Yhteisvoimin kotona hankkeen kehittämispäivä

MUISTIO 3/2016 Yhteisvoimin kotona hankkeen kehittämispäivä Paikka: Huittisten kaupungintalo, kokoushuone 302. Os. Risto Rytin katu 36, Huittinen. Aika: pe 22.4.2016 klo 9.00 n. 14.45 Paikalla Anu Kärki, Huittinen Arja Santapukki, Parainen Eliisa Mannila, Ksthky, saapui klo 10.45 Johanna Ahde-Koponen, PoSa Kaija Joensuu, Ksthky Niko Vahala, Satakunnan sairaanhoitopiiri, saapui n. klo 9.20 Sanna Suominen, Satakunnan sairaanhoitopiiri Sari Furuholm, Satakunnan sairaanhoitopiiri Sirpa Levy, Akseli Tarja Lindgren, Satakunnan sairaanhoitopiiri Terhi Pakkanen, Satakunnan sairaanhoitopiiri Minna Nevalainen, projektipäällikkö, Satakunnan sairaanhoitopiiri (puheenjohtaja) Kirsi Harjula, projektisihteeri, Satakunnan sairaanhoitopiiri (sihteeri) Poissa Mirva Saarinen, PoSa Mari Sanila, Satakunnan sairaanhoitopiiri 1. Avaus ja aamukahvi Projektipäällikkö avasi kehittämispäivän. 2. Ajankohtaista hankkeessa Projektipäällikkö esitteli hankkeen loppuajan aikatauluja, ulkoisen arvioinnin asioita sekä aikataulutusta. Projektipäällikön diaesitys liitteenä 1. Projektisuunnittelija Anne Joensuu palaa hanketyöhön toukokuussa. Projektisuunnittelija Sanna Suominen siirtyy pois Yhteisvoimin kotona hankkeesta ja jatkaa jatkossa sairaanhoitopiirissä Lean- ja Olka-hankkeissa. Sovittiin, että pidetään 26.8 kehittämispäivä Harjavallassa. Projektisihteeri Kirsi Harjula kertoi hankeasiakirjojen arkistoinnista sekä kertasi tositteiden sisältömerkintöjä. Diaesitys liitteenä 2. Ostolaskut liitteineen kannattaa tulostaa paperiversiona hankeasiakirjoihin arkistoitavaksi. Sovittiin, että diaesitys lähetetään tiedoksi kehittämisosioiden taloushenkilöille. 3. Kehittämisosioiden kuulumisia Arja Santapukki esitteli Paraisten kehittämisosiossa kehitettyjä toimintamalleja (diaesitys liitteenä 3). Kotihoidon asiakaspalautejärjestelmä Kotihoidon yhteisten työkäytäntöjen kehittämisen malli. Tarvittaessa järjestetään työpaja, joka on mallinnettu Työjärjestelijä Yhtenäinen käytäntö palvelutarpeen ja toimintakyvyn arvioimiseen sekä palveluja hoitosuunnitelman tekemiseen

2(3) Kotihoidon palvelutarpeen arviointiprosessi Projektipäällikkö muistutti suunnitelmien seurannan olevan tärkeää. Keski-Satakunnasta Kaija totesi, että KSTHKY:ssä olisi myös tarvetta kehittää vielä palvelutarpeen arviointiprosessia. Arja, Johanna, Kaija ja Minna sopivat tapaamisen asian tiimoilta. Johanna Ahde-Koponen esitteli PoSan kehittämisosiossa kehitettyjä toimintamalleja (diaesitys liitteenä 4). Kotiinkuntoutumisyksikön asiakasprosessi Kuntouttavan päivätoiminnan malli Posassa on on kehitetty myös gerontologista kokonaisarviointimallia. Sirpa Levy esitteli Akselin kehittämisosiossa kehitettyjä toimintamalleja (diaesitys liitteenä 5). Palvelutarpeen arviointiprosessi Prosessiin liittyy palvelutarpeen alkukartoituslomake, kotihoito Kaija Joensuu esitteli KSTHKY:n kehittämisosiossa kehitettyjä toimintamalleja (diaesitys liitteenä 6). Ikäihmisten palveluiden malli, jossa kohderyhmänä kotona ilman säännöllisiä palveluita asuvat ikäihmiset Kotihoidon toimintakulttuurimuutos Anu Kärki esitteli Huittisten kehittämisosiossa kehitettyjä toimintamalleja (diaesitys liitteenä 7). Omaishoidon toimintamalli Sari Furuholm ja Niko Vahala esittelivät SATSHP kehittämisosiossa kehitettyä mentoroinnin toimintamallia (diaesitys liitteenä 8). Mentoroinnin syventävä koulutuskokonaisuus malli Mallia on testattu pari kertaa Mentoroinnista on tehty prosessimalli Tarja Lindgren ja Sari Furuholm esittelivät SATSHP kehittämisosiossa kehitettyä kotihoidon verkosto mallia (liite 8). Kuultiin verkoston luomisesta, kotihoidon päivien organisoimisesta, tavoitteista, kotiutushoitajien verkostosta ja alueellisista foorumeista. 12.5 järjestetään Kotihoidon päivät aiheella Asenne ratkaisee Hankkeen päättymisen jälkeen päätettävä kotihoidon päivien vetovastuusta Kolmas alueellinen kotiutusfoorumi järjestetään 2.6 Keskusteltiin kotihoidon päivissä videoinnin mahdollisuudesta. Voisiko porinapöytien keskustelut videoida? Pohdittiin, rajoittaako videointi keskustelua? Sanna Suominen ja Terhi Pakkanen kertoivat SATSHP kehittämisosiossa kehitetyistä muista toimintamalleista (ks. diaesitys) Ikääntyneen potilaan kotiutuksen ja kuntoutuksen tehostaminen Toimintakykyä edistävä työote Riskikotiutujien kartoitus Asiakasraati tai aulahaastattelut Niko Vahala esitteli SATSHP kehittämisosiossa kehitettyä Etsivä kehitysvammaistyö työskentelymallia (liite 8). Projektipäällikkö huomioi, pitäisikö arviointi olla selkeämmin esillä toimintamallissa, koska arviointi sisältyy malliin. 4. Yhteisjulkaisun työstämistä Työstettiin yhteisjulkaisua pienryhmissä. Suunniteltiin julkaisun artikkelien järjestystä julkaisussa. Ryhmät esittelivät omat ehdotukset.

