Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri

1 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Talouden ja hallinnon rakenteiden arviointi Loppuraportti 30.4.2013 Luottamuksellinen

Johdanto 2 Eräs uusien monitoimijaisten ja suurten sosiaali- ja terveyspalveluiden organisaatioiden johtamisen ja kehittämisen suurimmista ongelmista liittyy uuden rakenteen myötä nousseisiin epärealistisiin, jopa paradoksaalisiin odotuksiin. Etenkin luottamushenkilöillä on ajatuksia, joiden mukaan uuden rakenteen avulla tulisi saavuttaa välittömiä säästöjä ja samalla parempia palveluita, mutta esimerkiksi palveluverkkoon ei saa kajota. Ristiriitaisten odotusten taustalla on usein tilanne, jossa yhteistoiminnan aloittamista on perusteltu säästöillä kuntien vaikeassa taloustilanteessa. Toinen yhtä suosittu argumentti on ollut kuntaliitosten välttäminen. Tämä yhdistelmä on tulkittu lupauksena siitä, että kunnan itsenäisyys tarkoittaa palveluverkon pitämistä ennallaan ja samalla yhteinen organisaatio tarkoittaa sitä, että palveluverkko pidetään ennallaan huomattavasti halvemmalla kuin ennen. Yhteistoiminta-alueen odotetaan siis toimivan siten, että mikään ei muutu, mutta kaikki on halvempaa. (Kuntoutus 1/2012 Helena Härkönen ja Jenni Airaksinen: Johtajuuksien rajapinnat sosiaali- ja terveydenhuollossa)

Selvityksen tavoitteet ja periaatteet Johdanto 3 Selvityksen laatimisessa on keskitytty erityisesti seuraaviin tavoitteisiin 1. Jäsenkuntien väliset kustannusvastuut toteutuvat läpinäkyvän ja oikeudenmukaisen kustannustenjaon mukaisesti 2. Eksoten alijäämäkehitys saadaan pysäytettyä, eli jäsenkuntien maksuosuudet yhdessä vastaavat palvelujen tuotantokustannuksia. Kertyneen alijäämän kattamiseksi seuraavan viiden vuoden aikana on laadittu talousennusteskenaariot. Laskelmat ovat indikatiivisia yksinkertaistettuja ennusteita päätöksenteon tueksi, eivätkä sellaisenaan ole sovellettavissa ilman yksityiskohtaista konkretisointia palvelutuotannon näkökulmasta. 3. Jäsenkunnilla on tosiasiallinen mahdollisuus vaikuttaa omistajaohjauksen keinoin yhteistoimintaorganisaation kustannuksiin. Omistajaohjauksen ja operatiivisen ohjauksen roolit ovat selkeitä. Selvitykseen on sisällytetty palvelutuotannon tuottavuuteen ja tehokkuuteen liittyviä analyyseja laskelmien taustoittamiseksi ja selventämiseksi

Sisältö 4 1. Tiivistelmä 2. Alijäämän syntyminen ja ongelmakohtien ratkaisut 3. Kuntien laskutusperiaatteiden selkiyttäminen ja kuntien omistajaohjauksen kehittäminen 4. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tulevaisuuden toteuttamismalli Määritelmät

Kuntien laskutusperiaatteiden selkiyttäminen ja kuntien omistajaohjauksen kehittäminen Tiivistelmä 5 Pitkällä aikavälillä suoriteperusteinen laskutusmalli alijäämän kattamiseksi lisää kuntien välistä oikeudenmukaisuutta verrattuna kustannusten jakamiseen peruspääoman suhteessa. Paras tapa välttää epäoikeudenmukaista laskutusta on pyrkiä mahdollisimman täsmällisiin talousarvioihin. Nykyisen sopimusmallin mukaan alijäämä laskutetaan peruspääoman suhteessa. Ajan kuluessa kuntien palvelukäyttö saattaa eriytyä peruspääoman mukaisesta jakaumasta. Sopimusmallia tulisi uudistaa tältä osin. Kahden erilaisen laskutusmallin käyttö heikentää kuntien keskinäistä oikeudenmukaista kohtelua Nykyisen laskutusmallin käyttäminen ja alijäämän korjaaminen perustuen peruspääomaan ei johda oikeudenmukaiseen laskutusperiaatteeseen Imatran osalta. Imatran tulisi kattaa alijäämää todellisen käytön ja siitä aiheutuneiden kustannusten mukaan. Ratkaisevaa maksuosuuksien laskentamallin valinnassa on omistajakuntien tahtotila, järjestämisvastuu sekä luottamus toisiin ja Eksoteen Erilaiset mallit maksuosuuksien määräytymiselle aiheuttaisivat merkittäviä muutoksia kuntien maksuosuuksiin verrattuna nykytilanteeseen. Mikäli jatketaan nykymallilla (jossa juridinen järjestämisvastuu on Eksotella, mutta tosiasiassa kunnilla on vielä paljon määräysvaltaa Eksoten asioihin mm. palveluverkon peittävyyteen ja palveluiden kattavuuteen), paras vaihtoehto on aiheuttamisperiaate, jossa maksetaan todellisen käytön mukaan. Tämä malli on kuitenkin Eksoten strategian vastainen ja voi jarruttaa Eksoten kehittämistä kokonaisuutena. Jos annetaan Eksotelle kokonaisvaltainen ja aito palveluiden järjestämisvastuu, paras vaihtoehto olisi kapitaatiomalli. Kapitaatiomallin edellytyksenä on kuntien luottamus Eksoten toimintaan. Kapitaatiomallin mukainen ikärakenne- ja sairastuvuuserojen huomioiminen johtaa oikeudenmukaisempaan lopputulokseen.

Kuntien laskutusperiaatteiden selkiyttäminen ja kuntien omistajaohjauksen kehittäminen Tiivistelmä 6 Eksoten omistajaohjausta tulee selkeyttää. Omistajaohjauksella viitataan tässä yhteydessä siihen miten kunnat käyttävät valtaa Eksotessa oman kuntansa edun ajamisen näkökulmasta. Sama ongelma on käytännössä kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymissä eikä siihen ole yksiselitteistä ratkaisua. Yksinkertaistettuna ongelma on se että omistajat (erityisesti luottamushenkilöt) haluavat säilyttää vahvan vaikutusmahdollisuuden operatiiviseen toimintaan niissä asioissa jotka ovat positiivisia oman kunnan näkökulmasta ( mitä palveluita tuotetaan minun kunnassani ). Omistajat eivät halua antaa konkreettisia vastauksia siihen mitä palveluita voidaan vähentää, leikata tai keskittää jotta kustannustavoitteisiin voidaan päästä. Tuottajaorganisaatio voi luottaa siihen että vaikka budjetti ylitettäisiinkin, kunnat maksavat lopulta laskun joka tapauksessa. Omistajaohjauksen ja operatiivisen ohjauksen rooleja tulee selkiyttää. Omistajaohjauksen tulee keskittyä strategisiin kysymyksiin, mitä tavoitellaan (esimerkiksi: kustannusten kasvu max. 2%) ja mitä tehdään (Esimerkiksi: nämä palvelut tuotetaan lähipalveluina ja loput voidaan keskittää). Jos omistajat päättävät esimerkiksi budjetista, joka alittaa palkkainflaation, sen tulee myös hyväksyä irtisanomiset ja yksiköiden lakkauttamiset. Operatiivisella johdolla tulee olla nykyistä suurempi vapaus määritellä miten tehdään (Esimerkiksi: lähipalvelu voidaan tuottaa liikkuvana ratkaisuna) ja kuinka palvelutuotanto organisoidaan (Esimerkiksi miten avosairaanhoidon vastaanottotoiminta organisoidaan) Operatiivinen johto laatii omistajille konkreettisen ehdotuksen miten omistajien esittämiin tavoitteisiin päästään. Se voi sisältää esim. yksiköiden lakkauttamisia, palveluiden keskittämisiä tai irtisanomisia. Omistajien tulee joko hyväksyä ehdotus tai ehdottaa vaihtoehtoista konkreettista ratkaisua jolla tavoitteeseen voidaan päästä.

