LAPSI MONIVAMMAPOTILAAN ENSIHOITO Pertti Suominen HYKS, Lasten ja nuorten sairaala
Mikä tässä veijarissa pelottaa? vs Töölön ta:n potilaista 2% XX%
Onnettomuusriski kasvaa iän i n myötä määräx2!onnettomuudet x5
Tavallisimmat hätätilanteet h tilanteet ja potilaan ikä Study CPR Near Trauma Drowning N 100 48 347 Male (%) 53.0 77.1 65.4 Median age (years) 0.75 3.7 8.6
HUS, Lasten ja nuorten sairaala Suomen suurin lasten traumakeskus - päiv.pkl ~ 16 000 potilasta/vuosi - n. 6 000 kirurgista potilasta - n. 10 monivammapotilasta Töölön n sairaala lapsia (>16v) 2,1% kaikista potilaista vuonna 2005 18 vakavaa pääp äänvammaa, joista 2 kuoli
Hyks, lastenklinikka 2006-2008 Trauma taso 1 ja 2 potilaat Taso 1 Taso 2 autokolari 19 24 pudonneita 7 31 mopokolareita 6 28 polkupyörä 4 24 motocross 4 11 auton alle/töytäisy 3 11 mikroauto 2 kuristunut 1 hukkuneita 2 4 hevonen 4
HYKS, Lastenklinikka 2006-2008 yhteensä Trauma ilmoitukset 3kk Taso 1 50 potilasta 4 pot Taso 2 149 potilasta 12 pot Taso 3 179 potilasta Akuutti trauma TT tehty 276 potilaalle 23 pot
LNS traumaluokitus Taso l Hemodynaamisesti tai tajunnantasoltaan epävakaa potilas, jolla vaikea yksittäinen vamma tai monivamma tai tarvitsee hengityksen avustamista tai vammat ilmoitettu vaikeiksi tai vaikeat vammat mahdollisia (vammamekanismi) tai stabiliteettiongelma kuljetuksen aikana
LNS traumaluokitus Taso ll Vakaa potilas, mutta vaikea yhden tai useamman elimen vamma (parenkyymielimen vamma, multippelit murtumat) Taso lll Keskivaikea tai vähäinen vamma Esim. komplisoitumaton murtuma Traumatiimiä ei tarvita Huom! Potilaan vaikeusasteen tasoluokitusta voidaan muuttaa sen jälkeen kun potilas on asianmukaisesti tutkittu
Involvement of different body regions (%) in 305 severe blunt and penetrating trauma patients 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Head/neck Extremities Face Thorax Spine Abdomen Suominen et al, Injury 1998;29:425-30
Lasten hätätilanteidenh tilanteiden lapsi ei ole aikuinen pienoiskoossa erityispiirteitä keskosen ja murrosikäisen potilaan hoitolinjat ja hoitovälineiden koot varsin erilaiset potilaiden painon vaihtelu 0,5kg- 100kg tarkkaavaisuus lääkeannosten suhteen
Viitearvot SUURE VASTA SYNTY NYT 1 V 3 V 5 V 12 V HENGITYSTAAJUUS /min 30-60 20-40 20-30 18-25 14-20 SAP mmhg (= ikä(v) x 2 + 80) SYKE /min Hb g/l VERITILAVUUS ml/kg 55-70 100-180 150-230 80-90 70-100 100-140 100-136 75-80 75-110 85-115 100-136 70-75 80-120 80-100 110-139 70-75 90-120 60-80 113-143 65-70
Sopiva välineistv lineistön n koko
Viitearvot ja välineiden v koot näkyy n shokkihuoneen lasten traumasetissä
Miten selviytyä?
