Raportti osteoporoosista Euroopan yhteisössä. Ehkäisytoimenpiteet. Työllisyys ja sosiaaliasiat. Euroopan komissio. w *

Raportti osteoporoosista Euroopan yhteisössä Ehkäisytoimenpiteet Päätin olla kaatumatta enää. (A) Jokaisen on otettava vastuu elämästään. (FIN) Huolestun, kun muistan, että 1 äitini kuoli lonkkamurtuman seurauksena. (P) T3 ansiosta en invalidisoidu. (EL) Tajusin, että minun oli tehtävä jotain, ettei elämä lipuisi ohitse. (UK) W ^ A * * w * Olen huolissani ^ tuli =vaisuudes. ta. (NL) Ikävöin entistä elämääni hyvin paljon. (S) Lääkärit lupasivat ihmeitä. (L) Älä huolehdi turhia ja ota vastuu omasta elämästäsi. (B) Osteoporoosi ei enää hankaloita elämääni. (E) Toivon, että ntiheyteni olisi mitattu aikaisemmin. v«) Paikallinen tukiryhmä auttoi minua paljon. (D) Tunsin itseni hyödyttömäksi ja olin masentunut. (F) Varo, mummi voi mennä rikki. (I) Kalastamine on hyvää terapiaa, vaikka se onkin joskus kivuliasta. (DK) li *:*»* Työllisyys ja sosiaaliasiat Euroopan komissio

Raportti osteoporoosista Euroopan yhteisössä Ehkäisytoimenpiteet Työllisyys & sosiaaliasiat Kansanterveys Euroopan komissio Työllisyys-, työmarkkinasuhdeja sosiaaliasiain pääosasto Yksikkö V/F/3 Käsikirjoitus valmistunut 1998

Julkaisun sisältö ei välttämättä kuvasta työllisyydestä, työmarkkinasuhteista ja sosiaaliasioista vastaavan Euroopan komission pääosaston näkemystä tai kantaa. Euroopan komissio ja sen nimissä toimivat henkilöt eivät ole vastuussa jäljempänä esitettyjen tietojen myöhemmästä käytöstä. Suuri määrä muuta tietoa Euroopan unionista on käytettävissä Internetissä Europa-palvelimen kautta (http://europa.eu.int). Luettelointitiedot ovat teoksen lopussa. Luxemburg: Euroopan yhteisöjen virallisten julkaisujen toimisto, 1999 ISBN 92-828-5338-1 Euroopan yhteisöt, 1999 Tekstin jäljentäminen on sallittua, kunhan lähde mainitaan. Printed in Belgium PAINETTU KLOORIVALKAISEMATTOMALLE PAPERILLE

Esipuhe Osteoporoosi on huomattavasti yleistynyt, ja tarvitaan yhteistä toimintalinjaa, jotta kaikki asian osapuolet voisivat tehdä yhteistyötä. Raportissa Osteoporoosi Euroopan yhteisössä - ehkäisytoimenpiteet tarkastellaan jäsenvaltioiden nykyisiä ohjeita ja yhteisiä kannanottoja (Liite 1). Se tarjoaa yhteisen lähtökohdan toimenpiteille, sillä siinä annetaan suosituksia ja yksityiskohtaisia tietoja kaikista asiaankuuluvista aiheista, kuten epidemiologiasta ja väestötieteestä, ravinnosta, liikunnasta, taudinmäärityksestä, hoidosta ja osteoporoosista puhumisen edistämisestä. Tässä luvussa ehdotetaan selkeisiin tavoitteisiin perustuvia ja tarkoin rajatuille kohderyhmille tarkoitettuja toimintamalleja ja yksittäisiä toimenpiteitä, joiden avulla raportista saadaan mahdollisimman paljon hyötyä. Tavoitteet Kaikilla toimenpiteillä ja aloitteilla pyritään seuraaviin ensisijaisiin tavoitteisiin: a) vähentämään merkittävästi uusien osteoporoositapausten ja niihin liittyvien murtumien määrää b) takaamaan osteoporoosipotilaille tyydyttävä elämänlaatu. Lisäksi selkeisiin toimintatavoitteisiin kuuluu, että saataisiin poliitikot ja terveydenhuollon viranomaiset soveltamaan asianmukaisia suosituksia, jotta lisättäisiin resursseja osteoporoosin ehkäisyä, varhaista havaitsemista ja hoitoa varten raportti tulisi lääkäreille ja muille terveydenhuollon työntekijöille tutuksi ja he pitäisivät sitä arvokkaana tietolähteenä toimiessaan potilaiden ja kollegojen kanssa saataisiin kansalliset osteoporoosiyhdistykset perustamaan ja kehittämään tehokkaita verkostoja, joissa kaikki kohderyhmät ovat mukana raportti helpottaisi kohderyhmien välistä kanssakäymistä ja herättäisi entistä paremmin huomaamaan yhteiset edut,t raportti ja muu aiheeseen liittyvä aineisto olisi kaikkien asianosaisten ja suuren yleisön saatavilla (esim. Internetin kautta); siten lisättäisiin ihmisten tietoisuutta osteoporoosista, riskitekijöistä ja ennaltaehkäisystä järjestettäisiin laaja yhtenäinen tiedotuskampanja tuomaan esille osteoporoosi ja siihen liittyvät kysymykset. Kohderyhmät Jotta tavoitteisiin päästäisiin, tarvitaan seuraavien kohderyhmien aktiivista yhteistyötä: poliitikot ja terveydenhuollon viranomaiset Euroopan tasolla, jäsenvaltioissa ja paikallistasolla yleis- ja erikoislääkärit ja erilaiset terveydenhuollon työntekijät kuten fysio- ja toimintaterapeutit sekä proviisorit kansalliset osteoporoosiyhdistykset ja alueelliset omatoimiryhmät, jotka tukevat osteoporoosipotilaita ja tiedottavat suurelle yleisölle osteoporoosin ehkäisystä

lehdistön, radion ja television toimittajat kaikki ikäryhmät. On tunnistettava kohderyhmien yhteiset ja ryhmäkohtaiset tarpeet. Kullekin kohderyhmälle on laadittava yksityiskohtainen toimintasuunnitelma, jotta lisättäisiin mahdollisimman paljon ihmisten tietoisuutta osteoporoosista ja kiinnostusta raporttia kohtaan. Yhteistyötä kohderyhmissä ja niiden kesken on tuettava mahdollisuuksien mukaan. Julkiset tiedotusvälineet ja suuri yleisö haluavat tietoa selkeässä ja helppotajuisessa muodossa, josta käy selvästi ilmi toiminnan ja sen seurausten suhde. Lääkäritkin kaipaavat käytännön suosituksia ja tehokkaita apuvälineitä päivittäiseen hoitotyöhön. Kaikilla terveydenhuollon työntekijöillä, terveydenhuollon viranomaisilla ja poliitikoilla lienee tieteellistä ja yhteiskunnallista kiinnostusta aiheeseen. Useimmissa tapauksissa osteoporoosiyhdistysten tai tukiryhmien toimintaan aktiivisesti osallistuvilla tai heidän sukulaisillaan on osteoporoosi taikka he kuuluvat riskiryhmään. Toimenpiteet raportin hyödyntämiseksi Alustavat toimenpiteet Tieteellisen raportin arvo piilee sisällön lisäksi siinä, miten tieto esitetään, miten tehokkaasti siitä tiedotetaan ja miten hyvin kohderyhmät ottavat sen vastaan. Uusien osteoporoositapausten määrää on mahdollista vähentää vasta sitten, kun Raportti: Osteoporoosi Euroopan yhteisössä -ehkäisytoimenpiteet saavuttaa kohderyhmänsä ja raportin suosituksia noudatetaan. Raporttia onkin jo esitelty alustavasti seuraavissa yhteyksissä: eurooppalaisten ja kansallisten kohderyhmien edustajille Euroopan parlamentissa Brysselissä 10. kesäkuuta 1998 eurooppalaisessa osteoporoosikongressissa Berliinissä 11.-15. Syyskuuta 1998, jolloin raporttia voitiin esitellä ja levittää alan eri ammattiryhmille. Esittely Raportti: Osteoporoosi Euroopan yhteisössä - ehkäisytoimenpiteet ja siihen liittyvää materiaalia on saatavissa kaikilla ll:llä Euroopan unionin 15 jäsenvaltion virallisella kielellä (jotka ovat englanti, espanja, hollanti, italia, kreikka, portugali, ranska, ruotsi, saksa, suomi ja tanska) sekä arabiaksi. Lehdistön tietopaketti on saatavissa myös kiinaksi ja venäjäksi. Saatavissa on: tieteellinen raportti kokonaisuudessaan raportin tiivistelmä tiedote suurelle yleisölle terveydenhuollon työntekijöille tarkoitettu diasarja, jonka voi kopioida Euroopan osteoporoosisäätiön Internet-sivuilta laaja lehdistön tietopaketti, jossa on Euroopan komission, WHO:n ja Euroopan osteoporoosisäätiön yhteisesti laatima lehdistötiedote, raportin tiivistelmä, tiedote suurelle yleisölle, tietolehtinen, yhden osteoporoosipotilaan tai riskiryhmään kuuluvan tapausselostus kustakin Euroopan unionin jäsenvaltiosta sekä alan kansallisten organisaatioiden yhteystiedot.

