Julkaistu 14.1.215 www.laakarilehti.fi Alkuperäistutkimus VERKOSSA ENSIN tieteessä Tuula Hannila-Handelberg LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, Puolustusvoimien epidemiologi Sotilaslääketieteen Keskus tuula.hannila-handelberg@mil.fi Maija Toropainen FT, erikoistutkija THL, Tartuntatautiseurannan ja -torjunnan osasto, bakteriologian yksikkö Hanna Nohynek LT, kansainvälisen terveydenhuollon erityispätevyys, ylilääkäri, yksikön päällikkö THL, Rokotus- ja immuunisuojan osasto, rokotusohjelmayksikkö Markku Kuusi LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri, yksikön päällikkö THL, Tartuntatautiseurannan ja -torjunnan osasto, tartuntatautien torjuntayksikkö Ilkka Mäkitie LT, lääkintähuollon dosentti Maanpuolustuskorkeakoulu Varusmiesten invasiiviset meningokokkitaudit 23 212 Lähtökohdat Suomessa varusmiespalvelustaan suorittavat rokotetaan invasiivisia meningokokkitauteja vastaan nelivalenttisella rokotteella, joka suojaa bakteerin seroryhmiltä A, C, W ja Y. Rokotetta B-seroryhmän aiheuttamaa tautia vastaan ei aiemmin ole ollut Suomessa saatavilla. Koska Euroopan markkinoille on vihdoin tullut rokote B-seroryhmää vastaan, halusimme selvittää meningokokkitaudin esiintyvyyttä suomalaisilla varusmiehillä. Menetelmät Tutkimus on rekisteripohjainen retrospektiivinen kohorttitutkimus. Invasiivisten meningokokkitautien eli meningokokin aiheuttaman aivokalvotulehduksen ja sepsiksen ilmaantuvuutta tutkittiin varusmiespalvelustaan vuosina 23 212 suorittaneilla. Tautitapaukset etsittiin Puolustusvoimien sähköisestä potilastietojärjestelmästä. Diagnoosien osuvuus tarkistettiin sairauskertomuksista ja mikrobiologiset löydökset Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämästä valtakunnallisesta tartuntatautirekisteristä. Kuolleisuus tarkistettiin käymällä läpi vuosina 1993 212 kirjoitetut varusmiesten kuolintodistukset. Tapausmäärät suhteutettiin varusmiespalvelusta suorittavien henkilövuosiin ja niitä verrattiin kansallisen tartuntatautirekisterin väestöpohjaisiin tilastoihin. Tulokset Vuosina 23 212 invasiivinen meningokokkitauti tai muun bakteerin aiheuttamaa aivokalvotulehdus todettiin 33 varusmiehellä, ja näistä 27 varusmiehen näyte osoittautui B-seroryhmän meningokokiksi. Vuosina 1993 212 viisi varusmiestä menehtyi meningokokin aiheuttamaan sepsikseen. Invasiivisen meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus varusmiehillä oli 17 tapausta (vaihteluväli 5,5 29) ja B-seroryhmän aiheuttaman taudin 15 tapausta (vaihteluväli 5,1 27) 1 :ta henkilövuotta kohti. Keskimääräinen kuolleisuus oli 1,4 tapausta 1 :ta henkilövuotta kohti (vaihteluväli 6). Vastaavasti kansallisella tasolla meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus 15 29-vuotiailla oli 1,3 tapausta (vaihteluväli,6 1,8) ja B-seroryhmän aiheuttaman,9 tapausta (vaihteluväli,3 1,7) 1 :ta henkilövuotta kohti. Päätelmät Varusmiesten sairastuvuus invasiiviseen meningokokkitautiin on suurempi kuin muun väestön. Sairaustapausten aiheuttajana oli useinmiten B-ryhmän meningokokki, jota vastaan nelivalenttinen meningokokkirokote ei anna suojaa. Rokotussuojan laajentaminen voi olla ainoa tehokas keino vähentää sairastuvuutta. Saatavilla olevien uusien B-seroryhmän meningokokki rokotteiden vaikuttavuudesta on odotettavissa lähiaikoina Euroopassa lisänäyttöä. Mikäli kokemukset B-ryhmän rokotteen suojatehosta ovat rohkaisevia, suojarokotuksen käynnistämisen arviointi on aiheellista myös Puolustusvoimissa. Vertaisarvioitu VV Varusmiesten suojarokotukset perustuvat sosiaali- ja terveysministeriön määräykseen (1). Asevelvollisuuttaan suorittavat varusmiehet on rokotettu A, C, W ja Y -ryhmän meningokokkitautia vastaan vuodesta 1982 alkaen. Käytännössä kaikki varusmiehet ovat saaneet rokotuksen (Ilkka Mäkitie, henkilökohtainen tiedonanto). Rokotus annetaan varusmiespalveluksen kahden ensimmäisen viikon aikana. Varusmiehillä kuitenkin todetaan vuosittain invasiivisia meningokokin aiheuttamia infektioita. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämään valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin ilmoitettujen invasiivisten meningokokki-infektioiden määrä on laskenut kahdenkymmenen viime vuoden aikana. Taudin vuo Suomen Lääkärilehti 3-4/215 vsk 7 29
