Mielialahäiriöt nuoruusiässä Kari Moilanen lasten- ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri apulaisylilääkäri/ HYKS/ Psykiatrian tulosyksikkö/ Nuorisopsykiatrian Helsingin alueyksikkö 21.8.2008 LKS auditorium
Nuorten psyykkiset häiriöt Depressio Bipolaari (kaksisuuntaiset) mielialahäiriöt Skitsofrenia ja muut psykoosit Ahdistuneisuushäiröt Aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriöt - AD(H)D Laaja-alaiset (autismispektrin) kehityshäiriöt Aggressiivinen käyttäytyminen, käytöshäiriöt Päihteiden ja huumeiden käyttö Monimuotoinen äänellinen ja motorinen nykimishäiriö (Touretten oireyhtymä) Syömishäiriöt
Nuoruusiän mielialahäiriöt; ICD-10 ja DSM-IV Kansainvälinen tautiluokitus (ICD)- psykiatrian luokituskäsikirja, WHO, Ryhmä F (mielenterveyden häiriöt) DSM IV (Diagnostic & Statistic Manual, APA, Yhdysvallat) Käypä hoitosuositus AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry), 2007 SPY (Suomen Psykiatriyhdistys), 2004
Mielialahäiriöiden luokittelu; ICD-10 (Reaktiivinen) (vakava) masennustila (major depression) F32 Krooninen masentuneisuus (dystymia) F34.1 Masentuneisuutena (vaikeaan stressiin liittyvä) ilmenevä sopeutumishäiriö F43 Masennusoireinen käytöshäiriö F92 Kaksisuuntainen mielialahäiriö F33 (Hyperkineettinen)?
Psykiatristen häiriöiden yleisyys lapsilla ja nuorilla länsimaissa % 8 7 6 5 4 3 2 depress ahdistun käytösh ADHD schizoph PPD/ Aut 1 0
Masentuneisuuden eri muodot nuorilla Vakava masennus 85 % Krooninen masentuneisuus 10 % Kaksoismasennus?
Mielialahäiriöiden esiintyvyys nuoruusiässä Vakava masennustila 3.4 % Lievä (krooninen) pitkäkestoinen masennus (dystymia) 3.2 % Vakava masennustila (elämänaikaisesti) 13 % Tytöillä selkeästi enemmän kuin pojilla. Masennustilaan liittyy n. 40 %:lla jokin muu samanaikainen psyykkinen häiriö.
Mielialahäiriöiden esiintyvyys Nuoruusiässä alkaneista masennustiloista 70 % uusiutuu (= toistuva) viiden seuraavan vuoden aikana Toistuva lapsuusiän masennukseen liittyy hyvin usein liitännäishäiriö: 1. 70 % aktiivisuuden/ tarkkaavuuden häiriö/ AD(H)D, 2. uhmakkushäiriö/ ODD 60 %, 3. moninkertainen ahdistuneisuushäiriö 40 % ja 4. käytöshäiriö 20 %
Mielialahäiriöiden esiintyvyys Joka viidennelle (20 %) kehittyy vakavan masennustilan jälkeen kaksisuuntainen mielialahäiriö 1-4 vuoden kuluessa Puolelle (49 %) ennen murrosikää masennukseen sairastuneista kehittyy 10 vuoden seurannassa kaksisuuntainen mielialahäiriö, joista I tyyppi 33 % ja II tyyppi 16
Mielialahäiriöiden esiintyvyys Nuoren vakavaan masennustilaan liittyy kohonnut itsemurhariski Post mortem -tutkimuksissa on todettu itsemurhan tehneistä nuorista 51 80 %:lla edeltävä vakava masennustila Itsetuhoisuusriski kasvaa, jos masennukseen liittyy päihdeongelma ja asosiaalisia piirteitä
Depression kulku lapsuudessa ja nuoruudessa Kaksisuuntainen mielialahäiriö ei psykoottinen/ psykoottinen Altistavat epäsuotuisat kokemukset Varhaisen kiintymyssuhteen häiriö Vakava masennus yksittäin/ episodeittain e p i s o d i e p i s o d i Perimä Krooninen masennus Fyysinen sairaus 0 1 2 5 10 15 20 ikä
Standardoitut haastattelut ja itsearviointikyselykaavakkeet Standardoitut (itsetäytettävät) kysymyssarjat ja haastattelut Kysymyssarjat voidaan jakaa oiremittareihin ja diagnostisiin mittareihin Diagnostiset haastattelut kuten SCAN, CIDI, SADS) voidaan määrittää depressiodiagnoosi Oiremittarit mittaavat depressiivisyyden määrää mutta eivät anna diagnoosia Tunnettuja oiremittareita Hamilton Depression Scale, Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, Melancholia Scale ja Beck Depression Inventory (18).
