Harkinnanvarainen kuntoutus

Transkriptio

1 Harkinnanvarainen kuntoutus

2 Sisällysluettelo 1 Etuusohje Hyvä hallinto Tavoite Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoite Yksilöllisen tavoitteen asettaminen Oikeus ja edellytykset Nelivuotissuunnitelma, harkinnanvaraisen kuntoutuksen suunnitelma Lausunto kuntoutusta varten Hoidosta vastaava taho Hyvä kuntoutuskäytäntö Tarpeellisuus Suhde muuhun kuntoutukseen Estävät kuntoutusetuudet Asiakkaan ohjaaminen Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot Työhallinnon palvelut Kuntien järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus Työtapaturma- ja ammattitautilain tai liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus Päihdehuolto Rintamaveteraanien ja sotainvalidien kuntoutus Invalidille myönnettävä autoveronpalautus Ulkomailta saatava kuntoutus Toimenpiteet Moniammatillinen yksilökuntoutus Edellytykset Sisältö ja toteutus Omaisen osallistuminen Kuntoutuskurssit eri sairausryhmille Edellytykset Sisältö ja toteutus Omaisen osallistuminen Sopeutumisvalmennuskurssit Edellytykset Sisältö ja toteutus Omaisen osallistuminen OPI-kurssit Edellytykset Sisältö ja toteutus Hakeminen Neuropsykologinen kuntoutus Kohderyhmät ja myöntöedellytykset Sisältö ja toteutus i

3 Hakeminen Kuntoutuskorvaus ja omavastuuosuus Kuntoutuksen kehittämistoiminta Meneillään olevat kehittämishankkeet TEPHA, Terapian päätösvaihe harkinnanvaraisena kuntoutuksena Kv-säännökset Asetus 883/ Rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin Eläkkeenhakijan ja eläkkeensaajan siirtyminen palkkatyöhön Eläkkeenhakijoiden ja eläkkeensaajien oikeus kuntoutusetuuksiin Yhden tai useamman muun jäsenvaltion kuin asuinjäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva eläke, kun oikeus luontoisetuuksiin on olemassa asuinjäsenvaltiossa (883/2004, art. 24) Eläkkeensaajan tai hänen perheenjäsentensä oleskelu muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan - oleskelu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa - lupa välttämättömään hoitoon asuinjäsenvaltion ulkopuolella (883/04 art. 25) Perheenjäsenen käsite ja ensisijaisuussääntö Perheenjäsenten hoitoetuusoikeudet eri tilanteissa Rekisteröitymismenettely luontoisetuuksien saamiseksi Laitosten väliset korvaukset Kustannuksista vastaaminen Hakeminen Vireilletulo Lähettäjän vastuu Asiakirjan siirto Kuka voi hakea etuutta? Henkilö itse Edunvalvoja Edunvalvontavaltuutettu Asiamies eli valtuutettu Lähiomainen tai muu henkilö Kunta Hakuaika kuntoutusetuuksissa Palveluntuottajan valinta Asiakkaan valinta Tiedonantovelvollisuus etuutta haettaessa Kelan oikeus saada tietoja muilta viranomaisilta Ohjaus muuhun kuntoutukseen Vieraan kielen tulkkkauksen järjestäminen Lisäselvitysten pyytäminen Ratkaiseminen Käsittelypaikka Kurssien esivalinta ja keskitetty päätöksenteko Esteellisyydestä Käsittely- ja ratkaisukielto Esteellisyyden toteaminen ii

4 1.8.3 Haastattelu Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen Kuuleminen Milloin asiakasta on kuultava? Miten kuullaan? Päätöksen antaminen Kuntoutuspäätöksen antaminen Työkykyarvioinnin muistiinpanot Päätöksensaajat Päätöksestä tiedottaminen Asiakkaan ohjaaminen Maksaminen Kuntoutuskustannusten korvaaminen Korvattavat kustannukset Neuropsykologisen kuntoutuksen korvaaminen Matkakustannukset ja yöpymisraha Lausuntopalkkiot Äkillisen sairauspoissaolon korvaaminen Kustannukset, joita Kela ei korvaa Kuntoutuskustannusten laskuttaminen Laskutusaika Maksunsaajat Maksaminen kunnalle / kuntayhtymälle Maksaminen ulosottoviranomaiselle Maksuosoite Ennakonpidätyksen yleiset periaatteet Ennakonpidätyksen perusteet Lähdevero Työkorvausten saajien verotus Tietojen saanti ja käyttöönotto Suorasiirtotiedot Tiedot maksunsaajalta Ennakonpidätyksen tallennus Kelan selvitettävä Toimittaminen Kuntoutusetuudet Ennakonpidätyksen korjaus ja palautus Takaisin maksetut etuudet Regressisuoritukset Vuosi-ilmoitukset Kuukausivalvonta Ilmoitusvelvollisuus Olosuhteiden muutos Osallistumisen peruuttaminen Päätöksen oikaisu ja poistaminen iii

5 1.12 Tarkistaminen Keskeyttäminen Lakkauttaminen Liikamaksu Takaisinperintä Regressi Muutoksenhaku Kuntoutuspalvelujen hankinta Palveluntuottajien valinta Luettelot palveluntuottajista Laadunvalvonta Avo- ja laitosmuotoisten kuntoutuspalvelujen hankinta Standardi Neuropsykologien hyväksyminen palveluntuottajaksi (KKRL 12 ) Kuntoutusryhmän vahvistuksen hakeminen Neuropsykologien pätevyysvaatimukset Muut edellytykset iv

6 1. Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet Hyvä hallinto Hallintolaissa säännellään hyvän hallinnon perusteet. Hallintolakia sovelletaan kaikkiin hallintoasioihin Kelassa. Näihin kuuluvat etuusasiat, sisäisen hallinnon asiat ja sidosryhmäyhteistyö. Hallintolaki on yleislaki. Jos erityislaissa, esimerkiksi etuuslaissa, jostain asiasta säädetään toisin, sovelletaan erityislakia. Hyvän hallinnon perusteista tarkemmin 1.2. Tavoite hallintolain soveltaminen ja asiointi toisen puolesta Kelassa etuusohjeen kohdissa hakeminen ja ratkaiseminen Kelalla on lakiin perustuva velvollisuus järjestää ja korvata ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa. Ammatillista kuntoutusta järjestetään vajaakuntoisille henkilöille työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi. Vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta järjestetään arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista varten. Kuntoutuspsykoterapiaa järjestetään työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi henkilöille, joiden työ- tai opiskelukykyä uhkaa mielenterveydenhäiriö. Järjestämisvelvollisuuteen kuuluvan kuntoutuksen lisäksi Kela voi järjestää ja korvata harkinnanvaraista kuntoutusta eduskunnan vuosittain myöntämän rahamäärän puitteissa. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Kuntoutuksen järjestämisen lisäksi Kela voi maksaa kuntoutuksen ajalta kuntoutusrahaa, jonka tavoitteena on toimeentulon turvaaminen kuntoutuksen ajalta. Kelan kuntoutus perustuu lakiin Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/2005). Tässä ohjeessa laista käytetään nimitystä Kelan kuntoutuslaki tai lyhennettä KKRL. Kelalla on velvollisuus ohjata asiakasta muiden kuntoutuksen järjestäjien palveluihin ja tehdä yhteistyötä muiden kuntoutusta järjestävien tahojen kanssa. Lue lisää 1

7 Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen etuusohje, Ammatillisen kuntoutuksen etuusohje, Kuntoutuspsykoterapian etuusohje ja Kuntoutusrahan etuusohje Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoite Kela voi järjestää ja korvata harkinnanvaraista kuntoutusta KKRL 12 :n perusteella. Harkinnanvaraista kuntoutusta voidaan myöntää, vaikka järjestämisvelvollisuuteen kuuluvan ammatillisen tai vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen tai kuntoutuspsykoterapian kriteerit eivät täyty. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen myöntäminen edellyttää, että henkilöllä on todettu terveydenhuollossa toiminnanrajoitus, joka aiheuttaa kuntoutuksen tarpeen. Hoitava taho tai terveydenhuolto voi suunnitella kuntoutukselle asetettavia tavoitteita asiakkaan kanssa yhdessä ja kirjata ne lääkärinlausuntoon. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoitteena on henkilön työelämässä pysyminen tai sinne palaaminen turvaamalla tai parantamalla hänen työ- tai toimintakykyään. Lapsilla ja nuorilla tavoitteena on toiminta- ja opiskelukyvyn turvaaminen sekä lapsen tai nuoren perheen tukeminen. Kuntoutuksen tavoitteena on myös tukea työelämästä poissaolevan itsenäistä selviytymistä. Myönnetyn kuntoutuspalvelun mukaiset yksilölliset kuntoutustavoitteet laaditaan kuntoutujan ja kuntoutujaryhmän ajankohtaisten tarpeiden perusteella. Useassa harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelussa on mukana myös omainen tai läheinen. Omaisen/läheisen tavoitteet määrittyvät kyseisen kuntoutuspalvelun, kuntoutujan yksilöllisen kuntoutustarpeen ja toisten kuntoutuksessa olevien omaisten/läheisten ryhmän tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti. Harkinnanvarainen kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssi on aina ensisijainen kuntoutusmuoto. Kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii yksilöllisempää suunnittelua, valitaan kuntoutujalle harkinnanvarainen yksilökuntoutus. Harkinnanvarainen kuntoutus kohdistuu pääasiassa työikäisiin ja työelämässä oleviin henkilöihin. Sitä järjestetään ja korvataan myös työelämän ulkopuolella oleville, kuten lapsille ja ikääntyneille henkilöille Yksilöllisen tavoitteen asettaminen Kuntoutustoiminnalle on aina asetettu sekä yksilöllisiä että yhteiskunnallisia tavoitteita. Tavoitteiden asettaminen kuntoutukselle on tärkeää siksi, että se antaa välineitä toteuttaa vaikuttavaa kuntoutusta ja tavan tarkastella tavoitteiden toteutumista. GAS -menetelmän (GAS = Goal Attainment Scaling) avulla luodaan yhtenäinen välineistö kuntoutuksen yksilöllisten tavoitteiden asettamiseen. Yksilötasolla kuntoutuksen suunnittelu perustuu laaja-alaiseen ja objektiiviseen kuntoutujan kokonaistilanteen arviointiin, joka edellyttää luotettavien arviointimittareiden käyttöä. Keskeistä vaikuttavassa kuntoutusprosessissa on kuntoutujan motivoituminen ja sitoutuminen tarvittaviin toimenpiteisiin. Tavoitteilla on oleellinen merkitys kuntoutujan motivaatioon ja sitoutumiseen. GAS-prosessi kuntoutuksessa Kuntoutujan elämän- ja työtilanne sekä terveystila vaikuttavat kuntoutuksen suunnitteluun. Etuuskäsittelijän tulisi tunnistaa kuntoutustarpeita lääkärinlausunnosta/kuntoutussuunnitelmasta, hakemuksesta ja haastattelussa. Haastattelussa etuuskäsittelijä keskustelee kuntoutujan 2

8 kanssa siitä, millaisiin tarpeisiin kyseisellä kuntoutuksella voidaan vastata ja millaisia tavoitteita sillä voidaan saavuttaa. Tavoitealueesta keskustellaan yleisellä tasolla kuten ammatillisista tai terveyteen liittyvistä tavoitteista. Kuntoutujalla voi olla useita erilaisia terveyteen liittyviä oireita ja sekä työhön että elämäntilanteeseen liittyviä kysymyksiä, joista vain osaan voidaan vaikuttaa käytettävissä olevin kuntoutuksen keinoin. Tärkeintä olisi saada kuntoutuja etukäteen miettimään kuntoutusprosessiin ja tavoite-alueeseen liittyviä omia tavoitteita, jotta hän pystyy helpommin kuntoutuksen alkaessa nimeämään itselleen realistisia tavoitteita. Näin kuntoutuja myös tietää, mihin kyseisellä kuntoutuksella pyritään. Kelan työntekijä ei täytä Omat tavoitteeni-lomaketta, vaan se tehdään kuntoutuksen alkaessa palveluntuottajan toimesta. Palveluntuottaja asettaa kuntoutujan kanssa yhdessä tavoitteet kuntoutukselle, koska kuntoutuksen tavoitteen tarkka tunnistaminen ja asteikon määrittäminen edellyttävät kuntoutuksen toteuttajilta hyvää kokemusta kyseisen kuntoutusmuodon toteuttamisesta ja vaikuttavuudesta. Jokaisen kuntoutujan valmiudet ja mahdollisuudet muutokseen vaihtelevat eri tilanteissa. Vaikka kuntoutujilla olisi lähtötilanteessa sama sairaus, heidän kuntoutukselle asettamansa tavoitteet voivat yhteistyössä muodostua erilaisiksi, kullekin yksilölle soveltuviksi. Tavoitteiden saavuttamiseen asetetaan realistinen aikataulu ja ne arvioidaan kuntoutuksen kuluessa. Lopullinen tavoitteiden saavuttamisen arviointi tehdään kuntoutuksen päättyessä. Omat tavoitteeni-lomakkeesta saatua tulosta (GAS- pistemäärä tai T lukuarvo) ei voi käyttää kuntoutuspäätöksiä ratkaistaessa, koska palveluntuottajat opettelevat vasta menetelmän käyttöä. Tavoitteiden saavuttamiseen vaikuttaa monet tekijät, kuten onko tavoitteet asetettu realistiseksi, mitattaviksi tai miten kuntoutujan elämäntilanne mahdollistaa tavoitteiden saavuttamisen. Aikaisemmilta kuntoutus-jaksoilta saadut GAS -menetelmän tulokset eivät kerro tulevasta kuntoutustarpeesta tai suoranaisesti kuntoutuksen onnistumisesta. Kuntoutuspäätöksiä tehtäessä asiakkaan tilanteen arviointi perustuu kuitenkin kokonaisvaltaiseen arviointiin, missä on mukana sairaustiedot, kliininen arvio sekä muut arviointimenetelmät (esim. B-lausunnon tiedot, kuntoutussuunnitelma, kuntoutusseloste, hakemus, työ- ja toimintakyvyn arviointimenetelmät). Valmis Omat tavoitteeni-lomake tulee Kelaan kuntoutuspalautteen liitteenä. Etuuskäsittelijä katsoo tulokset yhdessä kuntoutuspalautteen kanssa, miten tavoitteet ovat toteutuneet ja arvioi mahdolliset jatkotoimenpiteet Oikeus ja edellytykset Oikeus ja edellytykset Kela järjestää ja korvaa harkinnanvaraista kuntoutusta eduskunnan vuosittain myöntämän rahamäärän puitteissa. Määrärahasidonnaisena etuutena harkinnanvarainen kuntoutus ei kuulu Kelan järjestämisvelvollisuuden piiriin, vaan sillä on lakisääteistä ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa täydentävä rooli. Vakuutetuilla ei ole subjektiivista oikeutta harkinnanvaraiseen kuntoutukseen. Kuntoutuksen tulee perustua lääkärinlausuntoon, jossa on suositeltu asiakkaalle tarpeellinen kuntoutus. Kuntoutuksen tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaista ja yksilöllisesti suunniteltua, ja se voi toteutua laitos- tai avomuotoisesti. Harkinnanvaraista kuntoutusta ei myönnetä ulkomaille. 3

