ERIKOISVERIVALMISTEET - Milloin perusvalmisteesta voi olla haittaa? - 16.3.2016 Leena Hiltunen, LT
Luennon sisältö Milloin perusverivalmisteesta voi olla haittaa? Erikoisverivalmisteet Suomessa Miksi verivalmisteet ovat valkosoluttomia? Miksi soluvalmisteita sädetetään? Miksi soluvalmisteita pestään? Potilastapauksia
Milloin perusvalmisteesta voi olla haittaa? JOS POTILAALLA ON Punasoluvasta-aineita hemolyysi fenotyypitetyt punasolut (tarvittaessa sulatetut punasolut) Vaikea immuunipuutos käänteishyljinnän vaara sädetetyt soluvalmisteet IgA-puutos ja anti-iga-vasta-aineita anafylaksivaara pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet IgA-puutosjääplasma/punasolut Toistuvia vaikeita allergistyyppisiä haittavaikutuksia esilääkityksestä huolimatta pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet HLA/HPA-vasta-aineita huono siirtovaste, siirtoreaktioita HLA/HPA-tyypitetyt trombosyytit
Verivalmisteet Suomessa Kolme perusvalmistetta kattaa valtaosan käytöstä valkosoluttomat punasolut CPD/SAG-M- säilytysliuoksessa valkosoluttomat trombosyytit PAS IIIM-säilytysliuoksessa virusinaktivoitu, poolattu jääplasma (octaplaslg ) Erikoisverivalmisteet muodostavat <1 % käytöstä (sädetetyt valmisteet pois lukien)
Verivalmisteiden myynti v. 2014-2015 Punasolut Trombosyytit octaplaslg 2014 2015 202 817 39 109 41 963 194 863 38 807 41 246 Lasten punasolut 1 012 946 Koosteveri 179 92 Pestyt punasolut 146 131 IU-punasolut 39 65 Sulatetut punasolut 27 21 HLA-trombosyytit 487 560 HPA-trombosyytit 27 16 HLA/HPA-trombosyytit 20 21 Pestyt trombosyytit 23 4 Pienennetyt trombosyytit 66 4
Miksi verivalmisteet ovat valkosoluttomia? Alloimmunisaation (HLA-, HPA- ja punasoluimmunisaation) riski pienenee: feno-, HLA- ja HPA-tyypitettyjen valmisteiden tarve vähenee ja verensiirtohoidon kustannukset vähenevät. Kuumeisten verensiirtoreaktioiden määrä vähenee. Valkosoluissa tarttuvien virusten infektioriski vähenee: CMV, EBV, HHV-8, HTLV. Verivalmisteiden vcjd-riski pienenee. Verivalmisteiden aiheuttama immunosuppressio / immunomodulaatio vähenee. Punasolujen ja trombosyyttien säilytysvauriot valmisteissa hidastuvat.
Miksi verivalmisteita sädetetään? Punasolu- ja trombosyyttivalmisteista poistetaan valkosolut, mutta pieni osa lymfosyyteistä kulkeutuu suodattimen läpi. Käänteishyljintä voi aiheutua, jos verivalmisteen saaja ei kykene tuhoamaan siirrettyjä lymfosyyttejä ja ne tunnistavat saajan vieraaksi. Sädetys estää lymfosyyttien aktivoitumisen ja jakaantumisen ja siten ehkäisee käänteishyljintäreaktion. Käänteishyljinnälle alttiita ovat esim.: potilaat, joilla on synnynnäinen tai hankinnainen vaikea immuunipuutos kantasolujen siirron saaneet potilaat osa hematologisista potilaista sikiöt ja pienet keskoset (syntymäpaino <1500 g / <30 raskausviikkoa) Hoitava yksikkö määrittelee kuka tarvitsee sädetettyjä tuotteita ja kuinka kauan. HLA-sopivat valmisteet ja lähisukulaisten luovuttamat valmisteet sädetetään aina; plasmavalmisteita ei tarvitse sädettää.
