Harkinnanvarainen kuntoutus 13.06.2016
Sisällysluettelo 1 Etuusohje... 1 1.1 Hyvä hallinto... 1 1.2 Tavoite... 2 1.2.1 Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoite... 2 1.2.1.1 Yksilöllisen tavoitteen asettaminen... 3 1.3 Oikeus ja edellytykset... 4 1.3.1 Kolmivuotissuunnitelma... 4 1.3.2 Lausunto kuntoutusta varten... 4 1.3.2.1 Hoidosta vastaava taho... 5 1.3.3 Hyvä kuntoutuskäytäntö... 5 1.3.4 Tarpeellisuus... 6 1.4 Suhde muuhun kuntoutukseen... 6 1.4.1 Estävät kuntoutusetuudet... 6 1.4.2 Asiakkaan ohjaaminen... 8 1.4.2.1 Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot... 8 1.4.2.1.1 Työhallinnon palvelut... 8 1.4.2.1.2 Kuntien järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus... 8 1.4.2.1.3 Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus... 9 1.4.2.1.4 Päihdehuolto... 10 1.4.2.1.5 Rintamaveteraanien ja sotainvalidien kuntoutus... 11 1.4.2.1.6 Invalidille myönnettävä autoveronpalautus... 11 1.4.3 Ulkomailta saatava kuntoutus... 11 1.5 Toimenpiteet... 12 1.5.1 Moniammatillinen yksilökuntoutus... 12 1.5.1.1 Edellytykset... 14 1.5.1.2 Sisältö ja toteutus... 16 1.5.1.3 Omaisen osallistuminen... 18 1.5.2 Kuntoutuskurssit eri sairausryhmille... 19 1.5.2.1 Edellytykset... 20 1.5.2.2 Sisältö ja toteutus... 20 1.5.2.3 Omaisen osallistuminen... 21 1.5.3 Sopeutumisvalmennuskurssit... 24 1.5.3.1 Edellytykset... 24 1.5.3.2 Sisältö ja toteutus... 25 1.5.3.3 Omaisen osallistuminen... 26 1.5.4 OPI-kurssit... 28 1.5.4.1 Edellytykset... 28 1.5.4.2 Sisältö ja toteutus... 29 1.5.4.3 Hakeminen... 31 1.5.5 ASLAK-kurssit... 31 1.5.6 Neuropsykologinen kuntoutus... 31 1.5.6.1 Kohderyhmät ja myöntöedellytykset... 32 1.5.6.2 Sisältö ja toteutus... 32 i
1.5.6.3 Hakeminen... 33 1.5.6.4 Kuntoutuskorvaus ja omavastuuosuus... 34 1.5.7 Kuntoutuksen kehittämistoiminta... 34 1.5.7.1 Sisältö ja toteutus... 34 1.5.7.2 Hakeminen... 34 1.5.7.3 Kehittämistoiminnan palvelujen hankinta... 35 1.5.7.4 Terapian päätösvaihe harkinnanvaraisena kuntoutuksena... 35 1.6 Kv-säännökset... 35 1.6.1 Asetus 883/2004... 36 1.6.1.1 Rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin... 37 1.6.1.1.1 Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin... 37 1.6.1.2 Eläkkeenhakijan ja eläkkeensaajan siirtyminen palkkatyöhön... 39 1.6.1.3 Eläkkeenhakijoiden ja eläkkeensaajien oikeus kuntoutusetuuksiin... 39 1.6.1.3.1 Yhden tai useamman muun jäsenvaltion kuin asuinjäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva eläke, kun oikeus luontoisetuuksiin on olemassa asuinjäsenvaltiossa (883/2004, art. 24)... 40 1.6.1.3.2 Eläkkeensaajan tai hänen perheenjäsentensä oleskelu muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan - oleskelu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa - lupa välttämättömään hoitoon asuinjäsenvaltion ulkopuolella (883/04 art. 25)... 41 1.6.1.4 Perheenjäsenen käsite ja ensisijaisuussääntö... 41 1.6.1.4.1 Perheenjäsenten hoitoetuusoikeudet eri tilanteissa... 42 1.6.1.5 Rekisteröitymismenettely luontoisetuuksien saamiseksi... 42 1.6.1.6 Laitosten väliset korvaukset... 43 1.6.1.7 Kustannuksista vastaaminen... 44 1.7 Hakeminen... 44 1.7.1 Vireilletulo... 45 1.7.1.1 Lähettäjän vastuu... 46 1.7.1.2 Asiakirjan siirto... 47 1.7.2 Kuka voi hakea etuutta?... 47 1.7.2.1 Henkilö itse... 47 1.7.2.2 Edunvalvoja... 48 1.7.2.3 Edunvalvontavaltuutettu... 48 1.7.2.4 Asiamies eli valtuutettu... 49 1.7.2.5 Lähiomainen tai muu henkilö... 49 1.7.2.6 Kunta... 49 1.7.3 Hakuaika kuntoutusetuuksissa... 49 1.7.4 Palveluntuottajan valinta... 50 1.7.4.1 Asiakkaan valinta... 50 1.7.5 Tiedonantovelvollisuus etuutta haettaessa... 51 1.7.6 Kelan oikeus saada tietoja muilta viranomaisilta... 52 1.7.7 Ohjaus muuhun kuntoutukseen... 52 1.7.8 Tulkkauspalvelut... 53 1.8 Ratkaiseminen... 53 1.8.1 Käsittelypaikka... 53 1.8.1.1 Kurssien esivalinta ja keskitetty valinta... 56 1.8.2 Esteellisyydestä... 57 1.8.2.1 Käsittely- ja ratkaisukielto... 58 ii
1.8.2.2 Esteellisyyden toteaminen... 58 1.8.3 Haastattelu... 59 1.8.4 Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen... 59 1.8.5 Kuuleminen... 60 1.8.5.1 Milloin asiakasta on kuultava?... 60 1.8.5.2 Miten kuullaan?... 60 1.8.6 Päätöksen antaminen... 61 1.8.6.1 Kuntoutuspäätöksen antaminen... 62 1.8.7 Päätöksensaajat... 62 1.8.7.1 Päätöksestä tiedottaminen... 62 1.8.8 Asiakkaan ohjaaminen... 63 1.9 Maksaminen... 63 1.9.1 Kuntoutuskustannusten korvaaminen... 63 1.9.1.1 Korvattavat kustannukset... 64 1.9.1.1.1 Neuropsykologisen kuntoutuksen korvaaminen... 64 1.9.1.1.2 Apuvälinekustannukset... 64 1.9.1.1.3 Matkakustannukset ja yöpymisraha... 65 1.9.1.1.4 Lausuntopalkkiot... 65 1.9.1.1.5 Äkillisen sairauspoissaolon korvaaminen... 65 1.9.1.1.6 Kustannukset, joita Kela ei korvaa... 66 1.9.1.2 Kuntoutuskustannusten laskuttaminen... 66 1.9.1.3 Laskutusaika... 67 1.9.2 Maksunsaajat... 68 1.9.2.1 Maksaminen kunnalle / kuntayhtymälle... 68 1.9.2.2 Maksaminen ulosottoviranomaiselle... 69 1.9.3 Maksuosoite... 69 1.9.4 Ennakonpidätyksen yleiset periaatteet... 69 1.9.4.1 Ennakonpidätyksen perusteet... 70 1.9.4.2 Lähdevero... 71 1.9.4.3 Työkorvausten saajien verotus... 72 1.9.4.4 Tietojen saanti ja käyttöönotto... 72 1.9.4.4.1 Suorasiirtotiedot... 72 1.9.4.4.2 Tiedot maksunsaajalta... 73 1.9.4.4.3 Ennakonpidätyksen tallennus... 74 1.9.4.4.4 Kelan selvitettävä... 74 1.9.4.5 Toimittaminen... 74 1.9.4.5.1 Kuntoutusetuudet... 75 1.9.4.6 Ennakonpidätyksen korjaus ja palautus... 75 1.9.4.7 Takaisin maksetut etuudet... 76 1.9.4.8 Regressisuoritukset... 76 1.9.4.9 Vuosi-ilmoitukset... 77 1.9.4.10 Kuukausivalvonta... 77 1.10 Ilmoitusvelvollisuus... 77 1.10.1 Olosuhteiden muutos... 78 1.10.2 Osallistumisen peruuttaminen... 78 1.11 Päätöksen oikaisu ja poistaminen... 78 iii
1.12 Tarkistaminen... 78 1.13 Keskeyttäminen... 79 1.14 Lakkauttaminen... 79 1.15 Liikamaksu... 80 1.15.1 Takaisinperintä... 80 1.15.2 Regressi... 80 1.16 Muutoksenhaku... 80 1.17 Kuntoutuspalvelujen hankinta... 80 1.17.1 Palveluntuottajien valinta... 81 1.17.2 Luettelot palveluntuottajista... 81 1.17.3 Laadunvalvonta... 81 1.17.4 Avo- ja laitosmuotoisten kuntoutuspalvelujen hankinta... 81 1.17.4.1 Standardi... 82 1.17.5 Neuropsykologien hyväksyminen palveluntuottajaksi (KKRL 12 )... 82 1.17.5.1 Kuntoutusryhmän vahvistuksen hakeminen... 82 1.17.5.2 Neuropsykologien pätevyysvaatimukset... 83 1.17.5.2.1 Muut edellytykset... 83 iv
1. Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. 1.1. Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä tulla kuulluksi saada perusteltu päätös ja hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa kuten muissakin Kelan käsiteltävissä asioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja. Muuten asia ratkaistaan käytettävissä olevin tiedoin. käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa 1
etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003). 1.2. Tavoite Kelalla on lakiin perustuva velvollisuus järjestää ja korvata ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa. Ammatillista kuntoutusta järjestetään vajaakuntoisille henkilöille työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi. Vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta järjestetään arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista varten. Kuntoutuspsykoterapiaa järjestetään työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi henkilöille, joiden työ- tai opiskelukykyä uhkaa mielenterveydenhäiriö. Järjestämisvelvollisuuteen kuuluvan kuntoutuksen lisäksi Kela voi järjestää ja korvata harkinnanvaraista kuntoutusta eduskunnan vuosittain myöntämän rahamäärän puitteissa. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Kuntoutuksen järjestämisen lisäksi Kela voi maksaa kuntoutuksen ajalta kuntoutusrahaa, jonka tavoitteena on toimeentulon turvaaminen kuntoutuksen ajalta. Kelan kuntoutus perustuu lakiin Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/2005). Tässä ohjeessa laista käytetään nimitystä Kelan kuntoutuslaki tai lyhennettä KKRL. Kelalla on velvollisuus ohjata asiakasta muiden kuntoutuksen järjestäjien palveluihin ja tehdä yhteistyötä muiden kuntoutusta järjestävien tahojen kanssa. Lue lisää Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen etuusohje, Ammatillisen kuntoutuksen etuusohje, Kuntoutuspsykoterapian etuusohje ja Kuntoutusrahan etuusohje 1.2.1. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoite Kela voi järjestää ja korvata harkinnanvaraista kuntoutusta KKRL 12 :n perusteella. Harkinnanvaraista kuntoutusta voidaan myöntää, vaikka järjestämisvelvollisuuteen kuuluvan ammatillisen tai vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen tai kuntoutuspsykoterapian kriteerit eivät täyty. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen myöntäminen edellyttää, että henkilöllä on todettu terveydenhuollossa toiminnanrajoitus, joka aiheuttaa kuntoutuksen tarpeen. Hoitava taho tai terveydenhuolto voi suunnitella kuntoutukselle asetettavia tavoitteita asiakkaan kanssa yhdessä ja kirjata ne lääkärinlausuntoon. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoitteena on henkilön työelämässä pysyminen tai sinne palaaminen turvaamalla tai parantamalla hänen työ- tai toimintakykyään. Lapsilla ja nuorilla tavoitteena on toiminta- ja opiskelukyvyn turvaaminen sekä lapsen tai nuoren perheen tukeminen. Kuntoutuksen tavoitteena on myös tukea työelämästä poissaolevan itsenäistä selviytymistä. Myönnetyn kuntoutuspalvelun mukaiset yksilölliset kuntoutustavoitteet laaditaan kuntoutujan ja kuntoutujaryhmän ajankohtaisten tarpeiden perusteella. Useassa harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelussa on mukana myös omainen tai läheinen. Omaisen/läheisen tavoitteet määrittyvät kyseisen kuntoutuspalvelun, kuntoutujan yksilöllisen 2
kuntoutustarpeen ja toisten kuntoutuksessa olevien omaisten/läheisten ryhmän tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti. Harkinnanvarainen kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssi on aina ensisijainen kuntoutusmuoto. Kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii yksilöllisempää suunnittelua, valitaan kuntoutujalle harkinnanvarainen yksilökuntoutus. Harkinnanvarainen kuntoutus kohdistuu pääasiassa työikäisiin ja työelämässä oleviin henkilöihin. Sitä järjestetään ja korvataan myös työelämän ulkopuolella oleville, kuten lapsille ja ikääntyneille henkilöille. 1.2.1.1. Yksilöllisen tavoitteen asettaminen Kela käyttää palveluissaan tavoitteiden laatimisen apuvälineenä GAS-menetelmää (GAS = Goal Attainment Scaling), Omat tavoitteeni-lomaketta. Realistiset, hyvin aikataulutetut ja konkreettiset tavoitteet motivoivat kuntoutukseen. Etuuskäsittelijän tulisi tunnistaa kuntoutustarpeita kuntoutujan haastattelussa, lääkärinlausunnosta/ kuntoutussuunnitelmasta ja hakemuksesta. Haastattelussa etuuskäsittelijä keskustelee kuntoutujan kanssa siitä, millaisiin tarpeisiin kyseisellä kuntoutuksella voidaan vastata ja millaisia tavoitteita sillä voidaan saavuttaa. Hän kannustaa kuntoutujaa pohtimaan ennen kuntoutuksen alkua, mihin hän haluaa muutosta. Kuntoutujalla voi olla useita erilaisia terveyteen liittyviä oireita ja sekä työhön että elämäntilanteeseen liittyviä kysymyksiä, joista vain osaan voidaan vaikuttaa käytettävissä olevin kuntoutuksen keinoin. Tärkeintä olisi saada kuntoutuja etukäteen miettimään omia tavoitteita, jotta hän pystyy helpommin kuntoutuksen alkaessa nimeämään itselleen realistisia tavoitteita. Näin kuntoutuja myös tietää, mihin kyseisellä kuntoutuksella pyritään. Kelan työntekijä ei täytä Omat tavoitteeni-lomaketta, vaan palveluntuottajan edustaja täyttää sen kuntoutuksen alkaessa. Palveluntuottaja asettaa kuntoutujan kanssa yhdessä tavoitteet kuntoutukselle. Kuntoutuksen tavoitteen tarkka tunnistaminen ja asteikon määrittäminen edellyttävät kuntoutuksen toteuttajilta hyvää kokemusta kyseisen kuntoutusmuodon toteuttamisesta. Konkreettiset tavoitteet kirjataan Omat tavoitteeni-lomakkeelle yhdessä kuntoutujan kanssa. Jokaisen kuntoutujan valmiudet ja mahdollisuudet muutokseen vaihtelevat eri tilanteissa. Vaikka kuntoutujilla olisi lähtötilanteessa sama sairaus, heidän kuntoutukselle asettamansa tavoitteet voivat muodostua erilaisiksi, kullekin henkilölle soveltuviksi. Tavoitteiden saavuttamiseen asetetaan realistinen aikataulu ja ne arvioidaan kuntoutuksen kuluessa. Lopullinen tavoitteiden saavuttamisen arviointi tehdään kuntoutuksen päättyessä. GAS-lomakkeesta saatua tulosta (GAS-pistemäärä tai T-lukuarvo) ei käytetä kuntoutuspäätöksiä ratkaistaessa. Tavoitteiden saavuttamiseen vaikuttaa monet tekijät, kuten onko tavoitteet asetettu realistiseksi, mitattaviksi tai miten kuntoutujan elämäntilanne mahdollistaa tavoitteiden saavuttamisen. Aikaisemmilta kuntoutusjaksoilta saadut GAS-tulokset eivät kerro tulevasta kuntoutustarpeesta tai suoranaisesti kuntoutuksen onnistumisesta. Kuntoutuspäätöksiä tehtäessä asiakkaan tilanteen arviointi perustuu kuitenkin kokonaisvaltaiseen arviointiin, missä on mukana sairaustiedot, kliininen arvio sekä muut arviointimenetelmät (esim. B-lausunnon tiedot, kuntoutussuunnitelma, kuntoutuspalaute, hakemus, työ- ja toimintakyvyn arviointimenetelmät). Valmis Omat tavoitteeni-lomake tulee Kelaan kuntoutuspalautteen liitteenä. Etuuskäsittelijä katsoo tulokset yhdessä kuntoutuspalautteen kanssa ja arvioi mahdolliset jatkotoimenpiteet. 3
