1 Kehittämishanke. Turun yliopiston lääketieteellisen pedagogiikan 10 op:n kurssi 2014-2015. SIMULAATIO-OPETUSKESKUKSEN PERUSTAMINEN VAASAN KESKUSSAIRAALAAN. TIETO/TAITOPAJAN HYÖDYT JA HAASTEET Mikael Victorzon Mikael Victorzon Kirurgian ylilääkäri, Professori (TY). Kirurgian ja gastrokirurgian erik. lääk. emba Oper.klinikkaryhmä/Vaasan keskussairaala Hietalalahdenkatu 2-4 65130 Vaasa Puh; +358 6 3231111 Fax; +358 6 3231507 GSM; +358 40 5541459
2 YHTEENVETO Täysimittainen simulaatiokoulutus on 2000-luvulla noussut suosituksi koulutusmuodoksi myös terveydenhuollon henkilökunnan täydennyskoulutuksessa (Continuing Medical Education, CME tai Continuing Professional Development, CPD). Menetelmän tuloksellisuus on tutkitusti todettu hyväksi. Simuloimalla tositilanteita voidaan harjoitella paitsi erilaisia kajoavia toimenpiteitä ja teknisiä valmiuksia myös moniammatillista tiimityöskentelyä, hätätilatoiminnan hallintaa (Crisis Resource Management, CRM), viestintää, vuorovaikutusta, lääkehoitoa sekä eritasoista johtajuutta. Teknologian kehitys on mahdollistanut terveydenhuollon koulutusinterventioiden viemisen luentosaleista realistisiin oppimisympäristöihin ja työpaikoille. Simulaatiota hyödyntävää koulutusta koskeva tutkimus on osoittanut, että harjoitusmenetelmät on kytkettävä opetusohjelmiin ja kukin organisaation toimintatapoihin täysmääräisen hyödyn saavuttamiseksi. Koulutuksessa on panostettava myös kurssimuotoisen koulutuksen teoriaosuuteen ja tulisi kiinnittää huomiota ohjaajien pedagogiseen koulutukseen sekä heidän oppimista ja ohjausta koskevaan asiantuntemukseensa. Markkinoilla on saatavilla jo kymmeniä terveydenhuollon eri tilanteisiin tarkoitettuja tietokonepohjaisia simulaattoreita. Pelkästään laitteiden hankkiminen ei kuitenkaan riitä vaan niiden ympärille tarvitaan myös kouluttajaorganisaatio. Tarvitaan ylläpitäjiä, IT-tukea, koulutussuunnittelua ja kouluttajalääkäreitä sekä ennen kaikkea sairaalan johdon tuki. Olisi järkevää kerätä laaja-alaisesti eri erikoisalojen oppimistilanteita edistäviä laitteita samaan paikkaan, suunnitella ja toteuttaa koulutusta säännöllisesti ja toistuvasti. Tämä asettaa paitsi taloudellisia haasteita mutta myös vaatimuksia tarkoituksenmukaisista tiloista sekä pätevistä kouluttajista.
3 Vaasan keskussairaalan rooli opetussairaalana on merkittävästi kasvanut ja koulutustoiminta pitäisi huomioida strategiasuunnitelmassa ja tilojen suunnittelussa.
4 SISÄLLYSLUETTELO YHTEENVETO.2 JOHDANTO...6 OPPIMINEN SIMULAATIOHARJOITUSTEN AVULLA.8 -Teknisten taitojen harjoittelu...9 -Endoskooppisen kirurgian harjoittelu.11 -Endoskopiat..16 -Synnytystapahtuman harjoittelu 17 -Vastasyntyneiden simulaatiot 17 -Elvytys 18 -Traumatiimin toiminnan harjoittelu.18 -Ultraäänitutkimukset...18 -Silmäleikkaukset...19 -Lääkehoito.19 -Viestinnän harjoittelu..19 -Jälkipuinti...20 HAASTEET.20 LAITTEET, TILAT JA HENKILÖKUNTA...20 -Potilassimulaattorit.21 -AV-varustus (audiovisuaalinen kuvan- ja äänentallennus).22 -Tarkoituksenmukaiset tilat.23 -Simulaatiokeskuksen henkilökunta...24 -Ohjaajakoulutus...24 -Simulaatiotilanteiden suunnittelu.25 -Erikoislääkärien sitoutuminen ja motivaatio opetukseen 25
5 -Kurssimuotoinen opiskelu muun työn ohella...25 -Organisaation johdon sitoutuminen.26 -Taloudelliset haasteet.26 POHDINTA.27 KIRJALLISUUSLUETTELO..29