3(3) 5. Muuta asiat Hanketyöntekijät työstivät hankkeen tavoitteista yhteenvetolomaketta. Oman kehittämisosion toimintamalleja sijoitettiin hankkeen tavoitteiden alle. Projektipäällikkö lähettää hanketyöntekijöille lomakkeen s-postitse täydennettäväksi. Palautus 6.5 mennessä projektipäällikölle. Kuultiin Elisalta ja Kaijalta Kärki-hankkeiden valmisteluseminaarista. Kärki-hankkeen ikäihmisten hankesuunnitelma luonnos pvm 25.2.2016 löytyy stm:n sivuilta. 6. Loppuseminaarin suunnittelua Projektipäällikkö alusti loppuseminaarin suunnittelua ja esitteli loppuseminaarin rungon. Asiantuntijapuheenvuoro on vielä avoimena. Ehdotettuina ovat Harriet Finne-Soveri, Jaakko Valvanne ja Vappu Taipale. Keskusteltiin loppuseminaarin toteutuksesta: Pitää sopia kokonaisuuden kannalta, minkä toimintamallin mikäkin kehittämisosio esittää loppuseminaarissa. Kehittämisosiot tekevät seminaariin posterit, joissa käytetään samaa yhtenäistä posteripohjaa Halutaanko elävöittää seminaaria teatteri- tai psykodraamaesityksillä. Ehdotettiin hahmoja Mummot (Takala Saima ja Elli). Yhteystiedot löytyvät hahmojen facebook-sivuilta Mikä olisi paneelikeskustelun aihe? Paneelikeskusteltiin ehdotettiin vetäjäksi Timo Aroa ja henkilöksi Hanna Nyforsia. LIITTEET Liite 1 Projektipäällikön diaesitys, Minna Nevalainen Liite 2 Projektisihteerin diaesitys, Kirsi Harjula Liite 3 Paraisten toimintamallit Liite 4 PoSan toimintamallit Liite 5 Akselin toimintamallit Liite 6 KSTHKY toimintamalli Liite 7 Huittisten toimintamalli Liite 8 SATSHP toimintamallit

Yhteisvoimin kotona hankkeen kehittämispäivä 13/16 22.4.2016 Huittinen Minna Nevalainen projektipäällikkö

Kehittämispäivän ohjelma 9.00 9.15 Avaus ja aamukahvi, projektipäällikkö Minna Nevalainen 9.15 9.45 Ajankohtaista hankkeessa, projektipäällikkö Minna Nevalainen ja projektisihteeri Kirsi Harjula 9.45 11.00 Kehittämisosioiden kuulumisia 11.00 12.00 Lounas 12.00 13.00 Yhteisjulkaisun työstämistä 13.30 14.00 Kahvitauko 14.30 15.00 Loppuseminaarin suunnittelua

Ajankohtaista hankkeessa

Aikataulutusta hankkeen loppuajaksi Huhtikuu 2016 Innokyläpäivä 13.4 (keskussairaala) Motivoiva haastattelu koulutukset 18.4, 29.4 Kehittämispäivä 22.4, Huittinen Toukokuu 2016 Ohjausryhmän kokous 16.5 TERVE-SOS 18.-19.5, Seinäjoki Kehittämispäivä 20.5, Kankaanpää Ulkoinen arviointi: KSHTKY, SATSHP, POSA 30.5 Ulkoinen arviointi: Akseli 31.5 (Vuonna 2014 tehdyn koulutustarvekyselyn toisto)

Aikataulutusta hankkeen loppuajaksi Kesäkuu 2016 Ulkoinen arviointi: Huittinen ja Parainen 7.6 Kehittämispäivä 17.6, SATSHP Ulkoisen arvioinnin raportti Elokuu 2016 Kehittämispäivä

Aikataulutusta hankkeen loppuajaksi Syyskuu 2016 Loppuseminaari 12.9 Seurantaraportti ajalta 1.10.2015 30.9.2016 16.9 (Webropol kysely) Kirjallinen loppuraportti 16.9 Kustannukset (ostolaskut, asiantuntijapalkkiot ym.) kirjanpidossa viimeistään 23.9 Viimeiset koulutukset viimeistään syyskuun alussa Maksatushakemusaineisto 3.10

Hankkeen ulkoinen arviointi Ulkoisen arvioinnin tavoitteena on arvioida Yhteisvoimin kotona hankkeen tavoitteiden toteutumista ja löytää vastaukset seuraaviin kysymyksiin: Miten ikääntyneiden ja heidän omaistensa osallisuus on huomioitu ja miten heidät on otettu mukaan hankkeen kehittämistoimiin? Minkälaisia muutoksia kehittämistoimenpiteillä on saavutettu hankkeen kohteena oleviin palveluja toimintamalleihin?

Hankkeen ulkoinen arviointi Arvioinnin tarkoituksena on saada mahdollisimman kattava kuva kehittämistyön tuloksista. Hankkeessa mukana olevien toimijoiden arviointi perustuu projektipäällikön lähettämään yksikkölistaan, josta otantamenettelyllä valitaan arvioitavat kohteet. Otanta kohdistuu koko hankealueeseen Satakuntaan ja Varsinais- Suomeen. Haastattelutilaisuudet suunnitellaan teema-alueittain, mikä mahdollistaa ryhmähaastattelut ja näin ollen suuremman otannan. Haastattelujen paikan valinnassa pyritään huomioimaan maantieteellinen asemoituminen, jotta osallistumiselle ei olisi estettä. Kenttäarvioinneissa käytetään haastattelumenettelyä, sekä ryhmä- että yksilöhaastatteluja.

Hankkeen ulkoinen arvointi Haastateltavien on hyvä perehtyä oman kehitettävän asian / käytännön / toimenpiteen kehittämissuunnitelmaan ja siihen, miten sen tavoitteet ovat toteutuneet ja miten se näkyy arjen toiminnassa. Tämän tueksi on hyvä tuoda keskustelun tueksi dokumentteja, joilla toteutuminen ja siihen liittyvät tulokset voidaan osoittaa.

Arvioinnin suunniteltu aikataulu 30.5.2016, Pori Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä, Pohjois- Satakunnan peruspalvelukuntayhtymä ja Satakunnan sairaanhoitopiiri Ryhmähaastattelu (2), yksilöhaastattelut 31.5.2016, Nousiainen Perusturvakuntayhtymä Akseli yksilöhaastattelut 7.6.2016, Parainen Huittinen ja Parainen yksilöhaastattelut

Kehittämisosioiden kuulumisia

Hankkeen tavoitteet Asiakkaan osallistamisen ja asiakkaan kohtaamisen toimintamallien kehittäminen ja kokeileminen Ennakoiva ja oikea-aikainen yhteistyömalli ikääntyvien palvelutarpeen arviointiin Yhtenäisen kuntoutusketjun kehittäminen Etäkonsultaation kehittäminen Ennakoivan kotikuntoutusmallin kehittäminen omaishoidon tueksi Matalan kynnyksen palveluiden kehittäminen Osaamisen lisääminen ja verkostomaisen yhteistyön kehittäminen

Yhteisjulkaisu

LUONNOS

Loppuseminaarin suunnittelu

Kiitos!