Paediatric Advanced Trauma Life Support Treat first what kills first Continuous assessment
Paediatric Advanced Trauma Life Support Ac= Airway and cervical spine stabilization B= Breathing: Oxygenation, ventilation and control of pneumothorax C= Circulation and haemorrhage control D= Disability: Neurological status E= Exposure and Enviroment: Undress the child and understand injury circumstances. Maintenance of body heat
Ilmatie ja kaularanka Lapsi traumapotilaalla oletuksena on pää ja kaularankavamma kunnes ne on poissuljettu Kaularangan tukeminen tyhjiöpatjalla, kaulurilla tai traumalaudalla Ilmatieden avaaminen leukaa kohottomalla ja imemällä eriteet Nielutuubi tarvittaessa Happi Paineilmarinnan tunnnistaminen ja hoito
Kaularangan tukeminen
Hengityksen avustaminen
Maskin ja nielutuubin koon valinta
Anatomisia eroja pienten lasten ja aikuisten ilmateiden Pään suuri koko Larynx ylempänä ja edessä C3-4, aikuisella C6 Suhteelisen suuri kieli Kapemmat ilmatiet Epiglottis pitkä, U-muotoinen ja veltto Trakean kapein kohta äänihuulitason alapuolella sylinteri Lyhyt trakea valilla
Intubation indikaatiot Hengitys tai sydänpysähdys GCS<8 Riittämätön hapettuminen Hengitysvajaus (hypoksemia tai hypoventilatio) Varstarinta Inhalaatio palovamma
Kuffillinen putki 0,5 numeroa kuffitonta pienempi
Intubatio Kaularangan tukeminen intubation aikana Aina suuunkautta (kallonpohjan murtuman mahdollisuus) Esihapetus Rapid sequence induktio ja Sellickin manouvre Opiodi (fentanyl, morphine) Hypnotti (tiopentaali/ propofoli, jos hypovolemia ja/tai hypotensio etomidaatti tai ketamiini) Lihasrelaksantti rokuroni (sukoliini) Suumaahaletku intubaation jälkeen Larynx maski tai fiberoskooppinen intubaatiot, jos hankala ilmatie ja/tai intubaatio vaikeus
Lääkeannokset shokkihuoneen lasten traumasetissä
koot: 1 ad 5kg lapsi... koko 5, 80kg teini-ikäinen Larynx-maski
Trakeostomia Koniotomia on vaikea pienellä lapsella trakean pieni koko lyhyt pullea kaula Komplikaatiot Pneumothorax, vuoto, dekanulaatio, obstruktio
Ventilaation toteutus Keskimääräinen kertahengitystilavuus 8-10 ml/kg, PEEP 5cmH 2 0 Ventilaation arviointi: rintakehän kohoaminen, auskultaatio ETCO 2 happisaturaatiotasot ja verikaasunäyte Ventilaatiofrekvenssi lapsen iän mukaisesti
Dg: pulssi; verenpaine; hypoksia, iho kylmä ja kirjava ventilaatio vaikeus hyper-resonantti koputusääni rintakehallä trakean deviaatio neula thorakosenteesi Paineilmarinta
Paediatric Advanced Trauma Life Support Ac= Airway and cervical spine stabilization B= Breathing: Oxygenation, ventilation and control of pneumothorax C= Circulation and haemorrhage control D= Disability: Neurological status E= Exposure and Enviroment: Undress the child and understand injury circumstances. Maintenance of body heat
Verenkierto Komprimoi ulkoiset vuodot Arvio verenmenetyksen määrä IV-kanyyli tai intraosseaali-neula Nestebolus 20ml/kg krystalloidia or kolloidia toistetusti, jos tilanne ei korjaannu
Assessment of haemorrhagic shock Blood loss (%) <25% 25-40% >40% Heart rate Mild increased Moderate increased Tachycardia/ bradycardia Systolic BP Normal or Normal or Decreased increased decreased Pulse volume Normal/ reduced Moderate Severe reduced reduced Capillary refill Normal or Moderate Severe increased time * increased increased Skin Cool, pale Cold, mottled Cold, pale Respiratory rate Moderate increased Severe increased Sighing respiration Mental status Mild agitation Lethargic Reaction to pain *5sec pressure on the digit, the colour return>2sec abnormal
Verenkierto Komprimoi ulkoiset vuodot Arvio verenmenetyksen määrä IV-kanyyli tai intraosseaali-neula Nestebolus 20ml/kg krystalloidia tai kolloidia toistetusti, jos tilanne ei korjaannu nestemenetyksiä ei koskaan korvata suolattomalla glukoosiliuoksella!!!