Levittäminen Raporttia levittävät muun muassa Euroopan komissio, Euroopan osteoporoosisäätiö, Saksan vihreä risti, kansalliset osteoporoosiyhdistykset, ammatilliset järjestöt sekä osteoporoosialan tuki- ja omatoimiryhmät. Vuonna 1998 tärkein tapahtuma kansallisille osteoporoosiyhdistyksille oli maailmanlaajuinen osteoporoosipäivä, jota vietettiin 24. kesäkuuta. Lisäksi asiasta tiedotetaan seuraavin keinoin: WHO jakaa lehdistöpakettia kansallisiin ja aluetoimistoihinsa kaikkialla maailmassa maailman osteoporoosipäivän yhteydessä, sillä raportin avulla voidaan tiedottaa osteoporoosista ja siihen tarvittavista resursseista myös Euroopan unionin ulkopuolisissa maissa. järjestetään koulutuspäiviä yleis- ja erikoislääkäreille sekä muille terveydenhuollon työntekijöille tiedotetaan, että materiaali löytyy kaikilla kielillä Euroopan osteoporoosisäätiön Internetsivuilta osoitteesta: http://www.effo.org Muita suositeltavia toimia Tehokkuuden ja resurssien vähäisyyden vuoksi on syytä keskittyä toistuviin, tuloshakuisiin tapahtumiin, alan organisaatioiden (kuten omatoimiryhmien) ja lääkäreiden koulutukseen ja tukemiseen, kaikkien ryhmien välisen yhteistoiminnan edistämiseen ja lehdistölle tiedottamiseen. On aina syytä miettiä toimenpiteiden mahdollisia kerrannaisvaikutuksia. Toimet voivat olla esimerkiksi: koordinoitua toimintaa, jonka Euroopan osteoporoosisäätiö järjestää yhdessä WHO:n ja kansallisten organisaatioiden kanssa joka vuosi maailman osteoporoosipäivänä ja jonka avulla suurelle yleisölle tiedotetaan osteoporoosin ehkäisystä kansallisten osteoporoosiyhdistysten ja muiden alan organisaatioiden järjestämiä vuotuisia viikon tai kuukauden pituisia osteoporoosikampanjoita, joiden aihe vaihtelee ja voisi olla "tietoisuuden lisääminen" (siis mahdollisuudet puhua asiantuntijoiden kanssa), "ravinto" (esimerkiksi luita vahvistavat ateriat ravintoloissa ja työpaikkaruokaloissa tai valmistusohjeiden jakaminen), "asianmukainen liikunta" tai "neuvonta" (esimerkiksi neuvontapalvelu osteoporoosipotilaille ja muille asiasta kiinnostuneille) uusien tukiryhmien perustaminen ja tehokkaan tukiryhmien verkoston kehittäminen siten, että tuetaan asianmukaista yhteistyötä (esimerkiksi uusien ja vanhojen ryhmien kesken). Jatkotoimet Sopiva jatkotoimi on luoda tieteellinen arviointimenetelmä, jolla voitaisiin mitata muutoksia tietämyksessä osteoporoosista, asenteissa ja käyttäytymisessä. Jatkuvan kriittisen arvioinnin on oltava erottamaton osa edellä kuvattua toimintaohjelmaa, jotta asetetut tavoitteet voidaan saavuttaa eli vähentää uusien osteoporoositapausten määrää ja taata osteoporoosipotilaille tyydyttävä elämänlaatu.

SISALLYS Johdanto 1. Epidemiologia 13 1.1 Johdanto 13 1.2 Osteoporoottisten murtumien ilmaantuvuus/esiintyvyys Euroopassa 14 1.2.1 Lonkkamurtumat 15 1.2.2 Nikamamurtumat 15 1.3 Demografiset ja sosiaalis-taloudelliset ennusteet Euroopassa 15 1.4 Osteoporoottisten murtumien ennusteet 16 1.5 Taloudelliset näkökohdat 17 1.6 Maakohtaiset ennusteet 18 1.6.1 Maat, joissa eläkeläisten määrä suhteessa työssäkäyvien määrään kasvaa nopeasti 19 1.6.1.1 Saksa 19 1.6.1.2 Irlanti 19 1.6.1.3 Luxemburg 19 1.6.1.4 Alankomaat 20 1.6.1.5 Espanja 20 1.6.2 Maat, joissa eläkeläisten määrä suhteessa työssäkäyvien määrään kasvaa hitaasti 20 1.6.2.1 Belgia 20 1.6.2.2 Tanska 21 1.6.2.3 Ranska 21 1.6.2.4 Ruotsi 21 1.6.2.5 Yhdistynyt kuningaskunta 21 1.6.3 Maat, joissa eläkeläisten määrä suhteessa työssäkäyvien määrään kasvaa keskinkertaisella nopeudella 22 1.6.3.1 Itävalta 22 1.6.3.2 Suomi 22 1.6.3.3 Kreikka 22 1.6.3.4 Italia 22 1.6.3.5 Portugali 23 2. Luun fysiologia ja osteoporoosin patogeneesi 33 2.1 Luun rakenne 33 2.2 D-vitamiini 33 2.3 Lisäkilpirauhashormoni eli parathormoni 33 2.4 Luun uudismuodostus 33 2.5 Osteoporoosin patofysiologia 34 2.5.1 Luun uudismuodostuksen ja rakenteen muutokset 34 2.5.2 Luun kestävyyden määräävät tekijät 34

2.6 Iästä riippuvat luumassan muutokset 34 2.6.1 Luun huippumassa 34 2.6.1.1 Luumassaan vaikuttavat geneettiset tekijät 34 2.6.1.2 Ravitsemustekijät 35 2.6.1.3 Liikunta 35 2.6.1.4 Sukupuolihormonit 35 2.7 Iästä riippuva luumassan väheneminen 36 2.7.1 Iästä riippuvan luumassan vähenemisen patogeneesi 36 2.8 Osteoporoosin patogeneesi 36 Luuston terveyteen vaikuttavat ravitsemustekijät 41 3.1 Kalsium 41 3.1.1 Kalsiumin tarve ja nykyiset kalsiumin saantisuositukset 41 3.1.2 Kalsiumin saanti 42 3.2 D-vitamiini 42 3.2.1 Nykyiset D-vitamiinin saantisuositukset 43 3.2.2 D-vitamiinin saanti 43 3.3 Muut ravitsemustekijät 43 3.3.1 Proteiini 43 3.3.2 Fosfaatti 43 3.3.3 Magnesium 44 3.3.4 Natrium 44 3.3.5 Fluoridi 44 3.3.6 C-vitamiini 44 3.3.7 K-vitamiini 44 3.4 Alkoholin, kahvin ja tupakoinnin vaikutus luun mineraalitiheyteen ja murtumariskiin 45 3.4.1 Alkoholi 45 3.4.2 Kofeiini 45 3.4.3 Tupakointi 45 3.5 Ravintoaineiden saantisuositukset ja riskiryhmien arviointi 46 3.5.1 Kalsiumin saanti 46 3.5.2 D-vitamiinin saanti 46 3.5.3 Muut ravitsemusta koskevat suositukset 46 Diagnostiikka ja riskin arviointi 57 4.1 Osteoporoosin kliiniset esiintymismuodot 57 4.2 Diagnostiset testit 57 4.3 Riskin arviointi 57 4.3.1 Kliiniset riskitekijät 58 4.3.1.1 Tärkeimmät riskitekijät 58 4.3.1.2 Muut riskitekijät 59 4.3.2 Luun tiheysmittaukset 59 4.3.3 Luumassan ja murtumariskin yhteys 60 4.3.4 Osteoporoosin diagnosointi luun tiheysmittauksella 60 4.3.5 Luun aineenvaihdunnan mittarit 61