Beck Depression Inventory (BDI) Beck Depression Inventory (BDI) mittaa depressiivisyyden syvyyttä Alkuperäinen mittari oli 21-osioinen, josta kehitelty 13-osioinen versio Reliabiliteetti ja validiteetti nuorilla hyvä Suomalainen 14-osioinen versio jossa lisätty johdantokysymys ja kunkin osion alkuun positiivista mielialaa ja aktiivisuutta kuvaava vastausvaihtoehto. Lisäksi täydennetty ahdistuneisuutta koskevalla kysymyksellä
Beck Depression Inventory oireiden vakavuusaste (BDI-)- Osiot depressiivisiä tuntemuksista ja ajatuksista ja väittämistä pisteytetään 0 3 ja maksimipistemäärä on 39 Pisteytys 0 4 viittaavat ei-depressiiviseen Pisteytys 5 7 lievästi depressiiviseen Pisteytys 8 15 keskivaikeasti depressiiviseen ja Pisteytys 16 tai suurempi pisteluku vakavasti depressiiviseen mielialaan
Vakava masentuneisuus, diagnostiset kriteerit Masennusjakso (nuorilla erityisesti ärtyneisyys) kestänyt vähintään kahden viikon ajan Henkilöllä ei ole ollut aikaisemmin hypomaanista eikä maanista jaksoa Poissulkudiagnoosit; oireisto ei johdu itse päihteistä tai elimellisestä mielenterveyhäiriöstä
Vakava masentuneisuus; muut tavalliset oireet Keskittymis- ja huomiokyvyn heikkeneminen Itsetunnon/ itseluottamuksen heikkeneminen Syyllisyyden/ arvottomuuden kokemukset Synkät ja pessimistiset ajatukset tulevaisuuden suhteen Itsetuhoiset, suisidaaliset ajatukset ja teot Unihäiriöt/ ruokahalun heikkeneminen
Vakava masentuneisuus; oirekuva Mieliala (ärtyneisyys) ei vaihtele päivittäin eikä riipu olosuhteista Ahdistuneisuus, tuskaisuus ja fyysinen levottomuus voivat olla hallitsevia Mielialahäiriö piiloutuu alkoholin liikakäytön, (koulu) häiriö/huomio-hakuisen käyttäytymisen, lisääntyneiden foobisten (pelko) ja pakko-oireiden tai hypokondristen oireiden alle
Vakava masennus vaikeusasteen mukaan Lievä, keskivaikea, Vaikea Psykoottinen (aistinharhat, harhaluulot, psykomotorinen hidastuneisuus/stupor, (tuntee mädäntyneen lihan tai jätteiden haju)
Krooninen masentuneisuus (dystymia) Pitkäaikainen, ainakin useita vuosia kestävä alakuloisuus, ärtyneisyys Oireettomat jaksot voivat kestää päiviä tai viikkoja ja masennusjaksot usein kuukausia. Päivittäinen toimintakyky säilyy melko hyvä oireista huolimatta. Hallitsevia oireita väsymys, masentuneisuus, voimattomuus ja kiinnostuksen puute. Henkilö miettii ja valittaa oireitaan, nukkuu huonosti ja kokee itsensä vaillinaiseksi, mutta kykenee kuitenkin sopeutumaan arkipäivän vaatimuksiin.