Alkuperäistutkimus VERKOSSA ENSIN Kirjallisuutta 1 Tartuntatautilaki. http://www.finlex.fi 2 Valtakunnallinen tartuntatautirekisteri. http://www.thl.fi 3 Sartwell PE, Smith WM. Epidemiological notes on meningoccal meningitis in the army. Am J Public Health Nations Health 1944;34:41 9. 4 Biselli R, Fattorossi A, Matricardi PM, Nisini R, Stroffoni T, D Amelio R. Dramatic reduction of meningococcal meningitis among military recruits in Italy after introduction of specific vaccination. Vaccine 1993;11:578 81. 5 Broderick M, Faix DJ, Hansen CJ, Blair PJ. Trends in meningococcal disease in the United States military 1971-21. Emerg Infect 212;18:143-7. 6 Holten E, Vaage L. Carriers of meningococcus among Norwegian naval recruits. Scand J Infect Dis 1971;3:641 52. 7 Jounio Ulla. Oropharyngeal carriage of respiratory bacteria among military conscripts Bakteerien nielukantajuus varusmiespalveluksen aikana. Oulun yliopisto 212. 8 Harrison LH, Dwyer DM, Maples C, Billman L. Risk of meningococcal infections in college students. JAMA 1999;281:196 1. 9 Neal KR, Nquyen-Tam J, Monk P, O BrienSJ, Stuart J, Ramsay M. Invasive meningococcal disease among university undergraduates: association with universities providing relatively large amounts of catered hall accommodations. Epidemiol Infect 1999;122:351 7. kuvio 1. tuinen ilmaantuvuus on nykyisin noin,6 tapaus ta 1 :ta henkilöä kohti (2). Tautia esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta ilmaantuvuus on suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla. Jo vuosikymmeniä on ollut tiedossa, että invasiivisten meningokokki-infektioiden riski on suuri myös sotilasyhteisöissä; varusmiehillä taudin ilmaantuvuus on aikaisemmin ollut jopa 4 1-kertainen verrattuna ilmaan tuvuuteen muussa väestössä (3,4). Sairas tumisriski on nykyisin hieman pienempi (5). Meningokokin nielukantajuuden on todettu lisääntyvän huomattavasti varusmiespalveluksen aikana (6,7). Myös tiiviissä opiskelijayhteisöissä taudin ilmaantuvuus on ollut suurempi kuin muualla yhteiskunnassa (8,9). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää invasiivisten meningokokkitautien ilmaantuvuutta varusmiehillä. Meningokokkitautien epidemiologia Meningokokit eli Neisseria menigitidis -bakteerit jaetaan kapselipolysakkarirakenteen perusteella 13 seroryhmään, joista kliinisesti tärkeimmät ovat A, B, C, W, X ja Y. Koska eri meningokokkiryhmät aiheuttavat samankaltaisen taudinkuvan, ryhmitys on tärkeä epidemiologisen seurannan ja myös rokottamisen kannalta. Invasiivisen meningokokkitaudin määrät ja ilmaantuvuus Suomessa 19995 212. Lkm 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Ilmaantuvuus /1 vuodessa 1,6 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Ilmoitetut tapaukset THL:een saapuneet kannat Ilmaantuvuus 1,4 1,2 1,,8,6,4,2 Meningokokkitaudit ovat Suomessa ja länsimaissa varsin harvinaisia. Suomessa raportoidaan 3 4 tautitapausta vuodessa (kuvio 1) (1,11). Ilmaantuvuus on suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla (kuvio 2). Meningokokkitaudit esiintyvät suurimmaksi osaksi yksittäisinä tautitapauksina, mutta yhteisöissä, kuten kouluissa, vankiloissa tai esimerkiksi armeijassa, meningokokit voivat aiheuttaa epidemioita. Maantieteellisesti A-seroryhmän meningokokki aiheuttaa epidemioita yleisimmin Saharan eteläpuolella ns. meningiittivyön alueella. 