9 Nelivuotissuunnitelma, harkinnanvaraisen kuntoutuksen suunnitelma Kela laatii joka toinen vuosi harkinnanvaraiseen kuntoutukseen tarkoitettujen varojen käytöstä neljää seuraavaa kalenterivuotta koskevan suunnitelman. Suunnitelman valmistelussa Kelan työ- ja toimintakykyetuuksien osaamiskeskuksen Kuntoutuspalvelujen ryhmä kohdentaa varat eri kuntoutujaryhmille. Suunnitelmassa esitetään harkinnanvaraisen kuntoutuksen ajankohtaiset haasteet, kehittämistarpeet sekä toiminnan ja varojen painoalueet. Lisäksi suunnitelmassa esitellään palveluiden kehittämistarpeita sekä tutkimus- ja kehittämistoiminnan painoalueita. Harkinnanvaraisen kuntoutustoiminnan edellytyksiä ei ole määritelty laissa, vaan Työ- ja toimintakykyetuuksien osaamiskeskuksen Kuntoutuspalveluiden ryhmä ja Kuntoutusryhmä kohdentavat palveluja kuntoutujaryhmille palvelukuvauksilla ja etuusohjeilla Kelan hallituksen hyväksymän nelivuotissuunnitelman mukaisesti. Varojen käyttösuunnitelmaan voi kuitenkin tulla muutoksia valtion talousarvion käsittelyssä. Kela voi tehdä vähäisiä muutoksia nelivuotissuunnitelman painoalueiden kesken, jos se on Kelan järjestämän kuntoutuksen toteuttamiseksi tarkoituksenmukaista. Tällainen poikkeaminen on tarkoituksenmukaista esimerkiksi silloin, jos kuntoutuspalvelun kysynnässä tai tarjonnassa tapahtuu ennakoimattomia muutoksia. Lue lisää Suunnitelma Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytöstä Sovellettava lainkohta (KKRL 566/ ) Lausunto kuntoutusta varten Harkinnanvarainen kuntoutus perustuu asiakkaan hoidosta vastaavan tahon laatimaan lääkärinlausuntoon. Suositus kuntoutuksesta kirjataan kuntoutussuunnitelmaan tai lääkärinlausuntolomakkeelle B tai vaihtoehtoisesti vastaavien tietojen tulee ilmetä muusta lääketieteellisestä selvityksestä. Lääkärinlausunto voi olla kuntoutusta haettaessa enintään vuoden vanha. Lääkärinlausunnossa tulee olla seuraavat hakijaa ja hänen kuntoutustarvettaan koskevat tiedot: kuntoutustarpeeseen vaikuttavat sairaudet tai vammat tärkeysjärjestyksessä ICD -luokituksen mukaisesti muut kuntoutustarpeeseen vaikuttavat tekijät työ- ja/tai toimintakyvyn kuvaus ja niiden mittauksessa käytetyt arviointimenetelmät psykososiaalinen tilanne, elämäntilanne toteutuneet ja/tai suositellut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet aiempi kuntoutus ja sen tulokset suositeltava kuntoutus tavoitteet ja perustelut suositeltavalle kuntoutukselle perusteet omaisen tai muun läheisen kuntoutukseen osallistumiselle hoitavan tahon yhteystiedot. Hoitavan tahon suositus ei ole Kelaa oikeudellisessa mielessä sitova. Kelassa arvioidaan kuntoutuspäätöstä tehtäessä asiakkaan kuntoutustarve ja soveltuva kuntoutusmuoto huomioiden asiakkaan kokonaistilanne, lääkärinlausunnossa esitetyt tiedot ja muut Kelan käytettävissä olevat 4

10 tiedot. Sairauden tai vamman lisäksi arvioon vaikuttavat myös muut tekijät kuten esimerkiksi asiakkaan suoriutumista tai osallistumista uhkaavat riskitekijät Hoidosta vastaava taho Harkinnanvaraisessa kuntoutuksessa asiakkaan hoidosta vastaavaksi tahoksi tulkitaan se taho, joka on laatinut suosituksen kuntoutusta varten. Asiakkaan hoidosta vastaava taho voi olla asiakkaan kotipaikkakunnan järjestämään terveydenhuoltoon kuuluva terveyskeskus tai sairaala, työterveyshuolto, opiskelijaterveydenhuolto tai asiakkaan valitsema yksityinen lääkäri. Kuntoutuksen palveluntuottajan tehtävissä toimivan lääkärin kuntoutussuositusta palveluntuottajan omista kuntoutuspalveluista ei voida hyväksyä Kelan kuntoutuksen perusteeksi. Kuntoutuksen palveluntuottajan lääkäri voi kuitenkin työskennellä myös muiden työnantajien palveluksessa tai yksityisenä ammatinharjoittajana. Toimiessaan muussa kuin kuntoutuksen palveluntuottajan lääkärin roolissa hän voi laatia asiakkaalle lääkärinlausunnon Kelan kuntoutusta varten. Asiakkaan kuntoutustarve määrittää asiakkaalle soveltuvimman kuntoutuksen ja sen toteutuspaikan Hyvä kuntoutuskäytäntö Kuntoutuspalvelujen tulee vastata hyvää kuntoutuskäytäntöä. Hyvä kuntoutuskäytäntö pohjautuu kuntoutuksesta saatuun tieteelliseen näyttöön. Sitä täydentävät Kelan ja julkisen terveydenhuollon kuntoutuksessa yleisesti hyväksytyt vakiintuneet ja kokemusperäisesti perustellut menettelytavat. Hyvän kuntoutuskäytännön mukainen kuntoutus on toiminnallista, aktiivista ja asiakaslähtöistä. Sen lähtökohtana ovat kuntoutujan arjen toiminnoissa suoriutumiseen ja osallistumiseen liittyvät tarpeet. Kuntoutusta toteutettaessa otetaan huomioon kuntoutujan kuntoutustarpeet ja tavoitteet, voimavarat ja vahvuudet sekä työ- ja elämäntilanne. Kuntoutuja osallistuu kuntoutuksensa suunnitteluun sen eri vaiheissa. Kuntoutujan kuntoutusprosessi sisältää hoidosta vastaavan tahon tekemän kuntoutujan toimintakyvyn kuvauksen ja siihen liittyvän kuntoutustarpeen arvioinnin ja suunnittelun sekä tavoitteiden asettamisen. Näiden lisäksi kuntoutusprosessi sisältää kuntoutuksen hakemisen Kelasta, kuntoutuspäätöksen, kuntoutuksen toteutuksen, kuntoutuksesta aiheutuneiden kustannusten korvaamisen ja kuntoutuksen seurannan sekä jatkotoimenpiteet hoitotahon ja tarvittaessa muiden tahojen kanssa Tarpeellisuus Harkinnanvaraisen kuntoutuksen voidaan arvioida olevan vaikuttavaa ja asiakkaalle tarpeellista silloin, kun kuntoutustoimenpiteellä voidaan parantaa tai turvata asiakkaan työ- tai toimintakykyä. Kuntoutus on tarpeellista myös silloin, kun sen avulla pystytään tukemaan asiakkaan itsenäistä suoriutumista arjessa, lisäämään asiakkaan osallistumismahdollisuuksia eri elämänalueilla ja ehkäisemään syrjäytymistä työmarkkinoilta tai yhteiskunnasta. Kuntoutuksen tulee ajoittua mahdollisimman varhaiseen vaiheeseen, että sen avulla pystytään todennäköisesti hidastamaan kuntoutujan sairauksiin liittyvää työ- tai toimintakyvyn laskua. Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen voidaan arvioida olevan tarpeellista, jos asiakkaalla ei ole oikeutta Kelan tai muun tahon järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvaan kuntoutukseen. Harkinnanvarainen kuntoutus on tarpeellista myös silloin, jos muun tahon hoito ja kuntoutus ovat toteutuneet asianmukaisesti, mutta asiakas tarvitsee moniammatillista kuntoutusta. Lue lisää Estävät kuntoutusetuudet 5

11 Lue lisää Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot 1.4. Suhde muuhun kuntoutukseen Kelan kuntoutuslaissa on määritelty sellaiset estävät kuntoutusetuudet, jotka rajoittavat Kelan velvollisuutta järjestää ja korvata kuntoutusta. Kelalla on lakisääteinen velvollisuus ohjata asiakasta oikean palvelun piiriin silloin, kun kuntoutusvastuu kuuluu jollekin toiselle taholle Estävät kuntoutusetuudet Kela ei järjestä kuntoutusta, jos asiakas voi saada kuntoutusta tai korvausta sen kustannuksista jonkin seuraavan lain perusteella: Työtapaturma- ja ammattitautilaki Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta Sotilasvammalaki Sotilastapaturmalaki. Tällöin kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus on ao. vakuutusyhtiöllä tai Valtiokonttorilla. Vakuutusyhtiön kuuluu korvata henkilön tarvitsema kuntoutus kokonaisuudessaan liikenne- ja työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta säädettyjen lakien mukaan, vaikka liikenne- tai tapaturmavakuutuslain mukainen korvaus henkilövahingosta olisi soviteltu oman myötävaikutuksen perusteella. Jos liikennevakuutuslain mukainen korvaus henkilövahingosta on evätty törkeän tuottamuksen perusteella kokonaan tai kuntoutusta vaativa henkilön vamma ei ole aiheutunut liikennevahingosta, ei vakuutusyhtiö korvaa kuntoutusta. Näissä tilanteessa ei edellytetä, että kuntoutuja hakee vakuutusyhtiöstä kuntoutusta. Aina kun on kysymys tapaturmasta, liikennevahingosta tai sotilasvammasta etuuskäsittelijä selvittää, onko kuntoutujalla oikeus yllä mainittujen lakien perusteella korvattavaan kuntoutukseen. Etuuskäsittelijä pyytää asiakasta toimittamaan jäljennöksen vakuutusyhtiön / Valtiokonttorin antamasta kuntoutuspäätöksestä. Kela ei voi tällaisessa tilanteessa aloittaa kuntoutusta ilman viivästystodistusta tai vakuutusyhtiön / Valtiokonttorin päätöstä. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori ei ole antanut päätöstä kuntoutuksesta Jos kuntoutusasian käsittely on kesken tai kuntoutusta ei ole vielä haettu vakuutusyhtiöstä, Kela voi aloittaa kuntoutuksen järjestämisen viivästymistodistuksen perusteella. Viivästymistodistuksen saaminen edellyttää, että asiakas hakee kuntoutusta vakuutusyhtiöstä. Viivästymistodistusta pyydetään asiakkaalta puhelimitse tai kirjallisesti (asiakaskirje KUL21). Kelan järjestämän kuntoutuksen aloittaminen edellyttää myöntämisedellytysten täyttymistä. Jos Kela on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, joka kuuluu vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin korvattavaksi, Kelalla on oikeus saada korvaus antamastaan kuntoutuksesta ao. yhtiöltä. Tämä koskee myös TVL 57 :ssä ja MATA 21 :ssä tarkoitetun vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella korvattavaa kuntoutusta. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on antanut päätöksen kuntoutuksesta 6

12 Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on hylännyt asiakkaan oikeuden kuntoutukseen kokonaisuudessaan ja hylkäävä päätös on toimitettu Kelaan, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää. Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä. Etuuskäsittelijä lähettää vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille asiakaskirjeen KUV31 riippumatta siitä, onko asiakas valittanut päätöksestä. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKBDD. Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska sitä ei ole katsottu tarpeelliseksi tapaturman, liikennevahingon tai sotilasvamman perusteella, Kela ei voi järjestää hylättyä kuntoutusta. Kela ei voi myöskään järjestää kuntoutusta, jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on hylännyt kuntoutuksen jatkon sillä perusteella, että se ei ole tarpeen. Kelassa kuntoutustarpeen arvioimisessa noudatetaan vakuutusyhtiön linjaa. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori korvaa tarvittavan kuntoutuksen asiakkaalle. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKB45. Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska ei katso kuntoutustarpeen johtuvan tapaturmasta, liikennevahingosta tai sotilasvammasta, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää. Näin toimitaan myös silloin, kun kuntoutuksen jatko on hylätty sillä perusteella, että tarve ei johdu tapaturmasta. Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä. Etuuskäsittelijä lähettää vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille asiakaskirjeen KUV31 riippumatta siitä, onko asiakas valittanut päätöksestä. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKBDD. Viivästymistodistus Kela voi kuitenkin tarvittaessa järjestää ja korvata kuntoutusta, jos mainittujen lakien mukainen kuntoutus viivästyy ja vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori toimittaa Kelaan asiaa koskevan viivästymistodistuksen. Jos Kela on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, joka kuuluu vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin korvattavaksi, Kelalla on oikeus saada korvaus antamastaan kuntoutuksesta ao. yhtiöltä. Tämä koskee myös TVL 57 :ssä ja MATA 21 :ssä tarkoitetun vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella korvattavaa kuntoutusta. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/ ) Katso lisää Työtapaturma- ja ammattitauti- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus Asiakkaan ohjaaminen Kelalla on velvollisuus ohjata ja neuvoa asiakasta kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi ja tarpeellisen kuntoutuksen järjestämiseksi. Jos asiakas tarvitsee sellaista kuntoutusta, jota Kela ei järjestä, asiakasta ohjaavan toimihenkilön on annettava tarvittaessa tietoa muista kuntoutusmahdollisuuksista tai palveluista ja niitä toteuttavista tahoista. Etuuskäsittelijän on tehtävä tarpeen mukaisesti yhteistyötä muita palveluita järjestävien tahojen kanssa, jotta asiakas saisi sujuvasti tarvitsemansa palvelut. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/ ). 7