Sädetyksen vaikutus valmisteisiin ja käyttöaikaan Punasolut ja trombosyytit ovat tumattomia, joten sädetyksen välitön vaikutus niiden toimintaan on vähäinen, mutta lisääntyy säilytyksen aikana. Sädetystä ei saa toistaa: liian suuri sädetysannos vaurioittaa solukalvoja, lisää kaliumin vuotoa soluista ja aiheuttaa punasolujen hemolyysiä. Sädetyksen vaikutus käyttöaikaan: <14 vrk ikäisenä sädetettyjen punasolujen kelpoisuusaika on 28 vrk luovutuksesta, suositellaan käytettäväksi mahdollisimman pian sädetyksen jälkeen. >14 vrk ikäisenä sädetettyjen punasolujen kelpoisuusaika on 24 h sädetyksestä. Lasten punasolut sädetetään mahdollisimman tuoreina (<14 vrk), käyttöaika sädetyksen jälkeen 48 h. Sädetys ei vaikuta trombosyyttivalmisteiden kelpoisuusaikaan, suositellaan käytettäväksi mahdollisimman pian sädetyksen jälkeen.
Punasoluvalmisteita punasolut, valkosoluton punasolut, valkosoluton, lapsille* punasolut, valkosoluton, sädetetty punasolut, valkosoluton, pesty* punasolut, valkosoluton, kohdunsisäiseen siirtoon*, sädetetty punasolut, valkosoluton, fenotyypitetty punasolut, valkosoluton, sulatettu* koosteveri* (*valmistetaan tilauksesta)
Punasolut lapsille Aikuisten punasoluvalmiste jaetaan kolmeen yhtä suureen noin 100 ml:n osaan jokaisella pussilla oma valmistekoodi voi tilata kaikki 3 pussia tai yksittäisinä pusseina voi tilata sädetettynä (esim. yksi sädetettynä ja 2 tavallisina) Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 C / 35 vrk Sopivuuskoetta ei tarvitse toistaa, jos siirretään samasta veriyksiköstä valmistettuja lasten punasoluja sopivuuskokeen voimassaoloaikana <8 viikon ikäiselle lapselle (huomioidaan äidin mahdolliset punasoluvastaaineet) Vähentää altistumista usean luovuttajan verelle
Koosteveri Valmistetaan tuoreesta punasolu- ja AB-ryhmän OctaplasLG -valmisteesta (huomioitava: ei sisällä trombosyyttejä) Erikoistilauksesta lapsille tehtävä valmiste, jota käytetään kokoveren sijaan. vastasyntyneiden verenvaihdot (<8 viikon ikäisille) fenotyypitetyt punasolut äidin punasoluvasta-aineiden mukaan (tilattaessa tarvitaan äidin henkilötiedot) punasolut usein O-ryhmää, jolloin huomioidaan mahdollinen ABO-immunisaatio sopivuuskoe äidin tai lapsen näytteellä pienille keskosille (<1500 g / <30 raskausviikkoa) suositellaan valmisteen sädetystä imeväisikäisten massiiviset verensiirrot (esim. sydänleikkaukset) dialyysikoneiden ym. koneiden letkujen täyttö Ominaisuudet keskimäärin / yksikkö kokonaistilavuus 332 ml, plasmaa 55 % hematokriitti 0,45, hemoglobiini 49 g Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 C / 24 h +
Sulatetut punasolut Valmistetaan peruspunasoluvalmisteesta, suoja-aineena glyseroli, joka poistetaan pesemällä sulatuksen jälkeen, säilytysliuoksena SAGM Sulatukseen kuluu aikaa 2-3 t / yksikkö virka-aikana Potilaille joilla harvinainen veriryhmä tai ongelmallinen vasta-aineyhdistelmä LWa-, Jk3:-, k-, Lub-, Pk-, Coa-, Ge-2,Ge-3 Bombay, hrs-, Vel- Käytetään, jos sopivaa verta ei ole saatavilla tuoreena Käytöstä sovitaan veriryhmäosaston asiantuntijan kanssa Säilytys ja käyttöaika sulatuksen jälkeen : +2 - +6 C / 7 vrk
Trombosyyttivalmisteita trombosyytit, valkosoluton trombosyytit, valkosoluton, sädetetty trombosyytit, afereesillä kerätty, valkosoluton, HLA- ja/tai HPA-tyypitetty*, sädetetty trombosyytit, valkosoluton, pesty* (*valmistetaan tilauksesta)
HLA-tyypitetyt trombosyytit Potilaille, joilla on toistuvasti huono trombosyyttien siirtovaste, minkä tiedetään tai epäillään johtuvan HLA-vasta-aineista. taustalla toistuvia verensiirtoja tai raskauksia Tarvitaan tieto potilaan HLA-vasta-aineista ja HLA-tyypistä -> näyte kudostyypitysosastolle (apuna HLA-MatchMaker-algoritmi). Ensimmäisen tilauksen yhteydessä veripalvelun lääkärin konsultaatio. Kerätään afereesillä erikseen kutsutuilta HLA-sopivilta luovuttajilta; vastaa ominaisuuksiltaan afereesillä kerättyä tavallista trombosyyttivalmistetta. Tilaus viimeistään siirtoa edeltävänä arkipäivänä, ennen klo 12. Luovutustoiminnan ulkopuolella saatavissa vain erityistapauksissa. Kiiretilanteissa infektiotutkimukset päivystysmenetelmillä.
