Vanhus sydänpotilaana päivystyksessä

Tieteessä katsaus Raimo Kettunen dosentti, professori h.c., sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri (eläkkeellä) Päijät-Hämeen keskussairaala, sisätautien klinikka raimo.kettunen@fimnet.fi Jani Mononen LL, akuuttilääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri HUS, Peijaksen sairaala Timo Strandberg geriatrian professori Helsingin yliopisto ja HYKS Oulun yliopisto, terveystieteen laitos Vanhus sydänpotilaana päivystyksessä Elintoimintojen heikkeneminen, huonontunut toimintakyky ja monisairastavuus on otettava huomioon vanhuspotilaiden tutkimusten ja hoidon suunnittelussa. Vanhuksilla yleinen sydämen vajaatoiminta, diabetes ja munuaisen vajaatoiminta huonontavat eloonjäämisennustetta sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen ja puoltavat kajoavaa hoitoa. Samalla ne kuitenkin lisäävät myös kajoavaan hoitoon liittyvää vuotokomplikaatioriskiä. ST-nousuinfarkti hoidetaan useimmiten pallolaajennuksella potilaan iästä riippumatta. Muiden sepelvaltimotautikohtausten hoito on suunniteltava harkiten. Normaali natriureettisen peptidin arvo sulkee pois akuutin vajaatoiminnan. Kollapsi voi olla vanhuksilla ainoa keuhkoembolian oire. Vanhuksen tuoreen eteisvärinän taustalla on usein muu hoitoon merkittävästi vaikuttavaa sairaus. Yli 75-vuotiaan akuuttia eteisvärinää ei voida kääntää kardioversiolla ilman antikoagulanttihoitoa. Vertaisarvioitu Joka viides päivystyspotilas on yli 75-vuotias (1). Päivystysasetus edellyttääkin vanhuksille omaa hoitopolkua, jossa päätavoitteina ovat nopea jatkohoitoon pääsy ja laitostumisen estäminen (2). Sydämen vajaatoiminta ja eteisvärinä ovat tyypillisiä päivystykseen tulevien vanhusten sydänsairauksia, mutta sepelvaltimotautikohtausten hoitoratkaisut ovat vaikeimpia. Elintoimintojen heikkeneminen, huonontunut toimintakyky ja monisairastavuus vaikeuttavat ja hidastavat iäkkäiden potilaiden tutkimuksia ja hoitoa. Eteisvärinä on vanhusten yleisimpiä päivystykseen hakeutumisen syitä. Tulosyyn mukainen tutkimusten ja hoidon aloitus Vanhuspotilaiden sydänsairauksien kliininen kuva on siinä määrin epätyypillinen, että tutkimukset ja osin hoitokin kannattaa usein aloittaa johtavan oireen ja tulosyyn mukaan. Jokaista rintakivun, hengenahdistuksen, synkopeen, sekavuuden (delirium) ja somaattisen yleistilan heikkenemisen takia päivystykseen tulevaa vanhuspotilasta on pidettävä potentiaalisena sydänpotilaana, kunnes on toisin osoitettu (3). Jopa aivohalvauksen takana on usein hoitamaton eteisvärinä, krooninen tai kohtauksellinen. Hengenahdistus, pahoinvointi, hikoilu ja yleistilan heikkeneminen ovat sepelvaltimotautikohtauksessa usein tavallisempia oireita kuin rintakipu (4). Jos oikealle tutkimus- ja hoitopolulle ohjaaminen ei onnistu anamneesin ja statuslöydösten perusteella, useimmilta potilailta pääoireesta riippumatta kannattaa tutkia EKG:n ja muiden perustutkimusten lisäksi troponiinitaso (taulukko 1). Tutkimusten valikoimaton käyttö ja puutteellinen tulkinta johtavat helposti harhaan varsinkin, jos esitiedot ovat puutteelliset. Troponiinin määritys on erinomainen työkalu vanhusten sydänkohtausten toteamisessa, mutta senkin taustaa on usein selvitettävä, ainakin ottamalla useampia näytteitä. Vanhuksilla sepelvaltimokierron vähentynyt reservi johtaa sydänlihasvaurioihin muidenkin sairauksien, kuten keuhkoembolian, sepsiksen ja aivohalvauksen yhteydessä (5). Sydänlihasmerkkiainetasojen nousut näissä tiloissa ovat vanhuksilla usein epäspesifisiä ja hoidon kannalta jopa toissijaisia, mutta ne merkitsevät huonompaa ennustetta ja voivat siten vaikuttaa hoitopäätöksiin (6). Esimerkiksi sydämen vajaatoiminnassa potilaiden sairaalakuolleisuus kaksinkertaistuu, jos troponiiniarvo on suurentunut (7). Hengenahdistus ja sydämen vajaatoiminta ovat usein vanhuspotilaan akuutin sepelvaltimotautikohtauksen ensimmäiset oireet (8). Troponiinin määritys on tärkeä näiden potilaiden tunnistamiseksi, mutta sen spesifisyys näyttää jäävän vaatimattomaksi van- 1819

