PPPR2 SATSHP Tavoitteet, työ ja tulokset Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille II eli PPPR2-hanke Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion loppuraportti Syksy 2016
Tämä raportti kuvaa Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille II hankkeen (PPPR2-hanke) Satakunnan sairaanhoitopiirin (SATSHP) kehittämisosion tavoitteita, työtä ja tuloksia.
SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 PPPR2-HANKKEESTA... 2 3 MIELENTERVEYSKUNTOUTUJIEN ASUMISEN TUEN MALLIN JUURRUTTAMINEN... 1 3.1 KEHITTÄMISTARPEISTA KOTIUTUKSEN OHJAUKSEN MALLIKSI... 1 3.2 KOTIUTUKSEN OHJAUKSEN MALLI... 4 3.2.1 MALLI: POTILAAN SIIRTYESSÄ SAIRAALASTA ASUMISPALVELUYKSIKKÖÖN... 4 3.2.2 MALLI: POTILAAN SIIRTYESSÄ SAIRAALASTA KOTIIN ASUMISEN TUKIPALVELUIDEN TURVIN... 7 3.2.3 MALLIN PERIATTEET... 8 3.3 KOTIUTUKSEN OHJAUKSEN MALLIN JUURRUTTAMINEN... 9 3.3.1 YKSI TAPA JUURRUTTAA: MALLIN PILOTOINTI... 10 3.4 TULOKSET JA ARVIOINTI... 12 3.4.1 PILOTIN TULOKSET... 12 3.4.2 MALLIN JUURTUMISEN ARVIOINTI... 14 3.5 MALLISTA LOPUKSI... 17 4 PALJON PALVELUITA KÄYTTÄVIEN PSYKIATRIAN POTILAIDEN TUNNISTAMINEN... 18 4.1 TERVEYSPALVELUIDEN RUNSAS KÄYTTÄMINEN... 18 4.2 SELVITYKSEN TOTEUTUS... 21 4.3 SELVITYKSEN TULOKSET... 23 4.4 KESKUSTELUJA JA POHDINTOJA JATKOSTA... 29 5 YHTEISTYÖN KEHITTÄMINEN SAIRAANHOIDON JA JÄRJESTÖJEN VÄLILLÄ... 34 5.1 TARPEISTA KEHITTÄMISEEN... 34 5.2 YHTEISTYÖN ALKUMETRIT... 36 5.3 YHTEISTYÖSSÄ MUKANA OLLEET TAHOT... 37 5.4 MIELEN S3KTORI TAPAHTUMAMALLI... 38 5.5 KORVAAMATON KOLMAS SEKTORI TAPAHTUMAMALLI... 41 5.6 KUINKA YHTEISTYÖN KÄVI?... 43 6 LOPUKSI... 47 LIITTEET: Suomessa 1980-2016 palveluiden runsaasta käytöstä tehdyt tutkimukset / selvitykset; Kotikäynnin tarkistuslista (Osa mielenterveyskuntoutujan asumisen tuen tarpeen arviointiopasta); palveluiden runsaan käytön tunnistamista, ohjaamista ja ohjautumista vaikeuttavat tekijät
1 JOHDANTO Tämä raportti syntyi halusta koota vuosina 2013 2016 Satakunnassa PPPR-hankkeen puitteissa tehdyn kehittämisen vaiheet yksiin kansiin. Erityisesti raportissa keskitytään hankkeen loppusuoralla, PPPR2- hankkeessa tehtyihin havaintoihin ja saatuihin tuloksiin. Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille II -hankkeen (PPPR2-hanke) Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion tavoitteena on ollut lisätä riskiryhmien, etenkin mielenterveys- ja päihdekuntoutujien, osallisuutta ja hyvinvointia palvelurakenteita muuttamalla, palvelumuotoilun keinoin. Kehittämistyö on aloitettu vuoden 2013 keväällä PPPR-hankkeen ensimmäisessä osiossa. PPPR2-hankkeen toiminta-aika on alkanut marraskuussa 2015 ja loppuu lokakuussa 2016. Satakunnan sairaanhoitopiirissä hankkeen II-osiossa yhtenä päätavoitteena on ollut juurruttaa 1- hankkeessa luotuja mielenterveyskuntoutujien asumisen tuen malleja, kehittää tapoja tunnistaa paljon palveluita käyttäviä psykiatrian potilaita sekä edistää sairaanhoidon ja kolmannen sektorin välistä yhteistyötä Satakunnan alueella. Raportin alussa on tietoa Palvelumuotoilulla parempia palveluista riskiryhmille II eli PPPR2-hankkeen toiminnasta Satakunnassa. Raportti on jaettu hankkeen päätavoitteiden mukaan lukuihin. Raporttiin on pyritty sisällyttämään kaikki, mikä on ollut olennaista matkalla kohti hankkeen tavoitteiden toteutumista. Onnistumisia on hehkutettu, mutta myös epäonnistumiset on tuotu esille tärkeinä oppimisen paikkoina. Raportti on osa PPPR2-hankkeen työtä ja se on vapaasti käytettävissä. Iloisia lukuhetkiä toivottavat Kaisu-Leena Raikisto PPPR2 SATSHP projektiryhmän pj Minka Leino-Holm PPPR2 SATSHP projektisuunnittelija 1
2 PPPR2-HANKKEESTA Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille II hanke (PPPR2) Osa KASTE-ohjelmaa Toiminta-aika 1.11.2015 31.12.2016 Päärahoittajana Sosiaali- ja terveysministeriö Hallinnoijana Turun kaupunki Jatkohanke aiemmin toteutetulle PPPR-hankkeelle (4/2013 10/2015) Viisi kehittämisosiota: Turku, Raisio, Pori, Rauma & SATSHP PPPR2-hankkeen Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosio Toiminta-aika 1.11.2015 31.10.2016 Kolme päätavoitetta: Mielenterveyskuntoutujien asumisen tuen mallin juurruttaminen Paljon palveluita käyttävien psykiatrian potilaiden tunnistaminen Yhteistyön kehittäminen sairaanhoitopiirin ja kolmannen sektorin välillä 2
3 MIELENTERVEYSKUNTOUTUJIEN ASUMISEN TUEN MALLIN JUURRUTTAMINEN 3.1 KEHITTÄMISTARPEISTA KOTIUTUKSEN OHJAUKSEN MALLIKSI Satakunnassa on vuodesta 2013 lähtien tehty aktiivista hanketyötä mielenterveyskuntoutujien asumisen tuen tarpeiden kartoittamisen ja järjestämisen kehittämiseksi. Avainsanoina ovat olleet asiakaslähtöisyys, palvelumuotoilu sekä organisaatiorajat ylittävä yhteistyö. Mielenterveyskuntoutujien määrän kasvaminen kuntien kustantamissa palvelu- ja tukiasunnoissa, sairaalahoitojaksojen lyheneminen sekä tarve asumisen tuen tarpeiden arvioinnin yhtenäistämiselle loivat tarpeen mielenterveyskuntoutujien asumisen tuen ja kotiutumisen kehittämiselle. Kotiutuksen ohjauksen mallin taustalla oli työn arjessa esiin tulleet haasteet, kuten tiedonkulun haasteet, sekä samojen potilaiden toistuva palaaminen hoidon piiriin asumisen tuen ollessa puutteellisesti suunniteltua. Sairaalahoitojaksojen lyhentyessä ja kuntien resurssien ollessa tiukoilla toimivan hoito- ja palveluprosessin suunnitteleminen ei ole helppoa. Organisaatiorajat ylittävälle mallille oli siis tilausta. Kehittämistyön haluttiin myös tukevan alueella tehtävää sote-uudistustyötä. 1
Kehittämistyön pohjaksi pidettiin asiakasraateja, joissa mielenterveyskuntoutujat ja potilaat saivat kertoa näkemyksiään palveluista ja kotiuttamisprosessista. Jäsenkunnille ja sairaalan henkilökunnalle lähetettiin kyselyt nykytilasta ja kehittämistarpeista. Valikoidun jäsenkunnan sekä valitun sairaalaosaston henkilökunnan kesken kehittämistarpeita pohdittiin myös työpajoissa. Näin saatiin tietoa niistä kotiutumisprosessin nivelkohdista, joissa olisi kehitettävää sekä eri organisaatioiden, että potilaan näkökulmasta. Esille tulleita kehittämisen kohteita: Varhaisille yhteydenotoille potilaiden asialla kuntiin / muihin tahoihin on tarvetta. Hoitokokouskäytännöissä nähtiin olevan parantamisen varaa. Eri organisaatioiden tietouden lisääminen toistensa toiminnoista helpottaisi yhteistyötä sekä edistäisi eri tahojen välistä luottamusta. Organisaatioiden välisen tiedonkulun kehittämiselle on tarvetta alueella. Potilaan asumisen tuen tarpeista tulisi olla enemmän avointa, monialaista keskustelua. Potilaille ja asiakkaille tulisi lisäksi tarjota riittävästi tietoa palveluista ja vaihtoehdoista. Kokemusasiantuntijoiden hyödyntämistä tulisi lisätä sekä palveluiden kehittämisessä / suunnittelemisessa että potilaiden ja asiakkaiden palveluprosesseissa. Potilaiden / asiakkaiden yksilöllisten tarpeiden huomioimiseen tulee panostaa. Kuntoutujien palvelutarpeita tulee arvioida säännöllisesti, suunnitelma voi olla muuttuva. Kuntien ja sairaanhoitopiirin tuen tarpeen arviointia tulee alueella yhtenäistää. Kotiutumiseen on oltava tarjolla riittävästi tukea, ja sen tulee voida tapahtua vaiheittain, kokeilujaksot ja tutustumiskäynnit mahdollistaen. Kotiutuksen suunnittelemiseen tulee kiinnittää huomiota. Oman organisaation perustehtävästä tulisi käydä säännöllisesti keskustelua. Potilailla / asiakkailla on vain vähän tietoa kolmannen sektorin toiminnasta, tiedottamista lisättävä. 2
Työntekijöiden avuksi luotiin opas mielenterveyskuntoutujan asumisen tuen tarpeen arviointiin, joka sisältää muun muassa Tarkistuslistan kotikäynneille (LIITE1). Tavoitteena oli parantaa asiakkaiden / potilaiden tuen tarpeiden tunnistamista arviointikäytäntöjä yhtenäistämällä. Käytäntöjen yhtenäistäminen edistää myös alueellisen yhdenvertaisuuden toteutumista. Oppaassa on esitelty hyvät käytännöt asiakkaan toimintakyvyn ja asumisen tuen tarpeiden arviointiin. Opas rakentuu asiakaslähtöisen asumisen tuen tarpeiden arvioinnin mallista, joka koostuu seitsemästä vaiheesta: 1. Arvioinnin tarve 2. Yksilöllisen elämäntilanteen kuvaus 3. Arvioinnin suunnittelu 4. Asiakkaan asumisen tuen tarpeen arviointi 5. Keskusteltu asiakkaan ja omaisen kanssa arvioinnin tuloksista ja jatkosuunnitelmista 6. Keskusteltu moniammatillisen tiimin kanssa arvioinnin tuloksista. Dokumentointi ja jatkotoimenpiteet 7. Seuranta Lisäksi luotiin potilaan kanssa yhdessä täytettäväksi, potilaan käyttöön tarkoitettu Minun Hoitoni tarkistuslista. Kuntoutujien ja heidän läheistensä käyttöön koottiin Mistä tukea asumiseeni? Opas kuntoutujalle ja läheiselle opas. Kaikki materiaalit ovat löydettävissä kehittämisosion Innokyläalustalta. Lisäksi potilaita ja henkilökuntaa hyödyttävää materiaalia on julkaistu SATSHP kotisivuille ja SATSHP henkilöstön intrassa Henkassa. 3