4.4 Radiologia 61 4.5 Morfometrinen röntgenanalyysi (MXA) 62 4.6 Luun tiheysmittauksen kliiniset indikaatiot 62 5. Osteoporoottisten murtumien ehkäisy 67 5.1 Muut kuin lääkehoidot 67 5.1.1 Ravitsemustekijät 67 5.1.2 Kaatumisten ennaltaehkäisyjä niiltä suojautuminen 67 5.1.2.1 Kaatumiseen vaikuttavat riskitekijät 68 5.1.2.2 Kaatumisten etiologia 68 5.1.2.3 Ympäristötekijät 70 5.1.2.4 Kaatumisten hallinta 70 5.1.3 Liikunta 71 5.1.3.1 Liikunnan vaikutukset vaihdevuosien jälkeiseen luumassan vähenemiseen 72 5.1.3.2 Liikunnan vaikutukset vanhusten terveyteen 72 5.1.3.3 Päätelmät 73 5.2 Lääkehoidot 73 5.2.1 Lääkeainetutkimusten suunnitteluja vaatimukset 73 5.2.2 Osteoporoosin hoidossa käytetyt lääkeaineet 74 5.2.2.1 Primaarinen ja sekundaarinen ehkäisy 74 5.2.2.2 Tertiaarinen ehkäisy 75 5.3 Osteoporoosin ehkäisyn taloudelliset vaikutukset 79 5.3.1 Osteoporoosin kustannukset 80 5.3.2 Ennaltaehkäisyn kustannukset 80 5.3.3 Sairastumisriski ja ehkäisystä aiheutuvat kustannukset 81 5.3.4 Elämänlaatu 81 5.3.5 Taloudelliset arviot 82 5.3.6 Murtuman ennaltaehkäisyn kustannustehokkuus osteoporoosiin sairastuneella... 82 5.3.7 Päätelmät 83 6. Osteoporoosipotilaan tilan hallinta: kuntoutus ja omatoimiryhmät 89 6.1 Yleiset toimenpiteet 89 6.2 Kuntoutus 89 6.2.1 Liikunta 89 6.2.2 Epänormaalit asennot 90 6.2.3 Lonkkamurtumapotilaat 90 6.2.4 Psykologis-sosiaaliset näkökulmat 90 6.2.5 Jokapäiväiset toimet 90 6.3 Omatoimiryhmät 91 6.3.1 Omatoimiryhmien tehtävät 91 6.3.2 Euroopan Unionin omatoimiryhmät 92 6.3.3 Omatoimiryhmien toimintasuunnitelmat Euroopan Unionissa 92 6.3.4 Päätelmät 93 7. Osteoporoosin ehkäisytoimenpiteet: suositukset 95 Lähteet 96

JOHDANTO Osteoporoosi määritellään luumassan vähentymiseksi ja luun rakenteen hajoamiseksi, mistä seuraa luun heikentyminen ja lisääntynyt murtumariski. Osteoporoosin tuntomerkkejä ovat luun hauraudesta johtuvat murtumat ja ne ovat erityisen yleisiä selkärangassa, lonkassa ja kyynärvarressa. Ne lisääntyvät tuntuvasti iän myötä vaikuttaen suuresti vanhusten terveyteen länsimaissa ja aiheuttavat merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta sekä valtavan taloudellisen rasitteen koko Euroopan Unionin terveydenhuoltopalveluille. Muutokset väestörakenteessa ja odotettavissa olevan elinajan pidentyminen johtavat tulevaisuudessa murtumista kärsivien ihmisten määrän huomattavaan kasvuun seuraavien vuosikymmenien aikana, jos tautia ei ehkäistä entistä tehokkaammin. Viime vuosina tietämys osteoporoosin syistä, diagnoosista ja hoidosta on lisääntynyt huomattavasti, mutta terveydenliuoltojärjestelmät eivät ole aina käyttäneet sitä täysin hyväkseen. Paljon on myös vielä opittavaa. Vaikka tietoisuus osteoporoosin aiheuttamien murtumien erittäin suuresta lääketieteellisestä, sosiaalisesta ja taloudellisesta vaikutuksesta on kasvanut, hallitukset ja terveydenhuoltopalvelujen tarjoajat eivät aseta sairautta riittävän tärkeään asemaan. Siten käytettävissä olevat diagnostiikkamahdollisuudet monissa Euroopan Unionin jäsenvaltioissa ovat riittämättömät ja osteoporoosipotilaat eivät saa parasta mahdollista hoitoa. Euroopan komission pääosasto V perusti Euroopan Unionin jäsenvaltioiden asiantuntijoista koostuvan työryhmän, jonka tehtävänä oli laatia raportti osteoporoosista, jotta näihin ongelmiin voitaisiin löytää ratkaisu. Raportissa Osteoporoosi Euroopan yhteisössä - ehkäisytoimenpiteet' analysoidaan yksityiskohtaisesti osteoporoosin epidemiologiaa, patogeneesiä ja sairauden kliinistä hoitoa koko Euroopan Unionin alueella painottaen erityisesti tulevaisuudessa tapahtuvaa ennaltaehkäisyä. Raportissa korostetaan Euroopan Unionin jäsenvaltioissa olevia sairauden esiintyvyyden ja ilmaantuvuuden eroja, mutta myös eroavaisuuksia murtumamäärien kasvuennusteissa seuraavien viidenkymmenen vuoden aikana, sekä osteoporoosin yleistyessä sen hallintaan tarvittavaa taloudellisten resurssien uudelleen kohdentamista. Raportissa kiinnitetään huomio osteoporoosin patogeneesiin ja ravinnon tärkeyteen tervettä luustoa rakennettaessa ja ylläpidettäessä. Siinä käsitellään yksilön sairastumisriskin arviointia ja korostetaan parempien diagnostiikkamahdollisuuksien tarvetta. Raportissa käydään läpi lukuisia lääkehoitoja sekä muita hoitoja, jotka voivat ehkäistä osteoporoottisia murtumia, ja siinä painotetaan muiden potilaan hoitoon liittyvien seikkojen tärkeyttä, erityisesti kuntoutusta ja omatoimiryhmiä. Raportti sisältää useita erityissuosituksia, jotka on ensisijaisesti tarkoitettu parantamaan osteoporoosin ehkäisyä tulevaisuudessa. Suosituksissa otetaan huomioon tarve saada lisätietoa osteoporoottisten murtumien ilmaantuvuudesta ja esiintyvyydestä sekä laatia toimintasuunnitelmia, joilla pyritään näiden murtumien uhkaavan lisääntymisen hallintaan. Koko Euroopan Unionin alueella tarvitaan yhdenmukaista ravitsemuspolitiikkaa ja kaikissa jäsenvaltioissa tulee olla käytettävissä asianmukaiset diagnostiset menetelmät. Potilaan hoitoa tulee parantaa sekä kouluttamalla paremmin terveydenhuollon ammattilaisia ja kansalaisia että edistämällä omatoimiryhmien toimintaa entistä aktiivisemmin. Lopuksi raportissa todetaan, että keskeisille tutkimusaloille tulisi antaa etusija. Euroopan Unionin ja sen jäsenvaltioiden hallitusten aktiivinen tuki on välttämätöntä, jos nämä tärkeät tavoitteet aiotaan saavuttaa. 11