Kirjallisuutta 1 Laurila J. Riittävätkö taidot vanhuksen päivystystilanteessa? Suom Lääkäril 2011;66:2907. 2 Päivystysasetus sosiaali- ja terveysministeriö, http://www. stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=6556944&name=dl FE-27321.pdf, 29.8.2013 3 Alexander KP, Newby LK, Cannon CP ym. Acute coronary care in the elderly, Part I: Non STsegment elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration With the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549 69. 4 Grosmaitre P, Le Vavasseur O, Yachouh E ym. Significance of atypical symptoms for the diagnosis and management of myocardial infarction in elderly patients admitted to emergency departments. Arch Cardiovasc Dis 2013;106:586 92. 5 Fromm Jr RE. Cardiac troponins in the elderly: interpretation of elevated levels. J Geriatr Cardiol 2007;4:188 92. Taulukko 1. husten ST-nousuttomien infarktien primaaridiagnostiikassa (9). Somaattisen yleistilan heikkeneminen on erittäin yleinen päivystykseen tulemisen syy vanhuksilla. Kotiuttamista ja jatkohoitopaikkaa kannattaa suunnitella vasta, kun hoidettavissa olevat akuutit syyt voinnin huononemiselle on suljettu pois ja kuntoutustarve arvioitu. Eteisvärinä on vanhusten yleisimpiä päivystykseen hakeutumisen syitä. On tärkeää tunnistaa tahdistinhoitoa vaativat hitaat rytmihäiriöt. Kun hoidettavissa olevat taustasyyt on suljettu pois, myös iäkäs hyvävointinen synkopeepotilas voidaan kotiuttaa turvallisesti (10). Tärkeimmät erotusdiagnostiset tutkimukset päivystyksessä, kun vanhuksella epäillään ensisijaisesti sydänsairautta. Pääoire, tulosyy Laboratoriotutkimus Epäiltävä sairaus Rintakipu EKG ja troponiini 1) Sepelvaltimokohtaus 2) Keuhkoembolia 3) Keuhkokuume ja keuhkopussin tulehdus 4) Aortan dissekoituma Hengenahdistus Yleistilan lasku EKG, probnp, troponiini, D-dimeeri ja thoraxröntgen Perusverenkuva, CRP, EKG, troponiini, D-dimeeri ja probnp 1) Sydämen vajaatoiminta 2) Keuhkoembolia 3) Sepelvaltimokohtaus 4) Keuhkokuume 1) Sepsis 2) Keuhkokuume 3) Sydämen vajaatoiminta 4) Sydäninfarkti 5) Keuhkoembolia Rytmihäiriö EKG ja troponiini 1) Eteisvärinä 2) Eteis-kammiokatkos 3) Muut rytmihäiriöt 4) Sairas sinus -oireyhtymä Tajunnanmenetys ja kollapsi EKG 1) Sairas sinus -oireyhtymä 2) Eteis-kammiokatkos 3) Keuhkoembolia 4) Sydäninfarkti Sepelvaltimotautikohtaus Yli puolet sydäninfarktiin sairastuvista ja sepelvaltimotautiin kuolevista on täyttänyt 75 vuotta (11). Vanhuksen taudin akuuttien muotojen tunnistaminen on vaikeaa, koska oireet ovat usein epätyypillisiä (12). Varmojenkin ensiinfarktien kliininen kuva on vanhuksilla erilainen kuin nuorilla. Rintakipu on ST-nousuinfarktinkin pääoireena vain 40 %:lla yli 85-vuotiaista. Vanhuksilla tavallinen vasen haarakatkos EKG:ssa vaikeuttaa sepelvaltimokohtauksen toteamista, ja muutoinkin ST-muutokset puuttuvat EKG:sta lähes puolelta potilaista (13). Tunnistamatta jäänyt sydäninfarkti on yleisimpiä potilasvahinkoilmoituksen syitä. Sepelvaltimotautikohtaus edellyttää nopeaa päätöstä, valitaanko konservatiivinen ja kajoava hoito. Vanhuspotilailla alaseinäinfarktiin