Leikkauskivun mittaaminen numerolla Arvi Yli-Hankala TAYS ja Tampereen yliopisto Tampere
Sidonnaisuuteni Luentopalkkioita, apurahoja, jne mm. potilasmonitorointia edistävältä teollisuudelta GE Healthcare OY:n asiantuntijalääkäri (ei enää nykyisin)
Sisältö Nosiseptiosta yleisesti Surgical Pleth (Stress) Indexin kehitys- ja testaustyöstä Viimeaikaisista tuloksista
Nosiseptio Syke Verenpaine Liikkuminen jne
Tajuisuus Nosiseptio Hermolihasliitoksen toiminta BIS Entropy jne? TOF
Opioidien tarve vaihtelee Sukupuoli Ikä Koko Genetiikka Jne
100 50 0 0 200 400 600 Plasman alfentaniilipit. (ng/ml) Reagoimattomuuden todennäköisyys
Genetiikka ja morfiinin tarve 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3
Nosiseptio vs. kipu? Kipu on nosiseptiivinen heijaste, johon liittyy psyykkinen komponentti C.S. Sherrington 1906
Kipu: edellyttää tajuisuutta Nosiseptio: ei edellytä tajuisuutta
Nosiseption mittaaminen Lähtökohta: Nosiseptio tuottaa elimistössä vasteen, joka on vaimennettavissa lääkkeillä Jos anti-nosiseptiivinen lääkitys on riittävä: Nosiseptiivinen stimulus ei aistimusta ei vastetta Nosiseptio on ei-tietoinen, uhkaavan kudostuhon tuottama aistimus, joka näkyy elimistön reaktiona
Hypnotics, N 2 O, opioids Cortex Reactive EEG N 2 O, opioids Volatile anaesthetics Midbrain, thalamus Local anaesth., spinal opioids Volatile anaesthetics ANS reactions Stable EEG Nociception projected to cortex Periph. nerves, spinal cord Nociception Movement No movement Stable ANS Nociception projected to subcortex Miller: Anesthesia
Cortex Reactive EEG Midbrain, thalamus ANS reactions Movement Periph. nerves, spinal cord
Nosiseptio ja autonominen hermosto Verenpaine, syke Kasvolihasten EMG Sormen pulssiaalto (pletysmogrammi) Ihon sähkönjohtavuus Jne
Sormen pulssiaalto (PPG) Mittaa verivolyymin muutoksia sormen verisuonipedissä Sydämen pumppaustoiminta pulssiaalto Iskutilavuus, perifeerinen vastus Paikallinen autonominen kontrolli
Pletysmogrammi eri elimistä EKG Korva Sormi Varvas Allen J. Physiol Meas 2007:28:R1-R39
Sormen pulssiaalto ja nosiseptio Luginbühl M et al: Br J Anaesth 2006;96:323-329.
Yhteistyöprojekti GE_TAYS_VTT: Index of Nociception Numeerinen, tosiaikainen potilaan tilan indikaattori (nosiseptio anti-nosiseptio) kirurgian aikana Helposti tulkittava, lääkeyhdistelmistä (myös hermolihasliitoksen salpaajat) riippumaton mittari Herkkä sekä lääkepitoisuuden että stimulaation muutokselle: tasapaino
Tasapainon mittaaminen: miten Indeksin tulisi käyttäytyä? Propofoli tajuttomuus (Entropy) Anti-nosiseptio (opioidi) Analgeetti Potilas nukahtaa Nosiseptio Uusi nosiseptio
Tasapainon mittaaminen: miten Indeksin tulisi käyttäytyä? Entropy Analgeetti Indeksi
Mielenkiintoisin taso Cortex Reactive EEG Midbrain, thalamus ANS reactions Movement Periph. nerves, spinal cord
Index of Nociception Index of Nociception (IoN) korreloisi Opioidin kohde-elinpitoisuuteen (Ce): Ce ; IoN Nosiseption intensiteettiin (NxS): NxS ; IoN
Projekti: Index of Nociception Aikuispotilaita, yleisanestesioita TCI:t propofolille ja - remifentaniilille - alfentaniilille - sufentaniilille Lääkityksen ja kirurgian tarkka kirjaaminen Prospektiiviset, randomisoidut sarjat
Hypnoosi Anti-nosiseptio
Kaikki signaalit kerättiin Kaikki analysoitiin ja korreloitiin kirjatun datan kanssa
Pulssiaallon amplitudi (normalisoitu) Systolinen verenpaine Pulse Transit Time RR-intervalli EKG:ssa (normalisoitu)
Pyrkimys 0-tasolle