2-luvulla alueella on esiintynyt myös W- ja X-seroryhmän aiheuttamia epidemioita (12,13). Seroryhmä B on yleinen Euroopassa ja Yhdysvalloissa. Suomessa esiintyi 197-luvulla laaja A-ryhmän meningokokin aiheuttama epidemia, jossa yli tuhat suomalaista sairastui ja 5 % menehtyi. Väestöä alettiin laajasti rokottaa (14). B-ryhmän meningokokki aiheutti laajan epidemian talvikautena 1995 1996 (15). Tuolloin eteläisessä Suomessa sairastui toistakymmentä henkilöä, näiden joukossa 11 varusmiestä Hämeenlinnan ja Riihimäen varuskunnista (Ilkka Mäkitie, henkilökohtainen tiedonanto). Kukaan varusmiehistä ei menehtynyt. Pohjois-Norjassa esiintyi 197-luvulla alkanut B-ryhmän meningokokin aiheuttama yli kymmenen vuotta kestänyt epidemia. Vaikka epidemia ei koskaan levinnyt laajalle, sen tappavuus oli suuri erityisesti nuorten aikuisten keskuudessa (16). Tämä vauhditti osaltaan rokotteen kehittämistä B-seroryhmän tautia vastaan (17). Myös Uusi-Seelanti koki vuodesta 1991 alkaen B-ryhmän meningokokin aiheuttaman pitkäkestoisen epidemian, jonka leviämisen estämiseen käytettiin räätälöityä B-rokotetta (18). Myös C-ryhmän tauti on yleistynyt monessa Euroopan maassa 199- ja 2-luvulla, ja tämä johti uuden C-ryhmän konjugaattirokotteen sisällyttämiseen lasten kansalliseen rokotusohjelmaan useassa maassa, mm. Britanniassa, Irlannissa ja Belgiassa ilman edeltävää laajaa tutkimusnäyttöä rokotteen tehosta. Yhdysvalloissa puolestaan on 199- ja 2-luvulla esiintynyt runsaammin C- ja Y -ryhmän aiheuttamia infektioita (19,2), ja siellä kansalliseen ohjelmaan kuuluva nelivalenttinen meningokokkirokote on monessa osavaltiossa edellytys lapsen koulunkäynnille (21). 3 Suomen Lääkärilehti 3-4/215 vsk 7
tieteessä Tulokset Vuosina 23 212 invasiivinen meningokokkitauti tai muun bakteerin aiheuttama aivokalvotulehdus todettiin 33 varusmiehellä. Neljässä tapauksessa aiheuttajamikrobi jäi epäselväksi; kahdessa näistä hoitava lääkäri epäili kliinisen kuvan perusteella pneumokokkia. Kaiken kaikkiaan 29 varusmiehellä todettiin olleen meningokokin aiheuttama invasiivinen infektio. Kahdessa aivokalvotulehdustapauksessa (v. 25 ja 21) meningokokkilöydös perustui nukleiinihappo-osoitukseen ja 27 varusmiehen näytteestä varmistettiin bakteeriviljelyllä B-ryhmän meningo kokin aiheuttama invasiivinen tauti ( kuvio 3). Näistä kaksi varusmiestä menehtyi meningokokin aiheuttamaan rajuun sepsikseen. Invasiivisen meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus varusmiehillä oli 17 tapausta (vaihteluväli 5,5 29,4) ja B-seroryhmän osalta 15 tapausta 1 :ta henkilövuotta kohti (vaihteluväli 5,1 27) (kuvio 3). Invasiiviseen B-ryhmän meningokokkitautiin keskimääräinen sairastumisikä oli 19 vuotta (vaihteluväli 19 21 v). Koko Suomessa meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus 15 29-vuotiailla samana ajankohtana oli 1,3 tapausta (vaihtelukuvio 2. Invasiivisen meningokokkitaudin määrät seroryhmittäin ja ikäryhmittäin Suomessa 22 213. Lkm 12 1 8 6 4 2 4 5 9 1 14 15 19 2 24 25 29 3 34 35 39 4 44 45 49 5 54 55 59 6 64 65 69 7 74 75 B W 1 Tartuntataudit Suomessa 1995 1999. Kansanterveyslaitos. Raportti 4/2. 11 Jaakola S, Lyytikäinen O, Rimhanen-Finne R ym., toim. Tartuntataudit Suomessa 212. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 1/213. 12 Mueller JEI, Borrow R, Gessner BD. Meningococcal serogroup W135 in the African meningitis belt: epidemiology, immunity and vaccines. Exp Rev Vaccines 26;5:319 36. 