Yhteisvoimin kotona -hanke Kehittämispäivä 22.4.2016 Projektisihteeri Kirsi Harjula Satakunnan sairaanhoitopiiri www.satshp.fi

KEHITTÄMISOSIOIDEN ASIAKIRJOJEN ARKISTOINTI 1/2 Kehittämisosiota toteuttavan tahon (kunta, kuntayhtymä, yhteistoiminta-alue) vastuulla on mm. huolehtia kehittämisosiota koskevan asiakirja-aineiston säilyttämisestä rahoittajan ohjeiden mukaisesti vähintään 10 vuoden ajan avustuksen viimeisen valtionavustuserän maksamispäivämäärästä! Sosiaali- ja terveysministeriön tai valtiontalouden tarkastusviraston toimesta voidaan hankkeelle tehdä tarkastus avustuksen käytöstä 10 vuoden kuluessa siitä, kun avustuksen viimeinen erä on maksettu.

KEHITTÄMISOSIOIDEN ASIAKIRJOJEN ARKISTOINTI 2/2 Kehittämisosiota koskevaa asiakirja-aineistoa ovat mm. kehittämisosion kirjanpidon materiaali (pääkirjat ja tuloslaskelmat meno- ja tulotilit näkyvissä) kehittämisosion maksatushakemusaineisto (Sis. Loppuraportti) (Hallinnoijan ohjeet 20.3.2014) laskut, joita täydennetään tarvittaessa laskun sisältömerkinnoillä liitteillä tositteet, joita täydennetään tarvittaessa sisältömerkinnöillä ja liitteillä matkalaskut, joissa asianmukaiset sisältömerkinnät sekä liitteinä kuitit ja ohjelmat hankinta-asiakirjat (s-postit hankintaan liittyen, tarjouspyynnöt, tarjoukset, hankintapäätökset ja sopimukset) kehittämisosion tukiryhmän kokousten asialistat ja muistiot liitteineen kehittämisosiossa järjestettyjen koulutusten ohjelmat ja osallistujalistat (myös hanketyöntekijän omien koulutusten ohjelmat) hanketyöntekijän työajanseurantalomake ja/tai hankepäiväkirja (esimiehen allekirjoittamat) Hanke-, koulutus, viestintä ja arviointisuunnitelmat sekä kehittämisosiossa laaditut muut raportit Sekä muut tärkeäksi katsomanne hankeasiakirjakirjat sekä edellä mainittuihin liittyvät liitteet (Hallinnoijan ohje 20.3.2014, sivu 10. Yllä oleva ohje esitetty kehittämispäivässä 5/2014, ohjetta päivitetty 4/2016.)

Maksatushakemusaineisto Maksatushakemukset eli 1. maksatuksen osalta Hankkeen menot ja rahoitus lomakkeet (allekirjoitetut) ja siihen sisältyvä kirjanpito Maksatushakemukset eli 2. ja 3. maksatuksen osalta Selvitys Kasteohjelmaa toteuttavan kehittämishankkeen valtionavustusta varten lomakkeet (allekirjoitetut ja siihen liittyvät kirjanpito Hankkeen menot ja rahoitus lomakkeen liite ( pääkirjan avain ) Henkilöstömenot selvitys (allekirjoitettu) Tiedot asiantuntijapalveluista ja palkkioista (aihe, tositteet) Tiedot järjestetyistä koulutuksista (kohderyhmä, tavoite, ajankohta, osallistujat) Selvitykset hankinnoista Väliraportit Loppuraportti

Ostolaskujen ja matkalaskujen tositemerkinnät Onko tositemerkinnät asianmukaiset? Onko sähköinen arkistointi riittävä ja turvattu? Tositteesta käytävä ilmi: menon/tulon peruste Kohdentuminen hankkeelle Käyttötarkoitus Esim. Koulutuslasku: Mikä koulutus kyseessä?, ajankohta, kohderyhmä, osallistujaluettelo tai vähintään ilmoittautuneet liitteeksi. Matkalasku: Matkan tarkoitus, ajankohta, matkan ja matkustajan yksilöinti, liitteeksi kuitit ja ohjelma

Kiitos ja aurinkoisia kevätpäiviä!

PARAISILLA KEHITETYT/KEHITTEILLÄ OLEVAT TOIMINTAMALLIT JA KÄYTÄNNÖT

1. Asiakaspalautejärjestelmä 2. Kotihoidon yhteisten työkäytäntöjen kehittämisen malli 3. Työjärjestelijä 4. Yhtenäinen käytäntö palvelutarpeen ja toimintakyvyn arvioimiseen sekä palveluja hoitosuunnitelmien tekemiseen

ASIAKASPALAUTE- KYSELY 1.v KEHITTÄMIS- TOIMENPITEET JATKUVAT INFOTILAISUUS KYSELYN TULOKSISTA ASIAKASKIRJE 2.v 1. Kotihoidon asiakaspalautejärjestelmä KEHITTÄMIS- TOIMENPITEET Kahden vuoden syklissä

2. Kotihoidon yhteisten työkäytäntöjen kehittämisen malli Kehittämisen kohde ilmenee/ nousee esiin Tieto työjärjestelijälle tai ohjaajalle Käsitellään seuraavassa kotihoidon yhteisessä kokouksessa Työpajan aloituspäätös ja osallistujat

n. 6-8 henkeä / ryhmä kokoontuu 2-3 kertaa tekee ehdotuksia ohjaajat ja vanhustenhuollon päällikkö henkilökunnan omissa ryhmissä Työpajat Arvioitavaksi käydään yhdessä läpi malli/käytännön kuvaukset sovitaan, kuka vastaa jatkossa Omalle ryhmälle Työpajat muokataan muutosehdotusten pohjalta tehdään mallit/ käytännön kuvaukset Työpajoissa: Kokouskäytäntö Raportointikäytäntö Omahoitajuus Kunnon hoitajan toimintamalli