1.3. Oikeus ja edellytykset Oikeus ja edellytykset Kela järjestää ja korvaa harkinnanvaraista kuntoutusta eduskunnan vuosittain myöntämän rahamäärän puitteissa. Määrärahasidonnaisena etuutena harkinnanvarainen kuntoutus ei kuulu Kelan järjestämisvelvollisuuden piiriin, vaan sillä on lakisääteistä ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa täydentävä rooli. Vakuutetuilla ei ole subjektiivista oikeutta harkinnanvaraiseen kuntoutukseen. Kuntoutuksen tulee perustua lääkärinlausuntoon, jossa on suositeltu asiakkaalle tarpeellinen kuntoutus. Kuntoutuksen tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaista ja yksilöllisesti suunniteltua, ja se voi toteutua laitos- tai avomuotoisesti. Harkinnanvaraista kuntoutusta ei myönnetä ulkomaille. 1.3.1. Kolmivuotissuunnitelma Kela laatii vuosittain harkinnanvaraiseen kuntoutukseen tarkoitettujen varojen käytöstä kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskevan suunnitelman. Suunnitelman valmistelussa Kelan Etuuspalvelujen lakiyksikön Kuntoutusryhmä ja Kuntoutuksen kehittämisryhmä kohdentavat varat eri kuntoutujaryhmille. Suunnitelmassa esitetään harkinnanvaraisen kuntoutuksen ajankohtaiset haasteet, kehittämistarpeet sekä toiminnan ja varojen painoalueet. Lisäksi suunnitelmassa esitellään palveluiden kehittämistarpeita sekä tutkimus- ja kehittämistoiminnan painoalueita. Harkinnanvaraisen kuntoutustoiminnan edellytyksiä ei ole määritelty laissa, vaan Kelan Etuuspalvelujen lakiyksikön kuntoutusryhmät kohdentavat palveluja kuntoutujaryhmille standardeilla ja etuusohjeilla Kelan hallituksen hyväksymän kolmivuotissuunnitelman mukaisesti. Varojen käyttösuunnitelmaan voi kuitenkin tulla muutoksia valtion talousarvion käsittelyssä. Kela voi tehdä vähäisiä muutoksia kolmivuotissuunnitelman painoalueiden kesken, jos se on Kelan järjestämän kuntoutuksen toteuttamiseksi tarkoituksenmukaista. Tällainen poikkeaminen on tarkoituksenmukaista esimerkiksi silloin, jos kuntoutuspalvelun kysynnässä tai tarjonnassa tapahtuu ennakoimattomia muutoksia. Lue lisää Suunnitelma Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytöstä Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 12 ) 1.3.2. Lausunto kuntoutusta varten Harkinnanvarainen kuntoutus perustuu asiakkaan hoidosta vastaavan tahon laatimaan lääkärinlausuntoon. Suositus kuntoutuksesta kirjataan kuntoutussuunnitelmaan tai lääkärinlausuntolomakkeelle B tai vaihtoehtoisesti vastaavien tietojen tulee ilmetä muusta lääketieteellisestä selvityksestä. Lääkärinlausunto voi olla kuntoutusta haettaessa enintään vuoden vanha. Lääkärinlausunnossa tulee olla seuraavat hakijaa ja hänen kuntoutustarvettaan koskevat tiedot: kuntoutustarpeeseen vaikuttavat sairaudet tai vammat tärkeysjärjestyksessä ICD -luokituksen mukaisesti 4
muut kuntoutustarpeeseen vaikuttavat tekijät työ- ja/tai toimintakyvyn kuvaus ja niiden mittauksessa käytetyt arviointimenetelmät psykososiaalinen tilanne, elämäntilanne toteutuneet ja/tai suositellut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet aiempi kuntoutus ja sen tulokset suositeltava kuntoutus tavoitteet ja perustelut suositeltavalle kuntoutukselle perusteet omaisen tai muun läheisen kuntoutukseen osallistumiselle hoitavan tahon yhteystiedot. Hoitavan tahon suositus ei ole Kelaa oikeudellisessa mielessä sitova. Kelassa arvioidaan kuntoutuspäätöstä tehtäessä asiakkaan kuntoutustarve ja soveltuva kuntoutusmuoto huomioiden asiakkaan kokonaistilanne, lääkärinlausunnossa esitetyt tiedot ja muut Kelan käytettävissä olevat tiedot. Sairauden tai vamman lisäksi arvioon vaikuttavat myös muut tekijät kuten esimerkiksi asiakkaan suoriutumista tai osallistumista uhkaavat riskitekijät. 1.3.2.1. Hoidosta vastaava taho Harkinnanvaraisessa kuntoutuksessa asiakkaan hoidosta vastaavaksi tahoksi tulkitaan se taho, joka on laatinut suosituksen kuntoutusta varten. Asiakkaan hoidosta vastaava taho voi olla asiakkaan kotipaikkakunnan järjestämään terveydenhuoltoon kuuluva terveyskeskus tai sairaala, työterveyshuolto, opiskelijaterveydenhuolto tai asiakkaan valitsema yksityinen lääkäri. Kuntoutuksen palveluntuottajan tehtävissä toimivan lääkärin kuntoutussuositusta palveluntuottajan omista kuntoutuspalveluista ei voida hyväksyä Kelan kuntoutuksen perusteeksi. Kuntoutuksen palveluntuottajan lääkäri voi kuitenkin työskennellä myös muiden työnantajien palveluksessa tai yksityisenä ammatinharjoittajana. Toimiessaan muussa kuin kuntoutuksen palveluntuottajan lääkärin roolissa hän voi laatia asiakkaalle lääkärinlausunnon Kelan kuntoutusta varten. Asiakkaan kuntoutustarve määrittää asiakkaalle soveltuvimman kuntoutuksen ja sen toteutuspaikan. 1.3.3. Hyvä kuntoutuskäytäntö Kuntoutuspalvelujen tulee vastata hyvää kuntoutuskäytäntöä. Hyvä kuntoutuskäytäntö pohjautuu kuntoutuksesta saatuun tieteelliseen näyttöön. Sitä täydentävät Kelan ja julkisen terveydenhuollon kuntoutuksessa yleisesti hyväksytyt vakiintuneet ja kokemusperäisesti perustellut menettelytavat. Hyvän kuntoutuskäytännön mukainen kuntoutus on toiminnallista, aktiivista ja asiakaslähtöistä. Sen lähtökohtana ovat kuntoutujan arjen toiminnoissa suoriutumiseen ja osallistumiseen liittyvät tarpeet. Kuntoutusta toteutettaessa otetaan huomioon kuntoutujan kuntoutustarpeet ja tavoitteet, voimavarat ja vahvuudet sekä työ- ja elämäntilanne. Kuntoutuja osallistuu kuntoutuksensa suunnitteluun sen eri vaiheissa. Kuntoutujan kuntoutusprosessi sisältää hoidosta vastaavan tahon tekemän kuntoutujan toimintakyvyn kuvauksen ja siihen liittyvän kuntoutustarpeen arvioinnin ja suunnittelun sekä tavoitteiden asettamisen. Näiden lisäksi kuntoutusprosessi sisältää kuntoutuksen hakemisen Kelasta, kuntoutuspäätöksen, kuntoutuksen toteutuksen, kuntoutuksesta aiheutuneiden kustannusten korvaamisen ja kuntoutuksen seurannan sekä jatkotoimenpiteet hoitotahon ja tarvittaessa muiden tahojen kanssa. 5