13 Xie OI, Pollard AJ, Mueller JE, Norheim G. Emergence of serogroup X meningococcal disease in Africa. Vaccine 213;31:2852 61. 14 Peltola H, Jonsdottir K, Lystad A, Sievers AC, Kallings I. Meningococcal disease in Scandinavia. BMJ 1982:284:1618 21. 15 Ristola M, Jahkola M, Käyhty H ym. Meningococcal outbreak in Southern Finland. Europ Commun Diseases Bull 1995;2 3. 16 Lystad A, Aasen S. The epidemiology of meningococcal disease in Norway 1975-91. NIPH Ann 1991;14(2):57 65; discussion 65 6. 17 Kaaijk P, van der Ende A, Luytjes W. Routine vaccination against MenB: considerations for implementation. Hum Vaccin Immunother 214;1:31 6. 18 Arnold R, Galloway Y, McNicholas A, O Hallahan J. Effectiveness of a vaccination programme for an epidemic of meningococcal B in New Zealand. Vaccine 211;29:71 6. C Y Ikä, v seroryhmittymätön Aineisto ja menetelmät Tutkimus tehtiin retrospektiivisenä rekisteripohjaisena kohorttitutkimuksena. Sähköinen sairauskertomusjärjestelmä tuli Puolustusvoimien terveysasemille kattavasti käyttöön vasta 2-luvun alussa, ja tämä rajasi tutkimuksen koskemaan kymmenvuotisjaksoa 23 212. Puolustusvoimien potilastietojärjestelmästä haettiin potilastapaukset diagnooseilla A39 (meningokokki-infektio) sekä G G5 (muualla luokittelemattomat bakteriaaliset aivokalvojen ja selkäydinkalvojen tulehdukset). Diagnoosin osuvuus varmistettiin käymällä sairauskertomukset lävitse. Näin saatua tietokantaa verrattiin henkilötunnuksen avulla THL:n tartuntatautirekisteriin varusmiespalvelustaan suorittavien osalta. Näin varmistettiin infektion aiheutuneen meningokokista ja saatiin myös tieto meningokokin seroryhmästä. Puolustusvoimat taltioi kopiot varusmiesten kuolintodistuksista. Näistä tutkittiin menehtymiset aivokalvotulehdukseen ja sepsiksiin 2 vuoden tarkasteluaikana, tapauksien oletetun vähyyden vuoksi, vuosina 1993 212. Varusmiehet saapuvat palvelukseen tammikuussa ja heinäkuussa. Palvelusajat olivat vuosina 23 212 joko 6, 9 tai 12 kuukautta. Tammi kuussa palvelukseen astuneet kotiutuivat saman vuoden heinäkuussa, lokakuussa tai tammikuussa. Vastaavasti heinäkuussa palvelukseen astuneet kotiutuivat seuraavan vuoden tammikuussa, huhtikuussa tai heinäkuussa. Varusmiespalveluksen suorittaa noin 75 % vuotuisesta ikäluokasta. Varusmiesikäluokat ovat pienentyneet viime aikoina: ikäluokan koko vuonna 1993 oli 22 739 henkilöä, vuonna 23 enää 18 226 henkilöä, ja vuonna 212 koko oli pienentynyt 17 1 henkilöön. Varusmiespalvelusaika suhteutettiin tässä tutkimuksessa henkilövuosiksi, jotka laskettiin Puolustusvoimien vuosikertomuksista vuosilta 1993 212 (22,23,24). Vuosikertomuksissa oli ilmoitettu mm. vuosittaiset varusmiesten palvelusvuorokaudet sekä myöhemmin palveluksen suorittaneiden määrä, varusmiespalvelusajat sekä keskeyttämisprosentit. Koska tutkimus painottui meningokokkiinfektoiden esiintyvyyteen, siinä ei arvioitu sairastuneiden varusmiesten pitkäaikaishaittoja tai sairauden vaikutusta palveluskelpoisuuteen. Tutkimuslupa varusmiesten potilastietoihin saatiin Puolustusvoimien Pääesikunnasta. Suomen Lääkärilehti 3-4/215 vsk 7 31
Alkuperäistutkimus VERKOSSA ENSIN kuvio 3. Invasiivisen meningokokkitaudin vuosittaiset tapausmäärät (n = 29) ja ilmaantuvuus varusmiehillä 23 212. Lukumäärä vuodessa 6 5 4 3 2 1 19 Jackson LA, Schuchat A, Reeves MW, Wenger JD. Serogroup C meningococcal outbreaks in the United States. An emerging threat. JAMA 1995;273:383 9. 2 Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS ym. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992-1996. J Infect Dis 1999;18:1894 91. 21 http://www.cdc.gov/ meningococcal/vaccine-info 22 Pääesikunta. Puolustusvoimien toiminta, julkaisut vuosilta 1993 1998, Pääesikunnan tiedotusosasto. Helsinki 1993-1998. 