3. Työjärjestelijä Kotihoidon päivittäistoimintojen organisointi Tavoitteena: Työjärjestelijä voi huolehtia, että asiakkaan luona käy mahdollisimman vähän eri hoitajia/hoitaja ei vaihdu päivittäin ja että omahoitaja käy pääasiassa asiakkaan luona. Palvelu- ja hoitosuunnitelma tulee päivitettyä, jolloin asiakas saa apua riittävästi ja se on oikea-aikaista. Lisäksi järjestelijä vastaa ns. ykköspuhelimeen, jolloin asiakkaat ja omaiset saavat tarvittaessa yhteyden hoitajaan ja toisaalta asiakkaan luona oleva hoitaja voi keskittyä rauhassa asiakkaaseen. Tiedonkulku paranee ja tiedot ajan tasalla Tehtävänä mm. Jakaa työntekijöiden työt Pegasos Mukana -ohjelman avulla. Asiakkaiden keskeytysten vastaanottaminen Ykköspuhelimeen vastaaminen Akuuteista sijaistarpeista huolehtiminen tarvittaessa Palvelu- ja hoitosuunnitelmien sekä hoitotyön yhteenveto -päivityslistojen teko ja päivitysten seuraaminen

4. Yhtenäinen käytäntö palvelutarpeen ja toimintakyvyn arvioimiseen sekä palveluja hoitosuunnitelmien tekemiseen 1. Yhtenäinen palveluja hoitosuunnitelmien teko (palvelutarpeen arviointi) Uudelle asiakkaalle Kotiutuvalle asiakkaalle Päivittäminen 2. Toimintakyvyn arviointi - Mittarit ja kaavakkeet 3. Kuntoutumisen / aktivoinnin huomioiminen suunnitelmia tehdessä - Omahoitajuus - Kunnon Hoitajan tuki

Kotiinkuntoutumisyksikön asiakasprosessi Kotoa Posan sairaala SatSHP Päivystys Asiakkaan haastattelu, kuntoutuksen tarpeen määritys Tulosyy: - Intervalli (yksittäinen/ säännöllinen - Hätäsijoitus - Jatkokuntoutus - Omaishoitajanloma - Kotihoidon arvio Henkilökohtaisten tavoitteiden asettelu Suunnitelma tavoitteisiin pääsemiseksi Suunnitelman toteutus itsenäisesti ja hoitajan tukemana Jatkuva arviointi ja tavoitteiden päivitys Loppuarviointi ja hoitotyön yhteenveto Kotiin (omaisen, kotihoidon turvin) Ympärivuorokautinen asumispalvelu Jatkokuntoutus (osaston kuntoutusjakso)

Hakemuksen täyttäminen PO:n kotikäynti Tutustumiskäynti Toisella kerralla testit ja HOPS 3 kk:n jakson lopulla arviointi Haetaan hakemuksella, hakemuksen saa Posan sivuilta Palveluohjaaja tekee kotikäynnin jos asiakas ei ole entuudestaan kotihoidon asiakas. Tutustuminen paikkoihin ja asiakkaisiin. Asiakkaalle tehdään koti- ja kerhotesti, puristusvoiman mittaus, 10 m:n kävelytesti ja GDS- 15. HOPS:n täyttäminen kuntouttavan päivätoiminnan osalta ja tavoitteista. Asiakkaille annetaan henkilökohtaisia harjoitteita kotiläksyksi. Asiakkaalle tehdään testit uudelleen 3 kk:n välein. Mietitään jatkon tarvetta.

Palvelutarpeen arviointiprosessi - Yhdessä olemme enemmän Asiakas ja omainen Palvelutarpeen arviointiin ohjautuminen Palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus Säännöllisen kotihoidon asiakkuus alkaa Moniammatillinen käynti, hops-käynti Seuranta ja arviointi Hoidon päättyminen Arviointijakso Työnjakaja Tiimin sh Kokonaisvaltainen palvelutarpeen arviointi Omahoitaja/ Tiimin hoitajat Apuvälineet, liikuntasopimus ym. Sosiaalietuudet, kuljetuspalvelut ym. Omahoitaja Fysioterapeutti Sosiaaliohjaaja Suuhygienisti Tiimin hoitajat, omahoitaja Muistiyhdyshenkilö Jatkuva arviointi, Hops päivitys, HOIYHT Vuoden 2016 alusta

Palvelutarpeen arviointi Kunta myöntää sosiaalipalveluja yksilöllisen palvelutarpeen arvioinnin perusteella. Arviointi perustuu asiakkaan omaan näkemykseen sekä yhden tai useamman asiantuntijan arvioon. Kiireettömissä tapauksissa kaikilla 75 vuotta täyttäneillä on oikeus päästä sosiaalipalvelujen tarpeen arviointiin määräajassa. Sama oikeus on myös vammaisetuuksista annetun lain 9 mukaista eläkettä saavan ylintä hoitotukea saavilla henkilöillä. Palvelujen tarve on arvioitava kiireettömissä tapauksissa 7 arkipäivän kuluessa yhteydenotosta kuntaan. Kiireellisissä tapauksissa palveluiden tarve on aina arvioitava välittömästi. Palvelutarpeen arviointi määräajassa koskee henkilöitä, jotka eivät vielä ole sosiaalipalvelujen piirissä sekä henkilöitä, jotka ovat palvelujen piirissä mutta joiden palvelun tarve on muuttunut. Lähde: http://stm.fi/sosiaalipalvelujen-saatavuus Perusturvakuntayhtymä Akseli Paluu 14.4.2016 2

Asiakas ja omainen Kotikäynnillä asiakkaalla ja omaisella on keskeinen rooli palvelutarpeen arvioinnissa ja ohjauksessa. Asiakasta kuullaan oman tilanteensa asiantuntijana riippumatta siitä, kuka ohjaa ja arvioi tilannetta ammattilaisena. Paluu Perusturvakuntayhtymä Akseli 14.4.2016 3

Palvelutarpeen arviointiin ohjautuminen Kotihoidon palvelut käynnistyvät palvelutarpeen arviointipyynnöllä. Arviointiprosessin voi käynnistää asiakas itse, omainen, läheinen, kotiuttava taho tai muu ammattihenkilö. Arviointi pyyntö tehdään kotihoidon työnjakajan kautta, joka puhelimessa käydyn keskustelun pohjalta välittää tiedon kotikäynnistä palveluohjaukseen tai tiimin sairaanhoitajalle. Kotikäynnin tekevä henkilö valikoituu sen mukaan onko tarve palveluohjaukselle, kotisairaalan palveluille tai kotiin annettavien palveluiden aloittamiselle. Työnjakajan tehtäväkuvaus Paluu Perusturvakuntayhtymä Akseli 14.4.2016 4