3.2 KOTIUTUKSEN OHJAUKSEN MALLI Kotiutuksen ohjauksen malli rakentui eri tahojen kanssa käytyjen keskustelujen sekä työpajoissa tehdyn organisaatiorajat ylittävät yhteistyön tuloksena. Malli kuvattiin kahden prosessikaavion muotoon ProcessDesigner -ohjelman avulla. Seuraavassa luvussa on kuvattu vaiheittain yksityiskohtaisesti eri tahojen ja henkilöiden roolit kuntoutujan kotiutumisprosessissa. 3.2.1 MALLI: POTILAAN SIIRTYESSÄ SAIRAALASTA ASUMISPALVELUYKSIKKÖÖN 1. Potilas tulee osastolle 2. Potilas kertoo tilanteestaan ja taustoistaan. Omainen saa potilaan luvalla tiedon potilaan sairaalaantulosta ja kertoo potilaan tilanteesta. Kunnan edustajalta kerätään tietoa potilaan pärjäämisestä kotona ja potilaan palveluista. Mahdollinen asumispalveluyksikkö kertoo sairaalalle tietonsa potilaan arjesta. Sairaalan henkilökunta kokoaa tiedot yhteen. 3. Sairaala tiedottaa kuntaa alustavasti mahdollisesti asumispalvelupaikan tai muiden palveluiden tarpeessa olevasta potilaasta. 4. Potilas osallistuu hänen toimintakykyään ja asumisen tuen tarpeitaan kartoittaviin ja arvioiviin tutkimuksiin. Sairaalassa mitataan moniammatillisesti erilaisin mittarein potilaan tilannetta. Omahoitaja huolehtii, että potilaan asialla järjestetään aloituskokous. Omainen osallistuu potilaan luvalla tutkimuksiin ja aloituskokoukseen. 4
5. Sairaalan henkilökunta tiedottaa kuntaa asumisen tuen tarpeista ja kutsuu kunnan edustajat hoitokokoukseen ja yhteiselle kotikäynnille. Sairaalan edustaja toimittaa etukäteen kuntaan kirjallisen yhteenvedon potilaan tilanteesta potilaan luvalla. Potilaan asialla käydään kunnan ja sairaalan edustajien kesken alustava neuvottelu tarvittaessa potilaan luvalla. Kunta ottaa kutsun hoitokokoukseen ja kotikäynnille sekä yhteenvedon vastaan ja tutustuu potilaan tilanteeseen. 6. Potilas, sairaalan edustaja ja kunnan edustaja tekevät potilaan luokse yhteisen kotikäynnin. Omainen on mukana potilaan luvalla. 7. Potilas, sairaalan edustajat ja kunnan edustajat kokoontuvat hoitokokoukseen. Omainen on mukana potilaan luvalla. Hoitokokouksessa keskustellaan potilaan tuen tarpeista ja laaditaan yhteinen suunnitelma potilaan kotiutumisesta. 8. Potilaan sairaalahoito jatkuu, häntä motivoidaan sairaalan hoitavan henkilökunnan toimesta muutokseen ja toipumiseen sekä valmistellaan kotiutumiseen. Potilaalle tarjotaan samalla tietoa kolmannen sektorin toiminnasta ja saatavilla olevasta vertaistuesta. 9. Potilas tekee tutustumiskäynnin sairaalan edustajan kanssa sovittuun asumispalveluyksikköön sekä muihin sovittuihin paikkoihin. Mahdollinen kolmannen sektorin vertaistukihenkilö tai omainen on mukana potilaan luvalla. Potilas, kunnan edustaja ja potilaan omahoitajat sopivat arviointi- tai tutustumisjaksosta asumispalveluyksikköön. 10. Potilas menee arviointi- tai tutustumisjaksolle asumispalveluyksikköön. Vertaistukihenkilö ja omainen tukevat potilasta tämän halutessa. 11. Kunta tekee päätöksen asumispalveluyksikköön siirtymisestä. Potilas, sairaala sekä muut mahdolliset tahot saavat tiedon päätöksestä. 12. Tarvittaessa omahoitaja järjestää potilaan asialla vielä verkostoneuvottelun tai hoitokokouksen eri tahojen kesken yhteisen suunnitelman viimeistelemiseksi. 13. Sairaalan lääkäri tekee päätöksen kotiuttamisesta ja jatkohoidosta. Potilas, kunnan edustaja sekä muut mahdolliset tahot saavat tiedon päätöksestä. 14. Potilas kotiutuu asumispalveluyksikköön. Hän laatii yksikön omaohjaajan (tms.) kanssa asiakassuunnitelman käyttäen hyväksi asumisen tuen tarpeen arvioinnin tuloksia. Omainen on mukana suunnitelman teossa potilaan luvalla. 5
15. Sairaala järjestää potilaalle tarvittaessa jatkohoidon poliklinikalla. Asiakas osallistuu kunnan tarjoamaan kuntouttavaan toimintaan, esimerkiksi päivä- tai työtoimintaan, ja kuntoutuu asumispalveluyksikössä. Halutessaan asiakas voi osallistua kolmannen sektorin tarjoamaan toimintaan. Omainen on tukena potilaan luvalla. Asiakkaan asumisen tuen tarpeita arvioidaan kunnan ja asumispalveluyksikön henkilökunnan toimesta säännöllisesti asiakkaan kanssa ja tehtyjä suunnitelmia päivitetään tilanteen mukaisesti. Tilanteen mukaan asiakkaan tuen määrä pidetään ennallaan, niitä lisätään tai vähennetään. Vaihtoehtoinen, yksinkertaistettu tapa kuvata mallin sisältöä: 6
3.2.2 MALLI: POTILAAN SIIRTYESSÄ SAIRAALASTA KOTIIN ASUMISEN TUKIPALVELUIDEN TURVIN Kohdat 1 8 ovat aiemmin esiteltyä mallia vastaavia. 9. Potilas lähtee sairaalasta kotiinsa kotilomalle, jonka aikana hänellä on käytössään hoitokokouksessa suunnitellut asumisen tukipalvelut sekä halutessaan kolmannen sektorin vertaistukihenkilön ja omaisen antama tuki. 10. Kunta tekee päätöksen asumisen tukipalveluista kotiloman aikana tehtyjen havaintojen perusteella. Potilas, sairaala sekä muut mahdolliset tahot saavat tiedon päätöksestä. 11. Sairaalan lääkäri tekee päätöksen kotiuttamisesta ja jatkohoidosta. Potilas, kunta sekä muut mahdolliset tahot saavat tiedon päätöksestä. 12. Potilas kotiutuu kotiinsa. Hän laatii kunnan edustajan kanssa asiakassuunnitelman käyttäen hyväksi asumisen tuen tarpeen arvioinnin tuloksia. Omainen on mukana suunnitelman teossa potilaan luvalla 13. Sairaala järjestää potilaalle tarvittaessa jatkohoidon poliklinikalla Asiakas osallistuu kunnan tarjoamaan kuntouttavaan toimintaan, esimerkiksi päivä- tai työtoimintaan, ja kuntoutuu tukipalveluiden tuella. Halutessaan asiakas voi osallistua kolmannen sektorin tarjoamaan toimintaan. Omainen on tukena potilaan luvalla. 14. Asiakkaan asumisen tuen tarpeita arvioidaan kunnan edustajien toimesta säännöllisesti asiakkaan kanssa ja suunnitelmia päivitetään. Tilanteen mukaan asiakkaan tuen määrä pidetään ennallaan, niitä lisätään tai vähennetään. 7
3.2.3 MALLIN PERIATTEET Asiakas / potilas on mallissa keskiössä. Muiden mallissa toimivien tahojen tehtävä on tukea asiakasta / potilasta tämän kuntoutumisessa ja kotiutumisessa. Asiakaslähtöisyys on yksi mallin kivijaloista. Mallin on haluttu vastaavan asiakkaiden ja potilaiden tarpeita. Potilaat, asiakkaat ja kokemusasiantuntijat ovat olleet aktiivisesti mukana mallin kehittämisessä alkukartoituksesta aina arviointiin asti. Mallin tarkoituksena on arviointiin perustuva, yhdessä asianmukaisesti suunniteltu, onnistunut kotiutuminen. Tavoitteena on taata potilaalle tai asiakkaalle hyvä hoito ja palvelu SATSHP ja jäsenkuntien arvojen mukaisesti. Kolmannen sektorin, eli yhdistysten, järjestöjen, liittojen ja muiden vastaavien tahojen toiminnalla on paljon annettavaa potilaille ja asiakkaille. Kolmannen sektorin toiminnan nähtiin voivan olla potilaan tukena kotiutumisvaiheessa. Satakunnassa toimii noin 450 sosiaali- ja terveysalan rekisteröityä yhdistystä. 1 Kehittämisyötä on tehty tiiviissä yhteistyössä kolmannen sektorin kanssa. Mallia laadittaessa kolmannen sektorin edustajien kanssa on pohdittu järjestöjen nykyistä roolia asiakkaan prosesseissa sekä järjestöjen mahdollisia paikkoja tulevaisuudessa. Tavoitetila: Potilaalla on suhde sekä julkiselle että kolmannelle sektorille. Palvelut toimivat rinnakkain ja tarvittaessa yhteistyössä. Potilas voi esimerkiksi kutsua vertaistukihenkilönsä hoitokokoukseensa. JULKINEN SEKTORI Esimerkiksi sairaalan osasto tai hoitajan vastaanotto POTILAS KOLMAS SEKTORI Esimerkiksi mielenterveyskuntoutujille tukea tarjoava järjestö 1 Halme, V. 2015b Satakuntalaiset yhdistykset seutukunnittain ja tarkoitusluokittain. Sähköpostiviesti 15.1.2015. ref. Tuomela, Jaana (2015) Satakunnan järjestöstrategia 2035. Pori: Satakunnan Yhteisökeskus. 8