EPIDEMIOLOGIA 1.1 Johdanto Osteoporoottisia murtumia esiintyy tyypillisesti lonkkaluussa, selkärangan luissa ja värttinäluussa, mutta myös muualla, reisiluu, sääriluu, lantio ja kylkiluut mukaan lukien. Nämä murtumat ovat suuri kansanterveydellinen ongelma (Cooper ym. 1992a). Kaukaasialaista rotua edustavilla 50-vuotiailla naisilla pohjoisamerikkalaisiin ilmaantuvuuslukuihin perustuva arvioitu riski saada lonkkamurtumia jäljellä olevan todennäköisen eliniän aikana on 17,5 prosenttia ja vastaava nikamamurtuman riski on 15,6 prosenttia ja kyynärvarren murtuman riski 16 prosenttia; riski saada mikä tahansa luun hauraudesta johtuva murtuma odotettavissa olevana elinaikana lähestyy naisilla 40 prosenttia ja miehillä 13 prosenttia (Melton ym. 1992). Samanlaisia määriä on raportoitu eri puolilta Eurooppaa, vaikka murtumailmaantuvuus vaihtelee huomattavasti maittain ja alueittain (Johnell ym. 1992) ja jopa maiden sisällä (Elffors ym. 1994). Lonkkamurtumiin liittyvä kuolleisuusaste on 15-30 prosenttia (Browner ym. 1996; Keene ym. 1993) ja enemmistö kuolemantapauksista sattuu ensimmäisen puolen vuoden kuluessa murtumasta. Lonkkamurtumiin liittyy huomattava sairastuvuus vaatien keskimäärin 20-30 päivän hoidon sairaalassa (Johnell ym. 1992). Myös nikamamurtumiin liittyy alentunut eloonjäämisaste (Cooper ym. 1993), mikä johtuu luultavasti useiden tekijöiden yhdessä aiheuttamasta sairastuvuudesta, joka altistaa toisaalta osteoporoosille ja toisaalta ennenaikaiselle kuolemalle. Vaikka alle puolet nikamamurtumista hoidetaan kliinisesti ja vain 1/3-1/5 niistä vaatii sairaalahoitoa (Cooper ym. 1992b; Kanis & McCloskey 1992), niiden aiheuttama taloudellinen rasite on huomattava. Nikamamurtumien ilmaantuvuus on samanlainen kuin lonkkamurtumien, ja sairaalahoidon pituus vaihtelee 10 hoitopäivästä 30 hoitopäivään (Johnell ym. 1997). Lonkkamurtumien arvioidut hoitokustannukset on esitetty taulukossa 1.1 niiden EU:n jäsenvaltioiden osalta, joista tietoa on saatavilla. Lonkkamurtumat johtuvat tyypillisesti pystyasennosta tapahtuvasta kaatumisesta ja niiden ilmaantuvuus kohoaa iän myötä räjähdysmäisesti (Elffors ym. 1994). Yli 50-vuotiaiden naisten ja miesten määrän suhde on noin 2:1. Lonkkamurtumien määrä riippuu selvästi vuodenaikojen vaihtelusta siten, että murtumat lisääntyvät huomattavasti talvikuukausien aikana lauhkealla ilmastovyöhykkeellä sijaitsevissa valtioissa. Suurin osa lonkkamurtumista ei kuitenkaan liity liukastumiseen jäisillä kaduilla vaan johtuu sisätiloissa kaatumisesta. Tarkasteltaessa lonkkamurtumien määrää iän ja sukupuolen perusteella, niiden havaitaan olevan yleisempiä kaukaasialaisen kuin aasialaisen väestön parissa, ja esiintyvän harvemmin päiväntasaajan tuntumassa sijaitsevissa maissa. Viimeksi mainitun seikan on esitetty johtuvan auringonvalon vaikutuksesta, vaikka sitä ei olekaan yleisesti hyväksytty (Karagas ym. 1996a; Karagas ym. 1996b). Lisäksi valkoihoisten keskuudessa havaittu naisten suurempi taipumus saada murtumia ei pidä paikkaansa mustaihoisen tai aasialaisen rodun keskuudessa, joissa naisten ja miesten osuudet ovat iän perusteella tarkasteltuna suunnilleen yhtä suuret. Nämä ilmaantuvuuden vaihtelut voivat osittain johtua geneettisistä eroista, mutta ne eivät selity kokonaisuudessaan niillä. Jotkin tutkimukset osoittavat, että ikävakioidut ilmaantuvuusluvut näyttävät kasvavan ajan myötä (Melton ym. 1987; WHO Study Group, 1994), mutta tätä ei ole havaittu kaikissa tutkimuksissa (Melton ym. 1996). Afrikan keskiosien kaupungistuminen on aiheuttanut hyvin hitaan lonkkamurtumien ilmaantuvuuden kasvun, vaikka aivan viime aikoinakin saadut afrikkalaisten murtumaluvut ovat 13

huomattavasti alhaisempia kuin pohjoisamerikkalaisten tai eurooppalaisten valkoihoisten keskuudessa. Kliinisesti todettujen nikamamurtumienkin ilmaantuvuus lisääntyy jyrkästi iän myötä ja ikävakioinnin jälkeen naisten ja miesten nikamamurtumien ilmaantuvuuden suhde on noin 2:1 (Cooper ym. 1992b). Nikamamurtumia voi sattua myös ilman varsinaista loukkaantumista tai hyvin lievän loukkaantumisen jälkeen, esimerkiksi kumartumisen, nostamisen tai kääntymisen yhteydessä. Eri etnisten ryhmien välistä vaihtelua ei ole tutkittu paljon, mutta on jonkin verran näyttöä siitä, että nikamamurtumat ovat harvinaisempia mustaihoisilla kuin valkoihoisilla naisilla ja että näiden murtumien esiintyvyys japanilaisilla naisilla ja valkoihoisella naisväestöllä on samanlainen. Nikamamurtumat voivat aiheuttaa kipua, kumaraselkäisyyttä, pituuden lyhenemistä ja sitä seuraavan invaliditeetin ja vaikka niiden määrällisiä terveysvaikutuksia ei vielä ole tutkittu tarkkaan, osa potilaista kärsii pitkäaikaisesta kivusta ja invaliditeetista. Värttinäluun murtumat (Collesin murtumat) johtuvat yleensä kaatumisesta eteenpäin ojennetun käden päälle. Naisilla ilmaantuvuus kasvaa lineaarisesti noin 45 ja 60 ikävuoden välillä, minkä jälkeen se tasaantuu. Miehillä näiden murtumien ilmaantuvuuden ei ole todettu lisääntyvän iän myötä, ja ikävakionnin jälkeen naisten ja miesten ilmaantuvuuden suhde on 4:1 (Cooper, 1996). Värttinäluun murtumien ilmaantuvuus on korkeimmillaan talvikuukausina, mikä johtuu suuremmasta kaatumisriskistä liukkaalla kelillä. Suurin osa näistä murtumista hoidetaan sairaaloiden päivystyspoliklinikoilla, joskin kaikkein iäkkäimmät naiset voivat tarvita sairaalahoitoa. Algodystrofiaa esiintyy murtuman jälkeen 25-33 prosentilla potilaista ja vähemmistölle saattaa jäädä pysyvä epämuodostuma tai toimintahäiriö. 1.2 Osteoporoottisten murtumien ilmaantuvuus/esiintyvyys Euroopassa Sairauden tai tapahtuman esiintymistä voidaan kuvata esiintyvyytenä eli niiden henkilöiden lukumääränä, jotka annettuna ajankohtana sairastavat tautia tai ilmaantuvuutena, joka on tietyllä aikavälillä ilmaantuneiden uusien tautitapausten määrä. Pääasialliset osteoporoosin komplikaatiot, lonkka- ja nikamamurtumat, ovat eri tavoin näkyviä. Lonkkamurtumat hoidetaan poikkeuksetta kliinisesti (Johnell ym. 1992; Bacon ym. 1996), kun taas nikamamurtumien kliininen ilmeneminen on paljon vaihtelevampaa; suurin osa on oireettomia ja muissa tapauksissa kivun, epämuodostuman ja invaliditeetin aste vaihtelee (Cooper ym. 1993; Melton ym. 1993; Chrischilles ym. 1994; Johnell ym. 1997). Näiden kahden murtumatyypin toisistaan eroavalle ilmenemiselle tarvitaan kaksi erilaista esiintymisen mittaustapaa, nimittäin ilmaantuvuus lonkkamurtumille ja esiintyvyys nikamamurtumille. Tässä raportissa olevat tiedot lonkkamurtumien ilmaantuvuudesta ja nikamamurtumien esiintyvyydestä Euroopan Unionin jäsenvaltioissa kerättiin julkaistuista aineistoista ja suullisten tiedonantojen perusteella. Aineisto on saatu kahdenlaisesta lähteestä: tutkimusaineistosta (suora murtumien määrän arviointi määritellyissä populaatioissa) ja virallisista terveydenhuoltohallinnon aineistoista. Joidenkin valtioiden ilmaantuvuus- ja esiintyvyystietoja ei kuitenkaan ollut saatavilla, ja näissä tapauksissa ne korvattiin muista valtioista saaduilla tiedoilla (taulukko 1.2). 14

