Ortopedisen potilaan postoperatiivinen kivunhoito LT Antti Liukas
Lähtökohta Sairaalaan tultu kipujen vuoksi Kipujen taustalta löydetty vaiva, johonka operatiivisella hoidolla odotettavissa apua. Tavoite Kipujen helpottaminen Hyvä toiminnallinen lopputulos Komplikaatioitten / lisävaivojen välttäminen
Hyvä toiminnallinen lopputulos Edellyttää mahdollisimman varhaista ja liikelaajuudeltaan laaja-alaista mobilisaatiota. Vamma tai toimenpide huomioiden Lihasvoima normaalille tasolle Kaikki mikä on pitkään paikallaan myös jää paikalleen. Luut murtumissa Ompelemalla kiinnitetyt kudokset Muuten immobolisoidut tai paikallaan olevat pehmytkudokset. Hoidollisten komplikaatiotten välttäminen
Hoidollisia komplikaatioita Pahoinvointi Kivusta Kivunhoidosta Huimaus Matala verenpaine Lääkitys Vagaalinen heijaste Ummetus Kipulääkitys Immobilisaatio Paasto
Ikävämpiä hoidollisia komplikaatioita Kaatuminen, vammat Sairaalainfektiot Leikkausalueen VTI Pneumonia Postoperatiivinen kivun kroonistuminen Krooninen kipu Neuropaattinen kipu CRPS Delirium Vanhukset Alkoholistit Tromboemboliset komplikaatiot Syvä laskimotrombi Keuhkoembolia aivoinfarkti
Komplikaatiotten välttäminen = riskien välttäminen / altistuksen rajaaminen
Vaarallisin paikka potilaalle (ja henkilökunnalle)
Yhtävaarallisia paikkoja potilaalle
Kivunhoidossa huomioitava vaikutukset mahdollisiin komplikaatioihin Kivunhoito ei saa sitoa sänkyyn Myös virtsakatetria vaativia hoitoja pyrittävä välttämään. Fysioterapia kyettävä toteuttamaan Lihasvoimat ja tasapaino pyrittävä säilyttämään Vahvoja opiaatteja vain tarvittaessa
Hoidon periaatteet Mahdollisimman nopea mobilisaatio Toipuminen nopeutuu ja nivelien liikelaajuudet säilyvät. DVT:n riski putoaa Diabeetikoilla sokeritasapaino paranee Vatsan toiminta liikkeellä parempi Kivut hoidettava Mahdollisimman nopeasti per os
Postoperatiivisen kivun kroonistuminen Tiippana SLL 1-2 / 2015
Tiippana SLL 1-2 / 2015 Riskileikkaukset
Riskipotilaat Tiippana SLL 1-2 / 2015
Leikkauskivun kroonistumisen mekanismi Paikallinen kudosvaurio käynnistää tulehdusreaktion, joka johtaa nosiseptorien aktivaatioon. (primaarinen hyperalgesia) Voimakas tai pitkittynyt akuutti kipu stimuloi keskushermostoa ja aiheuttaa siellä muutoksia. Keskushermoston muovautuminen voi alkaa jopa tuntien kuluessa kudosvauriosta ja myös ympäröivä terve kudos voi herkistyä. (sekundaarinen hyperalgesia) Opiaatit huonoja tällaisen herkistymisen estämisessä.
Postop kivun kroonistumisen esto Puudutukset estävät sentraalista sensitaatiota. Kipulääkeadjuvantit anestesian aikana tai välittömässä postoperatiivisessa hoidossa Ketamiini Deksmedetomidiini Gabapentinoidit Kortikosteroidit NSAID Osassa toimenpiteissä ns. subakuuttia kipua voi esiintyä jopa 4-6 viikkoa. Nämä potilaat olisi hyvä tunnistaa, sillä kroonistumisen riski iso.
Anestesiamenetelmiä
Klassinen kivunhoito alaraajatoimenpiteissä
Epiduraalinen kivunhoito Tehokas Kun paikallaan Muun kipulääkityksen tarve vähäinen Rajoittaa liikkumista Hidastaa kotiutumista Ei sovellu antikoakulanttihoitoa saaville Virtsakatetrin tarve Pahoinvointi ja kutina adjuvanttina käyt Fentanyylista Hypotensio Laittamisessa oppimiskäyrä Duraperforaatiot Aseptiikka, katetri aina infektioportti
Opiaatit Tehokkaita kipuun Ei kuitenkaan neuropaattiseen kipuun. OIHA-riski remifentaniililla pitkissä operaatioissa Pahoinvointi Tokkuraisuus Ummetus, okluusio Rajoittaa liikkumista keskushermostovaikutusten kautta
Yläraajaoperaatiot Pitkät kertapuudutukset hyviä. Pitkävaikutteinen opiaatti yöksi Yleensä opiaattien tarve vähäinen ensimmäisen vuorokauden jälkeen Multimodaalinen kivunhoito Parasetamoli NSAID Mahd. Gabapentiini
Lonkka- ja polviskopiat Kipu ei vaadi post op puuduttamista Multimodaalinen kivunhoito Opiaatti tarvittaessa kipuhuippuihin ensimmäisen 36 tunnin ajaksi Päikipotilaille voi antaa jonkun tabletin opiaattia kotiin mukaan. Ortopedi yleensä kirjoittaa Burana ja Panacod reseptit kotiin.