Krooninen masentuneisuus, diagnostiset kriteerit (vähintään kolme allaolevista (1) toimeliaisuuden tai voimavarojen väheneminen (2) unettomuus (3) itseluottamuksen puute tai riittämättömyyden tunne (4) keskittymisvaikeudet (5) toistuva itkuherkkyys (6) kyky nauttia seksistä tai muista mielihyvää tuottavista toiminnoista on vähentynyt tai kiinnostus puuttuu (7) toivottomuuden tunne (8) arkipäivän velvollisuuksista selviytyminen vaikea (9) pessimismi suhteessa tulevaisuuteen tai menneisyyden murehtiminen (10) sosiaalinen välttely (11) vähäpuheisuus tavanomaiseen verrattuna
Kaksisuuntaiset (bipolaari) mielialahäiriöt nuorilla esiintyvyys 1 % nuorusikäisillä 75 % sairastuu 1.episodiin nuoruusvuosina keskimääräinen ikä sairastuessa 16,7 vuotta yhteissairastavuus (komorbiditetti): ADHD (alkaa jo ennen kouluikää), käytöshäiriö (ei syyllisyyden tunteita, ei katumusta, epäluuloisuus pelkoihin kiinnijäämiseen nähden), skitsofrenia
Kaksisuuntaiset (bipolaari) mielialahäiriöt nuorilla bipolaari I ja II tyypit perimän osuus vahva monotsygoottisilla kaksosilla 79 % konkordanssi kromosomit X,4p,5p,6,11p,13,15,16p,18p,21q neurokuvantaminen aikuisilla: frontaalilohkon muutokset, pikkuaivojen surkastuminen (atrofia) mania liittyy vasemman aivopuoliskon ja depressio oikean aivopuolison vaurioihin
Kaksisuuntaiset mielialahäiriöt ja rapid cycling mania nuorilla epätyypillinen oireenkuva: ärtyneisyys > lisääntynyt hyvinvoinnin tunne (euforia) rapid cycling - tyyppi erityisesti nuorilla riskikäyttäytyminen, itselle vahingollinen ja/ tai vaarallinen- vaatii sairaalahoitoa Young Mania Rating scale (YMRS) - sairauden vakavuusasteen strukturoitu seuranta
Nuoruusiän muut sairaudet ja niiden yhteys ahdistukseen ja masennukseen lastenneurologiset häiriöt kuten kehitysviivästymät ja häiriöt/ epilepsia/ päänsärky epilepsian lääkehoito- topiramaatti immunologiset häiriöt kuten allergiat, atopia, astma, mononukleoosi hengitystiesairauksien yhteys erityisesti ahdistukseen krooniset sairaudet kuten reuma, diabetes, suolistosairaudet (mm. keliakia) sisäseritysrauhasten (endokriiniset) häiriöt
AACAPin hoitosuositus käypä Käypä hoitosuositus (practice parameter) Hoidollinen vaste (response), toipuminen (remissio), pysyvä täydellinen toipuminen (recovery), uusiutuminen (relapsi), uuden episodin ilmaantuminen Psykoedukaatio, yhteistyö perheen ja koulun kanssa välttämätöntä Supportiivinen tai kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia (CBT) Lääkehoito (farmakoterapia)
Nuorten depressioiden käypä hoitosuositus (1) Nuorten depression hoidon erityispiirre on pyrkimys nuoruusiän psyykkisen kehityksen tukemiseen hoitosuhteessa. Depressiota koskevan tiedon tarjoaminen nuorelle ja hänen vanhemmilleen sekä koulunkäynnin jatkuvuuden tukeminen tarvittaessa erityisjärjestelyin ovat hyödyksi 41. Erikoissairaanhoidon rooli on nuorten hoidossa korostuneempi kuin aikuisilla. Perusterveydenhuollossa ja kouluissa on paikallaan arvioida nuoren tilaa, ja varttuneempien nuorten (vähintään 17- vuotiaiden) masennuslääkehoito voidaan aloittaa myös perusterveydenhuollossa. Ainakin varhaisnuorten osalta suositellaan kuitenkin lääkehoidon aloittamista ja varsinaisen depression psykoterapian toteuttamista pääosin nuorisopsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa 41.