Kuntien laskutusperiaatteiden selkiyttäminen ja kuntien omistajaohjauksen kehittäminen Tiivistelmä 7 Poliittinen päätöksenteko kunnissa vaikuttaa omistajaohjaukseen enemmän kuin Eksoten hallintorakenteet. Ongelmia ei ole mahdollista korjata vain Eksoten rakenteita tai ohjausta muuttamalla Yhteistoiminta-alueen hyötyjä ei ole mahdollista saavuttaa jos palvelurakennetta ei voi muuttaa merkittävästi (kuntakohtainen palveluiden saatavuus, valikoima ja resursointi) Eksoten ja omistajien välillä vallitseva luottamuspula heijastuu Eksoteen alibudjetointina. Luottamuspulan korjaaminen edellyttää Eksotelta nykyistä läpinäkyvämpää raportointia ja avoimempaa keskustelua toiminnan vaihtoehdoista. Arvovalinta- ja resurssienkohdentamiskeskustelun yhdistäminen on mahdollista ainoastaan Eksoten ammatti- ja professiojohdon ja kunnanvaltuutettujen välisen, nykyistä paremman vuoropuhelun kautta. Lisäksi kunnanvaltuustojen on alijäämän umpeen kuromiseksi kyettävä päättämään, mihin palveluihin mahdolliset lisäpanostukset suunnataan ja mistä voidaan vastaavasti karsia. Imatran eritysasema Eksotessa heikentää erikoissairaanhoidon kehittämismahdollisuuksia koko maakunnassa Voimassaoleva Eksoten ja Imatran välinen palvelujen järjestämismalli sallii Imatralle sitä hyödyttävän erityisaseman suhteessa muihin kuntiin. Imatran sote-kustannukset ovat kuitenkin kasvaneet nopeampaan tahtiin kuin muissa kunnissa. Kokonaisuuden kannalta yhtenäinen sosiaali- ja terveyspiiri olisi Etelä-Karjalan maakunnan sekä kuntien edun mukaista, koska kahden kapasiteetin ylläpitäminen on kalliimpaa kuin yhden.

Alijäämän syntyminen ja ongelmakohtien ratkaisut Tiivistelmä 8 Alijäämä on seurausta kuntien alibudjetoinnista ja Eksoten hyödyntämättömästä tehostamispotentiaalista Vuosina 2010 2012 Eksoten kokonaiskustannukset ovat kasvaneet yli 10 % ja talousarvio ylittyi kumulatiivisesti 6,8 % vuonna 2012. Erosta n. 1,0%-yksikkö selittyy luontaisella kysynnän kasvulla, 3,1 %-yksikköä toteutumattomalla kehittämispotentiaalilla ja 3,7 %-yksikköä alibudjetoinnilla. Kustannuskehitys on laskennallisesti ollut noin 2,9 % -yksikköä pienempi kun aikana ennen Eksotea. Näin ollen kunnat ovat hyötyneet laskennallisesti Eksotesta mutta ero kuntien maksukyvyn ja Eksoten kustannustason välillä on suuri, sillä alijäämä on päässyt kasvamaan suureksi. Eksoten kustannustaso vastaa maan keskiarvoa, mutta verrattaessa muihin suuriin kaupunkeihin voidaan tunnistaa kehittämiskohteita. Esimerkiksi Joensuussa, Jyväskylässä, Lahdessa ja Seinäjoella on matalammat sote-kustannukset asukasta kohden kuin Eksotessa. Eksoten erikoissairaanhoidon kustannukset ovat n. 4% yli keskisuurten kaupunkien keskiarvon, perusterveydenhuollon kustannukset 11% yli keskiarvon, mutta sosiaalipalveluiden kustannukset 7% alle keskiarvon. Perusterveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden erot tasautuvat, kun huomioidaan palvelurakenne. Palvelutuotannon tärkeimmät kehittämiskoheet ovat somaattinen erikoissairaanhoito, perusterveydenhuollon vastaanottopalvelut sekä ikäihmisten palvelut.

Alijäämän syntyminen ja ongelmakohtien ratkaisut Tiivistelmä 9 Eksoten alijäämä on kasvanut huolestuttavalla vauhdilla ja on kasvamassa niin suureksi, että sen korjaaminen pelkästään maksuosuuksia korottamalla on mahdotonta. Mikäli halutaan saavuttaa kumulatiivisen alijäämän poistuminen vuonna 2016, vaatisi tämä maksuosuuden nostamista 6% joka vuosi mikäli kustannukset kasvaisivat 2% vuosittain. Jäsenkuntien on valittava erittäin haastavien alijäämän kattamisvaihtoehtojen välillä, mikäli käytettävissä olevia maksutuloja ei lisätä korottomalla kunnallisveroprosenttia. Tarvittavia tehostamis- ja leikkaustoimenpiteitä voidaan siis lieventää verotusta kiristämällä. Toimintatuottoihin tehdään 20 miljoonan euron kertakorotus vuonna 2014 Supistetaan toimintakuluja vuonna 2014 toimintatuottoja pienemmäksi Alibudjetoinnista syntynyt alijäämä maksetaan pois, lisäksi nostetaan maksuosuuksia ja leikataan kustannuksia Alibudjetoinnista syntynyt alijäämä maksetaan pois, sopeutetaan poistoja ja leikataan toimintakuluja Koko alijäämä maksetaan pois vuoden 2013 lopussa ja toimintakulut leikataan tuottojen tasolle Syntynyt alijäämä tulisi jakaa kuntien välillä aikaisempien vuosien käytön mukaan. Mahdollisesti syntyvä lisäalijäämä tulisi kattaa tämän saman periaatteen mukaisesti. Lähtökohtaisesti alijäämää ei saa syntyä.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen tulevaisuuden toteuttamismalli Tiivistelmä 10 Riippumatta hallintomallista on sovittava Palvelutuotannon organisoinnista (hajautetut ja keskitetyt palvelut) Hyväksyttävästä kustannustasosta ja sen noususta On huomattava, että palvelutuotannon organisointi saattaa vaikuttaa kustannustasoon Maksuperiaatteesta Tulevaisuuden kiinteistöinvestoinneista Miten jatkossa sovitaan asioista, joista ei ole etukäteen sovittu Mikäli vaihdetaan hallintomallia nykyisestä, on sovittava lisäksi Omaisuuden arvonmääritykset Kiinteän omaisuuden luovutus/ vuokraaminen Irtaimiston luovutus ja uuden hankinta Mahdolliset vuokraperusteet Pitkän aikavälin liiketaloussuunnitelma ja kannattavuuslaskelma mukaan lukien toimintapoliittiset kehittämistoimenpiteet Päätöksenteosta, omistajaohjauksesta, mahdollisista veto-oikeuksista

Hallintomallin valinta Tiivistelmä Hallintomalleja vertailtaessa on huomioitava, että tarvittava päätöksenteko monien kriittisten ongelmakohtien, kuten kertyneen alijäämän kattamisen, ratkaisemiseksi ovat hallintomallista riippumattomia. Alla on esitetty vastuukuntamallin edut vaihtoehtona nykymallille, mutta toimivia yhdistelmämalleja esimerkiksi: osakeyhtiö, kuntayhtymäliikelaitos, liikelaitos, sosiaalinen yritys, osuuskunta. 11 Nykymallin edut Nykymallilla jatkamisen etu on, että uuden hallintomallin rakentamiseen liittyisi todennäköisesti organisaatiomuutos, joka työllistäisi merkittävästi päätöksentekijöitä ja henkilöstöä. Tämä veisi huomiota alijäämän syntymisen ehkäisyltä, jonka tulisi olla Eksoten ensisijainen tavoite. Kuntayhtymän nykyistä perussopimista tulee kuitenkin korjata merkittävästi, jotta Eksote saadaan toimimaan tavoitteiden mukaisesti. Seuraavilla sivuilla on esitetty suosituksia nykyisen toiminnan kehittämiselle. Vastuukuntamallin edut Vastuukuntamallissa suurin etu on, että omistajaohjaus on selkeämpää ja suoraviivaisempaa kuin nykymallissa, koska se on yhden kunnan vastuulla. Tämän myötä vastuukunnan ja kuntien taloudelliset intressit eivät voi olla ristiriidassa, koska kuntalaki asettaa rajat alijäämän kasvattamiselle ja kuntaa voidaan sanktioida tästä.