Palveluohjauskäynti Saatuaan tiedon työnjakajalta asiakkaan palveluohjauksen tarpeesta, palveluohjaaja/sosiaaliohjaaja ottaa yhteyttä asiakkaaseen/omaiseen ja sopii ajan palveluohjauskäyntiin Tekee kotikäynnin asiakkaalle Tiedonkulku Jos käynnillä ilmenee, että asiakkaalla on tarve kotihoidon palveluille tai tukipalveluille, välittää palveluohjaaja tiedon tiimin sairaanhoitajalle. Kirjaaminen efficalle Palveluohjaaja/sosiaaliohjaaja kirjaa käynnit efficalle, sos-lehdelle Tarvittaessa siirtää tiedot esim. rinnakkaisnäkymänä khtiiv-lehdelle tai khtots-lehdelle Paluu Perusturvakuntayhtymä Akseli 14.4.2016 5

Palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus Palvelutarpeen arvioinnissa kuullaan asiakkaan ja omaisen kokemus palvelutarpeesta ja siihen johtaneista asioista. Arviointi on kokonaisvaltainen ja pyrkii huomioimaan asiakkaan toimintakyvyn eri osa-alueet sekä asiakkaan omat voimavarat. Erityisen tärkeää on huomioida asiakkaan tilanteessa riskitekijät, aktuaaliset ja potentiaaliset ongelmat sekä puuttua niihin välittömästi ja ennaltaehkäisevästi. Arviointikäynnillä työvälineenä on alkukartoituslomake, jota käytetään yksilöllisesti ja soveltuvin osin arvioinnin tukena. Asiakkaan tilanne selvitetään arviointikäynnillä siinä määrin, mitä se palveluiden aloittamiseksi on tarpeellista. Arviointikäynnin tarkoituksena on yhdessä asiakkaan omaisen ja ammattilaisen kanssa keskustellen päästä yhteisymmärrykseen asiakkaan tarpeen mukaisista palveluista sekä ohjata asiakasta myös muiden kuin sosiaali- ja terveyspalveluiden käytössä. Arviointikäynnillä selvitetään asiakkaalle kotihoidon palveluiden alkamiseen liittyvä prosessia sekä kerrotaan liikuntasopimuksesta (esite) asiakkaan kotona selviytymisen ja toimintakyvyn tukena. Materiaali arviointikäynnille: Kotihoidon esite, Alkukartoituslomakemalli/ tyhjä, Kotihoitoasiakkaan tuloselvityslomake, Suostumus tulotietojen ja korkotulojen tarkistamiseen, Avaimia vastaanotettu, Päivittäistoiminnot lomake, Ikäihmisten tarkistuslista kaatumisten ehkäisemiseksi Kantalomakkeet, apteekki ja kauppakohtaiset lomakkeet tulee ottaa mukaan yllä mainittujen materiaalien lisäksi. Sairaanhoitajan tehtäväkuvaus ja kirjaamisohje Perusturvakuntayhtymä Akseli Paluu 14.4.2016

Säännöllisen kotihoidon asiakkuus alkaa Jos asiakkaalla arvioinnin tuloksena aloitetaan kotihoidon palvelut, voidaan palvelut aloittaa tarpeen mukaan välittömästi tai sovitusti asiakkaan ja omaisen kanssa. Työnjakaja käynnistää palvelut ja tekee viikko-ohjelman sairaanhoitajan ohjeen mukaan. Sairaanhoitaja tekee alustavan hoito- ja palvelusuunnitelman asiakkaalle (voimavarakartoituksen yhteenveto, tavoitteet ja auttamismenetelmät). Palvelut aloitetaan asiakkaan tarpeiden ja tavoitteiden perusteella valittujen auttamismenetelmien mukaan, mistä on arviointikäynnillä sovittu. Tiimin sairaanhoitaja/työnjakaja valitsee asiakkaan omahoitajan sovittujen kriteerien (esim. maantieteellinen sijainti, hoitajien osaamisalueet) mukaisesti. Ilmoitus omahoitajalle uudesta asiakkaasta ja arviointijakson alkamisesta Paluu Perusturvakuntayhtymä Akseli 14.4.2016 7

Arviointijakso, n. 21 pv Moniammatillinen hops- käynti Omahoitaja tutustuu käynneillä asiakkaaseen ja tekee tarvittavat lisäselvitykset hops käyntiä varten (omahoitajan tarkistuslista ennen hops-käyntiä). Kotikäynneillä tarkastellaan asiakkaan kokemuksen ja hoitajan osaamisen kautta kotona pärjäämistä niiden palveluiden turvin, mitkä ovat käytössä tukena päivittäistoimintojen arviointilomaketta Lähtötilanteen RaVa Paino ja pituus mitattuna täyttää elämisen toiminnot kaavakkeen (effica) Elämänkulku kaavake (effica) asiakkaalle/omaiselle täytettäväksi Muiden mittareiden käyttö esim. MNA-ravitsemustesti, yksilöllisen harkinnan mukaan (jos asiakkaalla ravitsemukseen liittyviä ongelmia), ravintopäiväkirjan täyttö (ruokalajien energia- ja proteiinitaulukko). MMSEtestin tekeminen, jos huomaa asiakkaalla muisti heikkenemiseen liittyviä asioita (tavaroita hukassa, lähimuisti alentunut tms.), ADL/IADL, GDS-30, AUDIT C tarvittaessa perustelu mittarin käytölle kirjattava aina efficalle Omahoitajan tehtävänkuvaus Paluu Perusturvakuntayhtymä Akseli 14.4.2016 8

Moniammatillinen käynti, hops-käynti Asiakkaan luokse tehdään moniammatillinen käynti hoito- ja palvelusuunnitelman vahvistamiseksi. Työnjakaja sopii ajankohdan moniammattilliselle hops-käynnille omaisen, omahoitajan, sosiaaliohjaajan, fysioterapeutin ja suuhygienistin kanssa. Eri toimijoiden mukaantuloa voidaan tarkastella asiakkaan/omaisen yksilöllisiin tarpeisiin liittyen (esim. omaishoidon koordinaattori sosiaaliohjaajan sijaan, jos tarve omaishoidon palveluille). Ennen yhteistä tapaamista omahoitaja tutustuu asiakkaaseen ja valmistautuu tapaamiseen tekemällä tarvittavat lisäselvitykset.( omahoitajan tarkistuslista ennen hops-käyntiä) Moniammatillisen tiimin jäsenet tutustuvat asiakkaan tietoihin mahdollisuuksien mukaan ennen käyntiä (arviointikäynnin ja hoitajien kirjauksiin) ja tekevät käynnillä omaan vastuualueeseen liittyvän kartoituksen. Sosiaaliohjaajan tehtäväkuvaus Fysioterapeutin tehtäväkuvaus Suuhygienistin tehtäväkuvaus Paluu Perusturvakuntayhtymä Akseli 14.4.2016 9