liittyvä oikean kammion infarkti johtaa helposti kardiogeeniseen sokkiin ja kuolemaan. Komplisoituvan, vajaatoimintaan johtavan infarktin tunnistamisessa sydämen kaikukuvaus on tärkeä. Vanhustenkin ST-nousuinfarkti hoidetaan useimmiten ns. primaaripallolaajennuksella. Vuotokomplikaatioriskin takia ST-nousuinfarktin trombolyysihoitoa ei mielellään anneta yli 75-vuotiaille (14). ST-nousuttoman infarktin ja epästabiilin anginan hoitolinjasta päättämiseen on aikaa yleensä tunteja, jopa 1 3 päivää. Hoitosuositusten mukaan vanhusten sepelvaltimotautikohtauksia pitää tutkia ja hoitaa myös kajoavilla menetelmillä samoin perustein kuin nuorempienkin (13). Itse asiassa korkea ikä on sepelvaltimotauti kohtauksen ennustetta merkittävästi huonontava riskitekijä, ja tämä puoltaa kajoavaa hoitoa (kuvio 1). Vanhuksilla kajoavalla hoidolla saatu elinajan pidennys voidaan kuitenkin menettää komplikaatioiden seurauksena (14). Ikävä kyllä samat tekijät, jotka huonontavat sydänkohtauksen ennustetta ja siten puoltavat kajoavaa hoitoa, lisäävät myös kajoavaan hoitoon liittyvää vuotokomplikaatioriskiä. Vuotokomplikaatioriski onkin tärkein kajoavasta hoidosta pidättäytymisen syy. Vanhuksilla yleinen sydämen vajaatoiminta, diabetes ja munuaisen vajaatoiminta huonontavat eloonjäämisennustetta sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen ja siten puoltavat kajoavaa hoitoa, mutta nekin lisäävät vuotokomplikaatioalttiutta (kuvio 2). Sepelvaltimotautikohtauksen aiheuttaman riskin ja hoitoon liittyvän vuotokomplikaatioriskin arviointiin kehitetyt laskurit auttavat hoitopäätöksen tekemisessä myös vanhuspotilaita hoidettaessa, vaikka laskenta perustuukin suureksi osaksi nuoremmista saatuihin tutkimustuloksiin. Käyttökelpoisimpia ovat kuolemanriskiä arvioiva GRACE-riskilaskuri ja vakavia verenvuotokomplikaatioita arvioiva CRUSADE- 1820

Kuvio 1. Sepelvaltimotautikohtauspotilaiden 12 kuukauden kuolleisuusennuste ikäryhmittäin troponiinitason ja ST-muutoksen mukaan GRACE-laskurin perusteella (15). Kuoleman riski, % (12 kk) 35 30 25 20 15 10 5 0 Kuvio 2. 60 65 70 75 80 85 90 Ikä, v Troponiiini koholla ja ST-muutos Troponiini koholla tai ST-muutos Troponiini ja ST normaali Kreatiniinipitoisuuden vaikutus sepelvaltimotautikohtauspotilaiden 12 kuukauden kuolleisuusennusteeseen ikäryhmittäin GRACE-laskurin mukaan ja vuotoriskiin CRUSADE-laskurin mukaan (15)), kun troponiinitaso on suurentunut ja EKG:ssa on ST-muutos. Krea 160 = kreatiniini 160 µmol/l. Kreatiniinipitoisuuden suureneminen ei paljonkaan suurenna vuoden kuolemanriskiä, mutta voi jopa kolminkertaistaa vakavan vuotokomplikaatioriskin sairaalahoidon aikana. Kuolemanvaara suurenee kuitenkin iän mukana helposti paljon vuotoriskiä suuremmaksi. Riski, % 35 30 25 20 15 10 5 0 60 65 70 75 80 85 90 Ikä, v Krea 160 Krea normaali Kuolemanriski Vuotoriski sairaalahoidon yhteydessä laskuri (15). Vanhuksen sydänkohtauksen ennustetta on kuitenkin arvioitava vielä laskureitakin tarkemmin (taulukko 2). Laskurit ottavat huomioon vain kronologisen iän, eivät biologista ikää. Sekä troponiinimerkkiainepäästön määrä että ST-muutosten tyyppi ja määrä EKG:ssa vaikuttavat ennusteeseen. Vain suurimman riskin vanhuspotilaat hyötyvät kajoavasta hoidosta kiistattomasti (13). 