3.3 KOTIUTUKSEN OHJAUKSEN MALLIN JUURRUTTAMINEN Yhtenä kehittämisosion päätavoitteesta on ollut kotiutuksen ohjauksen mallin juurruttaminen käyttöön Satakunnassa. Juurruttaminen alkaa uuden idean kehittämisestä ja jatkuu kunnes uudenlainen toimintatapa on osa arkista toimintaa. 2 Alla on kuvailtu hankkeessa käytettyjä keinoja mallin juurruttamiseksi. Yhteiskehittämisen keinot eli eri tahojen mukaan ottaminen kehittämistyöhön alusta alkaen, jotta kehitetystä mallista tulee sellainen, johon kaikki voivat sitoutua. Eri näkemykset (sairaala, kunta, asiakkaat, kolmas sektori, asumispalvelut) pyrittiin ottamaan laajasti huomioon koko suunnitteluvaiheen ajan, jotta mallista tulisi toimiva kokonaisuus. Organisaatioiden esimiehet olivat aktiivisesti sitoutuneita mallin kehittämiseen. Valitettavasti organisaatioiden hankeaikana kohtaamat omat haasteet sekä johtavien henkilöiden vaihtuminen vaikeutti kehittämistyön etenemistä ja juurtumista. Mallin kehittäminen palvelumuotoilun ja yhteiskehittämisen keinoin antoi eri organisaatioille ja tahoille mahdollisuuden arvioida ja pohtia omaa toimintaa, mikä taas herätti uudenlaisia kehittämisideoita. Mallin pilotointijakso yhteistyössä eri organisaatioiden kesken. Mallin pilotoiminen käytännössä oli hieno mahdollisuus, jossa päästiin kokeilemaan yhdessä ideoituja käytäntöjä ja toimintatapoja työn arjessa. Pilotin kulusta ja tuloksista on tarkempi kuvaus seuraavassa kappaleessa. Jalkautuminen SATSHP jäsenkuntiin kuntakiertueen muodossa. Kuntakiertueella kuntien ja kaupunkien ammattilaisille ja johdolle esiteltiin mallia sekä juurruttamisen tuloksista ja käytiin keskustelua mallin käyttöönotosta. Kuntakiertueella käydyt keskustelut eivät valitettavasti hankkeen loppumiseen mennessä olleet johtaneet siihen, että kunnat olisivat ottaneet mallin sellaisenaan käyttöönsä. Kuitenkin kuntakiertueella kuntien edustajat pysähtyivät moniammatillisesti pohtimaan kriittisesti omia palveluitaan, mikä on edellytys uuden kehittämiselle. Mallista sekä juurruttamisen vaiheista on pyritty tiedottamaan säännöllisesti ja laajasti kaikkia tahoja, joita asia koskee tai voi kiinnostaa. Projektiryhmän koostuessa monen alan asiantuntijoista eri organisaatioista, tieto mallista on kulkenut kentälle myös tätä kautta. Mallia on pidetty aktiivisesti esillä eri yhteyksissä. Avaintahoiksi muodostuville ryhmille, kuten sote-uudistusta valmistelevat ryhmät, mallia ei hankeajan puitteissa päästy aikataulullisista syistä esittelemään. Tämä herättää pohtimaan, oliko hankkeen työ oikea-aikaista. Kuitenkin mallia kehittämässä olleita henkilöitä on sitoutunut esittämään mallin mukaista toimintaa avainryhmille ja henkilöille hankeajan loputtuakin. Malli pyritään saamaan osaksi alueella tehtävää sote- ja maakuntauudistustyötä levittämällä tietoa uudistustyötä valmistelevien tahoille ja henkilöille. Tämä prosessi on hankeajan loppuessa kesken. 2 Tuominen, A & Paananen, M & Virtanen, P. (2005) Projektituotteistajan opas. Helsinki: Työminiteriö. Sivu 84. Viitattu 4.4.2016. URL: http://www.rakennerahastot.fi/vanhat_sivut/rakennerahastot/tiedostot/esr_julkaisut_2000_2006/esitteet_ja_oppaat/oppaat/07_projektituotteistaja n_opas.pdf 9
3.3.1 YKSI TAPA JUURRUTTAA: MALLIN PILOTOINTI Kotiutuksen ohjauksen malli pilotointiin osallistuivat Harjavallan sairaalan kuntoutusosasto 24, Porin Perusturvan psykososiaaliset palvelut sekä Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän sosiaalipalvelut. Hankkeessa nähtiin hyväksi, että pilotoinnissa ovat mukana sekä iso että keskikokoinen organisaatio, joiden toimintatavoissa on erilaisuuksia. Pilotti toteutui 11.1.2016 11.4.2016. 3.3.1.1 TYÖNJAKO PILOTOINNIN AIKANA Ennen pilotin käynnistymistä osapuolet sopivat hankkeen avustuksella yhteisistä pelisäännöistä ja toimintatavoista. Lisäksi osastolla ja kunnissa sovittiin organisaation sisäisistä työjaoista. Yhteisiin pelisääntöihin kuului muun muassa sovittujen aikataulujen noudattaminen. Yhteisistä hoitokokouksista ja kotikäynneistä sovittiin ilmoitettavaksi vähintään kaksi viikkoa ennen kokous- tai kotikäyntipäivää. Harjavallan sairaala kuntoutusosastolla omahoitajan tehtäväksi päätettiin muun muassa pilotointilomakkeen täyttämisestä vastaamisen, potilaan taustatietojen selvittämisen, hoitotyön väliarvion laatimisen, aluekatseluluvan pyytämisen potilaalta, hoitokokouksesta vastaamisen yhdessä osaston lääkärin ja sosiaalityöntekijän kanssa sekä kotikäynnin järjestämisen kunnan edustajan kanssa. Osaston sosiaalityöntekijän tehtäviksi päätettiin osastolla olevien potilaiden yhteenvetolistan toimittamisen kuntiin sekä hoitokokouksen koolle kutsuminen. Osaston psykologi vastasi riski- ja voimavara-arvioinnin tekemisestä. Osaston toimintaterapeutin tehtävänä oli osallistua potilaan toimintakyvyn arvioimiseen, laatia oma yhteenvetonsa potilaan toimintakyvystä sekä osallistua hoitokokouksiin sekä osallistua kotikäynneille. Kuntien tehtäviksi määriteltiin yhteisissä neuvotteluissa sairaalan yhteydenottopyyntöihin vastaaminen kolmen arkipäivän sisällä, osallistuminen yhteisille kotikäynneille, pilotointilomakkeen täyttäminen sekä sairaalan informoiminen siitä, mitä asumispalveluiden arviointi- / tutustumisjaksolla tulee ilmi. 3.3.1.2 PILOTOINTILOMAKE Pilotin aikana sekä sairaalan osaston että kuntien henkilökunta täyttivät sovitusti jokaisesta yhteisestä pilottipotilaasta pilotointilomakkeet (1 kpl / organisaatio / potilas). Pilotointilomakkeihin tuli merkitä ylös potilaan taustatietoja (milloin saapui osastolle, mitä palveluita ollut ennen osastojaksoa, edelliset sairaalajaksot), varhaisten ja tiedonkeruutarkoituksessa tehtyjen yhtey- 10
denottojen ajankohdat, tietoja potilaan toimintakyvyn arviointiprosessista ja mallin eri vaiheiden toteutumisesta. Lisäksi henkilökunnan tuli arvioida potilas-/asiakaslähtöisyyden toteutumista eri vaiheissa. 3.3.1.3 TUTUSTUMISKÄYNNIT eli vaihdot Ammatillinen tutustuminen toisen organisaation toimintaan yhteistyön edistäjänä Pilottijakson aikana Porin Perusturvan psykososiaalisten palveluiden yksiköiden sekä sairaalan kuntoutusosaston henkilökunnilla oli mahdollisuus yhden päivän mittaisiin tutustumiskäynteihin toistensa luona. Tutustumiskäyntejä kutsuttiin hankkeessa vaihdoiksi. Vaihtoja toteutui pilottijakson aikana yhteensä neljä, mikä oli vähemmän kuin mitä tavoiteltiin. Tarkoituksena oli lisätä työntekijöiden tietoa toisen organisaation toimintatavoista ja palveluista. Tätä kautta tavoiteltiin organisaatioiden välisen yhteistyön edistämistä. Vaihdosta kiinnostuneiden vähäinen määrä keskustelutti hankkeen loppuaikana. Vaihtoon lähteviä pyydettiin laatimaan tavoitteet vaihtopäivälle sekä myöhemmin raportin havainnoistaan. Tavoitteet olivat suurimmaksi osaksi yksinkertaisia, halua nähdä toisen organisaation työn arkea, halua saada käsitys asiakkaiden / potilaiden elämästä oman yksikön ulkopuolella, tutustua toisen organisaation toimintatapoihin ja malleihin. Osa tavoitteista oli yksityiskohtaisempia, kuten halu selvittää miten yksiköiden välinen yhteistyö saataisiin toimivaksi kotiutumisvaiheessa, kiinnostus tutustua ryhmämuotoiseen toimintaan tai toisen yksikön hoitosuunnitelmiin perehtyminen. Vaihdossa olleet raportoivat saaneensa paljon uutta tietoa toisen organisaation yksikön toimintatavoista ja arjesta. Tieto toisen yksikön arjesta koettiin parantavan yhteistyön tekemisen edellytyksiä ja lisäävän ymmärrystä. Päivä ei ollut vastannut kaikkien vaihtoon lähteneiden odotuksia ja päivän tarkoitus koettiin olleen epäselvä. Vaihtoon lähtenyt pääsi kertomaan omasta työstään ja organisaatiostaan vaihdon kohdepaikan väelle, mikä koettiin myös ymmärrystä ja tietoa lisääväksi. Päällekkäisen työn tekeminen ja sen määrä oli yllättänyt osan vaihdokkaista. Osa kertoi päivän aikana heränneistä kehittämisideoista, joilla voitaisiin vähentää esimerkiksi päällekkäistä työtä. Vaihdot havaittiin kokonaisuudessaan hyväksi tavaksi tutustua toisen organisaation toimintaan, kehittää yhteistyötä ja lisätä ymmärrystä toisen organisaation toimintatapoja kohtaan. Mahdollisuutta päätettiin tarjota henkilöstölle uudestaan syksyllä 2016. Jotta henkilökunta innostuisi tutustumiskäynneistä, niitä tulee markkinoida hyvin mahdollisuutena kehittää itseään ja työtään, ja niillä tulee olla johdon vankkumaton tuki. 11