6 JOHDANTO Varsinkin kirurgiksi kouluttautuminen on perinteisesti perustunut mestari kisälli malliin, jossa kirurgiksi erikoistuva seuraa kokeneen erikoislääkärin työtä. Tosiasiassa on sattumanvaraista, miten paljon aikaa ja innostusta erikoislääkärillä on kouluttaa erikoistuvaa lääkäriä ja lääketieteen sekä teknologiakehityksen myötä tällainen oppipoikamalli on tullut tiensä päähän. Vanha traditio: näe yksi, tee yksi, opeta yksi ei ole enää eettisesti hyväksyttävissä ja vaarantaa potilasturvallisuutta. Kirurgikoulutus vaatii uudistamista, systematisointia sekä tehokkaampaa palautteiden antamista koulutettaville. Täysimittainen simulaatiokoulutus on 2000-luvulla noussut suosituksi koulutusmuodoksi myös terveydenhuollon henkilökunnan täydennyskoulutuksessa (Continuing Medical Education, CME tai Continuing Professional Development, CPD) (1, 2). Menetelmän tuloksellisuus on tutkitusti todettu hyväksi (1-5). Simuloimalla tositilanteita voidaan harjoitella paitsi erilaisia kajoavia toimenpiteitä ja teknisiä valmiuksia myös moniammatillista tiimityöskentelyä, hätätilatoiminnan hallintaa (Crisis Resource Management, CRM), viestintää, vuorovaikutusta, lääkehoitoa sekä eritasoista johtajuutta (6). Potilasturvallisuudesta ja sen parantamisesta kirjoitetaan paljon Suomessakin ja mallia on otettu lentäjäkoulutuksesta. Myös Vaasan sairaanhoitopiirissä on panostettu tähän viime vuosina. Kaikesta huolimatta lentäjien malli simulaattoriharjoittelusta on jäänyt vähemmälle huomiolle. Potilassimulaattoreiden tekninen kehitys on ollut nopea ja ohjelmistot (softat) kehittyvät jatkuvasti. Markkinoilla on jo kymmeniä terveydenhuollon eri tilanteisiin tarkoitettuja tietokonepohjaisia simulaattoreita saatavilla. Pelkästään laitteiden hankkiminen ei kuitenkaan riitä takaamaan koulutusta vaan tarvitaan kouluttajaorganisaatio niiden ympärille; tarvitaan ylläpitäjiä, IT-tukea,
7 koulutussuunnittelua ja kouluttajalääkäreitä sekä ennen kaikkea sairaalan johdon tuki (7, 8). Olisi järkevää kerätä laaja-alaisesti eri erikoisalojen oppimistilanteita edistäviä laitteita samaan paikkaan, suunnitella ja toteuttaa koulutusta säännöllisesti ja toistuvasti. Tämä asettaa paitsi taloudellisia haasteita mutta myös vaatimuksia tarkoituksenmukaisista tiloista sekä pätevistä kouluttajista. Keski-Suomen keskussairaala Jyväskylässä on Suomessa simulaatiokoulutuksen edelläkävijä. Siellä simulaattorikeskus avattiin vuonna 2008 ja simulaatioharjoittelu otettiin osaksi kirurgiaan erikoistuvan runkokoulutusta vuonna 2010. Alkuinvestoinnit olivat miljoonaluokkaa mutta nyt simulaatiokeskus palvelee jo 10 erikoisalaa (9). Vuoden 2013 aikana siellä pidettiin 265 koulutustilaisuutta yhteensä yli 540 terveydenhuollon ammattilaisille (J-P Mecklin, suullinen tiedon anto). On korkea aika ravistella pinttyneitä asenteita ja muuttaa myös Vaasan keskussairaalan opetuskulttuuria kohti uudenlaista järjestelmällistä, ja oikeudenmukaista koulutusta. Tästä hyötyisivät kaikki erikoistuvat lääkärit, koko sairaalan hoitohenkilökunta mutta myös lääketieteen opiskelijat. Toimiminen opetussairaalana jatkossakin edellyttää panostusta koulutukseen ja sen kehittämiseen. Tämä edistäisi pitkällä aikavälillä myös hoidon laatua, rekrytointia, potilasturvallisuutta sekä sairaalan kilpailukykyä (10). Tämä kehittämishanke on kirjoitettu osana Turun yliopiston ja TUTKEn järjestämää 10 op:n lääketieteellinen pedagogiikka -kurssia. Se on yhtä lailla kirjoitettu sairaalan johdon päätöksenteon tueksi johdon miettiessä toimintatapojen ja erityisesti koulutuksen kehittämistä Vaasan sairaanhoitopiirissä (länsirannikon SoTe alueella? Vrt. Sairaala 2025 -hanketta).