13 Katso lisää Ammatillisen kuntoutuksen etuusohje: Kuntoutustarpeen selvittäminen Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot Kelan lisäksi lääkinnällistä kuntoutusta järjestävät myös kunnat. Ammattitaudin, työtapaturman tai liikennevahingon perusteella järjestettävästä ammatillisesta ja lääkinnällisestä kuntoutuksesta vastaavat ensisijaisesti vakuutusyhtiöt. Kelan kuntoutuspäätöksen saaneet kuntoutujat ovat ensisijaisia osallistumaan Kelan järjestämään kuntoutukseen. Jos kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssilla on kuukautta ennen kurssin alkamista vapaita paikkoja, palveluntuottaja voi tiedustella Kelasta, onko kurssille mahdollista ottaa myös muiden tahojen lähettämiä ja maksamia tai itse maksavia kuntoutujia. Palveluntuottaja lähettää tiedustelun asiasta Työ- ja toimintakykyetuuksien osaamiskeskuksen Kuntoutuspalvelujen ryhmään sähköpostitse Edellytyksenä muun tahon tai itse maksavien kuntoutujien osallistumiselle on, että kuntoutus toteutuu Kelan kuntoutujien osalta standardin yleisen osan ja palvelulinjakohtaisen standardin mukaisesti eikä kurssin enimmäisosallistujamäärä ylity. Lisäksi edellytetään, että muu kuntoutuja kuuluu palvelulinjakohtaisen standardin mukaiseen kohderyhmään. Kela ei vastaa muiden tahojen eikä itse maksavien kuntoutujien kuntoutuksesta Työhallinnon palvelut Katso lisätietoja TE-palveluista Ammatillisen kuntoutuksen etuusohjeesta Kuntien järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus on kunnilla, jos kuntoutus ei kuulu Kelan tai erityislainsäädännön perusteella muun tahon järjestettäväksi. Kunnan tai kuntaliiton pitää huolehtia siitä, että lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kuntoutuksen tarve kunnassa tai kuntaliiton alueella edellyttää. Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus koskee myös mielenterveyspotilaita. Kuntien järjestämisvelvollisuus perustuu terveydenhuoltolakiin, kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. Kunnan on järjestettävä kuntoutussuunnitelmassa määritelty lääkinnällinen kuntoutus, jos kuntoutuksen järjestämis- ja kustannusvastuu eivät ole selkeästi osoitettavissa. Jos järjestämisja kustannusvastuu kuuluvat kuitenkin Kelalle, on sen suoritettava kunnalle kuntoutuksen toteutumisesta aiheutuneet kustannukset. Jos kuntoutuksen järjestäminen ei ole Kelan tehtävä, asiakas tulee ohjata hänen asuinkuntansa terveyspalveluiden piiriin. Kuntoutuspalvelut järjestää kunnassa terveyskeskus tai sairaala joko omana toimintana tai ostopalveluna. Kunta vastaa lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelusta siten, että kuntoutus muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Lääkinnällisen kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö on määriteltävä kirjallisessa yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa. Kunta vastaa lisäksi kuntoutuspalvelun ohjauksesta ja seurannasta sekä tarvittaessa nimeää potilaalle kuntoutuksen yhdyshenkilön. Kuntien järjestämän lääkinnällisen kuntoutuksen palveluja ovat mm. 8

14 kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään kuntoutusmahdollisuuksia toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet apuvälinepalvelut (hankkiminen, käytön opetus, huolto ja uusiminen) sopeutumisvalmennus edellä mainituista tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa. Lisätietoja kuntien järjestämästä lääkinnällisestä kuntoutuksesta saa terveyskeskuksista ja sairaaloista. Kuntien yhteystiedot löytyvät Kuntaliiton internetsivuilta Jos kuntoutusta annetaan terveydenhuollon järjestämänä ja kuntoutuja täyttää muut kuntoutusrahan edellytykset, hänellä on oikeus saada kuntoutusrahaa. Katso myös Kuntoutusrahan etuusohje Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Kansanterveyslaki 66/1972 Erikoissairaanhoitolaki 1062/ Työtapaturma- ja ammattitautilain tai liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus Kuntoutus järjestetään ensisijaisesti työtapaturma- ja ammattitaulilainlain tai liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain tai liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain perusteella, kun kuntoutustarve aiheutuu korvattavasta: ammattitaudista työtapaturmasta liikennevahingosta. Maatalousyrittäjien tapaturmiin, sotilastapaturmiin, valtion virkamiesten tapaturmiin sekä muihin työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan korvattaviin tapaturmiin, vammoihin ja sairauksiin sovelletaan myös työtapaturma- ja ammattitautilakia. Kelan mahdollisuudesta järjestää viivästymistodistuksen perusteella kuntoutusta, joka saattaa kuulua em. lakien perusteella korvattavaksi. Katso myös Estävät kuntoutusetuudet. Lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteinä voidaan korvata: kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävät tutkimukset kuntoutusjaksot avo- tai laitoshoidossa vaikeasti vammaiselle asunnon muutostyöt tai palveluasumisesta aiheutuneet lisäkustannukset sekä tulkkipalvelut tarpeellisista apuvälineistä ja kuntoutukseen osallistumisesta aiheutuneet kustannukset sopeutumisvalmennuksesta kuntoutujalle ja hänen omaiselleen aiheutuneet asumis- ja matkakustannukset. Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteinä voidaan korvata: kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävät tutkimukset 9

15 työ- ja koulutuskokeilut työhönvalmennus tarvittava ja riittävä koulutus avustus tai laina esim. työkoneiden ja -välineiden tai vaikeavammaiselle kulkuneuvon hankintaa varten tarpeelliset apuvälineet ja laitteet muita em. rinnastettavia kuntoutuskustannuksia. Kuntoutujalle maksetaan kuntoutusajalta päivärahaa, tapaturmaeläkettä tai liikennevakuutuksen ansionmenetyskorvausta. Lisäksi kuntoutuksena korvataan kaikki välttämättömät kuntoutuskustannukset (esim. hoito- ja matkakustannukset). Vapaamuotoinen kuntoutushakemus osoitetaan vakuutuslaitokselle tai Vakuutuskuntoutus VKK:lle. Kuntoutuksen voi laittaa vireille vahingoittunut itse, työnantaja, sairaanhoitolaitos, työvoimaviranomainen tai muu kuntoutusta selvittävä taho. Ammatillisessa kuntoutuksessa vakuutuslaitoksella on lakisääteinen velvoite laittaa kuntoutusasia vireille, jos korvattavasta vammasta aiheutuu pitkäaikaisia rajoituksia työ- ja toimintakyvylle ja ansiomahdollisuuksille, sekä selvittää kuntoutuksen tarve ja mahdollisuudet. Työtapaturma- ja ammattitautilain ja liikennevakuutuslain mukaisesta kuntoutuksesta huolehtii keskitetysti Vakuutuskuntoutus VKK. Lisätietoja työtapaturma- ja ammattitautilain ja liikennevakuutuslain mukaisesta kuntoutuksesta saa Vakuutuskuntoutus VKK:n internetsivuilta Päihdehuolto Kunnan on huolehdittava siitä, että päihdehuolto järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Kunnassa järjestämisvastuu kuuluu yhteisesti sosiaali- ja terveyslautakunnalle. Päihdehuollon järjestämistä koskevia säännöksiä on päihdehuoltolaissa ja -asetuksessa sekä sosiaalihuoltolaissa ja -asetuksessa. Kela ei järjestä varsinaisia päihdehuollon kuntoutuspalveluja. Päihdehuollon kuntoutuspalvelujen saamiseksi asiakas tulee ohjata ottamaan yhteyttä kunnan sosiaali- tai terveyspalvelujen puoleen. Kela maksaa kuntoutusrahaa päihdehuoltolain mukaiseen perhekuntoutukseen osallistuville ja tiettyjen edellytysten täyttyessä myös yksilökuntoutukseen osallistuville. Päihdehuollon palveluista saa tietoa A-klinikkasäätiön internetsivuilta. Sivuilta löytyy mm. luettelo A-klinikoista. Valtaosa Suomen A-klinikoista on kuntien tai kuntayhtymien ylläpitämiä. Katso Kuntoutusrahan maksaminen päihdekuntoutukseen osallistuville Rintamaveteraanien ja sotainvalidien kuntoutus Rintamaveteraani, jolle on annettu rintamasotilas-, rintamapalvelus- tai rintamatunnus, voi saada kuntoutusta rintamaveteraanien kuntoutuksesta säädetyn lain perusteella. Myös rintamaveteraanin aviopuoliso voi osallistua tietyin edellytyksin laitoskuntoutukseen. Rintamaveteraanille ja hänen aviopuolisolleen kuntoutus on maksutonta. Kuntoutusta haetaan Valtiokonttorin vahvistamalla lomakkeella tai kuntien käytössä olevilla lomakkeilla. Veteraanin aviopuoliso hakee kuntoutusta omalla hakemuksella. Laitos- ja päiväkuntoutushakemuksen liitteeksi on aina liitettävä lääkärinlausunto. Valtiokonttori jakaa kunnille määrärahan rintamaveteraanien kuntoutukseen. 10

16 Ulkomailla asuva rintamaveteraani voi saada kuntoutusta joko asuinmaassaan tai Suomessa. Ulkomailla asuvien rintamaveteraanien kuntoutusta haetaan Valtiokonttorista. Kuntoutusoikeuden saanut sotainvalidi, sotainvalidin puoliso tai leski voi saada kuntoutusta sotilasvammalain perusteella. Kuntoutus on maksutonta. Kuntoutusta haetaan etukäteen Valtiokonttorilta. Hakemuslomakkeita saa Valtiokonttorista, terveyskeskuksista ja veteraanikuntoutusta hoitavista palvelupisteistä tai sen voi tulostaa Valtiokonttorin Internet-sivuilta. Hakemuksen liitteenä tulee olla lääkärinlausunto. Kela korvaa rintamaveteraanikuntoutujien matkakustannuksia kuntoutuslaitokseen ja takaisin. Matkojen korvaamisesta katso Rintamaveteraanien ja vastaavien kuntoutusmatkat sairausvakuutuksessa (Sairaanhoitokorvaus, Matkat). Lisätietoja saa Valtiokonttorin internetsivuilta Invalidille myönnettävä autoveronpalautus Invalidi voi saada joko kokonaan tai osittain autoveron takaisin omaan käyttöönsä tulevasta autosta, joka ensirekisteröidään Suomessa hänen käyttöönsä. Autoverolain 51 :ssä määritellään ne invalidit, jotka palautusta voivat saada, palautuksen saamisen muut edellytykset sekä palautuksen suuruus. Autoveronpalautusta haetaan kirjallisesti Eteläiseltä tullipiiriltä osoitteella Hangon tulli, Hanko. Hakemus on tehtävä 6 kuukauden kuluessa auton rekisteröintipäivästä lukien tai, jos auto on ostettu osamaksulla, siitä, kun invalidi on tullut auton yksinomistajaksi. Sitä voi myös hakea jo ennen auton hankkimista. Lisätietoja invalidille myönnettävästä autoveronpalautuksesta saa Tullin internetsivuilta Ulkomailta saatava kuntoutus Jos Suomesta kuntoutusetuutta hakeva tai saava saa ulkomailta etuutta, joka Suomesta saatuna vaikuttaisi kuntoutuksen järjestämisvelvollisuuteen tai kustannuksista maksettavien korvausten määrään, tämä ulkomainen etuus rinnastetaan vastaavaan suomalaiseen etuuteen. Jos vakuutettu on saanut ulkomailta siellä sovellettavien lakien tai muiden velvoittavien määräysten nojalla korvausta esimerkiksi tapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta ja korvaukseen sisältyy kuntoutus, tällainen ulkomainen etuus syrjäyttää Kelan järjestämisvelvollisuuden samalla tavalla kuin vastaava kotimainen etuus Kelan kuntoutuslain 13 :n mukaan. Korvausta ei makseta Kelan kuntoutuslain mukaan, jos kuntoutuja on saanut korvauksen, joka vastaa oleskelumaan vakuutettujen korvausta kuntoutuksesta. Tämä koskee esimerkiksi EUmaissa annettua kuntoutusta silloin, kun vakuutetulla on oikeus kuntoutustoimenpiteisiin ja etuuksiin samasta kuntoutuksesta sosiaaliturva-asetuksen (883/2004) perusteella. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/ ) 11