3.4 TULOKSET JA ARVIOINTI Kotiutuksen ohjauksen mallin sisällön arvioimista on tehty kokoaikaisesti kehittämistyön rinnalla. Mallista saatujen kommenttien sekä projektiryhmän tekemien havaintojen perusteella on käyty koko kehittämistyön ajan keskusteluja mallin sisällöstä ja mahdollisista parannustarpeista. Osana mallin juurruttamista tehdyllä kuntakiertueella saadut mallia koskevat kommentit on myös otettu mallin sisällön kehittämisessä huomioon ja niitä on pohdittu monialaisesti. Keväällä 2016 tehdyllä kuntakiertueella keskeiseksi teemaksi nousi tiedonkulku kunnan ja sairaalan välillä. Varhaiseen yhteydenottoon toivottiin kiinnitettävän huomiota, erityisesti ensikertaa sairastuneiden kohdalla. Kunnan edustajia toivottiin kutsuttavan yhä useammin hoitokokouksiin ja ottaa tiivisti mukaan kotiutumisen ja jatkopalveluiden suunnitteluun. Avoimen yhteistyön merkitystä potilaan saaman palvelun ja hoidon kannalta korostettiin. Uudenlaisten toimintatapojen sisällyttäminen uusien työntekijöiden perehdyttämiseen nähtiin tärkeänä osana toimintatapojen juurtumista käytäntöön. Palveluihin tutustuminen sairaalan henkilökunnan kanssa ja kontaktien luominen tuleviin palvelupaikkoihin jo kotilomien aikana oli havaittu hyviksi toimintatavoiksi. Kunnan ja sairaalan edustajien yhteiset kotikäynnit herättivät kiinnostusta kunnissa. 3.4.1 PILOTIN TULOKSET Pilottijakson yhtenä päätavoitteena oli testata ja tätä kautta arvioida luotua mallia ja sen toimivuutta käytännössä. Pilotointiaika kolme kuukautta todettiin tämän kaltaisen kokonaisvaltaisen, eri organisaatioita ja tahoja koskettavan mallin testaamiseen liian lyhyeksi. Kattava kokonaiskuva mallin toimivuudesta jäi puutteelliseksi. Palautetut pilotointilomakkeet (12 kpl) käytiin yksitellen läpi ja niistä kerättiin tiedot vertailua varten. Pilottipotilaille tarjottiin mahdollisuutta palautekeskusteluun projektisuunnittelijan kanssa. Keskustelussa (2 kpl) kartoitettiin potilaiden kokemuksia kuulluksi tulemisesta kotiutusprosessissa. Molemmat potilaat toivat ilmi kuulluksi tulemisen kokemuksia kotiutumisen ja jatkopalveluiden suunnittelussa. Mallin mukaisia yhteisiä kotikäyntejä ei pilottiajanjaksolla toteutunut sillä sairaalan ja kunnan arvion mukaan yhteinen kotikäynti ei olisi pilottipotilaiden tilanteissa tuonut lisäarvoa. Jokaisen potilaan kohdalla tarve kotikäynnille arvioitiin yksilöllisesti. Pilottipotilaat olivat molemmille tahoille tuttuja, asumispalveluissa asuvia tai vain lyhyellä voinnintasoitusjaksolla, minkä vuoksi kotikäyntiin ei päädytty. Yhteisten kotikäyntien mahdollisuus nähtiin kuitenkin eri organisaatioissa hyvänä, eikä mahdollisuudesta oltu halukkaita luopumaan pilotin loputtua. 12
Osastolta saadut tiedot (hoitotyön väliarvio, sosiaalisen tilanteen väliarvio, riski- ja voimavarakartoitus, muut) koettiin kunnassa hyödyllisiksi. Ennen hoitokokousta saatujen tietojen koettiin ohjanneen vaihtoehtojen kartoittamista ja helpottaneen valmistautumista hoitokokoukseen sekä kokouksen kulkua. Saadut tiedot koettiin lisäarvoa tuoviksi, päätöksentekoon vaikuttaviksi tiedoiksi. Hoitokokousten kuvaillut tavoitteet olivat samansuuntaisia sairaalan ja kunnan edustajilla, kuvailuissa lopputuloksissa oli nähtävillä organisaatioiden välisiä eroja. Sairaalan edustajat kuvailivat lopputulosta terveydenhuollon ja kunnan edustajat sosiaalihuollon näkökulmasta (Esim. kotiutuu kun diabeteshoitajalle varattu aika vs. kotiutuu, voimavaroja tuettava ). Tämä huomio ilmentänee organisaatiorajat ylittävän moniammatillisen yhteistyön merkitystä ja tehtävääkin. Toimintakyvyn ja asumisen tuen tarpeen arviointia tehtiin osastolla noin puolelle pilottipotilaista. Osalla tähän ei nähty tarvetta lyhyen jakson tai asumispalveluissa asumisen vuoksi. Tehdyt arvioinnit toteutettiin moniammatillisesti. Hoitokokousten potilaslähtöisyys sai hyviä arvosteluja. Henkilökunnan toimesta potilaslähtöisyydeksi kuvailtiin sitä, että potilas sai kertoa toiveensa, potilas kertoi olevansa tyytyväinen, potilas oli aktiivisesti mukana suunnittelussa, potilas sai tietoa vaihtoehdoista ja potilaalla oli päätösvaltaa. Myös omahoitajien potilailta pyytämät arviot (2 kpl) potilaslähtöisyyden toteutumisesta olivat hyviä. Potilaat kokivat tulleensa kuunnelluiksi ja saaneensa selvyyttä asioihinsa. Koko hoitoprosessin osalta potilaslähtöisyys arvioitiin kokonaisuudessaan hyvin toteutuneeksi. Potilaslähtöisyyttä tukeviksi tekijöiksi nähtiin henkilökunnan arvioissa potilaan aktiivinen rooli oman tulevaisuuden suunnittelemisessa, tehtyjen suunnitelmien toteutuminen ja potilaan omatoimisuus. Palautekeskusteluun osallistuneet potilaat (2 kpl) kertoivat hoitokokousten olleen suuria mutta kokivat tästä huolimatta tulleensa niissä kuulluiksi. Molemmat kertoivat saaneensa kokouksessa tukea mielipiteidensä kertomiseen läheisen tai tärkeän ihmisen läsnäolosta. Potilaat kokivat eri vaihtoehdoista kokouksessa saamansa tiedon sekä mahdollisuuden tutustua palveluihin ennen päätösten tekemistä hyvänä ja heidän osallisuuttaan tukevana. Potilaat eivät muistaneet, että heiltä olisi aktiivisesti kysytty mielipiteitä arkisiin asioihin tai hoitosuunnitelmiin mutta molemmat kokivat tulleensa hyvin kohdatuiksi kertoessaan ajatuksistaan. Arviointi-, tutkimus tai tutustumisjaksoja asumispalveluyksikköihin toteutui pilotin aikana yhden potilaan kohdalla (Keski-Satakunta). Porin kohdalla pilotin aikana ei valitettavasti saavutettu tietoa odottamisajoista asumispalveluihin tai asumispalveluiden kokeilu- ja tutustumisjaksoihin liittyvistä asioista. Nämä nousivat kuitenkin tärkeiksi teemoiksi mallia ja pilottia suunniteltaessa, joten jatkoseuranta näiden asioiden suhteen on suositeltavaa. Pilottipotilaat kotiutuivat omaan kotiinsa, takaisin tuttuun asumispalveluyksikköön tai vaihtoivat kotikuntaa. Yhteistyön organisaatioiden välillä arvioitiin sujuneen kokonaisuudessaan hyvin. Kunnan edustajien kokonaisarvosanaksi muodostui 4/5 ja sairaalan edustajien 3/5. Perusteluissa mainittiin hoitokokouksen sujuneen hyvin ja olleen hyvin järjestetty, ennakkotietojen olleen riittäviä ja suunnitelmien olleen asiakaslähtöisiä. Parannusehdotuksia yhteistyön sujumisen suhteen ei suoranaisesti lomakkeissa esitetty mutta yksittäisiä huomautuksia koskien esimerkiksi sovittujen esitietojen saamista tuli esille. Kokonaisarvio 13
yhteistyön sujumisesta oli pilotointilomakkeissa parempi kuin ennen pilottia kerätyissä arvioissa. Sairaalan henkilökunnan arvio yhteistyön sujumisesta parani 2.8:sta 3:een ja kunnan edustajien 2.8:sta 4:ään. Palautekeskustelun käyneiden potilaiden kanssa sovittiin uudesta yhteydenotosta ja mahdollisesti uudesta keskustelusta syksyllä 2016, mutta kumpaakaan ei enää siinä vaiheessa tavoitettu. 3.4.2 MALLIN JUURTUMISEN ARVIOINTI Kesällä syksyllä 2016 tehtiin jäsenkuntien edustajille suunnattu, kehittämisosion työtä koskeva kysely. Kyselyssä tuli esille, että mielenterveyskuntoutujien kotiutuksen ohjauksen malli oli kuntien edustajille vaihtelevasti tuttu. Yhden kunnan edustaja kertoi mallia hyödynnettävän kyselyn hetkellä kunnassa. Yksi vastaaja ilmoitti, ettei mallia hyödynnetä kunnassa kyselyn hetkellä eikä todennäköisesti jatkossakaan. Muut vastaajat arvelivat, että mallia voidaan mahdollisesti hyödyntää tulevaisuudessa. Vajaa puolet vastaajista arvioi mielenterveyskuntoutujien kotiuttamisessa tai asumis- ja tukipalvelupäätösten tekemisessä tapahtuneen muutoksia hankkeen aikana. Hieman yli puolet vastaajista arvioi, ettei muutoksia ole tapahtunut tai eivät osanneet sanoa mahdollisista muutoksista. Yhteistyön sairaalan kanssa raportointiin parantuneen, hoitopalaverien koettiin muuttuneen asiakaslähtöisemmiksi, yhdestä kunnasta raportoitiin psykiatrisen kotiutushoitajan tehtävän perustamisesta. Kuitenkin perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen ja erikoissairaanhoidon välisessä yhteistyössä nähtiin edelleen olevan kehitettävää. Mallin ei koettu merkittävästi hyödyttäneen pieniä kuntia tai kuntia, joissa oli olemassa toimiva malli jo ennen hanketta. Verrattuna alkuvuonna 2014 kuntien edustajille tehdyn kyselyn tuloksiin voidaan todeta, ettei 2,5 vuodessa ole tapahtunut merkittäviä muutoksia eri tahojen välisen tiedonkulun sujuvuudessa, asiakkaalle sopivan asumismuodon löytymisessä onnistumisessa tai asiakkaiden kuntouttavia palveluita koskevassa tietotasossa. Yksittäiset kuntien edustajat kuitenkin raportoivat esimerkiksi tiedonkulussa tapahtuneista parannuksista. Edelleen kunnista toivottiin kiinnitettävän huomiota varhaiseen tiedottamiseen, hoitosuunnitelmien monialaisuuteen sekä yhteistyön lisäämiseen kuntien sosiaalipalveluiden kanssa hyvissä ajoin ennen potilaan kotiutumista. Vastauksissa tuli ilmi monissa muissakin yhteyksissä esille tulleet ongelmalliset tilanteet, joissa kunta saa liian myöhään tiedon potilaan kotiutumisesta eikä näin ollen ehdi suunnittelemaan ja järjestämään asiakkaalle asianmukaisia tukipalveluita. Sairaalasta saatavat tiedot arvioitiin lähes kaikissa kuntien edustajien vastauksissa hyödyllisiksi asiakkaan asumismuotoa pohdittaessa. Sairaalan kuntoutusosastojen henkilökunnalle tehdyssä kyselyssä tuli ilmi, että malli on henkilökunnalle vaihtelevasti tuttu, eikä sen käytäntöjä henkilökunnan mukaan kyselyn hetkellä hyödynnetä kuntoutusosastoilla. Tulos oli sama psykiatrian johtavalle henkilöstölle tehdyssä kyselyssä, jossa mallin käytäntöjä raportoitiin hyödynnettäneen pilottijakson ajan. Henkilökunnan kyselyn osalta vuonna 2014 tehdyn nykytilan kartoituskyselyn ja syksyllä 2016 tehdyn kyselyn tulokset olivat hyvin samansuuntaisia. Suuria muu- 14