Nykymallin puutteiden korjaamisen vaihtoehdot Tiivistelmä 12 Maakunnallinen laajuus Suositellaan, että koko maakunta on osana Eksotea kaikkien palveluiden osalta ja että kaikilla tulisi olla samanlainen sopimus. Tämä mahdollistaa kapasiteetin käytön optimoinnin koko Eksotessa. Lisäksi vältetään ristiriitoja kuntien väillä ja keskittyminen palvelutuotantoon sen laatuun ja tehokkuuteen korostuu. Maksuosuuksien määräytyminen: Nykyisessä sopimusmallissa maksuosuudet määräytyvät sekamallilla. Uudessa sopimusmallissa maksuosuuksien pitäisi määräytyä aiheuttamisperusteisesti, jos Eksote ei voi vaikuttaa siihen, miten ja missä palvelut tuotetaan. Maksuosuuden pitäisi määräytyä kapitaatiomallilla, jos Eksote saa päättää palvelurakenteesta. Lisäksi on huomioitava, että valtionosuusjärjestelmä vaikuttaa oikeudenmukaiseen maksuosuuden määräytymiseen: uusi valtionosuusjärjestelmä ennakkotietojen perusteella kannustaa kuntia kustannustehokkuuteen. Mikäli maksuperuste on puhdas kapitaatio, paljon palveluita käyttävät kunnat saavat enemmän valtionosuuksia kuin niille kuuluisi ja joku toinen kunta saa vähemmän kuin jos maksuosuudet määräytyvät aiheuttamisperusteella. Kapitaatiohinnan korjaaminen ikärakenteella ja sairastavuudella pienentää tätä vaikutusta. Alijäämän korjaamisen periaate Nykyisessä sopimuksessa jäsenkunnat vastaavat vastuista ja veloista, mutta perussopimuksessa ei ole varsinaista alijäämän kattamista koskevaa säännöstä. Käytännössä alijäämä on määritelty laskutettavaksi peruspääoman suhteessa. Uudessa sopimusmallissa alijäämän korjaus pitäisi olla sidottu palvelujen käyttöön, mikä on oikeudenmukaisempi periaate. Lisäksi ensisijainen tavoite pitäisi olla, että alijäämää ei synny.

Nykymallin puutteiden korjaamisen vaihtoehdot Tiivistelmä Operatiivisen johdon valta Johdolla pitää olla operatiivinen valta. Lisäksi tulisi harkita, voisiko palvelurakenteesta päättäminen olla operatiivisen johdon päätettävissä. Tämä lisää operatiivisen johdon vastuuta ja mahdollisuutta vastata kuntien maksukykyyn. 13 Kuntajohtajien neuvottelukunta Kunnanjohtajien neuvottelukunnan roolia tulisi tarkentaa uudessa sopimuksessa. Neuvottelukunta tulisi toimia operatiivisen johdon asiantuntijatukena ja muodostua ainoastaan kunnanjohtajista sekä operatiivisesta johdosta. Kumulatiivisen alijäämän salliminen Nykyinen perussopimus sallii kumulatiivisen alijäämän kerryttämisen. Uudessa sopimuksessa kuntien tulisi sopia keskenään, että alijäämä tulisi maksaa vuosittain pois sekä määrätä sanktioita mikäli kunnat eivät seuraa tätä velvoitetta. Uuden alijäämän syntymisen estäminen Uudessa sopimuksessa on sovittava, miten varmistetaan, ettei alijäämää enää synny. Tarvittaessa on sallittava aktiiviset sopeuttamistoimenpiteet toimintakulujen leikkaamiseksi. Sopimuksessa tulisi arvioida kuntien maksukyvyn muutos vuosittain seuraavan 5 vuoden aikana (eli pidemmällä aikavälillä kuin nyt) ja sovittava, miten palvelutuotantoa sopeutetaan, että sovittu kustannuskehitys on mahdollinen (huomioiden ennusteet palkkatason muutoksesta ja hintatason noususta ja verotulojen ja valtionosuuksien kehityksestä)

Nykymallin puutteiden korjaamisen vaihtoehdot Tiivistelmä 14 Omistajien vaikutus budjetointiin ja alijäämän syntymiseen Käytännössä alijäämän syntymistä ei voi estää kokonaan, mutta riskiä voidaan vähentää kolmella alla mainitulla keinolla: Budjetin valmistelulle tulee olla riittävästi aikaa niin, että sekä päättäjät (jotka tekevät päätökset arvojen pohjalta) että substanssiosaajat (joilla on näkemys siitä, mitä voidaan ensimmäisenä karsia) ehtivät käydä dialogia keskenään. Eksoten edustajat osallistuvat kuntien budjetointiin yhteistyössä kuntien kanssa. Budjetin hiomisvaiheessa Eksoten edustajat keskustelevat budjetista päättävän valtuuston kanssa, ja esittävät ymmärrettävästi sen, että alijäämäisellä budjetilla kaikkia palveluita ei voi toteuttaa vaaditunlaisena. Kunnissa säilytetään nykyisenmallinen sote-lautakunnan kaltainen elin, jossa sote-asioihin on mahdollista paneutua perusteellisesti, vaikka järjestämisvastuu onkin siirtynyt pois kunnalta. Näin Eksoten esittämät budjettiraamit eivät pääse yllättämään. Kertyneen alijäämän pois maksaminen Jo syntyneen alijäämän maksuperiaatteista tulisi sopia. Oikeudenmukaisin tapa olisi kattaa alijäämä toteutuneen käytön suhteessa. Palvelusopimuksien seurannan sopimisesta Palvelusopimuksen toteutumisen todentamiseksi raportointia pitää parantaa: kunnille on tuotettava tietoa kustannusnousun taustalla olevista tekijöistä Sovitaan mittarit, joita seurataan, ja jotka kertovat keskeisten trendien taustalla olevista tekijöistä: kustannustason nousu (palkkatason nousu, inflaatio), palveluiden käytön muutokset, muutokset henkilöstöresursseissa

Sisältö 15 1. Tiivistelmä 2. Alijäämän syntyminen ja ongelmakohtien ratkaisut 3. Kuntien laskutusperiaatteiden selkiyttäminen ja kuntien omistajaohjauksen kehittäminen 4. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tulevaisuuden toteuttamismalli Määritelmät

Sosiaalitoimen ja terveystoimen nettokustannusten kasvu on hidastunut verrattuna aikaan ennen Eksotea Eksoten kustannuksien lähtötason tarkastelu 16 Sosiaalitoimen ja terveystoimen nettokustannukset asukasta kohden 2005-2012 Indeksipistettä 120 110 100 Julkisten menojen hintaindeksin kasvu (sosiaali- ja terveystoimi) on ollut keskimäärin 2.4 % vähemmän vuodessa kuntaliiton nettokustannuksiin verrattuna, ero tasaantunut 0.4 %:iin 2009-2011 Manner-Suomen kustannukset vuonna 2009 referenssitasona (100) Kuvaajassa verrataan Eksoten sosiaalija terveystoimen yhteenlaskettujen nettokustannusten kehitystä valtakunnalliseen tasoon: julkisten menojen hintaindeksiin (sosiaali- ja terveystoimi) ja sekä Manner-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannuksiin asukasta kohden 90 80 70 60 50 Sosiaali- ja terveystoimen yhteenlasketut kustannukset 1 % pienemmät vuonna 2009 Nettokustannukset, euroa / asukas Vuonna 2012 sosiaali-ja terveystoimen kustannukset 1.5 % suuremmat kuin valtakunnallisesti ja 2.4 % suuremmat kuin julkisten menojen hintaindeksi Nettokustannukset, euroa / asukas: Manner-Suomi pl. Kainuu Julkisten menojen hintaindeksi, sosiaali- ja terveystoimi 40 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Lähteet: Kuntaliitto: Sosiaalitoimen ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden, Julkisten menojen hintaindeksi Vuonna 2009 Eksoten sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset olivat 1 % valtakunnallista tasoa pienemmät, mutta vuonna 2012 1.5 % suuremmat Keskimääräinen Eksoten alueen nettokustannusten vuosikasvu 2005-2009 oli 7.0 %. Vuosina 2009-2012 Kasvu on hidastunut 4.2 %:iin, mikä on 0.9 %- yksikköä suurempi kuin valtakunnallisten nettokustannusten vuosittainen kasvu 2009-2012

Eksoten jäsenkuntien kustannusten kasvu vuosina 2005-2012 17 Sosiaalitoimen ja terveydenhuollon nettokustannusten vuosittainen kasvu asukasta kohden 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012* Imatra 5.1 % 3.2 % 6.2 % 5.9 % 2.3 % -0.5 % 5.0 % 6.1 % Lappeenranta 7.9 % 6.7 % 7.3 % 9.0 % 4.9 % 1.6 % 1.6 % Lemi 15.9 % 8.9 % 6.7 % 0.4 % 4.7 % 8.2 % 2.6 % Luumäki 8.4 % 12.1 % -2.5 % 16.4 % 4.8 % 7.5 % 0.4 % Parikkala 0.7 % 16.1 % 5.5 % 6.2 % 6.0 % 4.5 % 8.5 % Rautjärvi 8.7 % 3.8 % 1.1 % 9.0 % 9.8 % 7.3 % 3.4 % Ruokolahti 7.3 % 2.8 % 8.2 % 8.0 % 7.8 % 9.9 % 3.6 % Savitaipale 1.1 % 6.4 % 11.3 % 11.6 % 12.2 % 9.0 % 4.0 % Taipalsaari 3.3 % 7.6 % 10.2 % 7.7 % 9.6 % 1.6 % 3.4 % EKSOTE 6.6 % 5.9 % 6.5 % 8.8 % 5.5 % 2.9 % 2.8 % 6.2 % Manner-Suomi pl. Kainuu 5.9 % 5.2 % 5.4 % 8.2 % 4.5 % 1.3 % 5.4 % 6.1 % Julkisten menojen hintaindeksi (sosiaali- ja terveystoimi) 0.0 % 3.4 % 3.3 % 5.2 % 1.5 % 2.5 % 3.5 % 3.2 % * = Yksittäisille kunnille ei vielä saatavilla vertailukelpoisia lukuja vuodelle 2012 Lähteet: Kuntaliitto; Sosiaalitoimen ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden

Eksoten SOTE-kustannukset asukasta kohden ovat keskitasoa 18 SOTE-kustannukset asukasta kohden 2011 SOTE-kustannukset asukasta kohden 2011 (ikävakioitu) 3 500 Sosiaalipalvelut ilman päivähoitoa ja esiopetusta Perusterveydenhoito Erikoissairaanhoito 3 500 Sosiaalipalvelut ilman päivähoitoa ja esiopetusta Perusterveydenhoito Erikoissairaanhoito 3 000 3 000 2 500 2 500 2 000 2 000 1 500 1 500 1 000 1 000 500 500 0 0 Imatralla, Joensuussa, Jyväskylässä, Lahdessa ja Seinäjoella on matalammat SOTE-kustannukset asukasta kohden kuin Eksotessa. Kainuussa ja Kotkassa SOTE-kustannukset ovat selvästi korkeammat kuin Eksotessa. Eksoten erikoissairaanhoidon kustannukset ovat n. 4% yli keskisuurten kaupunkien keskiarvon, perusterveydenhuollon kustannukset 11% yli keskiarvon, mutta sosiaalipalveluiden kustannukset 7% alle keskiarvon. Tähän vaikuttaa palvelurakenne. Myös ikärakenne huomioiden Eksoten SOTE-kustannukset asukasta kohden ovat keskitasoa, vain Imatralla ja Seinäjoella on selvästi matalammat kustannukset. Lähteet: Kuntaliitto ja SotkaNet

Alibudjetointi, kysynnän kasvu ja saavuttamatta jäänyt tuottavuudennousupotentiaali ovat muodostaneet alijäämän 19 Indeksipistettä 112 110 108 106 104 102 Nettokustannukset Peruspalveluindeksi Kysynnällä korjattu peruspalveluindeksi Talousarvio Vuonna 2011 reaalikasvu oli vain 0.1 %, kun taas vuonna 2012 reaalikasvun arvioidaan olleen 3.1 % 100 2010 2011 2012 Nettokustannusten kasvu 2010-2012 3.1 % tuottavuuspotentiaali (10.2 m *) Kysynnän kasvu 1.0 % Alibudjetointia 3.7 % (13.9 m **) Kuviossa on arvioitu kuntien mahdollista alibudjetointia ja Eksoten kehittämispotentiaalia kokonaisuutena Punainen viiva kuvaa yleistä hintakehitystä koko valtakunnassa. Katkoviivalla on lisäksi esitetty kasvanut Eksoten kysyntä väestön määrän ja sairastavuuden muutoksena. Kumulatiivisesti kunnat ovat olettaneet 3.7 %-yksikköä pienemmän kasvun kysyntäkorjattuun valtakunnalliseen toteutuneeseen kasvuun verrattuna. Eksoten laskennalliset nettokustannukset ovat kasvaneet 3.1 %-yksikköä enemmän yleiseen kustannuskehitykseen verrattuna. Tätä voidaan kutsua luonnolliseksi kehittämispotentiaaliksi. On huomioitava, että laskentatavalla ei voida määrittää alibudjetoinnin osuutta alijäämästä. Laskelman avulla voidaan kuitenkin epäsuorasti arvioida, kuinka suuri osuus kuntien maksutuottojen tarvittavasta kasvusta laskennallisten nettokustannusten kattamiseksi on alibudjetointia. *46 % Laskennallisten nettokustannuksien kasvusta **54 % Laskennallisten nettokustannuksien ja kuntien toteutuneiden maksutuottojen erotuksesta Lähde: Eksoten toimintakertomukset ja talousarvioit 2010-2012

Eksoten avulla on pystytty hillitsemään kustannuskasvua mutta lisätehostamistarve kestävän talouskehityksen turvaamiseksi on suuri 20 Nettokustannusten kasvu 2010-2012 Indeksipistettä 116 Kustannusarvio ilman Eksotea Eksoten nettokustannukset 114 112 110 108 106 104 Kysynnällä korjattu peruspalvelujen hintaindeksi Kuntien maksukyvyn arvioitu kasvu Talousarvio Ero valtakunnalliseen tasoon Yhteistyöllä laskennallinen hyöty 102 Budjetoidut menot, eli kuntien arvioima maksukyky 100 2010 2011 2012 Lähteet: Kuntaliitto; Kela; THL; Eksote tilinpäätökset ja laskennalliset kustannukset 2010-2012 Kumulatiivinen kustannus 2.9 %-yksikköä (9.5 m ) 3.1 %-yksikköä (10.2 m ) 0.8 %-yksikköä (2.6 m ) Tehostamistarve yhteensä 3.9% (12.8m ) kumulatiivisesta kustannusten kasvusta, jos oletetaan maksukyky hintatason nousun mukaiseksi Ennen Eksoten perustamista nettokustannukset kasvoivat vuosittain 6.7 %. Eksoten perustamisen jälkeen keskimääräinen kasvu on ollut 4.8% ja kokonaiskustannuksia on pystytty säästämään 9.5 miljoonaa euroa historialliseen kehitykseen verrattuna Valtakunnallisen tason saavuttamiseksi on pystyttävä tehostamaan toimintoja 10.2 miljoonan euron edestä Kuntien verotulot ovat nousseet 3.3 % vuodessa, yhteensä 6.8 %. Lisätehostamistarve jäsenkuntien kestävän maksukyvyn turvaamiseksi on kumulatiivisesti 2.6 miljoonaa euroa, n. 7.5 % kustannusten kasvusta

Millions Kustannusten kasvun jakautuminen palvelualueittain 2010-2012 400 Nettokustannusten kasvu 2010 2012 palvelualueittain m m 21 40 350 300 34.3 1,2 6.7 35 30 250 200 150 317,6 34.3 7,6 8.6 25 20 15 100 10 50 10.2 5 0 Yhteensä Kustannusten nousu Hallinto Vanhusten palvelut Perusterveydenhuolto Perhe- ja sosiaalipalvelut Erikoissairaanhoito 0 Lähde: Eksote Tilinpäätös ja Toimintakertomus 2011 ja 2010; Laskennalliset kokonaiskustannukset 2010, 2011 ja 2012

Tuottavuusnousutarve Henkilöstö: numeerinen esimerkki 22 Ennustettu verotulojen kasvun hidastuminen ja terveydenhuollon palkkakehitys asettavat rajat terveydenhuollon kustannuskehitykselle ja henkilöstön määrälle, mikäli halutaan, että terveydenhuollon menojen osuus kuntien budjetista ei kasva. Esimerkiksi oletetaan, että terveydenhuollon palkat nousevat 3% vuodessa ja kuntien verotulot 2% vuodessa Tällöin 10 vuodessa henkilöstökulujen nousu olisi 34,3%, verotulojen nousu 21,9% Alla olevassa taulukossa on esitetty budjettineutraali henkilöstön määrä jos oletetaan että lähtötilanteessa on 1000 työntekijää Terveydenhuollon palkkojen kasvu Verotulojen kasvu 1% 2% 3% 3% 822 907 1000 4% 746 824 908 5% 678 748 825 Tilanne pysyy samana jos molemmat kasvavat prosentuaalisesti yhtä paljon Jos kuitenkin samaan aikaan henkilötyövuosien määrä kasvaa 2,6% vuodessa (mikä tapahtui vuosina 2000-2007, lähde: SotkaNet), nousisivat henkilöstökulut 10 vuodessa 74%.