17 1.5. Toimenpiteet Harkinnanvaraisen kuntoutuksen yleisenä tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Harkinnanvaraisena kuntoutuksena myönnettäville eri toimenpiteille on asetettu lisäksi toimenpidekohtaisia tavoitteita ja myöntöedellytyksiä. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen toimenpiteitä ovat: moniammatillinen yksilökuntoutus kuntoutuskurssit eri sairausryhmille sopeutumisvalmennuskurssit OPI-kurssit neuropsykologinen kuntoutus Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitettuja varoja voidaan käyttää myös sairauksien ehkäisemiseen sekä kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimusja kehittämistoimintaan. Katso Tutkimusosaston käynnissä olevat tutkimukset Moniammatillinen yksilökuntoutus Kela järjestää moniammatillisesti toteutettua harkinnanvaraista yksilökuntoutusta aikuisille sekä lapsille ja nuorille. Yksilökuntoutus jakautuu sairausryhmäkohtaisiin linjoihin. Aikuisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen linjat ovat: aistivammojen linja neurologinen linja tules- ja reumalinja yleislinja. Lapsen ja nuoren moniammatillisen yksilökuntoutuksen linjat ovat: aistivammojen linja tules- ja reumalinja yleis- ja neurologinen linja. Moniammatillisen yksilökuntoutuksen tavoitteena on turvata tai parantaa kuntoutujan työ- tai opiskelukykyä tai toimintakykyä. Tähän pyritään tukemalla kuntoutujaa ICF-luokituksen mukaisesti eri osa-alueille asettuvien henkilökohtaisten tavoitteiden saavuttamisessa sekä voimaantumisessa itselle tärkeiden päämäärien tavoitteluun. Yhteistyössä asetetut tavoitteet ottavat huomioon kuntoutujan yksilöllisen elämäntilanteen, voimavarat, elinympäristön ja ajankohtaiset tarpeet sekä elämän muutos- ja siirtymävaiheet. Lapsen ja nuoren yksilökuntoutuksen tavoitteena on auttaa lasta tai nuorta ja hänen perhettään löytämään voimavaroja, mahdollisuuksia ja valmiuksia toimia ja osallistua elinympäristössään mahdollisimman täysipainoisesti. Tavoitteena on lisäksi tukea lapsen tai nuoren kasvua, itsenäistymistä ja tulevaisuuden suunnittelua. Aikuisen yksilökuntoutuksen tavoitteena on tukea kuntoutujan mahdollisuuksia selviytyä arkipäivän tilanteissa itsenäisesti. Kuntoutuja saa valmiuksia ja keinoja osallistua työhön tai opiskeluun sekä toimintaan elinympäristössään ja yhteiskunnassa. 12

18 Ikääntyneen asiakkaan laitosmuotoisen kuntoutuksen myöntöedellytyksiä harkittaessa otetaan huomioon toiminnanrajoitteiden vaikutus itsenäiseen selviytymiseen. Toimintakykyä tulee olla jäljellä riittävästi kuntoutukseen osallistumiseksi. Yksilökuntoutuksessa tavoitellaan sellaista toimintakyvyn kohenemista, että kuntoutuja selviäisi itsenäisesti päivittäisissä toiminnoissaan. Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus voi olla soveltuva kuntoutusmuoto silloin, kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii kurssimuotoista kuntoutusta yksilöllisempää kuntoutusohjelman suunnittelua ja toteutusta. Kuntoutujalla on oikeus valita palveluntuottaja Kelan hyväksymistä palveluntuottajista. Valitulla palveluntuottajalla on oltava sopimus linjasta, jonka sisältö ja asiantuntemus ensisijaisesti vastaavat kuntoutujan sairauden tai vamman aiheuttamaan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen ja kuntoutuksen tavoitteisiin. Siten kuntoutujan sairauden pääasiallinen diagnoosi ei ole ainoa linjan valintaa ohjaava tekijä, vaan kuntoutujan tilanne selvitetään kokonaisvaltaisesti. Soveltuva linja arvioidaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä kuntoutukseen lähettävän lääkärin kanssa. Kela ohjaa ja antaa tietoa linjojen sisällöistä ja kohderyhmistä sekä eri linjojen suomenja ruotsinkielistä palvelua toteuttavista palveluntuottajista. Kuntoutujan ohjauksessa ja kuntoutuspäätöstä tehtäessä on tarkistettava, että suunnitellulla palveluntuottajalla on sopimus kuntoutujan tarvitsemasta ruotsinkielisestä tai suomenkielisestä palvelusta. Katso lisää Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista. 13

19 Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta. Vieraan kielen tulkkaus Moniammatilliseen yksilökuntoutukseen voidaan järjestää vieraan kielen tulkkausta, katso koostetta, joka sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin. Jos tarpeenmukaista ruotsinkielistä palvelulinjaa ei ole saatavilla, järjestetään standardin edellyttämän ohjelman ajalle tulkkaus. Tulkkaus järjestetään vastaavasti myös saamenkieliselle kuntoutujalle. Katso lisää Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen päätöksen teossa huomioitavaa prosessi Edellytykset Kela voi myöntää kuntoutujalle harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen silloin, kun se on tarpeellinen hänen työ- tai opiskelukykynsä tai toimintakykynsä ylläpitämiseksi tai parantamiseksi. Myönnettävän yksilökuntoutuksen tulee perustua kuntoutujan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen. Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus on perusteltu silloin kun kuntoutuksen tarve on selvitetty ja perusteltu hoitavan tahon lausunnossa ja kuntoutujan terveydentila ja itsenäinen toimintakyky on sellainen, että hän voi osallistua kuntoutukseen. Yksilökuntoutuksen tarvetta arvioitaessa otetaan huomioon kuntoutujan sairauden tai vamman vaikutukset työ- ja/tai toimintakykyyn, elämäntilanne ja siinä tapahtuneet tai tulossa olevat muutokset, kuntoutuksen tavoitteet ja kuntoutustoimenpiteiden kokonaisuus sekä toteutuneista kuntoutuksista saadut palautteet. Työ- tai toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamiseksi kuntoutuja tarvitsee moniammatillista yksilökuntoutusta esimerkiksi, kun sairaus tai vamma sekä muut yksilölliset seikat huomioon ottaen kuntoutuja tarvitsee moniammatillista kuntoutusta kuntoutujalla on laaja-alainen oireisto kuntoutuja tarvitsee yksilöllistä monialaista suunnittelua kuntoutuksen toteuttamiseksi avoterapiaa ei ole ollut riittävä tai kokonaistilanne huomioon ottaen sitä ei voida pitää riittävänä avoterapiaa ei voida käyttää pitkien matkojen, huonojen liikenneyhteyksien tai kuntoutujan liikuntavaikeuksien vuoksi. Jos kyseessä on yli 65-vuotias henkilö, kuntoutusta voidaan myöntää harkinnan mukaan, kun sairaus on sellaisessa vaiheessa, että kuntoutujan toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa kuntoutuksella kuntoutuja on lähes omatoiminen päivittäisissä toiminnoissa kuntoutuja pystyy osallistumaan kuntoutuksen ohjelmaan täysipainoisesti palvelulinjan standardin mukaisesti etuuskäsittelijä on ennen päätöksentekoa tarkistanut ko. standardista ja tarvittaessa palveluntuottajalta, että sillä on mahdollisuus toteuttaa suunniteltu kuntoutus. 14

20 Moniammatillinen yksilökuntoutus ei ole perusteltu, jos kuntoutuksen tavoitteet ovat pääosin hoidollisia kuntoutus liittyy välittömään sairaanhoitoon kuntoutujalla on avun tarvetta lähes kaikissa päivittäisissä toiminnoissa yksilökuntoutuksella ei ole odotettavissa sellaista toimintakyvyn kohenemista, että kuntoutuja selviäisi kotioloissa itsenäisesti päivittäisissä toiminnoissaan kuntoutuja ei kykene liikkumaan palveluntuottajan tiloissa ilman jatkuvaa avustamista kuntoutujan toimintakyky on alentunut siten, ettei kuntoutuspalvelun sisältö tai sen aikana järjestettävä avustaminen vastaa kuntoutujan tarpeita yksilökuntoutus on toteutunut lähiaikoina. Yksilökuntoutuksen tulee ajoittua sairauden kannalta oikeaan vaiheeseen. Sairauden tulee olla siinä määrin vakiintunut, ettei yksilökuntoutuksen aikana tarvita toistuvia sairauden seuraamiseksi tehtäviä tutkimuksia. Lisäksi yksilökuntoutuksen myöntämisen edellytyksenä on, ettei asiakkaan muu sairaus vaadi kuntoutuksen aikana sellaista hoitoa, joka estää kuntoutuksen tavoitteiden toteutumista. Moniammatillista yksilökuntoutusta ei yleensä myönnetä, jos sairauden tai vamman aiheuttama toiminnanvajavuus on rajoittunut tai paikallinen ja jos avoterapiaa voidaan pitää työ- tai toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamisen kannalta riittävänä. Aikuisen linjojen kohderyhmiin kuuluvat yli 18-vuotiaat kuntoutujat. Lapsen ja nuoren linjoilla kohderyhmiin kuuluvat alle 18-vuotiaat nuoret. Lapsen ja nuoren tules-ja reumalinjalla sekä yleis-ja neurologisella linjoilla kohderyhmiin kuuluvat standardeissa määritellyissä tilanteissa myös vuotiaat nuoret. Linjojen kohderyhmät ovat aikuisen sekä lapsen ja nuoren aistivammojen linjalla kuntoutujat, joilla on kuulo-, näkötai kuulonäkövammaisuuteen liittyvä tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen ajankohtainen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti aistivammoihin liittyvän kuntoutuksen erityisosaamista. aikuisen neurologisella linjalla kuntoutujat, joilla on neurologinen sairaus tai vamma, josta aiheutuu tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan harkinnanvaraisen yksilökuntoutuksen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti neurologisten sairauksien kuntoutuksen erityisosaamista. aikuisen sekä lapsen ja nuoren tules- ja reumalinjalla kuntoutujat, joilla on tuki- ja liikuntaelinsairauteen tai reumasairauteen liittyvä tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti tuki- ja liikuntaelinsairauksien tai reumasairauksien kuntoutuksen erityisosaamista. aikuisen yleislinjalla kuntoutujat, joilla on sairaus, josta aiheutuu tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen tarve. Kohderyhmänä ovat niiden sairausryhmien kuntoutujat, jotka eivät kuulu muihin linjoihin tai tarvitsevat nimenomaan yleislinjan kuuluvaa kuntoutusta. lapsen ja nuoren yleis- ja neurologisella linjalla kuntoutujat, joilla on tehostetun tai moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen tarve neurologisen, neuropsykiatrisen tai muun kehityksellisen sairauden vuoksi tai muun sairauden tai vamman vuoksi. Kuntoutuksen tavoitteet liittyvät sairauden aiheuttamiin toimintakyvyn rajoitteisiin, jotka edellyttävät sisällöllisesti ja ammatillisesti neurologisen tai neuropsykiatrisen kuntoutuksen 15

21 erityisosaamista. Tavoitteet voivat liittyä myös muuhun sairauteen, joka edellyttää siihen liittyvää kuntoutuksen erityisosaamista. Katso lisää Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta Sisältö ja toteutus Kuntoutuja ilmoittaa kuntoutushakemuksessaan, osallistuuko hän moniammatilliseen yksilökuntoutukseen laitos- vai avomuotoisesti. Kuntoutuja voi perustellusta syystä, kuten esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi, saapua kuntoutuslaitokseen kuntoutusta edeltävänä päivänä. Jos vaativuusluokitukseltaan vaativaa kuntoutusta tarvitseva kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kuntoutusta edeltävänä päivänä, palveluntuottaja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Kuntoutuja varmistaa etukäteen palveluntuottajalta majoituksen ja tarvitsemansa avustamisen järjestämisen. Kuntoutuja itse maksaa yöpymisen ja hakee siitä yöpymiskorvauksen Kelasta. Yksilökuntoutuksen eri linjojen moniammatilliset työryhmät, erityistyöntekijät ja teemat ovat linjojen sairausryhmien tarpeiden mukaiset. Yksilökuntoutuksen ajalle valitaan kuntoutujan yksilöllisten kuntoutustarpeiden ja -tavoitteiden perusteella tarvitsemat työntekijät ja kuntoutuksen sisältö suunnitellaan yhteistyössä. Tavoitteiden määrittelyn lähtökohtana ovat hoitavan tahon kanssa tehty kuntoutussuunnitelma sekä palveluntuottajan ennakkokyselyssä saadut tiedot ja yksilökuntoutuksen alkuvaiheen tapaamisissa todetut ajankohtaiset haasteet. Tavoitteet määritellään GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling). Yksilökuntoutuksen työmenetelmiin kuuluu verkostotyö. Verkostotyö käynnistyy alkuvaiheessa ja jatkuu koko kuntoutusprosessin ajan kuntoutuksen lopussa tehtävään tiedonsiirtoon kuntoutujan määrittämälle verkostolle. Aikuisen yksilökuntoutuksessa palveluntuottaja on kuntoutujan luvalla kuntoutuksen aikana yhteydessä kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi kuntoutujan työterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Lapsen ja nuoren yksilökuntoutuksen aikana tehdään kuntoutujan ja/tai vanhempien luvalla tarpeellista verkostotyötä hoitavan tahon, päiväkodin, koulun ja muiden tarvittavien tahojen kanssa. Verkostotyössä vaihdetaan kuntoutuksen kannalta tarpeellisia tietoja ja varmistetaan kuntoutumisen mahdollisuudet, kuntoutusprosessin jatkuminen ja sovittujen tukitoimenpiteiden toteutusedellytykset. Jos palveluntuottaja tekee loppupalautteeseen suosituksen mahdollisesta jatkokuntoutuksesta, se on yhteydessä kuntoutujan omaan hoitotahoon ja varmistaa sen, että suositus on toteutettavissa. Kuntoutusprosessin aikana kuntoutuja pitää kuntoutuspäiväkirjaa, kun se on mahdollista. Sen avulla kuntoutuja ja omaiset seuraavat kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamista sekä erilaisten tehtävien ja harjoitteiden suorittamista. Sitä voidaan hyödyntää myös tiedonvälityksessä. Moniammatillisen yksilökuntoutuksen kesto Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus kestää enintään 15 arkipäivää. Yksilökuntoutus toteutetaan kahtena tai useampana jaksona. Kuntoutukseen kuuluu 4 6 vuorokauden aloitusjakso. Aloitusjakson jälkeinen osa kuntoutuksesta toteutetaan kuntoutujan tarpeiden mukaisesti jaksotettuna. Jaksotus suunnitellaan siten, että kuntoutuskokonaisuuteen sisältyy enintään yksi viikonloppu. Kuntoutuspäätöksessä kuntoutuksen kesto ilmoitetaan vuorokausina. Yksilökuntoutus myönnetään pääsääntöisesti teknisesti aina 16 vuorokauden mittaisena. 16

