Nielemishäiriöiden Phagenyxhoito 3.10.2014 Minna Hissa, HYKS neurologian klinikka
Nielemisen kuntoutumisen perusteita Nielemiseen osallistuvat lihastoiminnot hermottuvat bilateraalisesti; hemisfääristä asymmetriaa AVH:n jälkeen kuntoutuminen terveeltä puolelta Toiminnalliset muutokset voivat muokata aivojen toimintaa (neuroplastisiteetti) - Ulkoisista interventioista: sensorisen kokemuksen, motorisen taidon oppimisen, sähkö- tai magneettistimulaation on osoitettu vaikuttavan neuroplastisiteettiin. (Martin: Neuroplasticity and Swallowing; Dysphagia, 2009, 24: 218-229)
Treatment of Stroke Patients/ Pharyngeal elecrical stimulation- Hamdy Shaheen (precongress) www.phagenesis.com Phagenyx treats the cause of dysphagia - Tutkimukset osoittavat nielemisen kontrolloinnin tapahtuvan molemmissa hemisfäärissä -> - Phagenyx jakaa ärsykettä hermoihin jotka ohjaavat/ aktivoivat nielemiseen osallistuvia lihasryhmiä. - Tämä keskitetty stimulaatio lisää valikoidusti aivoaktiviteettia ja saa aikaan nopeita ja toiminnallisesti relevantteja muutoksia nielemisen turvallisuudessa.
Laitteen kehittelyn perustaa.. Sensorisen ärsykkeen aiheuttama aivojen uudelleen muokkautuminen on riippuvainen ärsykkeen frekvenssistä, intensiteetistä ja kestosta (TMS:llä tutkittu). Ärsykemallit, jotka lisäävät aivojen eksitabiliteettia / kiihtyneisyyttä aiheuttavat voimakkaamman aktivaation fmri:ssä Optimaalinen 5Hz, Amplitudilla, joka on 75 % sietotasosta, 3 x10 min/ pvä. Stimulaation keston vaikutus: EMG: 5 Hz-> 60 min ja 90 min stimulaatiosta; ei Shame-ryhmällä fmri: 1h stimulaatiosta Kortikaalinen exitabiliteetti ja nielunalueen motoriset representaatiot korreloivat PAS:aan (Penetration Aspiration Scale) (Fraser & al, 2002, Driving plasticity in human adult motor cortex is associated with improved motor function after brain injury, neuron, 2002 may 30;34(5):831-40.)
Phagenyx-laite Lääkintälaite, joka on tarkoitettu aivoinfarktin aiheuttaman dysfagian kuntoutukseen CE-merkintä, Valvira hyväksynyt käytön Akkukäyttöinen/ verkkovirtakäyttöinen konsoli, joka toimii kosketusnäytöllä Katetrissa on nielunalueella kaksi titaanirengasta, joiden kautta sähköimpulssi johdetaan nielunalueelle (5 Hz, 1-50 ma) -> stimuloi nielemisen ohjantaan osallistuvia aivoalueita Katetrissa sieraimen tuntumassa on merkkialue, minkä avulla elektrodit kohdennetaan potilaan pituuden mukaan Laitteiston ohjelma osoittaa onko elektrodit oikealla kohdalla ja onko kontakti hyvä Laitteiston ohjelma tallentaa potilastiedot sekä hoitoon liittyvän tiedon (stimulaatiotasot + lisätyt huomautukset)
Hoidon toteutus PES annetaan kolmena päivänä (14h-48 h hoitojen väli) 10 min. kerrallaan Jokaisella kerralla määritetään yksilöllinen stimulaatiotaso (kynnystaso ja sietotaso) Ohjelmisto määrittää näiden perusteella stimulaatiotason, jolla hoito annetaan Ennen 10 min. hoitoa tehdään aina 8 sek. testi stimulaatiotasolla (stimulaation voimakkuus sopiva?) Stimulaatio voi tuntua epämiellyttävältä, mutta ei aiheuta kipua. On yleisesti hyvin siedetty. (Phagenyx-hoito-opas potilaalle)
Mitä etuja Phagenyx-hoidolla? Todettu saavan aikaan samantyyppisiä myönteisiä muutoksia aivoissa, kuin luonnollisesti tapahtuu = nopeuttaa aivojen kuntoutumista Penetraatio-aspiraatio asteikolla (VFG:ssä) muutosta todettavissa 2 vkossa Ruoankoostumuksen muokkaamistarve väheni Kotiutuivat 5 vrk nopeammin
Tutkimuksia + Phagenyxin kehittäminen
Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation reverses swallowing disability after brain lesions. Jayasekeran V, Singh S, Tyrrell P, Michou E, Jefferson S, Mistry S, Gamble E, Rothwell J, Thompson D, Hamdy S Gastroenterology. 2010 May;138(5):1737-46. doi: 10.1053/j.gastro.2010.01.052. Epub 2010 Feb 2 Tutkimuksen taustat ja tarkoitus: Tutkittiin nielunalueen sähköstimulaation osuutta (pharyngeal electrical stimulation, PES) nielemistoimintojen palautumisessa virtuaalisen ja todellisen aivoinfarktin (stroke) jälkeen
Menetelmät:... 1) Terveille aikuisille (n = 13) transkraniaalista magneettistimulaatiota, 1-Hz (rtms) aiheuttamaan unilateraalisen, virtuaalisen leesion motoriselle korteksille -> annettiin aktiivista tai lume (kontrolli ryhmä) sähköstimulaatiota (PES) Motoriset herätevasteet ja nielemisen tarkkuus nauhoitettiin ennen ja jälkeen virtuaali leesiota, jotta voitiin arvioida PES vasteet. 2) Akuutin aivoinfarktin (n=50) saanutta dysfagia-potilasta osallistui: A) annos-vastetutkimukseen selvitettäessä optimaalisia muuttujia PES:iin (n= 22) TAI B) heidät randomisoitiin ryhmiin, jotka saivat joko aktiivista tai lumestimulaatiota PES (n = 28). Tavoitteena oli vähentää aspiraatiota 2 vkon kuluttua interventiosta.
..Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation reverses swallowing disability after brain lesions. Tulokset: Lume PES >< aktiivinen PES >< virtuaalista leesiota verrattiin -> Nielemisen koheneminen: Virtuaali leesion/ Stroken jälkeen PES 1 x pvä /3 pvän = vahvisti hengitysteiden suojaamista verrattuna kontrolliryhmään (penetraatio-aspiraatio skaala). Aktiivinen PES vähensi aspiraatiota, vähensi ruoankoostumuksen muokkaamistarvetta ja lyhensi sairaalassaoloaikaa. Johtopäätökset: Pilottitutkimus osoittaa PES:n olevan turvallinen menetelmä ja neurostimulaation palauttavan nielemistoimintaa virtuaalisen leesion tai aivoinfarktin jälkeen.
A randomised controlled trial of PES in 31 people with acute dysphagic stroke Plaat tutkimukseen 3 vkon sisällä aivoinfarktista Penetraatio-aspiraatioskaalalla yli 3 VFG:ssä (1-8) - Videofluoroskopiassa 5 ml nestemäistä bariumia (PAS-arvio kahden puheterapeutin tekeminä) Potilaat randomisoitu PES (N= 16)>< Shame-hoito (N=12) Kontrolli VFG kahden viikon kuluttua: -> Nielemiset parempia PAS:lla arvioituna PES ryhmällä (p= 0.0049) -> Ruoankoostumuksen muokkaamistarve väheni PES:llä (p=0.04) -> Sairaalassaoloaika lyheni PES-ryhmällä (p=0.038)
Jatkossa Phagenyxiin liittyen Lisää randomisoituja tutkimuksia tarvitaan Phagenyx /+ muut kuntoutusmenetelmät? Millaisia toiminnallisia muutoksia plaan nielemiselle saadaan aikaan? Kuinka kauan muutokset säilyvät?
HYKS:n kokemuksia Helppo käyttää ja potilaat sietävät hoidon hyvin. Herätti monia kysymyksiä talon omassa toiminnassa -> mm. huomio herkästi vain vaikeisiin dysfagioihin... lievemmät jäävät vähemmälle huomiolle/ eivät jää seulonnassa kiinni.
Jatkossa..?? Täytyisikö kehittää seulontaa ja lisätä objektiivisia nielemisentutkimusta -> Phagenyx-hoitoa myös lievemmille dyfagia-potilaille? Lyhentyisikö hoitojaksot? -> säästöjä!! Vähenisikö pneumoniat? -> säästöjä!! Vähenisikö koostumuksen muokkaamisen tarve? -> parempi ravitsemus/ nesteytys? NYT Keräämme kokemuksia kortikaalisista AI:sta, joilla nieleminen työlästä/ hidasta + muokattu koostumus
Phagenyxin soveltaminen.. Ms-potilailla...tutkimusta tulossa Aivorunkoinfarktipotilailla (stimulaatiojakso / -jaksot?) Parkinson?
Kiitos!