toksia ei ollut tapahtunut henkilökunnan näkemyksissä koskien esimerkiksi tiedonkulkua sairaalan ja kunnan välillä, potilaalle sopivan asumismuodon löytymistä tai tarjolla olevan asumisen tuen riittävyyttä. Kyselyiden tulokset sekä se, ettei kehitettyjä malleja ole sellaisenaan saatu juurtumaan käyttöön, herättää miettimään kriittisesti hanketyön onnistumista. Herää kysymyksiä siitä, onko hanketyötä aloitettaessa ollut riittävää ymmärrystä ja tietoa kehitettävistä asioista ja onko kehittämisen fokus pysynyt matkan varrella alun perin sovituissa asioissa. Yksi mahdollinen kompastuskivi, joka on hanketyölle ominainen, on hankkeen kokeminen ulkopuoliseksi kentällä. Onko hankkeessa oltu riittävän tietoisia olemassa olevista prosesseista ja tuotu riittävän hyvin esille sitä, että kehitettävän lisäksi on olemassa paljon säilytettävää, hyvää tekemistä? Nämä ovat muun muassa tekijöitä, jotka saattavat johtaa vaikeuksiin sitoutua hankkeessa laadittuihin malleihin ja niiden juurtumiseen käytännön työhön. Kentällä ei välttämättä ole kehittämisen vaatimaa valmiutta luopua vanhoista toimintamalleista, jolloin uutta luodaan tiukasti kiinni olevan vanhan päälle, mikä taas ei johda vaikuttaviin lopputuloksiin. Malli on osoittautunut siltä osin hyväksi, että siitä voi organisaatio tai yksikkö poimia omaan toimintaan tarpeellisia ja sopivia osia käyttöön. Mallin mukaisia osia on otettu käyttöön esimerkiksi Porin kaupungin psykososiaalisissa palveluissa (mm. kiinteä hoitokokousaika, tiedonkulun edistyminen, yhteisten kotikäyntien mahdollisuus), Harjavallan sairaalan kuntoutusosastoilla (mm. tieto halukkaille kunnille sairaalassa olevien kunnan asukkaiden määristä kerran kuukaudessa, kiinteät hoitokokousajat, mahdollisuus yhteisiin kotikäynteihin, tiedonkulun edistyminen, kolmannen sektorin kanssa kehittynyt yhteistyö) ja Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymässä (mm. psykiatrisen kotiutushoitajan tehtävä, yhteistyön edistyminen tätä kautta). Vaikka mallia kokonaisuudessaan ei ole otettu organisaatioissa hankkeen aikana käyttöön, sitä mahdollisuutta ei ole hankkeen loputtua poissuljettu Jokainen on voinut ja voi jatkossa ottaa käyttöönsä mallin osia tai mallin kokonaisuudessaan myös vaiheittain, organisaation tilanteeseen ja tarpeisiin sopivalla tavalla. Hankkeen ensimmäisessä osiossa luotua Mielenterveyskuntoutujan tuen tarpeen arviointi työntekijälle opasta ei syksyllä 2016 tehdyn kyselyn tuloksien perusteella ole otettu kattavasti käyttöön kuntoutusosastoilla tai kunnissa. Kuntakyselyssä kaksi vastaaja kertoi opasta hyödynnettävän heidän kunnassaan. Opas oli sairaanhoitopiirin johdolle jonkin verran tuttu, työntekijöiden keskuudessa ei niinkään. Minun hoitoni korttia ei samaten ole otettu organisaatioissa aktiivisesti hyötykäyttöön. Kortti koettiin perinteisen, käytössä olevan kortin kanssa päällekkäiseksi, eikä sen nähty tuovan lisäarvoa potilaille, kuntoutujille tai henkilökunnalle. Kortin myös arveltiin olevan liian suuritöinen täyttää ja sen arvioitiin sisältävän liikaa yksityiskohtaista tietoa, joka voisi olla potilaalle vahingollista kortin hukkuessa. Kuntien edustajien vastauksissa jatkossa toivottiin kehitettävän edelle muun muassa en asiakasosallisuuden toteutumista, yhteistyötä sekä palveluiden räätälöimistä. Toipumisorientaation periaatteiden nähtiin voivan hyödyntää alueen palveluiden järjestämistä. Palvelusuunnittelun toivottiin alkavan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja olevan alusta alkaen monialaista. Kotiutumisprosessin kokonaisuudessaan toivottiin sisältävän enemmän vastavuoroista keskustelua ja yhteistä pohdintaa potilaan / asiak- 15
kaan tilanteesta ja tarpeista. Kotiin annettavien tukipalveluiden valikoiman arvioitiin useassa kunnassa kasvaneen vuosina 2013 2016 ja sairaanhoidon henkilökunnalta toivottiin tutustumista uusiin palvelumuotoihin. Jotta mallia kehitettäessä ja mielenterveyskuntoutujien kotiutumista tarkasteltaessa saavutettu tieto tulisi hankkeen loputtua maksimaalisesti hyödynnettyä eri tavoin, sairaanhoitopiirin henkilökunnalle on hankeaikana luotu sairaanhoitopiirin intraan, Henkaan, kotiutusta käsittelevä sivusto yhteistyössä Yhteisvoimin Kotona hankkeen kanssa. Sivustolle on koottu mm. hankkeen I-osiossa luotu psykiatrian kotikäyntien tarkistuslista, tietoa onnistuneesta kotiutuksesta, alueen järjestöjen yhteystietoja sekä toimintaohjeita esimerkiksi potilaan aistien tai muistin ollessa heikentyneet tai potilaan ollessa omaishoidon tuen tarpeessa. Sivusto avataan henkilökunnan käyttöön lokakuussa 2016. Lisäksi psykiatrian henkilökunnalle järjestettiin keväällä 2016 Kato sieltä koneelta! - Aluetietokannan hyödyntäminen psykiatrialla - koulutus, jossa käytiin läpi aluetietokannan hyödyntämistä potilastyössä. Aluetietokantaan liittyvä osaamattomuus ja tietämättömyys osoittautuivat pilottijakson aikana merkittäväksi tiedonkulun esteiksi. KOTIUTUMISMALLIN JUURTUMISTA ESTÄNEET TEKIJÄT Organisaatioiden sisäiset, ajankohtaiset haasteet (mm. lomautukset) Henkilökunnan vaihtuvuus, johtavien henkilöiden vaihtuminen Toimintakulttuurin uudistamisen herättämä vastustus / Vaikeus luopua vanhoista, tutuista toimintatavoista Meneillään olevan sote- ja maakuntauudistustyön aiheuttama epävarmuus tulevaisuudesta, alueella ollaan odottavalla kannalla (Onko hanke ollut oikea-aikainen?) Ammatti- ja organisaatioreviirien vartioiminen estää monialaisen yhteistyön tekemistä Vaikuttavuuden arviointi vähäistä, sitoutuminen vaatii luotettavaa vaikuttavuuden arviointia Jäsenkuntien erilaisuus, erilainen tarve ja tilaus mallille KOTIUTUMISMALLIN OSIEN JUURTUMISTA EDISTÄNEET TEKIJÄT Eri organisaatioiden johdon sitoutuminen mallin kehittämiseen ja mallin mukaiseen toimintaan Mallin vaikutuksista saatu tietoa pilotin avulla, tieto vaikutuksista helpottaa sitoutumista Mallin pilotoiminen Mallin mukaiseen toimintaa totuttelu pilotin kautta / aikana Jäsenkuntien tarve ja tilaus mielenterveyskuntoutujien kotiutumista selkeyttävälle mallille Mallin ollessa luotu eri alojen ammattilaisten sekä kokemusasiantuntijoiden välisenä yhteistyönä se huomioi monialaisesti erinäisiä tekijöitä Malli on omiaan edistämään tulevan sote-uudistuksen tavoitteita 16
3.5 MALLISTA LOPUKSI Yli kolme vuotta kestänyt hanketyö on tulossa päätökseen. Kehittämistyön aikana Satakunnan alueella on pysähdytty mielenterveyskuntoutujien palveluiden äärelle ja päästy perehtymään palveluprosessien kipupisteisiin ja kehittämistä vaativiin nivelkohtiin. Hankkeen aikana mielenterveyskuntoutujien palveluiden ja kotiutumisprosessin tilannetta on kartoitettu monipuolisesti, kotiutumistilanteiden kompastuskiviä on nostettu keskusteluun ja laajassa monialaisessa yhteistyössä on luotu malli, jonka avulla haastavissa nivelkohdissa tapahtuvia asiakkaiden väliinputoamisia tai epätarkoituksenmukaisia toimia ja palveluja on mahdollista ehkäistä ja välttää asiakaslähtöisyyden sekä organisaatiorajat ylittävän yhteistyön keinoin. Malli ei sisällä maailmaa mullistavia tekoja tai uudenlaisia teorioita kuntoutumisesta. Malli koostuu lopulta arkisista, kaikkien ulottuvilla olevista osasista. Malli on juuri tämän vuoksi mahdollista ottaa käyttöön laajasti eri toimipisteissä ja organisaatioissa, sekä sovellettuna se sopii myös muiden asiakas- ja potilasryhmien kotiutumisprosessien tueksi. Mallissa on eniten kyse asiakkaan kunnioittamisesta ja tämän roolista oman elämänsä aktiivisena toimijana, halusta tehdä yhteistyötä sektori-, organisaatio- ja ammatillisia rajoja ylittävällä otteella sekä sitoutumisesta mielenterveyskuntoutujien kotiutumisen onnistumista edistävään toimintaan. Tehty työ on tuottanut uutta, arvokasta tietoa mielenterveyskuntoutujien kotiutumisesta ja heidän palveluistaan. Hankkeessa tapahtuvan kehittämistyön loppuessa palveluiden parantaminen ja yhteistyön edistäminen eivät suinkaan pääty, vaan jatkuvat hankkeessa saavutetun tiedon, laaditun mallin ja mielenterveyskuntoutujien kotiutumisprosessista tehtyjen tärkeiden havaintojen avulla kohti yhteistä tavoitetta, parhaan mahdollisen hoidon ja palvelun tarjoamista mielenterveyskuntoutujille. 17
