KIVUN HOIDON HAASTEET JA MAHDOLLISUUDET IÄKKÄILLÄ POTILAILLA Markus Halminen LT, geriatrian erikoislääkäri Kuntoutuksen erityispätevyys Kuntoutuskoti Diavire Länsi-Suomen Diakonialaitos
Mitä kipu on? Kipu on epämiellyttävä sensorinen tai emotionaalinen kokemus, joka liittyy tapahtuneeseen tai mahdolliseen kudosvaurioon tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys http://www.iasp-pain.org/taxonomy 2
KIVUN HOIDON HAASTEET IÄKKÄILLÄ 3
Haasteita Sensorinen tuntemus voi olla diffuusimpi. Kivun lokalisaatio ei kerro vauriokohtaa (vatsakivun takana voi olla sydäninfarkti). Emotionaaliset kokemukset tunnemuistin mukana pinnalle, vaikka episodinen muisti katoaa muistisairauksissa Jatkuva sopeutumisprosessi oman toimintakyvyn heikentymisen takia 4
Mitä iäkkään kipu on? Kulumakipua, reumatismia (+ oikeaa reumaa) Osteoporoottinen luukipu Hermoperäistä Sentraalinen, perifeerinen esim. Spinaalistenoosi (lateraalinen), vyöruusu Lihasperäistä kipua Mm. Parkinson -potilaat Suonenvetoa 5
Mitä iäkkään kipu on? Liikunnan puutetta (jäykistymistä) Ahdistuneisuutta ja masennusta, yksinäisyyttä ja pelkoa Fibromyalgiaa Syöpäkipua Viskeraalista kipua Ilmavaivat, divertikkelikipu (ummetus) Sydänperäinen kipu 6
IÄKÄS KIPUPOTILAS VOI JÄÄDÄ AVUTTA iäkkäästä johtuen vanha kansa ei valita, varsinkaan miehet asiakas haluaa olla lääkärille parempi kuin on (miellyttämisen tarve) kohtalon usko: kuuluu kärsiä kipu kasvattaa taloudelliset perusteet ei haluta huumeita, koukkuun jääminen? 7
IÄKÄS KIPUPOTILAS VOI JÄÄDÄ AVUTTA iäkkäästä johtuen Kipu luokitellaan pienemmäksi asiaksi kuin esimerkiksi unettomuus Voisiko tohtori määrätä unilääkettä? 8
IÄKÄS KIPUPOTILAS VOI JÄÄDÄ AVUTTA ammattilaisesta johtuen lieviä kipuja vähätellään kyynisyyden peikko kivun taustojen selvittäminen jää vaillinaiseksi kiireen tai monien muiden oireiden takia, leimaaminen joka paikan kipeäksi koviin kipulääkkeisiin suhtaudutaan pelokkaasti haittavaikutusten pelko 9
KIPU ON HAITALLISTA IÄKKÄÄN AIVOILLE vielä iäkkäälläkin aivot ovat mukautuvia kipu muuttaa aivoja, kipuärsyke valtaa alaa aivot oppivat kivun kipu pitäisi hoitaa iäkkäilläkin ajoissa, jotta se ei kroonistu kipukynnys nousee iäkkäällä, mutta vain vähän 10
KIPU ON HAITALLISTA IÄKKÄÄN AIVOILLE aivorappeumasairauksissa inhibitoriset järjestelmät vaimenevat kipu saattaa aiheuttaa muistisairaan neuropsykiatrisia oireita mm. PAINAD arviointi 11
KROONISTUVAN KIVUN SEURAUKSIA elämänlaatu heikkenee depressio lisääntyy (prevalenssi ad 90%) unihäiriöt väsymys toimintakyky sosiaalisten kontaktien vähentyminen liikkuminen vaikeutuu ja vähentyy terveyspalvelujen käytön kysyntä kustannukset 12
Hyvä kivunhoito Parantaa toimintakykyä (fys-psyk-sos) Auttaa selviytymään kotona Lisää elämänlaatua On vanhuksen loppuelämän tärkeimpiä asioita siihen on panostettava ja annettava aikaa asian hoitamiseksi On hoitolaitosten hoidon laadun mittari 13
KIVUN HOIDON MAHDOLLISUUDET IÄKKÄILLÄ 14
Hoitotyön keinot Kuuntele vanhusta Keskustelu ja kohtaa hänet! Kunnioita vanhuksen omaa näkemystä kivustaan. Käytä luovuuttasi kivun lääkkeettömässä hoidossa 15
Hoitotyön keinot Rentoutus Mielikuvamatkailu mielihyvää tuottaviin muistoihin tai tulevaisuuden unelmiin, muistelu (valokuvat) Kosketus ja kevyt hieronta, akupainanta Asentohoito Musiikki ja huumori, tiedon antaminen Kylmä ja lämpö Hengellisyyden huomioiminen Viihtyisä hoitoympäristö ja laadukas perushoito 16