75-vuotiaan diabetesta ja sekä sydämen että munuaisten vajaatoimintaa sairastavan akuutin rintakipupotilaan vaara menehtyä tai sairastua vuoden kuluessa uudelleen sepelvaltimotautikohtaukseen on ilman kajoavaa hoitoa yli 30 %, mutta kajoavaan hoitoon liittyvä vakava vuotokomplikaatioriskikin on yli 15 %. Tällaisessa tilanteessa hoitopäätöstä ei voida tehdä ottamatta huomioon potilaan sepelvaltimotaudista riippumatonta elinajan odotetta, jäljellä olevaa toimintakykyä ja potilaan omaa näkemystä toimenpidehoidon mielekkyydestä. Akuutti hengitysvajaus: keuhkoembolia ja sydämen vajaatoiminta Merkittävä osa vanhusten keuhkoembolioista jää toteamatta, ellei niitä etsitä aktiivisesti. Vanhuksen keuhkoembolia diagnosoidaan usein virheellisesti keuhkokuumeeksi (taulukko 3). Kollapsi voi olla vanhuksilla ainoa lievän keuhkoembolian aiheuttama oire (16). Vääristä positiivisista löydöksistä huolimatta D-dimeeritutkimus näyttää vanhuksilla olevan kustannusvaikuttava menetelmä keuhkoembolian toteamiseen silloin, kun tutkimustulosta tulkitaan ikään ja riskitekijöihin suhteutettuna (17). Keuhkoembolia tekee vanhuksesta erittäin usein myös sydänpotilaan. Vanhusten sydämen vajaatoiminnasta ainakin puolet on vaikeammin diagnosoitavaa diastolista tyyppiä, jossa vasemman kammion ejektiofraktio on pysynyt normaalina (18). Tämän diagnosointi kaikukuvauksellakin voi olla vaikeaa, mutta ennuste lienee parempi kuin ejektiofraktion pienenemiseen johtaneessa systolisessa vajaatoiminnassa. Eteisvärinä on vanhuksilla usein sydämen vajaatoiminnan ensimmäinen manifestaatio. Silloin kun ejektiofraktio on säilynyt normaalina, vajaatoiminta jää erityisen helposti diagnosoimatta ja hoitamatta. Varsin tavallista on sekin, että kun hengenahdistuksen syyksi on kerran määritelty keuhkoahtaumatauti, sydämen vajaatoiminta jää huo- 1821

6 Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T ym. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. Eur Heart J 2011;32:404 11. 7 Kociol RD, Pang PS, Gheorghiade M ym. Troponin elevation in heart failure. J Am Coll Cardiol 2010;56:1071 8. 8 defilippi CR, de Lemos JA, Christenson RH ym. Association of serial measures of cardiac troponin T using a sensitive assay with incident heart failure and cardiovascular mortality in older adults. JAMA 2010;304:2494 502. 9 Normann J, Mueller M, Biener M ym. Effect of older age on diagnostic and prognostic performance of high-sensitivity troponin T in patients presenting to an emergency department. Am Heart J 2012;164:698 705. 10 Grossman SA, Chiu D, Lipsitz L ym. Can elderly patients without risk factors be discharged home when presenting to the emergency department with syncope? Arch Gerontol Geriatr 2014;58:110 4. 11 Koukkunen H, Lehto S, Salomaa V ym. FINAMI-tutkimus: Vanhusten sepelvaltimotauti kuormittaa merkittävästi terveydenhoitojärjestelmää. Suom Lääkäril 2009;64:795 802. 12 Kettunen R, Talvensaari T. Akuutin rintakipupotilaan kliininen tutkiminen. Suom Lääkäril 2009;64:3951 5. 13 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus 23.6.2014. www.kaypahoito.fi 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. ST-nousuinfarkti. Käypä hoito -suositus 26.9.2011. www.kaypahoito.fi 15 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011;32:2999 3054. 16 Timmons S, Kingston M, Hussain M ym. Pulmonary embolism: differences in presentation between older and younger patients. Age Ageing 2003;32:601 5. 