23 Pääesikunta. Puolustusvoimien toimintakertomus, julkaisut vuosilta 1999-28, Pääesikunnan viestintäosasto. http://www.mil.fi 24 Pääesikunta. Puolustusvoimien vuosikertomus, julkaisut vuosilta 29-212. Pääesikunnan viestintäosasto. http://www.mil.fi 25 Caugant DA, Hoiby EA, Rosenqvist E, Froholm LO, Selander RK. Transmission of Neisseria meningitidis among asymptomatic military recruits and antibody analysis. Epidemiol Infect 1992;19:241 53. 26 THL:n lausunto Puolustusvoimille, 342/4../212. 27 Snape MD, PollardAJ. The beginning of the end for serogroup B meningococcus? Lancet 213;381:785 7. 28 Bjune G, Closs O, Froholm LO, Gronnesby JK, Hoiby EA, Nokleby H. Design of clinical trial with an outermembrane vesicle vaccine against systemic serogroup B meningococcal disease in Norway. NIPH Ann 1991;14:89 91. 29 de Moraes JC, Perkins BA, Camargo MC ym. Protective efficacy of a serogroup B meningococcal vaccine in Sao Paulo, Brazil. Lancet 1992;34:174 8. Ilmaantuvuus/1 vuodessa 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Lkm Ilmaantuvuus väli,6 1,8) ja B-seroryhmän aiheuttaman taudin ilmaantuvuus,9 tapausta 1 :ta henkilövuotta kohti (vaihteluväli,3 1,7) (2). Invasiiviseen meningokokkitautiin sairastumisen ajankohta painottui varusmiespalveluksen alkupuolelle ja toisaalta alkutalveen (kuviot 4 ja 5). Vuosien 1993 212 aikana todettiin kuolintodistuksista yhteensä viisi menehtymistä meningokokki-infektioihin, kaikki B-seroryhmän aiheuttamaan aivokalvotulehdukseen tai sepsikseen. Kuolemat tapahtuivat vuosina 1998, 2, 21, 25 ja 211. Laskennallinen varusmiesten kuolleisuus invasiiviseen meningokkitautiin oli 2-vuotisjaksolla 1993 212 keskimäärin 1,4 tapausta 1 :ta henkilövuotta kohti (vaihteluväli 6 tapausta). Pohdinta Kymmenen viime vuoden aikana invasiiviseen meningokokkitautiin on sairastunut 29 varusmiestä, ja 27 tapauksessa aiheuttajaksi varmistui B-ryhmän meningokokki. Sairaustapauksia on vuodessa esiintynyt 1 5. Tapaukset olivat yksit täisiä lukuun ottamatta yhtä tapausta, jossa tarkemmat tyypitystulokset osoittivat saman bakteerikannan aiheuttaneen vuonna 28 kolme tautitapausta samassa varuskunnassa puolen vuoden sisällä (Maija Toropainen, julkaisematon tieto). Muussa väestössä B-ryhmän meningokokki on aiheuttanut vuosittain noin 35 3 25 2 15 1 5 7 % invasiivisista meningokokkitaudeista, joskin viime vuosina Y-ryhmän bakteerin aiheuttamien tapausten määrä ja suhteellinen osuus ovat nousseet. Vaikka muussa väestössä havaittiin samana seuranta-aikana joitakin C, W ja Y-ryhmän meningokokkitauteja, varusmiehillä näitä ei havaittu yhtään. Varusmiesten sairastuvuus meningokokkitauteihin oli A-, C-, W- ja Y-rokotussuojasta huolimatta noin 13-kertainen verrattuna vastaavan ikäiseen siviiliväestöön ja sairastuvuus B-ryhmän meningokokki-infektioihin noin 17-kertainen. Kuolleisuus oli 1,4 tapausta 1 :ta henkilöä kohden vuodessa eli sekin suurempi kuin väestössä keskimäärin. Varusmiesten rokotukset meningokokin neljää seroryhmää (A, C, W ja Y) vastaan aloitettiin vuonna 1982. Rokotus ei suojaa B-seroryhmän meningokokilta. Koska meningokokin aiheuttama aivokalvontulehdus tai meningokokkisepsis voi nopeasti edetä fulminantiksi taudiksi, näiden tautien tunnistaminen on tärkeää. Vakavien infektioiden löytäminen usean kymmenen vastaanottoa jonottavan varusmiehen joukosta varusmiesvastaanotolla on haaste, kun suuri osa vastaanottokäynneistä tapahtuu akuuttien hengitystieinfektio-oireiden vuoksi. 