Seuranta ja arviointi Asiakkaan hoidossa toteutetaan jatkuvaa arviointia kotikäynneillä ja tilanne ja palvelut arvioidaan aina toimintakyvyn muuttuessa uudelleen. Omaisten kokemukset palveluista ja avuntarpeesta huomioidaan. Hoitajat tekee 3 kk välein terveydenhuollon rekisterin puolelle hoitotyön yhteenvedon otsikolla väliarvio/loppuarvio lomakkeelle HOIYHT, josta tiedot siirtyvät earkistoon. Hoito- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan säännöllisesti Hoito- ja palvelusuunnitelma seuranta- ja arviointiprosessi Paluu Perusturvakuntayhtymä Akseli 14.4.2016 10

Hoidon päättyminen Kun asiakkaan hoitosuhde kotihoitoon päättyy (palveluiden tarve loppuu, muutto palveluasumiseen, exitus) työnjakaja tai vastaava sairaanhoitaja lopettaa palvelut efficalta (viikkosuunnitelma, HOPS). Tehdään HOIYHT sivulle loppuarvio ja kirjataan KHTIIVille kotihoito päättyneeksi. Huolehditaan, että turvapuhelin ja apuvälineet palautetaan, ateriapalvelu peruutetaan sovitusti. Asiakkaan avaimet palautetaan ja otetaan kuittaus avainten palautuksesta. Työnjakajat tekee mobiiliin tarvittavat toimenpiteet asiakkaan käyntien lopettamiseksi. Kun asiakkaan viikkosuunnitelma poistuu, poistuvat käynnit myös Hilkasta. Paluu Perusturvakuntayhtymä Akseli 14.4.2016 11

Liikuntasopimus prosessina Asiakkaan haastattelu ja toimintakykytesti (SPPB), lyhyt kaatumisvaaran arviointi(frop) Yksilöllinen liikuntasuunnitelma ja tavoitteiden asettelu Liikuntasuunnitelma osaksi hoito- ja palvelusuunnitelmaa Ohjelman muokkaus tarpeita ja tavoitteita vastaavaksi Liikuntasopimuksen seuranta säännöllisesti (SPPB, FROP) Asiakas toteuttaa suunniteltua ohjelmaa itsenäisesti ja hoitajan tukemana Perusturvakuntayhtymä Akseli Paluu 14.4.2016 12

KESKI-SATATAKUNNAN KUNTIEN IKÄIHMISTEN PALVELUIDEN MALLI 22.4.2016

Vaikutukset (hankesuunnitelma) Asiakkaiden turvallinen kotona asuminen ja merkityksellinen elämä. Asiakkaan vastuun lisääntyminen omasta terveydestä huolehtimisesta ja toimintakyvyn ylläpitämisestä. Sosiaali- ja terveydenhuollon osaamisen ja kehittämisen yhdistämisestä koituva hyöty. Arviointiosaamisen ja ennakoivan työotteen kehittyminen. Teknologiaa hyödyntävien konsultaatiomallien käyttöönotto hoitotyön tehostamiseksi. Ikäihmisten kokemus osallisuudesta tarvitsemiensa palveluiden kehittämisessä lisää tyytyväisyyttä palveluihin.

IKÄIHMISTEN PALVELUIDEN MALLI KESKI-SATAKUNTA 65-v synttärit 75- ja 80v terveystarkastus ja hyvinvointiarviointi Ikäihmisten hyvinvointipäivä Motivaation herättäminen, tiedon jakaminen, tuupataan hyvään Kotona ilman säännöllisiä palveluja asuvat. Avainsanoja; motivaation herättäminen, ennakointi, tiedon jakaminen, osallistaminen, kodin turvallisuus.

KOTIHOIDON TOIMINTAKULTTUURIMUUTOS KOTIHOIDON PIIRISSÄ OLEVAT IKÄIHMISET PAHOSUT KIRJAAMINEN MOBIILI TOIM- OHJ.JÄRJ Toiminnan tavoitteena asiakaslähtöinen, ennakoiva ja oikea-aikainen palveluketju. Toimintamalli on sama kaikissa Keski-Satakunnan kunnissa. OPTIMOINTI TIEDOLLA JOHTA- MINEN Kotihoidon työntekijöillä on ikäihmisten toimintakyvyn arviointiosaamista ja he käyttävät työssään kuntoutumista edistävää työotetta. VASTUU- HOITAJUUS TOIMINTA- TAPOJEN YHDENMU- KAISTAM. Sosiaali- ja terveydenhuollon osaamisen ja kehittämisen yhdistämisestä koituva hyöty. HYVIN- VOINTI- SOPIMUS MUUTOS- AGENTIT Teknologian hyödyntäminen.

Huittisten kehittämisosio Ennakoivan kotikuntoutusmallin kehittäminen omaishoidon tueksi

Omaishoidon tilanne ennen hanketta Yli 65-vuotiaita omaishoitajia 1.1.2014 oli n. 70 Omaishoitajan saamat tukimuodot ja palvelut: Palveluseteli siivoukseen, arvo 20 (ei tulorajoja) Omaishoitajan vapaiden (3 vrk/kk) käyttö: Jaksohoitopaikat: Palvelukeskus Annala, Tuulentupa ja Kuninkaisten vanhainkoti Kotihoidossa 2 hoitajaa omaishoidon vapaiden sijaisuudet

Omaishoidon toimintamalli Myönteinen omaishoidontuen päätös Omaishoidon opas Kuntohoitajan kartoittava kotikäynti Hyvinvointikysely Ovetvalmennus Omaishoidon vapaat Vapaaehtoistoiminta Kotikuntoutus, mahdolliset apuvälineet ja asunnon muutostyöt Tarkentavat kotikäynnit: COPEindeksi ASTA-kysely Järjestetään vuosittain uusille omaishoitajille *Intervallijaksot *kotihoidon sijaistajat *toimeksiantosopimuksellinen sijaishoito *perhehoito *ystäväpalvelu *ulkoiluseura