1.3.4. Tarpeellisuus Harkinnanvaraisen kuntoutuksen voidaan arvioida olevan vaikuttavaa ja asiakkaalle tarpeellista silloin, kun kuntoutustoimenpiteellä voidaan parantaa tai turvata asiakkaan työ- tai toimintakykyä. Kuntoutus on tarpeellista myös silloin, kun sen avulla pystytään tukemaan asiakkaan itsenäistä suoriutumista arjessa, lisäämään asiakkaan osallistumismahdollisuuksia eri elämänalueilla ja ehkäisemään syrjäytymistä työmarkkinoilta tai yhteiskunnasta. Kuntoutuksen tulee ajoittua mahdollisimman varhaiseen vaiheeseen, että sen avulla pystytään todennäköisesti hidastamaan kuntoutujan sairauksiin liittyvää työ- tai toimintakyvyn laskua. Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen voidaan arvioida olevan tarpeellista, jos asiakkaalla ei ole oikeutta Kelan tai muun tahon järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvaan kuntoutukseen. Harkinnanvarainen kuntoutus on tarpeellista myös silloin, jos muun tahon hoito ja kuntoutus ovat toteutuneet asianmukaisesti, mutta asiakas tarvitsee moniammatillista kuntoutusta. Lue lisää Estävät kuntoutusetuudet Lue lisää Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot 1.4. Suhde muuhun kuntoutukseen Kelan kuntoutuslaissa on määritelty sellaiset estävät kuntoutusetuudet, jotka rajoittavat Kelan velvollisuutta järjestää ja korvata kuntoutusta. Kelalla on lakisääteinen velvollisuus ohjata asiakasta oikean palvelun piiriin silloin, kun kuntoutusvastuu kuuluu jollekin toiselle taholle. 1.4.1. Estävät kuntoutusetuudet Kela ei järjestä kuntoutusta, jos asiakas voi saada kuntoutusta tai korvausta sen kustannuksista jonkin seuraavan lain perusteella: Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta Sotilasvammalaki Sotilastapaturmalaki. Tällöin kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus on ao. vakuutusyhtiöllä tai Valtiokonttorilla. Vakuutusyhtiön kuuluu korvata henkilön tarvitsema kuntoutus kokonaisuudessaan liikenneja tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta säädettyjen lakien mukaan, vaikka liikenne- tai tapaturmavakuutuslain mukainen korvaus henkilövahingosta olisi soviteltu oman myötävaikutuksen perusteella. Jos liikennevakuutuslain mukainen korvaus henkilövahingosta on törkeän tuottamuksen perusteella evätty kokonaan, ei vakuutusyhtiö korvaa myöskään kuntoutusta. Tässä tilanteessa ei edellytetä, että kuntoutuja hakee vakuutusyhtiöstä kuntoutusta. Aina kun on kysymys tapaturmasta, liikennevahingosta tai sotilasvammasta etuuskäsittelijä selvittää, onko kuntoutujalla oikeus yllä mainittujen lakien perusteella korvattavaan kuntoutukseen. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori ei ole antanut päätöstä kuntoutuksesta 6
Jos kuntoutusasian käsittely on kesken tai kuntoutusta ei ole vielä haettu vakuutusyhtiöstä, Kela voi aloittaa kuntoutuksen järjestämisen viivästymistodistuksen perusteella. Viivästymistodistuksen saaminen edellyttää, että asiakas hakee kuntoutusta vakuutusyhtiöstä. Viivästymistodistusta pyydetään asiakkaalta puhelimitse tai kirjallisesti (asiakaskirje KUL21). Kelan järjestämän kuntoutuksen aloittaminen edellyttää myöntämisedellytysten täyttymistä. Jos Kela on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, joka kuuluu vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin korvattavaksi, Kelalla on oikeus saada korvaus antamastaan kuntoutuksesta ao. yhtiöltä. Tämä koskee myös TVL 57 :ssä ja MATA 21 :ssä tarkoitetun vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella korvattavaa kuntoutusta. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on antanut päätöksen kuntoutuksesta Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on hylännyt asiakkaan oikeuden kuntoutukseen kokonaisuudessaan ja hylkäävä päätös on toimitettu Kelaan, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää. Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä. Etuuskäsittelijä lähettää vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille asiakaskirjeen KUV31 riippumatta siitä, onko asiakas valittanut päätöksestä. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKBDD. Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska sitä ei ole katsottu tarpeelliseksi tapaturman, liikennevahingon tai sotilasvamman perusteella, Kela ei voi järjestää hylättyä kuntoutusta. Kela ei voi myöskään järjestää kuntoutusta, jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on hylännyt kuntoutuksen jatkon sillä perusteella, että se ei ole tarpeen. Kelassa kuntoutustarpeen arvioimisessa noudatetaan vakuutusyhtiön linjaa. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori korvaa tarvittavan kuntoutuksen asiakkaalle. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKB45. Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska ei katso kuntoutustarpeen johtuvan tapaturmasta, liikennevahingosta tai sotilasvammasta, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää. Näin toimitaan myös silloin, kun kuntoutuksen jatko on hylätty sillä perusteella, että tarve ei johdu tapaturmasta. Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä. Etuuskäsittelijä lähettää vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille asiakaskirjeen KUV31 riippumatta siitä, onko asiakas valittanut päätöksestä. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKBDD. Viivästymistodistus Kela voi kuitenkin tarvittaessa järjestää ja korvata kuntoutusta, jos mainittujen lakien mukainen kuntoutus viivästyy ja vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori toimittaa Kelaan asiaa koskevan viivästymistodistuksen. Jos Kela on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, joka kuuluu vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin korvattavaksi, Kelalla on oikeus saada korvaus antamastaan kuntoutuksesta ao. yhtiöltä. Tämä koskee myös TVL 57 :ssä ja MATA 21 :ssä tarkoitetun vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella korvattavaa kuntoutusta. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 13 ) Katso lisää Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus 7