2-luvulla neljällä menehtyneellä invasiivinen taudinkuva oli käynnistynyt viikonvaihteen loma-aikana. Meningokokkitaudin mahdollisuus varusmiespalvelustaan suorittavilla onkin syytä muistaa myös kunnallisessa terveydenhuollossa. Tautitapaukset keskittyivät suurelta osin 1 3 ensimmäisen palveluskuukauden ajalle. Tämä liittynee varusmiesten lisääntyneeseen meningokokin nielukantajuuteen varusmiespalveluksen alussa (7,25). Suurin osa tapauksista todettiin myös alkutalvesta, jolloin varusmiespalvelukseen astuvien alokkaiden meningokokin nielu kantajuuden on osoitettu olevan selvästi suurempi kuin kesällä palvelukseen astuvilla (7). Syynä meningokokin nielukantajuuden lisääntymiseen varusmiespalveluksen ensimmäisten kuukausien aikana ovat todennäköisesti varuskunnissa majoittuvien läheiset kontaktit majoitus-, ruokala- ja muissa harjoitusolosuhteissa. Meningokokkirokotteita on saatavilla polysakkaridi- ja konjugaattipohjaisina valmisteina. Konjugaattirokotteet ovat polysakkaridirokotteita immunogeenisempia ja niiden antama suoja on todennäköisesti kestävämpi. Lisäksi konju 32 Suomen Lääkärilehti 3-4/215 vsk 7
tieteessä 3 Study of meningococcal B vaccine and ACWY conjugate vaccine in healthy adults (MenOccy). http:// www.clinicaltrials.gov 31 Mäkitie I, Hannila-Handelberg T, Sovijärvi A, Virkki M. Varusmiesten infektiotaudit ja niiden ehkäisy. Sot Lääk Aik L 213;88:23 8. 32 Visakorpi R, Salmi H. Meningokokkitauti. Kirjassa: Koskenvuo K, toim. Sotilasterveydenhuolto, 3. painos. Pääesikunta. Hämeenlinna: Karisto 1996;82 6. 33 Vogel U, Taha MK, Vazquez JA ym. Predicted strain coverage of a meningococcal multicomponent vaccine (4CMenB) in Europe: a qualitative and quantitative assessment. Lancet Inf Dis 213;13:416 25. kuvio 4. gaattirokotteet estävät meningokokin nielukantajuutta ja siten saavat aikaan laumasuojaa, kun rokotettu ei voi tartuttaa meningokokkia lähipiirilleen. Vuonna 212 THL harkitsi varusmiehille annettavan polysakkaridirokotteen vaihtamista nelivalenttiseen konjugaattirokotteeseen, mutta toistaiseksi konjugaattirokotteen huomattavasti korkeampi hinta on estänyt vaihdon (26). B-ryhmän rokotetta on kehitetty pitkään. B- ryhmän meningokokin kapselipolysakkaridi on hyvin heikko immunogeeni, mikä johtuu sen lähes identtisestä rakenteesta ihmisen omien solujen pinnalla olevien siaalihapporakenteiden Invasiivisen meningokokkitaudin ilmeneminen (n= 29) varusmiespalveluksen alkamisesta kuluneen ajan mukaan 23 212. Lukumäärä 12 1 8 6 4 2 kuvio 5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 Kuukausia palveluksen alkamisesta Varusmiesten invasiivisen meningokokkitaudin (n = 29) ilmeneminen kalenterikuukauden mukaan 23 212. Lukumäärä 12 1 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 Kuukaudet 12 kanssa. Immuunivaste B-ryhmän meningokokkien polysakkarideja kohtaan kehittyy huonosti, ja tämä on vaikeuttanut tehokkaan ja turvallisen rokotteen kehittämistä. Tämän vuoksi vaihtoehtoista ratkaisua on haettu pääasiassa meningokokin ulkokalvon proteiineista tai lipo-oligosakkarideista (27). Vuonna 1991 Norjassa tehtiin kliinisiä turvallisuus- ja immunogeenisuustutkimuksia ja tuotettiin turvalliseksi arvioitu ja immunogeeninen rokote, joka mahdollisesti vähensi meningokokkikantajuutta nielussa. Kahdessa laajemmassa kokeilussa opiskelijoilla ja varusmiehillä (28) rokotteen suojateho jäi kuitenkin suhteellisen heikoksi eikä rokote päätynyt markkinoille. Kaksikymmentä vuotta sitten Yhdysvalloissa ja Kuubassa tuotettiin kaksi hieman erityyppistä rokotetta, joita tutkittiin tehotutkimuksissa Etelä-Amerikassa. Vaikka kummankin rokotteen teho osoittautui vanhemmilla lapsilla varsin hyväksi (7 83 %), ne eivät suojanneet imeväisiä ja pikkulapsia kovinkaan tehokkaasti (29). Kuubalainen rokote on sittemmin ollut laajalti käytössä Etelä-Amerikassa. Uusi B-ryhmän tautia vastaan suunnattu meningokokkirokote sai Euroopan lääkeviraston hyväksynnän vuonna 213. Se