LIHASRELAKSAATIO, MONITOROINTI JA RELAKSAATION PURKU. Seppo Alahuhta Anestesiologian klinikka

Transkriptio

1 LIHASRELAKSAATIO, MONITOROINTI JA RELAKSAATION PURKU Seppo Alahuhta Anestesiologian klinikka

2 Sidonnaisuudet MSD:n asiantuntijaneuvoston jäsen Luentopalkkioita BBraunilta Luentopalkkioita Baxterilta Luentopalkkioita Schering-Plaugh:lta

3 ESITYKSEN SISÄLTÖ Hermo-lihasliitoksen rakenne ja toiminta Non-depolarisoivat lihasrelaksantit Depolarisoivat lihasrelaksantit Hermo-lihasliitoksen salpauksen valvonta Hermo-lihasliitoksen salpauksen antagonisointi Kysymyksiä, väitteitä, keskustelua

4 Tavoitteet Esityksen jälkeen kuulija: tietää suuren vaihtelun non-depolarisoivien lihasrelaksanttien kliinisessä vaikutuksessa tiedostaa kliinisten testien huonon sensitiivisyyden hermo-lihasliitoksen salpauksen mittaamisessa osaa kuvata hermo-lihasliitoksen salpauksen mittaamisen oikean toteutuksen (objektiivinen > subjektiivinen) ymmärtää jälkirelaksaatioon liittyvät riskit ja komplikaatiot

5 Hermo-lihasliitos Nervterminalen och muskelendplattan

6 Hermo-lihasliitos Nervterminalen och muskelendplattan Anestesiologia ja tehohoito. Kustannus Oy Duodecim Anestesi, Liber 2000

7 Lihasrelaksantit Indikaatiot Muskelrelaxantia - Indikationer Intubaatio Lihasten jännityksen vähentäminen perioperatiivisesti optimaalisten leikkausolosuhteiden varmistamiseksi potilaan sopeuttaminen hengityslaitteeseen Larynksspasmin hoito

8 Lihasrelaksantit Non-deporisoivat Bentsyyli-isokinoliinijohdannaiset mivakuuri (Mivacron ) sisatrakuuri (Nimbex ) Steroidirunkoiset rokuroni (Esmeron ) vekuroni (Norcuron ) pankuroni (Pavulon ) Deporisoivat suksinyylikoliini (Sukolin )

9 Lihasrelaksantit Vertailua voidaan tehdä seuraavien ominaisuuksien suhteen vaikutuksen alkamisnopeus vaikutuksen kesto sivuvaikutukset

10 LUOKITUS LÄÄKE INTUBAATIO ANNOS (MG/KG) AIKA INTUBAATIOON (min) KLIININEN VAIKUTUS (min) Ultralyhytvaikutteinen Suksinyylikoliini < 1 < 5 Lyhytvaikutteinen Mivakuuri < 10 Keskipitkävaikutteinen Rokuroni Vekuroni Sisatrakuuri Pitkävaikutteinen Pankuroni Miller s Anesthesia, 2010

11 Inhalaatioanesteetit voimistavat lihasrelaksanttien aiheuttamaa hermolihas-liitoksen salpausta des > sevo > isofl > N opioidi + barbituraatti/propofoli Miller s Anesthesia, 2010

12 Suksinyylikoliini I ainoa markkinoilla oleva depolarisoiva lihasrelaksantti vaikutus hermo-lihasliitoksessa samanlainen kuin asetyylikoliinilla salpaus alkaa nopeasti salpausta edeltävät lihassupistelut eli faskikulaatiot salpaus päättyy, kun suksinyylikoliini siirtyy takaisin plasmaan, jossa pseudokoliiniesteraasi sen hajottaa

13 Suksinyylikoliini II Anestesiologia ja tehohoito, Kustannus Oy Duodecim 2006

14 Suksinyylikoliini III Prekurarisaatio: Tavoitteena minimoida tai estää suksinyylikoliinin aiheuttamia faskikulaatioita Pieni annos non-depolarisoivaa relaksanttia ennen suksinyylikoliinia Suksinyylikoliini-annosta on nostettava 1.5 kertaiseksi

15 Lihasryhmät ja relaksaatio Relaksantille kaikkein herkimpiä lihaksia ovat: vatsalihakset silmän kehälihas raajojen perifeeriset lihakset leuka-kielilihas ja puremalihakset ylempien hengitysteiden lihakset Kaikista resistentein on pallealihas