-17,8-25,0-26,3-20,8-35,7-40,8-23,9-46,8-55,0-27,3-58,8-71,0 367,0 367,0 367,0 380,1 380,1 380,1 402,8 402,8 402,8 412,1 419,3 422,2 422,9 437,7 445,5 433,5 456,4 468,7 444,7 476,2 494,0 Nykyisellä kasvuvauhdilla alijäämä lähes nelinkertaistuu jo vuoteen 2015 mennessä Toimintakulut yhteensä, miljoonaa euroa 600 500 400 300 Kertynyt alijäämä, miljoonaa euroa 50 0 Tavoite-esimerkki Kasvu 2% Kasvu 4% Perusskenaario* 23 200 100 0-10 -20-30 -40-50 -60-70 -80 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Tilikauden yli-/alijäämä, miljoonaa euroa 0-2,2-10,1-16,1 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016-100 -150-200 Maksutuotot jäsenkunnilta kasvavat vuosittain 2 % ja toimintakulut nykytrendillä -250 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Kasvu 2% Kasvu 4 % Perusskenaario* * = Perusskenaariossa oletetaan 2 %:n vuosittainen maksutuottojen kasvu kunnilta. Muiden erien kasvu kahden vuoden liukuva keskiarvo. -50 Tavoite-esimerkki: Maksutuotot kasvavat vuosittain 4 % ja toimintakulut 3 % Maksutuotot jäsenkunnilta kasvavat vuosittain 2 % ja toimintakulut 2 % Maksutuotot jäsenkunnilta kasvavat vuosittain 2 % ja toimintakulut 4 %

-10,1-17,9-6,5-26,3-32,8-6,5-40,8-47,9-6,9-55,0-64,8-7,1-71,0-15,9 367,0 367,0 367,0 380,1 380,1 380,1 402,8 402,8 402,8 422,2 410,8 422,2 445,5 419,0 445,5 468,7 427,4 468,7 494,0 436,0 494,0 Laskennallisesta alibudjetoinnista johtuvan alijäämäosuuden poistaminen pienentää merkittävästi kertyvää alijäämää Toimintakulut yhteensä, miljoonaa euroa 600 500 400 300 Kertynyt alijäämä, miljoonaa euroa 50 0 Tavoite-esimerkki Perusskenaario** Kasvu 2%** Perusskenaario* 24 200 100 0-10 -20-30 -40-50 -60-70 -80 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Tilikauden yli-/alijäämä, miljoonaa euroa 0-2,2-5,7-5,7 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016-100 -150-200 Maksutuotot jäsenkunnilta kasvavat vuosittain 2 % ja -250 toimintakulut nykytrendillä 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Perusskenaario** Kasvu 2%** Perusskenaario* * = Perusskenaariossa oletetaan 2 %:n vuosittainen maksutuottojen kasvu kunnilta. Muiden erien kasvu kahden vuoden liukuva keskiarvo.* ** = Alijäämästä poistettu alibudjetoinnin osuus -50 Tavoite-esimerkki: Maksutuotot kasvavat vuosittain 4.1 % ja toimintakulut 3 %. Alibudjetointi korjattu. Maksutuotot Maksutuotot jäsenkunnilta jäsenkunnilta kasvavat vuosittain kasvavat 2 % ja vuosittain toimintakulut 2 % 2 ja %. Alibudjetointi toimintakulut korjattu 4 % Maksutuotot Maksutuotot jäsenkunnilta jäsenkunnilta kasvavat vuosittain kasvavat 2 % ja vuosittain toimintakulut 2 % ja nykytrendillä. toimintakulut Alibudjetointi 2 korjattu. %

Nykyisten suunniteltujen tuottavuustoimenpiteiden vaikutus Eksoten nettokustannusten* kasvuun Eksoten tuloksellisuus ja vaikuttavuusohjelma 2020 25 Toiminnan nettokustannukset yhteensä, miljoonaa euroa* 550 500 450 Tuloksellisuus ja vaikuttavuusohjelmaluonnoksessa määritetty kokonaiskasvu 5.2 % vuodessa. Toiminta-alueittain laskettuna kokonaiskasvu on 4.6 % vuodessa. Oletuskasvujen 0.6 %-yksikön erosta aiheutuu 26 m kustannusero vuonna 2020. Suunnitteluilla tuottavuustoimenpiteillä saavutetaan 20 m :n säästö vuonna 2020 Kokonaiskasvu Peruskasvu toiminta-alueista laskettuna Kasvu tuottavuustoimenpiteillä Kuntien maksukyky 3.5% Vuosittainen kasvu m * 2020 5.2 % 510 4.6 % 484 4.1 % 464 3.5 % 440 400 Kuntien maksukyky 2.5% 2.5 % 403 350 300 Lisätuottavuustarve 24 m, joka on arvioitu saavutettavan integraationtoimenpiteiden avulla. Vastaa n. 350 henkilötyövuotta vuoden 2020 hinnoilla Kuntien maksukyvyn kehittyminen vaikuttaa oleellisesti tuottavuustarpeen kehittämiseen. * = ei sisällä hallinnon kustannuksia, joita ei vyörytetty toiminta-alueilla Lähde: Luonnos Eksoten tuloksellisuus- ja vaikuttavuusohjelmasta 2020; NHG analyysi; asiantuntijahaastattelut

Vaihtoehto 0: Ilman kertaleikkauksia tai verotuksen kiristämistä kertynyt alijäämä pystytään kattamaan vain enintään 1.2 % vuosittaisella toimintakulujen kasvulla Talousennuste vuoteen 2018 Toimintakulut ja -tuotot yhteensä, miljoonaa euroa 600 Toimintakulujen nykyinen kehitys 5.2 % Toimintatuotot Toimintakulut Ali-/ylijäämän kehitys, miljoonaa euroa 100 80 Ali-/ylijäämä Kertynyt alijäämä 26 500 400 300 Toimintatuottojen vuosittainen kasvu 3.5 % Toimintakulujen vuosittainen kasvu 1.2 % 60 40 20 0-20 Toimintatuotot ovat 62 m nykyistä kulukehitystä pienemmät -2-10 -16-19 -11-2 Poistojen vaikutus taloudelliseen tulokseen vuosittain n. -9 m 8 19 30 200 100 0 Toimintotuottojen kasvu perustuu jäsenkuntien maksukyvyn kasvuun verotulojen kasvun mukaisesti, arvioitu 3.5 % vuodessa* -40-60 -80-100 Vuonna 2018 toimintakulut ovat 40 m toimintatuottoja pienemmät * = Kuntaliitto: Kuntien verotulojen veroennustekehikko 2012 koko maassa 3.9% vuosina 2013-2017

Vaihtoehto 1: Toimintatuottoihin tehdään 20 miljoonan euron kertakorotus vuonna 2014 Talousennuste vuoteen 2018 27 Toimintakulut ja -tuotot yhteensä, miljoonaa euroa 600 Toimintakulujen nykyinen kehitys 5.2 % Toimintatuotot Toimintakulut 500 Ali-/ylijäämän kehitys, miljoonaa euroa 100 Ali-/ylijäämä Kertynyt alijäämä 80 Kertynyt alijäämä (Vaihtoehto 0) 60 400 300 Toimintatuottojen vuosittainen Kasvu korotuksen jälkeen 1.7 % Toimintakulujen vuosittainen kasvu 1.2 % 40 20 0-20 -2-10 -16-19 2 5 9 12 16 200 100 0 20 m kertakorotus toimintatuottoihin lisävelalla. Korotus ja 1.7 % vuosittainen kasvu yhteensä vastaavat 3.5 % vuosittainen kumulatiivisen kasvun rahamäärää ilman korotusta.* -40-60 -80-100 Vuonna 2018 toimintakulut ovat 25 m toimintatuottoja pienemmät * = Kuntaliitto: Kuntien verotulojen veroennustekehikko 2012 koko maassa 3.9% vuosina 2013-2017

Vaihtoehto 2: Supistetaan toimintakuluja vuonna 2014 toimintatuottoja pienemmäksi Talousennuste vuoteen 2018 28 Toimintakulut ja -tuotot yhteensä, miljoonaa euroa 600 Toimintakulujen nykyinen kehitys 5.2 % Toimintatuotot Toimintakulut 500 400 300 200 100 0 Toimintatuottojen vuosittainen kasvu 3.5 %* Toimintakulujen vuosittainen kasvu leikkauksen jälkeen 3.5 % 28.5 m kertaleikkaus toimintakuluihin: - n. 570 henkilötyövuotta pysyvästi - Koko henkilöstö lomautettuna 7 viikkoa, seuraavina vuosina vähemmän - 22 %:n leikkaus ostopalveluista, seuraavina vuosina pienempiä leikkauksia Ali-/ylijäämän kehitys, miljoonaa euroa 100 Ali-/ylijäämä Kertynyt alijäämä 80 Kertynyt alijäämä (Vaihtoehto 0) 60 40 20 0-20 -40-60 -80-100 Toimintatuotot ovat 61 m nykyistä kulukehitystä pienemmät -2-10 -16-19 Vuonna 2018 toimintakulut ovat 19 m toimintatuottoja pienemmät 8 8 9 9 10 * = Kuntaliitto: Kuntien verotulojen veroennustekehikko 2012 koko maassa 3.9% vuosina 2013-2017