koostuu pääasiassa neljästä meningokokin pintaproteiineista, joiden rakenne ja ilmeneminen vaihtelevat meningokokkikannasta toiseen. Nämä ovat veren komplementtitekijä H:ta sitova fhbp-proteiini, NadA-adhesiini, hepariinia sitova antigeeni (NHBA) sekä poriini A -proteiini (PorA). Myös muunlaisia uusia B-seroryhmän taudilta suojaavia rokotteita on kehitteillä. Näistä bivalentti fhbp-rokote, Trumenba, sai vastikään myyntiluvan Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirastolta FDA:lta (3). Varusmiespalvelus on terveille miehille lakisääteisesti pakollista. Varusmiespalvelusaikana infektioita esiintyy runsaasti (31), ja tätä sairastumisriskiä pitäisi pyrkiä kaikin tavoin pienentämään. Majoitusolosuhteisiin ei lähitulevaisuudessa ole mahdollista vaikuttaa. Palvelusaikojen pituutta on muutettu viime vuosina, mutta sillä ei ole oleellista vaikutusta meningokokkitapauksien ilmaantuvuuteen, koska ne osuvat usein ensimmäisiin palveluskuukausiin; ilmiöstä on raportoitu jo vuosikymmeniä sitten (3,32). Aivokalvotulehduksen tunnistaminen on ollut yksi keskeinen terveyskasvatuskohde Puolustusvoimissa. Terveysohjauksella ei juurikaan Suomen Lääkärilehti 3-4/215 vsk 7 33
Alkuperäistutkimus VERKOSSA ENSIN 34 Pollard AJ, Riordan A, Ramsay M. Group B meningococcal vaccine: recommendations for UK. Lancet 214;383:113 4. 35 https://www.gov.uk/government/ groups/joint-committee-onvaccination-and-immunisation Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. THL on tehnyt faasin IV tutkimusta PCV-rokotteella GSK:n kanssa tehdyn yhteistyösopimuksen turvin. ole nykyisestään mahdollista nopeuttaa hoitoon hakeutumista. Norjassa puolustusvoimissa on pienennetty ryhmäkokoja ja majoitustiloja ja vähennetty massatapahtumia eikä varusmiehille anneta suojarokotetta meningokokkitauteja vastaan. Norjassa ei varusmiehillä siitä huolimatta ole tautitapauksia tiettävästi esiintynyt (Hanna Nohynek, henkilökohtainen tiedonanto). Voisiko uusi B-ryhmän rokote olla ratkaisu kuvattuun ongelmaan Suomessa? Vaikka Euroopassa myyntiluvan saaneen Bexsero-rokotteen on arvioitu kattavan noin 78 % Euroopassa vakavia infektioita aiheuttavista B-seroryhmän kannoista (33), toistaiseksi ei ole tarkkaa tietoa siitä, kuinka hyvin se suojaa Suomessa kiertäviä kantoja vastaan. Tämän selvittämiseksi THL tutkii parhaillaan sekä Bexsero- että Trumenbarokotteen kattavuuutta Suomessa kiertävien inva siivisten meningokokkikantojen suhteen. Koska kumpikin rokote sai lääkeviranomaisilta myyntiluvan C-ryhmän konjugaattirokotteen tapaan jo immunologisten ominaisuuksiensa perusteella, ei vielä ole myöskään näyttöä niiden kliinisestä tehosta. Bexseron väestötason vaikuttavuudesta saataneen lisätietoa lähivuosina, jos Englanti päättää sisällyttää rokotteen osaksi kansallista rokotusohjelmaansa (34,35). Invasiivisten B -ryhmän meningokokkitautien ilmaantuvuus varusmiehillä pysyy todennäköisesti edelleen lähitulevaisuudessa suurempana kuin muulla väestöllä. Heillä taudin ehkäisyä ilman B-ryhmän meningokokeilta suojaa antavaa rokotetta tuskin voidaan tehostaa. Epidemiologisten tietojen ja karttuvan vaikuttavuuskokemuksen valossa THL:n ja Puolustusvoimien olisi hyvä aloittaa tarkempi arviointi, millä edellytyksillä varusmiesten rokottaminen B-ryhmän meningokokkirokotteella olisi suositeltavaa ja kustannusvaikuttavaa. n Tästä asiasta tiedettiin Invasiivisen meningokokkitaudin esiintyvyys on suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla. Varusmiehet rokotetaan meningokokin seroryhmiä A, C, W ja Y vastaan. Euroopan lääkevirasto on hyväksynyt uuden rokotteen meningokokin B-seroryhmää vastaan. Tämä tutkimus opetti Meningokokkitautia esiintyy varusmiehillä rokotuksesta huolimatta keskimäärin 13 kertaa enemmän kuin muussa väestössä. Varusmiehillä meningokokkitautiin liittyy myös kuolleisuutta. Meningokokin seroryhmä B aiheuttaa suurimman osan varusmiesten invasiivisista meningokokki-infektioista. Mikäli lähivuosina saatavat kokemukset B-ryhmän rokotteen suojatehosta ovat rohkaisevia, suojarokotuksen käynnistämisen arviointi on aiheellista. English summary www.laakarilehti.fi > in english Invasive meningococcal diseases in conscripts in 23 212 34 Suomen Lääkärilehti 3-4/215 vsk 7