17 Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL ym. Diagnostic accuracy of conventional or age-adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492. maamatta ja hoitamatta (19). Thorax röntgenkuva ja EKG ovat harvoin normaalit sydämen vajaatoiminnassa. Normaali nat ri ureettisen peptidin arvo sulkee pois akuutin vajaa toi minnan, mutta kohtalaisesti suurentuneelle arvolle voi löytyä muitakin syitä. Peptidin pitoisuudet korreloivat hyvin myös vajaatoiminnan ennusteeseen (19). Kaikukuvaus on erittäin hyödyllinen päivystysdiagnostiikassa ja alku vaiheen hoidon suunnittelussa (20). Vaikka sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys kasvaa iän myötä, hoitotutkimuksissa vanhuspotilaita on ollut vähän. Lisäksi suurin osa vajaatoiminnan hoitotutkimustiedosta on saatu systolista vajaatoimintaa sairastavista. Koska monilla potilailla on sekä systolinen että diastolinen vajaatoiminta, hoito on parasta aloittaa saatavilla olevan tutkimusnäytön mukaisesti (21). Akuuttien tilanteiden hoidossa tärkeintä on nopea oireiden helpottaminen diureettien ja opiaattien avulla, turvaamalla hapensaanti ja stabiloimalla hemodynamiikka. Ylipainehengityshoito (CPAP) on käyttökelpoinen intubaation tarvetta vähentävä hoitomuoto vasemman kammion akuutin vajaatoiminnan hoidossa myös vanhuksilla (22,23). Tiatsididiureetti tehoaa vanhuksenkin tuoreessa vajaatoiminnassa, jos munuaistoiminta on normaali ja oireet enintään NYHA-luokkaa III. Keuhkoödeemapotilas samoin kuin ns. hoitoresistentti vajaatoimintapotilas tarvitsee aluksi diureettihoitoa suoneen, mm. peroraalisen lääkityksen huonon imeytymisen takia. Angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjä on ensisijainen reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttava lääke ainakin silloin, kun ejektio fraktio on pienentynyt. Kreatiniinitason nousu kaksin kertaiseksi (kreatiniini > 221 mmol/l tai egfr < 30 ml/min/1,73 m 2 ) ei ole este ACE:n estäjän tai angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajan käytön jatkamiselle, mutta selvä hyperkalemia edellyttää lääkityksen keskeyttämistä (20). Munuaisvaltimon ahtauma on melko tavallinen syy näiden lääkkeiden huonoon sietoon ja hoitovasteeseen. ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien yhteiskäyttöä on syytä välttää erityisesti vanhuspotilailla. Vanhuksilla verenpainelääkkeinä varsin suosituista kalsiumkanavan salpaajista on syytä pyrkiä eroon vajaatoiminnan ilmaantuessa. Beetasalpaajan aloittamisella ei ole kiire ennen nestekuormituksen purkamista, jos potilas ei ole takykardinen (21). Jo käytössä olevaa beetasalpaajalääkitystä ei pidä mielellään kokonaan keskeyttää, vaikka vanhuspotilaat näyttävät hyötyvän vajaatoiminnan beetasalpaajahoidosta vähemmän kuin nuoret (20). Vain oireinen (esim. ortostaattinen) systolinen hypotensio (RR < 100 mmhg) pakottaa vähentämään lääkitystä, mieluimmin ensin diureetteja. Ennustetta parantavat tutkimustulokset on saatu vain ns. tavoiteannoksilla, joihin ikävä kyllä ei läheskään aina päästä. Jos elinajan odote on lyhyt, pienten lääkeannosten mielekkyys voidaankin kyseenalaistaa (24), joskaan absence of evidence is not evidence of absence. Spironolaktonin ja muiden aldosteroni antagonistien käytössä on oltava erityisen varovainen vanhuksen munuaistoiminnan heikkenemiseen liittyvän hyperkale miariskin takia. Sydämen vajaatoiminnan tahdistinhoitokaan ei ole vanhuspotilailta pois suljettu (20). Toistuva sairaalahoitoon reagoimaton kongestiivinen vajaatoiminta, ns. kardiaalinen kakeksia ja toimintakyvyttömyys ennen sairastumista rajoittavat hoidon oireenmukaiseksi. Jos tällaisen potilaan tahdistin sisältää defibrillaattoritoiminnon, se on syytä deaktivoida. Eteisvärinä ja muut rytmihäiriöt Eteisvärinäpotilaan sairaalakierre alkaa usein siitä, että rytmihäiriön ilmaantuessa ensimmäistä kertaa potilas luulee kuolevansa. Siksi tieto on parasta lääkettä akuutille eteisvärinäpotilaalle. Erityisesti vanhuksen tuoreen