Vaihtoehto 3: Alibudjetoinnista syntynyt alijäämä maksetaan pois, lisäksi nostetaan maksuosuuksia ja leikataan kustannuksia Talousennuste vuoteen 2018 29 Toimintakulut ja -tuotot yhteensä, miljoonaa euroa 600 Toimintakulujen nykyinen kehitys 5.2 % Toimintatuotot Toimintakulut Ali-/ylijäämän kehitys, miljoonaa euroa 100 Ali-/ylijäämä Kertynyt alijäämä 80 Kertynyt alijäämä (Vaihtoehto 0) 500 400 Toimintatuottojen vuosittainen kasvu korotuksen jälkeen 2.0 %* 60 40 20 Saavutetaan ylijäämäinen kuntayhtymän tulos, jolloin kertynyt alijäämä pienenee aluksi vauhdikkaammin. Toimintakulujen kasvaessa toimintatuottoja nopeammin stabiloituu tilikauden tulos ja kertynyt alijäämä lähelle nollaa vuonna 2018. 300 200 Toimintakulujen vuosittainen kasvu leikkauksen jälkeen 2.7 % Toteutetaan yhdenaikainen 15 m toimintatuottojen kertakorotus ja 15 m menoleikkaus 0-20 -40-2 -10-16 -19 7 5 4 2 0 100 0 15 m kertaleikkaus toimintakuluista vastaa: - n. 300 henkilötyövuotta tai koko hallinnon lakkauttamista lisättynä 100 henkilötyövuodella - Koko henkilöstö lomautettuna n. kuukauden, seuraavina vuosina vähemmän - 12 %:n leikkaus ostopalveluista, seuraavina vuosina vähemmän -60-80 -100 54 % kertyneestä alijäämästä johtuu alibudjetoinnista. Maksetaan kuntayhtymän taseesta pois laatien kunnille maksuohjelma. * = Kumulatiivinen rahamäärä vastaa 3.5 % vuosittaista kasvua Kuntaliitto: Kuntien verotulojen veroennustekehikko 2012 koko maassa 3.9% vuosina 2013-2017

Vaihtoehto 4: Alibudjetoinnista syntynyt alijäämä maksetaan pois, sopeutetaan poistoja ja leikataan toimintakuluja Talousennuste vuoteen 2018 30 Toimintakulut ja -tuotot yhteensä, miljoonaa euroa 600 Toimintakulujen nykyinen kehitys 5.2 % Toimintatuotot Toimintakulut Ali-/ylijäämän kehitys, miljoonaa euroa 100 Ali-/ylijäämä Kertynyt alijäämä 80 Kertynyt alijäämä (Vaihtoehto 0) 500 400 Toimintatuottojen vuosittainen kasvu 3.1%* 60 40 20 Tilikauden alijäämä pienennetään sopeuttamalla poistoja sekä kertaluontoisilla toimintakulujen leikkauksilla. Tässä skenaariossa poistot ovat 50 % suunnitelluista vuodesta 2014 eteenpäin. 300 200 Toimintakulujen vuosittainen kasvu leikkauksen jälkeen 2.4 % Toimintakulut leikataan toimintatuottojen tasolle toteuttamalla 15 m menoleikkaus 0-20 -40-2 -10-16 -19-3 0 3 7 11 100 0 15 m kertaleikkaus toimintakuluista vastaa: - n. 300 henkilötyövuotta tai koko hallinnon lakkauttamista lisättynä 100 henkilötyövuodella - Koko henkilöstö lomautettuna n. kuukauden, seuraavina vuosina vähemmän - 12 %:n leikkaus ostopalveluista, seuraavina vuosina vähemmän -60-80 -100 54 % kertyneestä alijäämästä johtuu alibudjetoinnista. Maksetaan kuntayhtymän taseesta pois laatien kunnille maksuohjelma. * = Kuntaliitto: Kuntien verotulojen veroennustekehikko 2012 koko maassa 3.9% vuosina 2013-2017

Vaihtoehto 5: Koko alijäämä maksetaan pois vuoden 2013 lopussa ja toimintakulut leikataan tuottojen tasolle Talousennuste vuoteen 2018 31 Toimintakulut ja -tuotot yhteensä, miljoonaa euroa 600 Toimintakulujen nykyinen kehitys 5.2 % Toimintatuotot Toimintakulut 500 400 300 Toimintatuottojen vuosittainen kasvu 2.7 %* Toimintakulujen vuosittainen 1.1 % Ali-/ylijäämän kehitys, miljoonaa euroa 100 Ali-/ylijäämä Kertynyt alijäämä 80 Kertynyt alijäämä (Vaihtoehto 0) 60 40 20 0-20 Toimintakulut ovat toimintatuottoja suuremmat vielä vuosina 2014 ja 2015, minkä vuoksi kertyy uutta alijäämää. Vuonna 2016 päästään nollatulokseen tasaisella tuottojen ja kulujen kasvuvauhdilla kertynyt alijäämä saadaan kuitenkin maksettua pois ylijäämäisen tuloksen avulla vuosina 2017 ja 2018. -2-10 -16-19 -15-8 -1 7 15 200 100 Alijäämän maksun jälkeen toimintatuotoille jää 2.7 % vuosittainen kasvuvaraa *. Lisäksi toimintakuluja pitää leikata 8.5 m toimintatuottojen tasolle. -40-60 -80 Koko kertynyt alijäämä maksetaan kuntayhtymän taseesta pois laatien kunnille maksuohjelma. 0-100 * = Kuntaliitto: Kuntien verotulojen veroennustekehikko 2012 koko maassa 3.9% vuosina 2013-2017

Vaihtoehto 6: Kunnallisveroprosenttia korottamalla voidaan kunnilta saatavia toimintatuottoja lisätä Talousennuste vuoteen 2018 32 Toimintakulut ja -tuotot yhteensä, miljoonaa euroa 600 Toimintakulujen nykyinen kehitys 5.2 % Toimintatuotot Toimintakulut Ali-/ylijäämän kehitys, miljoonaa euroa 100 Ali-/ylijäämä 80 Kertynyt alijäämä 500 400 300 Toimintatuottojen vuosittainen kasvu 6.0 % Toimintakulujen vuosittainen kasvu 3.8 % 60 40 20 0 Toimintatuotot ovat 40 m nykyistä kulukehitystä pienemmät -2-10 -16-19 -12-3 Poistojen vaikutus taloudelliseen tulokseen vuosittain n. -9 m 8 19 31 200 100 0 Verotusta kiristämällä voidaan nostaa toimintatuottoja, jolloin toimintakuluille jää enemmän kasvuvaraa. Esimerkiksi vuosittaisella 0.5 %-yksikön kunnallisveroprosentin korotuksella saavutetaan vuosittainen 2.5 %:n maksukyvyn lisäys*. Jos kertynyt alijäämä halutaan maksaa pois viiden vuoden kuluessa saavat toimintakulut kasvaa enintään 3.8 % vuosittain ja kunnallisveroprosenttia nostetaan noin 2.5% yksikköä. -20-40 -60-80 -100 Vuonna 2018 toimintakulut ovat 50 m toimintatuottoja pienemmät * = Kuntaliitto: Kuntien verotulojen veroennustekehikko 2012 koko maassa 3.9% vuosina 2013-2017

Vaihtoehto 7: Alibudjetoinnista syntynyt alijäämä maksetaan pois, lisäksi kiristetään verotusta ja leikataan kustannuksia Talousennuste vuoteen 2018 33 Toimintakulut ja -tuotot yhteensä, miljoonaa euroa 600 Toimintakulujen nykyinen kehitys 5.2 % Toimintatuotot Toimintakulut Ali-/ylijäämän kehitys, miljoonaa euroa 100 Ali-/ylijäämä Kertynyt alijäämä 80 Kertynyt alijäämä (Vaihtoehto 0) 500 400 Toimintatuottojen vuosittainen kasvu korotuksen jälkeen 4.2 %* 60 40 20 Saavutetaan ylijäämäinen kuntayhtymän tulos, jolloin kertynyt alijäämä pienenee aluksi vauhdikkaammin. Toimintakulujen kasvaessa toimintatuottoja hieman nopeammin stabiloituu tilikauden tulos ja kertynyt alijäämä lähelle nollaa vuonna 2018. 300 200 Toimintakulujen vuosittainen kasvu leikkauksen jälkeen 4.6 % Toteutetaan yhdenaikainen 20 m toimintatuottojen kertakorotus ja 10 m menoleikkaus 0-20 -40-2 -10-16 -19 7 6 4 3 1 100 0 10 m kertaleikkaus toimintakuluista vastaa: - n. 200 henkilötyövuotta tai koko hallinnon lakkauttamista Koko henkilöstö lomautettuna n. 2-3 viikkoa, seuraavina vuosina vähemmän - 8 %:n leikkaus ostopalveluista, seuraavina vuosina vähemmän -60-80 -100 Arviolta 54 % kertyneestä alijäämästä johtuu alibudjetoinnista. Maksetaan kuntayhtymän taseesta pois laatien kunnille maksuohjelma. * = Kumulatiivinen rahamäärä vastaa 4.5 % vuosittaista kasvua Kuntaliitto: Kuntien verotulojen veroennustekehikko 2012 koko maassa 3.9% vuosina 2013-2017