HPA-tyypitetyt trombosyytit Neonataalialloimmuunitrombosytopenia (NAIT) Äidin altistuminen sikiön trombosyyteille voi aiheuttaa äidin HPA (human platelet antigen) immunisaation (sikiön trombosyyteissä äidille vieraita antigeeneja). Äidin HPA-vasta-aineet läpäisevät istukan ja aiheuttavan sikiön ja vastasyntyneen vaikean trombosytopenian. NAIT-tutkimuksiin näytteet lapsesta, äidistä ja isästä. Vauvalle HPA-1a, HPA-5b negatiiviset trombosyytit tai tyypitystuloksen mukaan, jos vaikea vuoto tai jos tavallisilla trombosyyteillä ei saada vastetta. Äidille tarvittaessa HPA-sopivat trombosyyttivalmisteet. Hematologiset potilaat, joilla huonon siirtovasteen taustalla HPA-vasta-aineita Luuydintä lamaavan hoidon aikana HLA/HPA-trombosyytit. Paranemisvaiheen jälkeen niin kauan kuin vasta-aineita on osoitettavissa. Postransfuusiopurpura (PTP) Toipumisen jälkeen HPA-sopivat trombosyytit ja punasolut.
Miksi soluvalmisteita pestään? Perusvalmisteet voivat aiheuttaa joillekin potilaille anafylaktisia tai allergistyyppisiä verensiirtoreaktioita. Pesulla soluvalmisteista poistetaan plasma ja sen mukana liukoinen immunoglobuliini A (IgA) sekä muut plasmaproteiinit ja plasmassa olevat yhdisteet. pestyjen valmisteiden IgA-määrä on alle 0,1 mg/l Pestyt soluvalmisteet tehdään erikoistilauksesta potilaille, joille perusvalmisteet eivät sovi haittavaikutusten vuoksi. Ensimmäisellä tilauskerralla veripalvelun lääkärin konsultaatio. Valmisteiden tekeminen kestää 3 tuntia. Jos verensiirto on kiireellinen, käytetään perusvalmisteita ja varaudutaan hoitamaan anafylaktista reaktiota.
Pestyjen soluvalmisteiden indikaatiot 1. IgA-puutos ja anti-iga-vasta-aineita. 2. IgA-puutos ilman anti-iga-vasta-aineita, jos potilas tarvitsee toistuvia verensiirtoja (on verivalmisteiden siirroista riippuvainen). 3. Verensiirtoon liittynyt anafylaktinen reaktio tai esilääkityksestä huolimatta toistuvia vaikeita allergistyyppisiä verensiirtoreaktioita. IgA-puutospotilaan anti-iga-vasta-ainetaso voidaan tutkia ennen leikkausta tai synnytystä. Jos vasta-aineita ei todeta, voi satunnaisiin verensiirtoihin käyttää perusverivalmisteita. HUOM! Jos verensiirto on kiireellinen, käytetään perusverivalmisteita ja varaudutaan anafylaktisen reaktion hoitoon. Pestyjen valmisteiden käyttöön palataan mahdollisimman pian.