22 Kuntoutustarve arvioidaan kokonaisuutena ja kaikki tarvittavat kuntoutusvuorokaudet myönnetään samalla päätöksellä riippumatta siitä, toteutetaanko kuntoutus useammassa jaksossa. Jos kuntoutussuunnitelman sisältävässä B-lääkärinlausunnossa suositellaan yksilökuntoutuksen pituudeksi vähemmän kuin 16 vuorokautta, päätös tehdään hoitavan tahon ehdotuksen mukaisesti. Tarkoituksena on, että palveluntuottaja ja kuntoutuja voivat jo kuntoutuksen alkuvaiheessa suunnitella kuntoutuskokonaisuuden tavoitteiden mukaisesti. Pääperiaatteena on myös, että jaksotettu yksilökuntoutus järjestään samalla palveluntuottajalla, jolloin jaksoista syntyy yhtenäinen kuntoutusprosessi. Moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa kuntoutuspäätös on voimassa 12 kuukautta päätöspäivästä lukien. Vaativuusluokat Harkinnanvaraisissa moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa on kaksi vaativuusluokkaa. Kaikilla sopimuksen saaneilla palveluntuottajilla on sekä peruskuntoutuksen että vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukainen palvelu. Vaativuusluokituksen arvioinnin perustana ovat kuntoutussuunnitelman sisältävä B-lääkärinlausunto tai muu vastaava lääketieteellinen selvitys, muut kuntoutujan kokonaistilanteesta saadut asiakirjat sekä ennakkokyselystä saadut tiedot. Vaativuusluokan määräytymiseen vaikuttaa kuntoutujan tarvitsema henkilökohtaisen avun määrä. Kun kuntoutus on toteutettu vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukaisesti, palveluntuottaja kirjaa sen perusteet kuntoutuspalautteen alkuun ja laskun liitteenä tulevaan läsnäolotodistukseen tai lyhyeen palautteeseen. Peruskuntoutus Kuntoutujan toimintakyvyssä on rajoitteita, mutta hän selviää pääasiassa omatoimisesti tai vähäisen avun turvin kaikista päivittäisistä toimistaan joko apuvälineiden kanssa tai ilman niitä. Vaativa kuntoutus Vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukainen kuntoutuja on omatoiminen, mutta hän tarvitsee vaikean sairauden tai intensiivisen taikka laaja-alaisen kuntoutustarpeen vuoksi yksilökuntoutuksen aikana merkittävästi enemmän työryhmän toteuttamaa kuntoutusta kuin peruskuntoutuksen vaativuusluokan mukainen kuntoutuja. Hänellä voi olla myös henkilökohtaisen avun tarvetta useissa päivittäisissä toimissa, kuten ruokailussa, henkilökohtaisen hygienian hoitamisessa tai eri kuntoutustilanteissa, toimenpiteiden toteutuksessa tai siirtymisessä kuntoutustiloihin. Avuntarvetta voi ilmetä myös yöaikaan. Avustamisesta huolehtii avustava henkilökunta. Lue lisää Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta Jatkotoimet Yksilökuntoutuksen jälkeen palveluntuottajan työryhmä laatii kuntoutujalle yksilöllisen kuntoutuspalautteen, joka toimitetaan 2 viikon sisällä yksilökuntoutuksen päättymisestä kuntoutujalle, Kelaan ja tarvittaessa muille kuntoutujan kanssa sovituille tahoille. Jos yksilökuntoutus toteutetaan useassa jaksossa tai kuntoutuja keskeyttää kuntoutuksen, palveluntuottaja lähettää toteutuneesta kuntoutuksesta joko pelkän läsnäolotodistuksen tai kuntoutujan kanssa sovitun kuntoutuspalautteen niille tahoille, jotka tietoa tarvitsevat. Lyhyt kuntoutuspalaute kirjoitetaan silloin, kun kuntoutuja tarvitsee tietoa kuntoutuksen suunnitteluun tai muun kuntoutuksen tai hoidon toteutukseen. 17

23 Kuntoutuslaitoksella ei ole velvollisuutta antaa muita lääketietieteellisiä lausuntoja (esimerkiksi lääkärinlausuntoa Kelan toisen etuuden ratkaisemiseksi) yksilökuntoutuksen aikana. Jos palveluntuottaja on järjestänyt kuntoutujan avustamisen tämän saavuttua edeltävänä iltana kuntoutuslaitokseen tai toteuttanut kuntoutuksen vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukaisesti, palveluntuottaja kirjoittaa perustelut läsnäolotodistukseen tai lyhyeen kuntoutuspalautteeseen ja yksilökuntoutuksen päättyessä kuntoutuspalautteeseen. Lue lisää Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta Kuntoutuksen jatkaminen poissaolon jälkeen Kela ei määrittele erikseen kuntoutujan poissaoloihin liittyviä hyväksyttäviä syitä kuntoutuksen toteutuksen kannalta. Palveluntuottaja ja kuntoutuja arvioivat yksilöllisesti kuntoutujan poissaolon syyn ja sen pituuden suhteessa kuntoutuksen kokonaiskestoon. On olennaista arvioida poissaolon vaikutusta kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen, kun pohditaan, voiko kuntoutus jatkua poissaolosta huolimatta. Jos sairaus jatkuu pidempään kuin yhden päivän, palveluntuottaja arvioi kuntoutujan kanssa, onko kuntoutusta tarkoituksenmukaista jatkaa siinä vaiheessa, keskeytyykö kuntoutus vai siirtyykö sen toteuttaminen myöhempään ajankohtaan. Jos kuntoutus keskeytyy tai siirtyy sairastumisen takia, siitä pitää ilmoittaa välittömästi Kelaan. Kela ei hyväksy laskutettavaksi poissaolon syyksi äkillisen sairastumisen syyn lisäksi esimerkiksi kuntoutujan lapsen sairastumista, äkillistä loman tarvetta tai lomamatkaa. Kuntoutujan ja/tai palveluntuottajan tulee aina olla etukäteen Kelaan yhteydessä, jos poissaolon vuoksi kuntoutuksen toteuttaminen muuttuu. Jos kuntoutuja sairastuu äkillisesti ja on sairastumisen vuoksi poissa useampia päiviä, voidaan alkaneen yksilökuntoutuksen ensimmäisen päivän jälkeiset poissaolopäivät toteuttaa myöhemmin sovittuna ajankohtana, jos se on kuntoutuksen kannalta tarkoituksenmukaista. Tämä edellyttää sitä, että kuntoutuja ei ole läsnä kuntoutuslaitoksessa eikä palveluntuottaja laskuta ensimmäisen sairastumispäivän jälkeisistä päivistä. Jos kuntoutuja on muun hyväksyttävän syyn vuoksi poissa useita päiviä, voidaan alkaneen yksilökuntoutuksen ensimmäisen päivän jälkeiset poissaolopäivät toteuttaa myöhemmin sovittuna ajankohtana, jos se on kuntoutuksen kannalta tarkoituksenmukaista. Jos kuntoutuja on sairauden vuoksi poissa useampia päiviä, voidaan poissaolopäivät toteuttaa myöhemmin. Edellytyksenä on, että se on tarkoituksenmukaista kuntoutuksen kokonaisuuden kannalta. Jos kuntoutus ei ole vielä alkanut ja kuntoutujan sairastuminen tai muu hyväksyttävä syy estää kuntoutukseen osallistumisen, kuntoutus siirtyy kokonaan toiseen ajankohtaan. Kuntoutuksesta ei anneta uutta päätöstä ja kuntoutus tulee toteuttaa alkuperäisen päätöksen voimassaoloaikana Omaisen osallistuminen Kuntoutujaan kohdistuvien kuntoutustoimenpiteiden rinnalla tuetaan ja ohjataan omaisia ja läheisiä, jotta kuntoutujan arkeen saadaan luotua kuntoutumista edistäviä toimintatapoja. Omaiset 18

24 osallistuvat kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, kuntoutuspäätöksen sekä yksilökuntoutuksen ohjelman edellyttämällä tavalla. Omainen tai muu läheinen voi osallistua Kelan järjestämälle moniammatilliseen yksilökuntoutukseen, jos tämän osallistuminen sisältyy palvelulinjaan ja osallistuminen on tarpeen yksilökuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Tarpeellisena omaisille tai läheisille järjestettävänä kuntoutuksena voidaan pitää sellaisten valmiuksien antamista, jotka tukevat kuntoutujan kuntoutumista. Aikuisen kuntoutujan yksilökuntoutuksessa aikuinen omainen voi osallistua enintään 5 vuorokautta. Yli 7-vuotiaat lapset osallistuvat kuntoutukseen samanaikaisesti aikuisen omaisen kanssa. Omainen osallistuu yksilökuntoutuksen alku- ja/tai päätösvaiheeseen. Omaisen osallistuminen voi toteutua laitos- tai avomuotoisena. Lapsen ja nuoren yksilökuntoutuksessa kuntoutujan perhe voi osallistua kuntoutukseen koko kuntoutuksen ajan. Perhe voi osallistua sovitusti nuoren yksilökuntoutukseen koko kuntoutuksen ajan tai vain osalle aikaa. Jos perhe osallistuu kuntoutukseen vain osalle kuntoutusajasta ja asia on tiedossa ennen kuntoutuspäätöksen tekoa, siitä sovitaan Kelan kanssa ja etuuskäsittelijä välittää päätöksen mukana tiedon kuntoutuslaitokseen. Jos asia tulee esiin vasta päätöksenteon jälkeen, siitä sovitaan palveluntuottajan kanssa ja asia kirjataan perusteluineen kuntoutuspalautteeseen. Moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa sisarusten/lasten laskennallinen määrä on kuntoutujaa kohden kaksi. Perustellusta syystä osallistujien määrä voi olla suurempi. Jos sisarusten määrä on enemmän kuin kaksi, on päätöksentekovaiheessa tarkistettava palveluntuottajalta, onko heillä mahdollisuutta toteuttaa kuntoutusta standardin vaatimalla tavalla. Jokaisen yksilökuntoutukseen hakevan lapsen osalta harkitaan kuntoutuksellinen tarve osallistumiselle. Jos perheessä useampi sisarus sairastaa samaa sairautta ja heille on myös laadittu kuntoutussuunnitelmat, joissa suositellaan kuntoutusta, sisarukset osallistuvat yksilökuntoutukseen kuntoutujana. Heille tehdään omat kuntoutuspäätökset. Omaisella tai muulla läheisellä tarkoitetaan kuntoutujan lähiomaisia, joita voivat olla esimerkiksi hänen vanhempansa, lapsensa, sisaruksensa tai avio- tai avopuolisonsa. Kuntoutujan lähiomaisena tai muuten kuntoutujalle läheisenä henkilönä pidetään kuitenkin vain sellaista henkilöä, joka tosiasiallisesti osallistuu kuntoutujan päivittäiseen huoltoon ja hoitoon. Henkilökohtainen avustaja tai muu lähiverkoston toimija ei voi osallistua kuntoutukseen muuna läheisenä. Omainen ei osallistu yksilökuntoutukseen avustajana, vaan palveluntuottaja järjestää kuntoutujalle hänen tarvitsemansa avustamisen. 19

25 Lue lisää Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta Kuntoutuskurssit eri sairausryhmille Kuntoutuskurssit on tarkoitettu henkilöille, jotka tarvitsevat moniammatillista kuntoutusta työja toimintakyvyn turvaamiseksi sekä tukemaan kuntoutujan aktiivisuutta ja osallisuutta arjen ympäristöissä ja verkostoissa. Kuntoutuskurssien tavoitteena on, että kuntoutuja saa keinoja sairauden parempaan hallintaan sekä omaan aktiiviseen tai läheisten tukemaan harjoitteluun. Osallistujien samankaltainen sairaus mahdollistaa kokemusten jakamisen kuntoutujien kesken. Kursseilla käsitellään asioita monialaisesti ja käytetään kuntoutujaryhmälle soveltuvia työmenetelmiä. Sisältö suunnitellaan kuntoutujien ja kohderyhmän tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti. Harkinnanvarainen kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssi on aina ensisijainen kuntoutusmuoto. Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus voi tulla kyseeseen, kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii yksilöllisempää suunnittelua. 20

26 Vieraan kielen tulkkaus Vieraan kielen tulkkausta tarvitseva asiakas ohjataan vain hyvin perustellusta syystä kuntoutuskurssille, sillä tulkkauksen järjestäminen ryhmätilanteissa vaikeuttaa kuntoutuksen toteuttamista ja ryhmän toimintaa. Asiakas ohjataan ensisijaisesti moniammatilliseen yksilökuntoutukseen. Tulkkaus voidaan järjestää, jos kuntoutuskurssi myönnetään poikkeuksellisesti tilanteessa, jossa kuntoutuksen tavoitteita ei ole muutoin mahdollista saavuttaa. Katso kooste, joka sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin. Ruotsin- ja saamenkieliselle tulkkaus järjestetään palvelukuvauksen edellyttämän kuntoutusohjelman ajalle. Tulkkausta ei järjestetä seuraaville kursseille (suluissa perusteluja) traumaattisen aivovamman saaneiden aikuisten intensiivinen kuntoutuskurssi (ryhmässä olevilla kuntoutujilla on oireena mm. väsyvyyttä ja keskittymisvaikeuksia, joten tulkkaus vaikeuttaa kuntoutukseen osallistumista) kommunikaatioon painottuva AVH-kurssi (ryhmässä olevilla kuntoutujilla on rajoitteita kommunikoinnissa, joten tulkkaus vaikeuttaa kuntoutukseen osallistumista) mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskurssit (tulkkauksen järjestäminen kurssin ryhmätilanteissa vaikeuttaa kuntoutuksen toteuttamista ja ryhmän toimintaa) muistisairauksia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssit (ryhmässä olevilla on kognitiivisia ongelmia, joten tulkkaus lisää väärinymmärryksen mahdollisuutta) omaishoitajien kuntoutuskurssi (kuntoutuksessa vertaistuella suuri merkitys, jota on vaikea toteuttaa tulkin välityksellä) aistivammaisten kurssit (kuntoutus on mahdollista toteuttaa moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa) Katso lisää Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen päätöksen teossa huomioitavaa prosessi Edellytykset Kuntoutuskursseja järjestetään eri sairauksia sairastaville kuntoutujille, jotka hyötyvät laitos- tai avomuotoisesta kuntoutuksesta. Kohderyhmään kuuluvat esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinsairaat, mielenterveyden häiriöitä sairastavat, aivohalvaus- ja sydänpotilaat sekä hengityssairaat. Kurssien kohderyhmät ja valintaperusteet on kuvattu erikseen kurssikohtaisesti kurssijärjestelmässä ja sairausryhmäkohtaisten kurssien palvelukuvauksissa. Kurssille ohjautuvien kuntoutujien tulee selviytyä ryhmämuotoisesti järjestetystä ohjelmasta. Jos kuntoutujalla on laaja-alainen oireisto tai hänen tilanteensa vaatii muutoin kuntoutusohjelman yksilökohtaisempaa suunnittelua, moniammatillinen yksilökuntoutus voi olla soveltuvampi kuntoutusmuoto. Samansisältöisen kurssin myöntäminen Asiakkaan ajantasainen kuntoutustarve ja kokonaistilanne määrittävät kurssin myöntämistä. Samansisältöistä kurssia ei yleensä ole tarkoituksenmukaista järjestää toistuvasti. Kurssi voidaan myöntää lyhyenkin ajan sisällä uudelleen, jos kuntoutujan työ-, toimintakyky tai muu elämäntilanne 21