8 OPPIMINEN SIMULAATIOHARJOITUSTEN AVULLA Teknologian kehitys on mahdollistanut terveydenhuollon koulutusinterventioiden viemisen luentosaleista realistisiin oppimisympäristöihin ja työpaikoille. Simulaatiota hyödyntävää koulutusta koskeva tutkimus on osoittanut, että harjoitusmenetelmät on kytkettävä opetusohjelmiin ja kukin organisaation toimintatapoihin täysmääräisen hyödyn saavuttamiseksi (8). Koulutuksessa on panostettava myös kurssimuotoisen koulutuksen teoriaosuuteen ja tulisi kiinnittää huomiota ohjaajien pedagogiseen koulutukseen sekä heidän oppimista ja ohjausta koskevaan asiantuntemukseensa. Simulaatio terveydenhuollossa voi ulottua osatehtäväsimulaatiosta, esimerkiksi intubaatiomallilla harjoittelu, täysimittaiseen simulaatioryhmäharjoitteluun tietokoneavusteisilla ja audiovisuaalisilla simulaatiolaitteilla (KUVA 1). Simulaatioteknologian ei pitäisi kuitenkaan viedä päähuomiota vaan olisi panostettava myös inhimillisiin tekijöihin ja esimerkiksi CRM ohjaajien kouluttamiseen. Hyvään simulaatioharjoittelutilaisuuteen kuuluu aina jälkipuinti, jolloin rakentavan palautteen anto on mahdollista antaa ja saada välittömästi. Käyn seuraavaksi lyhyesti läpi esimerkkejä simulaatio-, ja tieto/taitopajassa tapahtuvista harjoittelutilanteista.
9 KUVA 1. Simulaatiokeskuksen osa-alueet -Teknisten taitojen harjoittelu Erilaisten harjoitteluvälineiden keskittäminen yhteen tilaan, koulutuskeskukseen, mahdollistaa harjoittelun vapaammin työ- ja/tai vapaa-aikana varsinaisten kurssimuotoisten opetustilanteiden ulkopuolellakin. Omien tarpeiden mukaisesti, esimerkiksi kirurgista ompelua, saumojen tekoa, perussolmutekniikkaa laparoskooppisesti (laatikkomallilla tai tietokonepohjaisella simulaattorilla) tai avoimesti. Tavallisten laparoskooppisesti suoritettavien leikkausten harjoittelu simulaattorilla, kuten esimerkiksi umpilisääkken- tai sappirakon poisto, vaatii runsaasti toistoja. Simulaattoriohjelmat mahdollistavat suoritteiden tallentamisen ja pisteytyksen, jolloin koulutettavien kehitystä voidaan seurata. Kouluttajan tulisikin arvioida koulutettavan taso ennen siirtymistä seuraavaan vaiheeseen, esimerkiksi
10 simulaatioharjoittelun jälkeen sappirakon irrottelu sianmaksasta oikeilla laparoskopiavälineillä laatikkomallia hyödyntäen (KUVA 2). Näillä harjoituksilla vasta tietyn tason saavuttanut koulutettava voi suorittaa todellisen leikkauksen leikkaussalissa erikoislääkärin ohjauksessa (katso lupa leikata -kurssia seuraavassa kappaleessa). Taulukkoon 1 on esimerkkejä erilaisista työpajaharjoitteista. Avoleikkausten ompelu- ja solmutekniikka, jänneompelukurssi Laparoskooppinen appendiektomia Ultraäänikoulutus perusterveydenhuollon lääkäreille Nivelinjektiot Naistentauteihin erikoistuvien laparoskooppisten kädentaitojen harjoittelu bokseilla ja simulaattoreilla Elvytyskoulutukset (aikuinen, lapsi) Päivystyspolikliiniset pientoimenpiteet Kipsaus-, sidonta- ja teippauskoulutus Ortopedien koulutukset (sementointi, murtumalevytys, artroskopiat) Vapaa harjoittelu harjoitusmalleilla pajassa ja osastoilla Taulukko 1. Esimerkkejä tieto/taitopajassa toteutettavissa olevista harjoitteluista
11 KUVA 2. Laparoskopiaharjoittelu laatikkomallilla ja oikeilla laparoskopiavälineillä -Endoskooppisen kirurgian harjoittelu Laparoskopian avulla tehdyt umpilisäkkeen- sekä sappirakon poistoleikkaukset kuuluvat niihin leikkauksiin, joihin kirurgiaan erikoistuvan tulisi tutustua ja oppia tekemään jo runkokoulutuksen alkuvaiheessa. Nämä leikkaukset pitäisi opettaa erikoistuville järjestelmällisesti ja tehokkaasti. Jyväskylässa sappirakon poistoleikkauksen opiskelu ja simulaattoriharjoittelu kuuluvat pakollisena runkokoulutukseen ja Jyväskylän malli käy hyvänä esimerkkinä järjestelmällisestä koulutuksesta. Tarkastelen siksi tätä mallia hieman tarkemmin. Lupa Leikata kurssi etenee vaiheittain (Vaiheet 1 5) kohti itsenäistä osaamista seuraavasti: Vaihe 1 A. Itsenäiseen opiskeluvaiheeseen kuuluu sappileikkauksen teorian opiskeleminen materiaalipaketin avulla (KUVA 3). Lopuksi pidetään monivalintatentti. Vaihe 1 B. Kahden tunnin simulaattoriperehdytys ryhmässä sekä itsenäinen harjoittelu, jonka aikana tulee harjoitella peliharjoitteiden ja osa-sappien lisäksi
12 vähintään 15 kokosappea (KUVA 4). (LapMentor TM simulaattori on jo hankittu Vaasaan). KUVA 3. Sappileikkauksen opiskeluun liittyvän teorian materiaalipaketti Keski- Suomen keskussairaalassa Vaihe 1 C. Tämän vaiheen tavoitteena on laparoskopiataitojen oppiminen ja kehittäminen, kaksikätisyyden oppiminen ja molempien käsien tasapuolinen harjoittaminen. Vaihe sisältää simulaattorin basic skills instrumenttien erilaiset käsittelyharjoitteet, jotta koulutettava toistaa vähintään 15 kertaa (KUVA 5 ja 6).