1.2.1 Lonkkamurtumat Sekä servikaalisen että trokanteerisen lonkkamurtuman ilmaantuvuusaineistot kerättiin useista lähteistä. Portugalin, Espanjan, Ranskan, Italian ja Kreikan ilmaantuvuusluvut saatiin MEDOS-tutkimuksesta (Elffors ym. 1994). Maissa, joissa oli useampi kuin yksi tutkimuskeskus, ikäluokittaiset ilmaantuvuusluvut painotettiin koontialueen suuruuden mukaisesti. Suomen tiedot saatiin arkistotutkimuksesta (Bacon ym. 1996) ja Ruotsin tiedot Tukholman arkistotutkimuksesta (Hedlund, 1985). Tanskaa koskevat tiedot saatiin 68 246 mieshenkilövuotta ja 56 345 naishenkilövuotta käsittävästä 65-vuotiaille tai vanhemmille suoritetusta väestötutkimuksesta, joka suoritettiin vuosien 1964 ja 1993 välisenä aikana (M Schroll, henkilökohtainen tiedonanto). Alankomaita koskevat tiedot saatiin Dutch Institute for Medical Technologyn raportista (IMTA; de Laet ym. 1996); kyseessä oli arkistotutkimus, joka kattoi koko 7 535 268 miehen ja 7 703 914 naisen väestön kaikki lonkkamurtumat. Yhdistynyttä kuningaskuntaa koskeva aineisto saatiin äskettäin Etelä-Englannissa tehdystä tutkimuksesta (McColl ym., painossa). Ilmaantuvuuden oletettiin lisääntyvän eksponentiaalisesti iän mukana. Siksi ikäluokittaisista ilmaantuvuusluvuista otettiin luonnolliset logaritmit ikäluokan keskikohdassa, minkä jälkeen laskettiin lineaarinen regressioyhtälö ja voitiin tuottaa 'tasaisemmin' jakautuvia ilmaantuvuuslukuja. Ilmaantuvuus laskettiin seuraavan kaavan mukaisesti: m ilmaantuvuus = a *I n ikä + b Tällä laskutoimituksella korjattiin pienten otoskokojen vaikutusta ja ikäryhmien jakauma saatiin homogeenisemmaksi. Tuloksena saadut ikäluokkia koskevat ilmaantuvuusluvut on esitetty taulukossa 1.3. 1.2.2 Nikamamurtumat Nikamamurtumien esiintyvyyttä koskeva aineisto kerättiin EVOS-tutkimuksesta (O'Neill ym. 1996), jossa murtumien esiintyvyys arvioitiin käyttäen kahta eri standardoitua radiologista arviointimenetelmää. Taulukossa 1.4 esitetyt esiintyvyysluvut ovat keskiarvoja kahdella eri menetelmällä kummastakin tutkimuskeskuksesta saaduista tuloksista. Koska EVOS-tutkimuksesta saatu aineisto tarjosi ikään suhteutettua tietoa vain yhteenkoottuna, iän perusteella tapahtuvan jakautumisen katsottiin olevan yhdensuuntaista mutta eri tasoista eri maissa, riippuen kustakin ikään suhteutetusta kokonaisesiintyvyydestä. Esiintyvyysaineistoa tasoitettiin käyttäen lonkkamurtumien yhteydessä kuvattua menetelmää. Kun useampi kuin yksi tutkimuskeskus maata kohden osallistui tutkimukseen, käytettiin osallistujien lukumäärään perustuvaa painotettua keskiarvoa, sillä koontialueen väestöstä ei ollut saatavilla tarvittavia tietoja. Tarkistettu ikään suhteutettu esiintyvyysaineisto on esitetty taulukossa 1.4. 1.3 Demografiset ja sosiaalis-taloudelliset ennusteet Euroopassa Viidentoista EU:n jäsenvaltion (Alankomaat, Belgia, Espanja, Irlanti, Italia, Itävalta, Kreikka, Luxemburg, Portugali, Ranska, Ruotsi, Saksa, Suomi, Tanska ja Yhdistynyt kuningaskunta) 15

väkiluku vuonna 1995 oli yhteensä 373 miljoonaa. Määrä kasvaa seuraavien kahdenkymmenen vuoden aikana tasaantuen noin vuonna 2015 siten, että naisten määrä saavuttaa huipun hieman ennen miesten määrää. Korkeimmillaan hieman alle 390 miljoonan ihmisen väkiluku vähenee nopeasti siten, että vuonna 2050 EU:n jäsenvaltioiden väestömäärän arvioidaan olevan 170 miljoonaa naista ja 163 miestä, jolloin väestömäärä on vähentynyt lähes Italian väkiluvun verran. Väestön vähentyminen ei kuitenkaan jakaudu tasaisesti kaikkien ikäryhmien kesken, koska Eurooppa on siirtynyt väestöllisen muutoksen neljänteen vaiheeseen, jolloin syntymä-ja kuolleisuusluvut ovat alhaisia. Tämän seurauksena potentiaalisen työvoiman määrä vähenee epäsuhtaisesti. Potentiaalinen työvoima (20-64 -vuotiaat miehet ja naiset) lisääntyy vuoden 1995 227 miljoonasta 234 miljoonaan vuonna 2010, mutta määrä vähenee sen jälkeen nopeasti 172 miljoonaan vuonna 2050. Eläkeläisten määrä (65-vuotiaat tai vanhemmat miehet ja naiset) toisaalta kasvaa tasaisesti vuoden 1995 58 miljoonasta 108 miljoonaan vuonna 2040 ja tasaantuu sen jälkeen. Huomattavimpia muutoksia tapahtuu vanhimmassa ikäryhmässä (80-vuotiaat ja vanhemmat), joilla osteoporoottisten murtumien ilmaantuvuus on suurin. Tämä väestönosa kasvaa siten, että naisten määrä lisääntyy vuoden 1995 8,9 miljoonasta 26,4 miljoonaan vuonna 2050 ja miesten vastaavasti vuoden 1995 4,5 miljoonasta 17,4 miljoonaan vuonna 2050. Siten potentiaalisen työvoiman vähetessä kyseisenä ajanjaksona 62 miljoonalla kaikkein vanhimman väestön osuus kasvaa puolestaan 31 miljoonalla. Näistä luvuista käy ilmi työikäisen väestön osuuden vähentyminen 60 prosentista 50 prosenttiin ja eläkeläisten osuuden kasvu 15 prosentista 30 prosenttiin. Nykyisin kutakin vanhimpaan ikäryhmään kuuluvaa ihmistä kohti on 16 työikäistä, mutta tämä määrä laskee neljään työikäiseen vuoteen 2050 mennessä. 1.4 Osteoporoottisten murtumien ennusteet Koska osteoporoottisten murtumien ilmaantuvuus kasvaa iän myötä, yllä kuvatut demografiset muutokset ja lisäntyvä odotettavissa oleva elinikä vaikuttavat suuresti murtumien määrälliseen ennusteeseen. Lonkka-ja nikamamurtumien määrää aikavälillä 1990 2050 arvioitiin käyttämällä lonkka- ja nikamamurtumien lähtötason ilmaantuvuus/esiintyvyys -lukuja ja seuraavien viiden vuoden väestöennusteita. Molempien murtumatyyppien oletettiin kasvavan eksponentiaalisesti iän myötä ja maakohtaisia tietoja käytettiin, jos sellaisia oli saatavissa. Tuloksia ei korjattu sellaisten pitkäaikaisten kehityssuuntausten suhteen, joiden kohdalla tämänhetkiset tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Mikäli oletetaan, että lonkkamurtuman ilmaantuvuus kasvaa vuosittain 0,5-3 prosenttia, kuten prospektiivisissa tutkimuksissa on raportoitu (Gullberg ym. 1997), saatetaan näin ollen aliarvioida murtumien määrän kasvu 50-300 prosentilla 50 vuoden aikana. Toisaalta, hiljattain valmistuneen tutkimuksen perusteella (Melton ym. 1996) korjaus pitkäaikaisen kehityssuuntauksen suhteen voi olla epätarkoituksenmukainen. Vuosittaisten lonkkamurtumien määrän arvioidaan kasvavan siten, että vuosisadan vaihteeseen mennessä niitä on 414 000 ja 50 vuoden kuluttua siitä niiden määrä on 972 000 (Taulukko 1.5), mikä merkitsee 135 prosentin kasvua. Kuten edellä on mainittu, lisäys on suurinta miehillä ja sen vuoksi naisten ja miesten ilmaantuvuuden suhde pienenee. Vuodesta 2035 lähtien tämä suuntaus kuitenkin muuttuu: Euroopan väestö ikääntyy jatkuvasti ja naisten riski kasvaa iän myötä jyrkemmin, naisten osuus voimistuu uudestaan ilmaantuvuudessa. 16