27 on sairauden, vamman tai muun syyn vuoksi muuttunut. Samansisältöinen kurssi on perusteltu myös silloin, kun kyseessä on etenevä tai vaihteleva sairaus, joka kuormittaa kuntoutujan ja perheen jaksamista työssä tai arkipäivässä ja he tarvitsevat uutta tietoa ja lisätukea. Pelkästään vertaistuen saaminen ei kuitenkaan ole riittävä peruste toistuvalle kurssille. Lapsilla ja nuorilla, joilla kuntoutustarve voi muuttua ikäkausittaisen kehityksen myötä (esim. päiväkodin ja koulun aloittaminen, murrosikä ja itsenäistymisvaihe), voi muuttuneessa elämäntilanteessa olla tarvetta osallistua samansisältöiselle kurssille uudelleen yksin tai yhdessä omaisten tai läheisten kanssa. Omaishoitajien kurssin tarkoituksena on tukea omaishoitajan jaksamista, suoriutumista ja osallistumista omaishoitajan arjessa. Omaishoitajien kohdalla kokonaiselämäntilanne voi olla erittäin kuormittava tai kuormitus voi vaihdella nopeasti omaishoidettavan voinnin mukaan. Tästä syystä on tärkeä kiinnittää huomiota psyykkisiin kuormitustekijöihin sekä omaishoitajan jaksamiseen. Jo pelkkä uhkaava uupumus omaishoitajan työssä voi olla peruste kurssin myöntämiseen. Etuusohjeen yleisestä linjauksesta poiketen omaishoitajan kuntoutuskurssi voidaan myöntää muuta kuntoutusta tiheämmin. Palvelukuvauksissa on kuvattu toistuvan kuntoutuksen perusteita tarkemmin Sisältö ja toteutus Kuntoutuskurssien sisältö vaihtelee kurssikohtaisesti. Kurssien ohjelma rakennetaan yksilöllisesti tukemaan osallistujien tarpeita ja tavoitteita. Sisältö kursseilla kootaan teemoista, jotka tukevat kuntoutujalle ja omaiselle asetettujen tavoitteiden toteutumista. Kurssien ohjelman teemat tukevat fyysistä ja psykososiaalista hyvinvointia sekä arjessa selviytymistä. Teemoissa käsitellään kuntoutujaryhmän perusteella ilmeneviä neuvonnan ja ohjauksen tarpeita ja lisätään kuntoutujien itsehoitovalmiuksia. Kuntoutuksen työmenetelmien keinoin pyritään luomaan kuntoutujalle verkostoja. Verkostotyön avulla taataan kuntoutuksen jatkuvuus kotipaikkakunnalla. Kurssien suunnittelusta ja toteutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä. Kuntoutuskurssien pituus, jaksotus ja sisältö on määritelty palvelukuvauksissa ja ne vaihtelevat sairaus- ja kohderyhmän tarpeiden mukaan. Kursseilla hyödynnetään ryhmämuotoista toimintaa ja vertaistukea. Kurssit voivat sisältää laitos- tai avojaksoja tai niiden yhdistelmiä sekä asiantuntijan käyntikertoja. Kurssin toteutuksen avo- tai laitosmuotoisena valitsee kuntoutuja ennen kuntoutuskurssin alkua. Valinta koskee koko kurssikokonaisuutta ja jaksojen välillä ei avo- tai laitosmuotoa vaihdeta. Katso lisää Kyseessä olevasta sairausryhmäkohtaista kuntoutuskurssia koskevasta palvelukuvauksesta, jotka löytyvät Hyväksytyistä palvelukuvauksista voimaantulovuoden mukaisesti Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen palvelukuvauksen yleisestä osasta. Muutokset kurssien aikatauluissa Kurssien alkaminen voi siirtyä, jos kurssille ei ole ollut riittävästi hakijoita. Myös kurssin muihin jaksoihin voi tulla muutoksia. Näissä tilanteissa vakuutuspiiri ei tee tarkistuspäätöstä. Palveluntuottajan on ilmoitettava kuntoutujille aikataulumuutoksesta ja varmistettava, että muutos sopii heille. Palveluntuottaja vie uuden ajan suoraan kuntoutuskurssijärjestelmään. Jos uusi aika ei sovi kuntoutujalle tai hän ei ole halukas siirtymään myöhemmin alkavalle kurssille, palveluntuottaja ohjaa häntä ottamaan yhteyttä Kelan vakuutuspiiriin. 22

28 Jos kuntoutuja ei ole halukas osallistumaan myöhemmin alkavalle kurssille, vakuutuspiirin toimisto selvittää, haluaako kuntoutuja osallistua aikaisemmin alkavalle saman palveluntuottajan tai toisen palveluntuottajan vastaavalle kurssille, jossa on vielä vapaita paikkoja. Palveluntuottajan ja/tai kurssin muuttuessa vakuutuspiiri lakkauttaa voimassa olevan päätöksen ja tekee uutta kurssia koskevan tarkistuspäätöksen. Palveluntuottajat tekevät sähköisesti kurssien aikataulumuutokset kuntoutuskurssijärjestelmään ilmoittavat kurssin peruuntumisesta kuntoutuspalvelujen ryhmään kuntoutuspäätöksen saaneille kuntoutujille kuntoutuspäätöksen tehneille vakuutuspiirien toimistoille. Aloitetun kurssin vaihtaminen Kuntoutuja osallistuu päätöksessä ilmoitetun kurssin kaikille jaksoille. Jos kuntoutuja ei pysty osallistumaan perustellusta syystä jollekin kurssin jaksoista, hän voi osallistua saman palveluntuottajan saman palvelulinjan toisen kurssin vastaavalle jaksolle. Kuntoutujan on ilmoitettava perustelut muutokselle. Sairastumisesta ei tarvitse esittää lääkärintodistusta. Kuntoutuja ei enää palaa alkuperäisen kurssin loppujaksoille vaan jatkaa pääsääntöisesti uuden kurssin loppuun asti. Jos toisen vastaavan kurssin vastaavalla jaksolla ei ole vapaata paikkaa, Kelan vakuutuspiiri ottaa yhteyttä Kelan kuntoutuspalvelujen ryhmään sähköpostilla TEOSKU_KURSSIT lisäpaikan saamiseksi. Viestissä ilmoitetaan kuntoutujan henkilötunnus, perustelut muutostarpeelle ja alkuperäisen kurssin numero ja nimi sekä uuden vaihdettavan kurssin numero. Kuntoutuspalvelujen ryhmä lisää kurssille päätöksen tekemiseksi tarvittavan paikan. Kuntoutujalle tehdään tarkistuspäätös. Katso lisää Tekniset ohjeet Kurssin jatkaminen poissaolon jälkeen Kela ei määrittele erikseen kuntoutujan poissaoloihin liittyviä hyväksyttäviä syitä kuntoutuksen toteutuksen kannalta. Palveluntuottaja ja kuntoutuja arvioivat yksilöllisesti kuntoutujan poissaolon syyn ja sen pituuden suhteessa kuntoutuksen kokonaiskestoon. On olennaista arvioida poissaolon vaikutusta kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen, kun pohditaan, voiko kuntoutus jatkua poissaolosta huolimatta. Jos sairaus jatkuu pidempään kuin yhden päivän, palveluntuottaja arvioi kuntoutujan kanssa, onko kuntoutusta tarkoituksenmukaista jatkaa siinä vaiheessa, keskeytyykö kuntoutus vai siirtyykö sen toteuttaminen myöhempään ajankohtaan. Jos kuntoutus keskeytyy tai siirtyy sairastumisen takia, siitä pitää ilmoittaa välittömästi Kelaan. Kela ei hyväksy laskutettavaksi poissaolon syyksi äkillisen sairastumisen syyn lisäksi esimerkiksi kuntoutujan lapsen sairastumista, äkillistä loman tarvetta tai lomamatkaa. Kuntoutujan ja/tai palveluntuottajan tulee aina olla etukäteen Kelaan yhteydessä, jos poissaolon vuoksi kuntoutuksen toteuttaminen muuttuu, esim. kurssin jakson tai kurssin vaihtaminen poissaolon vuoksi. Jos kyseessä on kurssin aloitusjakso, kuntoutuja voi selvittää Kelan kanssa mahdollisuutta päästä myöhemmin vastaavalle kurssille. Ryhmämuotoisia käyntikertoja ei voi korvata osallistumalla toisen vastaavan kurssin ryhmämuotoiselle käyntikerralle. 23

29 Jos kuntoutuja on poissa yhden tai useamman päivän kurssin seuraavalta jaksolta hyväksyttävän syyn, kuten sairauden takia, voidaan moniosaisissa kursseissa poikkeuksellisesti harkita poisjäävän jakson vaihtamista toisen vastaavan kurssin jaksoon Omaisen osallistuminen Omainen tai muu läheinen voi osallistua Kelan järjestämälle sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssille, kun osallistuminen on kuntoutujan kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamisen kannalta tarpeen ja kurssin sisältöön kuuluu omaisille järjestettyä ohjelmaa. Omaiset osallistuvat kurssille kurssiohjelman mukaisesti. Omaisella tai muulla läheisellä tarkoitetaan kuntoutujan lähiomaisia, joita voivat olla esimerkiksi hänen vanhempansa, lapsensa, sisaruksensa tai avio- tai avopuolisonsa. Kuntoutujan lähiomaisena tai muuten kuntoutujalle läheisenä henkilönä pidetään kuitenkin vain sellaista henkilöä, joka tosiasiallisesti osallistuu kuntoutujan päivittäiseen huoltoon ja hoitoon. Henkilökohtainen avustaja tai muu lähiverkoston toimija ei voi osallistua kuntoutukseen muuna läheisenä. Erillistä lääkärinlausunnon suositusta omaisen osallistumiselle ei tarvita, jos hakijan asiakirjoista ilmenee elämäntilanteeseen liittyvä tarve omaisen osallistumiselle. Omaisen/läheisen kuntoutukseen osallistuminen edellyttää kuitenkin, että hän toimintakykynsä puolesta kykenee osallistumaan ryhmämuotoiseen toimintaan. Jos kyseessä on perhekurssi, ja riittävät tiedot omaisen osallistumisesta puuttuvat hakijan asiakirjoista, on ratkaisijan tarkistettava asiakkaan toive. Jos perhekurssille haetaan toistuvasti, on toistuvan kuntoutuksen tarpeen perustelu oltava lääkärinlausunnossa. Jos perheessä useampi sisarus sairastaa samaa sairautta ja heille on myös laadittu kuntoutussuunnitelmat, joissa suositellaan kuntoutusta, sisarukset osallistuvat jaksolle kuntoutujina. Heille tehdään omat kuntoutuspäätökset. Omaishoitajien parikursseille osallistuu kuntoutujien lisäksi heidän hoitamansa puoliso tai aikuinen omainen tai läheinen. Hoidettavan omaisen terveydentilasta ja toimintakyvystä on kuntoutukseen tultaessa esitettävä alle vuoden vanha lääketieteellinen selvitys, esimerkiksi kopio sairauskertomuksen tekstistä tai sairaalajakson loppuarvio tai kotihoidon antama selvitys terveydentilasta sekä tieto ajantasaisesta lääkityksestä. Hoidettavan omaisen tai läheisen tulee selviytyä kuntoutuksellisesta ohjelmasta jokaisena kuntoutuspäivänä neljän tunnin ajan palvelukuvauksen edellyttämällä tavalla. Jos hoidettava läheinen tarvitsee paljon apua, ohjausta ja valvontaa päivittäisissä toiminnoissaan, on ratkaisua valmisteltaessa otettava yhteys omaishoitajaan ja keskusteltava hänelle tarkoituksenmukaisemmasta vaihtoehdosta (esim. omaishoitajien yksilökurssi). Omaisen osallistuminen kurssille on perusteltua esimerkiksi ensimmäisen kerran kuntoutujan sairastumisen jälkeen tai sairaustilanteen olennaisesti muuttuessa. Omainen tai läheinen voi osallistua kuntoutukseen useammin kuin kerran, esimerkiksi lasten perhekursseilla, jos se on tarpeen hyvän kuntoutuksen toteuttamiseksi ja lapsen toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamiseksi. Omaiset tai läheiset eivät osallistu Kelan kustantamana kurssille henkilökohtaisina avustajina. Palveluntuottaja huolehtii siitä, että kurssilla on riittävästi avustavaa henkilökuntaa kuntoutujia varten. 24

