PALLIATIIVINEN SEDAATIO Juha Nevantaus Osastonylilääkäri Keski-Suomen Keskussairaala 25.10.2013 Päätös saattohoitoon siirtymisestä tehdään neuvotellen potilaan kanssa ja merkitään selkeästi sairauskertomukseen. Hoitoneuvottelussa voidaan tavata myös läheisiä. Palliatiivisen sedaationmahdollisuudesta voi potilaan ja omaisten kanssa keskustella jo tässä vaiheessa Palliatiivisella sedaatiollatarkoitetaan sitä, että kuolevaa potilasta rauhoitetaan lääkkein ja hänen tajuntaansa heikennetään oireiden lieventämiseksi tavalla, jonka niin potilas, hänen läheisensä kuin hoitohenkilöstö hyväksyy Palliatiivinen sedaatiolievittää elämän loppuvaiheessa oireita, joita ei kyetä hallitsemaan muilla keinoin -kipu -ahdistus -agitaatio -delirium - hengenahdistus -oksentelu 1
Palliatiivista sedaatiotatulee harkita tilanteessa, jossa sietämättömiin ja hallitsemattomiin oireisiin ei ole muuta lievitystä Kuolevan potilaan sedaatiotakäytetään sietämättömän, muuten hallitsemattoman kivun, hengenahdistuksen, deliriumin, agitaation ja ahdistuneisuuden hoitoon Palliatiivisen sedaationtarpeen yleisyydestä ei ole tietoa. - erilaisia määritelmiä eri maissa -10 52 % hoidetuista potilaista -syvä sedaatio2, 5 8,5 % - Suomesta ei tilastoja Palliatiivisen sedaationtarkoitus ei ole kuoleman edistäminen. -erotettava normaali kivun hoidosta ja oirehoidosta -erotettava eutanasiasta Ennen sedaationaloittamista on varmistettava, että muut keinot oireiden hallitsemiseksi on kokeiltu (kipulääkärin tai palliatiivisen hoidon lääkärin konsultaatio) ja että potilas, omaiset ja hoitohenkilöstö ymmärtävät hoidon tavoitteet ja toteutuksen. - Ei lyhennä potilaan elinaikaa yli 24 tuntia, - Joidenkin tutkimusten mukaan jopa pidentää elinaikaa 2
EuroopanPalliatiivisenlääketieteenyhdistyson antanut vuonna 2009 oman suosituksensa sedaation toteuttamisesta «Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care.». Käytettävän lääkityksen määräävät potilaan oireet ja hoitopaikan tottumukset erilaisten sedatiivisten lääkkeiden käytöstä. Annos määritetään yksilöllisesti ja sitä suurennetaan asteittain ja oireiden lievittymistä seuraten Jatkuvaa syvää sedaatiotatulee käyttää vain potilaille, joiden odotettavissa oleva elinaika on tunteja tai vuorokausia Potilaansäännöllisesti käyttämän kipulääkkeen antoa tulee jatkaa, tarvittaessa vaihdetaan antoreittiä. Lisäksi opioidia(morfiini tai oksikodoni) annetaan tarvittaessa kivun ja hengenahdistuksen lievittämiseksi 3
K-SKS ohjeluonnos Akuutissatilanteessa aloitusannoksena voidaan antaa nopeana kerta-annoksena esimerkiksi midatsolaamia 2 5 mg laskimoon 5 10 minuutin välein, kunnes potilas rauhoittuu. Akuuteissa hätätilanteissa (tukehtuminen) tulee saada aikaan nopea syvä sedaatio(bolusannos midatsolaamia10 30 mg ja opioidiaaiemman käytön mukaan aiempi läpilyöntikipuannos puolitoistakertaisena). Palliatiivista sedaatiota käytetään kuoleville potilaille hallitsemattomien oireiden lievittämiseksi kun sairauden parantumiseen tähtäävistä hoidoista on luovuttu Sedaatiolla ei pyritä nopeuttamaan kuolemaa Päätöksen sedaatiosta tekee potilasta hoitava lääkäri, tarvittaessa hän voi konsultoida hoidon toteutuksesta asiantuntijalääkäriä Potilaan ja omaisten kanta sedaatioon tulee selvittää mahdollisuuksien mukaan ennen hoidon aloittamista, tämä tulee kirjata potilasasiakirjoihin Indikaatiot Huomioitavia asioita muille hoidoille reagoimaton kipu hengenahdistus tai tukehtumiskuolema delirium tai agitaatio hallitsematon vuoto tai verensyöksy voimakas ahdistuneisuus ja henkinen kärsimys aloitetaan vain mikäli potilaan arvioitu elinaika on muutamia tunteja tai vuorokausia muuta kivunhoitoa tulee jatkaa hoito aloitetaan annosta yksilöllisesti titraten seuranta kliininen, ei tarvita monitorointia. Seuranta voidaan toteuttaa vuodeosastolla potilaan toiveiden mukaan voidaan ylläpitohoidoista, kuten lääkeinfuusiot ja happimaski luopua muusta potilaan vointia helpottavasta hoidosta tulee huolehtia, esimerkiksi nenämahaletku ja pahoinvointilääkkeet 4
Sedaation toteutus 1. Midatsolaami ensisijainen lääkevaihtoehto sedatoiva lääke, ei kipua lievittävää vaikutusta infuusio ruiskupumpulla tai infusorilla valmis 1 mg/ml injektioneste ampulloissa, ei tarvitse laimentaa alussa voidaan antaa 2,5 5 mg aloitusbolus infuusionopeus 0,5 mg 20 mg/t infuusion aloitus 2-6 mg/t, annosnostot 20 min välein 2-4 mg portaissa nopea sedaatiokatastrofitilanteissa (esimerkiksi tukehtuminen) saadaan 10 30 mg boluksella 2. S-Ketamiini sedatiivinen ja analgeettinen vaikutus, tehostaa opioidien vaikutusta erityisesti vaikeista kivuista kärsiville yksin käytettynä aiheuttaa levottomuutta ja harhaisuutta, suositellaan käytettäväksi yhdessä midatsolaamin tai muun bentsodiatsepiinin kanssa voidaan antaa 5 mg aloitusbolus infuusionopeus 5 40 mg/t infuusion aloitusnopeus 5 10 mg/t, annosnostot 5 10 mg portaissa 20 min välein valmis 5 mg/ml, ei tarvitse laimentaa 3. Propofoli sedatoiva, ei analgeettista vaikutusta. vähäinen anti-emeettinen vaikutus lähinnä anestesialääkärin aloittamana ja valvonnassa aloitusbolus 10 30 mg infuusionopeus 20 300 mg/t infuusion aloitusnopeus 20 60 mg/t, annosnostot 24 40 mg portaissa 20 min välein 4. Dexmedetomidiini(Dexdor) vain lääkkeeseen perehtyneen lääkärin toimesta kivunhoito + sedaatio kallis 5
Kommentteja ohjeista Kivun hoito Lasten palliatiivinen sedaatio Ketä konsultoidaan Missä hoidot toteutetaan 6