13 KUVA 4. Sappileikkauksen tietokonepohjainen simulaatioleikkaus KUVA 5. Peliharjoite 2; 30º kameranavigointi
14 KUVA 6. Peliharjoite 5; tarttuminen ja klipsaaminen Vaihe 2. Koulutettava suorittaa osasappiharjoitteet sekä kokonaiset sappitoimenpiteet tietyssä järjestyksessä niin, että kokosappiharjoituksia tulee suorittaa yhteensä vähintään 15. Vaihe 3. Näyttökoe. Simulaattoriharjoittelun päätteeksi suoritetaan seniorin valvoma simulaattorisappileikkauksen näyttökoe, jonka suorituspäivä sovitaan yksilöllisesti ohjaajan kanssa. Näyttökoe arvioidaan ennalta määritettyjen kriteerien mukaisesti. Vaihe 4. Kolme tuntia monimuotokoulutusta sisältäen laparoskooppisen sappileikkauksen kädentaitojen harjoittelua simulaation avulla boksiharjoitteluna oikeilla instrumenteilla ja laparoskopiatornilla (KUVA 7). Vaihe 5. Leikkaussaliharjoittelu ja näyttökoe. Leikkaussaliharjoittelu alkaa avustamalla. Leikkaussaliharjoittelun päivämäärät sovitaan itsenäisesti seniorien kanssa. Ennen näyttökokeen suorittamista tulisi toimia assistenttina vähintään 10 laparoskooppisessa sappileikkauksessa. Näyttökoe eli leikkaus suoritetaan opetusleikkaussalissa seniorin ohjauksessa ja sen suorituspäivämäärä sovitaan koulutuksen etenemisen mukaan. Näyttökokeeseen
15 KUVA 7. Laparoskooppisen (sappi)leikkauksen kädentaitojen harjoittelua simulaation avulla boksiharjoitteluna oikeilla instrumenteilla ja laparoskopiatornilla voi ilmoittautua hyväksytyn simulaattorinäyttökokeen ja em. mainitun avustamiskokemuksen jälkeen. Näyttökokeeseen kuuluu seniori-ohjaajan arviointi ennalta määritettyjen kriteereiden mukaan sekä leikkauksen itsearviointi. Sappileikkauksen simulaatioharjoittelusta on hiljattain valmistunut väitöskirja (8). Tässä työssä todettiin selvästi, että asiantuntijuuden ja laparoskopiataitojen kehittymisen puutteet ilmenivät virheinä tai riskeinä leikkauksissa, erityisesti niissä leikkauksen vaiheissa, jotka olivat kirurgeille sekä teknisesti että ei-teknisesti
16 haastavia. Tutkimuksen tulokset osoittivat lisäksi, että erikoistuvien kirurgien simulaattoriharjoitteluun ja taitojen oppimiseen vaikuttavat sekä organisatoriset, yksilölliset että sosiaaliset tekijät, jotka rajoittavat tai edesauttavat työssä oppimista. Merkittävimmäksi simulaatioharjoittelua tukevaksi tekijäksi tutkimuksessa nousi sairaalan tarjoama tuki työssä oppimiselle. Käytännön edellytykset simulaattoriharjoittelua hyödyntävälle leikkaustaitojen koulutukselle ovat henkilöstön ja organisaation sitouttaminen koulutuksen suunnitteluun ja käytännön toteutukseen sekä riittävien resurssien ja välineiden tarjoaminen. -Endoskopiat Endoskopioita (gastro-, colo-, ja bronkoskopiat) voi harjoitella tietokonepohjaisella GI Bronch Mentor tähystyssimulaattorilla (KUVA 8). Pelkkä simulaatioharjoitus ei riitä, vaan tarvitaan sen lisäksi järjestelmällistä kurssimuotoista opetusta. Jyväskylässä tämä toteutetaan 3 kk kestävänä endoskopistin peruskurssina, jonka tavoitteena on tutustuttaa gastroenterologiaan ja skopioiden tekemiseen sekä niihin liittyviin indikaatioihin ja kontra-indikaatioihin, tavallisimpiin makro- ja mikroskooppisiin löydöksiin ja niiden seurantaan, sekä lisätä skopioihin liittyvää tietotaitoa potilasturvallisesti sisältäen mm. riittävän kivunhoidon. Kohderyhminä pidetään sisätautien-, ja kirurgian runkokoulutettavat, pediatriaan erikoistuvat sekä terveyskeskuslääkärit. Jyväskylässä toimiikin diagnostinen endoskopia perusterveydenhuollossa mallikkaasti erikoissairaanhoitoa tukien.