4 PALJON PALVELUITA KÄYTTÄVIEN PSYKIATRIAN POTILAIDEN TUNNISTAMINEN 4.1 TERVEYSPALVELUIDEN RUNSAS KÄYTTÄMINEN Satakunnan sairaanhoitopiirissä (SATSHP) on kevät-kesällä 2016 kartoitettu paljon Satakunnan keskussairaalan päivystyksen palveluita käyttävien potilaiden määrää ja tilannetta. Kohderyhmänä ovat olleet yli 18-vuotiaat potilaat. Erityisesti mielenkiinto on hankkeessa kohdistunut potilaisiin, joilla on psykiatrialla aktiivinen hoitosuhde tai psykiatrisen tulosyy / diagnoosi päivystyskäynneillään. Sosiaali- ja terveyspalveluiden runsas käyttö on mietityttänyt tutkijoita, päättäjiä ja ammattilaisia pitkään. Palveluiden runsaasta käytöstä on paljon tietoa saatavilla, ja paljon palveluita käyttäviin lukeutuvien asiakkaiden tai potilaiden määrien kartoittamiseen sekä runsaan käytön vähentämiseen on viime vuosina panostettu ympäri Suomea. Useiden tutkimusten mukaan 10 25 % sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaista käyttää suurimman osan (60 80 %) käytetyistä palveluista. 3 Liitteessä on lista aihetta käsittelevistä suomalaisista tutkimuksista ja selvityksistä. Syksyllä 2016 kuntien edustajille tehdyssä kyselyssä ilmeni, että osassa sairaanhoitopiirin jäsenkunnista on kartoitettu paljon palveluita käyttävien asiakkaiden määriä. Osassa kunnista kartoitus oli rajoittunut tiettyihin erityisryhmiin, kuten ikäihmisiin ja kehitysvammaisiin. Kyselyyn vastanneista yli 70 % näki paljon palveluita käyttävien asiakkaiden ja potilaiden määrän kartoittamisen tarpeellisena. Tätä perusteltiin sillä, että tieto on hyödyllistä palveluiden kehittämiseksi ja niiden suunnittelemiseksi sekä merkittävää talouden näkökulmasta. Porissa on kartoitettu paljon terveyspalveluja käyttävien asiakkaiden määrää PPPR-hankkeen puitteissa. Selvityksessä paljon palveluita käyttäviä asiakkaita kutsuttiin avainasiakkaiksi. Selvityksessä ilmeni, että suurin osa (75 %) avainasiakkaista on yli 65-vuotiaita. Tämän arvioitiin johtuvan siitä, että alle 65-vuotiasta merkittävä osa on työterveyshuollon palveluiden piirissä, mikä ei näy tilastossa. Toiseksi ikäjakaumaan arvioitiin vaikuttavan pitkäaikaissairauksien lisääntyminen iän myötä. Paljon palveluita käyttävien tilanteisiin tarttumiseksi Porissa pilotoitiin Asiakasvastaava-nimellä toimivaa sairaanhoitajan vastaanottotoimintaa sekä kehitettiin kokonaisvaltaisen hoidon malli. 4 Erikoissairaanhoidolla voidaan nähdä olevan erityinen vastuu kiinnittää huomiota paljon palveluita käyttäviin potilaisiin sillä erikoissairaanhoito vastaa 2/3 osasta koko terveydenhuollon kokonaiskustannuksis- 3 Ks. Esim. Leskelä, Riikka-Leena & Silander, Katariina & Komssi, Vesa & Koukkula, Lari & Soppela, Jyri & Lehtinen, Lasse (2015) Paljon erikoissairaanhoidon palveluja käyttävät potilaat. Suomen Lääkärilehti 43/2015 VSK 70. 2865-2872. Viitattu 8.3.2016. URL: http://spotidoc.com/doc/3699000/paljon-erikoissairaanhoidon-palveluja-k%c3%a4ytt%c3%a4v%c3%a4t-potilaat ; Leskelä, Riikka-Leena & Komssi, Vesa & Sandström, Saana & Pikkujämsä, Sirkku & Haverinen, Anna & Olli, Sirkka-Liisa & Ylitalo-Katajisto, Kirsti (2013) Paljon sosiaalija terveyspalveluja käyttävät asukkaat Oulussa. Suomen Lääkärilehti 48/2013 VSK 68. 3163-3169. Viitattu 8.3.2016. URL: http://docplayer.fi/3294713-paljon-sosiaali-ja-terveyspalveluja-kayttavat-asukkaat-oulussa.html ; Leskelä ym. 2015; Kapiainen ym. 2010; Leskelä ym. 2013 4 Terveyspalvelujen suurkäytön tunnistaminen, Porin kehittämisosio (2015) Viitattu 2.3.2016. URL: https://www.innokyla.fi/web/hanke2002365 18
ta Suomessa. 5 Erityisesti sairaaloiden päivystysten sitouttaminen paljon palveluita käyttävien potilaiden tunnistamiseen ja palveluidenkäyttöön puuttumiseen on merkityksellistä, sillä päivystykset saattavat olla ainoita paikkoja, joissa niin kutsutut tavoittamattomat henkilöt voidaan tavoittaa. Tavoittamat ovat henkilöitä, joiden avun ja tuen tarve on suuri, mutta he eivät tule palvelujärjestelmän piiriin syystä tai toisesta. 6 Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä tehdyn selvityksen mukaan psykiatria (F00-F99) on erikoissairaanhoidon kallein yksittäinen diagnoosilaji. 7 Myös pääkaupunkiseudulla kalliiksi luokiteltujen potilaiden ryhmässä korostuivat psykiatriset sairaudet. 8 Vuosina 2010 2013 SATSHP:n alueella toteutetussa Zappa-projektissa on tullut ilmi, että psykiatrisen hoitosuhteen omaavat potilaat kuormittivat suurissa määrin Porin terveyskeskuslääkäreiden vastaanottoja. 9 Pyöröovi-potilaan käsitteellä viitataan potilaisiin, jotka palaavat toistuvasti erikoissairaanhoidon palveluiden piiriin. On todettu, että potilaiden takaisinotto psykiatriseen osastohoitoon, eli ns. pyöröovi-ilmiö, on skitsofreniaa ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien potilaiden kohdalla yleisempää Suomessa kuin muissa Pohjoismaissa. 10 Tämä voi osin selittyä sillä, miten maassamme vaikeiden psykiatristen häiriöiden avohoito on organisoitu. 11 Tutkimusten valossa näyttää sille, ettei ilmiöön tyhjentävästi vaikuttavaa mallia ole olemassa. Tämän vuoksi paljon palveluita käyttävien asiakkaiden kohdalla korostuu erityisellä tavalla yksilöllisesti räätälöityjen apu- ja tukikeinojen valikoimat. 12 Erinäisiä hankkeita ja kokeiluja on kuitenkin toteutettu. Esimerkiksi Porissa käyttöön otettu kokonaisvaltaisen hoidon malli ja Potku-hankkeessa kehitetyt omahoitolomakkeet voivat soveltua paljon palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa työskentelemiseen. 13 Vaikuttaa siltä, etteivät olemassa olevat palveluprosessit vastaa paljon palveluita käyttävien asiakkaiden / potilaiden tarpeisiin, jolloin he ajautuvat käyttämään runsaasti eri palveluita vailla koordinoivaa tahoa. 5 Suomen Kuntaliitto (2014) Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset euroa/asukas vuonna 2013. & Liite: 2013 vrt koko maa. Viitattu 27.1.2016. URL:http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/asiakasmaksut-talous-rahoitus/talous/nettokustannukset/2013/Sivut/default.aspx 6 Malin-Kaartinen, Katja (2015) Asiakaslähtöinen palveluohjaus vahvistaa päihteitä käyttävän asiakkaan toimintakykyä. Teoksessa: Lindström, Janika & Kumlander, Kimmo (toim.) Kokemuksen politiikkaa - Ammattilaisten ja kokemusasiantuntijoiden puheenvuoroja toipumisesta sekä päihdetyöstä. Laure Julkaisut. 7 Mesfiles Oy & Porper Oy (2015) Jyväskylä Paljon erikoissairaanhoidon palveluita käyttävät potilaat. Viitattu 27.1.2016. URL: http://www.ksshp.fi/download/noname/%7b0ae0d729-aaaf-4c60-bac5-0193222cd0f4%7d/53515 8 Kapiainen, Satu & Seppälä, Timo T. & Häkkinen, Unto & Lauharanta, Jorma & Roine, Risto P. & Korppi-Tommola, Marja (2010) Pääkaupunkiseudun erittäin kalliit potilaat. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Avauksia 3/2010. Viitattu 27.1.2016. URL: http://julkari.fi/bitstream/handle/10024/80171/8645f919-c88b-4272-af87-b8fe7cd59152.pdf?sequence=1 9 Attendo (15.5.2013) Esitys. Viitattu 15.2.2016. URL: https://tapahtumat.tekes.fi/uploads/48ab2624/05_teemu_mattila-8937.pdf 10 Korkeila, Jyrki (2011) Psykiatristen hoitojärjestelmien kansainvälinen vertailu Onko sillä antia Suomelle? Suomen Lääkärilehti 36/2011 VSK 66. 2591-2597. Viitattu 29.1.2016. URL: http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2011/sll362011-2591.pdf 11 Lyons, John S. & O Mahoney, Michael T. & Miller, Sheldon, I. & Neme, Janice & Kabat, Julie & Miller, Frederick (1997) Predicting Readmission to the Psychiatric Hospital in a Managed Care Environment: Implications for Quality Indicators. Am J Psychiatry 154:3.337-340. Viitattu 29.1.2016. URL: http://ajp.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/ajp.154.3.337 12 Koskela, T. (1.9.2016) Esitys: Paljon palveluita käyttävä potilas Miten tunnistan ja autan? koulutuspäivä, Pori 13 Terveyspalvelujen suurkäytön tunnistaminen, Porin kehittämisosio (2015) Viitattu 2.3.2016. URL: https://www.innokyla.fi/web/hanke2002365 ; Moniammatillinen tiimimalli. Viitattu 8.3.2016. URL: https://www.innokyla.fi/web/malli1022126/toimintamalli?p_p_id=commonpractice_war_practicesportlet&p_p_lifecycle=0&p_p_state=normal&p _p_mode=view&_commonpractice_war_practicesportlet_version=0 ; Potku-hanke (2014) Omahoitolomake Valmis. Viitattu 2.3.2016. URL: http://www.potkuhanke.fi/fi/dokumentit-ja-materiaalit-ii/viewdownload/74-terveys-ja-hoitosuunnitelma/604-omahoitolomake-valmis 19