LÄÄKE VAI LUOMU? 17
LÄÄKKEETTÖMÄT HOIDOT PITÄISI IÄKKÄILLÄ MUISTAA AINA ENNEN LÄÄKEHOITOA VAIVASSA KUIN VAIVASSA! LIIKE ON LÄÄKE! 18
Fysikaaliset hoidot ja kuntoutus Rangan traktio TNS neuropaattiseen kipuun / hermosärkyyn (kotilaitteet yksinkertaisia) US hoito lihaskivut Dupuytren kontraktuura artroosi neuralgiat 19
Fysikaaliset hoidot ja kuntoutus pintalämpöhoidot (IP, SAVI) Kylmähoito akuuttiin kipuun Parafiinihoito Sormien nivelrikkokipu Allasterapia esim. nivelrikko, reuma Ryhmäkuntoutus tuo mukaan psykososiaalisen komponentin!! 20
LÄÄKEHOIDON TAVOITE mahdollisimman vähän haittoja riittävä kivunlievitys, mutta mahdollisimman pieni annos lääkettä kivun täydellinen poistaminen usein mahdotonta, mikä on myös hyväksyttävä yksinkertainen hoidon toteutus toimintakyvyn optimoiminen 21
LÄÄKEHOIDON TAVOITE Tärkeintä on kuitenkin yrittää osua oikeaan maaliin eli selvitetään, mitä juuri tämän potilaan kipu on ja valitaan sen mukainen terapia! 22
23
PARASETAMOLI hyvin siedetty, ei vatsavaivoja heikko kipu-, kohtalainen kuumelääke vaikutus keskushermoston kautta (opiaattireseptori) eliminoituu maksan kautta Maksan vajaatoiminta on kontraindikaatio pitkäaikaiskäytössä (kuukausia/vuosia) muista kontrolloida maksakokeet! 0.5-1 g x 3-4/vrk muista pitkävaikutteinen Panadol extend 24
PARASETAMOLI JA MAREVAN INR nousee Lopez ym. Blood 2011 25
Kun parasetamoli ei riitä Mieti, voiko käyttää pientä annosta NSAIDlääkettä vielä? Intervallihoito Esimerkiksi 10 päivää Arcoxia 30 mg x 1 20 päivää Panadol extend 665 mg x 3 opiaatti + parasetamoli? Yhdistelmällä voi vähentää kummankin absoluuttista määrää 26
PARASETAMOLI + KODEIINI lyhytvaikutteinen, myös poremuoto kodeiini vahvistaa parasetamolin vaikutusta haittavaikutukset: ummetus, sekavuus, väsymys munuaisten vajaatoimintaa ei tarvitse huomioida maksimiannos 8 tabl/vrk (á 500/30 mg) ei ole suositeltavaa ainakaan iäkkäistä iäkkäimmille, ei muistisairaille 27
TULEHDUSKIPULÄÄKKEET COX1/COX2 (syklo-oksygenaasientsyymien) esto COX1 prostaglandiinien vähentyminen COX2 inflammaation väheneminen tehokkaita luustometastaasikipuun haittavaikutuksia: aiheuttavat nesteen kertymistä elimistöön rasittavat munuaisia prostaglandiinit tarpeen: prerenaalinen virtaus laskee prostaglandiinin vähentyessä) nostavat verenpainetta!!! 28
TULEHDUSKIPULÄÄKKEET lisää haittavaikutuksia: kaikenlaiset vatsavaivat (erityisesti COX1 inhibiittorit) päänsärky voi pahentua!!! huimaus ihottuma, astman paheneminen (5-10% astmaatikoista) yhteisvaikutukset: SSRI-lääkkeet (vuotoriski ) verenpainelääkkeet (teho ) Marevan (vuotoriski ) Uudet antikoagulantit (apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani) 29
MAHAHAAVAN RISKITEKIJÄT ikä yli 65 vuotta aikaisemmin sairastettu ulkus kortisonihoito antikoagulanttihoito SSRI-masennuslääkitys useamman kuin yhden tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö suuri päivittäinen tulehduskipulääkeannos vasta aloitettu tai pitkään jatkunut tulehduskipulääkehoito 30
HYÖTY SUUREMPI KUIN HAITAT? 31