17 KUVA 8. Tietokonepohjainen GI Bronch Mentor tähystyssimulaattori -Synnytystapahtuman harjoittelu Erilaiset ulosautot, tarjonnat ja imukuppisynnytykset voidaan harjoitella synnytyssimulaattorilla. Synnytyssimulaattori on jo hankittu keskussairaalaan ja sijaitsee synnytysosastolla (katso Taulukko 2). Potilasturvallisuuden parantamiseksi moniammatilliset hätäsektioharjoitukset tulisi suunnitella ja toistaa säännöllisesti (vrt. traumasimulaatioharjoitukset). -Vastasyntyneiden simulaatiot Esimerkiksi vastasyntyneen tehoelvytystä voi harjoitella SimBabyNew potilassimulaattorilla. Kohderyhminä ovat lastenlääkärit ja hoitajat, anestesiologit ja kätilöt. SimMan nukke on hankittu lastenosastolle (Taulukko 2) mutta on
18 valitettavasti tällä hetkellä epäkunnossa (opetushoitaja Satu Hautamäki, suullinen tiedonanto). -Elvytys Säännöllisesti toistuvia elvytysharjoituksia voi ja tulisi toteuttaa simulaationukeilla. Päivystyspoliklinikan ja ensihoidon käytössä tätä tarkoitusta varten on tällä hetkellä SimMan 3G-, Antti-, sekä Anne-nukke (Taulukko 2). -Traumatiimin toiminnan harjoittelu Moniammatillinen traumatiimiharjoittelu tulee toteuttaa mahdollisimman autenttisissa olosuhteissa päivystyspoliklinikan tiloissa. Viime vuonna (2013), Jyväskylässä tällaisia harjoituksia järjestettiin 43 kertaa noin 200:lle osallistujille. Vaasassakin traumatiimiharjoituksia on toteutettu traumavastaavan ortopedin, Erno Lehtonen Smedsin vetämänä. -Ultraäänitutkimukset Ulträänisimulaatioharjoituksista hyötyisivät radiologiaan ja kardiologiaan erikoistuvien lisäksi myös päivystyslääketieteeseen (sonopalpaatiot) erikoistuvat ja perusterveydenhuollon lääkärit. Jyväskylässä on tänä vuonna käynnistetty valtakunnallinen sydämen echo koulutus ultraääni-simulaattoria (Vimedix, CaeHealthcare) hyödyntäen.
19 -Silmäleikkaukset Silmätautien erikoislääkärit ja silmätauteihin erikoistuvat sekä silmätautien instrumenttihoitajat voivat harjoitella mikrokirurgista tekniikkaa ja kaihileikkausta silmäsimulaattorilla (EYESi ). -Lääkehoito Simulaatioympäristössä voidaan edistää lääkehoidon osaamista. Simulaatio perusmuodossaan ei edellytä aina simulaatioteknologian hyödyntämistä vaan se voidaan toteuttaa esimerkiksi roolileikkien avulla. Lääkehoidon osaamisen kehittymistä voidaan tukea eritasoisten simulaatioiden kautta. Lääkehoidon taitoja, joita harjoitellaan aluksi taitopajassa, ovat esimerkiksi injektion antaminen, laskimokanyylin asettaminen, lääkkeen käyttökuntoon saattaminen ja lääkkeiden antaminen. Opintojen edetessä ja taitojen kehittyessä simulaation vaativuuden ja realismin määrää voidaan lisätä asteittain ja ottaa mukaan potilassimulaattorien avulla potilastapauksia, joiden hoitamiseen tarvitaan jo laaja-alaisempia tietoja ja taitoja. -Viestinnän harjoittelu Viestinnällä on suuri merkitys kaikessa potilasturvallisuustyössä. Ammattiryhmien välistä viestintää voi harjoitella simuloimalla esimerkiksi standardoituja potilaita. Terveydenhuollossa suullinen hoitoraportointi (siirtoraportti) on hoitoa antavien henkilöiden tärkein viestintämenetelmä. Monissa potilasvahinkotapauksissa voidaankin jälkeenpäin todeta syyksi kommunikaation pettäminen. Potilasturvallisuuden optimoimiseksi tulisi raportin antamisessa aina käyttää strukturoituja malleja, joista ehkä käytetyimpiä on SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation). Siirtoraportin antamista strukturoidulla mallilla tulisi