Nuorten depressioiden käypä hoitosuositus (2) Nuorten lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa suositeltavimpia ovat psykoterapeuttiset hoitomuodot kognitiivinen yksilöterapia A/ ryhmäterapia B ja nuorille sovellettu interpersoonallinen yksilöpsykoterapia A. Suomessa nuorten hoidossa yleisimmin käytetystä psykodynaamisesta yksilöpsykoterapiasta on runsaasti kliinistä kokemusta mutta hyvin vähän kontrolloitua tutkimustietoa 43. Niillä perusteilla sitä kuten myös supportiivista psykoterapiaa C voidaan hyödyntää depressiosta kärsivien nuorten hoidossa. Perheterapiaa voidaan soveltaa tilanteissa, joissa perhetekijät liittyvät voimakkaasti nuoren depressioon Nuorten lievien ja keskivaikeiden depressioiden hoito voidaan yleensä aloittaa psykoterapeuttisin interventioin, ja hoitoon liitetään masennuslääkitys, ellei masennus selvästi lievity noin kuukauden kuluessa
Nuorten depressioiden käypä hoitosuositus (3) On yleensä perusteltua käyttää depressiolääkitystä alusta alkaen, ja se on syytä aloittaa myös keski-vaikeassa tai lievässäkin depressiossa, ellei pätevää psykoterapeuttista hoitoa ole saatavilla tai se viivästyy. Alle 18-vuotiaiden depressioiden masennuslääkehoito suositellaan aloitettavaksi ensisijaisesti fluoksetiinilla A. Muita SSRI-ryhmän masennuslääkkeitä kuten parok-setiinia ja sertraliinia B tai sitalopraamia, essitalo-praamia ja fluvoksamiinia voidaan alle 18-vuotiailla harkitusti kokeilla, mikäli fluoksetiini ei tehoa/sovellu. Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei suositella. Muista uusista masennuslääkkeistä ei ole riittävästi tutkimus-näyttöä Myös nuorilla depressiolääkitystä käytetään jatkohoitona vähintään 4-9 kuukauden ajan relapsin ehkäisemiseksi 45.
Nuorten depressioiden käypä hoitosuositus (4) Aivojen sähköhoidon C ja kirkasvalohoidon B aiheet, vaikuttavuus ja haittavaikutukset ovat nuorilla samat kuin aikuisilla. Nuorten lääkeresistentin depression hoidossa noudatetaan aikuisten hoidossa käytettyjä suuntaviivoja 45. Myös nuoruusiän depressioihin liittyy merkittävä uusiutumisen vaara. Psykoterapeuttista ylläpitohoitoa voidaan toteuttaa harvajaksoisin seurantatapaamisin esimerkiksi tiiviimmän yksilöterapian jälkeen C. Lääkkeellistä ylläpitohoitoa koskevia tutkimuksia ei nuorten depressioista ole julkaistu, joten nuoriin on sovellettava aikuisten hoitosuosituksia 41.
Depression lääkehoito nuorilla trisykliset antidepressiivat ei käytetä serotoniinin takaisinoton estolääkkeet (SSRI)- tehokkaita ja turvallisia, useita kontrolloituja tutkimuksia lumelääkkeeseen (placebo) verrattuna, näistä suositellaan toistaiseksi vain fluoksetiinia ja sitalopraamia, muilla todettu merkittävä haittaitsetuhoisuuden lisääntyminen mirtatsepiini (serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton esto- masennuksen hoito, histamiininin antagonisti-vaikutus- voimakas väsyttävä vaikutus)
SSRI- lääkkeiden annostelu aloitettava mahdollisimman pienellä annoksella (kuten fluoksetiinia 10 mg/ vrk) mahdollisten haittavaikutusten estämiseksi lääkitystä käytettävä vähintään 8 viikkoa mutta korkeintaan 12 viikkoa tehon/tehottomuuden osoittamiseksi metaboloituminen maksan kautta P450 isoentsyymien kautta (mitä nuorempi sitä nopeampi) maksaentsyymien lievä nousu
SSRI lääkkeiden haittavaikutukset GI-oireet (yleisiä): pahoinvointi ja oksentelu (alkuvaiheessa) sekä ripuli CNS-oireet (melko yleisiä): kiihtyneisyys (agitaatio), päänsärky, unettomuus, estävän vaikutuksen muuttuminen (disinhibiitio), hermostuneisuus, vapina (tremor) suhteellisen myrkyttömiä (nontoksisia) esim 13-v ottanut 1,8 g kerta-annoksena josta seurannut kouristuksia ja EKG-muutoksia
SSRI lääkkeiden yhtäkkinen lopettaminen lääkityksen yhtäkkinen lopetus (SSRI withdrawal sydrome) johtaa usein vakaviin oireisiin kuten huimaus, ahdistus, kiintyneisyys, uneliaisuus (letargia), tuntoharhat (parestesia), pahoinvointi ja oksentelu, vilkkaat unet, ärtyneisyys ja mielialan vaihtelut
SSRI lääkkeiden haittavaikutukset SSRI-lääkkeiden aloittamisen jälkeen potilaan vointia seurattava hyvin tarkkaan koska joillakin harvoilla saattaa aktivoitua itsetuhoinen käyttäytyminen seksuaaliset toimintahäiriöt tavallisimpia haittoja: anorgasmia ja impotenssi manian kehittyminen