16 Kliiniset testit: Hermo-lihasliitoksen salpauksen valvonta I Kyky pitää silmät auki Kyky työntää kieli suusta Koskettaminen kädellä toisen puolen olkapäätä Hengityksen normaali kertatilavuus Pään kohottaminen 5 sekunnin ajan Alaraajan kohottaminen 5 sekunnin ajan Käden puristaminen 5 sekunnin ajan

17 Hermo-lihasliitoksen salpauksen valvonta II kiinnitetään 2 elektrodia kyynärhermon päälle, molemmin puolin hermoa negatiivinen elektrodi distaalisesti, valkoinen proksimaalisesti jäähtyminen vääristää mittaustuloksia

18 Hermo-lihasliitoksen salpauksen valvonta III stimuloidaan kyynärhermoa 4:llä samansuuruisella supramaksimaalisella sähköärsykkeellä 0,5 s välein (2 Hz) käsivarren alueella vastetta seurataan mittaamalla peukalon lähentäjälihaksen supistumista ei-kajoava, jatkuva neljän sarjan stimulaatio, TOF, train of four stimulation verrataan neljännen (T4) vastetta ensimmäiseen (T1), TOF-suhde eli TOF-ratio (RT) = T4/T1

19 Hermo-lihasliitoksen salpauksen valvonta IV normaali johtuminen: T1 = T2 = T3 = T4 alkuannoksen jälkeen salpaus kehittyy asteittain jos T1 näkyy 90 %:n relaksaatio TR-suhde 0.9 merkki turvallisesta toipumisesta min Anestesiologia ja tehohoito, Kustannus OY Duodecim, 2006

20 Hermo-lihasliitoksen salpauksen valvonta V kalibrointi, normaali vaste; TOF 100% non-deporarioiva lihasrelaksantti aiheuttaa vasteen heikkenemisen toistuvassa stimulaatiossa syvä lihasrelaksaatio kun T4-vastetta ei saada niin salpauksen aste ilmoitetaan vasteiden lukumääränä, useimmissa leikkauksissa sopiva lihasrelaksaation taso turvallinen taso ekstubaatiolle; TOF-suhde > 90 % GE

21 Hermo-lihasliitoksen salpauksen valvonta VI valvontaan käytetään yleensä relaksantille herkkää lihasta (kyynärhermon stimulaatio) turvallisuus lisääntyy, sillä voidaan olettaa hengityslihasten toipuneen, kun kämmenen lihasvoima on palautunut

22 Lihasvasteen mittaaminen Supistumista arvioidaan silmämääräisesti (epäluotettava) käsin tunnustelemalla (epäluotettava) elektromyografialla mekanomyokrafialla akselomyografialla kinemyografialla

23 TOF-Watch (akselomyorgafia) mittaa peukalon liikkeen kiihtyvyyttä Mechano-Sensor (kinemyografia) mittaa sormen liikettä mittaushetkellä käden pitää pysyä paikoillaan, sitä ei saa koskettaa ja peukalon pitää voida liikkua vapaasti

24 Hermo-lihasliitoksen salpauksen antagonisointi turvataan riittävä lihasvoima non-depolarisoivan lihasrelaksantin annostelun loputtua antagonisointiin käytetään antikoliiniesteraaseja; edrofoni, neostigmiini, pyridostigmiini antikoliiniesteraasin muskariinivaikutukset estetään antikolinergilla; atropiini, glykopyrrolaatti antikolinergi annetaan vasta siinä viheessa, kun vähintään T1- tai T2-vaste on todettavissa antikoliiniesteraasi estää asetyylikoliiniesteraasin toiminnan ja näin asetyylikoliinin määrä lisääntyy hermo-lihasliitoksessa - HUOM! non-depolarisoivan lihasrelaksantin määrä pysyy samana

25 JÄLKIRELAKSAATION SEURAAMUKSET Ylähengitysteiden ahtautuminen Hengitystoimintojen riittämätön palautuminen Hiilidioksidin kertyminen Alentunut nielun lihasten yhteistoiminta Lisääntynyt aspiraation vaara Lisääntynyt keuhkokuumeen vaara Alentunut vaste hapenpuutteelle Psyykkinen stressi potilaalle