Useissa lonkkamurtumien ilmaantuvuutta koskevissa tutkimuksissa on havaittu laskua kaikkein vanhimpien ryhmässä. Tämä saattaa johtua otantaan liittyvästä vääristymästä tai yksinkertaisesti vähäisemmästä 'riskialttiiden lonkkien' määrästä, sillä suuri osa kyseisestä väestöstä on jo saanut yhden tai useamman lonkkamurtuman. Tätä seikkaa ei ole otettu huomioon eksponentiaalisessa mallissa, mutta se ei vähentäisi merkittävästi murtumien määrää, koska tämän väestön osan osuus koko väestöstä on suhteellisen vähäinen. Nikamamurtumien esiintyvyysennusteet on esitetty taulukossa 1.6. Vaikka vuosittaisen ilmaantuvuuden uskotaan vastaavan lonkkamurtumien ilmaantuvuutta, nikamamurtumien määrän ei odoteta kasvavan yhtä paljon kuin lonkkamurtumien. Niinpä määrän on arvioitu kasvavan vuoden 2000 23,7 miljoonasta 37,3 miljoonaan vuonna 2050, mikä merkitsee 57 prosentin nousua. Naisten ja miesten murtumien suhteen odotetaan pienenevän ensi vuosisadan ensimmäisen 20 vuoden aikana, minkä jälkeen se kasvaa. Tämäkin johtuu väestön ikääntymisestä ja naisten riskin jyrkemmästä lisääntymisestä. Lisäksi kuolleisuus täytyy ottaa huomioon esiintyvyyttä arvioitaessa: pitkäikäisyyden lisääntyessä ilmaantuvuus kasvaa mutta samoin käy myös kuolleisuudelle, eikä esiintyvyys siten kasva yhtä nopeasti kuin ilmaantuvuus. On syytä painottaa sitä, että nämä ennusteet ovat keskimääräisten muutosten arvioita. Niihin vaikuttavat useat muuttujat, eivätkä vain tiedot murtumien esiintymisen lähtötasosta ja ennakoidut demografiset muutokset: a) Jos lonkkamurtuman ikään suhteutetut ilmaantuvuusluvut yhä kasvavat, kuten edellä on mainittu, murtumien määrä aliarvioidaan merkittävästi. b) Osteoporoottisten murtumien ja luun haurastumisesta johtuvien murtumien riskitekijät voivat muuttua seuraavien viidenkymmenen vuoden kuluessa, mutta muutoksia ei ole mahdollista ennustaa. c) Syntyvyys voi poiketa arvioista. Koska suuri osa osteoporoottisista murtumista tapahtuu myöhäisemmällä iällä, lähes kaikki tarkasteluajanjaksona tapahtuvat murtumat sattuvat nyt jo syntyneille ihmisille. Kuitenkin syntyvyyden muuttuminen voisi aiheuttaa huomattavia muutoksia työssäkäyvien ja eläkeläisten väliseen suhteeseen. d) Jos sosiaalijärjestelmään tehdään suuria muutoksia, esimerkiksi eläkkeelle siirtymisikää muutetaan, ne vaikuttavat yhteiskunnan kykyyn huolehtia vanhuksista, sairaista ja vammaisista. e) Toinen tekijä, joka voi vaikuttaa kykyyn huolehtia vanhuksista, on työttömien määrän osuus potentiaalisesta työvoimasta, viimeksi mainitun väestönosan tasaisesti vähentyessä. Kaiken kaikkiaan edellä mainittujen epävarmuustekijöiden perusteella tässä raportissa esitetyt murtumien esiintymisen ennusteet osoittautuvat todennäköisesti optimistisiksi, samoin kuin arviot siitä, kuinka tämänhetkisten resurssien avulla voidaan täyttää sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmää koskevat tulevat vaatimukset. 1.5 Talo udel is et n äkökoli dat Ennakoiduista demografisista muutoksista johtuva vanhusten osuuden huomattava kasvu suhteessa työssä käyvien määrään lisää terveydenhuoltojärjestelmien paineita, vaikka muiden sosiaalihuoltojärjestelmän osa-alueiden rasitteet kasvavat todennäköisesti nopeammin väestön vanhentuessa. Työssäkäyvien ja vanhusten suhteen nelinkertaista pienentymistä ei seuraa terveydenhuoltomenojen nelinkertainen kasvu, vaikka muihin palveluihin, kuten sairaanhoitoon, vanhustenhuoltoon ja asuntotuotantoon kohdistuu kasvavia vaatimuksia. 17

Niinpä Euroopassa on ehkä tulevan väestökehityksen vuoksi kohdennettava sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän taloudellisia resursseja uudelleen terveydenhuollosta yleiseen vanhusten tukemiseen. Silloin kun jokin sairaus lisääntyy huomattavasti iän myötä ja vaatii suhteellisen pitkäaikaista sairaalahoitoa, kuten esimerkiksi lonkkamurtumat, terveydenhuoltokustannukset lisääntyvät kasvavan ilmaantuvuuden mukaisesti. Tämän vuoksi painopisteitä on muutettava terveydenhuoltojärjestelmän sisällä. Nikamamurtumien kaltaiset sairaudet taas toisaalta ensisijaisesti lisäävät väestön kärsimystä. Kun ilmaantuvuus on tarkoituksenmukainen tapa mitata lonkkamurtumien esiintymistä, niin vastaavasti esiintyvyys on sopivin tapa mitata nikamamurtumien määrää. Lopuksi todettakoon, että kutakin eläkeläistä elättävien työssäkäyvien määrä vähentyy 3,8 henkilöstä vuosisadan vaihteessa 1,6 henkilöön 50 vuotta myöhemmin, ja tätä vähentymistä on vaikea korvata resurssien uudelleen jakamisella, joten taloudellisen toiminnan laajentaminen on välttämätöntä laadun ylläpitämiseksi. Koska lonkka-ja nikamamurtumien ilmaantuvuus on suunnilleen sama (Johnell ym. 1997) ja 10 prosenttia kaikista nikamamurtumapotilaista tarvitsee sairaalahoitoa, molempien murtumatyyppien yhdessä aiheuttaman sairaalahoidon tarpeen määrän voidaan arvioida olevan 110 prosenttia lonkkamurtuman ilmaantuvuudesta. Koska puhtaat ilmaantuvuusluvut todennäköisesti kasvavat jyrkemmin lonkka- kuin nikamamurtumien osalta, tämä luku saattaa laskea 105 prosenttiin tarkasteluajanjakson aikana. Sairaalassaoloajan pituus on molempien murtumatyyppien osalta lisäksi hyvin samanlainen (Johnell ym. 1992; Jaglal ym. 1996; Johnell ym. 1997). Taulukossa 1.7 on esitetty tarvittavien sairaalavuodepaikkojen määrä, joka perustuu keskimääräiseen 20 päivän sairaalassaoloaikaan. EU:n jäsenvaltioiden nykyinen sairaalavuodepaikkojen kokonaismäärä on vain hieman yli 2,8 miljoonaa. Lonkka- ja nikamamurtumapotilaiden tarvitsemien sairaalavuodepaikkojen osuus nousee täten 0,88 prosentista 1,97 prosenttiin, jos terveydenhuollon taloudelliset kokonaisresurssit eivät tulevaisuudessa merkittävästi lisäänny. 1.6 Maakohtaiset ennusteet EU:n jäsenvaltioiden väestöennusteissa on eroja maiden välillä. Olosuhteiden voidaan olettaa olevan parhaat niissä maissa, joissa syntyvyys on korkea ja vanhusten osuus väestöstä on pieni, jolloin työssäkäyvien ja eläkeläisten suhde on hyvä. Muita ensi vuosisadan terveydenhuolto vaatimusten täyttämiseen vaikuttavia tärkeitä tekijöitä ovat terveydenhuollon taloudelliset resurssit ja olemassa olevien sairaalavuodepaikkojen määrä. Tulee muistaa, että kolmessa EU:n jäsenvaltiossa, eli Irlannissa, Ruotsissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa, eläkeläisten ja työssäkäyvien suhde pienenee ensi vuosikymmenellä, jolloin tarjoutuu ainutlaatuinen mahdollisuus suunnitella tarvittavaa resurssien uudelleen kohdentamista. Taulukossa 1.8 on esitetty joitakin avainlukuja, jotka edustavat EU:n jäsenmaiden erilaisia tarpeita. EU:n jäsenmaat voidaan jakaa karkeasti kolmeen pääryhmään eläkeläisten ja työvoiman suhteessa tapahtuvien muutosten mukaisesti: maat, joissa eläkeläisten määrä kasvaa suhteessa työssäkäyvien määrään nopeasti, maat, joissa tämä suhde kasvaa hitaasti ja maat, joiden tilanne on tältä väliltä. Näitä käsitellään tarkemmin tuonnempana. 18