Näiden asiakkaiden ja potilaiden sosiaali- ja terveyspalvelut saattavat esimerkiksi toimia niin erillään, että asiakkaat ja potilaat joutuvat hakemaan kuhunkin ongelmaansa tukea eri palveluista. Paljon palveluita käyttävien asiakkaiden havaittiin Jyväskylässä käyttäneen kahden vuoden ajanjaksolla satoja erilaisia hoito- ja palveluketjuja. 14 Esimerkiksi mielenterveys- ja päihdeasiakas voi käyttää useita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja samanaikaisesti kenenkään koordinoimatta pitkäjänteisesti palvelukokonaisuutta. Palveluja tuotetaan runsaasti myös järjestöpuolella tai ostopalveluina, kuten tehostettuna asumispalveluna ilman, että näihin kohdentuu riittävää arviointia asiakkaiden kuntoutumisesta ja palvelun tuloksellisuudesta. Samalla asiakkaan tietoja tallennetaan useisiin eri tietojärjestelmiin, jotka eivät välttämättä keskustele keskenään, eivätkä viranomaiset saa tai jaa tietoja siten, että se tukisi asiakkaan tilanteen kokonaisvaltaista edistämistä. Tämän asiakasryhmän asioissa on siis monesta eri näkökulmasta vielä paljon kehitettävää. Kun altistavina tekijöinä palveluiden runsaalle käytölle on tutkimuksissa todettu olevan monisairaus, korkea ikä sekä heikko sosiaalinen asema, tuntuu kohtuuttomalta, ettei näitä asiakkaita ja potilaita palvella yhdeltä luukulta kokonaisvaltaisesti. Palveluita paljon käyttävät asiakkaat / potilaat ovat usein jo lähtökohtaisesti hankalassa tilanteessa ja heikossa asemassa, ja näin ollen heillä on myös suurempi riski syrjäytyä yhteiskunnallisten järjestelmien ulkopuolelle. Tähän asiakasryhmään on siis perusteltua kiinnittää erityistä huomiota. Vuonna 2014 valmistunut tutkimus osoittaa erikoissairaanhoidon palveluiden käytön jakautuvan portaittaisesti, eli pienituloiset käyttävät enemmän palveluja kuin suurituloiset. 15 Vaikka Suomessa on pitkään pyritty asiakaslähtöisyyteen, on palvelujärjestelmä siitä huolimatta edelleen hyvin organisaatiokeskeinen. Toimintojen suunnittelussa tulisikin huomioida eri tavoin palveluita käyttävien asiakkaiden ja potilaiden erilaisten tarpeet. Tilapäistä runsasta palveluiden käyttöä ongelmallisempaa sekä yksilön että yhteiskunnan näkökulmasta on pitkäaikainen, krooninen palveluiden runsas käyttö. Kuitenkin Jyväskylässä tehdyn havainnon mukaan yli puolet vuonna 2013 paljon palveluita käyttävistä asukkaista käytti paljon palveluita myös vuonna 2014. Tilapäisesti paljon palveluita käyttävien potilaiden kohdalla erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon osuudet asioinneista korostuvat. Pitkäaikaisesti paljon palveluita käyttävien potilaiden palveluiden käytössä taas korostuu sosiaalipalveluiden osuus. 16 14 Ruohonen, T. ym. (2016) Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän (Kainuun sote) ja Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus (JYTE) kuntien paljon sote-palveluita käyttävien hoitotoiminnan analysointi sekä kehittäminen. Jyväskylän yliopisto. Viitattu 22.9.2016. URL: https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/51199/978-951-39-6754-3.pdf?sequence=1 15 Manderbacka K, Arffman M, Keskimäki I. 2014. Has socioeconomic equity increased in somatic specialist care A register-based cohort study from Finland in 1995 2010. BMC Health Services Research 14 (430). 16 Ruohonen, T. ym. (2016) Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän (Kainuun sote) ja Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus (JYTE) kuntien paljon sote-palveluita käyttävien hoitotoiminnan analysointi sekä kehittäminen. Jyväskylän yliopisto. Viitattu 22.9.2016. URL: https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/51199/978-951-39-6754-3.pdf?sequence=1 20
4.2 SELVITYKSEN TOTEUTUS Selvityksessä seulottiin yli 18-vuotiaita potilaita, jotka käyttävät runsaasti päivystyksen palveluja (4 kertaa tai enemmän 6 kk aikana). Lisäksi tarkoituksena oli perehtyä tarkemmin niihin potilaisiin, joilla on palveluiden käytön taustalla psykiatrinen syy, psykiatrinen diagnoosi (F00-F90) tai olemassa oleva hoitosuhde psykiatrialle. Edellä olevaan paljon määritelmään päädyttiin päivystyksen ja psykiatrian edustajien kanssa käydyissä keskusteluissa. Valitun käyntiluvun (4 tai enemmän) arveltiin tuovan esille juuri niitä potilaita, joilla suunnittelematon, koordinoimaton päivystyspalveluiden käyttö on tarkasteluajanjaksolla säännöllistä. Käyntimääriin keskittymisellä (esimerkiksi toteutuneiden kustannusten tarkastelemisen sijaan) haluttiin välttää huomion kiinnittyminen kalliisiin potilaisiin, joista vain osa on suunnittelemattomasti palveluita käyttäviä. Sairaanhoitopiirin tietojärjestelmästä poimittiin potilaiden käyntitietoja määritellyltä ajanjaksolta (6 kk). Saadusta listauksesta tarkasteltiin potilaiden tulosyitä tai diagnooseja. Lisäksi tietojärjestelmästä saatiin ristikkäisajojen tuloksia, joiden avulla saatiin tietoa potilaista, joilla on sekä käyntejä psykiatrialla ja / tai hoitosuhde psykiatrialla että paljon päivystyskäyntejä. Tietojärjestelmästä saataviin tietoihin tehtiin rajaus, jonka mukaan haussa huomioitiin vain yksi käynti / potilas / päivä. Tähän päädyttiin kun huomattiin, että potilaan yksi käynti on voitu päivystyksen sisällä kirjata useammaksi käynniksi tietojärjestelmän tasolla potilaan esimerkiksi liikkuessa erikoisalalta toiselle. Osa potilaista, joilla on todellisuudessa ollut useampi käynti saman päivän aikana, on näin jäänyt haun ulkopuolelle, mutta tämän arvioitiin olevan marginaalinen ryhmä ihmisiä. Tietojärjestelmästä saatuja tietoja analysoitiin projektisuunnittelijan toimesta. Lisäksi tietojärjestelmätarjoajan edustaja teki järjestelmään ajoja. Tämä osittain päällekkäinen työ mahdollisti saatujen lukujen varmistamisen. Tämä osoittautuikin selvitystyön aikana tärkeäksi mahdollisuudeksi. Selvityksen aikana tai sen jälkeen potilaita ei henkilökohtaisesti lähestytty palveluiden runsaan käytön tiimoilta. Selvitystyötä tehtiin kesä-syksy 2016 aikana. Selvitystyön edetessä tuli esille, mitkä asiat ovat mahdollisia käytössä olevilla resursseilla selvittää, ja mitkä vaatisivat suurempaa panosta. Esimerkiksi potilaiden yksilöllisten tilanteiden selvittäminen ei ollut täydessä laajuudessa mahdollista hankkeessa käytettävissä olevalla aikataululla ja henkilöstöresurssilla. Yhteistyötä selvitystyön tekemisessä tehtiin tietojärjestelmätarjoaja Medbitin kanssa. Mebdit poimi pyydetyt tiedot järjestelmästä ja antoi projektisuunnittelijalle asiantuntija-apua tarvittaessa. Potilaiden henkilötietoja sisältäviä asiakirjoja käsiteltiin ehdottoman luottamuksellisesti ja huolellisesti. 17 Asiakirjoja säilytettiin selvityksen tekemiseen vaadittavan ajan lukittavassa kaapissa. Asiakirjat hävitettiin SATSHP:n ohjeiden mukaisesti heti, kun niille ei enää ole hankkeessa käyttöä. Koska asiakirjoista syntyi väliaikai- 17 Ks. Henkilötietolaki 22.4.1999/523, 5 21
nen rekisteri, niiden säilyttämiseen ja hävittämiseen liittyen täytettiin vaadittava rekisteriseloste. Potilaiden suostumusta heidän tietojensa tarkastelemiseen ei voitu tämän selvityksen yhteydessä saada tarkasteltavien suuren määrän vuoksi. Tarkastelun tuloksena saatuja yksittäisen potilaiden tietoja ei hankkeen puitteissa luovutettu kolmansille osapuolille, esimerkiksi kuntiin tai toimialueille. Tarkastelun tuloksena luoduissa tilastoissa, raporteissa ja muissa asiakirjoissa ei tule missään vaiheessa esille tietoja, joista yksittäiset potilaat olisivat tunnistettavissa. Hankkeen projektisuunnittelija kuuluu SATSHP:n henkilöstöön ja on näin ollen salassapitovelvollinen. Käytettyjen termien määritelmät tässä selvityksessä: Tarkasteluajanjakso = 9/2015-3/2016 (6 kk) Paljon = 4 käyntiä SATKS päivystyksessä tai enemmän ajanjakson aikana Psykiatrian potilas = Avoin lähete psykiatrialla Psykiatrinen potilas = Psykiatrinen elementti tulosyyssä, diagnoosissa tai jatkohoitopaikassa Avoin lähete = Lähete ollut Hoito aloitettu -tilassa tai Saapunut -tilassa jossain valituista psykiatrian yksiköistä tarkasteluajanjakson aikana Psykiatria = Aikuispsykiatrian kaikki yksiköt (osastot, pkl:t, päiväosastot), nuorisopsykiatrian kaikki yksiköt (vain yli 18-vuotiaat potilaat) Päivystys = Päivystyspoliklinikka (esh & YLE), päivystysosasto ja selviämishoitoyksikkö (vain yli 18-vuotiaat potilaat) 22
4.3 SELVITYKSEN TULOKSET Paljon palveluita käyttävien potilaiden määrä vastaa kolmea prosenttia koko potilasmäärästä. Tarkkaa potilasmäärää ei saatu kartoitettua, sillä yhden työntekijän tarkastelemana tulos ei ollut aukottoman luetettava, ja tietojärjestelmästä saatu tulos vääristyy erilaisten kirjaamistapojen seurauksena. Vertailemalla käsin poimittua potilaslistaa järjestelmästä saatuun listaan pystyttiin kuitenkin arvioimaan lopullisen potilasmäärän olevan noin 550. Näissä potilaissa oli hieman enemmän miehiä kuin naisia. % Paljon palveluita käyttävien potilaiden käyntimäärä vastaa 11-14,5 %:a tarkasteluajanjakson kaikista käynneistä (n. 28100 käyntiä). Tämän tarkempaa tulosta ei ollut tämän selvityksen puitteissa saavutettu, sillä jäi epäselväksi, mistä käsin teksteistä saadun (n. 3050) ja tietojärjestelmästä saatujen (n. 4080) lukujen eroavaisuus johtui. Yksi selitys on, että tietojärjestelmä huomioi esimerkiksi potilaan siirtymisen YLE-puolelta erikoissairaanhoidon puolelle tai erikoisalalta toiselle uutena käyntinä. Myös vuorokauden vaihtuessa potilaan käynti saattaa kirjautua kahdeksi käynniksi. % 87 % % n. % 23