20 harjoitella säännöllisesti erilaisilla tilanteita simuloimalla. Simulaatioissa on kliinisten taitojen lisäksi mahdollista testata ja harjoitella viestinnän vaikutusta ja toimivuutta tiimityöskentelyssä. Kaksikielisessä Vaasassa viestinnän haasteellisuutta lisää tiimien monikielisyys. Pelkästään aluemurteet voivat vaikeuttaa viestinnän ymmärtämistä lähettäjän tarkoittamalla tavalla. Myös nonverbaaliseen viestintään tulisi kiinnittää huomiota. -Jälkipuinti Terveydenhuollon simulaatioissa jälkipuinnilla (debriefing) ymmärretään jäsenneltyä reflektiota, palautteen antoa ja keskustelua simulaatiotilanteen jälkeen. Jälkipuinti on tärkeä ja oleellinen osa jokaista simulaatioharjoitusta ja sitä onkin kutsuttu simulaatioharjoittelun sydämeksi ja sieluksi. Kirurgian runkokoulutuksessa olevat lääkärit ovat usein ja toistuvasti tuoneet esille palautteiden puuttumisen. Jälkipuinnin puitteet, sisältö ja toteutus ovat hyvin ja selkeästi esitetty kirjassa Simulaatio-oppiminen terveydenhuollossa (6). HAASTEET Organisaation järjestelmällisen koulutuksen kehittämisen haasteet ovat tarkoituksenmukaiset tilat ja laitteet, osaava henkilökunta, erikoislääkärien sitoutuminen opetustyöhön, ohjaajakoulutus, talous sekä johdon sitoutuminen ja tuki. LAITTEET, TILAT JA HENKILÖKUNTA Riittävät ja tarkoituksenmukaiset laitteet (simulaattorit, AV-varustus) tulisi pääasiallisesti sijoittaa käytön kannalta tarkoituksenmukaisiin koulutustiloihin, joissa
21 laitteiden kunnossapidosta vastaisi tekninen tukihenkilö(stö) ja koulutustilaisuuksista koulutussunnittelija(t). -Potilassimulaattorit Vaasan keskussairaalan eri yksiköhin jo hankitut opetusvälineet on koottu Taulukkoon 2. Mitä välineitä Missä 1 kpl SimMan3G nukke Ensihoito 1 kpl Anne-nukke Päivystyspkl 1 kpl Antti-nukke Päivystyspkl 1 kpl Baby SimMan nukke Lastenosasto 1 kpl Lantio-torso ja vauvanukke Naistentaudit 1 kpl Laparoskooppisen kirurgian leikkaussimulaattori (LapMentor) T3 1 kpl Anne-simulaationukke G4 1 kpl elvytysnukke-torso ja defibrillaattorin rytmisimulaattori Teho Taulukko 2. Vaasan keskussairaalaan hankitut koulutusvälineet Kaikki laitteet eivät tällä hetkellä ole tehokkaassa käytössä eivätkä edes toimintakunnossa. Esimerkiksi noin 100 000 maksava LapMentor laparoskopiasimulaattori on lähetetty Saksaan huoltoon. Järjestelmällisen koulutussuunnitelman ja organisaation puuttuessa tämän simulaattorin käyttö opetuksessa on muutenkin ollut tehotonta. Jyväskylän simulaatiokeskuksessa käytössä olevia simulaattoreita on koottu Taulukkoon 3.
22 Tietokonepohjaiset potilassimulaattorit: 1. SimMan potilassimulaattori (langallinen), (Laerdal) 2. HAL S3201 langaton potilassimulaattori, (Gaumard) 3. SimPad ohjattava Resusci Anne (Laerdal) 4. Antti -nukke 5. MegaCode Kid Vital Sim (Laerdal) 6. ALS Baby Muut tietokonepohjaiset simulaattorit: 1. Ultraääni-simulaattori (Vimedix, CaeHealthcare) 2.-3. LapMentor ja LapMentor Express laparoskopiasimulaattorit 4. GI Bronch Mentor endoskopiasimulaattori Taulukko 3. Jyväskylän simulaatiokeskuksessa käytössä olevat simulaattorit -AV-varustus (audiovisuaalinen kuvan- ja äänentallennus) Simulaatio-opetuksessa videointia käytetään tavallisimmin jälkipuinnin yhteydessä, kun harjoitusta käydään läpi. Videointia voi käyttää apuna myös ohjaustilanteessa sekä tutkimuksessa ja opetuksen kehittämisessä. Tavallisista elektroniikkaliikkeistä saatavien av-välineiden lisäksi varsinaisesti potilassimulaatioihin tarkoitettuja videointiratkaisuja on saatavilla laitevalmistajilta.