english summary tieteessä Tuula Hannila-Handelberg M.D., Ph.D., Chief Epidemiologist Centre for Military Medicine E-mail: Tuula.Hannila- Handelberg@mil.fi Maija Toropainen, Hanna Nohynek, Markku Kuusi, Ilkka Mäkitie Invasive meningococcal diseases in conscripts in 23 212 Introduction In Finland, people completing their military service are vaccinated against invasive meningococcal diseases using a quadrivalent vaccine. The vaccine given provides immunization against meningococcal serotypes A, C, W and Y. The literature suggests that invasive meningococcal disease occurs more often among soldiers than in the general population. So far, no practicable B serotype vaccine has been available. Since a B serotype vaccine has now come on the market, in this study we wished to determine the incidence of meningococcal disease among conscripts. Methods The study is register based and a retrospective cohort study. The incidence of invasive meningococcal disease (meningococcal meningitis) and sepsis among people completing their military service was studied in terms of morbidity for the period 22 212 and in terms of mortality for the period 1993 212. The diagnoses were obtained from the Defence Forces electronic patient information system, which was only available to all garrison health centres from the early 2s. The results were reviewed using case histories and the infectious disease register maintained by the National Institute for Health and Welfare. Mortality was verified by working through the death certificates of conscripts for the period researched. The results were expressed in relation to person-years of military service, and compared to statistics from the national infectious disease registry. Results During the period 23 212, a total of 33 cases of meningococcal or other bacterial meningitis or sepsis were discovered. Twenty eight of the outbreaks were caused by meningococcus serotype B. In 1993 212 a total of five conscripts died of meningococcal sepsis. The incidence of invasive meningococcal disease among conscripts was 17 cases, of which B serotype accounted for 16 cases, and the mortality 1.4 cases per 1, person-years. The respective incidence of meningococcal disease at the national level in the age group 15 29 years was 1.3 cases, of which B serotype accounted for.9 per 1, person-years. Conclusions Among basically healthy conscripts the incidence of invasive meningococcal disease is a cause for concern since the incidence of the disease is higher than in the general population and the disease in conscripts is also associated with mortality. In almost all cases the meningococcus was confirmed as B serotype, against which the current quadrivalent vaccine does not provide protection. Expansion of vaccination protection seems the only way to reduce morbidity. Significant additional evidence is expected soon in Europe on the clinical efficacy of newly available B serotype meningococcal vaccines. If experience gained over the next few years on the protective efficacy of B group vaccines proves encouraging, it will be appropriate to commence immunization among Finnish conscripts. Suomen Lääkärilehti 3-4/215 vsk 7 35