1.4.2. Asiakkaan ohjaaminen Kelalla on velvollisuus ohjata ja neuvoa asiakasta kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi ja tarpeellisen kuntoutuksen järjestämiseksi. Jos asiakas tarvitsee sellaista kuntoutusta, jota Kela ei järjestä, asiakasta ohjaavan toimihenkilön on annettava tarvittaessa tietoa muista kuntoutusmahdollisuuksista tai palveluista ja niitä toteuttavista tahoista. Etuuskäsittelijän on tehtävä tarpeen mukaisesti yhteistyötä muita palveluita järjestävien tahojen kanssa, jotta asiakas saisi sujuvasti tarvitsemansa palvelut. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 54 ). Katso lisää Ammatillisen kuntoutuksen etuusohje: Kuntoutustarpeen selvittäminen. 1.4.2.1. Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot Kelan lisäksi lääkinnällistä kuntoutusta järjestävät myös kunnat. Ammattitaudin, työtapaturman tai liikennevahingon perusteella järjestettävästä ammatillisesta ja lääkinnällisestä kuntoutuksesta vastaavat ensisijaisesti vakuutusyhtiöt. Kelan kuntoutuspäätöksen saaneet kuntoutujat ovat ensisijaisia osallistumaan Kelan järjestämään kuntoutukseen. Jos kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssilla on kuukautta ennen kurssin alkamista vapaita paikkoja, palveluntuottaja voi tiedustella Kelasta, onko kurssille mahdollista ottaa myös muiden tahojen lähettämiä ja maksamia tai itse maksavia kuntoutujia. Palveluntuottaja lähettää tiedustelun asiasta kuntoutusryhmään sähköpostitse teosku_kurssimuutokset@kela.fi. Edellytyksenä muun tahon tai itse maksavien kuntoutujien osallistumiselle on, että kuntoutus toteutuu Kelan kuntoutujien osalta standardin yleisen osan ja palvelulinjakohtaisen standardin mukaisesti eikä kurssin enimmäisosallistujamäärä ylity. Lisäksi edellytetään, että muu kuntoutuja kuuluu palvelulinjakohtaisen standardin mukaiseen kohderyhmään. Kela ei vastaa muiden tahojen eikä itse maksavien kuntoutujien kuntoutuksesta. 1.4.2.1.1. Työhallinnon palvelut Katso lisätietoja TE-palveluista Ammatillisen kuntoutuksen etuusohjeesta. 1.4.2.1.2. Kuntien järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus on kunnilla, jos kuntoutus ei kuulu Kelan tai erityislainsäädännön perusteella muun tahon järjestettäväksi. Kunnan tai kuntaliiton pitää huolehtia siitä, että lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kuntoutuksen tarve kunnassa tai kuntaliiton alueella edellyttää. Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus koskee myös mielenterveyspotilaita. Kuntien järjestämisvelvollisuus perustuu terveydenhuoltolakiin, kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. Kunnan on järjestettävä kuntoutussuunnitelmassa määritelty lääkinnällinen kuntoutus, jos kuntoutuksen järjestämis- ja kustannusvastuu eivät ole selkeästi osoitettavissa. Jos järjestämis- 8
ja kustannusvastuu kuuluvat kuitenkin Kelalle, on sen suoritettava kunnalle kuntoutuksen toteutumisesta aiheutuneet kustannukset. Jos kuntoutuksen järjestäminen ei ole Kelan tehtävä, asiakas tulee ohjata hänen asuinkuntansa terveyspalveluiden piiriin. Kuntoutuspalvelut järjestää kunnassa terveyskeskus tai sairaala joko omana toimintana tai ostopalveluna. Kunta vastaa lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelusta siten, että kuntoutus muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Lääkinnällisen kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö on määriteltävä kirjallisessa yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa. Kunta vastaa lisäksi kuntoutuspalvelun ohjauksesta ja seurannasta sekä tarvittaessa nimeää potilaalle kuntoutuksen yhdyshenkilön. Kuntien järjestämän lääkinnällisen kuntoutuksen palveluja ovat mm. kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään kuntoutusmahdollisuuksia toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet apuvälinepalvelut (hankkiminen, käytön opetus, huolto ja uusiminen) sopeutumisvalmennus edellä mainituista tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa. Lisätietoja kuntien järjestämästä lääkinnällisestä kuntoutuksesta saa terveyskeskuksista ja sairaaloista. Kuntien yhteystiedot löytyvät Kuntaliiton internetsivuilta www.kunnat.net. Jos kuntoutusta annetaan terveydenhuollon järjestämänä ja kuntoutuja täyttää muut kuntoutusrahan edellytykset, hänellä on oikeus saada kuntoutusrahaa. Katso myös Kuntoutusrahan etuusohje Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Kansanterveyslaki 66/1972 Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989 1.4.2.1.3. Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus Kuntoutus järjestetään ensisijaisesti tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain tai liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain perusteella, kun kuntoutustarve aiheutuu korvattavasta: ammattitaudista työtapaturmasta liikennevahingosta. Maatalousyrittäjien tapaturmiin, sotilastapaturmiin, valtion virkamiesten tapaturmiin sekä muihin tapaturmavakuutuslain mukaan korvattaviin tapaturmiin, vammoihin ja sairauksiin sovelletaan myös tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annettua lakia. Kelan mahdollisuudesta järjestää viivästymistodistuksen perusteella kuntoutusta, joka saattaa kuulua em. lakien perusteella korvattavaksi. Katso myös Estävät kuntoutusetuudet. 9
Lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteinä voidaan korvata: kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävät tutkimukset kuntoutusjaksot avo- tai laitoshoidossa vaikeasti vammaiselle asunnon muutostyöt tai palveluasumisesta aiheutuneet lisäkustannukset sekä tulkkipalvelut tarpeellisista apuvälineistä ja kuntoutukseen osallistumisesta aiheutuneet kustannukset sopeutumisvalmennuksesta kuntoutujalle ja hänen omaiselleen aiheutuneet asumis- ja matkakustannukset. Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteinä voidaan korvata: kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävät tutkimukset työ- ja koulutuskokeilut työhönvalmennus tarvittava ja riittävä koulutus avustus tai laina esim. työkoneiden ja -välineiden tai vaikeavammaiselle kulkuneuvon hankintaa varten tarpeelliset apuvälineet ja laitteet muita em. rinnastettavia kuntoutuskustannuksia. Kuntoutujalle maksetaan kuntoutusajalta päivärahaa, tapaturmaeläkettä tai liikennevakuutuksen ansionmenetyskorvausta. Lisäksi kuntoutuksena korvataan kaikki välttämättömät kuntoutuskustannukset (esim. hoito- ja matkakustannukset). Vapaamuotoinen kuntoutushakemus osoitetaan vakuutuslaitokselle tai Vakuutuskuntoutus VKK:lle. Kuntoutuksen voi laittaa vireille vahingoittunut itse, työnantaja, sairaanhoitolaitos, työvoimaviranomainen tai muu kuntoutusta selvittävä taho. Ammatillisessa kuntoutuksessa vakuutuslaitoksella on lakisääteinen velvoite laittaa kuntoutusasia vireille, jos korvattavasta vammasta aiheutuu pitkäaikaisia rajoituksia työ- ja toimintakyvylle ja ansiomahdollisuuksille, sekä selvittää kuntoutuksen tarve ja mahdollisuudet. Tapaturma- ja liikennevakuutuslain mukaisesta kuntoutuksesta huolehtii keskitetysti Vakuutuskuntoutus VKK. Lisätietoja tapaturmavakuutus- ja liikennevakuutuslain mukaisesta kuntoutuksesta saa Vakuutuskuntoutus VKK:n internetsivuilta. 1.4.2.1.4. Päihdehuolto Kunnan on huolehdittava siitä, että päihdehuolto järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Kunnassa järjestämisvastuu kuuluu yhteisesti sosiaali- ja terveyslautakunnalle. Päihdehuollon järjestämistä koskevia säännöksiä on päihdehuoltolaissa ja -asetuksessa sekä sosiaalihuoltolaissa ja -asetuksessa. Kela ei järjestä varsinaisia päihdehuollon kuntoutuspalveluja. Päihdehuollon kuntoutuspalvelujen saamiseksi asiakas tulee ohjata ottamaan yhteyttä kunnan sosiaali- tai terveyspalvelujen puoleen. Kela maksaa kuntoutusrahaa päihdehuoltolain mukaiseen perhekuntoutukseen osallistuville ja tiettyjen edellytysten täyttyessä myös yksilökuntoutukseen osallistuville. Päihdehuollon palveluista saa tietoa A-klinikkasäätiön internetsivuilta. Sivuilta löytyy mm. luettelo A-klinikoista. Valtaosa Suomen A-klinikoista on kuntien tai kuntayhtymien ylläpitämiä. Katso Kuntoutusrahan maksaminen päihdekuntoutukseen osallistuville. 10
1.4.2.1.5. Rintamaveteraanien ja sotainvalidien kuntoutus Rintamaveteraani, jolle on annettu rintamasotilas-, rintamapalvelus- tai rintamatunnus, voi saada kuntoutusta rintamaveteraanien kuntoutuksesta säädetyn lain perusteella. Myös rintamaveteraanin aviopuoliso voi osallistua tietyin edellytyksin laitoskuntoutukseen. Rintamaveteraanille ja hänen aviopuolisolleen kuntoutus on maksutonta. Kuntoutusta haetaan Valtiokonttorin vahvistamalla lomakkeella tai kuntien käytössä olevilla lomakkeilla. Veteraanin aviopuoliso hakee kuntoutusta omalla hakemuksella. Laitos- ja päiväkuntoutushakemuksen liitteeksi on aina liitettävä lääkärinlausunto. Valtiokonttori jakaa kunnille määrärahan rintamaveteraanien kuntoutukseen. Ulkomailla asuva rintamaveteraani voi saada kuntoutusta joko asuinmaassaan tai Suomessa. Ulkomailla asuvien rintamaveteraanien kuntoutusta haetaan Valtiokonttorista. Kuntoutusoikeuden saanut sotainvalidi, sotainvalidin puoliso tai leski voi saada kuntoutusta sotilasvammalain perusteella. Kuntoutus on maksutonta. Kuntoutusta haetaan etukäteen Valtiokonttorilta. Hakemuslomakkeita saa Valtiokonttorista, terveyskeskuksista ja veteraanikuntoutusta hoitavista palvelupisteistä tai sen voi tulostaa Valtiokonttorin Internet-sivuilta. Hakemuksen liitteenä tulee olla lääkärinlausunto. Kela korvaa rintamaveteraanikuntoutujien matkakustannuksia kuntoutuslaitokseen ja takaisin. Matkojen korvaamisesta katso Rintamaveteraanien ja vastaavien kuntoutusmatkat sairausvakuutuksessa (Sairaanhoitokorvaus, Matkat). Lisätietoja saa Valtiokonttorin internetsivuilta. 1.4.2.1.6. Invalidille myönnettävä autoveronpalautus Invalidi voi saada joko kokonaan tai osittain autoveron takaisin omaan käyttöönsä tulevasta autosta, joka ensirekisteröidään Suomessa hänen käyttöönsä. Autoverolain 51 :ssä määritellään ne invalidit, jotka palautusta voivat saada, palautuksen saamisen muut edellytykset sekä palautuksen suuruus. Autoveronpalautusta haetaan kirjallisesti Eteläiseltä tullipiiriltä osoitteella Hangon tulli, 10900 Hanko. Hakemus on tehtävä 6 kuukauden kuluessa auton rekisteröintipäivästä lukien tai, jos auto on ostettu osamaksulla, siitä, kun invalidi on tullut auton yksinomistajaksi. Sitä voi myös hakea jo ennen auton hankkimista. Lisätietoja invalidille myönnettävästä autoveronpalautuksesta saa Tullin internetsivuilta. 1.4.3. Ulkomailta saatava kuntoutus Jos Suomesta kuntoutusetuutta hakeva tai saava saa ulkomailta etuutta, joka Suomesta saatuna vaikuttaisi kuntoutuksen järjestämisvelvollisuuteen tai kustannuksista maksettavien korvausten määrään, tämä ulkomainen etuus rinnastetaan vastaavaan suomalaiseen etuuteen. Jos vakuutettu on saanut ulkomailta siellä sovellettavien lakien tai muiden velvoittavien määräysten nojalla korvausta esimerkiksi tapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta 11
ja korvaukseen sisältyy kuntoutus, tällainen ulkomainen etuus syrjäyttää Kelan järjestämisvelvollisuuden samalla tavalla kuin vastaava kotimainen etuus Kelan kuntoutuslain 13 :n mukaan. Korvausta ei makseta Kelan kuntoutuslain mukaan, jos kuntoutuja on saanut korvauksen, joka vastaa oleskelumaan vakuutettujen korvausta kuntoutuksesta. Tämä koskee esimerkiksi EUmaissa annettua kuntoutusta silloin, kun vakuutetulla on oikeus kuntoutustoimenpiteisiin ja etuuksiin samasta kuntoutuksesta sosiaaliturva-asetuksen (883/2004) perusteella. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 16 ) 1.5. Toimenpiteet Harkinnanvaraisen kuntoutuksen yleisenä tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Harkinnanvaraisena kuntoutuksena myönnettäville eri toimenpiteille on asetettu lisäksi toimenpidekohtaisia tavoitteita ja myöntöedellytyksiä. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen toimenpiteitä ovat: moniammatillinen yksilökuntoutus kuntoutuskurssit eri sairausryhmille sopeutumisvalmennuskurssit OPI-kurssit ASLAK-kurssit neuropsykologinen kuntoutus Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitettuja varoja voidaan käyttää myös sairauksien ehkäisemiseen sekä kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimusja kehittämistoimintaan. Katso Tutkimusosaston käynnissä olevat tutkimukset. 1.5.1. Moniammatillinen yksilökuntoutus Kela järjestää moniammatillisesti toteutettua harkinnanvaraista yksilökuntoutusta aikuisille sekä lapsille ja nuorille. Yksilökuntoutus jakautuu sairausryhmäkohtaisiin linjoihin. Aikuisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen linjat ovat: aistivammojen linja neurologinen linja tules- ja reumalinja yleislinja. Lapsen ja nuoren moniammatillisen yksilökuntoutuksen linjat ovat: aistivammojen linja tules- ja reumalinja yleis- ja neurologinen linja. Moniammatillisen yksilökuntoutuksen tavoitteena on turvata tai parantaa kuntoutujan työ- tai opiskelukykyä tai toimintakykyä. Tähän pyritään tukemalla kuntoutujaa ICF-luokituksen mukaisesti 12