NSAID JA SYDÄN lisääntynyt akuutin sydäninfarktin vaara, joka on saman suuruinen kuin mahahaitan vaara (noin 3/1 000 käyttäjävuotta) naprokseeni näyttäisi lisäävän infarktivaaraa vähemmän kuin muut tutkitut NSAID:t sydäninfarktin vaara laskee aikaisemmalle tasolle muutamassa viikossa lääkkeen lopettamisesta. NSAID saattavat altistaa sydänpotilaita sydämen vajaatoiminnalle tai pahentaa olemassa olevaa vajaatoimintaa 32
NSAID JA SYDÄN vatsaystävällisemmät koksibit aiheuttavat myös sydäninfarktiriskin nousua Vioxx (rofekoksibi) vedetty markkinoilta 04 ja Bextra (valdekoksibi) 05, Celebra ja Arcoxia markkinoilla koksibit ja Marevan: samanlainen interaktio kuin muilla NSAID koksibien vasta-aiheena sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta ja todetut aivoverenkiertohäiriöt 33
Pitkäaikaisempi NSAID käyttö Reumapotilailla voi olla tarve tähän iäkkäänäkin Krea / GFR seuranta Vatsan suojaus 34
NEUROPAATTINEN KIPU voi sisältää useita komponentteja: jatkuva, ilman ulkoista ärsykettä esiintyvä kipu sähköiskumainen tuikkaava kipu normaalisti kivuttoman ärsykkeen provosoima kipu (esim. hipaisu) muut poikkeavat tuntemukset (parestesia) 35
NÄYTTÖÄ NÄISTÄ trisykliset masennuslääkkeet SSRI, duloksetiini epilepsialääkkeet (karbamatsepiini, fenytoiini, gabapentiini, lamotrigiini, topiramaatti) tramadoli oksikodoni 36
NÄIDEN HAITAT IÄKKÄILLÄ trisykliset: antikolinergiset haitat SSRI: hyponatremia, päänsärky, vuodot duloksetiini: pahoinvointi tramadoli: sekavuus, ummetus gabapentiini: huimaus, väsymys pregabaliini: huimaus, turvotus karbamatsepiini: hyponatremia, Marevan interaktio, antikolinergiset vaikutukset fenytoiini: kognition lasku, maksaentsyymien induktio, foolihapon puute, ienturvotus, pahoinvointi. EN SUOSIT- TELE EDES IÄKKÄILLE EPILEPSIAPOTILAILLE! 37
KIPU ON HOIDETTAVA TARVITTAESSA OPIOIDILLA 38
http://www.americangeriatrics.org/files/documents/2009_guideline.pdf Iäkkäälle kroonisen kivun potilaalle pitää harkita opioidia, kun -kipu on kohtalaista vaikeaa -kun kipu alentaa toimintakykyä -kipu heikentää merkittävästi elämänlaatua 39
OPIOIDIT estävät kivun välittymistä sitoutumalla opioidireseptoreihin näitä on aivoissa, selkäytimessä ja ääreishermoistossa kipua jarruttavat hermoradat aktivoituvat 40
OPIOIDIT Iäkästä kohtaavat ongelmat: riippuvuus, vieroitusoireet (asteittainen lopetus) sekä toleranssi väsymys pahoinvointi, oksentelu, ummetus!!! (Targiniq/ naloksoni, Moventig/naloksegoli), suun kuivuminen, virtsaamisvaikeus, ihon kutina hengityslama, painajaisunet, sentraaliset sivuvaikutukset!!! pitoisuuden vaihtelu aiheuttaa helposti sekavuutta (tasainen vaikutus tärkeää) 41
OPIOIDIRYHMÄT dekstropropoksifeeni (Abalgin, nykyään vain erityisluvalla) ja kodeiini (yhdistelmävalmisteissa) tramadoli: heikko opioidi, soveltuu pitkäaikaisen / neuropaattisen kivun hoitoon, vanhuksilla sekavuutta, depot kuitenkin parempi yhteisvaikutuksia SSRI-lääkkeiden ja varfariinin kanssa buprenorfiini(temgesic, Norspan): osittainen opioidiagonisti morfiini (Oramorph, Morphin, Dolcontin, Depolan): perusopioidi metadoni (Dolmed, Metadon generiset): imeytyy hyvin suun kautta, toleranssia mahdollisesti vähemmän kuin muilla opioideilla oksikodoni (Oxynorm, Oxanest, Oxycontin, Oxycodone): vähemmän hallusinaatioita fentanyyli (Durogesic, Abstral, Effentora): laastari-> rasvakudos->elimistö. Laihalla, kuivalla vanhuksella tarvitaan iso annos verrattuna suun kautta otettuun lääkkeeseen. 42