Kun paljon palveluita käyttävien potilaiden käynneistä koottua taulukkoa käy läpi, tulee selvästi ilmi somaattisten, erityisesti sisätautisten vaivojen suuri merkitys näiden potilaiden tulosyynä. Runsaasti palveluita käyttävillä potilailla onkin aiemmissa tutkimuksissa havaittu olevan huono tai erittäin huono somaattinen terveydentila 18 ja useita somaattisia diagnooseja 19. Runsas palveluiden käyttäminen ei kuitenkaan korreloi pelkästään terveydentilan tai somaattisten sairauksien lukumäärän kanssa, vaan näiden lisäksi on usein kyse mm. oireiden määrästä ja psykosomaattisen sairastavuudesta seikoista 20. Psykosomaattiseen oireiluun ei tässä selvityksessä pystytty pureutumaan. Paljon palveluita käyttäneiden keskiikaani-ikä Paljon palveluita käyttäneiden medi- Psykiatristen potilaiden keski-ikä Psykiatristen potilaiden mediaani-ikä 60 66 46 44 Paljon päivystyksen palveluita käyttäneistä henkilöistä noin sadalla (18 %) oli tulosyissä, asetetuissa diagnooseissa tai jatkohoidossa psykiatrisia elementtejä. Psykiatrisilla elementeillä tarkoitetaan tässä selvityksessä muun muassa F00-F90 diagnoosia, psykiatrista tulosyytä (esim. ahdistus, unettomuus, masennuksen tunne, itsetuhoisuus, itsemurhayritys) tai psykiatrian alaan kuuluvaan jatkohoitopaikkaa (psykiatrinen sairaala, mielenterveyspalvelut). Käsitettä ei ole tässä selvityksessä määritelty tarkasti, vaan ne perustuvat osittain projektisuunnittelijan tulkintoihin. Paljon palveluita käyttävistä vain pieni osa on siis suoranaisesti psykiatrisista syistä päivystyksessä käyviä potilaita. Psykiatriset potilaat vastasivat 16-21 %:sta kaikkien paljon palveluita käyttäneiden potilaiden tekemistä käynneistä. Käyntien lukumäärä on siis suorassa suhteessa henkilöiden lukumäärään. Lopulta potilaista, joilla on ollut tarkasteluajanjaksolla aktiivinen hoitosuhde psykiatrialla, ei saatu tarkkaa tietoa, sillä tietojärjestelmä ei taivu isojen potilasmassojen lähetteiden tilan historian tarkastelemiseen, eikä potilastekstejä läpikäymällä ole yksiselitteisesti pääteltävissä, onko hoitosuhde aktiivinen. Tietojärjestelmästä pystyttiin poimimaan ne potilaat, joilla on ollut tarkasteluajanjaksolla sekä 4 käyntiä tai enemmän päivystyksessä että avoin lähete psykiatrialla (lähete saapunut tai hoito aloitettu). Näitä potilaita on noin 130 (23,5 %). Kokonaisuudessaan psykiatria liittyy siis tämän selvityksen mukaan hieman yli neljäsosan paljon palveluita käyttävistä potilaista tilanteisiin. 18 Weasthead, J.N. (1985) Frequent attenders in general practice: medical, psychological and social characteristics. Journal of the Royal College of General Practitioners. 337-340. Viitattu 10.3.2016. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc1960182/pdf/jroyalcgprac00163-0026.pdf 19 Karlsson H (1994). Ahdistunut ja masentunut potilas terveyspalvelujen suurkäyttäjänä. Suomen Lääkärilehti 49: 2658-20 Barsky, Arthur & Wyshak, Grace & Klerman, Gerald (1986) Medical and Psychiatric Determinants of Outpatient Medical Utilization. Abstract. Viitattu 10.3.2016. URL: http://journals.lww.com/lwwmedicalcare/abstract/1986/06000/medical_and_psychiatric_determinants_of_outpatient.9.aspx ; Larivaara P (1987). Terveyskeskuksen suurkäyttäjät. Väitöskirja. Oulun Yliopisto. 24
% 18 % 23,5 % n. 19 % Psykiatrisista potilaista suurimmalla osalla oli diagnooseissa tai taustatiedoissa mainittu myös somaattisia sairauksia. Niillä, joilla ei ollut somaattisia diagnooseja mainittuna, oli vain harvoin yksi, selkeä diagnoosi. Useimmiten näillä potilailla on useita F00-F90 diagnooseja tai sellainen F-diagnoosin sairaus tai oireyhtymä, jonka hoito ja kuntoutus vaatii pitkäjänteistä, moniammatillista työtä (esim. syömishäiriö, unettomuus, adhd, riippuvuusoireyhtymät. 25
Tarkasteluajanjaksolla paljon päivystyspalveluita käyttäneille asetettuja diagnooseja tarkasteltiin tietojärjestelmään kirjattujen tietojen kautta. Asetetuissa diagnooseissa korostuvat erityisen voimakkaasti diagnoosiluokat R00-R99 Muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset ja Z00-ZZB Tekijöitä jotka vaikuttavat terveydentilaan ja yhteydenottoihin terveyspalveluiden tuottajiin. Nämä luokat yhdessä vastaavat 40 %:sta kaikista annetuista diagnooseista, kun esimerkiksi kolmanneksi edustetuin diagnoosiluokka I00-I99 Verenkiertoelinten sairaudet vastaa vain 9 %:a annetuista diagnooseista (Kuvio alla). Z-diagnoosien suureen määrään vaikuttaa se, että sairaanhoitajan vastaanotolle ohjatuille potilaille asetetaan aina tämä diagnoosi. Paljon päivystyspalveluita käyttäneiden potilaiden käynneillä asetetut diganoosit ICD-luokituksen mukaisesti pääluokittain Kpl 825 801 367 343 312 249 248 201 155 135 129 86 60 45 25 9 9 Yksittäisiä diagnooseja tarkastellessa tarkemmin määrittelemättömät yhteydenotot, yleistarkastukset sekä sydänvaivat ovat merkittävässä roolissa. Yleistarkastus (Z00) diagnoosin määrään vaikuttaa se, että se asetetaan aina kaikille sairaanhoitajan vastaanotolle ohjatuille potilaille. Puhekielessä usein epämääräisten vaivojen diagnoosiluokiksi kutsuttujen diagnoosiluokkien R00-R99 (Muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset) ja Z00-ZZB (Tekijöitä jotka vaikuttavat terveydentilaan ja yhteydenottoihin terveyspalveluiden tuottajiin) merkitys paljon päivystyspalveluita käyttävien potilaiden saamissa diagnooseissa on merkittävä. Tästä kielii sekin, että 12:sta eniten asetetusta yksittäisestä diagnoosista viisi edustaa näitä epämääräisiä diagnoosiluokkia. 26
Yksittäiset diagnoosit, kuinka monta kertaa asetettu 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Yhteydenotto terveyspalvelujen Yleistarkastus (Z00) Muut sydänsairaudet Yhteydenotto terv.palv. tuottajiin neuvoja ja ohjeita varten Yleiset oireet ja sairaudenmerkit Muussa yhteydessä tapahtunut yhteydenotto terv.palv. tuottajiin Lääkkeiden/päihteiden aiheuttamat oireyhtymät ja Kpl Ajoittaiset ja kohtauksittaiset häiriöt Muut suolisairaudet Eteisvärinä tai -lepatus Määrittämätön keuhkokuume Muut selkäsairaudet Kaikista paljon palveluita käyttäneiden potilaiden tekemistä käynneistä noin 5-10 % liittyi päihteisiin. Paljon palveluita käyttäneiden psykiatristen potilaiden kohdalla luku on suurempi. Tämän selvityksen yhteydessä ei kuitenkaan lähdetty määrittelemään päihdeongelmaa tai sitä, milloin päihteiden voidaan arvioida vaikuttaneen käyntiin. Paljon päivystyspalveluita käyttäneistä potilaista suurin osa kotiutui tarkasteluajanjaksolla ensisijaisesti omaan kotiinsa (56 %). Seuraavaksi suurin jatkohoitopaikka oli erikoissairaanhoidon osastohoito (17 %). Paljon palveluita käyttäneiden potilaiden jatkohoitopaikat 2 % 6 % 3 % 11 % 1 % 1 % 2 % 1 % Kotiin Esh osasto Terv.keskus Ei tarkkaa tietoa 17 % 56 % Selma Päiv.osasto Poistunut omin luvin tms. HS Katkaisu Tehohoito 27
Psykiatristen potilaiden kohdalla koko joukkoa pienempi osa kotiutui kotiin (47,5 %) ja toiseksi merkittävin jatkohoitopaikka oli Selviämishoitoyksikkö Selma (11,5 %). Selmaan ja Harjavallan sairaalaan (HS) jatkohoitoon siirtyneiden osuus korostuu merkittävästi psykiatristen potilaiden kohdalla koko joukkoon verrattuna. Paljon palveluita käyttäneiden psykiatristen potilaiden jatkohoitopaikat Kotii n 1 % 5 % 3 % 1 % Selma HS 6 % 10 % 47 % Päiv.osasto 7 % 8 % 12 % Terv.keskus Ei tarkkaa tietoa Poistunut omin luvin tms. Katkaisu Tehohoito Vain pienellä osalla (5-15 %) potilaista oli kontakti päivystyksen tai päivystävän sosiaalityöntekijään, päivystyksen geronomiin tai päivystyksen psykiatriseen sairaanhoitajaan. Tämä on merkittävä huomio sen vuoksi, että Satakunnan keskussairaalan päivystyksessä toimintaohjeena on, että paljon palveluita käyttävät potilaat ohjattaisiin näille edellä mainituille erityistyöntekijöille. Kontaktien pientä osuutta voi selittää se, ettei ennen elokuuta 2016 paljon palveluita käyttävien potilaiden tilanteisiin tarttumiseksi ollut selkeää toimintaohjetta. Tähän on kiinnitetty hankkeen aikana huomiota ja lähdetty kehittämään paljon palveluita käyttävien potilaiden tilanteisiin tarttumista päivystyksessä. 28