26 Sugammadeksi (Bridion ) Sugammadeksi (S) sitoo palautumattomasti itseensä vapaan rokuronin (R) sen seerumipitoisuus laskee nopeasti R siirtyy vaikutuspaikastaan pitoisuuksien tasapainottumisen seurauksena seerumiin, missä S sitoo sen R-pitoisuus lisää R siirtyy ja vaikutuspaikkapitoisuus laskee edelleen.. Lihasvoima palautuu kun R pitoisuus vaikutuspaikassa laskee riittävän matalaksi

27 Sugammadeksi (Bridion ) tehoaa vain steroidirunkoisiin rokuroni, vekuroni, pankuroni saattaa vähentää hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden tehoa tietyt lääkkeet vähentävät sugammadeksin tehoa flukoksasilliini, fusidiinihappo

28 KYSYMYS: Onko suksinyylikoliinin käyttö nykyään tarpeetonta?

29 Syvän lihasrelaksaation kumoaminen sugammadeksilla rokuronia 1.2 mg/kg, 3 min kulutta sugammadeksia 2-16 mg/kg 2.1 min ( ) n= min ( ) n = 11 Pühringer FK et al. Anesthesiology 2008; 109:

30 Keskustelua nopeaan intubaatioon (rapid sequence) rokuroni 1-1,2 mg/kg ja tarvittaessa sugammadeksi tarjoaa vaihtoehdon sähköhoidot, myös näissä kuvattu käytetyn lyhyt- tai keskipitkävaikutteista non-depolarisoivaa lihasrelaksanttia larynksspasmin hoitoon suksinyylikoliini edelleen paras vaihtoehto?

31 KYSYMYS Jos annetaan keskipitkävaikutteista nondepolarisoivaa lihasrelaksanttia normaali intubaatioannos, onko lihasrelaksaation monitorointi yli 60 min kestävän leikkauksen yhteydessä tarpeen?

32 Prolonged residual paralysis after a single intubating dose of rocuronium. Claudius C, Karacan H, Viby-Mogensen J. Br J Anaesth 2007; 99: Kirjoittajat arvioivat pitkittyneen lihasrelaksaation johtuneen 1) potilas iäkäs (84 v), 2) rokuronin yksilöllinen vaste suuri, 3) maksa-arvot koholla -> rokuronin eliminaatio, 4) naiset herkempiä lihasrelaksanteille, 5) sevofluraani vahvisti rokuronin vaikutusta

33 Arain SR, ym. Variability of duration of action of neuromuscular-blocking drugs in elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:

34 Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocurorium. Maybauer DM ym. Anaesthesia 2007; 62: Aika viimeisestä lihasrelaksanttiannoksesta siihen, kun TOF-suhde > 0,9

35 intubaatioannoksen (rokuroni 0.58 mg/kg, atrakuuri 0.55 mg/kg tai vekuroni 0.09 mg/kg) jälkeen jälkirelaksaatiota todettiin (TOF Watch, TOF-suhde > 0.9) vielä kahden tunnin jälkeen 37 %:lla potilaista, kun vasta-aineita ei annettu jälkikurarisaatio Debaebe B ym. Anesthesiology 2003

36 Keskustelua Anestesia-aineiden, erityisesti inhalaatioanesteettien lihasrelaksantin lihasvoimaa alentavaa vaikutusta ei voi yksittäisen potilaan kohdalla tietää Lihasrelaksantin vaikutuksessa on suuria potilaskohtaisia eroja Niinpä vaste lihasrelaksanteille on niin yksilöllistä, että niitä potilaalle annettaessa vastetta on aina valvottava

37 KYSYMYS Antavatko kliiniset testit luotettavan kuvan hermo-lihasliitoksen salpauksen kumoutumisesta?

38 Kyky pitää päätä koholla verrattuna TOF-suhteeseen. Niistä, jotka kykenivät pitämään päätä koholla 20 sek yhdellä TOF-suhde oli 0,7 = nielun lihakset eivät ole vielä toipuneet. Moni kykeni pitämään päätä koholla 5 sek vaikka TOF-suhde oli 0,6 = selvä jälkirelaksaatio. Kopman AF, Journal of Critical Care 2008