1.6.1 Maat, joissa eläkeläisten määrä suhteessa työssäkäyvien määrään kasvaa nopeasti Saksassa, Irlannissa, Luxemburgissa, Alankomaissa ja Espanjassa eläkeläisten määrä kasvaa työssäkäyvien määrään verrattuna 157-171 prosenttia. Tämän muutoksen vuoksi bruttokansantuotteen on kasvettava yli 2 prosenttia, jotta eläkejärjestelmien taloudelliset vaatimukset voidaan täyttää. Näin ollen sosiaali-ja terveydenhuoltojärjestelmien määrärahoja voidaan lisätä hyvin vähän tai ei ollenkaan. Kasvaneet tarpeet täytyy siksi täyttää jakamalla resursseja uudelleen järjestelmien välillä ja sisällä. 1.6.1.1 Saksa Saksassa tarve kohdentaa vanhusten terveydenhuoltoresurssit uudelleen on kaikkein suurin, sillä siellä hyvin iäkkäiden kansalaisten (80-vuotiaiden ja sitä vanhempien) määrä kasvaa viisinkertaisesti suhteessa työssäkäyvien määrään. Nikamamurtumien esiintyvyys kohoaa myös suhteellisen nopeasti aiheuttaen lisää huonokuntoisuutta ja lisätuen tarvetta. Saksan terveydenhuoltoalan rahoitus on järjestetty kuitenkin suhteellisen hyvin, joten tarvittava resurssien uusjako on mahdollinen, erityisesti koska sairaalavuodepaikkoja on tarjolla riittävästi ja lisäpaikkoja osteoporoottisten murtumien hoitoa varten tarvitaan kohtalaisen vähän. Naisten lonkkamurtumien ilmaantuvuuden ja nikamamurtumien esiintyvyyden arvioidaan kasvavan merkittävimmin vuoden 2010 jälkeen ja miesten vuosina 2010-2030. Naispuolisen väestön riskiryhmä lähestyy nyt eläkeikää, mutta suuret ikäluokat saavuttavat seuraavien 50 vuoden aikana vaihdevuosi-iän. 1.6.1.2 Irlanti Irlannin väestö on EU:n jäsenmaiden nuorin korkean syntyvyyden ansiosta. Koska kehityksen odotetaan jatkuvan samanlaisena seuraavien 50 vuoden ajan, resurssien uudelleen jakamisen tarve on huomattavasti pienempi kuin Saksassa, sillä eläkeläisten osuus väestöstä kasvaa hitaammin. Terveydenhuoltoresurssien käyttö on kuitenkin Irlannissa nykyisin suhteellisen alhaista, joten suuret siirrot terveydenhuollosta sosiaalipalveluihin ovat poissuljettuja. Osteoporoottisten murtumien hoitoon arvioidaan tarvittavan nopeasti lisää sairaalavuodepaikkoja. Koska käytettävissä oleva vuodepaikkojen määrä on alhainen nykyisin, painopisteitä joudutaan muuttamaan terveydenhuoltojärjestelmän sisällä. Nykyisin suurimmat riskiryhmät ovat 40-75 -vuotiaat miehet ja 35-65 -vuotiaat naiset. 1.6.1.3 Luxemburg Luxemburgissa, kuten Saksassa, joudutaan määrärahoja jakamaan uudelleen suhteellisen hyvin rahoitetulta terveydenhuoltoalalta sosiaalipalveluihin. Lonkkamurtumien ilmaantuvuuden suuri kasvuodote lisää potilaspaikkojen tarvetta. Kuitenkin potilaspaikkoja on hyvin tarjolla, joten terveydenhuollon tarpeet voidaan täyttää, vaikka taloudellista tukea pienennettäisiin. Suurimmat väestön riskiryhmät ovat samanlaiset kuin Irlannissa. 19

1.6.1.4 Alankomaat Nikamamurtumien määrä kasvaa Alankomaissa nopeammin kuin missään muussa EUn jäsenvaltiossa. Maassa käytetään huomattavia määriä rahaa terveydenhuoltoon ja siellä on käytettävissä eniten sairaalavuodepaikkoja henkeä kohden, joten resurssien uudelleen kohdentamista ja käytettävissä olevia sairaalavuodepaikkoja koskevat tulevaisuuden tarpeet voitaneen täyttää. Lonkkamurtumat lisääntyvät eniten naisilla vuosina 2025-2035, vaikka kasvu alkaakin vuoden 2010 tienoilla. Miesten osalta kehitys on samanlainen. 1.6.1.5 Espanja Espanjassa työssäkäyvän väestön lonkka- ja nikamamurtumat lisääntyvät. Kasvu vaikuttaa nuorempiin ikäryhmiin enemmän kuin pohjoisemmissa maissa. Resursseja on täten kohdennettava erityisesti niihin, joilla on kroonisia invalidisoivia sairauksia, kuten nikamamurtumia, eikä vanhusten tukemiseen. Sairaalavuodepaikkojen nopeasti kasvava tarve ja se, että niitä on tällä hetkellä vähän, edellyttävät painopisteiden muuttamista suuresti terveydenhuoltojärjestelmän sisällä. Murtumailmaantuvuus kasvaa jo nykyisin, mutta se pienenee joksikin aikaa vuoden 2025 tienoilla sekä miehillä että naisilla. Tämän jälkeen se kasvaa uudelleen ja pysyy korkeana 50- vuotisen tarkastelujakson loppuun saakka. 1.6.2 Maat, joissa eläkeläisten määrä suhteessa työssäkäyvien määrään kasvaa hitaasti Toisessa ääripäässä olevissa maissa: Belgiassa, Tanskassa, Ranskassa, Ruotsissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa eläkeläisten määrä kasvaa suhteessa työssäkäyvien määrään 85-121 prosenttia. Tämän vuoksi BKT:n vuotuisen kasvun on oltava 1-1,5 prosenttia, vaikka osa tarpeista voidaan täyttää jakamalla resurssit uudelleen olemassa olevien järjestelmien kesken. 1.6.2.1 Belgia Tarve jakaa määrärahoja uudelleen eri järjestelmien välillä on Belgiassa ryhmän viidestä maasta suurin. Jos tarvetta verrataan kuitenkin ensimmäisen ryhmän maiden tilanteeseen, se on suhteellisen alhainen, koska hyvin iäkkäitä on vähän suhteessa työssäkäyviin ja nikamamurtumista kärsiviä vähän suhteessa työikäisiin. Terveydenhuoltoala on taloudellisesti vahva ja kykenee täyttämään suhteellisen suuren vuodepaikkojen tarpeen. Miehillä osteoporoottisten murtumien määrä alkaa kasvaa eniten vuoden 2010 tienoilla, ja kasvu jatkuu hitaammin viisikymmenvuotiskauden viimeisten 10 vuoden ajan. Naisten osalta kasvu on samanlainen mutta jyrkempi, ja nikamamurtumien esiintyvyys tasoittuu noin vuodesta 2035 lähtien. 20

1.6.2.2 Tanska Tanskassa tarvitaan jatkossa melko paljon uusia sairaalavuodepaikkoja. Kun otetaan huomioon nykyisten sairaalavuodepaikkojen vähäisyys ja tanskalaisten haluttomuus suunnata resursseja terveydenhuollosta muille aloille, Tanskan on hyväksyttävä huomattavia terveydenhuoltoon liittyviä painopistealueiden muutoksia osteoporoottisista murtumista kärsivien potilaiden hyväksi. Tanskassa on jo Ruotsin ja Yhdistyneen kuningaskunnan tavoin lukuisia potilaita, joilla on osteoporoottisia murtumia. Toisin kuin Belgiassa, murtumien määrä Tanskassa kasvaa tasaisesti koko tarkastelujakson ajan. Nikamamurtumien esiintyvyys tasoittuu vuoden 2030 jälkeen vain miehillä. 1.6.2.3 Ranska Ranskassa resurssien tarpeet ovat samanlaiset kuin Tanskassa. Ranskalaisilla on kuitenkin suurempi valmius vastata tarpeisiin, sillä Ranskassa on käytettävissä enemmän taloudellisia resurssejaja sairaalavuodepaikkoja. Ranskassa lonkkamurtumien ilmaantuvuus on suhteellisen alhainen ja nikamamurtumien esiintyvyys keskinkertainen. Murtumat lisääntyvät miehillä nopeimmin vuoden 2010 jälkeen ja naisilla vuosina 2030-2040. 1.6.2.4 Ruotsi Ruotsissa osteoporoosin esiintyvyys on korkein ja väestöennuste suotuisin kaikista EU:n jäsenvaltioista. Järjestelmän sisäiset suhteellisen pienet resurssien uudelleen kohdentamisen tarpeet on saavutettava parantamalla tuottavuutta, sillä jaettavia resursseja on saatavilla melko rajoitetusti. Osteoporoottisten murtumien aiheuttamien uusien sairaalaresurssien tarve vaatii vain pieniä muutoksia terveydenhuoltojärjestelmän painopisteisiin, sillä sairaalavuodepaikkatarjonta on nykyisin suhteellisen hyvä. Lonkkamurtumien määrä kasvaa naisilla 20 vuoden kuluttua, kun taas nikamamurtumien esiintyvyys lisääntyy nopeasti vuosina 2015-2030. 1.6.2.5 Yhdistynyt kuningaskunta Yhdistyneessä kuningaskunnassa on Ruotsin jälkeen suotuisimmat demografiset näkymät ja siellä myös osteoporoottisten murtumien ilmaantuvuus on korkea. Vuodepaikkoja on kuitenkin tarjolla paljon vähemmän kuin Ruotsissa, ja terveydenhuoltojärjestelmän painopisteiden muutokset ovat siksi paljon kiireellisimpiä. Ajan myötä tapahtuvat muutokset muistuttavat myös Ruotsissa tapahtuvia muutoksia, vaikka naisten lonkkamurtumien ilmaantuvuuden nopeampi kasvu alkaa hieman myöhemmin. 21