Toimenpiteet hankkeessa Hyvinvointikysely yli 65-vuotiaille omaishoitajille vuosittain. Hyvinvointikyselyn tiimoilta tehdään tarkentavia kotikäyntejä, joissa sekä omaishoitajan (COPE indeksi) että hoidettavan (ASTA asumisen toimintojen arviointilomake) toimintakykyä kartoitetaan tarkemmin sekä mahdollista palvelujen tarvetta käydään läpi. Tehty paperinen Omaishoidon opas, jossa tietoa omaishoidon tuesta ja siihen liittyvistä asioista, lähetetään kaikille uusille omaishoitajille. Opas löytyy myös kaupungin nettisivuilta kohdasta Omaishoito Uusille omaishoitajille järjestetään vuosittain Omaishoitajat ja läheiset liiton kehittämää Ovet-valmennusta. Tarkoituksena on omaishoitajien vahvuuksien tukeminen, tiedon lisääminen ja uusien voimavarojen löytäminen yhdessä toisten omaishoitajien kanssa.

Toimenpiteet hankkeessa Kotihoidon kuntohoitaja tekee kartoituskäynnin uusien omaishoitoperheiden luona. Käynnillä annetaan ohjeita ergonomiseen, kuntouttavaan työotteeseen, käydään läpi mahdollisten apuvälineiden ja kodin muutostöiden tarvetta. Kotikuntoutuskäyntejä sovitaan tarpeen mukaan. Omaishoidon vapaiden käyttö: uutena vaihtoehtona toimeksiantosopimuksellinen sijaisomaishoito ja perhehoito Ensimmäinen omaishoidon asiakasraati järjestetään 26.5.2016 Vaikka hanke päättyy, niin kaikki hankkeessa kehitetyt uudet toiminnat jäävät kuitenkin pysyviksi käytännöiksi.

Terveydentila verrattuna viime vuoteen (% vastauksista) 90 80 70 60 50 40 30 20 OhSama OhHuonompi - Parempi Sama Huonompi 10 0 2014 2015

Huoli omasta jaksamisesta (% vastauksista) 90 80 70 60 50 40 30 Kyllä Ei 20 10 0 2014 2015

Riittävä tieto omaishoidosta (% vastauksista) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2014 2015 Kyllä Ei

Kehitettyjä toimintamalleja ja käytäntöjä Kehittämispäivä Huittinen 22.4.2016

Yhteisvoimin kotona -hanke Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion tavoitteet: Yhteistyön kehittäminen kuntoutuksen ketjun yhtenäistämiseksi ja ikääntyvän asiakkaan osallisuuden parantamiseksi Ikääntyvien asiakkaiden kanssa työskentelevien työntekijöiden voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen vahvistaminen Työntekijöiden tietoisuuden lisääminen kolmannen sektorin tarjoamista palveluista sekä yhteistyömahdollisuuksista Ikääntyvien vanhempiensa kanssa kotona asuvien kehitysvammaisten löytäminen ja tukeminen

Mentoroinnin syventävä koulutuskokonaisuus Johdanto mentorointiin Lisätä tietoa ja kiinnostusta mentoroinnista, jonka avulla henkilökunnan valmiuksia kehitetään. Mentorointi vahvistaa henkilökunnan yhteistyöosaamista, tarjoaa mahdollisuuden ammatilliseen kasvuun ja hiljaisen tiedon esille. Syventävät osiot: Oman ammatillisuuden ja osaamisen jakaminen sekä muutokseen sopeutuminen dialogisuus, reflektiivisyys. Mentorointi erilaisissa yksiköissä ohjattavan yhteisön todellisuus. Asiakaslähtöisyys ja ammatillisuus mentoroinnissa rajaaminen, itsemääräämisoikeus ja vallankäyttö. Ja ei kun mentoroimaan mentorointitoiminnan käynnistäminen.

Mentoroinnin prosessi Aloitus Tarve mentoroinnille havaitaan Yhteydenotto Toteutus Mentoroinnin käynnistyminen, sopimus, sisällöt Sovitut tapaamiset Arviointi Palautekeskustelu Kirjallinen arviointi

Kotihoidon verkostot Kotihoidon verkoston luominen Hankkeen alussa selvitettiin kotihoitoa haastattelemalla olemassa olevia verkostoja Satakunnassa. Tuloksena oli, ettei kotihoidolla ole olemassa yli organisaatiorajojen ulottuvia verkostoja eikä tapaamisia. Samalla nousi esiin vahva tarve ja toive tämänkaltaisen verkoston toiminnalle. Verkostotoiminnan aloittamista varten koottiin kotihoidon yhdyshenkilöiden yhteystiedot, ja jatkossa heidät kutsutaan verkostopalavereihin tavoitteena suunnitella ja käynnistää maakunnallinen kotihoidon verkostotoiminta. Hankkeen alussa kartoitettiin kotihoidon osaamisen lähtötilannetta ja koulutustoiveita. Niiden pohjalta oli tarkoitus valita kehittämiskohteet sekä kehittää toimintakäytäntöjä ja vahvistaa henkilöstön osaamista. Kotihoidon osaamisen vahvistamiseksi on tarjottu hankkeessa erilaisia verkostotapaamisia, koulutuksia ja seminaareja Verkostotoiminnan tavoite Tämän verkostotoiminnan tavoitteena on kotihoidon osaamisen vahvistaminen, hyvien käytäntöjen ja kokemusten jakaminen, kotihoidon näkyvyyden lisääminen, verkostoitumisen mahdollistaminen sekä ammatti-identiteetin tukeminen. Kotihoidon päivät Kotihoidon päivien tavoitteena on verkostoituminen ja hyvien käytäntöjen jakaminen, osaamisen lisääminen sekä työ hyvinvoinnin tukeminen. Kehittämisosio suunnittelee yhteistyössä kotihoidon verkoston kanssa hankeaikana kahdet kotihoidon päivät, joiden sisältötoiveita ja ehdotuksia on kartoitettu suoraan henkilöstöltä. Käytännön järjestelyihin ja näyttelyosioon tarvitaan yhteistyökumppaneita alueen oppilaitoksista sekä vapaaehtoisjärjestöistä, yhdistyksistä ja muista 3. sektorin toimijoista. Verkoston suunnitelma Tavoitteena on, että kotihoidon päivät järjestetään säännöllisesti myös hankkeen päätyttyä. Suunnitelmana ovat verkoston tapaamiset noin puolen vuoden välein ja vaihtuvalla järjestelyvastuulla. Yhteystietojen ja toimenkuvien päivittäminen on jatkossa sovittava asia, kuka/ketkä ottavat sen vastuulleen. Keskeisinä teemoina verkostotapaamisissa voivat olla mm. toimintakyvyn säilyminen kotona, kuntoutuksen erityiskysymykset, kotihoidon työn mitoitus ja valvonta, verkostot, kuten omaishoito kotihoidon yhteistyökumppanina sekä teknologian hyödyntäminen.

