hakeutuneet, psykoosin ennakko-oireista kärsivät henkilöt ja osataanko heitä hoitaa asianmukaisesti. (Salokangas, Suomela 2004.) Hoitamatta jäänyt psykoosi on yhteydessä heikkoon psykososiaaliseen tilaan, huonoon sairauden kulkuun ja ennusteeseen. (Alakare, Veijola 2002).

20 Hoidon suuntaamisen kannalta on tärkeää hoitohenkilökunnan taito oppia havaitsemaan riskitilanteet. Suomessa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin nuorisopsykiatrian poliklinikalta onkin käyty antamassa ohjausta koulujen terveydenhoitajille ja opettajille psykoosien ennakko-oireista sekä tarjottu konsultaatioapua ja työnohjausta. Artikkelissa ei ole esitetty tämän toiminnan tuloksellisuutta hoitoon hakeutumisen tai ennakkooireiden tunnistamisessa.(alakare, Veijola 2002.) Psykoosiriskissä olevien seuranta on erityisen tärkeää. Ihanne olisi, että riskien tunnistaminen tapahtuisi jo perusterveydenhuollossa, terveyskeskuksissa, koulu- ja työterveydenhoidossa. Mikäli oireilu etenee ja psykoosin puhkeamisen riski lähenee, tulisi hoito aloittaa välittömästi ja potilas tulisi ohjata erikoissairaanhoitoon. (Heinimaa, Svirskis 2005.);(Tulisalo,Nordling,Ylihärsilä, 2002.) Potilas ohjataan sairaalahoitoon, jos avohoidon tuet eivät ole riittävät. (Heikkilä 2006). Perhekeskeistä kriisi-interventiota osana psykiatrista avohoidon kehittämistä kokeiltiin Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä 1.8.1997-31.8.1998, tulokset osoittivat, että perheet ottivat hoitovastuuta mielellään, kun olivat saaneet kattavaa informaatiota sairaudesta sekä ammatti-ihmisten tuen.( Tulisalo,Nordling,Ylihärsilä, 2002) 5.4 Psykoosityöryhmien toiminta avohoidossa Ensipsykoosipotilaat tulisi lähettää erikoissairaanhoidon piiriin tarkempia tutkimuksia ja hoitosuunnitelman laatimista varten, mutta näissäkin tapauksissa psykoosien hoitoon erikoistuneen psykoosityöryhmät ja niiden toiminta on ollut tuloksiltaan tehokkaampaa ja taloudellisempaa (Heikkilä 2006.);(Saari 2002);(Tulisalo,Norling,Ylihärsilä 2002.) Se, pärjääkö psykoosipotilas avohoidon palveluilla, riippuu hyvinkin paljon siitä, mitä avohoidon palveluja on saatavilla. Eri tutkimusten mukaan 63-68 % potilaista on kyetty hoitamaan akuutin vaiheen yli avohoidossa. Tähän vaikuttaneita tekijöinä pidetään hyvää kontaktia työryhmään, potilaan hoitomotivaatiota ja sairaudentunnon kehittymistä sekä asianmukaista lääkitystä, unohtamatta hoitajan mukana oloa ja ensikertalaisuutta (Tulisalo, Nordling, Ylihärsilä 2002.); (Heikkilä 2006.)