30 Perhekurssit Parikurssit Aikuisten, lasten tai nuorten kurssilla kuntoutujan perhe osallistuu kuntoutukseen koko kurssin ajan. Aikuisten perhekursseilla omaisten määrä kuntoutujaa kohden on keskimäärin yksi aikuinen omainen ja kaksi lasta. Lasten ja nuorten perhekursseilla omaisten määrä kuntoutujaa kohden on keskimäärin kaksi aikuista omaista ja kaksi sisarusta. Etuuskäsittelijä arvio, onko sisarusten osallistumiselle kuntoutuksellinen tarve. Alle kaksivuotiailta ei vaadita kuntoutuksellista tarvetta. Etuuskäsittelijä voi yksilöllistä tarveharkintaa käyttäen tehdä päätöksen kuntoutukseen useammalle kuin kahdelle sisarukselle. Jos perheen kokonaistilanteen perusteella useamman sisaruksen osallistuminen on perusteltua, etuuskäsittelijä varmistaa ennen päätöksen tekoa palveluntuottajalta, että se on mahdollista. Puoliso tai muu aikuinen omainen tai läheinen osallistuu kuntoutukseen koko kurssin ajan. 25

31 Osittaiset perhekurssit Kuntoutujan aikuinen omainen tai läheinen tai perhe osallistuu kuntoutukseen osan aikaa. Osallistujat ja osallistumisvuorokaudet kuvataan palvelulinjakohtaisissa standardeissa ja kuntoutuskurssijärjestelmässä. Kun kurssin kohderyhmäkuvauksessa mainitaan kurssin osallistujina kuntoutujan yksi aikuinen omainen tai läheinen, päätös tehdään standardin ja kohderyhmäkuvauksen mukaan yhdelle vanhemmalle, puolisolle tai muulle aikuiselle omaiselle tai läheiselle. Pari- ja perhekurssille ja osittaisille perhekursseille kuntoutuja voi osallistua yksin niissä tilanteissa, kun hänellä ei ole osallistuvaa omaista tai omainen on estynyt osallistumasta. Kommunikaatioon painottuvilla aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden parikursseilla omaisen läsnäolo on kurssilla välttämätön, koska omainen tukee kuntoutujaa puheterapiassa. Kuntoutuja, jolla ei ole kuntoutukseen osallistuvaa omaista, ohjataan ensisijaisesti kurssille, jossa ei ole omaisille jaksoja. Katso omaisten osallistuminen kurssikohtaisesti kuntoutuskurssijärjestelmästä ennen päätöksen tekoa Sopeutumisvalmennuskurssit Sopeutumisvalmennuksen tavoitteena on parantaa sairauden tai vamman heikentämiä psyykkisiä, fyysisiä ja sosiaalisia toimintavalmiuksia. Sopeutumisvalmennuskurssi tukee kuntoutujaa ja hänen omaisiaan sekä lähiyhteisöään suoriutumaan sairastumisen muuttamassa tai sairauden aiheuttamassa elämäntilanteessa. Elämäntilanteeseen vaikuttavat lisäksi kuntoutujan yksilö- ja ympäristötekijät. Sopeutumisvalmennuskurssilla annetaan tietoa sairaudesta, sen hoidosta sekä kuntoutusja muiden tukitoimien mahdollisuuksista. Sairastumisen aiheuttamiin fyysisiin, psyykkisiin, kognitiivisiin ja sosiaalisiin muutoksiin sopeutumista edistetään tiedon, harjoittelun, keskustelujen ja vertaistuen avulla. Lisäksi kurssilla etsitään keinoja ja toimintatapoja, joilla kuntoutuja voi itse vaikuttaa voimavarojensa vahvistumiseen ja elämäntilanteensa hallintaan sekä aktiiviseen osallistumiseen omassa elinympäristössään ja yhteiskunnassa. Tavoitteeseen pyritään pääosin kurssimuotoisella ohjelmakokonaisuudella, jossa keskeistä on ryhmämuotoinen ja sosiaalista suoriutumista edistävä toiminta. Perhekursseilla myös läheiset saavat lisävalmiuksia kuntoutujan kuntoutusprosessin tukemiseen. Harkinnanvarainen kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssi on aina ensisijainen kuntoutusmuoto. Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus voi tulla kyseeseen, kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii yksilöllisempää suunnittelua. Vieraan kielen tulkkaus Vieraan kielen tulkkausta tarvitseva asiakas ohjataan vain hyvin perustellusta syystä sopeutumisvalmennuskurssille, sillä tulkkauksen järjestäminen ryhmätilanteissa vaikeuttaa kuntoutuksen toteuttamista ja ryhmän toimintaa. Asiakas ohjataan ensisijaisesti moniammatilliseen yksilökuntoutukseen. Tulkkaus voidaan järjestää, jos kuntoutuskurssi myönnetään poikkeuksellisesti tilanteessa, jossa kuntoutuksen tavoitteita ei ole muutoin 26

32 mahdollista saavuttaa. Katso kooste, joka sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin. Ruotsin- ja saamenkieliselle tulkkaus järjestetään standardin edellyttämän kuntoutusohjelman ajalle. Tulkkausta ei järjestetä seuraaville kursseille (suluissa perusteluja) traumaattisen aivovamman saaneiden aikuisten intensiivinen kuntoutuskurssi (ryhmässä olevilla kuntoutujilla on oireena mm. väsyvyyttä ja keskittymisvaikeuksia, joten tulkkaus vaikeuttaa kuntoutukseen osallistumista) kommunikaatioon painottuva AVH-kurssi (ryhmässä olevilla kuntoutujilla on rajoitteita kommunikoinnissa, joten tulkkaus vaikeuttaa kuntoutukseen osallistumista) mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskurssit (tulkkauksen järjestäminen kurssin ryhmätilanteissa vaikeuttaa kuntoutuksen toteuttamista ja ryhmän toimintaa) muistisairauksia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssit (ryhmässä olevilla on kognitiivisia ongelmia, joten tulkkaus lisää väärinymmärryksen mahdollisuutta) omaishoitajien kuntoutuskurssi (kuntoutuksessa vertaistuella suuri merkitys, jota on vaikea toteuttaa tulkin välityksellä) aistivammaisten kurssit (kuntoutus on mahdollista toteuttaa moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa) Katso lisää Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen päätöksen teossa huomioitavaa prosessi Edellytykset Sopeutumisvalmennuskurssi on tarkoitettu asiakkaille, jotka terveydenhuollon sekä kansanterveysjärjestöjen antaman tiedon, neuvonnan ja palveluiden lisäksi tarvitsevat laajaalaista tukea. Asiakkaat tarvitsevat syventävää tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista sekä tukea sairauden kanssa selviytymisessä. On muistettava, että sairaustilanteen pitkittyessä kuntoutuksen tuloksellisuus usein heikkenee. Lähtökohtana kokonaistilanteen selvittelyssä mietitään, miten asiakasta voidaan kuntoutuksen keinoin auttaa ja tukea kuntoutumista mahdollisimman varhaisessa vaiheessa kuntoutuskurssien avulla. Jos Kelassa on suositus ja hakemus sopeutumisvalmennuskurssille, tehdään pääsääntöisesti myönteinen päätös. Hylkäävälle ratkaisulle on oltava selkeä perustelu. Sopeutumisvalmennuskurssien kohderyhmät, ajoitus ja valintaperusteet on kuvattu erikseen kurssikohtaisesti kurssijärjestelmässä ja sairausryhmäkohtaisesti kurssien palvelukuvauksissa. Kurssille ohjautuvien kuntoutujien tulee selviytyä ryhmämuotoisesti järjestetystä ohjelmasta. Jos kuntoutujalla on laaja-alainen oireisto tai hänen tilanteensa vaatii muutoin kuntoutusohjelman yksilökohtaisempaa suunnittelua, moniammatillinen yksilökuntoutus voi olla soveltuvampi kuntoutusmuoto. 27

33 Samansisältöisen kurssin myöntäminen Asiakkaan ajantasainen kuntoutustarve ja kokonaistilanne määrittävät kurssin myöntämistä. Samansisältöistä kurssia ei yleensä ole tarkoituksenmukaista järjestää toistuvasti. Kurssi voidaan myöntää lyhyenkin ajan sisällä uudelleen, jos kuntoutujan työ-, toimintakyky tai muu elämäntilanne on sairauden, vamman tai muun syyn vuoksi muuttunut. Samansisältöinen kurssi on perusteltu myös silloin, kun kyseessä on etenevä tai vaihteleva sairaus, joka kuormittaa kuntoutujan ja perheen jaksamista työssä tai arkipäivässä ja he tarvitsevat uutta tietoa ja lisätukea. Pelkästään vertaistuen saaminen ei kuitenkaan ole riittävä peruste toistuvalle kurssille. Lapsilla ja nuorilla, joilla kuntoutustarve voi muuttua ikäkausittaisen kehityksen myötä (esim. päiväkodin ja koulun aloittaminen, murrosikä ja itsenäistymisvaihe), voi muuttuneessa elämäntilanteessa olla tarvetta osallistua samansisältöiselle kurssille uudelleen yksin tai yhdessä omaisten tai läheisten kanssa. Omaishoitajien kurssin tarkoituksena on tukea omaishoitajan jaksamista, suoriutumista ja osallistumista omaishoitajan arjessa. Omaishoitajien kohdalla kokonaiselämäntilanne voi olla erittäin kuormittava tai kuormitus voi vaihdella nopeasti omaishoidettavan voinnin mukaan. Tästä syystä on tärkeä kiinnittää huomiota psyykkisiin kuormitustekijöihin sekä omaishoitajan jaksamiseen. Jo pelkkä uhkaava uupumus omaishoitajan työssä voi olla peruste kurssin myöntämiseen. Etuusohjeen yleisestä linjauksesta poiketen omaishoitajan kuntoutuskurssi voidaan myöntää muuta kuntoutusta tiheämmin. Palvelukuvauksissa on kuvattu toistuvan kuntoutuksen perusteita tarkemmin Sisältö ja toteutus Sopeutumisvalmennuskurssien sisältö vaihtelee kurssikohtaisesti. Kurssien ohjelma rakennetaan yksilöllisesti tukemaan osallistujien tarpeita ja tavoitteita. Sisältö kursseilla kootaan teemoista, jotka tukevat kuntoutujalle ja omaiselle asetettujen tavoitteiden toteutumista. Kurssien ohjelman teemat tukevat psykososiaalista ja fyysistä hyvinvointia sekä arjessa selviytymistä. Kurssin teemojen avulla etsitään keinoja, joiden avulla kuntoutuja voi itse vaikuttaa voimavarojensa vahvistumiseen ja elämänhallinnan parantumiseen. Lisäksi kurssin työmenetelmien avulla pyritään luomaan kuntoutujalle tukiverkostoja ja siten varmistetaan kuntoutuksen jatkuvuus kotipaikkakunnalla. Kurssien suunnittelusta ja toteutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä. Sopeutumisvalmennuskurssien pituus, jaksotus ja sisältö on määritelty palvelukuvauksissa ja ne vaihtelevat sairaus- ja kohderyhmän tarpeiden mukaan. Kursseilla hyödynnetään ryhmämuotoista toimintaa ja vertaistukea. Kurssit voidaan toteuttaa avo- tai laitosmuotoisina. Kurssin toteutuksen avo- tai laitosmuotoisena valitsee kuntoutuja ennen kuntoutuskurssin alkua. Valinta koskee koko kurssikokonaisuutta ja jaksojen välillä ei avo- tai laitosmuotoa vaihdeta. Katso lisää Kyseessä olevasta sopeutumisvalmennuskurssia koskevasta palvelukuvauksesta, jotka löytyvät Hyväksytyistä palvelukuvauksista voimaantulovuoden mukaisesti Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen palvelukuvauksen yleisestä osasta 28

34 Muutokset kurssien aikatauluissa Kurssien alkaminen voi siirtyä, jos kurssille ei ole ollut riittävästi hakijoita. Myös kurssin muihin jaksoihin voi tulla muutoksia. Näissä tilanteissa vakuutuspiiri ei tee tarkistuspäätöstä. Palveluntuottaja ilmoittaa kuntoutujille aikataulumuutoksesta ja varmistaa, että muutos sopii heille. Palveluntuottaja vie uuden ajan suoraan kuntoutuskurssijärjestelmään. Jos uusi aika ei sovi kuntoutujalle tai hän ei ole halukas siirtymään myöhemmin alkavalle kurssille, palveluntuottaja ohjaa häntä ottamaan yhteyttä Kelan vakuutuspiiriin. Jos kuntoutuja ei ole halukas osallistumaan myöhemmin alkavalle kurssille, vakuutuspiirin toimisto selvittää, haluaako kuntoutuja osallistua aikaisemmin alkavalle saman palveluntuottajan tai toisen palveluntuottajan vastaavalle kurssille, jossa on vielä vapaita paikkoja. Palveluntuottajan ja/tai kurssin muuttuessa vakuutuspiiri lakkauttaa voimassa olevan päätöksen ja tekee tarkistuspäätöksen uudelle kurssille. Palveluntuottajat tekevät sähköisesti kurssien aikataulumuutokset kuntoutuskurssijärjestelmään ilmoittavat kurssin peruuntumisesta kuntoutuspalvelujen ryhmään kuntoutuspäätöksen saaneille kuntoutujille kuntoutuspäätöksen tehneille vakuutuspiirien toimistoille. Aloitetun kurssin vaihtaminen Kuntoutuja osallistuu päätöksessä ilmoitetun kurssin kaikille jaksoille. Jos kuntoutuja ei pysty osallistumaan perustellusta syystä jollekin kurssin jaksoista, hän voi osallistua saman palveluntuottajan saman palvelulinjan toisen kurssin vastaavalle jaksolle. Kuntoutujan on ilmoitettava perustelut muutokselle. Sairastumisesta ei tarvitse esittää lääkärintodistusta. Kuntoutuja ei enää palaa alkuperäisen kurssin loppujaksoille vaan jatkaa pääsääntöisesti uuden kurssin loppuun asti. Jos toisen vastaavan kurssin samalla jaksolla ei ole vapaata paikkaa, Kelan vakuutuspiirin toimisto ottaa yhteyttä Kelan kuntoutuspalvelujen ryhmään sähköpostilla TEOSKU_KURSSIT lisäpaikan saamiseksi. Viestissä ilmoitetaan kuntoutujan henkilötunnus, muutoksen perustelu ja uuden vaihdettavan kurssin numero. Kuntoutuspalvelujen ryhmä lisää kurssille päätöksen tekemiseksi tarvittavan paikan. Kuntoutujalle tehdään tarkistuspäätös. Katso lisää Tekniset ohjeet Kurssin jatkaminen poissaolon jälkeen Kela ei määrittele erikseen kuntoutujan poissaoloihin liittyviä hyväksyttäviä syitä kuntoutuksen toteutuksen kannalta. Palveluntuottaja ja kuntoutuja arvioivat yksilöllisesti kuntoutujan poissaolon syyn ja sen pituuden suhteessa kuntoutuksen kokonaiskestoon. On olennaista arvioida poissaolon vaikutusta kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen, kun pohditaan, voiko kuntoutus jatkua poissaolosta huolimatta. Jos sairaus jatkuu pidempään kuin yhden päivän, palveluntuottaja arvioi kuntoutujan kanssa, onko kuntoutusta tarkoituksenmukaista jatkaa siinä vaiheessa, keskeytyykö kuntoutus vai siirtyykö sen toteuttaminen myöhempään ajankohtaan. Jos kuntoutus keskeytyy tai siirtyy sairastumisen takia, siitä pitää ilmoittaa välittömästi Kelaan. Kela ei hyväksy laskutettavaksi poissaolon syyksi äkillisen sairastumisen syyn lisäksi esimerkiksi kuntoutujan lapsen sairastumista, äkillistä loman tarvetta tai lomamatkaa. 29