Kotiutushoitajien verkostot Kotiutushoitajien verkoston luominen Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kotiutusten kanssa työskenteleviä henkilöitä kootaan verkostotapaamisiin. Tarkoituksena on lisätä tietoa toisten toimintatavoista ja erilaisista kotiutuspoluista, nostaa esiin hyviä kotiutuskäytäntöjä sekä parantaa yhteistyötä. Menetelminä ovat esimerkiksi potilascase -työskentely, verkostotapaamiset, yhteiset koulutukset ja workshopit. Suunnitelma: tuoda yhteen esim. kuntien kotiutushoitajat ja erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskentelevät hoitajat, sosiaalityöntekijät sekä osastonhoitajat. Koulutus Hankkeen toimesta toteutettiin keväällä 2015 yhteistyöosaamisen ja verkostomaisen työotteen koulutus, jonka koulutusryhmässä oli sekä kotiutushoitajia että erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskenteleviä. Koulutuksen tavoitteena oli tukea yhteistyötä, vahvistaa verkostoitumista ja lisätä yhteistyöosaamista. Tavoite Monialaisen yhteistyön kehittäminen yli organisaatiorajojen kotiutuskäytäntöihin liittyen. Kotiutushoitajien verkosto Kehittämisosio on koonnut yhteen Satakunnan kuntien kotiutushoitajat verkostoksi, joka tapaa säännöllisesti. Heidän toimenkuvansa on kartoitettu ja koottu yhteen mm. erikoissairaanhoidon käyttöön. Jatkossa tämän verkoston yhteystietojen päivittämisestä erikoissairaanhoidossa on sovittava jokin käytäntö. Tätä asiantuntijajoukkoa voidaan hyödyntää myös kuntien kotiutuspolkujen kuvaamisissa. Kotiutushoitajien verkosto jää toimimaan hankkeen jälkeen. Alueelliset kotiutusfoorumit Yhteistyötapaamisissa esiin nousseiden toiveiden pohjalta kehittämisosio järjestää alueellisia kotiutusfoorumeja, joissa esitellään sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon hyviä toimintamalleja, käydään keskustelua yhteistyöstä sekä kehittämistarpeista. Foorumeista saatu palaute on ollut myönteistä, ja niiden toivotaan jatkuvan. Ennen hankkeen päättymistä on mietittävä, miten foorumien järjestäminen jatkossa tapahtuu.

Hankkeen muita toimintamalleja Ikääntyneen potilaan kotiutuksen ja kuntoutuksen tehostaminen (välitön yhteydenotto, tarkistuslista ja arjessa pärjäämisen tukeminen) Pilottiosastoina toimivat Satalinnan kuntoutusosasto, Harjavallan sairaalan vanhuspsykiatria, Keuhkosairauksien osasto, neurologian vuodeosasto ja Sisätautiosasto 1 sekä arviointiyksiköinä Satakunnan muut kunnat paitsi Rauma Toimintakykyä edistävä työote (aik. kuntouttava työote) Pilottiosastot: Keuhkosairauksien osasto, Kirurgian osasto 2 ja Sisätautien osasto 1 Tukiosasto: Satalinnan kuntoutusosasto Riskikotiutujien kartoitus Pilottiosastot: Kirurgian osasto 3 ja Päivystysosasto (Kirurgian osasto 2 mukana syksyllä 2015 tekonivelpotilaiden osalta) Asiakasraati tai aulahaastattelut Järjestetään huhtikuun aikana erikoissairaanhoidosta kotiutuville +75 -vuotiaille potilaille Tavoitteena tuoda esiin ikääntyneiden mielipiteet hoidosta ja kotiutuksesta

Ennakointia ja oikeaaikaisia palveluita Etsivä kehitysvammaistyö -työskentelymalli- Projektisuunnittelija Niko Vahala Yhteisvoimin kotona -hanke

Etsivä kehitysvammaistyö -työskentelymalli- Kartoitus Ennakkokysely Yhteys Kotikäynti Kunnasta/ yhteistoiminta-alueelta työntekijä (ennakolta sovittu) kartoittaa perheet järjestelmästä. Tarkistaa myös palvelusuunnitelman tekoajan ja onko tehtynä. Työntekijä lähettää perheelle ennakkokyselyn. Ennakkokyselyssä selvitetään perheeltä olemassa olevat palvelut sekä uusien palveluiden tarve. Kysely toteutettaisiin 2 vuoden välein. Jos perhe kyselyn perusteella haluaa työntekijän kotikäynnille, sovittaisiin aika. Jos perhe ei vastaa kyselyyn ottaa työntekijä heihin yhteyttä ja sopii ajan kotikäynnille. Tapaaminen kotikäyntinä on informatiivisempi kuin palaveri sosiaalitoimistossa. Päivitetään/ tehdään perheen kanssa yhteistyössä palvelusuunnitelma. Näin saadaan tarjottua perheelle oikeanlaisia ja oikea-aikaisia palveluita sekä ennakoitua tulevaa. Samalla sovitaan palvelusuunnitelman jaosta, että myös kotihoito tietää kehitysvammaisen suunnitelmista (jos käyvät vanhempien luona. Kirjataan myös ylös seuraava päivitys ajankohta. Tarvittaessa otetaan palvelusuunnitelma palaveriin mukaan ulkoinen asiantuntija (tapauskohtaisesti). Tässä etsivän kehitysvammaistyön mallissa on tarkoituksena löytää/ kartoittaa perheet joissa asuu kehitysvammainen kotona ikääntyvien vanhempiensa kanssa. Perheiden ja kehitysvammaisen kanssa on yhdessä luotu heille hyvä tuki ja suunnitelmat tulevaisuuteen, huomioiden koko perhettä sekä tarjottu oikea-aikaisia palveluita. Perheillä ja kehitysvammaisilla on myös paremmat tiedot omista oikeuksistaan ja mahdollisuuksista osallistua oman elämän suunnitteluun. Kunnilla on tiedossa ikäperheet joissa asuu kehitysvammainen vielä kotona ja kyseisille kehitysvammaisille on laadittu palvelusuunnitelma.