Vaihtoehto 8: Koko alijäämä maksetaan pois vuoden 2013 lopussa ja toimintakuluja leikataan sekä verotuloja lisätään Talousennuste vuoteen 2018 34 Toimintakulut ja -tuotot yhteensä, miljoonaa euroa 600 Toimintakulujen nykyinen kehitys 5.2 % Toimintatuotot Toimintakulut 500 400 300 Toimintatuottojen vuosittainen kasvu 5.3 %* Toimintakulujen vuosittainen 4.5 % Ali-/ylijäämän kehitys, miljoonaa euroa 100 Ali-/ylijäämä Kertynyt alijäämä 80 Kertynyt alijäämä (Vaihtoehto 0) 60 40 20 0-20 Yhteenlasketut toimintakulut ja poistot ovat toimintatuottoja suuremmat vielä vuoteen 2016 asti, minkä vuoksi kertyy uutta alijäämää. Vuonna 2016 päästään lähes nollatulokseen ja kertynyt alijäämä saadaan maksettua pois ylijäämäisen tuloksen avulla vuosina 2017 ja 2018. -2-10 -16-19 -6-4 -1 2 5 200 100 Kertyneen alijäämän kertamaksun jälkeen toimintatuotoille jää 5.3 % vuosittainen kasvuvara, jos kunnallisveroprosenttia korotetaan vuosittain 0.5 %-yksikköä*. Lisäksi toimintakuluja leikataan 12.5 m toimintatuottojen tasolle. -40-60 -80 Koko kertynyt alijäämä maksetaan kuntayhtymän taseesta pois laatien kunnille maksuohjelma. 0-100 * = Kuntaliitto: Kuntien verotulojen veroennustekehikko 2012 koko maassa 3.9% vuosina 2013-2017

Palvelutuotannon kehittämiskohdat 35 Eksoten sote-kustannukset ovat vain vähän maan keskitasoa suuremmat, mistä johtuen on loogista, ettei palvelutuotannossakaan ei ole mitään yksittäistä isoa kehittämiskohtaa. Suurin yksittäinen kehittämiskohta on ikäihmisten palvelut. Tähän on olemassa hyvä suunnitelma, mutta toteutusaikataulua voisi tiukentaa. Kaikkia palveluita tulisi kuitenkin kehittää. Ensisijaisia kohteita tulisi olla ne, joissa pienellä suhteellisella säästöllä saadaan aikaan suurin absoluuttinen säästö tai joissa kehittämällä toimintaa (vaikuttavuutta) voidaan saavuttaa säästöjä muissa palveluissa. Somaattinen erikoissairaanhoito Lastensuojelu Vammaispalvelut Vastaanottopalvelut Tasapainoisen talousaseman saavuttaminen edellyttää, että palvelurakenne on uudistettava kokonaan. Koko palveluntuotannon konsepti tulisi suunnitella uudelleen siten, että koko maakuntaa käsitellään kokonaisuutena.

Sisältö 36 1. Tiivistelmä 2. Alijäämän syntyminen ja ongelmakohtien ratkaisut 3. Kuntien laskutusperiaatteiden selkiyttäminen ja kuntien omistajaohjauksen kehittäminen 4. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tulevaisuuden toteuttamismalli Määritelmät

Yleisiä vaatimuksia ja kriteerejä kuntalaskutusmallille 37 Tuottajan näkökulma Kannustaa palvelujen tilaajia arvioimaan tilauksensa realistisesti Mahdollistaa tuottojen hyvän ennakoinnin siten, että ne myös vastaavat tuottamisesta aiheutuneita kustannuksia Kannustaa tuottajaa tuottavuuden ja kustannustehokkuuden parantamiseen Maksajan näkökulma Laskutustavan oikeudenmukaisuus - palveluista maksetaan omien asukkaiden todellisen käytön mukaan. Palveluista aiheutuvien menojen hyvä ennakoitavuus Kuntalaskutusmallin kriteerit, tavoitteet ja valintaperusteet Läpinäkyvyys Kustannusten ennakoitavuus Kustannusten oikeudenmukainen jakautuminen palveluiden maksajien kesken Kustannustenhallinnan ja tuottavuuden kehittämisen kannustimet Taloudellisen riskin jakautuminen palveluntuottajien ja maksajien kesken Läpinäkyvyys tuotteiden ja tuottajien vertailtavuuden mahdollistamiseksi

Erilaisia kuntalaskutusmalleja 38 Peruspääomaosuusmalli Jäsenmaksuosuusmalli Suoriteperusteinen sekamalli Kapitaatiomalli Sovellettu kapitaatiomalli Aiheuttamisperiaate Kiinteät jäsenmaksut kolmen vuoden keskiarvon perusteella Alijäämä korjataan peruspääomien suhteessa Tuotannon kokonaiskustannukset edellisten summa Kiinteät jäsenmaksut kolmen vuoden keskiarvon perusteella Alijäämä korjataan kiinteiden jäsenmaksuosuuksien suhteessa Tuotannon kokonaiskustannukset edellisten summa Kokonaiskustannukset määräytyvät jäsenkunnille suoriteperusteisena määrätyin ajurein kohdennettuna Tällä hetkellä käytössä oleva malli Kokonaiskustannukset jaetaan jäsenkunnille väestön suhteessa Kokonaiskustannukset jaetaan jäsenkunnille esimerkiksi ikärakenteella tai sairausindeksillä painotetun väestön suhteessa Kokonaiskustannukset määräytyvät jäsenkunnille aiheuttamisperiaatteen mukaisesti erikseen määrätyin ajurein kohdennettuna.

7,9 7,9 7,8 9,4 8,5 14,6 14,6 15,8 15,7 16,7 12,1 12,1 12,6 12,3 15,0 14,1 14,1 13,2 11,6 13,4 11,3 11,3 11,6 13,6 11,7 206,2 206,2 210,2 202,8 191,9 17,7 17,7 17,1 17,8 19,6 21,3 21,4 19,3 18,1 20,6 Tuotannon kokonaiskustannusten jakautuminen jäsenkunnille vaihtoehtoisilla laskutusmalleilla Sisältää kaikki palvelut m m 250 25 Tuotannon kokonaiskustannukset vaihtoehtoisilla laskutusmalleilla 2011 Peruspääomaosuus Jäsenmaksuosuus Sekamalli Kapitaatio Sairastavuusindeksillä painotettu kapitaatio 39 200 20 150 15 100 10 50 5 0 Lappeenranta 0 Lemi Luumäki Rautjärvi Ruokolahti Savitaipal Taipalsaa Parikkala e ri

2 859 2 858 2 914 2 812 2 661 2 564 2 562 2 535 3 054 2 763 2 845 2 847 3 096 3 058 3 271 2 321 2 324 2 388 2 810 2 418 3 165 3 163 3 278 3 207 3 908 3 156 3 167 3 061 3 183 3 501 3 724 3 725 3 478 3 067 3 531 3 757 3 783 3 413 3 189 3 638 Tuotannon kokonaiskustannukset asukasta kohden vuonna 2011 Sisältää kaikki palvelut 4500 4000 3500 Tuotannon kokonaiskustannukset asukasta kohden vaihtoehtoisilla laskutusmalleilla 2011 Peruspääomaosuus Jäsenmaksuosuus Sekamalli Kapitaatio* Sairastavuusindeksillä painotettu kapitaatio Keskimäärin 2915 40 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Lappeenranta e ri Lemi Luumäki Rautjärvi Ruokolahti Savitaipal Taipalsaa Parikkala * = Kapitaatioon pohjautuva maksu erisuuri kuntien välillä, koska avoterveydenhuollon, suun terveydenhuollon ja kotihoidon maksut on jaettu alueittain