eri osa-alueille asettuvien henkilökohtaisten tavoitteiden saavuttamisessa sekä voimaantumisessa itselle tärkeiden päämäärien tavoitteluun. Yhteistyössä asetetut tavoitteet ottavat huomioon kuntoutujan yksilöllisen elämäntilanteen, voimavarat, elinympäristön ja ajankohtaiset tarpeet sekä elämän muutos- ja siirtymävaiheet. Lapsen ja nuoren yksilökuntoutuksen tavoitteena on auttaa lasta tai nuorta ja hänen perhettään löytämään voimavaroja, mahdollisuuksia ja valmiuksia toimia ja osallistua elinympäristössään mahdollisimman täysipainoisesti. Tavoitteena on lisäksi tukea lapsen tai nuoren kasvua, itsenäistymistä ja tulevaisuuden suunnittelua. Aikuisen yksilökuntoutuksen tavoitteena on tukea kuntoutujan mahdollisuuksia selviytyä arkipäivän tilanteissa itsenäisesti. Kuntoutuja saa valmiuksia ja keinoja osallistua työhön tai opiskeluun sekä toimintaan elinympäristössään ja yhteiskunnassa. Ikääntyneen asiakkaan laitosmuotoisen kuntoutuksen myöntöedellytyksiä harkittaessa otetaan huomioon toiminnanrajoitteiden vaikutus itsenäiseen selviytymiseen. Toimintakykyä tulee olla jäljellä riittävästi kuntoutukseen osallistumiseksi. Yksilökuntoutuksessa tavoitellaan sellaista toimintakyvyn kohenemista, että kuntoutuja selviäisi itsenäisesti päivittäisissä toiminnoissaan. Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus voi olla soveltuva kuntoutusmuoto silloin, kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii kurssimuotoista kuntoutusta yksilöllisempää kuntoutusohjelman suunnittelua ja toteutusta. Kuntoutujalla on oikeus valita palveluntuottaja Kelan hyväksymistä palveluntuottajista. Valitulla palveluntuottajalla on oltava sopimus linjasta, jonka sisältö ja asiantuntemus ensisijaisesti 13
vastaavat kuntoutujan sairauden tai vamman aiheuttamaan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen ja kuntoutuksen tavoitteisiin. Siten kuntoutujan sairauden pääasiallinen diagnoosi ei ole ainoa linjan valintaa ohjaava tekijä, vaan kuntoutujan tilanne selvitetään kokonaisvaltaisesti. Soveltuva linja arvioidaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä kuntoutukseen lähettävän lääkärin kanssa. Kela ohjaa ja antaa tietoa linjojen sisällöistä ja kohderyhmistä sekä eri linjojen suomenja ruotsinkielistä palvelua toteuttavista palveluntuottajista. Kuntoutujan ohjauksessa ja kuntoutuspäätöstä tehtäessä on tarkistettava, että suunnitellulla palveluntuottajalla on sopimus kuntoutujan tarvitsemasta ruotsinkielisestä tai suomenkielisestä palvelusta. Katso lisää Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista. Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta. 1.5.1.1. Edellytykset Kela voi myöntää kuntoutujalle harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen silloin, kun se on tarpeellinen hänen työ- tai opiskelukykynsä tai toimintakykynsä ylläpitämiseksi tai parantamiseksi. Myönnettävän yksilökuntoutuksen tulee perustua kuntoutujan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen. Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus on perusteltu silloin kun kuntoutuksen tarve on selvitetty ja perusteltu hoitavan tahon lausunnossa ja kuntoutujan terveydentila ja itsenäinen toimintakyky on sellainen, että hän voi osallistua kuntoutukseen. Yksilökuntoutuksen tarvetta arvioitaessa otetaan huomioon kuntoutujan sairauden tai vamman vaikutukset työ- ja/tai toimintakykyyn, elämäntilanne ja siinä tapahtuneet tai tulossa olevat muutokset, kuntoutuksen tavoitteet ja kuntoutustoimenpiteiden kokonaisuus sekä toteutuneista kuntoutuksista saadut palautteet. Työ- tai toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamiseksi kuntoutuja tarvitsee moniammatillista yksilökuntoutusta esimerkiksi, kun sairaus tai vamma sekä muut yksilölliset seikat huomioon ottaen kuntoutuja tarvitsee moniammatillista kuntoutusta kuntoutujalla on laaja-alainen oireisto kuntoutuja tarvitsee yksilöllistä monialaista suunnittelua kuntoutuksen toteuttamiseksi avoterapiaa ei ole ollut riittävä tai kokonaistilanne huomioon ottaen sitä ei voida pitää riittävänä avoterapiaa ei voida käyttää pitkien matkojen, huonojen liikenneyhteyksien tai kuntoutujan liikuntavaikeuksien vuoksi. Jos kyseessä on yli 65-vuotias henkilö, kuntoutusta voidaan myöntää harkinnan mukaan, kun sairaus on sellaisessa vaiheessa, että kuntoutujan toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa kuntoutuksella kuntoutuja on lähes omatoiminen päivittäisissä toiminnoissa kuntoutuja pystyy osallistumaan kuntoutuksen ohjelmaan täysipainoisesti palvelulinjan standardin mukaisesti etuuskäsittelijä on ennen päätöksentekoa tarkistanut ko. standardista ja tarvittaessa palveluntuottajalta, että sillä on mahdollisuus toteuttaa suunniteltu kuntoutus. Moniammatillinen yksilökuntoutus ei ole perusteltu, jos 14