35 Kuntoutujan ja/tai palveluntuottajan tulee aina olla etukäteen Kelaan yhteydessä, jos poissaolon vuoksi kuntoutuksen toteuttaminen muuttuu, esim. kurssin jakson tai kurssin vaihtaminen poissaolon vuoksi. Jos kyseessä on kurssin aloitusjakso tai lyhyt, esim. 5 vrk:n kestoinen kurssi, kuntoutuja voi selvittää Kelan kanssa mahdollisuutta päästä myöhemmin vastaavalle kurssille. Ryhmämuotoisia käyntikertoja ei voi korvata osallistumalla toisen vastaavan kurssin ryhmämuotoiselle käyntikerralle. Jos kuntoutuja on poissa yhden tai useamman päivän kurssin seuraavalta jaksolta hyväksyttävän syyn, kuten sairauden takia, voidaan poikkeuksellisesti harkita poisjäävän jakson vaihtamista toisen vastaavan kurssin jaksoon Omaisen osallistuminen Omainen tai muu läheinen voi osallistua Kelan järjestämälle sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssille, kun osallistuminen on kuntoutujan kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamisen kannalta tarpeen ja kurssin sisältöön kuuluu omaisille järjestettyä ohjelmaa. Omaiset osallistuvat kurssille kurssiohjelman mukaisesti. Omaisella tai muulla läheisellä tarkoitetaan kuntoutujan lähiomaisia, joita voivat olla esimerkiksi hänen vanhempansa, lapsensa, sisaruksensa tai avio- tai avopuolisonsa. Kuntoutujan lähiomaisena tai muuten kuntoutujalle läheisenä henkilönä pidetään kuitenkin vain sellaista henkilöä, joka tosiasiallisesti osallistuu kuntoutujan päivittäiseen huoltoon ja hoitoon. Henkilökohtainen avustaja tai muu lähiverkoston toimija ei voi osallistua kuntoutukseen muuna läheisenä. Erillistä lääkärinlausunnon suositusta omaisen osallistumiselle ei tarvita, jos hakijan asiakirjoista ilmenee elämäntilanteeseen liittyvä tarve omaisen osallistumiselle. Omaisen/läheisen kuntoutukseen osallistuminen edellyttää kuitenkin, että hän toimintakykynsä puolesta kykenee osallistumaan ryhmämuotoiseen toimintaan. Jos kyseessä on perhekurssi, ja riittävät tiedot omaisen osallistumisesta puuttuvat hakijan asiakirjoista, on ratkaisijan tarkistettava asiakkaan toive. Jos perhekurssille haetaan toistuvasti, on toistuvan kuntoutuksen tarpeen perustelu oltava lääkärinlausunnossa. Jos perheessä useampi sisarus sairastaa samaa sairautta ja heille on myös laadittu kuntoutussuunnitelmat, joissa suositellaan kuntoutusta, sisarukset osallistuvat jaksolle kuntoutujina. Heille tehdään omat kuntoutuspäätökset. Omaishoitajien parikursseille osallistuu kuntoutujien lisäksi heidän hoitamansa puoliso tai aikuinen omainen tai läheinen. Hoidettavan omaisen terveydentilasta ja toimintakyvystä on kuntoutukseen tultaessa esitettävä alle vuoden vanha lääketieteellinen selvitys, esimerkiksi kopio sairauskertomuksen tekstistä tai sairaalajakson loppuarvio tai kotihoidon antama selvitys terveydentilasta sekä tieto ajantasaisesta lääkityksestä. Hoidettavan omaisen tai läheisen tulee selviytyä kuntoutuksellisesta ohjelmasta jokaisena kuntoutuspäivänä neljän tunnin ajan palvelukuvauksen edellyttämällä tavalla. Jos hoidettava läheinen tarvitsee paljon apua, ohjausta ja valvontaa päivittäisissä toiminnoissaan, on ratkaisua valmisteltaessa otettava yhteys omaishoitajaan ja keskusteltava hänelle tarkoituksenmukaisemmasta vaihtoehdosta (esim. omaishoitajien yksilökurssi). Omaisen osallistuminen kurssille on perusteltua esimerkiksi ensimmäisen kerran kuntoutujan sairastumisen jälkeen tai sairaustilanteen olennaisesti muuttuessa. Omainen tai läheinen voi 30

36 osallistua kuntoutukseen useammin kuin kerran, esimerkiksi lasten perhekursseilla, jos se on tarpeen hyvän kuntoutuksen toteuttamiseksi ja lapsen toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamiseksi. Omaiset tai läheiset eivät osallistu Kelan kustantamana kurssille henkilökohtaisina avustajina. Palveluntuottaja huolehtii siitä, että kurssilla on riittävästi avustavaa henkilökuntaa kuntoutujia varten. Perhekurssit Aikuisten, lasten tai nuorten kurssilla kuntoutujan perhe osallistuu kuntoutukseen koko kurssin ajan. Aikuisten perhekursseilla omaisten määrä kuntoutujaa kohden on keskimäärin yksi aikuinen omainen ja kaksi lasta. Lasten ja nuorten perhekursseilla omaisten määrä kuntoutujaa kohden on keskimäärin kaksi aikuista omaista ja kaksi sisarusta. Etuuskäsittelijä arvio, onko sisarusten osallistumiselle kuntoutuksellinen tarve. Alle kaksivuotiailta ei vaadita kuntoutuksellista tarvetta. Etuuskäsittelijä voi yksilöllistä tarveharkintaa käyttäen tehdä päätöksen kuntoutukseen useammalle kuin kahdelle sisarukselle. Jos perheen kokonaistilanteen perusteella useamman sisaruksen osallistuminen on perusteltua, etuuskäsittelijä varmistaa ennen päätöksen tekoa palveluntuottajalta, että se on mahdollista. 31

37 Parikurssit Puoliso tai muu aikuinen omainen tai läheinen osallistuu kuntoutukseen koko kurssin ajan. Osittaiset perhekurssit Kuntoutujan aikuinen omainen tai läheinen tai perhe osallistuu kuntoutukseen osan aikaa. Osallistumisvuorokaudet kuvataan palvelulinjakohtaisissa standardeissa ja kuntoutuskurssijärjestelmässä. Kun kurssin kohderyhmäkuvauksessa mainitaan kurssin osallistujina kuntoutujan yksi aikuinen omainen tai läheinen, päätös tehdään standardin ja kohderyhmäkuvauksen mukaan yhdelle vanhemmalle, puolisolle tai muulle aikuiselle omaiselle tai läheiselle. Pari- ja perhekurssille ja osittaisille perhekursseille kuntoutuja voi osallistua yksin niissä tilanteissa, kun hänellä joko ei ole osallistuvaa omaista tai omainen on estynyt osallistumasta. Kommunikaatioon painottuvilla aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden parikursseilla omaisen läsnäolo on kurssilla välttämätön, koska omainen tukee kuntoutujaa puheterapiassa. Kuntoutuja, jolla ei ole kuntoutukseen osallistuvaa omaista, ohjataan ensisijaisesti kurssille, jossa ei ole omaisille jaksoja. Katso omaisten osallistuminen kurssikohtaisesti kuntoutuskurssijärjestelmästä ennen päätöksen tekoa OPI-kurssit OPI-kurssit on suunnattu ammatillista perustutkintoa opiskeleville nuorille. Kurssien osallistujat valitaan niistä ammatillisista oppilaitoksista, joiden kanssa Kela on tehnyt yhteistyösopimuksen kurssien toteutuksesta. Kursseilla opiskelija saa sekä tukea opinnoissa etenemiseen että apua mielenterveysoireiluun. Opiskelu- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssien tavoitteena on rohkaista ja tukea opiskelijaa huolehtimaan omasta arjesta ja elämästä tukea opiskelusta selviytymistä rohkaista ja tukea hoito- ja tukipalvelujen käyttöön vahvistaa toimintakykyä, hyvinvointia ja elämänhallintaa. Vieraan kielen tulkkaus OPI-kursseille kommunikointi tapahtuu suomen- tai ruotsinkielellä. Vieraan kielen tulkkausta voidaan järjestää yksilöllisiin käyntikertoihin, mutta ei ryhmämuotoisiin avopäiviin. Katso kooste, joka sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin. Katso lisää Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen päätöksen teossa huomioitavaa prosessi 32

38 Edellytykset OPI-kurssit on tarkoitettu ammatillista perustutkintoa suorittaville, masennus- tai ahdistuneisuushäiriöitä sairastaville vuotiaille nuorille, joiden sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutetun kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. OPI-kurssien kohderyhmät ja valintaperusteet on kuvattu erikseen kurssikohtaisesti kurssijärjestelmässä ja standardissa. OPI-kursseille valitaan kuntoutujia, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu masennus- tai ahdistuneisuushäiriö ja joille on tehty terveydenhuollossa tarpeelliset tutkimukset joiden opinnot uhkaavat pitkittyä tai keskeytyä joilla on hankaluuksia sosiaalisissa ja/tai oppimistilanteissa OPI-kursseille ei valita henkilöitä, joiden mielenterveyden häiriöiden oireet estävät ryhmässä toimimisen joilla on hoitamaton alkoholi- tai päihdeongelma joilla on akuutti elämänkriisi, joka haittaa merkittävästi kuntoutukseen osallistumista ja ryhmässä työskentelyä. Samaa henkilöä ei valita toistuvasti OPI-kurssille Sisältö ja toteutus OPI-kurssit ovat alueellisia kursseja. Kullekin oppilaitokselle on tarjouskilpailussa hankittu palveluntuottajakumppani, jonka kanssa yhteistyössä kurssit toteutetaan. Kurssit toteutetaan palveluntuottajan ja oppilaitoksen välittömänä yhteistyönä. Yhteistyön sisältö on määritelty standardissa sekä erillisissä sopimuksissa (Oppilaitoksen ja Kelan välinen sopimus OPI -kurssien toteutuksesta sekä Oppilaitoksen ja palveluntuottajan välinen toimeenpanosopimus OPI -kurssin toteutuksesta ). Kuntoutuksen välijaksojen aikana oppilaitos tukee kuntoutuksen osallistuvaa opiskelijaa käyttämällä oppilaitoksen vakiintuneita toimintamalleja kuten erityisopetusta tai yhteistyötä opiskelijahuollon kanssa. Tällä turvataan se, että opiskelija ei jää jälkeen opinnoissaan kuntoutuksesta aiheutuvien poissaolojen takia. Katso OPI-kursseja toteuttavat oppilaitokset ja palveluntuottajakumppanit Kelan kuntoutuksena toteutettavat OPI-kurssit. OPI-kurssin rakenne Kurssi toteutetaan ryhmämuotoisten avopäivien ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmänä. Ryhmämuotoisia avopäiviä on 14 ja kuntoutujan yksilöllisiä käyntikertoja 6-8. Kaikki ryhmämuotoiset avopäivät ja yksilölliset käyntikerrat toteutetaan 12 kuukauden kuluessa kuntoutuksen käynnistymisestä. 33

39 Yksilöllisten käyntikertojen määrä Kuntoutujan tarve yksilöllisiin käyntikertoihin voi vaihdella riippuen siitä, miten paljon hänen tilannettaan on selvitetty aiemmin tai onko hänellä säännöllisiä käyntejä omalle hoitotaholle. Tästä syystä yksilöllisten käyntikertojen määrässä on joustoa. Kurssipäätös tehdään 20 vrk:lle. Tämä päätös sisältää 14 avopäivää ja 6 yksilöllistä käyntikertaa. Kuntoutuspäätöksen tekijä lisää päätöksen Perustelut -kohtaan fraasin KKC39, joka ilmoittaa mahdollisuudesta saada yksilöllisen tarpeen perusteella myöhemmin 2 yksilöllistä käyntikertaa lisää. Jos kurssin aikana ilmenee, että myönnetyt 6 yksilöllistä käyntikertaa eivät riitä, palveluntuottaja ilmoittaa siitä sähköpostitse sekä kuntoutusryhmään että kurssin Kela-yhdyshenkilölle. Kuntoutusryhmä rekisteröi muutoksen kurssijärjestelmään ja päätöksentekijä tekee tämän jälkeen tarkistuspäätöksen, johon hän lisää Perustelut-kohtaan fraasin KKC40. Suurin osa OPI-kurssin toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kurssin ohjelman teemat tukevat fyysistä ja psykososiaalista hyvinvointia sekä arjessa ja opiskelussa selviytymistä. Keskeinen osa OPI-kursseihin liittyvää yhteistyötä ovat verkostoneuvottelut, jotka toteutetaan yksilöllisten käyntikertojen aikana. Kurssin aikana on vähintään 3 sellaista verkostoneuvottelua, jossa oppilaitoksen edustaja on mukana. Neuvottelujen tarkoitus on välittää tietoa palveluntuottajan, oppilaitoksen ja opiskelijaterveydenhuollon välillä ja edistää yhteistyötä. Katso lisää OPI-kurssin standardista ja Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta. Muutokset kurssien aikatauluissa 34