23 -Tarkoituksenmukaiset tilat Simulaatiokoulutustoiminnan edellytyksenä on riittävä, kliinisestä toiminnasta erillään oleva tarkoituksenmukainen, vähintään noin 150 200 m 2 tila. Simulaatiokeskukseen kuuluisi ainakin 4 toiminnallista osa-aluetta; 1) luento- ja käytännön harjoittelusali 2) simulaattorisali, jossa leikkaus- ja tähystyssimulaattorit 3) potilassimulaattoritila kuvausjärjestelmineen 4) toimistohuone Vaasan keskussairaalan uudessa Y-rakennuksessa (Y-1) on tällä hetkellä tehottomassa käytössä olevat koulutustilat (KUVA 9). Näihin tiloihin sopisi periaatteessa simulaatiokeskuksen ja tieto/taitopajan sijoittaminen. Toinen vaihtoehto on suunnitella optimaaliset simulaatiokoulutustilat nyt suunnitteilla olevaan opetusterveyskeskuksen tiloihin. KUVA 9. Uuden Y-rakennuksen koulutustilat
24 -Simulaatiokeskuksen henkilökunta Paras edellytys toiminnan onnistumiselle on tehdä simulaatiokeskuksesta erillinen yksikkö, omine budjetteineen ja -henkilökuntineen. Esimerkiksi Jyväskylän simulaatiokeskuksessa vakituiseen henkilökuntaan kuuluu 3 työntekijää, 2 koordinoivaa koulutussuunnittelijaa ja yksi tekninen tukihenkilö. Lisäksi tarvitaan ITosaston tukitoimia. -Ohjaajakoulutus Simulaatio-opetus edellyttää opettajilta ja ohjaajilta uudenlaista pedagogista osaamista. Haaste on uuden teknologian yhdistäminen opiskelijoita aktivoivaan ohjaavaan opettajuuteen. Opettajien täydennyskoulutus on ensimmäinen askel simulaatio-oppimisympäristöjen täysipainoiseen hyödyntämiseen käytännön opetustyössä. Simulaatio-ohjaaja tarvitsee sekä vahvaa käytännön kokemusta harjoituksen sisältöalueelta että pedagogisia taitoja. Köpenhaminan, Tübingenin ja Lontoon simulaatiokoulutuskeskuksissa on järjestetty simulaatio-ohjaajakursseja. Nämä koulutuskeskukset perustivat EuSIM ryhmän vuonna 2004, joka toimii terveydenhuollon simulaatio-ohjaajien yleisten koulutusstandardien ohjeistajana ja valvojana. Suomeen tarvitaan oma kansallisiin tarpeisiimme muokattu ohjaajakoulutusstandardi. Vaasan keskussairaalan oman simulaatiokeskuksen perustamisen yksi haasteista on pätevien ohjaajien rekrytointi sekä heidän täydennyskoulutuksesta huolehtiminen, varsinkin kun Suomeen ei toistaiseksi ole perustettu simulaatio-ohjaajakoulutuskeskusta.
25 -Simulaatiotilanteiden suunnittelu Simulaatio-opetustilanne suunnitellaan etukäteen ja oppimisympäristö järjestetään suunnitelman mukaisesti. Systemaattiseen suunnitteluun ja simulaatiotilanteiden käsikirjoitukseen on olemassa erilaisia apuvälineitä, lomakepohjia ja tarkistuslistoja, joissa harjoituksissa tarvittavat asiat tulee etukäteen huomioiduiksi. Lähtökohtana on aina opiskelijan lähtötaso ja oppimistavoitteet. -Erikoislääkäreiden sitoutuminen ja motivaatio opetukseen Riittävän koulutustoiminnan perusedellytyksenä on erikoislääkäreiden riittävä määrä. Vaasassa on pitkään kärsitty erikoislääkäripulasta, mutta tilanne on korjaantumassa. Esimerkiksi kirurgian klinikassa lähes kaikki erikoislääkärivirat on täytetty ja on syytä uskoa, että 1-2 vuoden kuluttua loputkin viroista on täytetty. Kliinisten tieto/taitojen opettamisessa simulaatiomalleilla tarvitaan kokeneita osaajia, jotka ovat myös motivoituneita opettamiseen. Haasteiksi voi muodostua vanhat, vääränlaiset asenteet. Tarvitaan keskussairaalan opetuskulttuurin muuttamista ja konstruktiivista, uutta ajattelutapaa muutoksia, jotka vievät aikaa. Lisääntyvä lääketieteen kandidaattien opetustoiminta on kuitenkin jo muuttanut tätä opetuskulttuuria positiiviseen suuntaan. -Kurssimuotoinen opiskelu muun työn ohella Haasteiksi voi muodostua myös kurssimuotoisen opiskelun integroiminen kliiniseen toimintaan ja sairaalan arkirutiineihin. Avainasemassa tässä suhteessa ovat työn järjestelyistä vastaavat ylilääkärit.
26 -Organisaation johdon sitoutuminen Simulaatio-opetuksen toimintaedellytykset ja oppimistulosten pysyvyys ovat riippuvaisia organisaation johdon tuesta (7, 8). Esimerkiksi Jyväskylän keskussairaalan simulaatiokeskuksen toiminnasta vastaa viime kädessä johtajaylilääkäri. -Taloudelliset haasteet Terveydenhuolto toimii jatkuvassa säästöpaineessa. Uuden toiminnan aloittaminen vaati rahoitusta. Katsoisin kuitenkin, että simulaatiokeskuksen perustaminen ja pyörittäminen eivät niinkään olisi uutta toimintaa, vaan pikemminkin jo olemassa olevan toiminnan tehostamista. Uusia toimia ei välttämättä tarvita, IT-osaamista ja teknistä tukihenkilöstöä sekä koulutussuunnittelijoita on jo olemassa sairaalan palkkalistoilla. Jo olemassa olevia resursseja pitäisi vaan siirtää uuteen yksikköön ja niiden käyttöä tehostaa. Toimintaan soveltuvat tilat ovat jo olemassa, samoin osa laitteistakin. Koulutusmäärärahoista (EVO) voisi osan käyttää laiteinvestointeihin, laitteiden kunnossapitoon sekä opettajaresurssien täydennyskoulutukseen.