Intraosseaalineulan laitto
Nestemenetysten korvaaminen Nestevajauksen nesteen laatu Kristalloidit adekvaatti korvaus tärkeämpi kuin hyperkloreeminen asidoosi isojen määrien 0.9% NaCl:n seurauksena, ei ringersterilillä huonompi mikroverenkierto ja kudoshapetus Kolloidit parempi kudoshapetus kuin kristallideilla esim HES (hydroksietyylitärkkelys) max 50ml/kg mahdolliset haittavaikutukset toiminta) (koagulatio, munuaisten
Vuodon korvauksen kolmijako Veritilavuus Hapenkuljetus -kyky Hemostaasi
Verenvuodon korjaus lapsilla perinteinen käytk ytäntö Vuodon määrä alle 10% verivolyymista Kristalloidi Yli 10% Punasolut Kristalloidi Kolloidi 100% Jääplasma (10 ml/kg) 150% Trombosyytit (1yks/10kg) Taso vuotavalla traumapotilaalla> 50x 10 9 / l
Verenvuodon korvaus Massiivi verenvuoto: = Veritilavuuden menetys 24h aikana ja/tai 50% veritilavuudesta 3h aikana = Potilas menettää lyhyessä ajassa vähintään veritilavuutensa = tai saa yli 10 punasoluyksikön (aikuinen) siirron ja verenkierron ylläpito edellyttää korvausnesteiden ja verituotteiden siirtoa ylipaineella.
Verenvuodon korjauksen muuttunut käytäntö
Verenvuodon korjauksen muuttunut käytäntö
4% kaikista periop.. punasolusiirroista traumapotilaiden leikkausten yhteydessä
Paediatric Advanced Trauma Life Support Ac= Airway and cervical spine stabilization B= Breathing: Oxygenation, ventilation and control of pneumothorax C= Circulation and haemorrhage control D= Disability: Neurological status E= Exposure and Enviroment: Undress the child and understand injury circumstances. Maintenance of body heat
Mental state Nopea neurologinen arvio alkuvaiheessa Glasgow Coma Scale tavallisimmin GCS pitäisi kirjata ennen sedaatiota ja intubaatiota
Glasgow Coma Scale
Paediatric Advanced Trauma Life Support Ac= Airway and cervical spine stabilization B= Breathing: Oxygenation, ventilation and control of pneumothorax C= Circulation and haemorrhage control D= Disability: Neurological status E= Exposure and Enviroment: Undress the child and understand injury circumstances. Maintenance of body heat
Secondary Survey When primary survey is completed and immediately life-threatening problems controlled Past medical history and history of events Head to toe examination Look, listen and feel All body parts and all orifices Complete, brief exposure Blood for blood group, X match, blood count, sugar, lactate Routine X-ray: chest, pelvis, cervical spine
Place of death (%) of paediatric trauma patients (N=118) Ward ICU Operating theater ER of HUCH ER of local hospital Scene 0 10 20 30 40 50 60 Suominen et al, Injury 1998;29:425-30
TV-sarjat ja elvytys TV-sarjat (ER, 911, Chicago Hope) tarjoavat epärealistisia odotuksia maallikoille elvytyksestä 65% sydänpysähdyksistä tapahtui lapsille tai nuorille aikuisille Yleensä etiologiana trauma 75%:ssa elvytys onnistui ja 67 % kotiutui Tulokset omaaluokkaansa verrattuna kirjallisuuteen Diem S, N Engl J Med 1996
In USA 87 000 people are awaiting organ transplant, with an average 17 people per day dying on wait list
Tehokas ensihoito ja trauma team
The Triad of Death Huomio ja puutu kaikissa hoitovaiheissa!
Damage control approach OR Initial laparotomy -Control hemorrhage -Correct contamination -Packing -Temporary closure ICU -Re-warming - Optimize hemodynamics -Ventilatory support - Correct coagulopathy, acidosis, intravascular volume - Detect increased IAP - Injury definition OR Definitive Surgery -Pack removal -Debridement -Fracture reduction Definitive repair
Kiitos!