ACL rekonstruktiot Yleensä päikipotilaita Epiduraali ainoastaan poikkeustapauksissa, jossa kipuherkkä potilas eikä kotiudu päikinä. Femoraaliblokki vie reiden voimat ja koordinaation, ei kuitenkaan puuduta polven takaosaa. Jalkaterään jää tunto, jolloin valheellisesti tunne, että jalalle voi astua. LIA, puudutteet rustotoksisia, hamstring graftissa reiden mediaalisyrjä kipeä. Safeena/Adductor canal blokki. Multimodaalinen p.o. lääkitys paras.
THA total hip arthroplasty Roisin invasiisvesta ja joskus vuotoherkästä toimenpiteestä huolimatta potilaat yllättävän vähän kipeitä. LIA:sta ei selvää näyttöä, osin koska potilaat kohtuu kivuttomia muutenkin. Täysi varauslupa pääsääntöisesti välittömästi tmp:n jälkeen. Kivunhoito multimodaalisesti NSAID (jos voidaan) Parasetamol Pregabaliini Opiaatit tarv.
TKA total knee arthroplasty Huomattavasti kivuliaampi postoperatiivisesti kuin lonkkaproteesi. Aiemmin aina epiduraali LIA:sta selkeä näyttö LIA + multimodaalinen kivunhoito.
Nilkan ja jalkaterän operaatiot Popliteablokki erinomainen Kertapuudutus ad 36 tuntia (24 h voi luvata) Ei estä mobilisaatiota Reidessä tunto ja hienomotoriikka Soveltuu kivultaan vähäisempiinkin toimenpiteisiin. Edellyttäen ettei osapainovarausta tarvitse opettaa. Ehdoton nilkkaproteeseissa ja nilkan luudutuksissa Epiduraali ei tahdo aina toimia näin alhaalla. Multimodaalinen kivunhoito lisäksi.
Käsikirurgia lähes aina päiväkirurgista Anestesiamuoto Tmp:n keston mukaan Odotettavissa olevan postop kivun mukaan. Mahd allograftit huomioiden. Lyhytvaikutteiset puudutteet nopeampia puuduttamaan Toimenpiteestä riippuen myös pitkävaikutteinen puudutus.
Selkäoperaatiot Deesit (skolioosit oma lukunsa) PCA, tarv. Ketamiini- tai deksmedetomidiiniadjuvantilla. Tarv. Targiniq x 2 Parasetamoli 1 g x 3. Usein kotilääkkeissä jo pregabaliini tai gabapentiini Salissa ja tarv. vuodeosastollakin S-Ketamiini 0,1mg / kg i.v. Salissa tarv myös deksmedetomidiini Prolapsit ja decompressiot Yleensä p.o. opiaatti riittävä Parasetamoli 1g x 3. NSAID vuodon, diureesin ja muun lääkityksen mukaan.
Postoperatiivisen kivunhoidon periaatteet Alkuvaiheen kipu hoidetaan agressiivisesti Kuitenkaan estämättä liikkeelle lähtöä. Kova välitön postop kipu itsenäinen kivun kroonistumisen riskitekijä. Kotiin menevä lääkitys heti käyntiin ja mahdollisesti tarvittava lisäkääke näiden päälle. Ei rebound-kipua yhden lääkityksen alasajovaiheen ja toisen ylöstitrauksen aikana Vahvoja opiaatteja mahdollisimman vähän ja mahdollisimman vähän aikaa
Multimodaalinen kivunhoito Kivun kroonistumisen esto Useilla eri tavoin vaikuttavia lääkkeitä Titsanidiini alikäytetty 2 -agonisti Väsyttää mutta ei koukuta Kaikilla kipulääkkeillä haittansa NSAID-lääkitys ei saa jäädä päälle Opiaatit ummettaa ja koukuttaa Pregabaliinilla merkittävää väärinkäyttöä Haittana myös heitehuimaus