eteisvärinän syyksi on epäiltävä aina taustasairautta: läppävikaa, vajaatoimintaa, sepelvaltimotautikohtausta, keuhkoemboliaa, infektiota, hypertyreoosia, anemiaa tai obstruktiivista keuhkosairautta. Kaikukuvaus kertoo varsin usein, onko sinusrytmissä pysymiseen edellytyksiä ja kannattaako suunnitella rytminsiirtoa. Myös suurentunut troponiinin tai natriureettisen peptidin pitoisuus voi kertoa, tarvitaanko muutakin hoitoa kuin rytminsiirtoa. Yli 75-vuotiaan akuuttiakaan eteisvärinää ei voida kääntää kardio ver siolla ilman antikoa gulanttihoitoa (25). Mu nuaisten toimintahäiriö vaatii erityistä huomiota uusia ns. suoria anti koagulantteja käytettäessä (26). Riskilaskurit saattavat yliarvioida näiden potilaiden emboliariskin, mutta aliarvioida vuotoriskin (27). 1822

18 Jong P, McKelvie R, Yusuf S. Should treatment for heart failure with preserved ejection fraction differ from that for heart failure with reduced ejection fraction? BMJ 2010;341:c4202. 19 Rutten FH, Cramer M-JM, Grobbee DE. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005;26:1887 94. 20 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012;33:1787 847. 21 Arroll B, Doughty R, Andersen V. Investigation and management of congestive heart failure. BMJ 2010;341:c3657. 22 Delerme S, Ray P. Acute respiratory failure in the elderly: diagnosis and prognosis. Age Ageing 2008;37:251 7. 23 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä. Hengitysvajaus (äkillinen). Käypä hoito -suositus 23.5.2014. www.kaypahoito.fi 24 Hartikainen S, Ahonen J. Vanhuspotilaan lääkehoidon purkaminen. Suom Lääkäril 2014;69:634 8. 25 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus 24.4.2015. www.kaypahoito.fi 26 Lehto M, Mustonen P, Tierala I. Suorien antikoagulanttien käyttö eteisvärinässä. Duodecim 2014;130:1709 17. 27 Marcucci M, Nobili A, Tettamanti M. Joint use of cardio-embolic and bleeding risk scores in elderly patients with atrial fibrillation. Eur J Intern Med 2013;24:800 6. 28 Strandberg T, Viitanen M, Rantanen T ym. Vanhuksen hauraus-raihnausoireyhtymä. Duodecim 2006;122:1495 502. 29 Sánchez E, Vidán MT, Serra JA ym. Prevalence of geriatric syndromes and impact on clinical and functional outcomes in older patients with acute cardiac diseases. Heart 2011;97:1602 6. 30 Singh M, Stewart R, White H. Importance of frailty in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2014;335:1726 31. 31 Pilotto A, Addante F, Franceschi M ym. Multidimensional prognostic index based on a comprehensive geriatric assessment predicts short-term mortality in older patients with heart failure. Circ Heart Fail 2010;3:14 20. 32 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Kuolevan potilaan oireiden hoito. Käypä hoito -suositus 28.11.2012. www. kaypahoito.fi Vanhuksen tajunnanmenetys on yleensä sydän peräinen (taulukko 2). Iskeemiseen sydänsairauteen liittyvä kammiotakykardia on vakavin tajunnanmenetyksen aiheuttava rytmihäiriö, mutta tajunnanmenetyksen aiheuttavat tavallisimmin vanhuksilla hitaat rytmihäiriöt. Erityisesti eteis-kammiokatkosta ja sairas sinus -oireyhtymää on muistettava epäillä. Telemet riaseuranta on usein tarpeen. Jos sykettä hidastavien lääkkeiden (beetasalpaajat, asetyylikoliiniesteraasin estäjät) keskeyttäminen ei auta, on harkittava tahdistinhoitoa, myös dementiapotilailla. Tahdistimesta riippuvainen potilas (täydellinen eteis-kammiokatkos taustalla) on luonnollisesti tahdistimen toimintahäiriötä epäiltäessä eri asemassa kuin tahdistimesta riippumaton (esim. sairas sinus -oireyhtymä tahdistinhoidon