Pestyjen valmisteiden ominaisuuksia PESTYT PUNASOLUT Ominaisuudet keskimäärin / yksikkö kokonaistilavuus 207 ml hematokriitti 0,70, hemoglobiini 49 g säilytysliuos 0,9 % NaCl IgA <0,06 mg Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 C / 24 h PESTYT TROMBOSYYTIT Ominaisuudet keskimäärin / valmiste trombosyyttejä 200 x 10 9 tilavuus 227 ml säilytysliuos PAS IIIM IgA <0,06 mg Säilytys ja käyttöaika: +20 - +24 C / 24 h Pesuissa menetetään 15-20 % trombosyyteistä. Pesut heikentävät trombosyyttien toimintaa.
IgA-puutosjääplasma Yhden luovuttajan plasmafereesillä kerätty jääplasmayksikkö. Luovuttajalla on IgA-puutos. IgA-puutospotilaille, joille tarvitaan pestyt soluvalmisteet. Veripalvelussa pieni varasto. IgA-puutosluovuttajan punasolut Luovuttajalla on IgA-puutos. Erikoistapauksissa IgA-puutospotilaalle pestyjen punasolujen sijasta. Veripalvelulääkärin konsultaatiota suositellaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, kun harkitaan verivalmisteiden käyttöä potilaille, joilla on IgA-puutos.
Potilastapaus 1 4-vuotias lapsi, tulossa elektiivinen avosydänleikkaus. Sairauskertomustieto: selektiivinen IgA-puutos. Toimenpiteeseen tehty varaus punasoluille, trombosyyteille ja jääplasmalle. IgA-puutosta ei ole todettu Veripalvelussa. Oman sairaalan IgA-määritys (g/l) Jos todetaan IgA:ta -> ei IgA-puutosta -> perusverivalmisteet Jos IgA:ta ei kyseisellä menetelmällä todeta -> näyte Veripalveluun tarkempiin tutkimuksiin Veripalvelun IgA-määritys* Jos IgA <0,05 mg/l -> vasta-ainetutkimus Jos anti-iga-vasta-aineita -> pestyt soluvalmisteet + IgA-puutosjääplasma * Tutkimuksia tehdään kolmen viikon välein, erikseen sovittaessa kiireellisesti seuraavana arkipäivänä (ei päivystyksenä)
Potilastapaus 2 41-vuotias mies, jolla lymfooma. Sytostaattihoidon jälkeisen anemian vuoksi punasolujen siirto. Siirto aloitettiin perusvalmisteella, 3-5 minuutin kuluttua kehittyi hengenahdistus, urtikaria, pahoinvointi ja rajut oksennukset. Siirto keskeytettiin ja potilas muisti, että vuosia aikaisemmin todettu IgA-puutos ja anti-iga-vasta-aineita. Jatkossa siirretty neljänä eri kertana 1-2 yksikköä pestyjä punasoluja ilman reaktioita. Anti-IgA -taso pysynyt ennallaan 6200 AU/l.
Potilastapaus 3 58-vuotias nainen, jolla lymfooma. Tarvinnut trombosyyttien siirtoja sytostaattihoidon jälkeen. Siirtovasteet heikentyneet ja todettu HLA-vasta-aineita. saanut HLA-tyypitettyjä trombosyyttejä, joista kuumereaktio, mutta 1h siirtovaste hyvä tromb. 5-52x10 9 /l Jatkoselvittelyissä potilaan HPA-tyyppi: HPA-1b1b, 2a2a, 3a3b, 5a5a, 6a6a, 15b15b ei todettu autovasta-aineita ei todettu HPA-vasta-aineita pyydettiin kontrollinäyte Kontrollinäytteessä todettiin anti-hpa-1a-vasta-aineita: 1183 IU/ml Jos potilas on saanut runsaasti trombosyyttien siirtoja ennen näytteenottoa, vasta-aineet voivat neutraloitua ja laboratoriolöydös voi jäädä negatiiviseksi.
Erikoisverivalmisteita tarvitaan JOS POTILAALLA ON Punasoluvasta-aineita fenotyypitetyt punasolut (tarvittaessa sulatetut punasolut) Vaikea immuunipuutos sädetetyt soluvalmisteet IgA-puutos ja anti-iga-vasta-aineita pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet IgA-puutosjääplasma/punasolut Toistuvia vaikeita allergistyyppisiä haittavaikutuksia esilääkityksestä huolimatta pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet HLA/HPA-vasta-aineita HLA/HPA-tyypitetyt trombosyytit
Kiitos!