Surgical Pleth Index: algoritmi Heart Beat Interval (HBI) PPG Pulse Amplitude (PPGA))
Amplitudi
Sykeintervalli (HBI)
SPI heijastaa stimulus- ja lääkitysmuutoksia Viilto SPI vs. remifentaniili
Tuloksia? Positiivinen korrelaatio* stimulaatiotason kanssa (viillon laajuus, annotaatiot): R=0,56; P<0,0001** Negatiivinen korrelaatio* remifentaniilitason kanssa: R= - 0,21; P<0,0001** *(median Spearman correlation coefficient; **Wilcoxon)
SPI kirurgian aikana (grand average) 70 Surgical Pleth Index 65 60 55 50 45 1 ng/ml 3 ng/ml 5 ng/ml Remifentaniili
SPI and tetanic stimulation Struys et al, Br J Anesth2007: 99, 359
ANESTHESIOLOGY 2010:112:1175-83
80 potilasta (siis 40+40), ASA I-II, 18-70 v. KNK-kirurgiaa, arvioitu kesto > 60 min Propofoli + remifentaniili SPI näytettiin (SPI-ryhmä) tai peitettiin (kontrolliryhmä)
SPI-ryhmä Kontrolliryhmä
Ei-toivotut tapahtumat: Kontrolliryhmä vs. SPI < 50 -ryhm ryhmä 300 200 100 * * * * SSI Control Number of events 0 Hypertensio Hypotensio Takykardia Bradykardia Liikkumiset Kaikki ei-toivotut yhteensä Chen et al, Anesthesiology 2010; 112: 1175
Chen et al, Anesthesiology 2010; 112: 1175
n=170 päiväkir. potilasta (TIVA) Remifentaniili joko SPI:n tai rutiiniprotokollan mukaan Propofoli: Entropy kaikilla Anesteettien kulutus, välitön toipuminen, komplikaatiot
Tulokset
Ennustettavuus?
Emotionaalinen tila hereillä Kylmä vai lämmin? Kuiva vai nihkeä? Emootioista johtuen SPI on lähes hyödytön hereillä
BJA 2010:105:533-537
SPI, spinaalianestesia, propofolisedaatio EI SEDAATIOTA YA SEDAATIO (RASS -11 to -3) Ilies C et al: Br J Anaesth 2010:105:533-537. 537.
Yhteenveto: Spinaalianestesiassa hereillä SPI ei kuvaa nosiseptio-antinosiseptio tasapainotilaa, syynä todennäköisesti henkinen stressi ja mahdolliset muut emootiot Lievä sedaatio korjaa tilanteen
Asento ja SPI-taso
SPI, spinaalianestesia, litotomia-asento EI SEDAATIOTA SEDAATIO (RASS -11 to -3) 0 45 min AIKA LEIKKAUSASENNOSSA (JALAT TELINEISSÄ,, min) YA Ilies C et al: Anaesthesia 2012:67:508-513. 513.
SPI, litotomia-asento, ei anestesiaa SPI Pää alas 30 o Pää ylös 30 o
Atropiinin vaikutus SPI-tasoon 27.09.2013 Höcker et al.: Br J Anaesth. 2010;105:150-4
SPI ja SpO 2 -sensori Perinteinen sensori joskus liian tiukka, jäädyttäen SPI-arvon
SPI ja SpO 2 -sensori...joten uusi sensorityyppi käytännöllisin
FAQ: Toimiiko SPI Hypotermiassa? - toimii ainakin 35 asteeseen saakka Massiivissa vuodossa? - ei sitten enää kun sormipulssi häviää Sydänkirurgiassa? - ei perfuusion aikana Rytmihäiriöiden yhteydessä? - paremmin kuin oletimme, kunhan kudosperfuusio säilyy
FAQ: Toimiiko SPI Vasoaktiivien kanssa? - atropiini: ei toimi - efedriini: toimii (hyytyy tosin hetkeksi) Heräämössä, postoperatiivisesti? - ei ole validoitu hereillä oleville potilaille Kroonisessa kivussa? - ei ole kehitetty tälle potilasryhmälle Onko sekoittavia tekijöitä systemaattisesti katsottu? - on, mutta töitä on edelleen
Numeerinen nosiseption mittaus - kannattaako? PPG on häiriöherkkä signaali Paljon myötävaikuttavia tekijöitä Laskentaviive Ennustuskyky heikko, jos nosiseption intensiteetti kasvaa äkillisesti Kannattaako anestesiassa kaikki näyttää yksiulotteisesti, siis numerolla?
Yhteenveto: Surgical Pleth Index Hyödyntää monitorin keräämää perustietoa Plety: (häiriö)herkkä signaali Reagoi nosiseption ja opioidien muutoksille Helpottaa opioidien järkevää annostelua Auttaa anestesiatilan optimoinnissa
arvi.yli-hankala@pshp.fi