Tuotannon kokonaiskustannusten määräytymiseen käytettävä laskentamalli valittava tavoitteiden mukaan Sisältää kaikki palvelut Sekamalli Sekamalli Kapitaatio Kapi-taatio Sairastuvuuskapitaatio Jäsenmaksuosuus Sairastuvuuskapitaatio Lappeenranta 0.0 % 2.0 % -1.6 % -6.9 % Lemi -0.1 % -1.1 % 19.1 % 7.7 % Luumäki 0.1 % 8.8 % 7.5 % 15.0 % Rautjärvi -0.1 % 3.6 % 1.3 % 23.5 % Ruokolahti 0.3 % -3.0 % 0.9 % 10.9 % Savitaipale 0.0 % -6.6 % -17.7 % -5.2 % Taipalsaari 0.1 % 2.9 % 21.1 % 4.2 % Parikkala 0.0 % 2.0 % -1.6 % -6.9 % Jäsenmaksuosuus Lappeenranta 206.2 210.2 202.8 191.9 Lemi 7.9 7.8 9.4 8.5 Luumäki 14.6 15.8 15.7 16.7 Rautjärvi 12.1 12.6 12.3 15.0 Ruokolahti 17.7 17.1 17.8 19.6 Savitaipale 14.1 13.2 11.6 13.4 Taipalsaari 11.3 11.6 13.6 11.7 Parikkala 21.4 19.3 18.1 20.6 Yhteensä 305.3 307.6 301.3 297.4 Vertailutasona (0%) osuuspääomaperustein määritetyt kokonaiskustannukset Lappeenrannan osuuksien pienetkin suhteelliset muutokset ovat pienille kunnille euromääräisesti erittäin merkittäviä 41 Laskentamallia valittaessa huomioitava kuntien erilaiset rakenteet sekä taloudellinen kyvykkyys ja vakavaraisuus Peruspääomaosuusmallia ei esitetty samankaltaisuuden vuoksi jäsenmaksuosuusmallin kanssa kuntayhtymän ensimmäisten toimintavuosien aikana.

Nykyisistä kustannuksista kapitaatioon perustuu 53 miljoonaa euroa, mikä on 27 % kokonaiskustannuksista* 42 Kapitaatioon perustuva kustannusten* osuus kunnittain 2011 Kustannukset, miljoonaa euroa 100 % 194,8 131,7 4,6 10,0 12,6 8,0 11,8 8,8 7,2 90 % 80 % 70 % 60 % 141,6 98,6 2,5 6,6 9,0 5,5 8,3 6,3 4,9 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 53,2 33,1 2,1 3,5 3,7 2,5 3,6 2,6 2,3 Kapitaatioon perustuva laskutus 0 % Yhteensä Lappeenranta Lemi *ei sisällä erikoissairaanhoidon kustannuksia Luumäki Parikkala Rautjärvi Ruokolahti Savitaipale Taipalsaari

Imatra Lappeenranta Lemi Luumäki Parikkala Rautjärvi Ruokolahti Savitaipale Taipalsaari Koko Eksote Imatra Lappeenranta Lemi Luumäki Parikkala Rautjärvi Ruokolahti Savitaipale Taipalsaari Koko Eksote 1,0 1,0 1,1 1,5 1,5 1,4 1,5 1,5 1,8 1,3 12,4 1,3 1,3 1,3 1,8 1,4 1,8 1,2 13,0 1,7 2,1 2,1 1,9 2,1 1,6 1,4 1,6 1,9 1,4 16,1 2,1 2,2 2,0 2,2 1,5 16,7 1,7 1,5 1,6 1,9 Nettomenot asukasta kohden valtionosuuksien jälkeen erosivat kuntaa kohden keskimäärin 5.2 % vuonna 2010 ja 3.9 % 2011 Vain neljä kuntaa on eronnut yli 5 %-yksikköä keskimääräisestä 43 Kuntien sosiaali- ja terveyspalveluiden nettomenot asukasta kohden 2010 Nettomenot/asukas, tuhatta euroa 100% 90% Kuntien sosiaali- ja terveyspalveluiden nettomenot asukasta kohden 2011 Nettomenot/asukas, tuhatta euroa 100% 90% 80% 80% 70% 60% 50% 7 % yli keskimääräisen 9 % alle keskimääräisen Jäsenkunnat keskimäärin 2010 70% 60% 50% 10 % yli keskimääräisen Yli 10 % alle keskimääräisen Jäsenkunnat keskimäärin 2011 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 0% 10% 0% Kunnan oma osuus, kun valtionosuudet on vähennetty Valtionosuus

Vaihtoehtoiset mallit maksuosuuksien määräytymiselle aiheuttaisivat merkittäviä muutoksia kuntien maksuosuuksiin 44 Maksuosuuksien laskentamallin valinnassa ratkaisevia asioita ovat omistajakuntien tahtotila, järjestämisvastuu ja luottamus Käytännössä maksuosuuksien ennakoitavuus (kapitaatiomallit) ja maksaminen vain käytetystä palveluista (aiheuttamisperiaate) asetetaan vastakkain. Mikään laskutuskäytäntö ei suoraan yhdistä näitä kahta mallia. Mikäli jatketaan nykymallilla (jossa juridinen järjestämisvastuu on Eksotella, mutta tosiasiassa kunnilla on vielä paljon määräysvaltaa Eksoten asioihin mm. palveluverkon peittävyyteen ja palveluiden kattavuuteen), paras vaihtoehto on aiheuttamisperiaate, jossa maksetaan todellisen käytön mukaan. Tämä malli on kuitenkin Eksoten strategian vastainen ja voi jarruttaa Eksoten kehittämistä kokonaisuutena. Jos annetaan Eksotelle kokonaisvaltainen ja aito palveluiden järjestämisvastuu, paras vaihtoehto olisi kapitaatiomalli. Tällöin kuntien luottamus Eksoten toimintaa kohtaan on ratkaisevassa asemassa. Kapitaatio mahdollistaa, että kunnat voivat kasvattaa palvelukäyttöään ilman, että se näkyy niiden kustannuksissa. Tämä riski on merkittävästi pienempi, jos Eksote päättää palvelurakenteestaan itsenäisesti. Paras kapitaatiomalli riippuu siitä, mikä koetaan oikeudenmukaiseksi. Kapitaatiohinta ilman korjauksia tarkoittaa käytännössä, että maakunta jakaa vastuun sote-kustannuksista tasan. Tilanne on vastaava kuin jos olisi yksi verotusoikeudellinen taho koko maakunnassa. Tällöin kunnat, jotka käyttävät vähemmän palveluita subventoivat kuntia, jotka käyttävät paljon, eli tukevat kuntia, joilla on haastava huoltosuhde. Ikärakenteella tai sairastavuudella korjattu kapitaatio tarkoittaa, että ne kunnat, jotka oletettavasti käyttävät enemmän palveluita suhteessa väestöön, myös maksavat suhteessa suuremman osan kustannuksista. Kapitaltiomalli toimii ainoastaan jos kaikki kunnat ovat jäseniä. Laskutusmallin muutos aiheuttaisi tilikarttojen ja raportointijärjestelmien muutoksen, mikä lisää muutoksen kustannuksia.

Vuodeosastokapasiteetti Imatralla ja alueen muissa kunnissa I Kotiutus Muut Imatralaiset IV Eksote-kunnissa sijaitsevat vuodeosastot Keskussairaala Hoitojakson kesto 0 1 2 3 4 5 Imatra Keskimääräisillä keskussairaalan hoitojaksojen kestoilla on hyvin pieni ero. Haasteita I. Keskussairaalan tavoitteena kuntouttaa asiakkaat kotiin. Tämä laskee kustannuksia vain jos kuntien vuodeosastokapasiteettia suljetaan. jos Eksotella ei ole mahdollisuutta määritellä palveluverkkoa tarpeen ja tuotannon pohjalta, kustannushyötyjä ei ole mahdollista saavuttaa II. Imatra pyrkii kotiuttamaan nopeasti omille osastoilleen. (Ei näy keskussairaalan hoitojakson kestossa). Tällöin yleensä yksittäisen hoitojakson kokonaiskesto (Keskussairaala + Imatra) kasvaa, koska siirrosta aiheutuu transaktiokustannus ja viive III. Imatra hoitaa suuremman osan potilaistaan itse ja lähettää vain vaikeammat potilaat keskussairaalaan, mikä näkyy potilaiden jakson kestossa Jos Imatra vähentää ostoja keskussairaalasta ja sairaansijamäärä säilyy ennallaan, on riskinä, että muiden kuntien hoitopäivät keskussairaalassa kasvavat IV. Kuntoutus ei tällä hetkellä vaikuta kunnissa sijaitsevien vuodeosastojen kapasiteetin käyttöön termodymamiikan laki: sairaalavuode ei jäähdy II Siirto Imatralle III Imatran oma toiminta 45 Yllä esitetyt luvut vuodelta 2010. Jaksojen kestot 2011 ovat hieman toisin päin