OPIOIDIRYHMÄT: tehovertailua oksikodoni 5 mg tramadoli 75 mg Durogesic 12 g/h oksikodoni 40 mg/vrk Durogesic 25 g/h oksikodoni 80 mg/vrk morfiini:oksikodoni 4:3 (esim. 120/90 mg) Durogesic 50 g/h 90-120 mg morfiinia läpilyöntikivuissa 1/6-1/8 oksikodonin p.o. vrkannoksesta lyhytvaikutteista (Oxycontin Oxynorm) Käypä hoito: Kuolevan potilaan oireiden hoito taulukot 5&6 43
IKÄ JA OPIOIDIEN FARMAKOKINETIIKKA Eliminaatiopuoliintumisajan piteneminen jakaantumistilavuuden suureneminen (rasvaliukoiset opioidit: esim. buprenorfiini) tai puhdistuman pieneneminen Plasman vapaan lääkeainepitoisuuden kasvu jakaantumistilavuuden pieneneminen (ei -rasvaliukoiset opioidit: esim. morfiini) plasman albumiinin väheneminen MUISTA: IÄKÄS KUIVUU JA RASVOITTUU! 44
IKÄ JA OPIOIDIEN FARMAKOKINETIIKKA Metaboliittien kumuloituminen munuaisten vajaatoiminta Lindgren Finnanest 2005 38(5) 45
OPIOIDIEN INDIKAATIOT Nosiseptiivinen kipu (kudosvauriokipu) hyvä näyttö tehosta Neuropaattinen kipu (hermovauriokipu) näyttö tehosta ainakin: postherpeettinen neuralgia, diabeettinen neuropatia, aavesärky, sentraalinen kipu Syöpäpotilailla kannattaa yhdistää opioidi gabapentinoidiin tai trisykliseen antidepressanttiin! 46
MIHIN EI SUOSITELLA? Päänsärky, kasvokipu Krooninen vatsakipu Fibromyalgia Krooninen kipuoireyhtymä 47
Iäkkäät ovat yksilöitä! Suuria eroja lääkkeiden sietämisessä Toisilla Norspan 5 mcg/t aiheuttaa sekavuutta ja kovaa väsymystä, toiset kestävät 20-40 mcg/t. Toiset dementiapotilaat kestävät jopa tramadolia (vain pitkävaikutteisena) SEURANNAN ja hoitajien KIRJAAMISEN merkitys korostuu 48
MITEN SEURAAN? kipuarvio (VAS, PAINAD) vatsan toiminta (laksatiivi pitäisi aloittaa jo ennen ummetusta) vireystila sekavuus? huimaus? pahoinvointia? 49
LOPETUS asteittain hitaasti vieroitusoireet: levottomuus, sekavuus ahdistuneisuus ja tuskaisuus, unettomuus, tärinä, ripuli, vatsan kouristukset 50
Potilastapaus 97-vuotias rouva asuu omassa asunnossa kolmen sukupolven talossa anamneesissa vaikea silmänpohjien ikärappeuma, rintasyöpä operoitu, sydäninfarktin jt, verenpainetauti Vastaanotolle jalkasärkyjen takia. Vasemman jalan ukkovarvas on ollut tunnoton noin kuukauden ajan. Vasen jalka särkee enemmän kuin oikea. Jalkasäryt ovat lisääntyneet kovasti tänä talvena. Vimovo vei tajun. Panadolia ottaa. Se auttaa hiukan. Säryt pahenee iltaa kohden. Sänkyyn mennessä särky on pahinta, tarve liikuttaa jalkoja puolille öin. 51
Potilastapaus Keuhkokuvassa näkyy Th-rangan puolivälissä uusi lievä nikaman kompressiomurtuma 2/2013 kuvaukseen verrattuna. Lannerangan rtg-kuvassa on Th-LS-rangan rajalla skolioosia. Kaikki nikamavälit madaltuneita. LSrangan alaosassa voimakasta fasettinivelhyperplasiaa. Ei traumaattista tai destruktiivista. Panadol extend 665 mg 1 x 2 + Lyrica 25 mg x 1 iltaan (tarvittaessa 2 x 1) -> jalkasärky lievittynyt, liikkuu paremmin, virkeämpi, sietää Lyrican hienosti 52
Yhteenveto kivun syyt on selvitettävä, syynmukainen hoito! huomioitava kipulääkkeiden haitat ummetus ehkäistävä kovien kipulääkkeiden käyttäjillä Start low, go slow pätee kipulääkitykseenkin! akuutti kipu on hoidettava nopeasti lääkityksen vaikutuksia on seurattava ja kirjattava Vaadittava laadukasta kirjaamista! hoitokodeissa asuvilta on seulottava kipua elämänlaadun takaamiseksi. 53
Hyppää isompaan boxiin! 54