39 Keskustelua Subjektiivisilla menetelmillä ei pystytä arvioimaan luotettavasti jälkirelaksaation astetta. Vain objektiivisella menetelmällä (akselografia, kinemyografia) voidaan jälkirelaksaation mahdollisuus luotettavasti sulkea pois

40 KYSYMYS Voidaanko sugammedeksia käyttämällä nopeuttaa vaihtoja leikkausten välillä?

41 Anesth Analg 2011; 112: potentially unsafe period of recovery = kun TOFsuhde > 0.4 niin kädellä tunnustellen tai silmämääräisesti arvioiden vaimentumaa ei pysty luotettavasti arvioimaan rokuroni 0.6 mg/kg kun T2 näkyvissä, potilaat saivat sokkoutetusti joko neostigmiinia 50 µg/kg tai sugammadeksia 2 mg/kg

42 Nst TOF 0.9, min Prosenttia potilaista Aika neostigmiini TOF ± 5.7 min (mean ± SD) % 50 % Hajonta min Neostigmiini TOF 0.9, min Olli Meretoja Edeltä käsin ei voi tietää miten oma potilaani toipuu lihasrelaksaatiosta neostigmiinin annon jälkeen Potilaat Olli Meretoja

43 Prosenttia potilaista Vasta-aine TOF 0.9, min Sugammadeksi 2 mg/kg Neostigmiini 50 µg/kg Olli Meretoja Potentially unsafe period of time, sugammadeksi vs neostigmiini: 10.3 vs 0.3 min

44 Keskustelua Periaatteessa kyllä, edellisessä tutkimuksessa T2- vasteesta toipuminen TOF > 0,9-tasolle kesti neostigmiiniä saaneilla keskimäärin 13,3 (3,5-28,9) min ja sugammadeksia saaneilla 1,7 (0,7-3,5) min. Se, kyetäänkö aikasäästö hyödyntämään riippuu tiimin motivaatiosta ja organisaatiojärjestelyistä (ts. voidaanko esim. neljän laparoskooppisen leikkauksen jälkeen ottaa samaan saliin vielä aikasäästön [teoriassa (13,3-1,7) x 3 = 34,8 min] ansiosta viides laparoskopia?).

45 KYSYMYS Liekö koko jälkirelaksaatio heräämössä lihasrelaksanttien käytön jälkeen vain teoreettinen mahdollisuus, emmehän sitä käytännössä koskaan näe?

46

47 Heräämön hoitaja arvioi esiintyykö ensimmäisten 15 min aikana yleisanestesian jälkeen jokin oheisista oireista (= CRE). Jos esiintyi, potilaan TOF-suhde määritettiin (TOF-Watch) ja potilaat jaettiin kolmeen ryhmään: TOF > 0.9, ja < 0.7. Yhteensä 7459 potilasta sai yleisanestesian tutkimusaikana, näistä 61:lla oli CRE. Lopulliseen analyysiin kelpuutettiin 42 potilasta, joille löytyi kontrolli. Hermo-lihasliitoksen salpauksen kumoutumista anestesian lopussa arvioitiin TOF-vasteen heikkenemisen puuttumisella (silmämääräinen arvio tai tunnustelu) ja pään kohottamisella 5 sek ajan.

48

49 Keskustelua Jälkirelaksaatiota esiintyy havainnoivien tutkimusten mukaan 1,3 6,9 %:lla potilaista. Oheisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa esiintyvyys oli 0,8 %. Kahdeksan potilasta 61:stä vaati reintubaation heräämössä. Jälkirelaksaatio voi johtaa vakaviin hengitystiekomplikaatioihin. Objektiivinen relaksaation asteen mittaus yleisanestesian aikana vähentää merkitsevästi jälkirelaksaation vaaraa

50 YHTEENVETO Aina annettaessa potilaalle lihasrelaksantteja salpauksen astetta tulisi valvoa. Vain objektiivinen menetelmä (akselografia, kinemyografia) antaa luotettavan kuvan salpauksen asteesta. Valvomalla salpauksen astetta objektiivisesti leikkauksen aikana jälkirelaksaation vaaraa voidaan oleellisesti vähentää. Sugammadeksilla voidaan turvallisesti hoitaa tilanteet, joissa maskiventilaatio tai intubaatio ei onnistu nondepolarisoivan lihasrelaksantin annon jälkeen.