aiheena). Tahdistimesta riippuvaisen potilaan tahdistimen toiminnan häiriöstä kannattaa konsultoida välittömästi kardiologia. Tahdistingeneraattorin energia loppuu ani harvoin äkillisesti. Energian väheneminen voidaan todeta ns. magneettitaajuuden aleneman perusteella. Taulukko 2. Taulukko 3. Akuutin hengitysvajaukset syyt ja alkututkimukset vanhuksilla (22). Syy Sydämen vajaatoiminta Keuhkokuume Keuhkoahtaumatauti Keuhkoembolia Diagnostiset tutkimukset Kognitiivisten häiriöiden ja haurausraihnausoireyhtymän vaikutus Mitä kajoavampaa hoitoa vanhukselle suunnitellaan, sitä tärkeämpää on arvioida hänen biologista ikäänsä, sillä se voi poiketa kronologisesta iästä paljonkin (28). Fysiologisten toimintareservien hupeneminen altistaa vanhukset äkillisille sairastumisille. Lievä tai kohtalainen kognitiivinen häiriö ja etenevä muistisairaus altistavat sekavuustiloille ja huonontavat somaattistakin ennustetta, mutta ne eivät ole este kajoavallekaan hoidolle (29). Oleellista on tunnistaa kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen mahdollisimman varhain ja suunnitella hoitolinjaukset akuutteja tilanteita varten etukäteen. Mentaalisen toimintakykynsä menettäneen vaikea-asteista dementiaa sairastavaa vanhuksen hoidon tulee olla puhtaasti oireenmukaista (palliatiivista). Tähän kuuluu nopea siirto rauhalliseen ja osaavaan hoitoympäristöön. Ennenaikaisen vanhenemisen äärimmäinen muoto, hauraus-raihnausoireyhtymä, huonontaa sydänsairauksien ennustetta vaikea-asteisena jopa ratkaisee sen ja lisää hoitoon liitty- ST-nousuton infarkti ja epästabiili angina pectoris: suuren riskin potilaan tunnistaminen (15). Yli 10 minuutin välein toistuva rintakipu tai vastaava oire Troponiiniarvon nousu Pysyvät tai dynaamiset ST-segmentin laskut > 0,5 mm Tuore T-aallon käänteisyys > 2 mm Ohimenevä ST-nousu > 0,5 mm ainakin kahdessa EKG-kytkennässä Hemodynaamisen häiriön merkkejä: systolinen paine < 90 mmhg, kylmät ääreisosat, hikoilu Tuore mitraalivuoto Kammiotakykardia ja/tai synkopee Ejektiofraktio < 40 % Pallolaajennus < 6 kk aikaisemmin Ohitusleikkaus aikaisemmin Diabetes EKG, natriureettinen peptidi, sydämen kaikukuvaus, thoraxröntgen CRP, thoraxröntgen Anamneesi ja sairaushistoria Anamneesi, D-dimeeri, sydämen ja syvien alaraajalaskimoiden kaikututkimus 1823

Sidonnaisuudet Raimo Kettunen: Luentopalkkiot (Bayer, MSD, Novartis). Jani Mononen: Luentopalkkiot (Ratiopharm) Timo Strandberg: Konsultointi (Novo Nordisk Pharma, Sanofi Aventis, MSD, Pfizer, Amgen), palkkiot osallistumisesta tutkimuksen toteutukseen (Oxford University), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (WSOY, Duodecim, Suomen Lääkärilehti), osakkeet/ optiot (Orion), matka-, majoitus- tai kokouskulut (EU Geriatric Medicine Society). viä komplikaatioita (28,30). Näiden potilaiden toimintakyky määrittää ennustetta usein enemmän kuin yksittäinen akuutti sairaus, ja heillä iatrogeenisten ongelmien ja sairaalahoitoon liittyvien komplikaatioiden vaara on suuri (esim. delirium). Tila aiheuttaa lisäksi uusia päivystyskäyntejä, pidentää sairaalahoitoaikoja ja lisää kuntoutustarvetta. Hauraus-raihnausoireyhtymä edellyttää sydänpotilaan sairauteen ja hoitoon liittyvien riskien arviointia tavalla, johon työikäisten potilaiden kohdalla ei ole tarvetta. Sen huomioon ottaminen vähentää tarpeettomia tutkimuksia ja hoitoja sekä uusia päivystyskäyntejä. Tilan tunnistaminen ei ole päivystysolosuhteissa helppoa (31). Potilaalta tai saattajalta saatu tieto avun tarpeesta päivittäisissä toiminnoissa, laihtumisesta, hidasliikkeisyydestä (kävelynopeus), fyysisen aktiivisuuden vähäisyydestä ja käden puristusvoiman heikkoudesta ennen sairastumista helpottavat päätelmien tekoa (31,32). Hauraus-raihnausoireyhtymä huonontaa sydänsairauksien ennustetta olennaisesti. Potilaalla todettu hauraus-raihnausoireyhtymä puoltaa päivystystilanteissa oireenmukaisten hoitomuotojen käyttöä ja geriatrista toimintamallia. Parasta olisi, että tila tunnistettaisiin jo ennen päivystystilanteisiin joutumista ja potilaalle tehtäisiin etukäteen hoitosuunnitelma myös akuutteja tilanteita varten. Merkittävä osa näistä potilaista lähestyy kuolemaa. Kun kroonisesti sairaalla vanhuspotilaalla on ollut jatkuvaa toimintakyvyn heikkenemistä ja painon laskua tai kaksi tai useampia suunnittelematonta sairaalahoitojaksoa vuoden aikana ja kun sydänsairauteen liittyy jatkuvaa oireilua optimaalisesta lääkityksestä huolimatta, NYHAluokan IV hengenahdistus tai CCS4-luokan rintakipu minimaalisessa rasituksessa, munuaisten vajaatoiminta (GFR < 30), matala systolinen verenpaine (< 100 mmhg) tai sydänperäinen kakeksia, on syytä keskittyä oireenmukaiseen eli palliatiiviseen hoitoon (32). Tällöin tavoitteena on potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Lopuksi Päivystystilanteissa vanhuspotilaiden hoidosta päättäminen on niin vaikeaa, että näitä tilanteita varten hoito kannattaa suunnitella etukäteen. Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen dementian asteelle saakka ei välttämättä ole peruste aktiivisesta hoidosta pidättäytymiselle. Sen sijaan tieto hauraus-raihnausoireyhtymästä auttaa tunnistamaan kajoavien hoitojen hyödyttömyyden ja komplikaatioriskit, ja siksi tilan diagnosointi ennen akuutteihin tilanteisiin joutumista on tärkeää. Vanhuspotilaiden akuuttien sydänongelmien hoitoon tarvitaan vankkaa geriatrista osaamista. English summary www.laakarilehti.fi in english Elderly heart patients in the emergency room Oikaisu Lääkärilehden numerossa 23/2015 julkaistussa artikkelissa Yksityissektorin potilastietojärjestelmät arvioitu (s. 1660 7) taulukossa 4 ja sen tulkinnassa oli virheitä. Kuudessa asenneväittämässä oli samaa mieltä ja eri mieltä -väittämät väärin päin. Virheet on korjattu artikkelin pdf-versioon. 1824

English summary Raimo Kettunen, Jani Mononen, Timo Strandberg Raimo Kettunen Docent, Professor h.c., Specialist in Internal Medicine and Cardiology Päijät-Häme Central Hospital E-mail: raimo.kettunen@fimnet.fi Elderly heart patients in the emergency room One in five emergency room patients in Finland is over the age of 75 years. Due to often atypical clinical presentation in the elderly, acute heart conditions must be initially evaluated according to the leading symptom. Regardless of age, prompt treatment by primary percutaneous coronary intervention is the treatment of choice in ST-elevation myocardial infarction. Since the risk factors for bleeding and ischaemic events largely overlap in non-st-elevation acute coronary syndromes, a straightforward decision between conservative and invasive treatment is often impossible in the elderly. A normal B-type natriuretic peptide level is very useful in exclusion of acute heart failure. Collapse is a particularly important symptom of acute pulmonary embolism in older persons, even in the absence of pain. Symptomatic new-onset atrial fibrillation is often associated with some other acute illness in the elderly. Frailty and other signs of geriatric syndrome are strong predictors of worse outcome in acute heart conditions, supporting conservative and palliative management. 1824a