kuntoutuksen tavoitteet ovat pääosin hoidollisia kuntoutus liittyy välittömään sairaanhoitoon kuntoutujalla on avun tarvetta lähes kaikissa päivittäisissä toiminnoissa yksilökuntoutuksella ei ole odotettavissa sellaista toimintakyvyn kohenemista, että kuntoutuja selviäisi kotioloissa itsenäisesti päivittäisissä toiminnoissaan kuntoutujan toimintakyky on alentunut siten, ettei kuntoutuspalvelun sisältö tai sen aikana järjestettävä avustaminen vastaa kuntoutujan tarpeita yksilökuntoutus on toteutunut lähiaikoina. Yksilökuntoutuksen tulee ajoittua sairauden kannalta oikeaan vaiheeseen. Sairauden tulee olla siinä määrin vakiintunut, ettei yksilökuntoutuksen aikana tarvita toistuvia sairauden seuraamiseksi tehtäviä tutkimuksia. Lisäksi yksilökuntoutuksen myöntämisen edellytyksenä on, ettei asiakkaan muu sairaus vaadi kuntoutuksen aikana sellaista hoitoa, joka estää kuntoutuksen tavoitteiden toteutumista. Moniammatillista yksilökuntoutusta ei yleensä myönnetä, jos sairauden tai vamman aiheuttama toiminnanvajavuus on rajoittunut tai paikallinen ja jos avoterapiaa voidaan pitää työ- tai toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamisen kannalta riittävänä. Aikuisen linjojen kohderyhmiin kuuluvat yli 18-vuotiaat kuntoutujat. Lapsen ja nuoren linjoilla kohderyhmiin kuuluvat alle 18-vuotiaat nuoret. Lapsen ja nuoren tules-ja reumalinjalla sekä yleis-ja neurologisella linjoilla kohderyhmiin kuuluvat standardeissa määritellyissä tilanteissa myös 18 25- vuotiaat nuoret. Linjojen kohderyhmät ovat aikuisen sekä lapsen ja nuoren aistivammojen linjalla kuntoutujat, joilla on kuulo-, näkötai kuulonäkövammaisuuteen liittyvä tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen ajankohtainen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti aistivammoihin liittyvän kuntoutuksen erityisosaamista. aikuisen neurologisella linjalla kuntoutujat, joilla on neurologinen sairaus tai vamma, josta aiheutuu tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan harkinnanvaraisen yksilökuntoutuksen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti neurologisten sairauksien kuntoutuksen erityisosaamista. aikuisen sekä lapsen ja nuoren tules- ja reumalinjalla kuntoutujat, joilla on tuki- ja liikuntaelinsairauteen tai reumasairauteen liittyvä tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti tuki- ja liikuntaelinsairauksien tai reumasairauksien kuntoutuksen erityisosaamista. aikuisen yleislinjalla kuntoutujat, joilla on sairaus, josta aiheutuu tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen tarve. Kohderyhmänä ovat niiden sairausryhmien kuntoutujat, jotka eivät kuulu muihin linjoihin tai tarvitsevat nimenomaan yleislinjan kuuluvaa kuntoutusta. lapsen ja nuoren yleis- ja neurologisella linjalla kuntoutujat, joilla on tehostetun tai moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen tarve neurologisen, neuropsykiatrisen tai muun kehityksellisen sairauden vuoksi tai muun sairauden tai vamman vuoksi. Kuntoutuksen tavoitteet liittyvät sairauden aiheuttamiin toimintakyvyn rajoitteisiin, jotka edellyttävät sisällöllisesti ja ammatillisesti neurologisen tai neuropsykiatrisen kuntoutuksen erityisosaamista. Tavoitteet voivat liittyä myös muuhun sairauteen, joka edellyttää siihen liittyvää kuntoutuksen erityisosaamista. Katso lisää 15
Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta 1.5.1.2. Sisältö ja toteutus Kuntoutuja ilmoittaa kuntoutushakemuksessaan, osallistuuko hän moniammatilliseen yksilökuntoutukseen laitos- vai avomuotoisesti. Kuntoutuja voi perustellusta syystä, kuten esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi, saapua kuntoutuslaitokseen kuntoutusta edeltävänä päivänä. Jos vaativuusluokitukseltaan vaativaa kuntoutusta tarvitseva kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kuntoutusta edeltävänä päivänä, palveluntuottaja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Kuntoutuja varmistaa etukäteen palveluntuottajalta majoituksen ja tarvitsemansa avustamisen järjestämisen. Kuntoutuja itse maksaa yöpymisen ja hakee siitä yöpymiskorvauksen Kelasta. Yksilökuntoutuksen eri linjojen moniammatilliset työryhmät, erityistyöntekijät ja teemat ovat linjojen sairausryhmien tarpeiden mukaiset. Yksilökuntoutuksen ajalle valitaan kuntoutujan yksilöllisten kuntoutustarpeiden ja -tavoitteiden perusteella tarvitsemat työntekijät ja kuntoutuksen sisältö suunnitellaan yhteistyössä. Tavoitteiden määrittelyn lähtökohtana ovat hoitavan tahon kanssa tehty kuntoutussuunnitelma sekä palveluntuottajan ennakkokyselyssä saadut tiedot ja yksilökuntoutuksen alkuvaiheen tapaamisissa todetut ajankohtaiset haasteet. Tavoitteet määritellään GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling). Yksilökuntoutuksen työmenetelmiin kuuluu verkostotyö. Verkostotyö käynnistyy alkuvaiheessa ja jatkuu koko kuntoutusprosessin ajan kuntoutuksen lopussa tehtävään tiedonsiirtoon kuntoutujan määrittämälle verkostolle. Aikuisen yksilökuntoutuksessa palveluntuottaja on kuntoutujan luvalla kuntoutuksen aikana yhteydessä kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi kuntoutujan työterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Lapsen ja nuoren yksilökuntoutuksen aikana tehdään kuntoutujan ja/tai vanhempien luvalla tarpeellista verkostotyötä hoitavan tahon, päiväkodin, koulun ja muiden tarvittavien tahojen kanssa. Verkostotyössä vaihdetaan kuntoutuksen kannalta tarpeellisia tietoja ja varmistetaan kuntoutumisen mahdollisuudet, kuntoutusprosessin jatkuminen ja sovittujen tukitoimenpiteiden toteutusedellytykset. Jos palveluntuottaja tekee loppupalautteeseen suosituksen mahdollisesta jatkokuntoutuksesta, se on yhteydessä kuntoutujan omaan hoitotahoon ja varmistaa sen, että suositus on toteutettavissa. Kuntoutusprosessin aikana kuntoutuja pitää kuntoutuspäiväkirjaa, kun se on mahdollista. Sen avulla kuntoutuja ja omaiset seuraavat kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamista sekä erilaisten tehtävien ja harjoitteiden suorittamista. Sitä voidaan hyödyntää myös tiedonvälityksessä. Moniammatillisen yksilökuntoutuksen kesto Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus kestää enintään 15 arkipäivää. Yksilökuntoutus toteutetaan kahtena tai useampana jaksona. Kuntoutukseen kuuluu 4 6 vuorokauden aloitusjakso. Aloitusjakson jälkeinen osa kuntoutuksesta toteutetaan kuntoutujan tarpeiden mukaisesti jaksotettuna. Jaksotus suunnitellaan siten, että kuntoutuskokonaisuuteen sisältyy enintään yksi viikonloppu. Kuntoutuspäätöksessä kuntoutuksen kesto ilmoitetaan vuorokausina. Yksilökuntoutus myönnetään enintään 16 vuorokauden mittaisena. Kuntoutustarve arvioidaan kokonaisuutena ja kaikki tarvittavat kuntoutusvuorokaudet myönnetään samalla päätöksellä riippumatta siitä, toteutetaanko kuntoutus useammassa jaksossa. Jos kuntoutussuunnitelman sisältävässä B-lääkärinlausunnossa suositellaan yksilökuntoutuksen pituudeksi vähemmän kuin 16 vuorokautta, päätös tehdään hoitavan tahon ehdotuksen mukaisesti. 16