27 POHDINTA Työnantajan vastuuseen kuuluu henkilökunnan jatkokoulutuksesta huolehtiminen. Simulaatiokoulutuskeskuksen perustaminen Vaasan keskussairaalan yhteyteen palvelisi laajalti sosiaali- ja terveydenhuoltoalan kehitystä sairaanhoitopiirin alueella ja miksei kansallisellakin tasolla sekä tehostaisi työnantajan antamaa jatkokoulutusta. Tulevaisuudessa simulaatioryhmäharjoittelun tulisi olla säännöllistä ja vaadittava osa terveydenhuollon ammattilaisten urakehitystä. Simulaatiolla systeemien testaamisesta tulisi organisaatioiden säännöllinen laadun ja potilasturvallisuuden ylläpito- ja parannusmenetelmä (6, 10). Siitä hyötyisi sekä perusterveydenhuolto että erikoissairaanhoito. Toiminnan kehityttyä olisi mahdollista järjestää myös maksullisia kursseja ja koulutuspaketteja ja siten rahoittaa ainakin osan toiminnasta näillä tuloilla. Jokaisella erikoisalalla pitäisi nimetä koulutuksesta vastaava lääkäri. Nämä vastaisivat kurssimuotoisten koulutustilaisuuksien järjestämisestä yhteistyössä koulutussuunnittelijoiden kanssa. Olisi hyvä perustaa työryhmä suunnittelemaan hanketta tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin. Alkuinvestointitarpeet ja kustannukset pitäisi arvioida tarkkaan kuten myös toimintabudjetti. Alkuinvestointien laajuus on paljolti riippuvainen siitä, voidaanko hyödyntää jo olemassa olevia tiloja vai pitääkö tarkoituksenmukaiset tilat suunnitella uusiin rakennuksiin, esim. tulevaan opetusterveyskeskukseen tai huomioida sairaalan uudisrakentamisen yhteydessä. Suomen Lääkäriliiton varatoiminnanjohtaja Hannu Halila pohtii pääkirjoituksessaan Lääkärilehdessä (11) millaisia valmiuksia edellytetään lääkäreiltä 2030-luvulla? Hän toteaa, että perinteisen lääketieteellisen osaamisen lisäksi olisi syytä kiinnittää huomiota myös oppimistarpeisiin, jotka liittyvät tiedonhallintaan, professionalismiin, vuorovaikutustaitoihin, yhteistyötaitoihin, terveyden edistämiseen ja johtamiseen. Nämä asiat eivät ole vain peruskoulutuksen aikana huomioitavia asioita vaan niihin
28 on panostettava jatkuvasti, myös erikoistumis- sekä jatkokoulutuksen aikana. Vaasan keskussairaalan rooli opetussairaalana on merkittävästi kasvanut ja koulutustoiminta pitäisi huomioida strategiasuunnitelmassa ja tilojen suunnittelussa. Vaasa 25.1.2015
29 KIRJALLISUUSLUETTELO 1. Issenberg S, McGaghie W, Petrusa E, ym. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach 2005;27:10-28. 2. McGaghie W, Issenberg S, Petrusa E, ym. A critical review of simulationbased medical education research: 2003-2009. Med Educ 2010;44:50-63. 3. Cook D, Hatala R, Brydges R, ym. Technology-enhanced simulation for health professions education: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;306:978-88. 4. Cook D, Hamstra S, Brydges R, ym. Comparative effectiveness of instructional design features in simulation-based education: systematic review and meta-analysis. Med Teach 2013;35:e867-98. 5. Motola I, Devine L, Chung H, ym. Simulation in healthcare education: a best evidence practical guide. AMEE Guide No. 82. Med Teach 2013;35:e1511-30. 6. Toim. Rosenberg P, Silvennoinen M, Mattila M-M, Jokela J. Simulaatiooppiminen terveydenhuollossa. Fioca Oy, Helsinki 2013, ISBN 978-951-8944-51-8. 7. Wisborg T. Improving the spirit: increasing the chances of survival. Multiprofessional training of medical teams. Acta Anaestesiol Scand 2009;53:264-5. 8. Minna Silvennoinen. Training surgical skills in a simulated and authentic environment. Expertise challenges in development of surgical laparoscopy practicing. Väitöskirja. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä 2014. 9. Heikkilä M. Kirurgien koulutus kaipaa tuuletusta. Suomen Lääkärilehti 40/2014;vsk 69:2516-18.
30 10. Hoppu S, Niemi-Murola L, Handolin L. Simulaatiokoulutus potilasturvallisuuden parantajana oppia tiimityöstä. Duodecim 2014;130:1744-8. 11. Halila H. Opetuksen laatu on turvattava. Pääkirjoitus. Suomen Lääkärilehti 40/2014;69:2511. Kuvat 1 8 lainattu luvalla professori J-P Mecklinin esityksestä professorikokouksessa, Helsingissä, lokakuussa 2014.