1.6.3 Maat, joissa eläkeläisten määrä suhteessa työssäkäyvien määrään kasvaa keskinkertaisella nopeudella Itävallassa, Suomessa, Kreikassa, Italiassa ja Portugalissa eläkeläisten ja työvoiman suhde kasvaa 134-153 prosenttia, jolloin vastaavasti BTK:n kasvutarve on 1,5-2 prosenttia. 1.6.3.1 Itävalta Itävallassa väestömuutokset aiheuttavat tarpeen jakaa resursseja uudelleen terveydenhuollon ja vanhusten sosiaalihuollon välillä. Koska Itävallan terveydenhuolto on taloudellisesti suhteellisen vankalla pohjalla, nämä tarpeet voidaan todennäköisesti täyttää. Osteoporoottisten murtumien hoitoon tarvittavia sairaalavuodepaikkoja lienee saatavilla, sillä Itävallassa sairaalavuodepaikkojen määrä asukasta kohden on yksi suurimmista. Murtumien määrä kasvaa nopeasti miehillä vuosina 2010-2040 ja naisilla vuodesta 2020 lähtien. 1.6.3.2 Suomi Suomessa tarvitaan lisää vanhusten sosiaalitukea ja lisää sairaalavuodepaikkoja potilaille, joilla on osteoporoottisia murtumia. Molemmat tarpeet voidaan todennäköisesti täyttää, erityisesti suuntaamalla sairaalavuodepaikkoja murtumapotilaille ja myöhempään kuntoutukseen. Suomessa murtumat aiheuttavat jo nykyisin melko suuren taloudellisen rasitteen, minkä vuoksi painopistealueiden muuttaminen on aloitettava jo lähitulevaisuudessa. Naisten murtumat lisääntyvät ensin hitaasti (lonkkamurtumien määrät voivat jopa vähentyä hitaasti vuosituhannen vaihteessa), mutta kasvu on nopeampaa vuodesta 2010 lähtien ja lopulta se tasaantuu. Miesten murtumien määrä on ensin vakaa, kiihtyy toisella vuosikymmenellä ja tasoittuu taas vuoden 2035 jälkeen. 1.6.3.3 Kreikka Tarve jakaa resursseja uudelleen on melko pieni, mutta sitä on joka tapauksessa vaikea täyttää, sillä lisäresursseja ei ole. Jos talous ei vahvistu merkittävästi, painopistealueita on muutettava suuresti, jotta suhteellisen vähäinenkin sairaalavuodepaikkojen tarve täytetään vastaisuudessa. Murtumien ilmaantuvuus ja esiintyvyys kasvavat jo nykyisin suhteellisen nopeasti, vaikka tarkastelujakson viimeisellä vuosikymmenellä voidaan odottaa naisten lonkka- ja nikamamurtumien ja miesten nikamamurtumien hienoista vähenemistä. 1.6.3.4 Italia Italiassa sosiaalisen tuen ja sairaalavuodepaikkojen tarve on jatkossa samanlainen kuin Suomessa. Terveydenhuollon painopisteitä on muutettava varsinkin sairaalavuodepaikkojen osalta. 22

Nikamamurtumien esiintyvyys kasvaa aluksi, mutta vakiintuu vuodesta 2025 tai 2030 lähtien sekä miehillä että naisilla. Lonkkamurtumat lisääntyvät jatkuvasti koko 50 vuoden ajan. 1.6.3.5 Portugali Portugalissa tilanne on ehkä kaikkein ongelmallisin. Resurssien uudelleen jakamisen tarve on suuri, mutta nykyisten palvelujen välillä resursseja voidaan jakaa uudelleen vain vähän tai ei lainkaan. Sairaalavuodepaikkatarpeen keskinkertainenkin kasvu vaatii merkittäviä muutoksia terveydenhuoltojärjestelmän painopisteisiin, ja koko talouselämän kasvua. Sekä lonkka- että nikamamurtumat näyttävät olevan suhteellisen yleisiä nuorilla portugalilaisilla miehillä. Molempien sukupuolten murtumien määrä lisääntyy jatkuvasti ja naisilla kasvu on voimakkaampaa vuosina 2025-2040. 23

IO Maa Alankomaat Belgia Espanja Irlanti Italia Itävalta Kreikka Luxemburg Portugali Ranska Ruotsi Saksa Suomi Tanska Yhdistynyt kuningaskunta Kustannusvuosi ja kustannusten osa-alueet 1993 sairaalahoito 1992 sairaalahoito 1996 sairaalahoito 1996 sairaalahoito 1993 sairaalahoito 1994 sairaalahoito 1996 sairaalahoito 1993 sairaalahoito 1996 sairaalahoito 1995 sairaalahoito 1994 sairaalahoito 1994 sairaalahoito 1996 sairaalahoito 1991 sairaalahoito 1996 sairaalahoito Lonkkamurtumien määrä (1995) 15 110 11 930 30 460 2 678 38 130 10 160 9 450 419 6 040 46310 18 980 108 900 5 730 8 310 69 600 Kustannukset lonkkamurtumaa kohden kansallisena euroina valuuttana 23 359 11 979 338 000 848 569 896 8 244 630 170 991 1 058 201 424 324 1 000 000 75 578 49 493 24 859 22 000 50 575 4 808 9 542 7 093 1486 5 374 14 402 5 060 11 979 4 545 12 111 5 323 12 874 3 959 6 228 7618 Osteoporoosin kokonaiskustannukset kansallisena valuuttana 352 954 490 4 032 340 000 25 847 411 740 2 399 488 314 367 741 900 1 737 268 056 9 999 999 450 177 791 756 6 040 000 000 3 500 017 180 939 377 140 2 707 145 100 126 060 000 420 278 250 334 636 800 Sairaalakustannukset yhteensä Lonkkamurtumien hoidon arvioidut kokonaiskustannukset * euroina 181 002 690 113 836 060 216 052 782 3 979 508 204 910 620 146 324 320 47 817 000 5 019 201 27 451 800 560 860 410 101 030 540 1 401 978 600 22 685 070 51 754 680 530 212 800 3 614 916 079 9 037 290 197 Kaikki luvut koskevat lonkkamurtumasta aiheutuvia välittömiä sairaalakustannuksia ja ne on suhteutettu vuoden 1996 rahan arvoon käyttämällä OECD:n yksittäisiä maita koskevia vähittäismyyntihintojen indeksien inflaatiokertoimia. Kaikki kansalliset valuutat on sitten muunnettu Yhdysvaltain dollareiksi vuoden 1996 ostovoimapariteettien mukaisesti, ja euroiksi vuoden 1998 kurssien mukaisesti. Itävallan luvut perustuvat Saksan kustannuksiin ja Luxemburgin luvut perustuvat alankomaiden kustannuksiin. *Ruotsista ja Yhdistyneestä kuningaskunnasta on saatavana tarkempaa tietoa muista lonkkamurtumien aiheuttamista kustannuksistapa tällöin kokonaiskustannukset ovat 2,5 kertaa suuremmat kuin akuutit sairaalakustannukset (molemmista maista saadaan yllättävän samanlaiset nimittäjät). Ruotsin aineisto on peräisin yhdestä terveydenhuoltopiiristä ja saattaa siksi olla epäluotettava. Taulukko 1.1: Lonkkamurtumista johtuvat arvioidut kustannukset niissä EU:n jäsenmaissa, joista tietoja on saatavilla.